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M. Buo Soto
Servicio de Pediatra. Centro de Salud de Betanzos. La Corua
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
A. TALLA BAJA
INTRODUCCIN
Un patrn de crecimiento normal en
un nio o en un adolescente constituye
un buen marcador de salud general. Por
otra parte, cualquier enfermedad subaguda o crnica en la infancia puede ser
causa de hipocrecimiento. An en la ausencia de un concepto universalmente
aceptado, se consideran normales las
tallas comprendidas entre 2 DE de la
media para edad, sexo y grupo tnico
del sujeto. Por consiguiente, se entien-
399
TABLA I.
Clasificacin de
hipocrecimiento
400
ral que suele ser menos amplio o, a veces, similar a la media. En los sujetos con
talla baja familiar, la talla adulta es baja o
se sita en los lmites inferiores de la normalidad, siendo adecuada para la talla
gentica. El diagnstico de una talla baja familiar se sustenta en la comprobacin antropomtrica de una correlacin
entre la estatura de los padres y la del paciente.
Retraso constitucional del crecimiento
y desarrollo (RCCD)
Este trmino fue acuado por Wilkins
en 1950 para referirse a un grupo de nios que presentaban retraso del crecimiento longitudinal, en su mayora desde
la infancia, retraso en la maduracin sea,
retraso en el desarrollo sexual y antecedentes familiares consistentes con el cuadro clnico. Se estima que, aproximadamente, alrededor del 60-90% de estos pacientes tienen antecedentes familiares de
retraso puberal en uno o ambos padres,
siendo el retraso mayor cuando los dos
progenitores lo presentan. A pesar de que
en principio y desde el punto de vista terico la incidencia debera ser igual en
ambos sexos, la frecuencia es mayor en
el sexo masculino, al menos traducido en
un mayor nmero consultas. La aparicin
de la pubertad a una edad tarda suele
ser el rasgo ms llamativo; sin embargo,
el retraso en el crecimiento se manifiesta
a edades tempranas y discurre de forma
paralela al retraso en la maduracin esqueltica. Tpicamente, se trata de individuos con un peso y longitud normales al
nacimiento, que crecen a un ritmo normal
hasta aproximadamente los 12-24 meses
de vida, momento en que su VC se enlentece hasta los 4-5 aos; de forma que,
en la edad escolar su talla se sita alrededor de -2 DE, dependiendo en gran medida de la talla de los padres. A partir de
entonces, su ritmo de crecimiento se normaliza y vuelve a disminuir a la edad en
que normalmente se producira la pubertad, conocindose este fenmeno como
enlentecimiento peripuberal de la velocidad de crecimiento. Finalmente, con el
desarrollo de la pubertad, se produce el
estirn puberal y alcanzan una talla adulta a una edad tarda, que se encuentra,
en la mayora de los casos, pero no en todos, dentro de lmites normales o ade-
401
alto ndice de error. La magnitud del estirn puberal suele ser normal o, en ocasiones, inferior al de la media, alcanzando
una talla adulta inferior a -2 DE, que se correlaciona significativamente con la longitud al nacimiento.
Retrasos de crecimiento de origen
esqueltico
Los hipocrecimientos por afectacin
del sistema esqueltico suelen ser disarmnicos; es decir, no suelen mantener las proporciones normales entre los
distintos segmentos corporales.
Las enfermedades seas que afectan
al crecimiento pueden clasificarse en tres
grandes grupos: displasias seas (por defecto intrnseco al hueso, con alteracin
en la forma y remodelado seos), distrofias (trastornos secundarios a alteraciones nutricionales o metablicas de origen
extrnseco) y disstosis (secundarias a defectos en el desarrollo de los tejidos ectodrmico y mesodrmico). En pacientes
con talla baja, que no presenten otra patologa asociada o defectos metablicos,
la presencia de un hipocrecimiento disarmnico debe hacer sospechar la existencia de una osteocondrodisplasia. El hipocrecimiento y las desproporciones corporales pueden estar presentes en el momento del nacimiento o manifestarse, ms
adelante, a lo largo de la infancia.
Este grupo de enfermedades son, individualmente, entidades raras, pero en
conjunto, suponen un grupo numeroso,
con una incidencia entre 2-4:1.000 recin
nacidos. En la actualidad, se distinguen
ms de 200 tipos diferentes de displasias
seas, en funcin de sus caractersticas
fenotpicas, hallazgos radiolgicos y tipos
de herencia. La mayora tienen una herencia mendeliana simple; si bien, tanto
los patrones de herencia como las manifestaciones clnicas pueden ser variables,
lo que dificulta notablemente un diagnstico preciso, salvo que se conozca la alteracin gentica responsable y se disponga de las adecuadas tcnicas de diagnstico molecular.
