MEDICINA SOCIAL Y

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

La salud no puede ser abordada con la estrechez conceptual del pensamiento superior de
la enseanza de la medicina acadmica. La salud es parte misma de la vida, la forma en
que enferman y mueren las poblacin tiene su base en la que nacen, viven, trabajan y se
desarrollan las personas en lo social y natural, por tanto, solo puede mejorarse las
condiciones de salud en la medida que se mejore la calidad de vida.
Modificar esa base social de la vida y la salud, derechos fundamentales de cada ser
humana respetando la naturaleza, implica a la larga la implementacin de polticas
sociales y sanitarias comprometidas con la defensa de estos derechos.
Entonces resulta afirmar que la ciencia de la salud-por no circunscribirnos a la medicina
es una ciencia social y una ciencia poltica .
El objetivo del tema es lleguen a comprender identificar la medida de actuacin, las
bases de la determinacin social de la salud, de manera que las acciones que se
propongan para modificar la situacin socio-sanitaria tengan su base en los
determinantes estructurales que la condicionan.
Dentro de este tema los contenidos a tratar son las siguientes
1.-sobre el derecho a la salud
2.-la medicina social y critica a las polticas neoliberales
3.-promocion y determinantes sociales de la salud
DERECHO A LA SALUD
RESUMEN:

Se basa en la premisa de que la salud es una necesidad, que el acceso a la salud

debe ser gratuito, la atencin en salud debe concentrarse donde el impacto de la
desigualdad social es mayor y no donde es mas rentable, que debe privilegiarse
la inversin en salud y educacin, y que es indispensable asignar recursos para
formar al personal de salud.

PALABRAS CLAVES.
Salud como necesidad
Salud como derecho
Iniquidad
Acceso a los servicios
SALUD COMO NECESIDAD

La atencin en salud no debe ser un servicio, al igual que los viajes o el ocio.

Segn las definiciones tradicionales de los sectores laborales, es cierto que la

atencin en salud no encuadra ni en el sector agrcola, ni en el industrial,
catalogar la salud simplemente como un servicio es desvalorar el concepto
fundamental de la salud como necesidad.

La salud es un componente necesario para lograr vivir y atender a las personas a

nuestro alrededor.

No debe haber metalizacin de la salud no es un bien material que se puede

intercambiar o que siempre se pueda comprar.

La salud es un derecho fundamental

ACCESO A LA SALUD GRATUITA

Si admitimos que la salud no es un servicio, cualquier mecanismo de

financiacin que no tenga como objetivo el acceso gratuito a la salud se
derrumba.

Muchos argumentos se presentan bajo el nombre de justicia o equidad en la

financiacin de la salud, pero en realidad propone jerarqua en los servicios lo
que conlleva a que algunas personas no tengan derecho a la atencin.

LA ATENCIN EN SALUD DEBE CONCENTRARSE DONDE EL IMPACTO

DE LA DESIGUALDAD SOCIAL ES MAYOR Y NO DONDE ES MS
RENTABLE EN TRMINOS ECONMICOS

Esta idea se basa en la desigualdad y la ley de la atencin inversa, es decir la

disponibilidad de la buena atencin mdica suele variar de forma inversa a la
necesidad de la poblacin atendida.

La ley de atencin inversa opera de forma ms completa ah donde la atencin

mdica est ms expuesta a las fuerzas del mercado.

La distribucin mercantil de la atencin mdica es una forma social primitiva e

histricamente desfasada.

Depende de muchos profesionales seguir mostrando la fuerza de la desigualdad

social en la salud y remediar esa desigualdad asignando recursos donde son ms
necesarios y no dnde son ms rentables en trminos estrictamente econmicos.

POLITICAS DE SALUD EN AMERICA LATINA Y LA VIGENCIA DE LA

ATENCION

PRIMARIA

EN

SALUD

EN

EL

CONTEXTO

LATINO

AMERICANO
LAS POLITICAS Y ATENCION PRIMARIA EN SALUD

Reflexin sobre la atencin primaria en salud y su evolucin

Critica a las polticas neoliberales
Desafo para la salud publica

ATENCION PRIMARIA Y SU EVOLUCION

EN 1978 en Alma ata se celebr la conferencia internacional de salud

concluyendo con la declaratoria de salud para todos ene el ao 2000

7 COMPONENTES

Acceso universal
Organizacin y participacin de la comunidad con movilizacin social
Accin intersectorial para la salud
Financiamiento adecuado
Tecnologas apropiados
Formacin de recursos humanos apropiados
Integralidad de la atencin en salud

