Poltica Conozca a su cliente- Persona

Fsica

1. Datos generales de nuestro cliente

1.1 Primer apellido

Segundo apellido

Nombre(s)

1.2 Conocido como

1.3 Profesin

1.4 Tipo de Identificacin

1.5 Identificacin

1.6 Fecha de nacimiento

1.7 Nacionalidad

1.8 Pas/Lugar de nacimiento

1.9 Sexo

1.10 Estado Civil

1.11 Nivel

1.12 Telfono Habitacin

1.13 Telfono del trabajo

1.14 Telfono Celular

1.18 Cantn

1.19 Distrito

1.15 Email

Direccin lugar de habitacin:

1.16 Pas

1.17 Provincia

1.20 Direccin de domicilio exacta

2. Datos del cnyuge

2.1 Primer apellido

2.3 Nacionalidad

Segundo apellido

2.4 Tipo de Identificacin

Nombre(s)

2.5 Identificacin

2.2 Ocupacin

2.6 Fecha de nacimiento

3. Datos generales del patrono o fuente de los recursos

3.1 Nombre de la fuente de los recursos

3.3 Fecha de ingreso

3.4 Telfono del patrono

3.2 Cdula de la fuente de los recursos

3.5 Fax

3.6 E-mail

Direccin :
3.7 Pas

3.10 Fuente de los recursos

3.12 Ingreso Mensual

3.8 Provincia

3.9 Cantn

3.11 Detalle especfico de la actividad econmica

3.13 Ocupacin

3.14 Direccin de la fuente de los recursos

4. Origen de los recursos
4.1 El origen de mis recursos proviene de:

4.2 Realiza usted actividades de intermediacin financiera o administra recursos de terceros? Tales como: a) Compra y venta de divisas b) Emisin venta o
transferencias mediante cheques de viajero o giro postal o por cualquier otro medio c)Administracin de fideicomisos o cualquier tipo de administracin de
recursos d) Envo de dinero de un pas a otro
Si (

No (

4.3 Sus actividades son supervisadas por alguna superintendencia o estn inscritas ante la SUGEF?
Si (

No (

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5. Actividad transaccional esperada
5.1 Cul es el promedio de la suma de las transacciones que Ud. Realiza o espera realizar con el Banco incluyendo: cambio de cheques, depsitos en cuenta
corriente y/o de ahorros, pago sobre prstamos y/o tarjetas de crdito, inversiones, etc.?
Promedio de transacciones en colones y/o dlares:
6. Persona Expuesta Polticamente
6.1 Desempea Ud. algn cargo en la funcin pblica (Gobierno, Asamblea Legislativa, Institucin Pblica, etc.) que sus funciones lo obliguen a rendir la
declaracin jurada sobre su situacin patrimonial ante la Contralora General de la Repblica?
Si (

No (

6.2 Si tiene relacin de consanguinidad o afinidad en segundo grado con alguna persona que desempee alguno de los cargos anteriormente mencionados
detllelo en el siguiente cuadro:

Nombre

Parentesco

7. Datos del representante legal

8. Productos o servicios con Bancrdito

8.1 Cul es el objetivo por el cual Ud. desea adquirir el producto en Bancrdito?

Declaro bajo juramento que los datos anotados anteriormente son verdaderos y a la vez, autorizo al Banco Crdito Agrcola de Cartago a que verifique la
informacin proporcionada. Adems, declaro que mis ingresos y/o egresos, as como los fondos depositados y administrados en el producto no provienen de
actividades ilcitas y no se contraviene lo dispuesto en la Ley 8204 mencionada.

Firma del Cliente

Fecha

Para uso exclusivo de Bancrdito

Fecha de Inicio de relacin:
Cdigo Cliente:
Agencia de Origen:

Informacin verificada por: