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METODOLOGIA
A aplicao do esforo fsico graduado, com a finalidade de avaliar as respostas clnicas, eletrocardiogrficas
e hemodinmicas, necessita, obrigatoriamente, de rigorosa e inflexvel obedincia s condies bsicas que compem a metodologia dos testes ergomtricos, com a funo primordial de permitir resultados que sejam fiis,
reprodutveis e mensurveis8. Tais aspectos podem ser
abordados didaticamente como: condies bsicas para a
programao do teste, condies bsicas para a realizao
do teste e protocolos.
Condies bsicas para a programao do teste Incluem: equipe mdica, rea fsica, equipamentos que
compem a sala de ergometria, material e medicamentos
para emergncia, orientaes ao paciente e suspenso de
teraputica vigente9.
Equipe mdica - O mdico com experincia no mtodo o responsvel pela conduo da prova, podendo
ser auxiliado por pessoal tcnico especificamente treinado na execuo do teste de esforo e em eventual atendimento de emergncia.
rea fsica - Deve ter luminosidade, ventilao e dimenses suficientes para acomodao da aparelhagem
necessria e permitir circulao de pelo menos 3 pessoas,
com temperatura ambiente entre 18 e 22 C.
Equipamentos - 1) cicloergmetro de frenagem mecnica ou eletromagntica e/ou esteira rolante, com velocidade e inclinao variveis. Ergmetro de manivela como
alternativo; 2) monitor para observao contnua e
eletrocardigrafo para registro do ECG e contagem da freqncia cardaca (FC); 3) esfigmomanmetro calibrado e
estetoscpio; 4) cronmetro.
Material para emergncia mdica 9-l0 - 1)
desfibrilador; 2) oxignio; 3) seringas descartveis de lml,
5ml, l0ml e 20ml; 4) equipos de soro para gotas e
microgotas; 5) agulhas descartveis e jelcos de tamanhos
193
194
suspenso dos medicamentos em uso, devem ser obedecidos critrios baseados na meia vida biolgica destes
(tab. I).
Condies bsicas para a realizao do teste
Representam a seqncia metodolgica mnima necessria para a continuidade da prova ergomtrica, compreendendo as fases pr, intra e ps esforo, alm da avaliao da capacidade funcional atravs da estimativa do
consumo mximo de oxignio7,11.
Fase pr-teste - 1) dados da ficha cadastral; 2) peso
e estatura; 3) tricotomia, se necessria; 4)
desengorduramento da pele nos locais determinados para
colocao dos eletrodos: a) gua e sabo, lcool anidro ou
ter, b) abraso da pele com lixas ultra finas (n 400 ou
maior), com mnimos movimentos (1 ou 2, no mximo), somente em um sentido; 5) eletrodos - reutilizveis: liga de
prata/ cloreto de prata (fixados preferentemente com adesivos antialrgicos. H necessidade de colocao de soluo condutora na interface pele/eletrodo - gel ou soluo salina); descartveis: liga de prata/cloreto de prata ou
carvo, j possuem adesivos, pr-gelados ou no
(opcional); 6) repouso preliminar; 7) anamnese dirigida,
exame cardiovascular e ausculta pulmonar sumrios; 9)
ECG clssico de 12 derivaes; 10) medidas da PA
sistmica nas posies sentada (cicloergmetro), e em p
(esteira).
Escolha dos sistemas de registro e
monitorizao
195
Perna esquerda
Nos sistemas que utilizam 12 derivaes preservando a derivao CM5, passa-se a utilizar uma distribuio
diferente das derivaes de Mason e Likar (Fig. 4): eletrodo de brao direito junto frcula external (manbrio); eletrodo de brao esquerdo colocado na posio V5 do ECG
clssico; eletrodo de perna direita posicionado no rebordo costal direito, em um ponto determinado pela linha
hemiclavicular direita ou ainda, na crista ilaca; eletrodo de
perna esquerda colocado em um ponto no rebordo costal
esquerdo determinado pela linha hemiclavicular esquerda
ou ainda, na crista ilaca; os eletrodos precordiais so colocados nas posies de Vl, V2, V3, V4 e V6 e o eletrodo de
V5 colocado imediatamente ao lado do eletrodo V5 clssico.
Monitorizaco contnua- Poder ser obtida segundo
as caractersticas dos monitores, de um a 12 canais, predominando, em nosso meio, monitores 1 e 3 canais.
Fases de esforo e recuperao - Compreendem a
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rncia estimular novamente o continuar do esforo, interrompendo a fase de trabalho na 3 vez; entretanto, na eventualidade de uma complicao de natureza grave, apesar
dos cuidados discutidos, ou as informaes obtidas na
prova de esforo indiquem uma maior gravidade da doena, o laboratrio de TE dever localizar o clnico, decidindo-se conjuntamente a conduta. Na impossibilidade de
contato, o mdico presente ao evento deve assumir a conduta do caso, at que possa dividir ou transmitir a responsabilidade da conduta.
Duplo-produto - ndice que se correlaciona com o
consumo de oxignio do miocrdio, obtido pelo produto da FC e PAS, sendo o duplo produto mximo calculado na ltima fase de esforo, na maior FC e PA
alcanadas.
Sensao subjetiva de cansao - A percepo subjetiva da intensidade do esforo pelo cliente pode ser expressa em valores numricos (grau de cansao), contribuindo enormemente para a interpretao dos resultados.
Mais comumente se emprega uma das duas escalas de
Borg, que variam de 0 a 10 ou de 6 a 20, representando,
respectivamente, sensao de esforo muito fcil ou
exaustivo (explcitas no tema Respostas Clnicas e
Eletrocardiogrficas ao Esforo). Tal avaliao por parte do paciente pode ser solicitada minuto a minuto ou a
cada estgio do exerccio.
Ergmetros - Equipamentos destinados aplicao
de esforo fsico graduado e capazes de medir o trabalho
realizado, sendo a esteira rolante e o cicloergmetro os de
maior difuso. A despeito da semelhana de resultados
obtidos em testes realizados com os dois tipos de
ergmetros e da igual capacidade diagnstica quanto
deteco de alteraes isqumicas, devem ser ressaltadas
algumas diferenas entre as duas metodologias, teis na
deciso sobre sua utilizao na rotina diria (quadro I).
Bicicleta ergomtrica - Sugestes para a utilizao
de protocolos15: protocolo de Balke -incremento de cargas
- de 25w a cada 2min; indivduos jovens e hgidos - iniciar com 50w; indivduos limitados - iniciar com carga livre;
demais indivduos - comear com 25w. Estimativa do
VO2mx para cicloergmetro: VO2mx = 12 x W + 300/Peso
(kg), onde W = carga em watts.
Testes de esteira rolante - sugestes para aplicao
de protocolos9,10, 15 :
Protocolo de Bruce - o mais utilizado em nosso
meio, com aumentos progressivos da velocidade e da inclinao. Como o incremento de trabalho grande (no linear), deve ser usado com prudncia em indivduos com
limitaes clnicas. Est preferentemente indicado para
estabelecimento de diagnstico e/ou avaliao da
Cicloergmetro
Muito menor
Menores
Menor
Mais fcil
Possvel
Mais fcil
Esteira rolante
Muito maior
Maiores
Maior
Mais difcil
Mais difcil
Mais difcil
Similar
Similar
Menor
Menor
Maior
Similar
Menor
Maior
Maior
Menor
Similar
Maior
Mais precisa
Menor
Menor
Menor
Km/h
MPH
Inclin %
minutos
VO
MET
2
1
2
3
4
5
6
7
2,4
4,0
5,5
6,7
8,0
8,8
9,6
1,7
2,5
3,4
4,2
5,0
5,5
6,0
10
12
14
16
18
20
22
3
3
3
3
3
3
3
17,
24,5
35,0
45,5
56,0
665
77,0
55
7
10
13
16
19
22
Menos precisa
Maior
Maior
Maior
197
Estgio Km/h
MPH
Inclin %
MET
minutos VO
2
1
2
3
4
5
6
2,4
4,8
6,4
8,0
8,0
9,6
1,7
3,0
4,0
5,0
5,0
6,0
10
10
10
10
15
15
3
2
2
3
2
3
17,5
24,5
31,5
42,0
49,0
56,0
5
7
9
12
14
17
Equao para estimativa do VO2 mx em esteira rolante (sugesto 1) - Homens: VO2 = 2,9 x t (min) + 8,33;
mulheres: VO2 = 2,74 x t (min) + 8,03; t= durao em minutos
Protocolo de Ellestad - De aplicao semelhante,
mas menos utilizado do que o protocolo de Bruce, emprega tambm aumentos expressivos de carga a partir do 3
estgio (tab. III).
Protocolo de Naughton - Reservado a indivduos
com limitao fsica importante, em especial idosos e sedentrios, bem como a pacientes em evoluo recente de
IAM e portadores de insuficincia cardaca congestiva
compensada (tab. IV).
Protocolos para ergmetros de manivelas - A aplicao do esforo se faz atravs dos braos, indicado em
situaes especiais (atletas, por ex, que trabalhem predominantemente com os membros superiores) ou para indivduos que tenham limitaes de membros inferiores.
Quando no existem ergmetros especficos, pode-se inverter o ergmetro de pernas e fazer o exerccio com os
braos. So utilizados os mesmos protocolos de
cicloergmetro para realizao do exerccio com as pernas,
observando-se apenas que os incrementos de cargas sejam reduzidos metade.
Protocolos de rampa - Recentemente tem havido
maior interesse clnico por protocolos de teste de esfor-
Estgio Km/h
MPH
Inclin %
minutos
VO
MET
2
1
2
3
4
5
6
7
8
1,6
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
3,2
1,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
2,0
0%
0%
3,5%
7%
10,5%
14%
17,5%
20%
2
2
2
2
2
2
2
2
5,4
7,0
10,5
14,0
17,5
21,0
24,5
28
1,5
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
o que atendam as caractersticas de linearidade nas respostas do consumo de oxignio. Estes protocolos, conhecidos genericamente pelo nome de rampa, ao invs de
estgios de durao definida, utilizam uma razo de incremento constante para a intensidade do esforo. Isto permite uma maior individualizao e adaptao do protocolo s condies do paciente, e podem ser realizados tanto em cicloergmetros como em esteiras rolantes.
APLICAES CLNICAS DO
TESTE ERGOMTRICO
Consoante s indicaes e contraindicaes dos
TE, as aplicaes clnicas das provas de esforo abordam
discusso ampla dentro das situaes comumente
propostas, tentando responder questes gerais relativas
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ao motivo, tempo e modo de realizao, bem como aspectos inerentes a cada assunto. Para tanto, faz-se necessria definio inicial de termos, princpios gerais e
rescalonamento das aplicaes em trs grandes itens, visando a melhor compreenso dos textos.
Doena coronria - Angina estvel; angina instvel;
infarto do miocrdio em evoluo recente; infarto do
miocrdio em evoluo tardia; angioplastia transluminal
coronria; cirurgia de revascularizao do miocrdio; avaliao teraputica; programas de reabilitao
cardiovascular.
Outras condies clnicas - Hipertenso arterial;
miocardiopatias; doena oro-valvar; cardiopatia congnita; insuficincia cardaca congestiva; distrbios da conduo e/ou formao do estmulo; arritmias cardacas;
marcapasso artificial; avaliao de risco cirrgico; percia
mdica: avaliao da capacidade laborativa; doenas
extracardacas.
Indivduos aparentemente sadios
Princpios gerais - So aplicveis a todos os grupos, tendo como objetivo principal a avaliao da funo
cardaca (reserva cardaca e seus componentes), atravs
da resposta do paciente a esforo padronizado, sendo
que o desempenho desenvolvido depende de outras variveis alm da funo cardaca. Deve-se ressaltar que o
resultado do exame no tem compromisso com o diagnstico anatmico, uma vez que no existe correlao linear
obrigatria entre anatomia e funo cardaca avaliada pelo
TE.
Definio de termos - capacidade do corao elevar seu dbito para compensar a maior demanda metablica da musculatura em exerccio, d-se o nome de reserva cardaca, dependente da elevao da FC (reserva
cronotrpica), do aumento da velocidade da conduo
dos estmulos (reserva dromotrpica), da eficincia do
enchimento e do esvaziamento ventriculares (reserva
inotrpica) e da capacidade da rede coronria adequar-se
ao maior fluxo de sangue, devido ao aumento da atividade metablica do miocrdio (reserva coronria).
Doena coronria - O comprometimento da reserva
coronria por qualquer causa, gera isquemia miocrdica,
que pode ser detectada no TE atravs de manifestaes
diretas e/ou indiretas (quadro II).
Diretas
Tolerncia ao esforo
Dor anginosa
Alteraes da repolarizao ventricular
Atividade ectpica ventricular
Indiretas
Reserva cronotrpica
Reserva dromotrpica
Reserva Inotrpica
Incompetncia cronotrpica
Manuteno ou alongamento
do intervalo PR, distrbios
da conduo IV
Ritmo de galope
Estertores pulmonares
Dispnia desproporcional ao
esforo
Fadiga fsica global e/ou de
membros inferiores
Queda da presso arterial
intra-esforo
Alteraes da repolarizao ventricular - Na prtica restringem-se aos desnveis do segmento ST. Sua ausncia durante o desenrolar do teste no invalida o diagnstico de resposta isqumica.
Arritmia ventricular complexa - No necessariamente associada resposta isqumica, sendo valorizada de
maneira semelhante aos sinais anteriormente descritos.
Porque fazer - Para ir de encontro s suas finalidades,
diagnstica, prognstica e teraputica respectivamente, a
saber: diagnstica: a) definio da conduta clnica; b) avaliao evolutiva; c) orientao scio-profissional; d) orientao para prtica de exerccios fsicos; prognstica: a)
estratificao de risco; teraputica: a) avaliao do tratamento medicamentoso; b) avaliao das intervenes
invasivas.
Quando fazer - Salvo contra-indicao especfica, o
TE deve ser realizado em todo paciente coronariopata, qualquer que seja a forma clnica da doena.
Condies clnicas
3, 4, 17-21
199
200
VO
LA
IC
Pouco ou nenhum
Leve a moderado
Moderado a grave
Grave
>20
16 a 20
10 a 16
<10
>14
11 a 14
8 a 11
<8
>8
6a8
4a6
<4
programas de reabilitao fsica (ao nvel perifrico e central) e de novos mtodos teraputicos. Devem ser utilizados protocolos atenuados (incremento mximo de
2 METS por estgio), recomendando-se, na rotina diria,
a utilizao da escala de Borg para a classificao subjetiva de tolerncia ao esforo. Para maior acurcia da avaliao funcional desejvel a determinao do limiar
anaerbio.
Arritmias cardacas23 - O valor das provas de esforo para o diagnstico das arritmias cardacas ainda no
est completamente estabelecido, baseando-se sua utilizao na relao custo/benefcio, corroborada pelo mdico assistente. Sua reprodutibilidade (menor para extrasistolia ventricular e maior para a taquicardia ventricular
e outras arritmias complexas - grau III e IV de Lown) e seu
comportamento durante e aps o exerccio apresentam
grande variao, mesmo na presena de suspeita clnica.
A despeito destas constataes, o TE tem como finalidades (porque fazer), nesta entidade, a deteco de arritmias
induzidas pelo exerccio, a avaliao do comportamento de
arritmias frente ao esforo padronizado, dos sintomas e/
ou sinais potencialmente decorrentes, alm de avaliao
de teraputica medicamentosa, cirrgica ou ablao por
radiofreqncia.
Obs: os resultados do TE devem ser criteriosamente
avaliados quando outros tipos de esforo so realizados
em condies diversas daquelas do teste.
Como fazer - O TE deve ser limitado por sintomas,
sendo interrompido na vigncia de arritmias ventriculares
complexas, taquicardias ventricular (formas rpida e lenta) ou supraventricular sustentadas ou equivalentes.
Deve-se ressaltar que o perodo ps-esforo imediato
costuma ser o momento de maior vulnerabilidade
miocrdica para o aparecimento ou intensificao de
arritmias e que a abolio da extra-sistolia ventricular pela
elevao da FC (overdrive suppression) no confere obrigatoriamente caractersticas de benignidade arritmia.
Avaliao de risco cirrgico (cirurgia no cardaca) - O TE no recomendado como rotina de avaliao
pr-operatria, uma vez que seus resultados carecem de
valor preditivo para definir o risco pr-operatrio e os resultados ps-operatrios (PO) em cirurgias de grande porte.
201
202
RESPOSTAS CLNICAS E
ELETROCARDIOGRFICAS
FRENTE AO ESFORO
Respostas clnicas
Tolerncia ao esforo - Capacidade funcional -O
consumo mximo de oxignio (VO2mx) a medida fisiolgica mais importante para definio da capacidade funcional cardiorrespiratria (potncia aerbia), podendo ser
determinado de maneira direta, atravs da coleta dos gases expirados durante o exerccio e estimado de maneira
indireta, atravs de frmulas (sugesto 1 do tema
metodologia). As medidas diretas do VO2mx e do limiar
anaerbio (LA) so desejveis em situaes clnicas especiais ou de investigao (insuficincia cardaca e treinamento esportivo) mas, para testar um grande nmero de
indivduos ou na prtica clnica so desnecessrias. A
estimativa do VO2mx, a partir de protocolos padronizados
Idade
Muito
fraca
Fraca
Regular
(mdia)
Boa
Excelente
< 24
< 20
< 17
< 15
< 13
24-30
20-27
17-23
15-20
13-17
31-37
28-33
24-30
21-27
18-23
38-48
34-44
31-41
28-37
24-34
49 ou >
45 ou >
42 ou >
38 ou >
35 ou >
< 25
< 23
< 20
< 18
< 16
25-33
23-30
20~26
18-24
16-22
34-42
31-38
27-35
25-33
23-30
43-52
39-48
36-44
34-42
31-40
53 on >
49 ou >
45 ou >
43 ou >
41 ou >
Homens:
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Mulheres:
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
Avaliao
Modelo 1
Modelo 2
6
7
8
9
10
11
12
13
l4
15
16
17
18
19
20
00
0,5
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10
muito cansativo
muito, muito cansativo
exaustivo
203
Modelo 2
exaustivo
mximo
Respostas hemodinmicas
Freqncia cardaca - Aumenta linearmente com a