PROCESO DE REFORMA DE SALUD EN AMERICA LATINA

La historia de APS de los aos 70 y 80 sustituida por las reformas

neoliberales
A inicios ao 20 se enfatiza la atencin de caridad para los pobres e

indigentes
En los aos 40 y 50 surge la propuesta seguro social para los trabajadores
Surge el concepto de universalidad. Chile es el primer pas en concretar el
modelo

En los 90 aparecen las reformas neoliberales

CINCO GRANDES PROPUESTAS DEL CONGRESO DE WASHINGTON

Disminuir el gasto publico

Abrir la participacin privada y la inversin extranjera
Privatizar todo lo que fuese publico
Acabar con las regulaciones del estado
Garantizar el derecho a la propiedad

CONCEPTOS

Dos conceptos de salud en amrica latina

Partimos de un interrogatorio
Que es para nosotros salud?
1 salud como bien individual que se resuelve en el mundo del mercado.
2 como derecho que debe de ser garantizado por el estado.

DESAFIOS EN AMERICA LATINA PARA LOS DESAFIOS EN AMERICA

LATINA PARA LAS POLITICAS PROGRESISTAS

Hay que romper con lo que fue el paradigma fundamental de los 90 que

era el estado no sirve lo pblico no sirve.

Luchar contra la desigualdad del poder del dinero y los recursos.
El acceso universal a la salud y los sistemas universales basados en la

atencin primaria
Participacin social
Formacin de recursos humanos

MEDICINA SOCIAL
LOS INICIOS DEL PENSAMIENTO MDICO SOCIAL DEL CHE

Discurso en el acto de inauguracin del curso de adoctrinamiento organizado por el

Ministerio de Salud Pblica el 20 de agosto de 1960.
Casi todo el mundo sabe que inicie mi carrera como mdico, y cuando inicie a estudiar
medicina la mayora de los conceptos que ahora tengo como revolucionario estaban
ausentes en mis ideales.
Soaba con triunfar como profesional, con poner mis servicios a la humanidad, pero en
ese momento era solo a manera de un logro individual, era como todos somos el hijo del
medio.
Despus de recibido tuve la oportunidad de viajar por Amrica y entrar en contacto con
la miseria, el hambre, las enfermedades, con la incapacidad de curar a un hijo por falta
de medios, con el embrutecimiento que provocan el hambre y el castigo continuo, hasta
hacer que para un padre perder a un hijo sea un accidente sin importancia, como sucede
en las clases marginadas de nuestra patria americana. Y empec a ver que haba cosas
tan importantes cmo triunfar como profesional o ser un investigador famoso, esas
cosas eran ayudar a esa gente
Pero yo segua siendo como todos un hijo del medio y quera ayudar a esa gente con mi
esfuerzo personal, estando en Guatemala, empec a hacer unas notas para normar la
conducta del mdico revolucionario. Empezaba a investigar qu cosas necesitaba para
ser un mdico revolucionario
LA FUNCIN DEL MINSAP
El trabajo que esta encomendado al ministerio de salud, y a todos los organismos de este
tipo es organizar la salud pblica de manera que sirva para que el mayor nmero de
personas se puedan hacer beneficiarias de su servicio, as mismo puedan prevenir las
enfermedades y orientar al pueblo.
Para esta tarea como para todas las tareas revolucionarias se necesita al individuo,
comprendiendo que la revolucin no es una estandarizadora de la voluntad colectiva
sino que ms bien es una liberadora de la capacidad individual del hombre.
LA MEDICINA SOCIAL TAREA REVOLUCIONARIA DEL MDICO

La revolucin es orientadora de la capacidad individual del hombre y nuestra tarea hoy

es orientar la capacidad creadora de los profesionales de la medicina hacia la medicina
social.
EL VALOR DEL SER HUMANO
Es claramente comprensible que vale ms la vida humana de un solo ser, que todas las
propiedades del hombre ms rico de la tierra.
EL MDICO ENSEA CON SU EJEMPLO EN LA SOCIEDAD
Es necesario ampliar la visin de un profesional de la medicina dndose cuenta que no
siempre una enfermedad se cura como se lo hace en un hospital, dejando de lado
nuestros conceptos generales, sociales, polticos, filosficos y hasta mdicos, siendo que
lo primero que debemos hacer no es ir a brindar nuestra sabidura, sino que ms bien
demostrar que vamos a aprender del pueblo para construir una experiencia y
conocimiento en comunidad, para construir un nuevo pas.
EL MDICO EN LA COLECTIVIDAD
La forma de llegar al centro de la cuestin mdica es interiorizarse en la salud de las
personas, conocer sus enfermedades a lo largo del tiempo, sus padecimientos, sus
miserias, el personal mdico debe ir al centro de su trabajo que es el hombre dentro de
la colectividad.
CONTINUIDAD HISTORICA DE LA CIENCIA
La visin de la realidad es claramente marxista desde el punto de vista social como
desde el punto de vista fsico se debe ser newtoniano o desde la biologa pasteuriano,
considerando que si nuevos hechos, determinan nuevos conceptos, no se quitara nunca
su parte de verdad a aquellos otros que hayan pasado.

