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Questes relativas Proviso Universal de Sade

GHD-018
Abril, 2011

HIV/aids no Brasil: provimento de preveno em um


sistema descentralizado de sade2
No de dinheiro que precisamos agora. Precisamos de um novo olhar. Precisamos
alterar a agenda estadual e municipal para que possamos planejar melhor. Encorajar
e fortalecer esse tipo de estrutura um processo de longo prazo. No acontecer
durante a minha vida, mas toca diretamente a alma do governo brasileiro.
Dra. Maringela Galvo Simo, Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais.
A descentralizao uma faca de dois gumes. s vezes muito boa e s vezes muito
ruim.
Dr. Francisco Iganio Bastos, epidemiologista da Fundao Oswaldo Cruz

Em dezembro de 2009, a principal autoridade brasileira em HIV/aids, Dra. Maringela


Galvo Simo, fez reflexes sobre o progresso do Brasil no combate doena. A
resposta imediata e agressiva do pas ao HIV/aids, com base nos direitos humanos e na
cooperao entre instituies da sociedade civil e do governo, foi considerada um
sucesso pela comunidade internacional. Em 1996, o Brasil se tornou o primeiro pas em
desenvolvimento a oferecer tratamento antirretroviral com financiamento pblico para
todas as pessoas vivendo com o HIV/aids. Em 2000, a epidemia do HIV havia se
estabilizado e apresentava indicadores similares aos encontrados nos Estados Unidos e
Europa Ocidental, sendo que as taxas mais altas da infeco concentravam-se nos
grupos de alto risco, como os homens gays, profissionais do sexo e usurios de drogas
injetveis.
Entretanto, o desafio permanecia e muito ainda estava por fazer. Em 2009, aumentavam
os casos entre jovens homens negros e entre mulheres pobres de cidades pequenas, onde
o sistema de sade e a advocacia da sociedade civil eram mais fracos. Alm disso, os
ndices de infeco cresciam em cidades onde os programas para o HIV tinham sido
negligenciados aps a transferncia do poder financeiro e administrativo da esfera
2

Sarah Arnquist, Andrew Ellner e Rebecca Weintraub prepararam este estudo para impulsionar
discusses em sala de aula e no para ilustrar prticas eficazes ou ineficazes de servios de sade.
Apoio ao desenvolvimento do estudo foi parcialmente fornecido pela Bill & Melinda Gates Foundation.
Sua publicao foi viabilizada sem custos, graas ao presidente e colegas do Harvard College e o Harvard
Business Publishing 2001. Esse estudo recebeu a licena Creative Commons AttributionNonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported.
Convidamos os leitores a visitar as comunidades online do Global Health Delivery, GHDonline.org, e
participar das discusses com milhares de implantadores de servios de sade e especialistas do mundo
todo.

federal para os governos estaduais e municipais. Em 2009, seis anos aps o incio do
processo de descentralizao, os resultados eram heterogneos. Em seu escritrio no
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, em Braslia, a Dra. Maringela Simo
afirmou que para manter os servios de preveno ao HIV em todo o territrio
brasileiro, era necessrio fortalecer a capacidade dos estados e municpios de prover
servios de preveno e tratamento da aids por meio do sistema nico de sade.
Contudo, tendo em vista a extenso do pas, o departamento precisava priorizar os
financiamentos e o apoio tecnolgico para as regies mais carentes.

Viso geral do Brasil


Em 2009, o Brasil era o quinto maior e mais populoso pas do mundo, com 191 milhes
de habitantes vivendo em 8,5 milhes de quilmetros quadrados. A composio racial
do Brasil era de 53,7% de brancos, 38,5% de mulatos, 6,2% de negros e 1,6% de outras
raas. Trs quartos dos brasileiros se identificaram como catlicos romanos, 15% como
cristos protestantes, 7% como no religiosos, e o restante como praticantes de outras
religies. Os 26 estados da federao, o distrito federal e os 5.500 municpios
espalhavam-se por cinco regies heterogneas. As regies sul e sudeste eram as mais
populosas, ricas e desenvolvidas. As regies nordeste e norte, que inclui a floresta
amaznica, eram as mais remotas e pobres, com baixos nveis de desenvolvimento
(acesse o quadro 1 para obter mapa).1
Entre 1964 e 1984, o Brasil foi controlado por uma ditadura militar. Protestos em massa
e a mobilizao da sociedade civil contra a ditadura levaram a eleies democrticas em
meados da dcada de 1980. Em 1989, o Brasil havia adotado uma nova constituio e se
tornado uma repblica democrtica com um sistema de governo federativo.1
Em 2009, o Brasil era uma das economias do mundo emergente com maior
crescimento.2 Aps as eleies de 2002, o Presidente Luiz Incio Lula da Silva (Lula)
implantou um programa popular e ambicioso de combate pobreza, o Bolsa Famlia1,
que distribua um valor monetrio mensal a 11 milhes de famlias.3 Entretanto, embora
o Bolsa Famlia e outros programas de combate pobreza ajudassem a reduzir o nmero
de brasileiros vivendo em pobreza, o Brasil ainda possua uma das distribuies de
renda mais desiguais do mundo. Os 20% mais ricos controlavam 59% da renda
nacional.4 O pas urbanizava-se com rapidez e a pobreza tornava-se um problema
urbano crescente. Nas megacidades, como Rio de Janeiro e So Paulo, um tero da
populao vivia em favelas. As disparidades raciais em relao riqueza e sade eram
comuns.5

O Bolsa Famlia um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia
famlias em situao de pobreza e de extrema pobreza que atendem certos critrios comportamentais,
geralmente relacionados aos cuidados de sade e educao de crianas.

Tabela 1: Indicadores socioeconmicos e demogrficos bsicos2


Indicador
ndice de desenvolvimento humano da ONU (posio)
Populao
Populao urbana (%)
Acesso gua potvel (%)
Taxa de pobreza (% vivendo com menos de US$1,25 por
dia)
ndice de Gini
PIB per capita em US$ (preos constantes, base 2005)
PIB per capita em US$ (preos constantes, base 2000)
ndice de alfabetismo (%) (adultos e jovens)

75
191 milhes
85
97
5,0

ANO
2007
2007
2009
2008
2007

57
8.949
10.100
90,97

2004
2006
2009
2007

A sade no Brasil
Entre 1990 e 2007, a expectativa mdia de vida no Brasil subiu de 67 para 72 anos, e a
taxa de mortalidade infantil caiu de 48 por 1.000 nascidos vivos para 18.6 As taxas de
imunizao eram altas e quase todos os bebs nasciam em hospitais.7 Havia
disparidades significativas entre raas. Os brancos eram, no geral, mais saudveis que
os negros ou indgenas. A taxa brasileira de mortalidade materna de 2005 variava de 67
por 100.000 nascimentos no nordeste para 41 no sudeste.8 Na segunda metade do sculo
20, as doenas crnicas foram substitudas pelas doenas infecciosas como causas
principais de mortalidade e morbidade. Cerca de um tero dos brasileiros morreram de
acidente vascular ou doenas cardacas, a principal causa de mortes. Em 2004, os
homicdios eram a terceira causa de mortalidade, chegando a 5,3% de todas as mortes
(veja o quadro 2 para obter a distribuio da mortalidade brasileira por causa).8
Sistema de sade
Paralelamente aos protestos pela democracia na dcada de 80, os sanitaristas
(defensores pblicos da sade) protestavam contra as graves desigualdades no mbito
da sade. Durante a ditadura, somente os trabalhadores do setor formal tinham segurosade, enquanto cerca de milhes de agricultores e outros trabalhadores do sistema
informal ficavam sem atendimento. Em resposta ao movimento sanitarista, a nova
constituio do Brasil declarou o acesso sade como um direito humano a ser provido
pelo governo.9 O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado imediatamente com o
objetivo de coordenar todos os servios pblicos de sade e fornecer servios gratuitos a
todos. O sistema privado continuou a existir em paralelo ao sistema pblico.
Governana
O sistema de sade brasileiro foi organizado em dois subsistemas: o SUS (Sistema
nico de Sade), financiado com recursos pblicos, e o sistema complementar de
atendimento mdico privado. O SUS tornou-se o principal financiador e fornecedor de
servios de sade para trs quartos dos brasileiros. Os demais, formados pela populao
2

Estes dados foram obtidos nas seguintes fontes: Naes Unidas (ONU), Fundo das Naes Unidas para
a Infncia (UNICEF), Banco Mundial e a Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e
Cultura (UNESCO).

mais rica e localizada principalmente nas reas urbanas das regies sul e sudeste,
compraram seguros-sades privados e obtiveram acesso a mdicos e hospitais
particulares.5 Os segurados privados mantiveram o direito de acessar os servios de
sade do sistema pblico.
Cinco princpios regeram o desenvolvimento do SUS: 1) cobertura universal e gratuita;
2) servios abrangentes desde a preveno ao tratamento; 3) igualdade; 4)
descentralizao e 5) participao pblica.7 Durante a dcada de 90, leis e normativos
descrevendo esses princpios foram regulamentados e implantados.
A governana do SUS descentralizada, com um centro de comando nico nas esferas
federais, estaduais e municipais.9 Em nvel federal, o Ministrio da Sade desenvolve e
implanta polticas nacionais. Nos estados, as secretarias de sade distribuem os recursos
para os municpios e coordenam diretamente alguns hospitais e servios mdicos
oferecidos pelas universidades. As secretarias de sade municipais organizam e prestam
a maior parte dos servios de sade. Autoridades eleitas nomeiam os administradores
dos servios pblicos de sade. Em geral, as eleies governamentais levam a mudanas
administrativas impulsionadas por interesses polticos que no consideram a
competncia tcnica ou o sucesso dos programas.10 O princpio da participao pblica
(chamada controle social) realizado em todos os nveis da governana mediante os
conselhos de sade pblica. Esses so compostos de mdicos, burocratas, pacientes e
membros de organizaes da sociedade civil que ajudam a estabelecer as polticas
oramentrias e programticas. Os conselhos tm poder estatutrio, mas sua influncia
depende do estado e da cidade.11
Financiamento
Entre 2000 e 2007, o oramento federal para a sade mais que dobrou.12 O SUS foi
financiado com receitas de impostos recolhidos em cada esfera governamental. Pela lei,
os governos estaduais e municipais tm que investir pelo menos 12% e 15%,
respectivamente, dos seus oramentos em sade e, combinadas, essas despesas
representavam mais da metade de todo o investimento governamental em sade. Por
outro lado, no havia estipulao para o nvel de gastos para o governo federal. Apesar
dos aumentos nos financiamentos para a sade, analistas das polticas governamentais
afirmaram que o sistema sofria de subfinanciamento crnico e de distribuio desigual
dos recursos.11 Em 2002, os gastos per capita com a sade pblica na regio nordeste
eram de US$ 84, enquanto no sudeste eram de US$ 125.5
Tabela 2: Indicadores do sistema de sade e epidemiolgicos3
INDICADOR
Expectativa mdia de vida ao nascer (total, mulheres, homens)
Taxa de mortalidade materna (por 100.000 nascimentos)
Taxa de mortalidade infantil abaixo dos 5 anos (por 1.000
nascidos vivos)
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos)
Taxa de vacinao (% da cobertura da DTP3)
Desnutridos (%)
3

