SEMINARIO 3. ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTRODUCCION
Reconocimiento de los sntomas
La evaluacin rpida del ictus es esencial para identificar los casos susceptibles de
beneficiarse de trombolisis. Sin embargo, los individuos con una enfermedad
cerebrovascular no suelen acudir al servicio mdico ya que rara vez sienten dolor,
suelen ser familiares o espectadores fortuitos los que solicitan ayuda. En consecuencia
es muy importante que la poblacin en general est alerta ante cualquiera de los signos
y sntomas siguientes:
Prdida de fuerza repentina de la cara, brazo, mano o pierna de un lado del
cuerpo
Acorchamiento u hormigueo repentino de la cara, brazo, mano o pierna de un
lado del cuerpo
Prdida sbita de la visin parcial o total en uno o ambos ojos
Alteracin repentina del habla, dificultad para expresarse y ser entendido
Dolor de cabeza sbito de intensidad inhabitual y sin causa aparente
Sensacin de vrtigo, desequilibrio si se acompaa de cualquier sntoma anterior
Diagnstico
Una vez que se hace el diagnstico de enfermedad cerebrovascular la prueba
diagnstica inicial en cualquier tipo de infarto cerebral es la TC craneal, para
establecer un diagnstico diferencial rpido entre ictus isqumico e ictus
hemorrgico as como para descartar otras etiologas e informar de la extensin
de la lesin.
Durante las primeras 24-72 horas pueden no observarse lesiones isqumicas
aunque es posible detectar signos indirectos, como asimetras de surcos
corticales por edema, desplazamiento de estructurales o aumento de la densidad
de la cerebral media.
Es de escasa utilidad para la visualizacin de infartos vertebrobasilares debido
a artefactos que genera la fosa superior. La TC supera a la RNM en la deteccin
de sangrados, aunque esta ltima es ms sensible en la visualizacin de lesiones
en la fosa posterior (procedimiento de eleccin)
En los infartos lacunares, la prueba de eleccin en fase aguda es igualmente la
TC pero para su estudio posterior es necesario la RNM
Cdigo ictus
La activacin del cdigo ictus requiere una serie de criterios:
Paciente independiente: capaz de caminar, asearse y vestirse
Tiempo de inicio de los sntomas inferior a 8 horas o de inicio desconocido
Focalidad neurolgica actual presente en el momento del diagnstico.
Presencia de alguno de los sntomas de alarma de ictus de instauracin aguda
(descritos arriba)
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Ante un ictus, cuanto antes se lleven a cabo todos los procesos diagnsticos necesarios y
se ponga tratamiento ms probabilidades hay de salvar la vida del paciente y de que le
queden menos secuelas. El cdigo ictus tiene dos fases:
Extrahospitalaria: Dependiente de los servicios de urgencias y ambulancia
Intrahospitalaria: En la que se debe hacer lo antes posible hemograma,
bioqumica, hemostasia, ECG, Rx de trax, TAC craneal y como opcional angioTAC.
TRATAMIENTO AGUDO DEL ICTUS
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO
Despus de un infarto cerebral, el objetivo inmediato es mejorar la irrigacin en la zona
de penumbra isqumica circundante. Tambin es importante prevenir las
complicaciones y plantear la prevencin secundaria.
Los tratamientos elaborados para revertir o aminorar la magnitud del infarto y mejorar
los resultados clnicos son: cuidados generales, trombolisis intravenosa, tcnicas
endovasculares, tratamiento antitrombtico y neuroproteccin.
Adems es muy importante la prevencin primaria y, una vez que se ha producido el
episodio, la secundaria.
Cuidados generales
Que consisten en evitar hipertermia, hiperglucemia y elevacin o descensos bruscos de
la TA. Se debe ingresar al paciente en la Unidad de Ictus. Hay una serie de criterios de
ingreso y exclusin en la unidad de ictus
Se benefician
o Infartos cerebrales de menos de 24 horas de evolucin
o AITs
o Hemorragias cerebrales no quirrgicas
o HSA grados I/II
o Cualquier edad
No se benefician
o Pacientes comatosos
o Enfermedad sistmica grave con baja esperanza de vida
o Pacientes previamente dependientes
o Pacientes con demencia avanzada
o Ictus de ms de 24 horas de evolucin
Tratamiento de revascularizacin
Trombolisis intravenosa: En los accidentes de tipo isqumico conviene
administrar rtPA para restaurar el riego cerebral ya que se sabe que el rtPA tiene
efectos positivos en algunos pacientes con enfermedad cerebrovascular. Se suele
usar rtPA IV 0.9mg/kg hasta un mximo de 90 mg; 10% por va intravenosa
rpida y el resto en un lapso de 60 minutos en perfusin continua.
Es importante hacer todo lo posible por aplicar este frmaco dentro de la ventana
teraputica. El inicio del ictus se considera como el momento en el que
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empiezan los sntomas o la ltima vez que se observa al individuo normal. En

