ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL

Plan PRO PREFERENTE

PRHCV 10

PLAN CON COBERTURA MATERNAL Y CON COBERTURA

REDUCIDA EN CIRUGAS BARITRICAS,
FOTORREFRACTIVAS y/o FOTOTERAPETICAS Y CIRUGAS
RINOPLSTICAS.

PRO PREFERENTE
Hospital Clnico Via del Mar

Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Plan PRO PREFERENTE

PRHCV 10

5825

Plan con Cobertura Maternal y con Cobertura Reducida en Cirugas Baritricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeticas y Cirugas Rinoplsticas.

COBERTURA PREFERENTE ()

PRESTACIONES

%
Bonificacin
sobre
valor real
(o valor factura)

HOSPITALARIAS Y CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
Da Cama
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Da Cama Cuidados Intermedios
Da Cama Sala Cuna
Da Cama Incubadora
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Derecho de Pabelln
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***)
Materiales e Insumos Clnicos
(Por evento durante la Hospitalizacin) (***)
Procedimientos
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Honorarios Matrona
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
Atencin Inmediata al Recin Nacido
Traslados Mdicos
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
Consulta Oftalmolgica
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
Fonoaudiologa
Radioterapia (Incluye Insumos)
Quimioterapia
Prtesis y Ortesis
Lentes con Fuerza Diptrica
Atencin Integral de Enfermera
Atencin Integral Nutricionista (****)
Prestaciones Dentales (PAD) (*****)
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)
Pabelln Ambulatorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios
Consulta Psiquitrica
Consulta Psicolgica
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria
Scanner y Ecografas Ambulatorias
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios
Consulta Institucional de Urgencia (a)

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
80%
100%
100%
100%
100%
100%
80%
80%
80%
80%

MAXIMO
AMPLIACIN DE COBERTURA EN DETOPE
BONIFICACION
Hospital Clnico Via del Mar.
U.F. por
Beneficiario/ao
(1)
(2)

100% SIN TOPE

Hospital Clinico Via del Mar, Hospital
de Nios y Cunas de Via del Mar
(Hospitalizacin en Habitacin Doble)
(**).
La cobertura peditrica ser otorgada en
Hospital de Nios y Cunas.

SIN
TOPE

Sin Cobertura Preferente

Sin Cobertura Preferente

80 % SIN TOPE (*)

Sin
Cobertura
Preferente

SIN
TOPE

100% SIN TOPE,

Hospital Clnico Via del Mar.

80%

4,00
7,00
4,10
1,30
1,30
1,30
1,30
1,30
3,60
17,50

UF
UF
UF
UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
UF

7,00
1,50
3,30
1,90
0,40
0,40
0,98

UF
VAM
VAM
VAM
UF
UF
UF

0,40
0,45
1,30
1,30
1,30
1,10
1,10

UF
UF
VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

0,57
0,57
1,00
3,30
1,00
3,60

UF
UF
VAM
VAM
UF
VAM

1,00 UF

Sin Cobertura Preferente

Sin
Cobertura
Preferente

COBERTURA LIBRE ELECCION

TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)

SIN
TOPE

1,60
1,70
1,70
1,30
1,30

TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/ao
(4)

SIN
TOPE

1,50 UF
28,00 UF
10,80 UF

SIN
TOPE
2,64
2,50
23,60
28,00
8,00
0,45
1,71
1,71

UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF
UF

SIN TOPE

SIN TOPE
15,00 UF

VAM
VAM
VAM
VAM
VAM

2,70 UF
1,80 UF
1,80 UF

1,10 VAM

1,90 UF

SIN TOPE

COPAGO MXIMO de 20% Sin Tope

Consulta de urgencia Libre Eleccin se
en Hosp. Clnico Via del Mar. Hosp. Nios y Cunas (Via del Mar). bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin

PRESTADOR DERIVADO: CLNICA CIUDAD DEL MAR, (Hospitalizacin en Habitacin Doble).

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos)
Exmenes
10 das
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Topes de Bonificacin
% Bonificacin sobre
expresados
Valor real de la
en Unidades de Fomento
Prestacin
Consulta Mdica
80%
0,45
Consulta Oftalmolgica
80%
0,50
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin.
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
OTRAS COBERTURAS

() Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.

Las Prestaciones involucradas en Cirugas Baritricas (cualquier tcnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeticas (cualquier tcnica) y Cirugas Rinoplsticas (cualquier
tcnica) tendrn una cobertura reducida tal como se indica a continuacin, en las prestaciones que le correspondan:

COBERTURA
Da Cama Ciruga
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos (Por Evento durante la Hospitalizacin)
Visita por Mdico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabelln
Honorarios Mdicos Quirrgicos
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
Procedimientos

25%

De la cobertura del Plan Complementario

de Salud en prestaciones involucradas en
Cirugas Baritricas.
60% De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en prestaciones
involucradas en Cirugas Fotorrefractivas
y/o Fototeraputicas y Rinoplsticas.

Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad
Libre Eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna
1 del Plan Complementario de Salud.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35

GRUPOS
COTIZANTE
CARGA
DE EDAD
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
0 a menos de 2 Aos
1,90
1,90
1,80
1,80
2 a menos de 5 Aos
0,90
0,90
0,80
0,80
5 a menos de 10 Aos
0,70
0,70
0,60
0,60
10 a menos de 15 Aos
0,70
0,70
0,60
0,60
15 a menos de 20 Aos
0,70
1,20
0,60
0,70
20 a menos de 25 Aos
0,80
2,00
0,70
1,40
25 a menos de 30 Aos
0,85
2,60
0,80
1,60
30 a menos de 35 Aos
1,00
2,80
1,00
1,85
35 a menos de 40 Aos
1,05
2,80
1,00
1,85
40 a menos de 45 Aos
1,25
2,80
1,20
1,85
45 a menos de 50 Aos
1,40
2,80
1,40
1,85
50 a menos de 55 Aos
1,90
3,00
1,80
2,00
55 a menos de 60 Aos
2,40
3,30
2,20
2,20
60 a menos de 65 Aos
3,20
3,30
3,00
3,00
65 a menos de 70 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
70 a menos de 75 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
75 a menos de 80 Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
80 y ms Aos
4,00
4,00
4,00
4,00
PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:

(Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO

Firma Representante Isapre

Nombre:
RUT:
Fecha:

3.000

UNIDAD: PESOS
U.F.
Ao/Contrato

Firma y Huella Dactilar del Afiliado

Nombre:
RUT:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

HOSPITAL CLNICO DE VIA DEL MAR
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
- (*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica y scanner y ecografas
ambulatorias, ser otorgada nica y exclusivamente en Hospital Clnico de Via del Mar y Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar.
- (**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Hospital Clnico de Via del Mar. La atencin hospitalizada sin tope, se aplicara en
Habitacin Doble de Hospital Clnico de Via del Mar. En caso de utilizar una Habitacin de Mayor Valor se bonificar segn los Topes expresados en
la Modalidad Libre Eleccin.
- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucin respectiva, en este caso Hospital
Clnico de Via del Mar, efectuada por el mdico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o mdicos de llamado que
eventualmente se requieran.
PRHCV10_P3

Plan PRO PREFERENTE

PRHCV 10
-

Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Mdicos, administracin y preparacin
de la droga y drogas Antineoplsicas (incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplsicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile).
- Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 das de la emisin. El tipo
de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.
- (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al perodo contemplado desde el ingreso al
recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el
Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso segn
criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de
nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estn incorporadas en el Arancel de
Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est disponible en la pgina web de Isapre Masvida.
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un establecimiento asistencial por, a
lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo
y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo de acomodacin dentro del
establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE HOSPITAL CLNICO DE VIA DEL MAR.
(A) Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna
COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las
prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con
ocasin de la Derivacin a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto que habra correspondido Copagar al afiliado en el
prestador que dio origen a la derivacin.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una
persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado deber acudir a Hospital Clnico de Via del Mar. En caso de no poder dirigirse al
prestador sealado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deber dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre
MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente
y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre
Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarn a regir desde el da hbil siguiente
a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la Isapre su derivacin a un prestador de similar
calidad, que la Isapre, en conjunto con Hospital Clnico de Via del Mar designen segn el diagnstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario
de Salud.
(D) Prestaciones Especficas que no se otorgan en
HOSPITAL CLNICO de Via del Mar:

Radiologa y procedimientos e intervenciones quirrgicas

en pediatra y neonatales.
Procedimientos e intervenciones quirrgicas en neurologa
y neurociruga.
Transplantes
Cirugas traumatolgicas de complejidad, columna, etc.
Procedimientos y cirugas oftalmolgicas
Ciruga reconstructiva maxilofacial
Cirugas de otorrinolaringologa
Cirugas plsticas
Urologa endoscpica
Otros procedimientos no codificados por FONASA

Prestaciones Especficas que no se otorgan en Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar:

Cualquier Procedimiento o Ciruga Adultos

Cirugas fetales o neonatales
Procedimiento y Ciruga Cardiaca, Cardiovascular y Vasculares y Hemodinamias
Cualquier Procedimiento e Intervencin Quirrgica de Neurociruga
Ciruga Baritrica y Artroscopias
Procedimientos y Ciruga Ginecolgica y Oncolgicas
Ciruga General Laparoscopia
Procedimientos y Ciruga Oftalmolgicas y/o Lasik
Procedimientos Urolgicos, Traumatolgicos, Gastroenterolgicos y Otorrino
Cualquier tipo de Transplantes de rganos
Trastornos Psiquitricos que requieran Hospitalizacin
Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
Unidad de Tratamientos intensivos o coronarios, Obstetricia, Hemodinamias,
Angioplastas, Quemados, Neonatologa, Quimioterapia, Oncologa y de ventilacin
Mecnica de Alta Frecuencia.
Medicina Nuclear
Monografa, Mamografas y Resonancia Nuclear Magntica
Biopsias

La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Hospital Clnico de Via del Mar podr ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es
condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la otra parte deber acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior,
el afiliado podr optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las
atenciones realizadas a travs de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarn conforme a la
Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin.
(F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador preferente NO se ver afectado el Monto
de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicar
por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
(G) Segunda Opinin Mdica: Ante una decisin del mdico tratante el afiliado podra obtener una segunda opinin mdica de otro profesional del mismo prestador preferente,
un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados, que Isapre Masvida designe.
(H) Opiniones Mdicas Divergentes: Frente a divergencias entre opiniones mdicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda
opinin mdica, le da derecho al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud de requerir del Director Mdico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en
la oferta del plan de salud, en un plazo maximo de 30 das, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y
firma de quien lo emita.
(I) Modificacin del Plan de Salud Preferente con Hospital Clnico de Via del Mar: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N 1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE
MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio
consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores
individualizados en este Plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin; (2) Incumplimiento
de la obligacin de derivacin prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atencin efectiva y
oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha
ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en este Plan. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud, entre los planes en
comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el
contrato.
(J) Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades, Prdida Parcial y Permanente de la
Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicar
por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior al de la respectiva bonificacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin que haya experimentado
el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en
el Diario Oficial.