Departamento Ciruga

Fundamentos
de Ciruga
Curso 2008-09
Prof. Dr.
M.
M Garca
Garca--Caballero

IInfeccin
f i generall sptica.
ti
Sepsis: etiologa
etiologa, clnica,
clnica tratamiento
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circulacin sangunea (bacteriemia, fungemia)

Sepsis
Sepsis grave
Shock sptico

Bacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre,
detectada mediante hemocultivo
Fungemia
g
es un concepto
p anlogo,
g referido a hongos
g

Septicemia ha sido utilizado en la literatura mdica como

sinnimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y
puesto
t que puede
d resultar
lt confuso
f
es mejor
j evitarlo.
it l

Sepsis SRIS
A partir de una conferencia de consenso
p
celebrada en 1991,, el trmino "sepsis"
pas a ser sinnimo del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
debido a una infeccin

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

p
Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

Sepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de ms de
g
alteraciones:
una de las siguientes
- Temperatura >38 C o <36 C
- Frecuencia
F
i cardiaca
di
>96/minuto
96/ i t
- Taquipnea,
aqu p ea, o uunaa frecuencia
ecue c a respiratoria
esp ato a >20/minuto,
0/ uto, o
hiperventilacin indicada por una PCO2 <32 mmHg
- Leucocitosis
Le cocitosis >12
>12.000
000 cl
clulas/ml,
las/ml leucocitopenia
le cocitopenia
<4000 clulas/ml, >10% formas inmaduras
(cayados) en el recuento diferencial

OTROS
TRAUMA
BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION

SEPSIS

SIRS

PARASITEMIA
VIRUS

QUEMADURA

OTROS
PANCREATITIS

Sepsis grave (Sndrome sptico)

La sepsis asociada con
disfuncin de uno o ms rganos,
rganos
signos de hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental)
hipotensin (presin arterial sistlica <90 mmHg o
reduccin >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)

Shock sptico
Forma de sepsis grave definida como
hipotensin que persiste a pesar de la reposicin
adecuada
d
d dde flfluidos,
id
j t con
junto
signos de hipo-perfusin o disfuncin orgnica
que no es atribuible a procesos distintos a la
sepsis

Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circulacin
sangunea

Sepsis
Sepsis grave
Shock sptico

Sepsis: epidemiologa
Frecuencia sepsis ha K por
-Diagnstico
Diagnstico y tratamiento agresivos
-Envejecimiento y corticoides
- K ingreso
i
y permanencia
i en UCI
-Enfermedades Crnicas asociadas
-Prolongacin ciruga
Uso inadecuado antibiticos
-Uso
-Cepas bacterianas resistentes

INCIDENCIA en Europa
N
N pacientes con sepsis/ao: 400
400.000
000 - 500.000
500 000 (80.000
(80 000 en
Espaa)
Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantes
Ingresos
I
hospitalarios
h it l i x sepsis:
i 33,44 a 28 casos x cada
d
1000 ingresos

Incidencia de sepsis grave en

UCI polivalente: 3,5 a 7 %

Sepsis: incidencia en Europa

M t lid d
Mortalidad
-Sepsis

15%

-Sepsis grave

25%

-Shock
Sh k sptico
i

50%
0%

-FMO
FMO (3 mas rganos))

90%

Sepsis: etiologa
Gram+ / Gram , y desconocido(30%)
Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock sptico
(paso transitorio, baja concentracin toxinas)
G.
G Extrahospitalario: E Coli,
Coli S Aureus
Aureus, Epidermidis,
Epidermidis
Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli,
Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
Foco:
F
urinario,
i i respiratorio,
i t i abdominal,
bd i l hherida,
id catter
tt

Sepsis: fisiopatologa
Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infeccin
sino de la de la Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica a la infeccin

Sepsis: fisiopatologa
Hip
perinmune
Normal

Recuperacin

Hipo
oinmune

Estaado inm
mune

Personas sanas con sepsis meningoccica

Ancianos con malnutricin y Diverticulitis
Pacientes con diabetes, IRC y neumona

Muerte

Das

Sepsis: fisiopatologa
Activadores
LPS (gram -) +LBP
Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)

Sepsis: fisiopatologa
E t l celulares
Estmulos
l l
Monocito/Macrfago:
M
it /M f
M di d
Mediadores
endgenos
d
y ffagocitosis
it i
PMN
PMN activados, enzimas lisosmicas
Linfocitos T (IFN), B y NK
Clulas endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas,
tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, molculas de adhesin
e integrinas

Bacteria

LPS
Linfocito

Macrfago
IL 1

TNF

+IFN
+IL2
+IL3
- IL4

IL 6
Clula endotelial

PAF
Proteasas
Radicales libres
Eicosanoides

PMN

IL-1
ICAM, ELAM

Sepsis: fisiopatologa
Estmulos humorales
Sistema de la coagulacin
Sistema de la fibrinolisis
Sistema de la quininas
Sistema del complemento

C3a /C5a
PAF
LTB4
LTC4/D4/E4
PGS
TxA2

ENDOTOXINA
TNF
TNF

Radicales
libres
Elastasa
IL--1
IL

M
Macrfago
f

Lesin clula endotelial

EFECTOS BIOLGICOS
Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
CID
Shunts perifricos
g g
en arteriolas y lesin endotelio
Microembolizacin agregados
Aumento de la SvO2
Hiperlactacidemia
Hi l t id i
Anmalo comportamiento de la curva DO2/VO2

AGRESION
RESPUESTA LOCAL

Fase I

Citoquinas
Macrfagos
endoteliales

Clulas

RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA

Fase II

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

SIRS
ENDOCRINO

HEMATOLOGICO

CEREBRO

Fase III

CORAZN

HIGADO

SDMO/SFMO

INTESTINO

PULMON

RION
METABOLICO

Microorganismos
Toxinas
Monocitos/Macrfagos
Clulas endoteliales
Citokinas
Mediadores secundarios
Efectos miocrdicos
L FEV/distensibilidad
Dilatacin ventricular

Efectos vasculares perifricos

Vaso-dilatacin/constriccin
Vaso
dilatacin/constriccin
Lesin endotelial
Agregacin leucocitos

Shock sptico (L RVP/TA,h Permeabilidad)

FMO
MUERTE

Sepsis: Clnica
No es un cuadro clnico especfico:
-Infeccin loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!
-Nios,
Ni ancianos,
i
alcohlicos
l hli
y enf.f G
Graves: Menos
M
Cl
Claro !
Clnica mas frecuente
-Fiebre / Escalofros
-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
-Mialgias
Mi l i (muslos)
(
l )
-Cefaleas,, alteraciones mentales ((irritabilidad, confusin, letargia)
g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohlicos)

Sepsis: Clnica
Signos cutneos
Hipoperfusin o ditesis hemorrgica
Isquemia en prpura fulminante (N meningitidis)
Eritrodermia general con descamacin (St pyogenes)
Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)
Nuseas y vmitos
N
it / diarrea,
di
dolor
d l abdominal
bd i l
Hemorragia digestiva alta
Ictericia con alteracin transaminasas
Dolor torcico y expectoracin purulenta
Oliguria

Sepsis: Clnica
Sepsis sepsis grave shock???
Sepsis,
K SRIS

K GC

Edema Pulmn

L Distensibilidad alveolar / Dificultad

intercambio gases
Acidosis metablica
Insuficiencia cardiaca

K Permeabilidad
P
bilid d y

LRVP

Distress Respiratorio Adulto

Depresin miocrdica e
FMO