Estes dados foram obtidos das seguintes fontes: OMS, UNICEF, ONU

73, 77, 70
110
22

ANO
2008
2005
2008

18
98
6

2008
2007
2004

Prevalncia do HIV em adultos (15 a 49 anos) (por 100.000


habitantes)
Cobertura da terapia antirretroviral para o HIV (%)
Prevalncia da tuberculose (por 100.000 habitantes)
Cobertura do DOTS (%)
Casos de malria (por 1.000 habitantes)
Gastos governamentais com a sade (% do total de gastos
governamentais)
Gastos governamentais com sade per capita (dlar
internacional, US$)
Gastos totais com sade per capita (dlar internacional, US$)
Densidade de mdicos (por 10.000 habitantes)
Densidade de enfermeiros e parteiros (por 10.000 habitantes)
Nmero de leitos hospitalares (por 10.000 habitantes)

454

2005

78
55
75
7,3
6,0

2006
2006
2007
2006
2008

398.318

2008

904.722
12
38
26

2008
2000
2000
2002

Prestao de servios de sade


Aps a criao do SUS, os esforos do setor pblico mobilizaram-se em direo
mudana de um modelo de prestao de servios de sade centrado em hospitais, para
um modelo com foco no atendimento ambulatorial, com nfase nos cuidados bsicos.
Cerca de 25.000 das 35.000 unidades de sade criadas entre 1976 e 1999 eram pblicas,
com 93% delas enfocando o atendimento ambulatorial. Entretanto, a demanda por
servios de sade continuava muito superior oferta, em especial nas zonas rurais. De
acordo com uma pesquisa realizada pela Organizao Pan Americana de Sade, 58%
dos brasileiros que responderam ao questionrio mostraram-se insatisfeitos com o
sistema de sade do pas.5
Em 2001, o Brasil tinha 1,2 mdicos e 3,8 enfermeiros por 1.000 habitantes4 13;
contudo, a densidade de mdicos no sudeste urbano era o dobro do encontrado no norte
e nordeste. A maioria dos hospitais pblicos eram pequenos e superlotados. O corpo de
funcionrios recebia salrios baixos e a prestao de contas pela qualidade e eficincia
era, em geral, muito deficiente.14 Ainda assim, com frequncia os hospitais pblicos
eram mais bem equipados do que os privados para tratamentos mais complexos.
Consequentemente, a populao que possua seguro-sade privado se dirigia ao sistema
pblico em busca de tratamento gratuito para situaes mais complexas, tais como o
cncer e a aids.
Em 1995, o governo lanou o Programa Sade Famlia (PSF), com o objetivo de prover
servios bsicos de sade de maneira mais acessvel ao cidado mediante atendimento
domiciliar, mais especificamente para os residentes das zonas rurais e das favelas
urbanas. Em 2009, o PSF havia se tornado a espinha dorsal do sistema brasileiro de
sade bsica. Cada equipe do PSF inclui um clnico geral, um enfermeiro, um auxiliar
de enfermagem e quatro agentes de sade, e atende aproximadamente 1.000 famlias.
As equipes visitam as famlias em suas residncias, identificando necessidades,
encorajando as mes a fazer o acompanhamento pr-natal e do beb e promovendo a
aderncia aos tratamentos. Em 2005, mais de 20.000 equipes do PSF atenderam 73
milhes de pessoas em 4.800 cidades, cerca de 40% da populao.5 Atribui-se ao PSF a
rpida melhoria nas taxas de vacinao de crianas e a queda da mortalidade infantil.15
4

Em comparao, em 2002 a Sucia tinha 3 mdicos e 10,2 enfermeiros por 1.000 habitantes.

O pacote PSF no inclui a preveno ou educao para o combate ao HIV ou a


distribuio de camisinhas. Alguns programas incorporaram voluntariamente esses
servios. Ao enfatizar a importncia do componente de ateno ao cidado do programa
e o uso de agentes comunitrios de sade, um diretor do PSF declarou que algumas das
reas so to remotas e algumas favelas to perigosas que as ONGs [organizaes no
governamentais] no as frequentam. Nem os correios chegam l, mas o Programa Sade
Famlia chega.

HIV/aids no Brasil
Epidemiologia

Os primeiros casos de aids no Brasil foram identificados em So Paulo, em 1982, na


comunidade homossexual masculina. Durante a dcada de 1980, o SUS ainda dava seus
primeiros passos e no operava nacionalmente. A limitada infraestrutura de vigilncia
epidemiolgica dificultava o rastreio de novos casos de HIV. Na estimativa do
Ministrio da Sade, entre 1987 e 1989, os novos casos de aids mais que triplicaram,
passando de 2.600 para 9.000. A grande maioria estava na populao de HSH (homens
que fazem sexo com homens) da classe mdia e alta, residentes no eixo Rio-So
Paulo.16
Em 1990, a aids j tinha sido diagnosticada em hemoflicos, heterossexuais, recipientes
de transfuso sanguinea e recm-nascidos. A maioria dos novos casos se concentrava
em usurios de drogas injetveis (UDI) na zona urbana da regio sul e entre homens
homo e bissexuais das zonas urbanas do sudeste.17 No incio da dcada de 90, a
epidemia da aids no Brasil crescia no mesmo ritmo que na frica do Sul. Os casos
cumulativos de aids dobraram entre 1990 e 1992, passando de 25.000 para 51.000.18 No
incio da dcada de 90, analistas do Banco Mundial previram que, at o ano 2000, 1,2
milhes de brasileiros estariam infectados.
Em 2009, contudo, a prevalncia nacional do HIV na populao adulta (entre 15 e 49
anos) foi estimada em 0,6% ou 630.000 habitantes. Em comparao, a prevalncia do
HIV na populao adulta da frica do Sul era de 18%, com uma estimativa de 5,7
milhes de infectados.19 Cerca de 33.000 novos casos de aids eram diagnosticados
anualmente. A taxa de incidncia do HIV era desconhecida. As 11.000 pessoas que
morreram de aids representaram 0,01% de todas as mortes.20 A reduo de 15% na
incidncia entre 1997 e 2007 foi conseguida em grande parte pela ocorrncia
decrescente de novos casos de aids em So Paulo e outras grandes cidades, onde 85%
do total dos casos eram reportados. Entretanto, nessa mesma dcada, a incidncia de
aids em pequenas cidades quase que dobrou, passando de 4,4 para 8,2 por 100.000
habitantes (veja os quadros 3 e 4, contendo os dados epidemiolgicos da aids).18
A relao sexual foi o meio de transmisso em 97% dos casos. A populao entre 25 e
39 anos de idade tinha maior probabilidade de ser infectada, embora a aids
permanecesse concentrada nos grupos de alto risco. A populao composta por HSH e
UDI masculinos apresentava o maior risco, com taxas de incidncia 15 vezes maior que
a populao em geral.20 Contudo, as taxas de infeco que mais cresciam encontravamse entre as mulheres e a populao pobre de pequenas cidades.18 As autoridades das

agncias de combate aids referiam-se a essa tendncia pelos termos feminizao,


pauperizao e ruralizao da epidemia.
A resposta no incio da dcada de 80
Como em outras partes do mundo, o HIV carregava um pesado estigma no Brasil. Em
geral, o HIV era chamado de cncer gay ou praga gay. Os ativistas do movimento
sanitarista adotaram a aids como uma causa de direitos humanos e uniram-se aos
ativistas dos direitos gays para exigir uma resposta do governo. O setor de sade
brasileiro nunca havia enfrentado uma mobilizao da sociedade civil to forte como a
que se desenvolveu em torno da aids.16,21 O Estado de So Paulo criou o primeiro
programa nacional de controle da aids em 1983. O programa da aids de So Paulo
trabalhou em conjunto com muitas ONGs recm criadas que ofereciam servios para
pessoas vivendo com o HIV e aids, levando mensagens de preveno e distribuindo
camisinhas. Quando o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de Controle da
Aids5 em 1985, dos 26 estados brasileiros, 11 j tinham programas estaduais (Veja o
quadro 5 com histrico da aids).22
Os primeiros programas de controle da aids foram desenvolvidos como uma resposta
emergencial. Os lderes se movimentaram rapidamente e aprenderam com a experincia.
No havia conhecimento sobre o que fazer e como lidar com o problema, lembra o
Dr. Pedro Chequer, representante do UNAIDS no Brasil e ex-diretor do PNA. O
Ministrio da Sade criou a Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais
(CNAIDS) em 1985, para orientar a resposta, oferecendo consultoria e apoio cientfico,
tcnico e poltico. A comisso era composta de membros da sociedade civil, do governo
e acadmicos. Foi buscada assistncia tcnica entre especialistas em sade pblica nos
Estados Unidos para controlar o suprimento de sangue para doaes no Brasil,
estabelecer critrios de diagnstico da aids e desenvolver o laboratrio nacional e os
sistemas de vigilncia. A Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais tambm
se tornou um importante veculo para o controle social ou a participao pblica.
Bases para a preveno
O Programa de Controle da aids de So Paulo continuou sendo o centro da resposta
brasileira aids durante a dcada de 1990. L, a sociedade civil organizada de maneira
sofisticada, pressionou duramente o governo para expandir os servios de tratamento e
preveno. Com base no exemplo de So Paulo, em 1992 o diretor do PNA trabalhou
em conjunto com os lderes da sociedade civil a fim de conseguir um emprstimo do
Banco Mundial para financiar projetos relacionados aids.14 O projeto de US$250
milhes, com prazo de cinco anos, denominado AIDS I, entrou em vigor em 1994 e
apoiou uma vasta expanso dos servios de preveno; tinha como alvo as populaes
de alto risco. Reconhecendo as limitaes governamentais para alcanar as populaes
marginalizadas, o PNA contratou ONGs em todo o Brasil com o objetivo de oferecer
servios de preveno. Dessa maneira, o PNA evitou governos estaduais e municipais
conservadores e financiou programas mais controversos que incluam: educao e
empoderamento de profissionais do sexo; programa de troca de agulhas para usurios de
drogas; paradas gays; distribuio de camisinhas em conjunto com campanhas de
conscientizao durante o perodo do carnaval, famosa festa brasileira associada a
5

NT Atualmente, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.