402
Hipocrecimientos secundarios a
malnutricin y enfermedades crnicas
La talla baja y las alteraciones en el
crecimiento son hallazgos habituales en
os no reciben ni la alimentacin ni la atencin que precisan. Un aporte calrico adecuado suele ser suficiente para su recuperacin. El tipo II se produce en nios de
mayor edad, donde los trastornos endocrinolgicos son ms frecuentes (sobre todo deficiencia transitoria de GH) y el componente psicolgico mucho ms marcado. El ambiente familiar suele estar muy
deteriorado y es frecuente el rechazo y
el maltrato psicolgico, e incluso fsico y
sexual, por parte de los padres. La sintomatologa, adems del hipocrecimiento,
puede ser muy variable y en ocasiones
abigarrada: polifagia, polidipsia, enuresis,
encopresis, esteatorrea, vmitos, trastornos de la conducta, etc. La disfuncin endocrinolgica y el fracaso de crecimiento
revierten con facilidad cuando el paciente es separado del ambiente psicolgico
adverso, pero el diagnstico debe ser precoz; ya que, slo as es posible recuperar
completamente la talla y, lo que es ms
importante, evitar que el deterioro intelectual, que con frecuencia sufren estos pacientes, se convierta en irreversible. La deprivacin afectiva debe ser sospechada
en todo paciente con hipocrecimiento idioptico, sin causa orgnica que lo justifique, independientemente del estatus socioeconmico familiar.
Hipocrecimiento idioptico
Este trmino englobara, sensu estricto, a aquellos nios con talla baja patolgica en los que no es posible encontrar una causa que justifique su hipocrecimiento.
No existen elementos diagnsticos definidos y el diagnstico ltimo se sustentara en la ausencia de una serie de criterios o sntomas que permitan establecer
un diagnstico concreto, a saber: ausencia de RCIU, proporciones corporales normales, ausencia de patologa orgnica o
endocrinolgica demostrable, ausencia de
enfermedad psiquitrica o trastorno emocional severo, aporte normal de nutrientes
y normalidad en la secrecin de GH.
EVALUACIN DEL
HIPOCRECIMIENTO
Los aspectos ms relevantes de la valoracin inicial de un nio que consulta
por talla baja son los siguientes:
Historia familiar
La talla y el ritmo de maduracin son
rasgos hereditarios; por ello, deben recogerse, al menos, las tallas de los padres
y hermanos del paciente, as como la edad
en que iniciaron la pubertad.
Historia personal
Debe incluir datos acerca de: edad
gestacional, peso, longitud y permetro
ceflico al nacimiento (valorar RCIU armnico o disarmnico); historia prenatal (infecciones maternas, exposicin a
txicos o frmacos); patologa perinatal;
desarrollo psicomotor; ingesta de nutrientes; enfermedades previas y tratamientos que puedan afectar el crecimiento (corticoterapia, radio o quimioterapia); y anamnesis por aparatos, para detectar sntomas menores que puedan sugerir enfermedad crnica. Es fundamental reconstruir la grfica de crecimiento con los datos auxolgicos previos, para tener una visin del patrn de
crecimiento.
Examen fsico
Debe ser una exploracin completa,
evaluando signos de malnutricin, de enfermedad crnica, rasgos sindrmicos,
especialmente en las nias (sndrome de
Turner), grado de desarrollo puberal (estadiaje de Tanner y tamao testicular en
los varones). Es primordial medir adecuadamente los parmetros auxolgicos,
as como compararlos con estndares adecuados para su edad, sexo y poblacin a
la que pertenecen y, si se dispone de ellos,
para la enfermedad o sndrome que padecen. Se medirn:
Talla: si es posible con un estadimetro, en bipedestacin a partir de
2 aos de edad, y en decbito (longitud) en menores de 2 aos. Una talla por debajo de -3 DE es muy sospechosa de patologa subyacente.
Permetro ceflico: valora el crecimiento
cerebral.
Peso y relacin peso/talla: la relacin
peso/talla valora mejor el estado nutricional. Se analiza con grficas ad
oc o determinando el ndice de masa
corporal (peso en kg/ talla2 en metros).