intensidade do esforo e, conseqentemente, com o consumo de oxignio, dentro de limites definidos (faixa de 50%
a 90% do VO2mx ). O parmetro terico denominado FC
mxima varia inversamente com a idade e pode ser previsto por equaes simples, j mencionadas. Sua elevao
desproporcional em relao carga de trabalho imposta
usualmente encontrada em grandes sedentrios, ansiosos,
na distonia neuro-vegetativa, hipertireoidimo e em estados
anmicos. A incompetncia cronotrpica ou a dificuldade
de ascenso da FC frente ao nvel de esforo empregado
pode ser sinal de coronariopatia ou miocardiopatia severas, sendo definida como a incapacidade do paciente elevar a FC a um valor inferior a 2 desvios padro da FC mxima prevista (24bpm), sem outras limitaes
concomitantes16. Achado raro, porm de alta correlao
com doena isqumica, a queda da FC com a progresso do esforo, critrio absoluto para interrupo do exerccio. Ocasionalmente, indivduos jovens, sadios, exercitados at a exausto, podem desenvolver no ps-esforo
imediato episdios de bradicardia sinusal e, eventualmente, progredir a pausas maiores at segundos de assistolia,
resultado de reao vagal reflexa (sncope vaso-vagal). Na
prtica clnica, entretanto, a maior causa de interferncia
na resposta cronotrpica atribuda utilizao de
frmacos especficos na poca da realizao do exame (bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio,
digitlicos, etc).
Presso arterial - Principal elemento para avaliao
indireta da resposta inotrpica do corao ao esforo,
conjuntamente ao grau de tolerncia ao exerccio. Em condies normais, durante o TE, a PAS aumenta com a intensidade crescente do trabalho aplicado (habitualmente
no ultrapassando 220mmHg) e a PAD mantm-se constante ou oscila levemente, cerca de 10mmHg. Ainda no
existe consenso sobre os valores normais de variao da
PA com esforo. Sugere-se que diferenas devem ser de-
204
finidas para indivduos jovens e idosos, mulheres e homens, brancos e negros, necessitando-se de estudos adicionais para o estabelecimento de padres. A despeito
destas dificuldades, conceitua-se hipertenso reativa ao
esforo como o achado de valores de PAS acima de
220mmHg e/ou elevao de 15mmHg ou mais da PAD, partindo de valores normais de presso em repouso. Indivduos que apresentam resposta hiper-reativa ao esforo
tm probabilidade futura 4 a 5 vezes maior de se tornarem
hipertensos, em relao queles com curva normal de
PA24. Por outro lado, a elevao inadequada da PAS
sugerida quando seu gradiente intra-esforo (delta PS)
menor que 35mmHg, na ausncia de acentuada queda na
PAD podendo, em indivduos com suspeita ou diagnstico de cardiopatia isqumica, representar disfuno
contrtil de miocrdio25. Maior valor especfico para doena isqumica grave tem a queda do componente sistlico
da PA durante o esforo. Tambm no encontram consenso os critrios de hipotenso ao esforo, sendo o achado de nveis de PAS no exerccio inferiores aos de repouso ndice de pior prognstico 26. Leve hipotenso sistlica
no esforo mximo pode ocorrer em indivduos jovens,
bem condicionados, ao passo que a elevao da PAS nos
trs primeiros minutos ps-esforo, acima dos valores
mximos atingidos durante a fase de trabalho, tem sido
correlacionada doena coronariana 27 . Igualmente,
hipotenso arterial no perodo ps-esforo, em indivduos aparentemente sadios, a despeito de aumentar a incidncia de arritmias, no tem associao com morbi-mortalidade cardiovascular, sendo mais freqente em indivduos jovens exercitados at a exausto. As mulheres representam captulo parte na ergometria, apresentando variaes da PA sistmica no esforo sensivelmente menores que os homens. Nveis fixos (comportamento em
plat) e eventualmente queda da PAS podem ser
registrados em mulheres sem outras evidncias de
cardiopatias, inclusive em casos com boa tolerncia ao
esforo.
Duplo-produto - o ndice no-invasivo que melhor
reflete o consumo de oxignio do miocrdio (MVO2) e
corresponde ao produto da PAS pela FC. A grande importncia de sua determinao reside na avaliao da dor
torcica e dos esquemas teraputicos protetores para a
isquemia miocrdica. Valores inferiores a 25.000 em pacientes revascularizados podem representar insucesso
teraputico e mau prognstico, enquanto que valores maiores que 25.000 sugerem pontes prvias. Valores ultrapassando 30.000 dificilmente esto associados disfuno
ventricular28.