festejos e liberao sexual que atrai milhares de turistas domsticos e internacionais. O


influxo de novos recursos financeiros para a aids alimentou a rpida expanso de ONGs
relacionadas com a epidemia, assim como de organizaes da sociedade civil que, de
menos de 50 na dcada de 1980, cresceram para mais de 500 em 2000.23 Os ativistas da
sociedade civil desenvolveram redes sofisticadas e poderosas e fizeram lobbies em
favor de questes relativas aids e aos direitos humanos. Essas aes verificaram-se
principalmente nas redes de direitos dos gays nas grandes cidades.
Dois projetos adicionais de financiamento pelo Banco Mundial, o AIDS II e o AIDS III,
continuaram a apoiar os programas brasileiros de combate aids entre a dcada de 1900
e a dcada de 2000 (veja o quadro 6 para obter uma viso geral do AIDS I-III). Esses
dois ltimos programas apresentavam abordagens semelhantes ao AIDS I em relao ao
financiamento dos servios de preveno por meio de ONGS, mas a nfase mudou para
a expanso da infraestrutura do programa e a melhoria dos sistemas de vigilncia,
monitoria e avaliao (M&A).
Tratamento
Em 1995, o total anual de mortes por aids no Brasil alcanou o recorde de 15.150.18 Nos
pases com economias avanadas, a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART)
mostrara-se eficaz no aumento da sobrevida dos pacientes com aids. Porm, apenas So
Paulo e alguns outros estados brasileiros forneciam HAART gratuitamente para todos
os pacientes. Organizaes no governamentais defendiam o acesso universal ao
HAART com base no direito constitucional sade. Fundamentadas nesse argumento,
as pessoas vivendo com o HIV/aids podiam processar o governo legalmente por no
fornecer drogas antirretrovirais (ARV) nem tratamento para as infeces oportunistas.
As decises judiciais em favor das pessoas vivendo com o HIV/aids em conjunto com o
ativismo crescente, abriram caminho para uma lei federal, aprovada em 1996, que
garantia o fornecimento de ARV para todos os pacientes com aids que atendessem aos
critrios nacionais para tratamento6. Considerando os recursos limitados do pas, muitas
organizaes internacionais, incluindo o Banco Mundial, advertiram o Brasil sobre essa
lei.9 Ao rejeitar o argumento, o Brasil tornou-se o primeiro pas em desenvolvimento a
fornecer tratamento universal e gratuito da aids.16
Todo o atendimento e tratamento eram providos gratuitamente pelo SUS e fornecidos
em centros de sade especializados no atendimento ambulatorial de pacientes com HIV
e em hospitais especializados em doenas infecciosas. O PNA supervisionava um
sistema nacional de laboratrios e a cadeia de suprimento dos antirretrovirais desde a
negociao de preos distribuio e monitoria. Os municpios e estados
administravam a oferta dos servios de sade. Os recursos do PNA arcavam os custos
com antirretrovirais, mas quase todas as outras despesas com atendimento e tratamento
eram cobertas com recursos provenientes do SUS em seus diversos nveis.
Os ativistas da sociedade civil continuaram a pressionar o governo para a aquisio das
mais novas drogas disponveis para o tratamento da aids. Esses medicamentos, caros e
importados, consumiam uma fatia cada vez maior do oramento nacional para o
combate aids. Em 2001, o Brasil recrutou o apoio de outros pases em
desenvolvimento e lanou uma campanha internacional para a disponibilizao de
6

Indivduos requerendo terapia antirretroviral foram classificados apresentando contagem das clulas TCD4 igual ou inferior a 200/mm3

drogas mais baratas, publicamente atacando as empresas farmacuticas internacionais.


Foram gastos milhes em propaganda nos principais jornais americanos, defendendo o
acesso universal ao tratamento da aids como um direito humano. Entre 2001 e 2007, o
Brasil iniciou trs aes judiciais para quebrar acordos do comrcio internacional e
fabricar ou comprar verses genricas dos ARV importados mais caros. Em cada uma
dessas ocasies, o pas desistiu depois que os fabricantes reduziram seus preos.24 Em
2006, quase 80% dos US$500 milhes gastos pelo Brasil em ARV eram destinados a
drogas importadas. Ento, em 2007, aps o fracasso das negociaes, o mundo viu o
Presidente Lula quebrar a patente do efavirenz, uma droga comercializada pela Merck.
Lula emitiu uma licena compulsria para a produo domstica da droga, gerando uma
economia estimada em US$30 milhes para os cofres pblicos. De acordo com a
imprensa, Lula teria dito: Entre nosso comrcio e nossa sade, escolhemos cuidar da
nossa sade.25
Liderana
Muitos dos ativistas que lutaram por uma abordagem para a aids com base nos direitos
humanos, assumiram cargos de liderana nas ONGs e em programas governamentais de
combate aids. Outros entraram para as universidades. Nomes importantes dedicados
questo da aids se alternavam nos cargos no meio acadmico, na sociedade civil e no
governo. O Programa da aids do Estado de So Paulo, por exemplo, teve apenas trs
diretores em trs dcadas. Os dois primeiros saram do programa para liderar o PNA e
depois foram trabalhar na Organizao Mundial de Sade (OMS). O forte ativismo da
sociedade civil em So Paulo garantiu que o PNA fosse financiado anualmente e
protegeu os administradores e projetos dos caprichos polticos durante os perodos
eleitorais. Essa estabilidade nas lideranas reforou a viso unificada do PNA e foi
fundamental para seu sucesso, declarou Maria Clara Gianna, diretora do Programa da
aids do Estado de So Paulo, em 2009. Da mesma maneira, os lderes do PNA
ganharam proteo poltica para seus projetos e oramentos. Entretanto, o mesmo no
ocorreu com o programa em muitos outros estados e municpios onde a sociedade civil
estava menos organizada. Pedro Chequer atribuiu esse capital poltico a anos de
resultados bons e continuados, baseados em uma boa fundamentao cientfica e
trabalho rduo:
Desde o comeo, os funcionrios do Programa Nacional de Controle da aids esto comprometidos
com a causa e no apenas com a implantao burocrtica de uma poltica nacional de sade
pblica. Trabalham duro. Trabalham mais que oito horas por dia. Trabalham nos finais de semana.
Esto sempre online para dar respostas. muito diferente do sistema normal de sade pblica no
Brasil. A resposta aids diferente por esse motivo.

Mensurao e relatrios
A cada projeto do Banco Mundial, o PNA financiava pesquisas epidemiolgicas e
melhorava seus sistemas de monitoria e avaliao. Entretanto, a coleta de dados
confiveis e tempestivos e a sua utilizao para orientar a tomada de decises
continuava sendo a maior fraqueza dos programas de combate aids em todos os nveis,
especialmente na esfera municipal. O sistema nacional de M&A inclua as seguintes
medidas em nvel nacional, subnacional e na entrega dos servios de sade: monitoria
rotineira do programa, vigilncia e pesquisas, e estudos de avaliao. Embora carente de

melhorias, o sistema de M&A para o programa da aids era, sem dvida, o melhor de
todos os programas de sade brasileiros.
Os casos de aids e mortes decorrentes dela, reportados publicamente, forneceram a base
para os dados epidemiolgicos do Brasil. As informaes referentes incidncia do
HIV no eram coletadas de modo sistemtico. Um relatrio do Banco Mundial sobre o
Brasil comentou que um sistema que se baseia apenas na notificao de casos de aids
tem uma utilidade muito limitada para o planejamento em tempo real e para a avaliao
dos programas de preveno que tm como objetivo reduzir a transmisso do HIV.26
A mudana para a notificao de casos de HIV foi proposta diversas vezes, mas nunca
adotada. A maioria dos estados, especialmente os mais pobres das regies norte e
nordeste, opunham-se a normas que incorreriam em novos custos para seus sistemas de
sade j sobrecarregados.
Em 2003, o PNA criou uma unidade de monitoria e avaliao separada e, utilizando
recursos do Banco Mundial, desenvolveu o MONITORAIDS em conjunto com o MS,
parceiros tcnicos americanos e o Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e
Tecnolgica em Sade. O MonitorAids um sistema com base na web que rene dados
dos cinco sistemas de informaes do MS, de vrias pesquisas epidemiolgicas e
estudos especficos. Seu objetivo inicial era fornecer informaes para as polticas do
programa e sua implantao, alm de promover transparncia. Noventa indicadores
eram reportados a partir de trs reas: 1) contexto externo, incluindo indicadores
socioeconmicos e demogrficos, tais como distribuio etria da populao, ndices de
pobreza e servios de sade disponveis; 2) indicadores relacionados com o programa
para medir sadas e resultados, tais como despesas com o programa nacional,
distribuio do teste rpido e taxas, conhecimento sobre o HIV e uso de camisinhas; e
3) indicadores de morbidade e mortalidade, incluindo a incidncia da aids, taxas de
mortalidades, taxas da transmisso vertical e prevalncia da sfilis por estado.
O MonitorAids representou um avano importante para padronizar e consolidar as
informaes relacionadas aids em um nico espao pblico. Entretanto, de acordo
com Francisco Incio Bastos, epidemiologista do Instituto de Comunicao e
Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, a ferramenta no era muito fcil de ser
utilizada, especialmente por administradores de programas em nvel local que no
tinham acesso a dados em tempo real ou, quando tinham, os dados apresentavam-se
muito limitados para orientar sua tomada de deciso. Segundo Bastos, bons dados so
necessrios em todos os nveis para a atribuio de responsabilidades e tomada de
deciso sobre como usar os recursos da maneira mais eficaz para ofertar preveno e
tratamento.
Descentralizao

Em 2001, todos os estados e centenas de cidades j tinham seu prprio programa de


combate aids, na maioria financiados pelas receitas de impostos locais. O PNA
fornecia assistncia tcnica e financeira para todos os estados e 150 cidades. O PNA
continuou a financiar projetos de ONGs diretamente de Braslia, o que lhe permitia
investir em suas prioridades. Entretanto, a monitoria de centenas de projetos exigia
muito tempo de seus funcionrios. Alm disso, os funcionrios trabalhando em Braslia
reconheceram que nem sempre sabiam o que era necessrio em nvel local. Assim, em

2001, os lderes do PNA decidiram abraar o princpio da descentralizao do SUS e


planejaram a transferncia de controles financeiros e administrativos para as secretarias
estaduais e municipais. De acordo com o Dr. Paulo Teixeira, diretor do PNA em 2001 e
diretor fundador do Programa da aids do Estado de So Paulo, o controle centralizado
em Braslia tinha sido fundamental para sua expanso nos primeiros anos, quando o
sistema de sade brasileiro era frgil. Contudo, fazia-se necessrio maior controle em
nvel local porque o Ministrio da Sade em Braslia fica muito distante do processo
de desenvolvimento, execuo e criao dos projetos.
Entre 2001 e 2003, o Dr. Teixeira liderou o processo de planejamento da
descentralizao que consistia de oficinas e reunies com inmeros interessados,
incluindo acadmicos, lderes de ONGs e autoridades governamentais em todos os
nveis. Todos os nveis do SUS adotaram a poltica da descentralizao em 2003 e o
PNA iniciou sua implantao em 2004. Os trs principais objetivos da poltica eram: 1)
transferir a responsabilidade pelo financiamento e monitoria dos projetos das ONGs
para os estados; 2) melhorar a integrao dos programas do HIV/aids no SUS em todos
os nveis e 3) construir a capacidade local do programa e promover a comunicao entre
os governos locais e as ONGs.
De acordo com Teixeira, o fortalecimento dos programas estaduais e municipais exigia
que o PNA cedesse muito do controle sobre o estabelecimento de prioridades e a
entrega de servios, mas a mudana era necessria para garantir a sustentabilidade a
longo prazo. O Programa Nacional de Controle da aids transferiu 10% do seu
oramento para os 26 estados, o distrito federal e 480 municpios (de um total de 5.500).
Essas cidades representavam 60% da populao e 90% dos casos de aids. Fundos foram
alocados com base na prevalncia da aids na regio, taxa de crescimento da epidemia e
fora do programa. Cada estado e cidade ficou com a responsabilidade de destinar a
mesma quantia recebida com recursos prprios, mas os investimentos locais variaram.
Enquanto o Estado de So Paulo destinou um volume correspondente a 25% dos
recursos federais recebidos para o combate aids, o Amazonas contribuiu com 10%.
Os Planos Anuais de Aes e Metas (PAM) tornaram-se a ferramenta administrativa
bsica do programa. Os PAM eram acordos com base em resultados descrevendo como
os programas estaduais e municipais investiriam os recursos federais transferidos para
alcanar as metas estabelecidas. Os PAM deveriam ser especficos o suficiente para
atender s necessidades de cada comunidade, mas teriam que incorporar as orientaes
nacionais relacionadas vigilncia, preveno, tratamento e direitos humanos. Cada
estado e municpio tinha que atualizar anualmente seu PAM e as metas especficas,
mensurveis, apropriadas, realistas e temporais com data final marcada. Um programa
estadual poderia receber um bnus de at US$ 100.000, caso vrios requisitos fossem
alcanados, tais como a realizao de 100% das metas dirigidas aos grupos de alto risco
e a transferncia de fundos para ONGs por meio de processo licitatrio. As cidades
tambm poderiam receber bnus de at US$50.000, caso alcanassem metas similares.
Alm disso, a cada dois anos ofereceu-se um bnus nacional por inovao.14
Entre 2004 e 2009, o PNA continuou a implantar o processo de descentralizao,
tambm chamado de poltica de incentivos. A implantao foi irregular, com alguns
estados e municpios assumindo a autonomia financeira adicional, enquanto outros
apresentavam dificuldades para faz-lo. Conforme uma ex-funcionria do PNA e
diretora do programa de ONGs do Rio de Janeiro, os procedimentos para a transferncia