caso de ictus al despertar se considera como referencia la hora a la que se acost.
Existen una serie de criterios para el tratamiento:
o Cualquier edad. En mayores de 80 aos se recomienda no exceder las 3
horas de ventana teraputica y ser ms cautos.
o Diagnstico de ictus isqumico agudo
o Intervalo entre el inicio de los sntomas y la administracin al
tratamiento inferior a 4 horas y media (periodo ventana)
o TAC craneal previa normal o mostrando signos de isquemia aguda
Asimismo existen criterios de exclusin
o Presencia de hemorragia en el TC craneal previa a la administracin del
frmaco
o Presentacin clnica sugestiva de HSA incluso con TC normal
o Dficit neurolgico escaso o sntomas que evolucionan rpidamente
(NIHSS< 4). Es ictus minor y el dao que puede causar la fibrinlisis es
mayor que los beneficios obtenidos
o Escala de NIHSS > 25 por alta probabilidad de transformacin
hemorrgica
o Convulsiones al inicio del ictus
o Existencia de ditesis hemorrgica
Trombopenia < 100.000
Tratamiento actual con ACO + INR > 1.7
Tratamiento con heparina durante las 48 horas previas
TTPA aumentado
o TA > 185/110 o necesidad de manejo IV agresivo para reducirla
o Glucosa sangunea > 400mg/dL o < 50mg/dL
o Historia de ictus previo y DM concomitante
o Ictus en los ltimos 3 meses
o Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente
o Antecedente de lesin en el SNC: neoplasia, aneurisma, hemorragia,
ciruga
o Patologa grave concomitante
o Ciruga mayor o trauma importante en los ltimos 3 meses.
Un retraso de 20-30 minutos puede disminuir la probabilidad de mejora clnica
en un 10-20%

Tcnicas endovasculares
o Fibrinolisis intrarterial: El accidente isqumico por oclusin de un gran
vaso intracraneal conlleva elevada mortalidad y morbilidad. Las
oclusiones de vasos gruesos como la ACM, la cartida interna o el tronco
basilar por lo general se producen debido a un cogulo de gran volumen
y a menudo no se resuelven con la administracin intravenosa de rtPA.
Por esta razn, en la actualidad se estn utilizando los antitrombticos

por va endoarterial para incrementar la concentracin de los mismos a

nivel del cogulo.
Tiene una ventana teraputica de 6 horas para la circulacin anterior y
de 12 horas para la posterior. El seor Masjun del Ramn y Cajal dice
que son 8 horas.
o Trombectoma mecnica (intervencionismo neurovascular-INV): Es
promisoria para individuos que no son candidatos para el uso de
trombolticos o en aquellos en los que fue ineficaz la administracin de
rtPA IV. Por tanto las indicaciones del INV sera:
Contraindicacin absoluta del rtPA IV: Postoperados,
anticoagulados con INR superior a 1.7
Ventana teraputica mayor de 4.5 horas
Diagnstico de oclusiones arteriales proximales donde la
probabilidad de xito del rtPA IV es baja (mismo caso que en la
fibrinlisis intrarterial)
Fracaso del rtPA IV
Es importante saber que con el INV se consigue una mayor tasa de
recanalizacin y menor probabilidad de hemorragia adems de que tiene una
ventana teraputica de 8 horas (en territorio anterior). En cuanto a las
desventajas, se tarda ms en aplicar el tratamiento y tienen riesgos derivados del
procedimiento.