Respostas eletrocordiogrficas
Fig. 6 - Modificaes eletrocardiogrficas nornais durante o exerccio.
205
deve ser avaliada em portadores de bloqueio de ramo, regio acometida de infarto do miocrdio ou sndrome de
pr-excitao. Da mesma forma, a diminuio ou desaparecimento de Q associa-se a desnivelamentos verdadeiros
positivos de ST, enquanto seu aumento aos falso-positivos29,30; onda R - tem sua amplitude afetada por um grande nmero de fatores, sendo atualmente sem valor diagnstico seu comportamento frente ao exerccio; onda S sem valor especfico para o diagnstico de isquemia durante o exerccio; segmento ST - os deslocamentos negativos e positivos, visibilizados pelo observador em relao
linha de base do ECG, so as manifestaes mais freqentes relacionadas isquemia do miocrdio.
Infradesnivelamento - a mais comum das manifestaes de isquemia induzida pelo exerccio, apresentandose morfologicamente sob trs formas: horizontal, descendente e ascendente lento. Sua quantificao tem sido definida de vrias maneiras, encontrando valores
discriminativos diferentes para as populaes estudadas.
Em nosso meio, de modo a se definir uma melhor relao
custo-benefcio para o procedimento, foram normatizadas
as alteraes com os seguintes valores: horizontal = lmm
(0,10mV) ou mais, medido na origem do segmento ST (ponto J) e com uma durao 0,08s (80ms)17; descendente =
1mm (0,l0mV) ou mais, medido na origem do segmento ST
(ponto J)17; ascendente lento = 1,5mm (0,l5mV) ou mais
medido no ponto Y (80ms aps o ponto J)31.
Obs: o infradesnvel de aspecto descendente do
segmento ST indica maiores especificidade e gravidade
que o horizontal e ambos, por sua vez, de maior repercusso que o segmento ST ascendente lento. Alguns autores recomendam valores diferentes dos acima citados para
o sexo feminino. O infradesnvel convexo representa provavelmente uma variante do normal, porm, quando a depresso atinge 1,5mm ou mais no nadir do segmento ST,
pode estar relacionada disfuno miocrdica.
Infradesnivelamento arredondado: morfologia pouco freqente, com o aspecto descrito do segmento ST, valorizado com 2mm ou mais de depresso no ponto Y.
.
Infradesnivelamento no perodo ps esforo (recuperao) - Valorizado atualmente de maneira semelhante
s alteraes observadas no esforo, sendo que a recuperao ativa (caminhada aps o esforo mximo) pode
mascarar as alteraes de ST nesta fase.
Supradesnivelamento - Achado pouco freqente,
com sua prevalncia na dependncia da populao testada. de ocorrncia comum em pacientes com IAM e onda
Q e, semelhana da depresso de segmento ST,
quantificado como resposta anormal o desvio positivo
1mm (medido ao nvel da juno J/ST) em relao linha
de base imaginria que une a juno PQ de pelo menos
dois complexos QRS sucessivos. Apresenta implicaes
totalmente diferentes de acordo ao modo e
local de ocorrncia: em derivaes com a presena de
206
Arritmias
Supraventriculares - As extra-sstoles isoladas, aos
pares ou em salva so fenmenos observados
freqentemente durante e aps exerccio, tanto em indivduos normais como doentes34 . Guardam pouca relao
com doena arterial coronariana, associando-se mais
freqentemente com doena pulmonar, ingesto
alcolica recente ou com excesso de cafena e aumentando em intensidade com o progredir da idade. As arritmias
sinusais, com perodos de bradicardia sinusal e MP migratrio tambm so relativamente comuns, mormente antes
e aps o esforo. Por outro lado, a taquicardia paroxstica
supraventricular, fibrilao e flutter atriais so considerados achados anormais, menos freqentes, podendo ocorrer em indivduos com doena reumtica, hipertireoidismo,
miocardiopatias, sndrome de WPW, ou, menos
freqentemente, em indivduos sadios.
Arritmias ventriculares - De elevada incidncia
durante e aps o exerccio, tm sua prevalncia diretamente relacionada idade. Trabalhos conjuntos com
eletrocardiografia dinmica relatam uma ocorrncia em at
50% dos exames de indivduos considerados normais
quanto ao aparelho cardiovascular. As extra-sstoles
ventriculares isoladas so os fenmenos predominantes,
com comportamentos variados no transcorrer do teste,
podendo ser induzidas ou suprimidas pelo exerccio, estar presentes desde o repouso ou mesmo, s se intensificar ou manifestar-se aps o esforo, tanto em indivduos
normais como em pacientes com doena coronariana23.