Segmentos corporales: braza, talla
sentado, etc., en busca de hipocrecimientos disarmnicos.
403
TABLA II.
Pruebas
complementarias
para evaluar un
hipocrecimiento
404
Velocidad de crecimiento (VC): se expresa en cm/ao. El intervalo ideal para valorar la VC es de un ao, pero
nunca debe ser inferior a 6 meses (el
error se incrementa considerablemente). Debido a que el crecimiento
es un proceso dinmico, la existencia
de una talla normal en un momento
dado no excluye la posibilidad de un
crecimiento anmalo y viceversa, una
talla por debajo de los lmites de la
normalidad de forma puntual no implica necesariamente la existencia de
patologa; por este motivo, la medida de la VC constituye un elemento
prioritario para evaluar el crecimiento
en la infancia y detectar posibles trastornos. En general, una VC por debajo de -1 DE con respecto a la media
(aproximadamente el percentil 25) para la edad y sexo, ha de ser considerada sospechosa de patologa subyacente si tiene lugar de forma mantenida (ms de 2-3 aos), ms an
si la detencin del crecimiento es completa o casi completa.
Maduracin sea
La valoracin de la maduracin sea
(edad sea) resulta una herramienta til a
la hora de evaluar el crecimiento; ya que,
indica el ritmo de maduracin biolgica.
Se determina a partir de una radiografa
de mano-mueca izquierda, en nios mayores de 2 aos, o de un radiografa lateral de tobillo izquierdo, en menores de
2 aos. El atlas de Greulich y Pyle es el
mtodo ms utilizado internacionalmente
para la determinacin de la edad sea,
B. FALLO DE MEDRO
INTRODUCCIN
Dentro de los hipocrecimientos de
origen nutricional, merece especial consideracin, por su frecuencia en la prctica clnica, el denominado fallo de medro (FM). Este concepto se emplea para referirse a nios, generalmente con
edad inferior a dos aos, cuyo peso se
encuentra por debajo del percentil 5 para su edad y sexo en ms de una ocasin, o es inferior al 80% del peso ideal
para su edad, utilizando las curvas de
crecimiento adecuadas para la poblacin a la que pertenece.
En los casos ms graves, no slo se
afecta el peso, sino tambin la talla/longitud y el permetro ceflico. Puede ser debido a una gran variedad de patologas
de etiologa orgnica o no orgnica, por
lo que es ms un sndrome que un diagnstico propiamente dicho; de hecho, el
trmino fallo de medro no suele aplicarse una vez identificada una causa orgnica responsable del bajo peso o alteracin del crecimiento.
EPIDEMIOLOGA
Se trata de un problema frecuente en
la prctica clnica peditrica; ya que, supone alrededor del 1-5% de los casos remitidos a hospitales peditricos o centros
hospitalarios terciarios en EE.UU. Algunos
estudios encuentran que hasta un 10% de
los nios durante su primer ao de vida
tienen FM. Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico; no obstante, se
observa con mayor frecuencia entre nios
de clases desfavorecidas.
nores de 6 meses, el fallo de medro puede estar causado por infecciones perinatales o postnatales, reflujo gastroesofgico, errores innatos del metabolismo, fibrosis qustica, intolerancia a las protenas de leche de vaca, infeccin por VIH
o acidosis tubular renal, entre otras. De 7
a 12 meses, las posibles causas incluyen
retraso en la introduccin de alimentos slidos, reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales o acidosis tubular renal.
Fallo de medro no orgnico
o funcional
Es el resultado de factores ambientales o problemas psicosociales extrnsecos al nio y constituye la etiologa ms
frecuente (70%). Los problemas psicosociales predominan entre las razones para una insuficiente ingesta calrica o absorcin de nutrientes a cualquier edad.
Aproximadamente, de un tercio a ms de
la mitad de los casos de nios con fallo
de medro estudiados en asistencia terciaria y casi la totalidad de los casos en
atencin primaria, tendran etiologas no
orgnicas.
Fallo de medro de etiologa mixta
Resultara de la combinacin de una
causa orgnica con problemas psicosociales o de interaccin nio-cuidador. Supondra aproximadamente una cuarta parte de los casos.
