No.

de Caso

PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY

SUCURSAL ECUADOR

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE VIDA

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL
1. a) Primer Apellido

Segundo Apellido

d) Nmero y Tipo de Documento de identidad

e) Nacionalidad

b) Nombre(s)
f) Sexo

c) Pas de Nacimiento

j) Direccin Residencial (Calle, N de Casa, Barrio)

g) Fecha de Nac. h) Edad Actuarial i) Clase de Riesgos (Marque la que corresponda.)

DD MM AAAA
No Consume Tabaco
Consume Tabaco
k) Ciudad
l) Provincia
m) Apartado Postal

n) Correo Electrnico (E-Mail)

p) Paises donde tiene residencia legal

o) Telfono (Cdigo, ciudad y Nmero)

2. a) Nombre de la empresa donde trabaja (Indique si es Profesional Independiente)

b) Naturaleza del(los) negocio(s)

c) Direccin de la Empresa

d) Ciudad

g) Telfono del Negocio (Cdigo, ciudad y Nmero)

h) Ingreso Anual
US$

e) Provincia

d) Otras ocupaciones o empleos en los ltimos 3 aos

f) Apartado Postal

i) Patrimonio Neto
US$
b) Antigedad en la ocupacin

3. a) Descripcin de funciones y responsabilidades (Relacionadas a la Ocupacin)

c) Est trabajando actualmente?
S
No

q) Estado Civil

e) Lugares donde viaja y total de tiempo que viaja anualmente

BENEFICIARIOS DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL

4. a) Nombre Completo de Beneficiarios Primarios
Ced. Identidad
Direccin
Telfono

Edad

Parentesco

b) Nombre Completo de Beneficiarios Secundarios

Edad

Parentesco

Ced. Identidad

Direccin

5. Se reserva el derecho a cambiar beneficiarios? (Indique No para Beneficiario Irrevocable)

6. Enviar Avisos de Prima a:

Telfono

No

Direccin Residencial
Direccin Comercial
Solicitante
Otra (Proporcione la direccin completa en la seccin 13)

7. Fecha de Pliza solicitada

INFORMACIN DEL SOLICITANTE DE PLIZA (SI DIFIERE DEL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL)
8. a) Primer Apellido

Segundo Apellido

b) Nombre(s)

c) Sexo
H

e) Direccin Residencial (o comercial)

f) Ciudad

g) Apartado

h) Cdigo Postal

k) Relaccin con el Propuesto Asegurado

l) Nmero y Tipo de Documento de identidad

i) Pas

d) Fecha de Nacimiento
M

DD

MM

AAAA

j) Telfono (Cdigo, pas, ciudad y N)

m) Indique si es Empresa o Fideicomiso

n) Correo Electrnico

o) Si el Propuesto Asegurado es menor de 15 aos, indique la suma total de seguro sobre el padre, madre o tutor. US$ _____________________
DETALLE DE COBERTURAS
9. PLANES Y ANEXOS
b) Beneficio por Fallecimiento:
a) Nombre del Plan Bsico:
Opcin 1 (Nivelada)
Opcin 2 (Creciente)
Otra:_______________
c) Propuesto Asegurado Principal
e) Suma Asegurada f) Prima
Monto Plan Bsico de Seguros
US$
f1) Prima a pagar (Trmino)
Anexo de Indemnizacin Adicional por Muerte y Desmembramiento por Causa Accidental. US$
US$
Anexo de Exencin del Pago de Deducciones por Incapacidad.
f2) Prima peridica planeada (Vida Universal)
Anexo de Seguro Adicional (CSA). (Flexilife III, V, VI)
Cada
US$
US$
Anexo de Anticipo de Beneficio de Muerte por Enfermedad Terminal (Flexilife V, VI, Term)
f3) Prima inicial pagada al Agente con la Solic.
Otro:
US$
d) Otros Propuestos Asegurados
f4) Pago Adicional
Anexo para Cubrir al Cnyuge
US$
Anexo de Seguro para Hijos Dependientes del Asegurado
US$
US$
Anexo de Asegurado Adicional (*) (Flexilife V, VI)
US$
Si la suma asegurada total (Plan bsig) Forma de Pago
h) Frecuencia de Pago
Pago Directo
Dbito Automtico Bancario (ACH)
Deduccin por Nmina
Pago Unico Anual
Semestral co ms Anexo ASA) excede $500,000
no se le deber entregar ningn pago
Dbito Automtico por Tarjeta de Crdito
Otro:_________________________
Trimestral
Mensual
al Corredor de Seguros.
(*) Para otros Asegurados Adicionales o Hijos Dependientes, por favor complete el formulario de Solicitud Complementaria.
B-1273

Rev. 03-2011

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EVIDENCIAS DE ASEGURABILIDAD
10. Esta seccin debe ser completada para cada persona en todos los casos, con o sin examen mdico
Proporcione detalles para todas las respuestas afirmativas:

No

a) Ha sido rechazada, cancelada, aplazada o modificada alguna vez una solicitud de seguro de vida, accidente o enfermedad?
b) Tiene pendiente alguna solicitud de seguro de vida, salud o incapacidad, o su rehabilitacin en alguna otra compaa?
c) Ha desarrollado o piensa hacer alguna actividad de aviacin como piloto, estudiante o tripulante? (Complete form. B-1200-sp)
d) Ha participado o piensa hacerlo en carreras de autos, motos, buceo, paracaidismo, parapente, alas delta o cualquier otro deporte peligroso?
(Complete form. B-1201-sp)
e) Ha sido arrestado por conducir un vehculo bajo la influencia de alcohol y/o drogas?
f) Es fumador activo de cigarrillos, pipa, cigarros (puros, habanos) o consume alguna forma de tabaco. Indique cantidad y frecuencia?
g) Dej de fumar? Indique cuando:
1 ao
2 aos
3 aos

10 aos o ms

h) Tiene o ha tenido un cargo poltico? Explique:

i) Est o ha estado en las Fuerzas Armadas? Explique:
j) Tiene o ha tenido algn cargo en el Gobierno elegido o nombrado? Explique:
k) Tiene dificultades domsticas, personales o financieras? Explique:
l) Ha participado alguna vez en algn pleito o ria armada? Indique cundo:
Ha sido alguna vez vctima de amenazas o intento de asesinato? Indique cundo
Fue arrestado(a) alguna vez por delitos comunes o por poltica? Indique cundo
m) Tiene Ud. conocimiento de alguna circunstancia desfavorable anterior o actual relativa a su salud, costumbres, carcter, reputacin o modo de
vida que pueda afectar su asegurabilidad?
n) Ha sido o es actualmente alcohlico(a) o bebedor(a) habitual? Indique cantidad y frecuencia
Ha estado alguna vez hospitalizado(a) por alcoholismo?
Ha sufrido alguna vez sndrome de abstinencia del alcohol (delirium tremens)?
Detalles a las respuestas afirmativas, identifique el numeral, nombre del propuesto asegurado y subraye el trmino correspondiente.

11. Seguro en vigencia para cada propuesto asegurado (Vida, Salud, Incapacidad, etc.) en cualquier compaa.
Reemplazo
Compaa de Seguros
N de Polza Ao de Emisin Suma Asegurada Mte. Accidental Exencin de Ded S
No
S

No

No

No

S
12. Dentro de los ltimos 12 meses, cualquiera de los propuestos asegurados:
a) Ha sido diagnosticado o tratado por trastornos del corazn, derrame cerebral o cncer?
b) Ha consultado a un mdico por presin arterial elevada que requiere tratamiento mdico o le han hecho electrocardiograma por cualquier otro
motivo que no sea un chequeo de rutina?
c) Est contemplando un tratamiento mdico, internacin hospitalaria o ciruga en los prximos doce (12) meses?
Si la respuesta a cualquiera de los Incisos 12 a, b y c es afirmativa, no se deber entregar ningn pago al Corredor de Seguros.
13. Instrucciones Especiales

B-1273

Rev. 03-2011

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No
S

No

No

No

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DATOS PERSONALES
14a) PROPUESTO ASEGURADO PPAL.
Estatura (Pies Cms)

ANTECEDENTES DE SALUD
ANTECEDENTES FAMILIARES
b) Parentesco Edad si vive Edad al morir Causa de muerte
Padre
Madre

Peso (Kgs Lbs)

Hnos.