dos recursos financeiros e a responsabilidade pelas polticas para as diferentes esferas


governamentais no estavam plenamente desenvolvidos quando as novas regras
entraram em vigor em 2004, dificultando ainda mais um processo oramentrio j
complexo. De acordo com seu ponto de vista, o processo poderia ter sido beneficiado
com um treinamento sobre como executar as novas polticas e procedimentos.
Adicionalmente, como a maioria das ONGs trabalhava diretamente com o PNA, seus
laos com programas estaduais e municipais para a aids eram muito frgeis. O
fortalecimento dos relacionamentos e a construo de laos de confiana mtua teriam
auxiliado a transio. Teixeira explica os resultados variados:
A poltica de incentivos no obteve sucesso em todas as regies e estados, mas ainda a
melhor maneira de avanar. Onde o processo gerenciado adequadamente, como em
So Paulo e outros municpios, possvel ver claramente uma apropriao efetiva pelas
instituies locais. As particularidades locais de cada regio so mais claras nos
projetos e planos desenvolvidos.

O Departamento Nacional da aids em 2009


Em 2009, o PNA se tornou o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do
Ministrio da Sade. A mudana representou uma institucionalizao governamental,
mas teve pouco efeito sobre as operaes rotineiras. A misso do Departamento era
formular e fomentar polticas pblicas de DST, HIV/aids e hepatites virais de forma
tica, eficiente e participativa, fundamentadas nos Direitos Humanos e nos princpios e
diretrizes do SUS. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolve e
executa as polticas e normas nacionais, gerencia o sistema de vigilncia nacional e os
sistemas de informaes, transfere recursos para os estados e cidades, fornece
treinamento tcnico e soluciona conflitos locais. Embora o Departamento monitore a
implantao dos programas locais, tem pouco controle direto sobre o desenvolvimento e
entrega de servios e programas nas esferas estaduais e municipais.
Se as cidades ou estados no concordam com alguma coisa, muito difcil forar a
agenda, disse a Dra. Maringela Galvo Simo, que trabalhou durante dcadas em
secretarias municipais e estaduais. Decises verticais, de cima para baixo, no
funcionam mais. preciso conversar com os parceiros.
Entre 2007 e 2009, o NAP criou metas e diretrizes para a preveno do HIV visando
trs populaes especiais: mulheres, incluindo profissionais do sexo e transexuais;
homens gays e outros HSH; e a populao indgena. Os estados e municpios deveriam
incorporar essas diretrizes em seus PAM anuais. As diretrizes basearam-se em dados
epidemiolgicos relevantes e estratgias de preveno comprovadas e estabeleciam
atividades e objetivos especficos para cada nvel do governo. O processo para a criao
e adoo das diretrizes nacionais de preveno exigiu a participao de organizaes da
sociedade civil e vrias rodadas de negociao com autoridades locais e estaduais. Essas
diretrizes foram aprovadas pelas secretarias de sade estaduais e municipais, conselhos
de sade e, no final, pelo CNAIDS, antes de serem consideradas como a poltica oficial
do governo. Maringela Simo observou que o processo foi altamente inclusivo e,
portanto, vagaroso e rduo, mas a incluso legitimou as diretrizes e concedeu aos
funcionrios influncia poltica para impor a implantao nos estados e municpios.
Estrutura organizacional

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem como sede um novo edifcio, todo
de vidro, ao lado de um conjunto de escritrios do MS em Braslia. O Departamento foi
organizado em nove unidades programticas e sete unidades de suporte (veja quadro 7
contendo o organograma). Os chefes das unidades ficavam em carteiras entre os
cubculos dos funcionrios e no em escritrios fechados. As divises baixas entre os
cubculos facilitavam a comunicao interna. A unidade de relacionamento com a
sociedade civil e organizaes de direitos humanos ficou localizada perto da unidade de
preveno e a equipe de vigilncia epidemiolgica sentava-se perto da equipe de
monitoria e avaliao. O andar superior do Departamento foi destinado ao Centro
Internacional de Cooperao Tcnica em HIV e aids. Seus sete funcionrios haviam
prestado consultoria, desde 2005, a 20 pases para o fortalecimento de programas de
combate aids.
Todos os 219 funcionrios foram contratados como assessores por meio de
organizaes das Naes Unidas, excetuando-se 19 dos mesmos. Tal estrutura de
contratao permitiu ao Departamento pagar salrios maiores aos seus funcionrios, em
comparao com outros funcionrios pblicos, e evitar a burocracia governamental para
contrataes. Contudo, tambm reduziu a estabilidade no emprego e contribuiu para a
rotatividade do quadro funcional. Ao instituir um Departamento, os gestores
planejaram dobrar o nmero de funcionrios pblicos contratados. Mais da metade dos
funcionrios do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalharam
formalmente em ONGs de aids, incluindo o vice-diretor Eduardo Barbosa.27
Com o objetivo de expandir a cobertura nacional e compartilhar o financiamento dos
programas, as autoridades coordenaram esforos com outros setores governamentais.
Por exemplo, representantes de outros ministrios, incluindo educao, direitos
humanos e o ministrio da defesa, eram membros do CNAIDS. A secretaria de direitos
humanos ajudou a organizar e financiar as campanhas de preveno em eventos
promocionais, tais como as paradas gays. O Departamento Especial de Polticas para
Mulheres e trs rgos das Naes Unidas ajudaram a lanar o Plano Nacional de
Combate Feminizao da Aids. Os Departamentos da aids e Polticas para as Mulheres
tambm organizaram uma parceria para a campanha de preveno para o Carnaval
2010, que tinha como alvo jovens mulheres, com o slogan: Camisinha. Com amor,
paixo ou s sexo mesmo. Use sempre.
Oramento
Em 2009, o oramento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais foi de US$
845 milhes, representando 2,5% do oramento do MS. Mais de 75% do oramento do
Departamento foi destinado aos cuidados e tratamento da aids e a maior parte dessa
quantia foi investida na compra de ARV. A vigilncia e preveno respondeu por 13%
do oramento e 11% foi transferido para os estados e municpios mediante o plano de
descentralizao. Quase todas as despesas com a aids foram cobertas com recursos
pblicos. De acordo com a Dra. Maringela Simo, a negociao por preos mais
acessveis para os ARV foi crucial para a sustentabilidade a longo prazo. A mdia de
despesas com ARV por paciente caiu em 25% entre 2003 e 2009, enquanto a oferta de
drogas aumentava (veja os quadros 8 a 11 contendo informaes sobre oramentos).
Segundo Maringela Simo, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais era
adequadamente financiado. Os governos estaduais e municipais ficaram responsveis

pela maior parte do financiamento e entrega dos programas de combate aids. O apoio
local dos estados e municpios foi variado. Na cidade de So Paulo, os recursos federais
representaram apenas 8% dos dispndios totais com a aids.
Durante o ano de 2009, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais negociou um
quarto projeto com o Banco Mundial, chamado AIDS-SUS, para entrar em vigor em
2010, focando o fortalecimento do sistema de sade e melhorando a governana em
todos os nveis (veja o quadro 12 para obter uma viso geral do AIDS-SUS). O MS
financiou US$133 milhes do projeto com valor total de US$200 milhes. A razo
principal para trabalhar em conjunto com o Banco Mundial no era a obteno de
recursos financeiros; o Departamento valorizava a monitoria de um parceiro externo:
Eles nos mantm organizados, explicou a Dra. Maringela Simo, so extremamente
exigentes.
Poltica Nacional de Preveno
A poltica para a preveno e controle do HIV consistiu de trs reas de atividades
integradas: 1) garantir o acesso universal e gratuito ao cuidado e terapia
antirretroviral; 2) expandir o acesso a diagnstico e preveno e 3) manter um
relacionamento proativo com a sociedade civil independente. Para Maringela Simo,
todo o departamento trabalhava em conjunto contribuindo para a preveno; mas uma
equipe composta de 20 pessoas foi basicamente responsvel pela coordenao das
iniciativas de preveno, incluindo a distribuio de camisinhas, material educativo e
testes rpidos do HIV, alm de gerar demanda por esses servios por meio da mdia e de
campanhas educativas. A unidade de preveno tambm enfocou aes para reduzir a
vulnerabilidade entre as pessoas vivendo com HIV/aids, profissionais do sexo, homens
gays e outros HSH, usurios de drogas, prisioneiros, mulheres, travestis, populao
negra e indgena e os jovens (veja o quadro 13 para obter exemplos de intervenes com
grupos de alto risco).
A unidade de preveno foi organizada em trs reas de foco: 1) integrar os servios de
preveno no sistema de servios de sade pblica; 2) ter como alvo os servios para
grupos vulnerveis; e 3) administrar a compra e distribuio de materiais de preveno,
tais como camisinhas, lubrificantes e panfletos educativos. O gerente assistente da
unidade de preveno descreveu a filosofia da unidade:
Percebemos a preveno como uma extenso do direito humano sade. Estamos tentando ir
um pouco alm ao insistir que o acesso a tudo que voc precisa para evitar uma infeco pelo
HIV ou uma DST um direito. Se precisa de camisinhas, tem de saber onde consegui-las. Se
precisa de informaes, tem o direito de obt-las. Contudo, sabemos que apenas conhecimento
no o suficiente para mudar comportamentos e, portanto, perguntamos: o que mais
necessrio? Fizemos grandes progressos com a preveno no Brasil durante muitos anos, mas
precisamos fazer mais, especialmente para os grupos vulnerveis.

