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ALDO CHAVARRIA
TEMA
Manejo rehabilitador protsico del paciente diabtico amputado de miembro inferior,
ingresado en el Hospital Aldo Chavarra, en el periodo comprendido de Enero a
Diciembre del ao 2015.
TUTOR:
Dra. Mara Jos Moreno
ASESOR METODOLGICO:
Dr. Manuel Enrique Pedroza Pacheco
Fisiatra
AUTOR:
Dra. Sayda Mara Soza Ros
Residente 3er ao de Fisiatra
RESUMEN
DEDICATORIA
A mis padres Roger Soza y Flor Ros por su amor y apoyo incondicional a lo largo
de mi vida.
A mi hija Sofa Guadalupe Romero Soza por ser la principal motivacin e inspiracin
para salir adelante y seguir creciendo como profesional.
AGRADECIMIENTO
INDICE
Pg.
1.
INTRODUCCIN
2.
ANTECEDENTES
3.
JUSTIFICACIN
4.
5.
6.
MARCO TERICO
6.1
Etiopatogenia
6.2
11
6.3
Niveles de amputacin
12
6.4
14
6.5
Adiestramiento protsico
17
6.6
19
6.7
20
7.
DISEO METODOLGICO
21
8.
RESULTADOS
26
9.
DISCUSIN
39
10. CONCLUSIONES
41
11. RECOMENDACIONES
42
12. BIBLIOGRAFIA
43
13. ANEXOS
45
INTRODUCCIN
potencialmente
devastadoras.
Su
impacto
se
sentir
ms
Este
estudio
pretende
realizar
una
descripcin
de
las
caractersticas
ANTECEDENTES
JUSTIFICACIN
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
OBJETIVO GENERAL
Objetivos Especficos:
1. Describir las caractersticas sociodemogrficas y clnicas del paciente
diabtico amputado de miembro inferior.
MARCO TERICO
define
como
un
estado
patolgico
susceptible
de
conducir
la
la
apertura
de
los
shunts
arterio-venosos,
destinados
la
planta del pie, alterando las zonas de apoyo. La denervacin simptica aumenta el
flujo sanguneo seo, facilitando la resorcin de hueso. La fragilidad consiguiente
condiciona la aparicin de microfracturas patolgicas, que se repararan de forma
anrquica con la formacin de osteomas periarticulares, subluxaciones y
deformidades caractersticas del pie de Charcot.
Infeccin
No existen datos concluyentes sobre la predisposicin de los diabticos a las
infecciones y los mecanismos implicados en ellas. A pesar de esto, la mayora de
los clnicos admiten una mayor incidencia de problemas infecciosos en estos
pacientes. Se han descrito varios factores que favorecen su aparicin: alteracin
en la funcin de lo polimorfonucleares con anomalas en la quimiotaxis, fagocitosis
y funcin bactericida. Anormalidades en la hipersensibilidad tarda. Menor
actividad bactericida srica (a pesar de que la produccin de anticuerpos esta
conservada). La insuficiencia vascular disminuye la oxigenacin vascular, altera la
respuesta inflamatoria local y afecta a los mecanismos bactericidas de los
leucocitos. As como el principal factor predisponente de las lceras de los pies en
el diabtico es la polineuropata, la insuficiencia vascular perifrica es el principal
factor que contribuye al mayor riesgo de infeccin en la extremidad inferior. La
anoxia tisular, resultante de un insuficiente aporte sanguneo da lugar a que la
respuesta inflamatoria en el diabtico desarrolle trombosis vascular y necrosis, a
diferencia del aumento de irrigacin que se produce en el individuo sano.1
Parmetros de laboratorio utilizados para el valorar control metablico
Glucosa en ayuna: menor o igual a 100 mg/dl
Hb glicosilada: Menor de 6%
Creatinina: < 1.2 mg/dl
TFg: > 90 ml/min/1.73
Triglicridos: 150 mg/dl
Ausencia de proteinuria, glucosuria y cetonuria en el EGO
10
11
12
3. Amputacin transtibial:
Tiene la ventaja, sobre la transfemoral, de preservar la articulacin de la
rodilla, lo que facilita la prtesis de aquellos enfermos en los que, por sus
condiciones fsicas, no sera posible realizarla en el caso de amputaciones
ms proximales.