As induzidas pelo exerccio so consideradas anormais
quando ocorrem em nmero superior a 10 extra-sstoles
monomrficas por minuto, manifestando-se durante o exerccio ou no perodo de recuperao ou, ainda, quando
apresentarem maior complexidade (polimrficas, aos pares,
em salva, taquicardia ventricular). Quando presentes em
repouso, o aumento da freqncia ou complexidade das
extra-sstoles nas fases subseqentes deve ser valorizado. A especificidade para o diagnstico de isquemia baixa, elevando-se quando a arritmia induzida em baixo nvel de trabalho e associada a alteraes do segmento ST
ou outros elementos de maior valor preditivo23,35. Perodos
ocasionais de taquicardia ventricular no sustentada podem ocorrer em indivduos aparentemente normais, principalmente em mais idosos e geralmente prximos ao pico
mximo de exerccio, no associando-se a maiores
morbidade e mortalidade, tendncia contrria nos
cardiopatas.
TESTE ERGOMTRICO EM
ASSOCIAAO COM OUTROS
MTODOS
A aplicao dos TE na prtica clnica tm ampla aceitao mas, quando em populaes no selecionadas, demonstra limitado valor discriminativo entre a definio de
sade e doena. Seu maior valor est na capacidade de
identificar, precocemente, uma parcela de pacientes considerada de alto risco e permitir, assim, a instituio de um
programa efetivo em prevenir futuras disfunes. Mesmo
assim, ainda persistem algumas controvrsias quanto aos
207
208
ao esforo.
Em indivduos com alta probabilidade de DAC - prteste e TE normal ou baixa probabilidade pr-teste de DAC
e TE anormal. Nas mulheres em fase frtil, assintomticas
ou com dor torcica atpica e TE anormal.
Os mtodos complementares no invasivos associados ao TE que possuem valores diagnstico e prognstico definidos para DAC e que fazem parte da metodologia
de avaliao dos cardiopatas, so a cintilografia de
perfuso miocrdica, a ventriculografia radioisotpica, a
ergoespirometria e a ecocardiografia.
Cintilografia de perfuso do miocrdio - A fase de
esforo dever ser executada nos mesmos moldes do teste
convencional e iniciada aps venoclise. O momento ideal para a injeo do radiofrmaco coincide com os critrios clnico - eletrocardiogrficos clssicos para a interrupo do esforo, prolongando-se o exerccio por cerca de
1min. O perodo de recuperao tambm segue a
metodologia convencional. Na eventualidade do estudo
de perfuso ser realizado imediatamente aps o esforo
(tlio 201), a monitorizao eletrocardiogrfica dever
prosseguir, simultaneamente cintilografia, assim como os
controles da FC, PA e dos parmetros clnicos.
Indicaes - Avaliao pr e ps-procedimentos de
revascularizao miocrdica; complementao de TE no
conclusivos; situaes em que fica prejudicada a identificao dos sinais de isquemia, tais como distrbios da
conduo intraventricular, zonas extensas de necrose, etc;
identificao de isquemia miocrdica nos pacientes em
uso de frmacos que interfiram nos padres
eletrocardiogrficos; constatao da ausncia de isquemia
em testes anormais no dependentes de DAC (falso-positivos), como por exemplo, PVM, ponte miocrdica,
miocardiopatias. Da mesma forma, a presena de
hipocaptao dependente de DAC frente a testes normais
(falso negativos); correlao antomo-funcional pscinecoronariografia; aps IAM, para verificar a extenso,
a viabilidade e o comprometimento de outras artrias;
controle evolutivo dos pacientes com testes anormais em
programa de condicionamento fsico.
Os radiofrmacos disponveis atualmente em nosso
meio, para realizao da cintilografia de perfuso
miocrdica so o tlio-201 e a 2-metoxi-isobutil-isonitrila
(MIBI), ambos com capacidade de fornecer informaes
similares em relao aos defeitos de perfuso miocrdica
na DAC 38,39. A escolha do radionucldeo deve ficar a critrio do laboratrio executor, sendo que a justificativa da
indicao do exame dever ser a mais clara possvel, dada
a preferncia pelo tlio por alguns servios, na pesquisa
de viabilidade miocrdica40.