Exames e Tratamento
A Dr. Maringela Simo rejeitou a crtica de que o Brasil priorizou o tratamento s
custas da preveno. De acordo com seu ponto de vista, as duas metas so inseparveis.
Se no houver ARV, disse, tudo o mais que fizermos vai por gua abaixo. Temos
que fazer tudo e bem. Ela prossegue: Do ponto de vista mdico, no acredito que

qualquer programa de preveno possa ter sucesso se no cobrir o acesso universal ao


tratamento porque no ter legitimidade. O centro da nossa resposta o acesso universal
ao tratamento, pois podemos relacionar tudo mais a ele; podemos falar sobre
diagnstico precoce porque vamos oferecer o tratamento.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais era responsvel pela compra de ARV,
pelo estabelecimento de padres e diretrizes para o tratamento, pela certificao de
instituies e a manuteno dos sistemas do laboratrio nacional e o sistema de
informaes de rastreamento dos medicamentos. As secretarias estaduais e municipais
de sade ficaram responsveis pela distribuio e monitoria do tratamento com ARV.
Utilizando o Sistema Nacional de Controle Logstico de Medicamentos para rastrear
todos os pacientes em tratamento, o Departamento estimou que 95% (cerca de 190.000)
dos pacientes com diagnstico de aids, precisando de ARV, estavam recebendo o
tratamento. A maior parte do tratamento da aids era fornecido em 625 ambulatrios
especializados em aids. Os pacientes recebiam a medicao em farmcias credenciadas.
Essas instituies concentravam-se nas reas urbanas; o sudeste contava com 320 locais
de distribuio de ARV, enquanto que o extenso norte dispunha de apenas 29.16 Todos
os servios eram oferecidos gratuitamente pelo SUS, mas ainda havia barreiras, como
Maringela Simo descreveu em 2007, em artigo publicado no AIDS Journal: Mesmo
com acesso gratuito aos ambulatrios e laboratrios e uma rede de distribuio
razoavelmente funcional, e apesar do tamanho continental do pas, a expanso da
epidemia nas pequenas cidades e nas populaes carentes significa que muitos pacientes
no conseguem ter acesso aos cuidados mdicos nos pontos de distribuio porque no
tm dinheiro para o transporte.24
Em 2009, os pacientes aidticos tinham acesso a 19 diferentes ARV, disponveis em 32
combinaes distintas, dos quais 13 eram produzidos no Brasil e 19 eram importados.28
Esses ltimos respondiam por 70% dos custos com ARV. Maringela Simo passou a
maior parte do seu tempo gerenciando a logstica dos ARV, incluindo negociao de
preos com indstrias farmacuticas internacionais.
A equipe de preveno do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolveu
materiais para sensibilizar os profissionais de sade com relao s necessidades das
populaes vulnerveis e para discutir a preveno entre os portadores do HIV. A
unidade de preveno tambm trabalhou junto aos estados e municpios para aumentar
as taxas de teste do HIV, particularmente na rea de cuidados bsicos para mulheres
grvidas. Dois teros de todos os testes realizados no Brasil eram realizados no sistema
pblico de sade. As evidncias sugeriam que as taxas de testes eram insuficientes; 44%
dos pacientes com aids eram diagnosticados depois que apresentavam sintomas de
imunodeficincia e 29% estavam to doentes que morriam no incio do tratamento.20
Externamente ao sistema de sade bsica, 384 centros de testagem e aconselhamento
(CTA), espalhados pelo pas, ofereciam testes convencionais e rpidos de HIV e DST,
alm de aconselhamento voluntrio. Os CTA se concentravam em cidades com
incidncia mdia a alta de aids apresentando taxas de testagem duas vezes maior do que
aquelas que no tinham CTA. Uma cidade no interior de So Paulo tornou-se uma
referncia nacional ao oferecer testes de HIV que atendiam a diferentes populaes. Nos
centros de sade, ofereciam os testes especialmente para as mulheres; os homens gays e
travestis eram atendidos nos CTA e uma clnica mvel levava o teste do HIV para a
populao da zona rural.

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais vinha trabalhando com o objetivo de


aumentar o uso do teste rpido de HIV desde que o protocolo nacional foi adotado em
2005. A disponibilidade do teste rpido era essencial para melhorar a preveno da
transmisso vertical (da me para o filho), pois no exigia equipamento laboratorial, o
que o tornava ideal para uso em reas isoladas. Os resultados ficam prontos em menos
de 30 minutos, permitindo imediato aconselhamento e encaminhamento. Trabalhando
em conjunto com os Centros de Controles de Doenas dos Estados Unidos e o Global
AIDS Program (CDC-GAP), o Departamento capacitou os rgos estaduais para treinar
sua fora de trabalho no uso do teste rpido. O processo funcionou adequadamente em
estados bem organizados, com recursos humanos suficientes, mas no em outros. O
Departamento forneceu assistncia tcnica e recursos financeiros adicionais para ajudar
os estados a fortalecer as cadeias de suprimento do teste rpido, evitando falta de
estoque.
Camisinhas
O principal mtodo utilizado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais para
evitar a disseminao do HIV foi a promoo do uso da camisinha. O Brasil era o maior
comprador mundial de camisinhas. Em 2007, o MS comprou 1 bilho de camisinhas
masculinas, 8 milhes de camisinhas femininas e 15 milhes de unidades de
lubrificantes para distribuio aos estados e ONGs.14 Em 2009, houve uma distribuio
recordista de 465,2 milhes de camisinhas masculinas para os estados e ONGs. Os
estados distriburam seus suprimentos para cidades e ONGs, para serem entregues em
locais de aconselhamento e testagem de HIV, clnicas de sade, escolas e outros pontos.
So Paulo, sozinho, distribuiu 8 milhes de camisinhas por ms.29 As vendas de
camisinhas no setor privado tambm cresceram de maneira constante a partir de 1992,
chegando a 422 milhes em 2008. Em 2002, uma lei federal permitiu a venda de
camisinhas em qualquer ponto comercial. Em 2009, um pacote com trs camisinhas
custava cerca de US$ 1.30
Pesquisas indicaram que quase todos os brasileiros sabem que a camisinha pode evitar a
transmisso de DST e HIV; contudo, estudos acerca de conhecimento e
comportamentos nacionais revelaram que somente metade das pessoas a usavam de
maneira consistente. Alcanamos um ponto de saturao na promoo de camisinhas
com a abordagem que temos usado, informou um funcionrio da unidade de promoo.
Pela primeira vez em 20 anos, observamos uma tendncia de declnio no uso de
camisinhas. um imenso desafio... Tivemos grandes avanos na preveno no Brasil
durante muitos anos. Agora, estamos em um ponto que bom, mas precisamos fazer
mais, especialmente para os grupos vulnerveis.
Comunicao e campanhas educativas
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalhou em conjunto com o
Ministrio da Educao para desenvolver e implantar, nas escolas, um currculo
nacional de preveno de DST/HIV e sade sexual. Em 2009, 7% das escolas
distriburam camisinhas e 90% das escolas de nvel mdio do pas tinham algum tipo de
programa de preveno de DST e HIV.28 Em torno de 20% adotara o currculo
expandido criado em 2007, anunciado pelo Presidente Lula e financiado pelo Ministrio
da Educao. De acordo com Maringela Simo, essa foi a primeira vez na minha vida

profissional em que o Ministrio da Educao tirou recursos do seu oramento e


colocou-os no programa de sade.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais patrocinou duas campanhas anuais na
mdia nacional no dia mundial de luta contra a aids, em dezembro, e no carnaval.
Grupos da sociedade civil, entretanto, queixaram-se de que o governo, em todos os seus
nveis, no estava fazendo campanhas de comunicao em massa em nmero suficiente.
Chequer ouviu a crtica. Ao invs de duas campanhas por ano, sugeriu que houvesse
pelo menos cinco, diferenciadas conforme cada regio do pas. Ainda no h acesso
universal preveno, declarou. Visite o Amazonas, por exemplo, ou regies muito
pobres onde h falta de informaes. Maringela Simo discordou: No acreditamos
que a falta de informaes entre a populao em geral seja o maior problema no Brasil
hoje, declarou. Estamos tentando enfocar nossos esforos de preveno nas
populaes de maior risco.
Monitoria e avaliao
Trs unidades do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais coletavam dados e
realizavam M&A: a unidade de M&A, a unidade de vigilncia e a unidade de pesquisa e
desenvolvimento (P&D). No estava claro qual das unidades era responsvel pelo
desenvolvimento de uma estratgia de longo prazo. Cinco centros regionais de
referncia em M&A foram estabelecidos em 2005 para fornecer assistncia tcnica em
nvel local, mas trs deles perderam o financiamento quando os estados assumiram a
responsabilidade por sua manuteno. O Departamento queria construir uma cultura
baseada em dados nos sistemas de sade locais e na sociedade civil, mas houve muitas
dificuldades, especialmente em decorrncia do alto grau de rotatividade dos
funcionrios em todos os nveis. O Banco Mundial relatou em 2009 que, apesar de
progresso significativo, as atividades de monitoria e avaliao existentes tinham obtido
sucesso moderado na coleta de dados abrangentes que fossem capazes de orientar as
decises dos programas. Dados bsicos fundamentavam-se em estudos pequenos e
geograficamente limitados, e as informaes sobre grupos remotos eram pobres e
esparsas. Em 2009, a unidade de M&A do Departamento trabalhou em conjunto com
pesquisadores em universidades para realizar 10 estudos sobre grupos de alto risco,
montando o primeiro banco nacional de informaes sobre HSH, UDI e profissionais do
sexo.
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais identificou trs problemas principais
para abordagem no quarto projeto do Banco Mundial: 1) melhorar a compreenso e
senso de propriedade de uma gesto baseada em resultados, especialmente nos nveis
estaduais e municipais; 2) avanar com a descentralizao do treinamento em monitoria
e avaliao e 3) melhorar a conexo entre a monitoria das atividades e dos recursos
financeiros utilizando o sistema de monitoria do PAM. A abordagem dessas questes
exigiria um aumento dos recursos humanos, melhor qualidade na coleta de dados e
melhoria na disseminao dos dados em nvel local para a tomada de decises.
Descentralizao em 2009
Desde 2004, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais monitorava a implantao
da poltica de descentralizao por meio de um sistema de relatrios baseados na web e
disponibilizados para o pblico. As trs metas do sistema de monitoria eram: 1) gerar

dados suficientes para informar o processo anual de planejamento do PAM e as decises


fundamentais dos programas; 2) assegurar a transparncia no uso dos recursos
financeiros e a capacidade dos gestores de utilizar esses recursos para implantar a
resposta local e 3) monitorar a implantao dos acordos feitos entre as unidades do SUS
nos nveis municipais, estaduais e federais, com relao disponibilidade de camisinhas
e medicamentos para DST e infeces oportunistas.
O sistema de monitoria baseado na web permitia que os cidados acompanhassem os
PAM e o progresso dos estados e municpios (veja o quadro 14 para obter os
indicadores de M&A). Em 2007, o sistema registrou que 75% dos estados e municpios
haviam alcanado pelo menos 75% das suas metas.14 No final de 2009, a cidade de So
Paulo alcanou 99% dos objetivos. O coordenador do programa da aids da cidade
comentou sobre a necessidade da poltica de descentralizao:
O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalha com nmeros e estatsticas, mas a
cidade trabalha com pessoas e ns conhecemos as demandas da populao. Um modelo nico de
preveno e tratamento no consegue atender s necessidades de uma cidade. So Paulo uma
grande cidade e as populaes dos diferentes bairros tm necessidades diferentes. No centro da
cidade, moradores de rua e usurios de drogas so os principais problemas. Em outras reas h
muitos profissionais do sexo e podemos direcionar o programa para suas necessidades.