4. Desarticulacin de rodilla:
Desde el punto de vista funcional, y con respecto a la transfemoral, su
mun de sustentacin terminal presenta un brazo de palanca ms largo y
controlado por msculos potentes, y por tanto una mejor posibilidad de
rehabilitacin funcional.
5. Amputacin transfemoral:
En este tipo de amputacin se pierde la articulacin de la rodilla y la carga
protsica se concentra en la zona isquitica y no directamente sobre el
mun, como sucede en la desarticulacin de la rodilla.
6. Desarticulacin de cadera:
Un mun excesivamente corto dificultades en la prtesis, ya que
funcionalmente es equivalente a la hemipelvectomia.7
Manejo rehabilitador protsico:
Las prtesis constituyen los dispositivos ortopdicos utilizados para suplir la falta
de extremidades. Tanto sean prtesis para extremidades superiores como
inferiores, todas ellas tienen en comn el cumplir una funcin dinmica funcional y
otra esttica. Por lo general, el mismo mun o reas indemnes corporales
constituyen sus elementos motrices.
Valoracin del mun. Se estudiar el estado de la piel y si existen infecciones en
la misma, reas de dolor, longitud y forma del mun, movilidad sensibilidad,
ndices de sudoracin y fuerza muscular.
Cuidados preortopdicos del paciente. Con independencia de consideraciones
especficas o personales propias de cada caso, en todo amputado se velar muy
especialmente por conseguir los siguientes objetivos:
14
17
La persona
Positivos:
Estabilidad
emocional,
ausencia
de
enfermedades
crnicas
19
2.
Del mun:
De la prtesis:
DISEO METODOLGICO
Criterios de inclusin:
1. Pacientes
amputado diabtico
de
primer
ingreso
a protsico en
hospitalizacin.
2. Expedientes con informacin completa.
Criterios de exclusin:
1. Paciente diabtico cuya amputacin no fue complicacin de su patologa de
base.
2. Amputado diabtico ingresado a pre protsico.
3. Amputado diabtico usuario.
Fuente de informacin:
Secundaria: Del expediente clnico
21
Obtencin de la informacin:
Fue obtenida mediante una ficha de recoleccin de datos con la informacin de
inters en los expedientes clnicos.
Procesamiento de la informacin:
A partir de los datos que fueron recolectados, se dise la base datos
correspondientes, utilizando el software estadstico SPSS v. 20 para Windows.
Una vez que se realiz el control de calidad de los datos registrados, fueron
realizados los anlisis estadsticos pertinentes.
De acuerdo a la naturaleza de cada una de las variables (cuantitativas o
cualitativas) y guiados por el compromiso definido en cada uno de los objetivos
especficos, se realizaron los anlisis descriptivos correspondientes a las variables
nominales y/o numricas, entre ellos: (a) El anlisis de frecuencia, (b) las
estadsticas descriptivas segn cada caso.
Se representaron mediante tablas de frecuencia y grficos.
22
Operacionalizacin de variables
Variable
Concepto
Valor
Edad
Sexo
Masculino
Femenino
Urbano
Rural
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Tcnico
Universitaria
Ama de casa
Comerciante
Profesional
Obrero
Jubilado
Ninguna
Procedencia
Escolaridad
Ocupacin
30 - 40
41 - 50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
1. Verticalizacin y descargue de
peso en bsps con prtesis.
