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Las Historias clnicas pueden entenderse realmente como registros del proceso
asistencial por lo que es fcil deducir que tipo de informacin ha de quedar
recogida dentro de este tipo de documentos.
En el caso de la atencin especializada, son por tanto una relacin ordenada
de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la observacin del
enfermo y por los exmenes complementarios con el fin de comprender la
evolucin de la salud de ste. Ha de incluir los campos asistenciales
preventivos y rehabilitador. Todas las historias clnicas han de tener un nmero
de identificacin, y unos datos mnimos del paciente, de su estado clnico y de
la asistencia prestada. En este caso se estructuran en episodios asistenciales,
entendiendo como tal al conjunto de soportes de informacin clnica generados
para un paciente durante el periodo comprendido entre su admisin y su alta
definitiva por un mismo diagnstico principal.
En el caso de atencin primaria la idea es algo diferente porque la finalidad
del registro en este caso es la de atender sanitariamente a un paciente, tanto
en el presente como en el futuro y adems tanto en el campo estrictamente
asistencial, preventivo como rehabilitador, pudiendo ser este de forma familiar
como individual. La historia familiar contiene tantas historias individuales como
componentes tenga la familia. La Historia individual registra toda la informacin
personal necesaria para conseguir el objetivo de la atencin primaria de ayudar
a que los individuos cumplan sus obligaciones personales y comunitarias.
5.2. La Historia clnica en atencin especializada.
En la siguiente figura podemos identificar las tipos de documentos que
componen una historia clnica de atencin especializada:
5.2.1 Carpeta identificativa. Se trata del soporte fsico que recogen todos los
documentos clnicos. Entre otra informacin se recogen los datos del paciente
aportados por el servicio de admisiones, nmero de historia clnica, nombre y
apellidos, direccin y poblacin, fecha de nacimiento, sexo etc.
actual,
sus
antecedentes
personales
familiares,
sus
pueden
constar
de
preguntas
cerradas
slo
de
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El lugar fsico dnde se albergan las historias clnicas son los archivos que es
dnde se recogen, ordenan, custodian y distribuyen segn son solicitadas.
En la tabla de la pgina siguiente podemos ver recogida la informacin ms
relevante en cunto al sistema de archivado que existe para este tipo de
documentos.
Existen dos tipos de archivos, los pasivos que son aquellos en los que se
encuentran las historias que durante un tiempo comprendido entre 5 y 10 aos
no han sido utilizadas, y tambin los activos en dnde se encuentran los que si
se han empleado durante este tiempo.
Al proceso de salida de un archivo al otro se denomina expurgo.
En cunto a la regulacin del tiempo de custodia, la Ley 41/2002 E 14 DE
NOVIEMBRE, BSICA REGULADORA DE LA AUTONOMA DEL PACIENTE Y
DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIN Y
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DOCUMENTACIN
CLNICA establece
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