Em 2009, o PNA transferiu cerca de US$ 90 milhes para os programas estaduais e


municipais.31 Em alguns lugares, as quantias ficaram nas contas bancrias e no foram
gastas. Um dos problemas bsicos foi a falta de xito na transferncia de 10% do
financiamento federal da aids para as ONGs trabalhando com populaes vulnerveis.
Alm das dificuldades polticas, alguns estados e municpios no tinham contas
organizadas para a sade ou funcionrios suficientes com experincia em contabilidade
para executar as transferncias de fundos. Adicionalmente, as complicadas leis
oramentrias do Brasil se tornaram imensas barreiras burocrticas para a contratao
de ONGs em muitos estados. Cada oramento governamental exigia a aprovao do
corpo legislativo correspondente, o que significava que alteraes do oramento no
meio do ano fiscal consumiam tempo e, s vezes, eram impossveis. Outras leis
limitavam aumentos no oramento de um ano para o outro e o percentual que poderia
ser gasto com recursos humanos. Um professor de polticas da sade observou que so
tantas as condies e burocracias para o gasto do dinheiro pblico, criadas para
combater a longa histria de corrupo, que acabam criando um sistema muito
complexo, dificultando a capacidade dos gestores de realizar seu trabalho.
Levando em considerao esses desafios, alm das dificuldades polticas de interromper
as transferncias de fundos ou de buscar a devoluo dos recursos de estados com
desempenho insatisfatrio, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais escolheu
no penalizar os estados e municpios. Em vez disso, o setor de planejamento e
oramento ofereceu assistncia tcnica para ajudar os programas com dificuldades a
melhorar seu planejamento oramentrio e suas polticas de contratao. Primeiro,
ofereceram assistncia via telefone ou videoconferncia e ento, quando necessrio,
enviaram consultores em pessoa. O Departamento tambm patrocinou oficinas sobre
oramento e planejamento para funcionrios de estados e municpios.
Uma outra maneira utilizada pelas autoridades para influenciar os programas locais foi
chamar a ateno para programas que no estavam cooperando. No Dia Mundial de
Luta contra a aids de 2009, por exemplo, Maringela Simo deu uma entrevista coletiva

para anunciar onde os casos de aids estavam crescendo mais rapidamente e como esses
estados e municpios haviam gasto os recursos financeiros federais. De acordo com
Eduardo Barbosa, vice-diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, ela
publicamente comparou o desempenho de So Paulo com o do Rio de Janeiro e Rio
Grande do Sul, sabendo que esses governos teriam que explicar para a mdia porque no
haviam gasto os milhes de recursos federais para implantar programas de preveno
enquanto os casos de aids aumentavam.
Rio de Janeiro
Em dezembro de 2009, a cidade do Rio de Janeiro tinha alcanado apenas 53% das
metas do PAM e estava 53 meses atrasada no investimento dos recursos federais para a
aids. Milhes de reais de fundos federais destinados a programas contra a aids e ONGs
encontravam-se paralisados em uma conta bancria.32 Da Vida, uma ONG fluminense
que apia os profissionais do sexo, recebia financiamento e camisinhas para seus
programas de ateno e preveno do HIV diretamente do Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais. Como a maioria das ONGs do Rio de Janeiro, Da Vida no tinha
recebido apoio pblico desde 2005, quando o estado ficou responsvel pelo
financiamento das ONGs. O suprimento mensal de camisinhas dessa ONG caiu de
20.000 para 5.000 porque o estado fracassou em manter o fornecimento.
Os programas de reduo de danos para UDIs no Rio de Janeiro tambm sofreu com a
poltica de descentralizao. Os programas de troca de agulhas da cidade haviam
funcionado bem por cerca de 10 anos, mas a poltica de descentralizao foi descrita
como o comeo do fim para eles. Alm dos problemas burocrticos na gesto do novo
fluxo de recursos, os lderes polticos do Rio de Janeiro no apoiavam os programas de
troca de agulhas.
Rio Grande do Sul
Localizado no extremo sul do Brasil, o estado do Rio Grande do Sul e sua capital, Porto
Alegre, estavam entre as regies mais ricas e desenvolvidas do pas. Em 2009, tambm
apresentavam a taxa mais alta de novos casos de aids em nvel nacional. A taxa de
incidncia em Porto Alegre era quatro vezes maior que a da cidade de So Paulo.18
Durante toda a dcada de 1990, os programas de combate aids e as organizaes da
sociedade civil eram considerados como os melhores do pas, especialmente os
destinados reduo de danos de UDIs. Contudo, em dezembro de 2009, o Rio Grande
do Sul e Porto Alegre tinham implantado, cada um, apenas 70% das metas do PAM e
estavam 23 meses atrasados no gasto dos fundos federais para o combate aids.32 O
cargo de coordenador estadual para a aids estava vago h seis meses e milhes de reais
aguardavam destinao. Em 2009, a maioria das ONGs de aids tinham se deteriorado
em decorrncia do financiamento insuficiente. Muitas j no eram mais capazes de
continuar a fornecer servios ou de protestar publicamente contra a negligncia do
governo.
Frustrao das ONGs
Veriano Terto Jr., diretor da respeitada ONG nacional ABIA, em conjunto com outros
lderes da sociedade civil, estavam perdendo a pacincia com a abordagem da
descentralizao. Terto era favorvel ao retorno para o sistema em que o Departamento

de DST, Aids e Hepatites Virais financiava diretamente os projetos da sociedade civil.


O Departamento relutava em atender essas demandas porque contrariavam o princpio
da descentralizao do SUS e acabariam por transferir de volta a responsabilidade pelos
projetos das ONGs enquanto os estados e municpios usufruiriam dos benefcios. Outra
soluo proposta pelas ONGs foi o de reaver os valores no gastos pelos estados com
desempenho insatisfatrio e redistribuir os recursos para os estados que estavam
atingindo as metas. Embora no pudesse provar, Terto acreditava que a incidncia
crescente de casos de aids no Rio Grande do Sul estava relacionada negligncia com
os programas de combate ao HIV/aids. Terto exps assim sua impacincia:
Muitas das iniciativas que haviam sido desenvolvidas no sul, nos ltimos 15 a 20 anos, tais como os
programas de reduo de danos, esto sendo negligenciadas, abandonadas, e estamos perdendo-as. Para as
ONGs, as coisas funcionavam melhor antes da descentralizao. O governo federal anunciava projetos e
questes a serem financiadas e ns envivamos os projetos para Braslia, participando de um processo
licitatrio para obter o financiamento. Ento, era aprovado ou no. No final de um ou dois anos, quando o
projeto terminava, passvamos por um processo de avaliao de responsabilidades. Ouvimos os ministros
da sade dizerem que a descentralizao uma coisa boa e que uma boa soluo para a gesto da sade,
mas, s vezes, a descentralizao no a resposta, pois no uma questo tcnica. uma questo
poltica.

Fortalecimento da sociedade civil


Como o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais no precisava mais
supervisionar todos os contratos com ONGs, a unidade de direitos humanos e sociedade
civil concentrou esforos nos lugares que estavam enfrentando dificuldades com a
descentralizao. Em geral, eram reas onde a advocacia da sociedade civil no tinha
fora e encontrava resistncia por parte do governo. Um funcionrio da unidade de
direitos humanos e sociedade civil afirmou: O que esta unidade percebe que, onde a
sociedade civil est bem organizada, como no Estado de So Paulo, tudo acontece com
eficincia e os gestores pblicos que so ineficientes no se mantm no cargo. O mesmo
no ocorre onde a sociedade civil no se encontra bem organizada.
A maioria dos 13 funcionrios da unidade de direitos humanos e sociedade civil j tinha
trabalhado em ONGs de aids. Suas responsabilidades incluam coordenar a
representao da sociedade civil nos comits nacionais e apoiar as redes de ONGs por
meio das quais ONGs mais experientes se uniam a outras mais fracas para compartilhar
conhecimento e construir a capacidade poltica e tcnica. Os funcionrios buscaram
criar oportunidades para a participao da sociedade civil nos processos de polticas
estaduais e municipais e administraram os relacionamentos com membros do congresso
que defendiam questes referentes aids e direitos humanos. Um advogado, funcionrio
do Departamento, fornecia consultoria legal para as ONGs e para a Suprema Corte do
Brasil em questes relacionadas aos direitos humanos e o HIV. Os funcionrios federais
foram cautelosos para no infringir a autonomia dos governos estaduais e municipais.
Assim, a mudana ocorreu mais vagarosamente que o esperado. O vice-diretor do
Departamento, Eduardo Barbosa, defendeu o trabalho de apoio sociedade civil.
Acreditava ser necessrio pressionar a incluso da questo da aids nas agendas polticas
locais e melhorar a atribuio de responsabilidades. Barbosa passava apenas 10 dias por
ms em seu escritrio em Braslia e o restante do tempo viajando pelo pas e se reunindo
com lderes da sociedade civil e dos programas municipais de aids. O principal foco
das visitas tentar ouvir as demandas da populao e entender suas necessidades para
que possamos ajudar os programas locais a atend-las, disse Barbosa. Nem sempre
fcil, pois h diferenas polticas e conflitos nessas reas.

Chequer acreditava que os funcionrios do Departamento de DST, Aids e Hepatites


Virais deveriam passar mais tempo fora de Braslia para fortalecer as ONGs nas zonas
rurais. No Brasil, as ONGs sabem falar com a imprensa sobre os problemas nacionais,
mas no so organizadas o suficiente para pressionar os governos locais, disse
Chequer. H uma necessidade crescente de ajudar as ONGs a se organizar e aprender
sobre o processo poltico. Localmente, no h presso social suficiente para a
implantao das atividades e o uso correto dos recursos financeiros.
Uma fonte de constantes debates era como tornar as organizaes da sociedade civil
independentes do governo, tendo em vista a sua dependncia de financiamentos
pblicos. Lderes de organizaes no-governamentais reconheceram o conflito de
interesses inerente dependncia de recursos governamentais, mas, em 2009, alguns
doadores internacionais patrocinaram os projetos de aids do pas. Pelos padres do
Banco Mundial, o Brasil havia alcanado o status de pas de renda mdia alta e j era
considerado um sucesso por muitos.
Progresso
Uma pesquisa de 2008 revelou que 97% dos brasileiros sabiam que o HIV podia ser
transmitido sexualmente e que a camisinha poderia proteg-los da transmisso. Os
resultados da pesquisa nacional tambm mostraram que 46% dos brasileiros afirmaram
usar camisinha ao fazer sexo com um parceiro casual, um aumento de 9% quando
comparado com 1989.20 Em 2009, 47% das profissionais do sexo recebiam assistncia
de programas de preveno. Destas, 77% recebiam camisinhas gratuitas e 57% sabiam
onde realizar o teste gratuito do HIV. Metade dos profissionais do sexo relataram que
sempre usavam camisinha com todos os clientes. Entre os UDIs, 40% informaram ter
acesso a programas de preveno, 49% sabiam onde realizar o teste gratuito do HIV e
28% recebiam camisinhas gratuitas. Metade dos UDIs relataram que no haviam
compartilhado seringas nos 12 meses anteriores e 70% confirmaram o uso de camisinha
na ltima vez que fizeram sexo com um parceiro casual.28
Cerca de um tero dos pacientes com HIV comearam a receber os servios de sade
quando a contagem do CD4 estava abaixo de 200, indicando doena avanada, mas o
teste de HIV e as taxas de mortalidade variaram conforme a regio. A distribuio do
teste rpido aumentou de 530.000 em 2005 para 1,75 milhes em 2008. Em 2008, 41%
da populao com idade superior a 14 anos na regio sudeste tinha feito o exame do
HIV, em comparao com 27% no nordeste.20 A sobrevida mdia entre os pacientes
aidticos na dcada de 1980 era de cinco meses. Entre os diagnosticados em 1996, era
de 58 meses e, em 2009, as taxas de sobrevida mdia eram de 108 meses, comparveis
aos de pases desenvolvidos.33,14 O risco de morte dentro de um ano aps o diagnstico
da aids no norte e nordeste, entretanto, era trs vezes maior que no sudeste.14
No mbito nacional, 62% das mulheres grvidas fizeram o teste de HIV durante os
exames pr-natais em 2006, um aumento de 52% com relao a 2000. Porm, 19% das
mes nunca fizeram o exame e outras 19% receberam apenas o teste rpido durante o
parto. As taxas de testagem variaram de 85% no sul para 40% no nordeste.14 As
mulheres em pequenas cidades tinham menor probabilidade (51%) de fazer o teste do
que as residentes nas grandes cidades (71%). Em 2007, 323 bebs foram infectados com
o HIV por suas mes, uma queda quando comparado com o pico de 1.019 uma dcada
antes.18 A porcentagem de bebs HIV-positivos, entretanto, duas vezes maior no norte
do que a mdia nacional de 6,8%.20