Hnas.
15. a) Nombre de su mdico o del que haya consultado recientemente
d) Correo Electrnico

b) Direccin Completa de su mdico o del que haya consultado c) Telfono

recientemente

e) Fecha y motivo de la ltima consulta

f) Tratamiento administrado o medicacin

16. Cada propuesto asegurado a su leal saber y entender debe indicar si en los ltimos 10 aos ha tenido o le han informado tener o ha sido tratado por:
SNTOMAS, PATOLOGA O CONDICIN
a) Trastornos de los ojos, glaucoma, crnea? No incluya correccin
habitual de la visin por medio de lentes o anteojos, o chequeos
peridicos de visin.

b) Trastornos de los odos, nariz y garganta, disfona persistente?

c) Convulsiones, migraa severa, mareos, jaqueca, epilepsia, derrame
o infarto cerebral, accidente cerebro vascular, aneurisma, parlisis,
cuadriplejia, alteracin mental o psicolgica, o cualquier otro trastorno del cerebro?
d) Neumona, bronquitis, asma, enfisema, alergia, tos permanente,
tuberculosis, hemoptisis, bronconeumona, enfermedad pulmonar
crnica o cualquier trastorno del sistema respiratorio o pulmones?

No

SNTOMAS, PATOLOGA O CONDICIN

S
m) Tiene cicatrices quirrgicas y no quirrgicas, cncer de piel u otras
lesiones o trastornos de la piel?
n) Ha tenido una prueba con resultado positivo por haber estado expuesto a infeccin por el VIH o bien ha sido diagnosticado con SIDA
o Complejos Relacionados causados por infeccin por el VIH u otra
enfermedad o patologa derivada de dicha infeccin?
o) Le han practicado electrocardiograma, radiografas, tomografa, resonancia magntica u otros estudios de diagnstico o tiene pendiente
hospitalizarse o realizarse alguno en los prximos 12 meses?
p) En los ltimos cinco aos, ha estado hospitalizado por enfermedad,
accidente o ciruga?

e) Trastornos urinarios o genitales, clculos o piedras en el rin, insuficiencia renal, infecciones urinarias, quistes, prostatitis, enfermedades
venreas o de transmisin sexual?

q) Algn familiar inmediato ha sido diagnosticado y/o tratado por

diabetes, cncer, enfermedad cardaca, mental, hipertensin arterial
o insuficiencia renal?

f) Hepatitis, cirrosis, clculos biliares, colecistitis, abcesos, colecistectoma o cualquier otro trastorno del hgado?

r) El servicio militar de cualquiera de los Propuestos Asegurados, ha

sido diferido, o ha sido rechazado o licenciado del mismo debido a
condiciones fsicas o mentales?

g) Hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio, diabetes mellitus tipo I o II,

hipoglicemia, lesiones en pncreas, paratiroides, o cualquier trastorno
del sistema endocrino?
h) Cncer, tumores benignos o malignos, quistes, trastornos de los
ganglios o sistema linftico?
i) lcera duodenal o gstrica, dispepsia, indigestin, gastritis, sangrado
intestinal, divertculos, hemorroides, colitis, estreimiento, esofagitis,
hernia hiatal o cualquier trastorno del sistema digestivo?
j) Presin arterial alta o baja, infarto del miocardio, angina de pecho,
dolor precordial, soplo, lesin valvular, vrices, palpitaciones, enfermedad coronaria, fiebre reumtica, enfermedad de Chagas, aneurisma
o cualquier otro trastorno cardiovascular?
k) Artritis, reumatismo, gota, citica, trastornos de los msculos, huesos, espina dorsal, regin lumbar, articulaciones, hernia de disco,
artritis reumatoidea, osteoporosis o enfermedades inmunolgicas
o del colgeno?

No

s) Est actualmente bajo observacin o tratamiento mdico, farmacolgico o institucional?

t) Tratamiento por abuso de alcohol o drogas?
u) Para hombres mayores de 50 aos solamente:
Se ha efectuado un chequeo de prstata? Se ha realizado una
prueba de Antgeno Prosttico Especfico? Indique fecha(s), nombre
del mdico y resultados.

N/A

v) Para mujeres solamente:

1) Trastornos del tero, ovarios, hemorragias, bultos en senos, quistes
o cualquier otro trastorno ginecolgico o de los senos?