Tratamiento antitrombtico: Se usa en pacientes que no cumplen criterios de

fibrinlisis. El AAS es el nico antiagregante plaquetario con eficacia probada
para el tratamiento inmediato de la crisis isqumica. Varios estudios demuestran
que la administracin de AAS en las primeras 48h tras un accidente isqumico
es inocuo y reduce algo el riesgo de recada y la tasa de mortalidad a medio
plazo (cuando digo que reduce algo pensad en que reduce bastante poco, en el
Harry te cuenta varios estudios y as en resumen, de 1000 pacientes tratados
con AAS solo 13 previenen la recada, peeero como es el nico eficaz aunque
la eficacia sea poca pues es el que se usa).

Neuroproteccin
La neuroproteccin consiste en prolongar la tolerancia del encfalo a la isquemia.
Control de la glucemia: Menor de 150 mg/dl pues glucosas altas pueden
ocasionar edema perilesional y riesgo de que el ictus progrese. Se emplea
insulina en goteo endovenoso.
Control de la presin arterial: La irrigacin colateral en el cerebro isqumico
depende de la presin arterial, de manera que la reduccin inmediata de presin
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no est indicada. La presin se debe reducir en caso de hipertensin maligna,

isquemia concomitante en miocardio o presin mayor a 185/110, sobre todo si se
prev el uso de trombolticos
Control de la hipertermia: Pues la fiebre es perjudicial y debe tratarse con
antipirticos y enfriamiento superficial.
Control de la saturacin de oxgeno

Hay un super esquema en CTO pag 22.

Os pongo una cosa que dice Ana que en el Cajal dijeron examen: Un ictus isqumico
puede progresar a hemorrgico. Para que una complicacin hemorrgica se considere
importante debe haber un empeoramiento del pronstico en la escala NIHSS de ms de
4 puntos.
TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS CEREBRALES
Hemorragias intraparenquimatosas
En promedio, el 50% de los pacientes con una hemorragia intracerebral hipertensiva
fallecen, pero los dems se pueden recuperar bastante bien o incluso por completo. El
volumen y la ubicacin del hematoma son factores pronsticos importantes.
El tratamiento consiste en el control de la tensin arterial y en la utilizacin de manitol y
otros agentes osmticos para reducir la presin intracraneal.
Control de HTA: Inferior a 185/105mmHg
Ingreso en la unidad de ictus/UCI
Revertir ACO si fuera posible usando concentrado de complejo de protrombina,
seguido de plasma fresco congelado y vitamina K.
Tratamiento quirrgico: No existe consenso. En general se acepta que la
ciruga no est indicada en caso de hematomas profundos (ganglios de la base o
tronco) y se recomienda en caso de:
o Hematomas cerebelosos grandes (3-4 cm)
o Hematomas lobares que progresan o alteran el nivel de conciencia
o Signos radiolgicos de herniacin transtentorial inversa
o En caso de hidrocefalia realizar drenaje intraventricular
No son tiles los corticoides
En caso de hematoma subdural (muy frecuente en ancianos) se realiza una
trepanacin
Hemorragia subaracnoidea
Los objetivos principales del tratamiento de la HSA son la prevencin del resangrado y
el vasoespasmo.
Prevencin de resangrado:

o El paciente debe ser colocado en una habitacin tranquila, reposo

absoluto y cabecera elevada 30 para facilitar el drenaje venoso
intracraneal.
o Hay que mantener la TA mediante un control estricto
o Evitar enfriamiento y vmitos
o El paciente debe recibir analgesia importante y si fuera necesaria,
sedacin con diazepam
o Si hay crisis comicial se ha de administrar fenitona
Prevencin del vasoespasmo: Se usa nimodipino y el aumento de la TA para
favorecer la perfusin cerberal (se usan sueros fisiolgicos, expansores de
plasma, triple H). Una vez se produce el vasoespasmo se puede intentar
dilatacin con angioplastia

Es importante tambin saber que si se diagnostica un aneurisma sacular antes de su

rotura se puede tratar:
Hoy da la tcnica de eleccin es la embolizacin con coils (terapia
endovascular)
En casos no susceptibles se realiza ciruga con implante de clic vascular
TRATAMIENTO DE LAS TROMBOSIS VENOSAS CEREBRALES
Fase aguda
o Heparina sdica o HBPM
Evita la extensin del trombo y favorece la resolucin del mismo
Trata el estado protrombtico del individuo y evita las
complicaciones trombticas como el TVP o el TEP
La presencia de hemorragia no es contraindicacin para iniciar
ACO.
Despus de 7-10 das pasar a sintrom
o Anticomiciales si crisis
o Tratamiento de la hipertensin intracraneal
Mantenimiento
o ACO
o Antiepilpticos