LA TCNICA AL SERVICIO DE LA SOCIEDAD SOCIALISTA

Detrs de cada tcnica hay alguien que la empua y que ese alguien es una sociedad, y
que tambin se puede estar a favor de la sociedad o en su contra en tanto estemos a
favor de la explotacin de los dems o luchemos contra la misma, es as que la tcnica

se convierte en un arma con la cual el profesional que este descontento con la realidad
de su sociedad, debe luchar por que el arma de la tcnica sea puesto al servicio de la
sociedad, para as poder llegar a la mayor cantidad de personas, llegando a forjar una
nueva sociedad del futuro, una sociedad de igualdad.
LA LETRINA SMBOLO DE LA HIGIENE SOCIAL DEL SUBDESARROLLO
La letrina como smbolo de higiene social del subdesarrollo hace referencia a la
importancia del avance en educacin social para los sectores marginados de la sociedad
antes de la industrializacin de un pas, porque en tanto los sectores sociales estn
interiorizados con el progreso, y las normas sociales que les permitan acceder a mejores
condiciones de vida, podrn gozar los beneficios de la produccin de las industrias.
Pero el profesional que se acerque al pueblo no debe ir con una visin de brindar
caridad, de ensear con su presencia ni con su ciencia, de demostrar los errores o
intentar visibilizar la incultura y falta de conocimientos elementales del pueblo, ms al
contrario debe ir con solidaridad y humildad, con un espritu investigativo a aprender de
la gran sabidura del pueblo.

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LA ACCION POLITICA

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: HERRAMIENTA PARA
LA ACCIN POLTICA POR EL DERECHO A LA SALUD

la medicina social es un elemento central que comprenden como un elemento poltico

(VIRCHOW EN EL SIGLO XIX) que comprendi la medicina como una ciencia social
(ROSSEN 1979) y muchos latinoamericanos profundizaron en la segunda mitad del
siglo XX llegando a sostener que la medicina es una accin social y no existen acciones
sociales que pueden ser apolticas (FERGUSSON 1983)
Otro de los aspectos claves de la medicina social es comprender que la salud y la
enfermedad estn determinadas por aspectos que van ms all del orden biolgico,
principalmente aspectos d orden econmico, poltico, cultural y ambiental.
La poltica acta como determnate al definir la manera como se distribuye el poder
econmico y social. Y la poltica acta como enfrentamiento de los DSS, en tanto se
requieren acciones y decisiones polticas que permitan superar las desiguales
distribuciones de poder econmico y social determinantes de las inequitativas
condiciones de salud de los pueblos.
En este sentido la perspectiva de los DSS demanda de un lado una comprensin de la
poltica como determinante de la salud y de otro, una accin poltica colectiva que
permita enfrentar la desigual distribucin de riqueza, poder y conocimiento, en favor de
la vida tanto humana como planetaria y en contra de las condiciones que generan
enfermedad y muerte de segmentos importantes de la poblacin y deterioro de los
recursos naturales.De esta manera la perspectiva de los DSS se convierte en una herramienta til para
comprender los aspectos estructurales que tienen que ver con la realizacin de la salud y
dota de mayor contenido poltico.
Otro punto importante es tomar en cuenta la equidad en salud Amartya Sem miembro
de la comisin sobre determinantes sociales de la salud sealo la equidad en salud no
concierne nicamente en salud, ciertamente la equidad en salud no trata solo de la
distribucin de la salud, por no hablar del campo todava ms limitado de la distribucin
de la asistencia sanitaria. En efecto la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia
enormemente amplios.
Principios para en accin en equidad y salud;
-

Polticas de equidad deben preocuparse del mejoramiento de las condiciones de

vida y trabajo

Polticas de equidad debe dirigirse a facilitar estilos de vida ms saludables.