EVALUACIN DIAGNSTICA
DEL FALLO DE MEDRO
La evaluacin de un nio cuyo nico signo clnico, o al menos el ms aparente, es el bajo peso, requiere la elaboracin de una historia clnica detallada y un examen fsico completo, adems
de un uso racional de pruebas complementarias. Debido al origen funcional de
la mayora de los casos de FM, resulta
de especial inters la informacin del
medio psicosocial en que se encuentra
el nio (factores nutricionales, sociales
y ambientales), adems de la observacin de la interaccin del nio y su cuidador durante la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica.
Historia clnica
La historia clnica peditrica de un nio con FM debe indagar sobre sntomas
que sugieran enfermedad orgnica y de-
ETIOPATOGENIA
El FM puede deberse a mltiples causas, orgnicas y no orgnicas, siendo el
resultado final de un aporte calrico insuficiente, absorcin de nutrientes alterada, incremento de los requerimientos
de nutrientes o de la combinacin de
cualquiera de ellos (Tabla III).
TABLA III.
Etiopatogenia
del fallo de
medro
Falta de alimentos
No se ofrece (maltrato, negligencia,
pobreza,...)
Tcnica de alimentacin
inadecuada
Escasa cantidad de comida
Comida inadecuada para la edad
Dietas restrictivas
Dificultad para comer
Patologa del SNC
Malformaciones craneofaciales y
traqueoesofgicas
Cromosomopatas o cuadros
sindrmicos
Debilidad muscular
Problemas psicosociales (apata,
rumiacin)
Vmitos
Patologa del SNC
Reflujo gastroesofgico
Obstruccin intestinal
2. Absorcin insuficiente de alimentos
Enfermedad celaca
Fibrosis qustica del pncreas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Atresia biliar
Intolerancia a protenas de leche
de vaca
Gastroenteritis bacteriana
Sobrecrecimiento bacteriano
Parasitosis
Hepatopatas
3. Incremento de los requerimientos de
nutrientes
Metabolismo acelerado o excesivo
gasto calrico
Infecciones reiteradas o crnicas
Insuficiencia respiratoria o cardaca
Anemia crnica
Tumores o neoplasias
Trastornos endocrinolgicos
Fstulas
Mala utilizacin de los nutrientes
Trastornos metablicos (errores
innatos del metabolismo)
Acidosis tubular renal
Hipoxemia crnica
405
406
Durante la realizacin de la anamnesis y el examen fsico, resultan especialmente interesantes los datos que se obtienen de la simple observacin del nio.
Hallazgos sugestivos de deprivacin afectiva o existencia de problemas psicosociales, pueden ser: evitar el contacto ocular, ausencia de sonrisa o vocalizacin,
falta de inters por lo que le rodea. Respuesta negativa al abrazo o imposibilidad
de calmarle pueden indicar un problema.
Por otra parte, los nios con problemas
psicosociales pueden mostrar conductas
con movimientos repetitivos, como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con posturas infantiles. Puede parecer ausente y sin respuesta social, incluso ante la madre. En otros casos, se
muestran llamativamente cercanos y cariosos con extraos. Observar a la madre y al nio mientras sta lo alimenta,
puede resultar de ayuda para conocer la
interaccin entre ambos, as como para
detectar posibles dificultades en la deglucin.
Examen fsico
Debe ser lo ms completo posible,
prestando especial atencin a los parmetros auxolgicos, a los signos clnicos
de malnutricin o de presencia de enfermedad sistmica.
En la mayora de los casos de FM, slo se altera el peso, sobre todo si se debe a patologa digestiva; si bien, cuando
se perpeta la causa, puede verse alterada tambin la talla. Debe realizarse una
completa exploracin fsica por aparatos
buscando signos que hagan sospechar
patologa orgnica cardaca, pulmonar,
digestiva, abdomen distendido, defectos
en el cierre del paladar, etc. adems de
una cuidadosa evaluacin neurolgica y
del desarrollo psicomotor, no slo para
determinar la causa del fallo de medro, sino porque ste puede ocasionar per se
un retraso psicomotor. Igualmente, deben
buscarse rasgos sindrmicos, sugerentes de alteraciones cromosmicas o genticas. La exploracin fsica debe detectar tambin la presencia de signos de
malos tratos o negligencia, como escasa higiene, occipucio plano, eritema del
rea del paal con signos de impetiginizacin, cicatrices o escaras, quemaduras
pitalizacin puede generar en l ms ansiedad y favorecer la anorexia. En la mayora de los nios con FM, el diagnstico,
tratamiento y seguimiento se realizar de
forma ambulatoria; no obstante, la hospitalizacin puede resultar necesaria en
casos de malnutricin grave, hipotermia,
hipotensin, deshidratacin en el nio,
riesgo de abusos y maltrato o negligencia
por parte de padres o cuidadores.