N/A

2) Se ha realizado recientemente una mamografa, Papanicolaou o

chequeo ginecolgico? Indique fechas(s), nombre(s) del mdico(s)
y resultados.
3) Est embarazada? Indique cuntas semanas (o meses)?

l) Anemia, leucemia, hemofilia, flebitis, tromboflebitis, trombosis

venosa o arterial o cualquier trastorno de la sangre, bazo o sistema
vascular? Recibi una transfusin de sangre? Indique fecha y
circunstancias.
17. Proporcione detalles de las preguntas contestadas afirmativamente. Identifique la pregunta y el o los Propuesto(s) Asegurado(s), subraye los puntos
correspondientes e indique diagnsticos y tratamientos, fecha, duracin, nombre, direccin de mdicos y hospitales y su correo electrnico.
Inciso

B-1273

Diagnstico y tratamiento de enfermedades o chequeos.

Rev. 03-2011

Nombre / direccin / email / telfono de mdicos / hospitales

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Fechas

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18. Endosos de la Aseguradora

El (los) Propuesto(s) Asegurado(s), Padre, Madre o Representante Legal (si el Propuesto Asegurado es menor de quince (15) aos) y 1) el Solicitante, si es una persona
que no es el Propuesto Asegurado Principal, Padre, Madre o Tutor, declara que segn su mejor saber y entender, las respuestas y declaraciones efectuadas en las Partes
1 y 2 (si la Parte 2 es requerida por la Compaa) de esta Solicitud son verdaderas y completas. El que suscribe acuerda que 1) ninguna exoneracin o modificacin de
cualquiera de las clusulas del contrato o cualquiera de los derechos o requisitos comprometern a la compaa a menos que hayan sido emitidos por escrito y aprobados
por la Compaa, y 2) la aceptacin de todo contrato emitido ratificar cualquier cambio realizado por la Compaa en el espacio indicado como Endosos de la Aseguradora. Sin embargo, cambios en el plan de seguro, suma asegurada, edad a la fecha de emisin, clasificacin de riesgo o beneficios sern efectuados nicamente con
el consentimiento por escrito del Solicitante,. 3) Si dentro de los sesenta (60) das de la fecha de la Solicitud, no se recibe ninguna Pliza o se notifica de la aprobacin o
rechazo, esta Solicitud debe ser declarada nula. 4) La suma de $
para ser aplicada al Seguro de Vida ha sido pagada en efectivo y la responsabilidad de la
Compaa se indicar en el Recibo Condicional. Ningn otro recibo se considerar vlido. 5) Si no se realiza ningn pago con esta Solicitud, no existir cobertura de Seguro
de Vida o responsabilidad alguna hasta que a) la Pliza sea entregada, b) la prima inicial completa sea pagada durante la vida del Asegurado y c) no haya ocurrido ningn
cambio en la salud de cualquiera de las personas propuestas para seguro, que coloque a dicha persona en una clasificacin de riesgo distinta a la que tena al momento
en que solicit sta Pliza de seguro. 6) Cualquier contrato que resulte de esta Solicitud ser constitudo de acuerdo con las leyes, donde sta Solicitud fue firmada.
El que suscribe, Propuesto Solicitante manifiesta a su leal saber y entender que todas las declaraciones efectuadas por o con respecto a su persona, tanto como las hechas
por los Propuesto(s) Asegurado(s) (o respecto a ellos) que se encuentran en este documento son completas y verdicas.
ADVERTENCIA
Toda declaracin falsa y/o tergiversacin y/u omisin de informacin puede ser considerada como dolo u otro vicio del consentimiento y podra afectar la validez del contrato
de seguro. Los prrafos siguientes se refieren a cada uno de los Propuestos Asegurados que firman en los lugares sealados a continuacin.
AUTORIZACIN PARA OBTENER Y PROPORCIONAR INFORMACIN
Por este medio autorizo a cualquier mdico, practicante, hospital, clnica o cualquier miembro de la profesin mdica, compaa de seguros, agencias de intercambio de
informacin mdica o cualquier otra organizacin, institucin o persona que pueda tener informacin o conocimiento sobre mi persona o sobre mi salud, o la de mis hijos
menores para que divulgue esa informacin a Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en Ecuador, sus compaas afiliadas o a sus reaseguradores con el objeto
de evaluar mi solicitud para seguro de vida o incapacidad. Asimismo convengo en que esta autorizacin ser vlida por dos aos y medio a contar desde la fecha en que
ha sido firmada. Entiendo que puedo solicitar una copia de esta autorizacin. Esta autorizacin se extiende ms all de mi fallecimiento en caso de que la informacin
mdica sea requerida por mis beneficiarios o la compaa de seguros.
Por este medio libero y relevo en mi nombre y en el de cualquier persona que tuviere o reclamare algn inters en cualquier pliza emitida o modificacin a una pliza existente en virtud de estas declaraciones, de toda restriccin impuesta por la ley que prohiba a los mdicos, centros asistenciales o de diagnstico que me hayan atendido,
revelar cualquier informacin que figure en la historia clinica archivo o registro nacional de las instituciones indicadas ms arriba. La anterior declaracin tiene como fin
descartar cualquier negativa aduciendo la reserva contemplada en las normas que regulan o lleguen a regular el suministro de informacin sobre mi estado de salud.
Cuando usted lo solicite, la Oficina de Informacin Mdica, MIB, le informar sobre toda informacin contenida en su expediente. Si usted no est de acuerdo, o duda de
la exactitud del contenido del expediente del MIB, puede solicitar su correccin, de acuerdo con las reglas establecidas por la Ley Federal del Informe del Crdito Imparcial
(Federal Fair Credit Reporting Act). El Departamento de Informaciones del MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 02184-8734, Estados Unidos
de Norteamrica. El nmero de telfono es: (781) 751-6000. La pgina de web es www.mib.com.
Entiendo que puedo ser entrevistado por un tercero, si la compaa solicita un informe de inspeccin o investigacin sobre el consumidor relacionado con esta Solicitud
de seguro. Asimismo entiendo que la compaa puede solicitarme que me someta a determinadas pruebas consideradas necesarias para evaluar mi Solicitud de seguro.
Dichas pruebas incluirn, pero no se limitarn a anlisis de orina, electrocardiogramas, radiografas, anlisis de sangre que incluya y no se limite a determinacin de
colesterol, lipidos, glucemia, funciones hepticas y renales, e infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano. Una fotocopia de esta autorizacin es tan vlida
como el original.