Tipos de estresse - O estresse fsico em bicicleta
ergomtrica ou esteira rolante so os mais comumente usados em associao cintilografia de perfuso miocrdica;
na impossibilidade ou limitao em realizar o exerccio,
surgem como elementos alternativos as provas de estmulo farmacolgico com dipiridamol ou estresse miocrdico
induzido por dobutamina.
Obs: o termo estresse foi empregado indistintamente com finalidade didtica, no sendo apropriado para a
realizao de exerccio e utilizao de dipiridamol.
Indicaes para a realizao de estresse
farmacolgico - Doena vascular perifrica ou cerebral;
insuficincia cardaca; distrbios msculo-esquelticos ou
neurolgicos; doena pulmonar obstrutiva crnica; baixa capacidade funcional; HAS moderada a grave; estudos em vigncia de medicamentos que limitam a resposta
funcional ao esforo, interferindo principalmente no
cronotropismo durante o exerccio (-bloqueadores,
bloqueadores dos canais de clcio, etc).
Os agentes atualmente utilizados em nosso meio,
para as provas farmacolgicas so: dipiridamol (maior experincia acumulada), adenosina (disponvel experimentalmente) e dobutamina (experincia inicial). Vrios estudos39
tm demonstrado que as provas de esforo e o estmulo
farmacolgico com dipiridamol associados medicina nuclear so comparveis, no que concerne s imagens obtidas. Em algumas condies, no entanto, como no bloqueio de ramo esquerdo, o estresse farmacolgico com
dipiridamol parece ser superior41,42. A movimentao paradoxal do septo interventricular, intensificada pelo exerccio fsico e responsabilizada pelas hipocaptaes
septais, no seria aumentada pelo uso do dipiridamol.
Protocolos de infuso - Dipiridamol - recomenda-se
a infuso venosa na dose de 0,14mg/kg/min no mximo de
0,56mg/kg em 4min. Os efeitos mximos ocorrem ao redor
de 2 a 7min aps a administrao, sendo injetado o
radionucldeo cerca de 2min aps ser completada a infuso; adenosina - infuso de 140,ug/kg/ min durante 3min,
seguida da injeo do radionucldeo e infuso complementar por mais 3min; dobutamina - infuso de doses crescentes de dobutamina por 3min, respectivamente 5, 10, 20, 30,
at o mximo de 40,ug/kg/ min, seguindo-se a injeo do
radionucldeo e complementao por mais um minuto de
infuso do frmaco. Em casos de baixa resposta
cronotrpica, pode-se usar atropina, nas doses de 25 a
100mg.
Contra-indicaes - Dipiridamol ou adenosina asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica
dependente de derivados das xantinas, hipotenso arterial sistlica (nveis <90mmHg), bradicardia significativa, bloqueios atrioventriculares (maiores do que 1
grau) no protegidos por MP artificial,
angina instvel; dobutamina - angina instvel,
fase aguda do infarto do miocrdio, cardiomiopatia
hipertrfica obstrutiva, arritmias complexas, hipertenso arterial no controlada, disseco de aorta,
aneurismas arteriais.
Obs: cuidados especiais devem ser observados com
o uso do dipiridamol ou adenosina nos pacientes com
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VE/VO2
VE/VCO2
R=VCO2/VO2
PETO2
PETCO2
FEO2
FECO2
VD/VT
VO2/FC
VVM
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ELABORAO DO LAUDO DO
TESTE ERGOMTRICO
Representa a fase final e igualmente importante das
provas de esforo, com o intuito primordial de transmitir
e interpretar os dados clnicos, eletrocardiogrficos e
hemodinmicos coletados desde a avaliao inicial. No
foi objetivo inicial, neste mdulo, a padronizao de concluses, discutindo-se apenas os itens bsicos que devem
estar includos no relatrio.
Elementos bsicos que devem constar na elaborao
do laudo dos TE - Dados de identificao do paciente:
nome, idade, sexo, peso, altura e superfcie corporal; medicao em uso e eventual tempo de suspenso; observaes clnicas; condies ambientais; ergmetro e protocolo; valores da FC e PA em repouso e no final de cada estgio do exerccio, bem como na fase de recuperao; manifestaes clnicas durante e aps o esforo; descrio
do comportamento de FC e da PA; descrio e concluses
do ECG de 12 derivaes em repouso; descrio comparativa do ECG modificado durante o esforo e perodo de
recuperao; arritmias; avaliao da capacidade funcional; comentrios (sntese das variveis analisadas, quando pertinentes); concluses normal ou anormal (sensu
latu).
Obs: sugere-se a necessidade de uma observao
final relativa aos comentrios e concluses, ressaltando
que o valor preditivo do exame depende da anlise conjunta dos resultados observados e dos dados
clnicoepidemiolgicos do paciente.
Referncias
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