Cuando sea posible, debe tratarse
la causa subyacente al FM; sin embargo,
teniendo en cuenta que la inadecuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no orgnica, el objetivo primordial del tratamiento
debe ir encaminado a proporcionar dichos
nutrientes. Se estima que los requerimientos
calricos diarios para conseguir una recuperacin ptima de peso se pueden
calcular de la siguiente forma:
Requerimientos calricos por kg y da =
120 kcal/kg x [peso medio para la edad (kg) /
peso actual (kg)]
Segn esta estimacin, la mayora de
los nios requeriran un aporte de 1,5 a
2 veces las necesidades medias de caloras para la edad. Esta dieta debe ser rica en protenas y micronutrientes, recomendndose asociar complementos vitamnicos que contengan hierro y cinc. Resulta poco razonable esperar que un nio, habitualmente anorxico, coma el doble de lo habitual. Los estimulantes del
apetito, como la ciproheptadina, han sido
defendidos por algunos autores, pero los
resultados obtenidos han sido variables.
Por ello se emplean otras estrategias para asegurar estos aportes. Se debe reforzar la dieta del nio incrementando la densidad calrica, aumentando la concentracin de la frmula adaptada en el lactante (asegurndose de la normalidad de
su funcin renal) o suplementando con
polmeros de glucosa o triglicridos de cadena media. En nios con alimentacin
variada, puede incrementarse el aporte
calrico aadiendo a las comidas aceite,
mantequilla, nata, rebozados y utilizando complementos hipercalricos (batidos).
Asimismo, se desaconseja el exceso de
lquidos y zumos de frutas, especialmente entre horas; ya que, reducen el apetito
y aportan escasos nutrientes. Debe aconsejarse a los padres que el nio coma con
el resto de la familia, en ambiente tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando forzarle a comer, as como realizar
tres comidas principales y dos complementarias.
Para los casos en los que no se consiga una adecuada ingesta calrica por
va oral, debe considerarse la suplementacin con alimentacin enteral con sonda nasogstrica o, si esto fracasa, con
gastrostoma.
Un seguimiento cercano y un contacto frecuente con el equipo resultan esenciales para reforzar las recomendaciones
nutricionales y el soporte psicosocial, as
como la implicacin de la familia, los servicios sociales, enfermeras y nutricionistas.
Aunque el pronstico en cuanto a la
ganancia ponderal es bueno, aproximadamente el 25-50% de los nios con FM
permanecen pequeos. La posibilidad de
que la deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e irreversibles dficits de desarrollo son la razn por la que
el tratamiento debe iniciarse cuanto antes. En la cuarta parte de los nios, la funcin cognitiva es inferior a lo normal y se
detectan con frecuencia problemas de
conducta y dificultades de aprendizaje.
Por otra parte, an se desconoce si estos
hallazgos son debidos directamente al dficit nutricional o si son el resultado de un
continuo ambiente social adverso.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1.
Albertsson-Wikland K, Boguszewski M,
Kalberg J. Children born small-for-gestational age: Postnatal growth and hormonal status. Horm Res 1998; 49 (suppl):
7-13.
Interesante artculo que recoge los resultados
de un estudio que evala el patrn de crecimiento postnatal hasta alcanzar talla adulta en
una poblacin de nios con retraso de crecimiento intrauterino, adems de analizar su
estado hormonal, la secrecin de GH y su eje
perifrico.
2.
Garagorri JM, Moreno LA. Talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. En: Argente J, Ca-
407
Klein KO, Barnes KM, Jones JV, Feuillan PP, Cutler GB. Increased Final Height
in Precocious Puberty after Long-Term
Treatment with LHRH Agonists: The National Institutes of Health Experience. J
Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (10):
4711-6.
En este artculo se analiza la respuesta de incremento de talla tras tratamiento con anlogos de LHRH en nios y nias con pubertad
precoz hasta alcanzar talla adulta, comparndola con la prediccin de talla al inicio del tratamiento y la talla media de los padres, as
los parmetros que influyen positiva y negativamente en dicha respuesta.
5.
Pozo J, Gracia R, Argente J. Hipocrecimiento: concepto, clasificacin y metodologa diagnstica. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Hierro F, eds. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de
la Adolescencia. 2 Edicin. Madrid: Doyma, 2000. p. 201-45.