Polticas de equidad requiere un Compromiso real con la descentralizacin del

poder y la toma de decisiones.

Evaluacin del impacto en salud junto con accin intersectorial
Preocupacin compartida y control en nivel intersectorial
Equidad en atencin de salud se fundamenta en el principio de asegurar acceso

para todos a servicios de calidad.

Polticas de equidad deben buscarse en investigacin adecuada, monitoreo y
evaluacin.

Detrs de estos principios de accin hay una visin amplia de las investigaciones
necesarias para reducir diferencias en los niveles de salud, que ms all del
fortalecimiento de los servicios de atencin de salud para abarcar los denominados
determinantes sociales de salud.
DETERMINANTES SOCIALES: LAS CAUSAS DE INEQUIDADES EN SALUD
Los determinantes sociales de la salud se entienden se entienden como las condiciones
en que las personas viven trabajan que impactan sobre la salud.
Tambin se ha fraseado como las caractersticas sociales en que se desarrolla la
vida.se refieren al contexto social como a los procesos mediante los cuales las
condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud.
Los determinantes sociales objetos de polticas pblicas, son aquellos susceptibles de
modificacin mediante intervenciones efectivas.
Los argumentos convergen en la idea que la las estructuras y patrones sociales forman u
orientan las decisiones y oportunidades de ser saludables de los individuos. Una
pregunta clave para las polticas de salud es:
Hasta qu punto es la salud una responsabilidad social y no una responsabilidad
individual?
La pregunta es central al enfoque de determinates sociales y amplia el foco de los
esfuerzos en la salud pblica ms all de las personas e incluso de las comunidades para
analizar las causas sociales ms estructurales.
La atencin de salud no es no es la principal fuerza que determina la salud de las
personas, sino que es otro determnante ms; siendo importantes los factores que

permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios a los cuales
acuden cuando se enferman.
MARCO CONCEPTUAL PARA LA ACCIN SOBRE LOS DETERMINANTES
SOCIALES
Uno de los primeros fue el de Lalonde en 1974 que identifica como determinantes
claves a los estilos de vida, el ambiente, la biologa humana, y los servicios de salud
en un enfoque que planteaba que la salud es ms que un sistema de atencin. Este
mismo autor destaco la discordancia entre esta situacin y la distribucin de recursos y
los esfuerzos sociales asignados a los diferentes determinantes.
Las condiciones sociales, quedan diagramadas en un modelo planteado por Darlgren y
Whitehead y adoptado por Acheson en su influyente informe sobre desigualdades en
salud en gran Bretaa. Este modelo presenta a los principales determinates de la salud
como capas de influencia.
Al centro se encuentran la persona y los factores constitucionales que afectan a su salud
pero que no son cambiales. A su alrededor se encuentra las capas que se refieren a
determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales,
objeto desde hace dcadas de los esfuerzos de promocin en salud.
Los determinantes considerados ms amplios o profundos, en cuanto a su influencia,
tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y accesos a servicios
bsicos, adems de las condiciones socioeconmicas, culturales y ambientales
representadas en la capa ms externa.
Otra aproximacin al entendimiento de los procesos sociales que afectan a la salud,
tambin citado por Acheson. Este modelo considera a las inequidades en salud como
producto de exposiciones y vulnerabilidades diferenciales que surgen a partir de
diferencias en las posiciones socioeconmicas de los individuos, desde la etapa
gestacional y durante el curso de la vida, generando

interacciones socio-psico-

biologicas. Destaca la importancia de los primeros aos de vida y la conexin entre lo

social y lo biolgico, explorando las vas casuales que van desde la estructura
socioeconmica hasta los cambios fisiopatolgicos que producen un impacto en la
salud.

MARCO CONCEPTUAL PARA ACTUAR SOBRE LOS DETERMINANTES

SOCIALES
Traza el camino a partir de que el contexto social y poltico, incluyendo las instituciones
polticas y los procesos econmicos, da origen a posiciones socioeconmicas
desiguales. Esta estratificacin de grupos sociales lleva a la creacin de inequidades
sociales en condiciones de vida y trabajo. Los mecanismos