Entre 1997 e 2007, o MS estimou que o acesso ao HAART evitou 1,3 milhes de
hospitalizaes, representando uma economia de US$ 1,1 bilhes. O nmero mdio de
hospitalizaes por paciente por ano em 1996 era de 1,65. A essa taxa, o MS esperava
1,6 milhes de hospitalizaes relacionadas com o HIV/aids durante a dcada, mas
apenas 293.074 foram registradas.34 O perodo mdio de hospitalizao relacionada com
a aids em 2007 era de 17 dias, comparado a 5,8 para todas as hospitalizaes pelo
SUS.20 As evidncias sugeriam que a resistncia s drogas de primeira linha era baixa
no Brazil, indicando aderncia ao tratamento.24
Olhando para o futuro
Todos os dias a Dr. Maringela Simo refletia sobre os esforos dos funcionrios para
garantir que os 190.000 pacientes recebessem o tratamento antirretroviral necessrio.
Suas preocupaes giravam em torno do que o Departamento Nacional poderia fazer a
curto e longo prazo a fim de melhorar o atendimento aos pacientes, evitar novas
infeces pelo HIV e assegurar que essas aes fossem mantidas indefinidamente. Em
seu ponto de vista, a preveno eficaz do HIV no Brasil tinha de enfocar as populaes
de maior risco, ser descentralizada e funcionar por meio do sistema de sade.
Entretanto, cada uma dessas reas apresentava seus desafios. O Departamento Nacional
era mais progressista do que muitos estados e municpios quando se tratava de trabalhar
com as populaes marginalizadas. Como seria possvel pressionar por uma agenda de
preveno do HIV para proteger e apoiar as pessoas com maior risco de infeco e ao
mesmo tempo respeitar a autonomia dos governos locais?
Uma forte advocacia da sociedade civil e a proviso de servios por meio de ONGs
tinha sido a espinha dorsal da resposta brasileira ao HIV. Entretanto, em 2009, muitas
ONGs estavam beira de um colapso e as populaes de alto risco estavam sendo
negligenciadas nos locais onde o governo fracassara em lhes dar apoio. Os ativistas da
aids se sentiam cada vez mais frustrados. O Departamento Nacional deveria continuar a
prover assistncia tcnica ou adotar aes mais enrgicas nos locais onde a poltica da
descentralizao fracassara?
Finalmente, a reduo da transmisso vertical do HIV e a garantia do acesso tempestivo
testagem, ao tratamento e cuidados mdicos dependia do fortalecimento do sistema de
sade bsica do Brasil. Como o departamento da Dr. Maringela Simo poderia
fortalecer o sistema de sade em meio vasta desigualdade de um pas to extenso?

Apndice Abreviaes
ARV
CNAIDS
CTA
DOTS
DST
DTP3
HAART
HSH
M&A
MS
ONG
PNA
PAM
PIB
PSF
SUS
UDI

Drogas antirretrovirais
Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais
Centro de Testagem e Aconselhamento
Tratamento diretamente observado de curto prazo
Doenas sexualmente transmissveis
Terceira dose da vacina contra difteria, coqueluche e ttano
Terapia antirretroviral altamente ativa
Homens que fazem sexo com homens
Monitoria e avaliao
Ministrio da Sade
Organizao no governamental
Programa Nacional de DST e Aids
Planos de Aes e Metas
Produto Interno Bruto
Programa Sade da Famlia
Sistema nico de Sade
Usurio de Drogas Injetveis

Quadro 1 Mapa do Brasil

Fonte: Disponvel no domnio pblico

Quadro 2 bitos por todas as causas, 2005

Nmero total de bitos geral, 2005


Ferimentos
11%
Deficincias
nutricionais
comunicveis,
maternas e
perinatais
17%

Diabete
5%
Aids
0.01%
Doenas
Resperatrias
Crnicas
8%

Doenas
Cardiovasculares
32%

Cncer
15%

Fonte: Organizao Mundial de

Outras Doenas
Crnicas
Sade 12%

Quadro 3 Indicadores epidemiolgicos da aids


1997
0,6%
17,2
23,4
11,1
2,1
27.403
12.078
7,6
1.041
22%
22,6%

Prevalncia total da infeco pelo HIV em adultos


Taxa de incidncia da aids (por 100.000 hab.)
Taxa de incidncia em homens (por 100.000 hab.)
Taxa de incidncia em mulheres (por 100.000 hab.)
Razo homens/mulheres
Novas infeces por aids, anualmente
Nmero de bitos por aids, anualmente
Taxa de mortalidade por aids (por 100.000 hab.)
Casos de transmisso vertical
Proporo de casos entre HSH
Proporo de casos entre UDIs
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 4 Prevalncia da aids por regio no Brasil, 2000-2008*

Brasil
Norte
Nordeste
Centro-oeste
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
* por 100.000 habitantes

Sudeste

Sul

2009
0,61%
18,2
22
13,9
1,8
33.090
11.532
6,1
406
18%
7,4%

Quadro 5 Histrico da resposta brasileira ao HIV/aids


1982
1983

Sete casos de aids entre homens gays so diagnosticados em So Paulo.


A secretaria de sade de So Paulo implanta o primeiro programa para a aids do pas,
regulamenta a notificao compulsria e lana uma campanha de conscientizao.
1984
10 casos entre hemoflicos so diagnosticados.
1985
Eleies democrticas encerram duas dcadas do regime militar. Onze estados
implantaram programas para a aids e o Ministrio da Sade cria um programa nacional.
1986-1990
O Programa Nacional da Aids, centralizado, inicia implantao de programas.
1986
O governo federal brasileiro regulamenta a notificao compulsria de casos de aids. O
Estado de So Paulo regulamenta testes dos suprimentos de sangue. A OPAS fornece
assistncia tcnica.
1987
O Programa Nacional da Aids comea a coordenar as atividades; 26 bebs so
diagnosticados com o HIV.
1988
O Brasil adota uma nova constituio federal declarando a sade como um direito
humano bsico, exigindo que o governo fornea servios de sade gratuitos. O
CNAIDS formado.
1989
Previna, uma campanha nacional de preveno, lanada tendo como alvo os grupos
de alto risco. Grandes empresas nacionais e as Foras Armadas lanam programas de
preveno do HIV.
1990-1992
O Programa Nacional da Aids chega a um impasse. O ministro da sade desmonta
o programa, mas afastado aps o impeachment do presidente brasileiro por
corrupo.
1990
O Estado de So Paulo lana o programa de troca de agulhas.
1992
O quinto ministro da sade em dois anos toma posse e reestabelece o Programa
Nacional da Aids com seu antigo diretor. Vrias leis so aprovadas para proteger os
direitos civis dos pacientes e fornecer tratamento. Um estudo prev que 1,2 milhes de
brasileiros sero infectados pelo HIV at 2000.
1994-2003
Trs projetos do Banco Mundial fornecem US$750 milhes para programas de
atendimento e preveno do HIV.
1993
O Brasil inicia a produo domstica do AZT e elimina tarifas e impostos sobre a
importao de camisinhas.
1994
O Programa Nacional da Aids adota a reduo de danos como uma poltica explcita.
Os primeiros recursos do emprstimo do Banco Mundial so distribudos e um nmero
crescente de ONGs comea a ofertar servios.
1996
O congresso aprova uma lei garantindo o acesso universal terapia antirretroviral. No
mbito nacional, estima-se que 600 ONGs trabalham com questes relacionadas aids.
1997
O sistema de vigilncia revisto e protocolos nacionais para o tratamento so adotados.
1998
O Brasil vive uma crise financeira, mas os gastos com HAART aumentam. A USAID e
o Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas lanam programas estratgicos
com investimentos de US$ 8,4 milhes e US$ 2,5 milhes respectivamente. O Banco
Mundial contrata a UNESCO e a UNDCP para realizar atividades da segunda etapa do
emprstimo para a aids.
2003
O Programa Nacional da Aids expande sua poltica de descentralizao, transferindo
para os estados a responsabilidade de financiar os projetos das ONGs locais e assinando
acordos de gesto por resultados com 480 cidades e todos os 26 estados.
2005
O Brasil rejeita o financiamento da USAID devido discordncia com as atividades de
preveno para os profissionais do sexo.
2007
O Presidente Lula emite licena compulsria para o efavirenz, droga produzida pela
Merck, permitindo ao Brasil fabric-lo domesticamente e comprar verses genricas.
2009
O Programa Nacional da Aids torna-se um departamento do Ministrio da Sade.
Fonte: Compilado a partir de estudos de casos disponveis em fontes pblicas de dados.