2. Patrn dinmico de marcha en
bsps
Manejo
rehabilitador
protsico
Si _____
No ____
Nivel de
amputacin
quitar
23
Desarticulacin de cadera
Amputacin transfemoral
Desarticulacin de rodilla
Transtibial
Amputacin parcial de pie
Amputacin bilateral
No de aos desde
el diagnostico de
diabetes
Menos de 5 aos
De 5 a 10 aos
Ms de 10 aos
No de aos desde
que se realiz la
amputacin
Menos de 1 ao
De 1 a 2 aos
Ms de 2 aos
Hbitos
Si _____
Fumado
Alcohol
No_____
Frmacos que
utiliza
Afectacin de
otros sistemas de
forma aguda o
crnica ,
relacionada o no
con la diabetes
Estado del
miembro
contralateral
Estado
metablico
Insulina mixta
Insulina NPH ms
hipoglicemiantes orales
Insulina NPH
Hipoglucemiantes orales
Ninguno
Cardiaco
Vascular perifrico
Renal
Pulmonar
Digestivo
Piel y Faneras
Osteomuscular
Sano
Con amputacin parcial de
pie
Alteraciones vasculares
Glicemia en ayunas
100 mg/dl
> 100 mg/dl
Hb glicosilada
6%
> 6%
Creatinina
<1.2 mg/dl
1.2 mg/dl
TFg
>90 ml/min/1.73
90 ml/min/1.73
Triglicridos
150 mg/dl
> 150 mg/dl
Proteinuria
SI ______
NO ______
Cetonuria
SI ______
NO ______
Glucosuria
SI ______
NO ______
Si _____
No_____
24
Si ____
No____
Del
paciente:
Depresin,
poca
motivacin,
otras
enfermedades
crnicas, miembro inferior residual
sintomtico, debilidad neurolgica,
mala condicin fsica, mayor de 60
aos.
Factores que
influyen
negativamente en
el cumplimiento
del manejo
protsico
SI ____
NO ____
Si _____
No _____
De la Diabetes mellitus
Cumplimiento del
plan
Nivel funcional
alcanzado por el
paciente a su
egreso
Duracin de la
rehabilitacin
intrahospitalaria
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Cetoacidossis diabtica
Coma
hiperosmolar
cetcico
no
25
Nivel 3: Autocuidado ms
Nivel 5: Cosmtica ms
2- 4 semanas
5-7 semanas
8- 10 semanas
11- 13 semanas
RESULTADOS
Frecuencia
Porcentaje
De 30 a 40 aos
13,1
De 41 a 50 aos
14
23,0
De 51 a 60 aos
20
32,8
De 61 a 70 aos
15
24,6
De 71 a 80 aos
6,6
TOTAL
61
100,0
Frecuencia
Porcentaje
Femenino
25
41,0
Masculino
36
59,0
TOTAL
61
100,0
26
Frecuencia
Porcentaje
Urbano
35
57,4
Rural
26
42,6
TOTAL
61
100,0
Frecuencia
Porcentaje
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Tcnico
Universitaria
TOTAL
10
13
19
9
10
61
16,4
21,3
31,1
14,8
16,4
100,0
27
Frecuencia
Porcentaje
Ama de Casa
12
19,7
Comerciante
12
19,7
Profesional
Obrero
Jubilado
Ninguna
TOTAL
7
17
8
5
61
11,5
27,9
13,1
8,2
100,0
Frecuencia
3
38
2
17
1
61
Porcentaje
4,9
62,3
3,3
27,9
1,6
100,0
28
Tiempo
Frecuencia
Porcentaje
Menos de 5 aos
De 5 a 10 aos
Ms de 10 aos
TOTAL
5
42
14
61
8,2
68,9
23,0
100,0
(Anexo, grafica 7)
Tiempo
Frecuencia
Porcentaje
Menor de 1 ao
13
21,3
De 1 a 2 aos
43
70,5
29
Frecuencia
6
Porcentaje
9,8
11,5
39
8
1
61
63,9
13,1