Excelente captulo de revisin acerca del hipocrecimiento perteneciente al tratado de Endocrinologa Peditrica, que aborda de manera amplia y rigurosa los aspectos principales
de la talla baja en la infancia, su concepto, clasificacin y valoracin diagnstica, fundamentalmente el estudio del eje de la hormona de
crecimiento.
6.
408
pleto. Lo compara con la respuesta no siempre ptima en los casos de dficit idioptico de
GH tratados con dicha hormona.
7.
Saenager P. Growth promoting strategies in Turners Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84 (12): 4345-8.
Interesante artculo acerca de las caractersticas del hipocrecimiento en nias con sndrome de Turner y sus posibles causas, as como
de las posibilidades teraputicas en cuanto a
tratamiento hormonal.
9.
Schwartz D. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev
2000; 21: 257-64.
Amplia revisin actualizada acerca del fallo para medrar en la primera infancia, incluyendo repaso de las caractersticas del crecimiento pre
y postnatal. Destaca la necesidad de realizar
un diagnstico diferencial con otras frecuentes
entidades y la importancia del la historia clnica para el enfoque diagnstico, as como la importancia del tratamiento nutricional.
11.
Shalet SM, Toogood A, Rahim A, Brennan B. The diagnosis of growth hormone deficiency in children and adults. Endocrine Reviews 1998; 19 (2): 203-23.
Excelente artculo de revisin acerca de aspectos clnicos, auxolgicos, radiolgicos y biolgicos del diagnstico de la deficiencia de hormona de crecimiento, con especial mencin
a las pruebas de estimulacin de GH y el estudio de su eje perifrico.
12.
Zeitler PS, Travers S, Kappy MS. Advances in the recognition and treatment
of endocrine complications in children
with chronic illness. Adv Pediatr 1999;
46: 101-49.
En este interesante artculo se revisan las consecuencias endocrinolgicas, en cuanto al crecimiento y desarrollo, de las enfermedades crnicas ms frecuentes de la infancia, as como
la etiologa de las alteraciones endocrinolgicas, sus consecuencias clnicas y las recomendaciones de tratamiento.
15.
Caso clnico
Varn de 10 aos y 2 meses de edad
que consulta por talla baja. Entre sus antecedentes familiares destaca: madre,
sana, talla 166 cm y menarquia a los 12
aos; padre, obeso, talla 171 cm y desarrollo puberal normal; hermana de 5
aos, diagnosticada de enfermedad celaca a los dos aos y medio de edad.
Antecedentes personales: embarazo y
parto normales. Peso RN: 2.900 g, longitud RN: 49 cm, permetro ceflico: 35 cm;
perodo neonatal, normal. Adenoidectoma a los 3 aos de edad e infeccin del
tracto urinario a los 3 aos y medio, con
estudio normal; resto, sin inters.
Enfermedad actual: refiere haber
mantenido una talla normal (en percentil 25-50) durante su infancia hasta el ltimo control de salud haca 2 aos, y
muestra en su grfica de crecimiento un
claro enlentecimiento de la velocidad de
crecimiento desde entonces; no se dispone de tallas intermedias. En los ltimos dos meses, refiere astenia, as co-
409
ALGORITMO:
EVALUACIN
EN CASO DE
TALLA BAJA
(Modificado de
ref. 5 con
permiso de los
autores)
Talla < -3 DE
VC > -1 DE
VC < -1 DE
Probable VNTB
VC > -1 DE
VC < -1 DE
Disarmnica
Armnica
Probable
osteocondroplasia
Probable VNTB
Inicio
postnatal
Inicio
prenatal
Pruebas
complementarias
RCIU
Generales
Patolgicas
Especficas
Normales
IGF-I, IGFBP-3
Diagnstico
especfico
410
Normales
Normal
Patolgico
Probable VNTB
Estudio de GH
Patolgicas
Diagnstico
especfico
ALGORITMO:
EVALUACIN
EN CASO DE
FALLO DE
MEDRO
Causa no aparente
Pruebas complementarias
especficas
Pruebas complementarias
de despistaje causa orgnica
Observacin de la interaccin
madre/padre-hijo
Negativas
Positivas
Negativas
Tratamiento nutricional
Tratamiento especfico
de la enfermedad
NO MEJORA
Reevaluacin y seguimiento
-Corregir conducta
-Considerar maltrato
-Valorar tratamiento psicolgico
y social
Considerar hospitalizacin
411