Quadro 6 Resumo dos projetos do Banco Mundial para a aids


Nome do Projeto

Datas

AIDS I
AIDS II
AIDS III
AIDS-SUS
Fonte: Banco Mundial

1993 1997
1998 2003
2004 2007
2010 2013

Valor total (US$,


milhes)
250
300
200
200

Fatia financiada pelo


Banco Mundial (US$)
160 (64%)
165 (55%)
100 (50%)
67 (33,5%)

Quadro 7 Organograma do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009

Comisso Nacional de DST,


Aids e Hepatites Virais
(CNAIDS)
Grupo Temtico
Ampliado da UNAIDS
(GT-UNAIDS)

Comit Tcnico de Assessoria


e Gesto (COGE)

Centro Internacional de
Cooperao Tcnica

Conselho Empresarial Nacional


para Preveno

Assessoria de
Comunicao (ASCOM)

Comisso de Articulao com


os Movimentos Sociais (CAM)

Departamento
de DST, Aids
e Hepatites
Virais

Assessoria de Cooperao
Internacional (ACI)

Unidade de Assessoria de
Planejamento (ASPLAN)

Assessoria de Informtica
e Programao
(ASIP)

Assessoria de Monitoramento e
Avaliao (ASMAV)

Assessoria Jurdica
(ASJUR)

Unidade de
Preveno
(PREV)

Unidade de Logstica (ASLOG)

Unidade de
Assistncia
e
Tratamento
(UAT)

Unidade de
Pesquisa e
Desenvolvimento
Tecnolgico
(UPDT)

Unidade de
Doenas
Sexualmente
Transmissveis
(UDST)

Unidade de
Administrao
(UAD)

Unidade de
Laboratrio
(ULAB)

Unidade de
Desenvolvimento
Humano e
Institucional
(UDHI)

Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Unidade de
Informao e
Vigilncia
(UIV)

Unidade de
Articulao com a
Sociedade Civil e
Direitos Humanos
(SCDH)

Quadro 8 Oramento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 1998-2009

*em milhes
Fonte: Oramento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 9 Gastos do Brasil com ARV, 2003-2009


Ano

N de
pacientes

Gastos com
ARV/paciente
(US$)

Gastos com
ARV (em %
do PIB)

2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009

139.868
156.670
164.547
174.270
180.640
191.244
197.000

1.377
1.554
1.750
1.830
1.767
1.566
1.435

0,038
0,033
0,031
0,027
0,025
0,019
0,020

Fonte: Ministrio da Sade do Brasil, 2009

Gastos com
ARV (em %
do oramento
total do MS)
1,92
1,73
1,63
1,47
1,30
1,08
1,03

Quadro 10 Gastos nacionais com a aids, por categoria, em milhes de US$, 2006-2008
2006
Preveno*
Atendimento e tratamento
Gesto do programa (por
ex., monitoria e avaliao,
planejamento, vigilncia,
infraestrutura de
laboratrio)
Incentivos para recursos
humanos (por ex.,
desenvolvimento e
treinamento de pessoal)
Proteo social e rfos
Criao de ambiente
capacitador (por ex.,
promoo de direitos
humanos)
Pesquisa
Total

2007**

2008

75,2
1.034,1

%
6,0
83,2

160,8
860,2

%
14,3
76,3

76,4
956,4

%
6,7
83,9

55,9

4,5

38,6

3,4

42,9

3,8

12,1

1,0

16,9

1,5

15,7

1,4

29,2

2,3

25,9

2,3

24,8

2,2

31,4

2,5

14,2

1,3

20,2

1,8

5,7
1.243,4

0,5

10,8
1,127,3

1,0

4,0
1.140,3

0,3

* No inclui os gastos nos nveis estaduais e municipais.


** Pico dos gastos com preveno devido compra de 1 bilho de camisinhas masculinas.
Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 11 Gastos nacionais com a preveno da aids em US$, 2006-2008

Segurana do suprimento de sangue


Mobilizao da comunidade
Programas educativos para populaes
vulnerveis
Fornecimento de camisinhas femininas
UDIs
Fornecimento de camisinhas masculinas
Comunicao em massa, na mdia
HSH
Outros
Pessoas vivendo com a aids
Transmisso vertical
Preveno, diagnstico e tratamento de
DST
Profissionais do sexo
Testagem & aconselhamento voluntrios
Jovens
Total da preveno
* Recebendo recursos do Banco Mundial
** Compra de 1 bilho de camisinhas finalizada
Fonte: UNAIDS

2006*
695.045
7.063.584
791.787

2007**
1.250.520
10.324.440
8.189.819

2008
1.080.340
10.092.046
4.728.571

2.496.895
757.903
21.785.522
78.431
21.203.112
59.388
11.341.484
2.882.840

6.321.585
43.683
67.991.988
29.834.802
3.705.315
1.422.791
7.239.892
3.579.523

47.760
167.497
29.720.864
99.500
2.707.773
6.952.792
4.418.474

55.676
5.401.381
537.118
75.150.165

17.436.693
3.431.629
160.772.680

35.820
14.579.160
1.788.687
76.419.285

Quadro 12 Componentes do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial


Componente 1. Melhorar a vigilncia, preveno e controle de DST e HIV/aids
Atividades
Desenvolver polticas, diretrizes e regulamentaes tcnicas para a rede
Formulao e
de sade de modo a melhor atingir os grupos de maior risco; melhorar o
regulamentao de
sistema de logstica que fornece camisinhas e drogas.
polticas
Melhorar o sistema de vigilncia de comportamentos e soroprevalncia do
Vigilncia
HIV/aids e outras DST, priorizando grupos de maior risco e as pessoas
vivendo com aids.
Avanar no desenvolvimento da monitoria e avaliao de programas;
Gesto da informao
coordenar a vigilncia epidemiolgica, P&D e M&A; monitorar e avaliar
P&D e desenvolver ferramentas e processos para disponibilizar as
informaes aos principais interessados.
Promover P&D nas reas de inovao e prioridade para melhor atingir as
Pesquisa e inovao
populaes vulnerveis, desenvolver vacinas e outros produtos para a
tecnolgica
preveno; desenvolver cooperao entre institutos de pesquisa, setor
privado e rgos de desenvolvimento e avaliar a tecnologia.
Financiar programas de DST e HIV/aids que se baseiem em resultados
Gesto descentralizada
nos estados, municpios e organizaes da sociedade civil relacionados
com base em resultados
com a vigilncia, M&A, preveno, tratamento e atendimento.
Avanar na organizao de rede de servios de sade bsicos, secundrios
Organizao da rede
e tercirios para expandir o fornecimento e melhorar a qualidade dos
servios nas reas de preveno, diagnstico e tratamento de DST e
HIV/aids, enfocando os grupos de maior risco.
Transparncia, atribuio Fortalecer a participao social na formulao e controle de polticas para
o HIV/aids e outras DST e aumentar a transparncia e visibilidade dos
de responsabilidades,
insumos, processos, atividades e resultados dos programas.
controle social
Desenvolver redes nacionais e internacionais para melhorar a resposta
Cooperao nacional e
nacional, com foco nos grupos de maior risco; integrar os esforos dos
internacional
subsetores de sade relevantes, especialmente os relacionados com
vigilncia, cuidados de sade bsica e sade reprodutiva, bem como os
setores pblicos e privados e a sociedade civil e aumentar a cooperao
sul-sul.
Componente 2. Construir governana descentralizada e capacidade de inovao
Mapear a epidemia e as atividades de preveno
Vigilncia
Auditoria independente anual
M&A
Avaliao do impacto das intervenes para a reduo de risco entre
grupos de maior risco
Financiamento com base em resultados
Impacto fiscal do programa, enfocando a TAR
Construo de capacidades em planejamento estratgico, gesto de
Financiamento com base
projetos e M&A para o Programa Nacional, secretarias de sade
em resultados (PAM)
estaduais e municipais e organizaes da sociedade civil
Desenvolvimento de sistema com base em resultados e mensurao
de custos para os PAMs
Incentivos para o desempenho de secretarias estaduais e municipais
e organizaes da sociedade civil, com o objetivo de priorizar os
grupos de maior risco
Subvenes individuais para funcionrios trabalhando com grupos
de maior risco
Fonte: Banco Mundial

Quadro 13 Intervenes em grupos de maior risco


Grupos

Taman
ho
estimad
o da
popula
o
630.000

Prevalncia

Interveno
comportamental

Camisinhas

Agulhas e
seringas

Teste rpido

100%

Programa de
preveno
positiva
implantado em
todos os estados

Distribuio
nacional com base
no plano de
necessidades
33 milhes, 2009

NA

Gays e
outros
HSH

1,6
milhes

7,2%
n=602

Cobertura com
base no plano
nacional

Distribuio
nacional com base
no plano de
necessidades
122 milhes, 2007
45 milhes, 2009

Reduo
de danos
em 19
servios
em 5
regies
NA

Profissionais do
sexo

634.000

6,2%
n=2712

Cobertura nacional
de capitais e regies
metropolitanas.
82 milhes, 2009

NA

Usurios
de drogas
injetveis

521.000

12%

Cobertura de
capitais e regies
metropolitanas; e
reas de
minerao no
norte
Cobertura de
capitais e regies
metropolitanas e
fronteiras

Cobertura nacional
de capitais e regies
metropolitanas.
13 milhes, 2009

Prisioneiros

460.000

5,7%
n=333
homens

Cobertura
baseada no Plano
Nacional de
Sade para o
sistema prisional:
463 prises

Distribuio
nacional com base
no plano de
necessidades
27 milhes, 2009

Mulheres
grvidas

3
milhes

0,04%

Plano nacional
para combater a
feminizao da
epidemia

Distribuio
nacional com base
no plano de
necessidades

Reduo
de danos
com troca
de agulhas
em estados
com alto n
de UDI: sul
e sudeste
O Plano
Nacional
de Sade
para o
sistema
prisional
inclui
reduo de
danos
NA

Crianas
na escola

NA

NA

Sade e
preveno nas
escolas

Distribuio
nacional com base
no plano de
necessidades
47 milhes, 2008

Pessoas
vivendo
com
HIV/aids

n=20.000

Fonte: Avaliao do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial, 2009.

NA

Projeto piloto
em duas
regies
metropolitanas: Recife
e Rio de
Janeiro
NA

NA

O Plano
Nacional de
Sade para o
sistema
prisional
inclui
diagnstico

Testagem
rotineira no
contexto dos
exames prnatais
Kit de
conscientiza
o para o
teste: Eu
preciso fazer
o teste?
300.000 kits

Quadro 14 Indicadores M&A da poltica de descentralizao


Meta da diretriz

Indicador

Melhorar a qualidade dos


servios pblicos oferecidos
para pessoas com HIV/aids e
outras DST.

N de pacientes adultos recebendo


TAR, por mdico.
N de pacientes peditricos
recebendo TAR, por mdico.
N de pacientes recebendo TAR e
leitos para pacientes aidticos
N de unidades distribuindo ARV.
Proporo de mulheres grvidas
que fizeram o pr-natal e
realizaram os exames da sfilis no
primeiro e terceiro trimestre da
gravidez.
Prevalncia da sfilis congnita.
Indicador composto relacionado a
DST.

Reduzir a transmisso vertical


do HIV.

Aumentar a cobertura do
diagnstico e tratamento de
DST
Aumentar a cobertura do
diagnstico do HIV
Aumentar a cobertura da
preveno para populaes
vulnerveis.

Reduzir o estigma e a
discriminao

Melhorar a gesto e a
sustentabilidade

Cobertura estimada do teste do


HIV.
N de HSH que participaram em
intervenes de preveno
estruturadas.
N de travestis / transgneros /
transsexuais que participaram em
intervenes de preveno
estruturadas.
N de UDI que participaram em
programas de reduo de danos.
N de outras mulheres vulnerveis
infeco pelo HIV que
participaram em intervenes de
preveno.
N de pessoas vivendo com o
HIV/aids que participaram em
intervenes de preveno.
Porcentagem das organizaes da
sociedade civil com projetos
aprovados que enfocam as
questes dos direitos humanos,
advocacia e controle social.
Proporo dos recursos locais em
relao aos recursos federais
transferidos para programas de
combate ao HIV/aids e outras
DST.
N de organizaes da sociedade
civil para combate aids no
municpio.

Fonte: Departamento de DST, aids e Hepatites Virais

Quem precisa
cumprir
Estados e municpios

Estados e municpios

Estados
Municpios

Municpios

Municpios

Estados

Estados e municpios

Estados

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