1,6
100,0
El frmaco ms utilizado por los pacientes es insulina NPH con 39 casos para un
63.9%, seguidos de 8 que usan hipoglucemiantes orales para un 13.1% y 7
pacientes usan insulina NPH mas hipoglucemiantes orales que corresponde a
11,5%. (Anexo, grafica 9)
NO
Hbitos
No
No
Fumado
24
39.3
37
60.7
Alcohol
23
37.7
38
62.3
30
NO
contralateral
No
No
Miembro sano
20
32.8
41
67.2
Amputacin menor
23
37.7
38
62.3
Alteraciones Vasculares
34
55.7
27
44.3
27
44.3
34
55.7
31
Frecuencia
Porcentaje
100 mg/dl
14.8
52
85.2
6%
10
16.4
> 6%
51
83.6
18
29.5
1.2 mg/dl
43
70.5
Tasa de filtracin
> 90 ml/min/1.73
18
29.5
glomerular
90 ml/min/1.73
43
70.5
150 mg/dl
39
63.9
22
36.1
SI
37
60.7
NO
24
39.3
SI
13.1
NO
53
86.9
SI
40
65.6
NO
21
34.4
Glicemia en
ayuna
Hemoglobina
glicosilada A1c
Creatinina
Triglicridos
Proteinuria
Cetonuria
Glucosuria
32
NO
Manejo
No
No
61
100
58
95.1
4.9
54
88.5
11.5
49
80.3
12
19.7
21
34.4
40
65.6
17
27.9
44.
72.1
38
62.3
23
37.7
45
73.8
16
26.2
33
NO
Factores
No
No
51
83.6
10
16.4
Factores de la prtesis
23
37.7
38
62.3
26
42.6
35
57.4
Factores de la Diabetes
50
82
11
18
34
Nivel
Frecuencia
Porcentaje
8,2
17
27,9
Nivel 3: Autocuidado ms
23
37,7
9,8
Nivel 5: Cosmtica ms
8,2
8,2
TOTAL
61
100,0
Frecuencia
Porcentaje
De 2 a 4 semanas
38
62,3
De 5 a 7 semanas
15
24,6
De 8 a 10 semanas
8,2
De 11 a 13 semanas
4,9
61
100,0
TOTAL
Tabla 17: Nivel funcional alcanzado por los pacientes diabticos amputados
de miembro inferior en relacin con el sexo.
SEXO
NIVEL ALCANZADO
Nivel 1: Restauracin completa
Nivel 2: Restauracin parcial
Nivel 3: Autocuidado ms
Nivel 4: Autocuidado menos
Nivel 5: Cosmtica ms
Nivel 6: Personas que estn mejor sin
prtesis
TOTAL
Femenino
No
%
1
1.6
7
11.5
10
16.4
0
0
2
3.3
Masculino
No
%
4
6.5
10
16.4
13
21.3
6
9.8
3
4.9
8.2
25
41
36
59
36
Tabla 18: Nivel funcional alcanzado por los pacientes diabticos amputados
de miembro inferior en relacin con la edad.
EDAD (AOS)
NIVEL
ALCANZADO
Nivel 1:
Restauracin
completa
Nivel 2:
Restauracin
parcial
Nivel 3:
Autocuidado
ms
Nivel 4:
Autocuidado
menos
Nivel 5:
Cosmtica ms
Nivel 6:
Personas que
estn mejor sin
prtesis
TOTAL
De 30 a 40 De 41 a 50 De 51 a 60 De 61 a 70 De 71 a 80
No
No
No
No
No
4.9
1.6
1.6
9.8
6.5
6.5
4.9
3.2
9.8
13.1
11.5
1.6
4.9
1.6
1.6
1.6
3.2
3.2
4.9
1.6
1.6
13.1
14
23
20
32.8
15
24.6
6.5
37
Tabla 19: Nivel funcional alcanzado por los pacientes diabticos amputados
de miembro inferior en relacin con el nivel de amputacin.
NIVEL DE AMPUTACIN
NIVEL
FUNCIONAL
ALCANZADO
Nivel 1:
Restauracin
completa
Nivel 2:
Restauracin
parcial
Nivel 3:
Autocuidado
ms
Nivel 4:
Autocuidado
menos
Nivel 5:
Cosmtica ms
Nivel 6:
Personas que
estn mejor sin
prtesis
TOTAL
Desart. de
cadera
Amput.