FIRMAS
Firmado en
el
Firma del Propuesto Asegurado Principal
(Padre, madre o tutor, en caso de que sea menor de 15 aos)

Aclaracin de firma (nombre en letra de imprenta)

de

de 20
.
Firma del Propuesto Asegurado Adicional o Cnyuge
(Padre, madre o tutor, en caso de que sea menor de 15 aos)

Aclaracin de firma (nombre en letra de imprenta)

Firma del Solicitante si es distinto del Propuesto Asegurado (Si es persona jurdica, deber firmar un socio o representante legal que no sea el Propuesto Asegurado)

Aclaracin de firma (nombre en letra de imprenta)

Certifico que he registrado en esta Solicitud de manera veraz y fiel la informacin proporcionada por el Solicitante, y que he visto personalmente a cada persona para la cual se
solicita seguro mediante esta Solicitud. Hasta donde es de mi conocimiento, esta transaccin implica no implica un reemplazo de seguro.
Firma del Corredor de Seguros
Firma del Corredor de Seguros

Aclaracin de firma (nombre en letra de imprenta)

Aclaracin de firma (nombre en letra de imprenta)

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INFORME DEL CORREDOR DE SEGUROS

1. Conozco al (los) Propuesto(s) Asegurado(s):
Muy bien por
aos
Bien por
aos
Casualmente por
aos
Conocido con motivo de esta solicitud
Familiar: Parentesco
Ingresos correspondiente al ao anterior US$
2. Propsito del Seguro
Proteccin familiar
Continuacin de ingresos
Persona clave
Bono para ejecutivos

Jubilacin
Obsequio a familiares cercanos
Garanta de prstamo hipotecario
Gastos de herencia y sucesin

Acuerdo de compraventa
Retroventa de Acciones (en caso de socios)
Otro:
Otro:

3. a) He visto personalmente a cada uno de los Propuestos Asegurados al momento de completar esta solicitud
b) (Si la respuesta es No, por favor explique.)