de estratificacin

socioeconmica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en

salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para
la salud, segn diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y accesos a
servicios bsicos.
La influencia de la posicin socioeconmica del individuo sobre su salud no es directa,
sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, tales como
la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el estrs y los
comportamientos como el hbito de fumar o de alimentarse mal.
El marco conceptual incorpora al sistema de salud como un determinantes social ms
porque el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de retroalimentacin
respecto a la posicin socioeconmica, por ejemplo el ingreso y por otra, el sector salud
tiene un rol importante en promover y coordinar polticas de accin sobre determinantes
sociales.
EL ESFUERZO COLECTIVO: INTERSECTORIALIDAD Y PARTICIPACIN
SOCIAL
Cuando la mirada a los factores conducentes a la salud es amplia, muchas de las
intervenciones que buscan modificar dichos factores quedan fuera de la accin
tradicional del sector salud.
El enfoque propuesto consigue un rol activo en la reduccin de inequidades en salud,
directamente asegurando el acceso equitativo a servicios de salud de calidad y
programas de salud pblica comprensivos y efectivos, pero con igual importancia,
actuando indirectamente, involucrando otros sectores del gobierno y de la sociedad
civil. Reconoce que la salud pblica es un campo de accin social cuyos agentes
incluyen especialistas y tcnicos de salud y de otros sectores, los polticos, la academia,
las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad civil. El marco pone

nfasis en los diferentes niveles de accin donde habr que intervenir sobre
determinantes sociales. (Figura 4) Las polticas de accin sobre determinantes sociales
deben considerar un amplio de intervenciones, desde la disminucin de exposiciones y
vulnerabilidades, el mejoramiento de acceso a servicios, disminucin del consecuencias
gracias a acciones sectoriales y cambios en la estratificacin social. Aqu se destacan
tambin como aspectos o principios transversales a los niveles de intervencin, las
consideraciones por el contexto, la participacin ciudadana en las decisiones y la accin
intersectorial, adems de la necesidad de contar con evidencia para sustentar acciones
efectivas.
Figura 4: Implicancias para la definicin de la salud publica hoy
Accin sobre los procesos sociales
Niveles de intervencin para abordar Determinantes Sociales
Contexto

Participacin en

Sociopoltico

decisiones

Accin
Intersectorial

Intervenciones
Efectivas

Disminuir diferenciales en exposicin

Disminuir diferenciales en vulnerabilidad
Mejarando acceso considereando diferenciales
Disminuir diferenciales en consecuencias
Disminuir estratificacin social

La lgica de esta discusin lleva a relevar el valor que nuestra sociedad otorga a la
salud, al plantear su centralidad para el desarrollo pleno de oportunidades por los
individuos. Por su importancia la salud y la equidad de salud deben transformarse en
objetivos colectivos que involucran a todos los sectores del gobierno y de la sociedad
civil y no solo al sector salud, menos an restringirse al sistema de atencin de salud
exclusivamente.
Lograr estas metas implica analizar las causas de las desigualdades, identificar y
ejecutar intervenciones efectivas para reducirlas y evaluar los avances, todas tareas cuyo

xito requiere entender las condiciones sociales determinantes de la salud y los procesos
subyacentes que llevan a los individuos de la salud a la enfermedad.
Dentro de la disciplina de la salud pblica, la preocupacin por la equidad llevara a una
mayor aproximacin a las ciencias sociales y el anlisis interdisciplinario de los
procesos sociales subyacentes, constituyendo lo que algunos salubristas han
denominado, la nueva salud pblica. Aunque otros sostienen que este enfoque tiene
poco de nuevo y es ms bien un retorno al compromiso histrico de salud pblica con la
justicia social.
Nuevo o histrico, el reconocimiento de la importancia de la equidad en salud y la
necesidad de abordar los determinantes sociales de la salud son fundamentos para llevar
el compromiso histrico de la salud pblica con la justicia social a proyecciones ms
all de los mbitos tradicionales.
Propongo mirar la definicin adoptada por Wanless que plantea una salud pblica que
sea preocupacin de la sociedad en un sentido amplio, no solo de los gobiernos, las
organizaciones pblicas y privadas y las comunidades sino de los esfuerzos agregados
de individuos respecto a la salud propia y de sus familiares: el arte y ciencia de
prevenir enfermedad, prolongar la vida y promover la salud, a travs de los esfuerzos
organizados y las opciones informadas de la sociedad, organizaciones, publicas y
privadas, comunidades e individuos.
A ello agregara expresamente la preocupacin por la equidad en salud:
La salud es el arte y ciencia de promover la salud, prevenir enfermedad, y prolongar la
vida, para lograr mejor salud y mayor equidad en la salud de la poblacin, a travs de
los esfuerzos organizados y las opciones informadas de la sociedad, organizaciones,
publicas y privadas, comunidades e individuos.