Trans
femoral
Desart. de
Transtibial
rodilla
Amput.
bilateral
No
No
No
No
No
4.9
3.2
11
18
9.8
12
19.7
1.6
14.7
1.6
9.8
1.6
4.9
1.6
3.2
4.9
4.8
38
62.3
3.2
17
27.9
1.6
38
DISCUSIN
lo cual
concuerda con el estudio realizado por Bonilla Bonari en el 2011, la mayora de los
pacientes tenan edades mayores de 50 aos concordando con el estudio
realizado por Paramo Ana 2011,a pesar de ello tambin hay 8 casos de pacientes
menores de 40 aos , siendo esto significativo desde el punto de vista de que a
pesar de ser personas jvenes , tiene una enfermedad crnica con control
deficiente que los llevo a la amputacin antes del tiempo esperado, La ocupacin
predominante fue la de obreros, no concordando con el estudio de Bonilla Bonari y
Paramo Ana donde se refiere que la ocupacin que predomina fue ama de casa.
El nivel de amputacin predominante es el transfemoral (62.3%) lo cual concuerda
con el estudio de Gutierrez Ivania en el 2009, Con respecto al tiempo de
diagnstico de la diabetes el 42% de los pacientes tenan entre 5 y 10 aos del
mismo al ser amputados lo cual es el tiempo suficiente para que sin un buen
control metablico se desarrollen complicaciones vasculares y neuropata que
lleven a la amputacin, concordando con Bonilla Bonari 2012, el tiempo desde la
amputacin hasta el manejo protsico predomino de 1 a 2 aos, siendo un tiempo
prolongado. El frmaco ms utilizado es la insulina NPH, seguida de
hipoglucemiantes orales concordando con los estudios citados.
Un porcentaje significativo son pacientes con hbitos tabquicos (24%) y
alcohlicos (23%), los cuales son factores de riesgo importantes en enfermedades
crnicas, como la diabetes. El 67.2% de los casos presentaron afectacin del
miembro contralateral, lo cual refleja la magnitud del dao que la hiperglicemia a
causado en el organismo.
Con respecto al control metablico un 85.2% presentaron glicemia en ayunas
mayor de 100 mg/ dl reflejndose un deficiente manejo multifactorial de la
enfermedad, 83.6% presentaron Hb glicosilada mayor de 6% reflejando
39
40
CONCLUSIONES
diabetes.
4. El nivel funcional con mayor frecuencia alcanzado fue el 3 autocuido ms y la
duracin de la rehabilitacin fue de 2 a 4 semanas.
41
RECOMENDACIONES
42
BIBLIOGRAFA
44
ANEXOS
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
No de ficha: ________
No de expediente: ____________
Caractersticas sociodemogrficas:
Edad:
a) 30-40 aos _____
b) 41- 50 aos _____
c) 51-60 aos _____
d) 61- 70 aos _____
e) 71- 80 aos _____
Sexo: Femenino _____
Masculino _____
Rural _____
Secundaria _____
Universitaria _____
Primaria _____
Jubilado _____
Comerciante _____
Ninguna _____
Caractersticas clnicas:
a) Nivel de amputacin:
a. Desarticulacin de cadera _____
b. Amputacin transfemoral _____
c. Desarticulacin de rodilla _____
d. Transtibial _____
e. Amputacin bilateral _____
63
Profesional _____
No _____
No _____
g) Control metablico
a. Glicemia en ayuna (mg/dl): 100 _____
> 6 _____
No _____
No _____
No _____
64
90 _____
Manejo rehabilitador:
No _____
No _____
No _____
No _____
No _____
De la prtesis: Si _____
De la Diabetes: Si _____
No _____
No _____
No _____
No _____
De 2 a 4 semanas _____
De 5 a 7 semanas _____
De 8 a 10 semanas _____
De 11 a 13 semanas _____
65