No

4. Otros nombres por los cuales se conoce al (los) Propuesto(s) Asegurado(s). Incluya otros apellidos, sobrenombres o apellidos de soltera.

5. Requisitos para esta solicitud:

Adjunto Solicitado, por Enviarse

Examen mdico
Anlisis de orina
Perfil de qumica sangunea
Electrocardiograma de reposo
Ergometra (ECG de Esfuerzo)
Formulario financiero
Informe de inspeccin
Informe de mdico tratante (IMT o APS)
Dr.
Informe del mdico u hospital

6. Si uno de los Propuesto Asegurados es menor de 15 aos, indique:

a) Con quin vive?
b) Cuntos hermanos(as) tiene?
c) Estan todos asegurados?
Por sumas iguales?

No

No

No

No

Con qu Compaa?
d) Tiene seguro el padre?
Compaa
Suma Asegurada US$
e) Tiene seguro la madre?
Compaa
Suma Asegurada US$

Otro

7. Referencias
8. Indique el telfono celular personal del (los) Propuesto(s) Asegurado(s)
Proporcione el nombre completo de dos referencias personales o comery el horario o fecha en que pueden ser contactados por la compaa de
ciales que puedan dar informacin sobre el (los) Propuesto(s) Asegurado(s)
Informes de Inspeccin si es necesario:
y que puedan ser contactados por la compaa de Informes de Inspeccin
si es necesario.
Telfono 1

Nombre completo
Relacin

Telfono(s)

Horario en que puede ser llamado

Fecha y hora solicitada

Fecha y hora alternativa

Nombre completo
Relacin

Telfono 2

Telfono(s)

Permita un tiempo hasta que contactemos a la Compaa de

Inspecciones.

Horario en que puede ser llamado

9. Observaciones y comentarios

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RECIBO
PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY
SUCURSAL EN ECUADOR

ESTE RECIBO DEBE ADJUNTARSE A LA SOLICITUD A MENOS QUE SE HAYA RECIBIDO UN PAGO DE PRIMA
CON LA SOLICITUD (en cuyo caso, queda en poder del Propuesto Asegurado)
Por la presente acusamos RECIBO de la suma de US$
en concepto de Prima por el Seguro
o Seguros solicitado(s) sobre la vida de
para el (los) cual(es) se ha completado una solicitud de Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en Ecuador, en uno de sus formularios impresos que lleva la misma fecha que este
Recibo, y que est sujeto a los trminos y condiciones estipulados por la Compaa.
Fechado el

de

de

Corredor de Seguro
CONVENIO DE SEGURO CONDICIONAL
El Asegurado:
El Propuesto Asegurado que aparece en la solicitud.
El Beneficiario:
Segn la solicitud y autorizaciones adjuntas.
Monto de Seguro:
El veinte porciento (20%) de la Suma Asegurada solicitada en la Solicitud, la cual es definida como la Suma Asegurada del plan bsico ms el
convenio de seguro adicional sobre el asegurado principal, y las autorizaciones adjuntas, siempre y cuando la Suma Asegurada solicitada no
exceda de US$500,000, o la Suma Asegurada, la que resulte menor. Cuando la Suma Asegurada solicitada exceda los US$500,000, no habr
ninguna cobertura de seguro condicional.
Incontestabilidad, Edad y Suicidio:
Este seguro condicional est sujeto a las mismas limitaciones y condiciones que se encuentran en la Pliza solicitada.
El Seguro Condicional caducar cuando ocurra la primera de las siguientes condiciones:
1.
Pasar sesenta (60) das contados a partir de la fecha de la Solicitud; o
2.
Aprobacin o rechazo por parte de la Compaia de la Solicitud a la cual se adjunta este recibo.
El Seguro Condicional no entrar en vigor en caso de:
1.
La falta por parte del Propuesto Asegurado de suministrar datos, muestras, pruebas, resultados de estudios o anlisis, etc. a la Compaia;
2.
La prima recibida junto con la Solicitud para cubrir las retenciones y deducciones resulta insuficiente (incluyendo aqullas para riesgos
subnormales si la salud del Propuesto Asegurado as lo requiere) aplicables al plan de seguro solicitado de acuerdo con la edad y salud
de Propuesto Asegurado; o
3.
Pagar la prima que acompae la Solicitud con un cheque que no sea pagadero a Pan-American Life Insurance Company, Sucursal en
Ecuador.
Condiciones Esenciales para que exista Seguro Condicional:
1.
El solicitante y el Propuesto Asegurado tienen que contestar negativamente las preguntas 12 a, b y c de la Solicitud;
2.
En la fecha efectiva de la Solicitud, el Propuesto Asegurado tiene que haber sido aceptable como riesgo asegurable a tarifa normal en
los trminos y bajo las condiciones del plan de seguro solicitado, sin modificacin alguna, de acuerdo con el reglamento y las prcticas
de suscripcin de riesgos de la Compaia;
3.
Debe haber concordancia exacta entre (1) los nombres del(los) Propuesto(s) Asegurado(s), (2) la fecha, y (3) el nmero, como aparecen
en la Solicitud y en este recibo;
4.
Este recibo no puede haber sufrido alteracin o modificacin alguna; y
5.
Que la prima haya sido pagada. Si el pago se hizo a travs de cheque, el mismo haya sido cobrado sin contratiempo. Si el cheque no
es pagado por el banco, esta condicin ser considerada como no cumplida.
Trmino Mximo del Seguro Condicional:
Sesenta (60) das a partir de la fecha de la Solicitud.
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SUCURSAL EN ECUADOR
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La siguiente traduccin es una cortesa al Asegurado

ESTE AVISO DEBE ENTREGARSE AL PROPUESTO ASEGURADO PRINCIPAL
AL MOMENTO DE COMPLETAR LA SOLICITUD
AVISO REFERENTE A LA OFICINA DE INFORMACIN MDICA
La informacin referida a su asegurabilidad es tratada en forma confidencial. Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador o sus reaseguradores
pueden hacer un breve informe a la Oficina de Informacin Mdica (Medical Information Bureau MIB) una organizacin sin fines de lucro formada por
compaas de seguros de vida, que opera un sistema de intercambio de informacin entre sus miembros. Si usted solicita seguro de vida, seguro por
incapacidad o presenta un siniestro o solicita reclamo por beneficios con otra compaa miembro, a pedido de dicha compaa el MIB le proporcionar
la informacin que disponga en sus archivos.
Si usted lo solicita por escrito, el MIB le proporcionar toda informacin que disponga acerca suyo. Si usted cuestiona o tiene dudas sobre la exactitud
de la informacin existente en su expediente, puede contactar al MIB y solicitar una correccin de acuerdo con los procedimientos indicados en la Ley
de Informe de Crdito Equitativo (Fair Credit Reporting Act). La direccin del MIB es 50 Braintre e Hill Park, Suite 400, Braintree, Massachusetts 021848734, Estados Unidos de Norteamrica. El nmero de telfono es: (781) 751-6000. La pgina de web es www.mib.com.
Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, o sus reaseguradores puede divulgar informacin a otras compaas de seguros a las que usted
haya solicitado o pueda solicitar seguros de vida, incapacidad o presente un siniestro o solicite beneficios.
THIS NOTICE MUST BE DELIVERED TO THE PRINCIPAL PROPOSED INSURED
WHEN THE APPLICATION IS COMPLETED.
NOTICE CONCERNING THE MEDICAL INFORMATION BUREAU
Information concerning your insurability will be treated as confidential. Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, or its reinsurers may,
however make a brief report thereon to the Medical Information Bureau, a non-profit organization of life insurance companies, which operates an information exchange on behalf of its members. If you apply to another bureau member company for life insurance coverage, disability insurance coverage, or a
claim for benefits is submitted to such a company, the Bureau, upon request will supply such company with the information in its file.
Upon receipt of a request form from you, the Bureau will arrange disclosure of any information it may have in your file. If you question the accuracy of
information in the Bureaus files, you may contact the Bureau and seek a correction in accordance with the procedures set forth in the Federal Fair Credit
Reporting Act. The address of the Bureaus information office is Post Office Box 105, Essex Station, Boston, Massachusetts 02112, telephone number
(617) 426-3660.
Pan-American Life Insurance Company Sucursal Ecuador, or its reinsurers may also release information in its file to other life insurance companies to
whom you may apply for life insurance, disability insurance, or to whom a claim for benefits may be submitted.

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