DIAGNSTICO ETIOLGICO: PRUEBAS NECESARIAS

Cuando un paciente tiene un ictus o un AIT debemos someterle a un estudio diagnstico
exhaustivo:
ICTUS ISQUMICO

Todas las realizadas en Urgencias

Estudio vascular de las arterias de los TSAo (grandes troncos supraorticos) e

intracraneales
o Doppler transcraneal
o AngioTC
o AngioRNM
o Arteriografa TSAo
Estudio cardiolgico
o Ecocardiagrama: Para ver alteraciones morfolgicas embolgenas como
son las valvulopatas, trombos intracardiacos, alteraciones segmentarias
de la contractilidad, endocarditis, aneurisma de VI, miocardiopata
dilatada
o Holter ECG de 24 horas: Para ver FA paroxstica y sndrome taquicardiabradicardia (Sd. del nodo enfermo)
Estudio analtico
o Perfil lipdico, glucemia
o Estudio AI: ANA, FR, VSG, protena C
o Estudio de trombofilia: Anticoagulante lpico, anticuerpos
antifosfolpido y anticardiolipina, alteraciones congnitas de la
anticoagulacin
Estudio microbiolgico: VIH, sfilis, hemocultivos

HEMORRAGIA CEREBRAL
Discrasias sanguneas: congnitas, hepatopata, plaquetopenia, antitrombticos
Estudio vascular: AngioTC, angioRNM, arteriografa
Estudio del parnquima: Mediante RM para ver tumores que pueden sangrar o
angiopata amiloide (no tiene tratamiento)
PREVENCIN DEL ICTUS
Los pacientes que ya han sufrido un ictus corren un gran riesgo de recidiva. Entre los
que sobreviven al primer ictus, el 8% de los pacientes sufre un nuevo ictus en el plazo
de un ao y el 17% de los pacientes experimenta otro episodio durante el perodo de 5
aos posterior al ictus inicial.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Cambio del estilo de vida
Terapia antihipertensiva
La HTA es la primera causa del ictus, es muy importante su control
La HTA es el factor de riesgo modificable ms importante y prevalente en el
ictus. Se debe intentar mantener la TA por debajo de 135/85

La disminucin de la TA consigue una significativa reduccin de la incidencia

de ictus
Los resultados de numerosos estudios comparativos no sugieren la superioridad
de ninguna clase farmacolgica por lo que lo importante es bajar la TA no el tipo
de frmaco utilizado.
En pacientes diabticos se debe extremar el control de la HTA usando
preferentemente IECA o ARA-II
Suele ser necesario la combinacin de 2 frmacos para conseguir los objetivos
En ancianos el control de la TAS es beneficioso

Control de la DM
Es un factor de riesgo independiente para el ictus isqumico. No existe evidencia de que
el mejor control de la glucemia reduzca el nmero de ictus pero es necesario el control
de los factores asociados al sndrome metablico y este es uno de ellos:
Prevencin primaria: Mantener la TA < 130/80 en pacientes con DM.
Prescripcin de estatinas como prevencin de riesgo de ictus especialmente en
pacientes con otro factor de riesgo vascular
Prevencin secundaria: Control de los niveles glucmicos manteniendo la
HbA1c < 7%.
Tratamiento de la dislipemia
Prevencin primaria: Tratar con estatinas a aquellos adultos con cardiopata
isqumica, DM o riesgo vascular elevado
Prevencin secundaria
o Todos los pacientes con AIT o infarto cerebral de etiologa
aterotrombtica o por enfermedad de pequeo vaso deben recibir
tratamiento con atorvastatina 80 mg/da
o En la mayora de los pacientes con AIT o infarto cerebral con otras
etiologas es adecuado tratar con estatinas por su elevado riesgo vascular
o asociar enfermedades vasculares que las indican (cardiopata
isqumica, enfermedad arterial perifrica, DM o HTA)
o El nivel de inicio de tratamiento es con LDL > 100mg/dl, aunque niveles
inferiores pueden ser adecuados
o El objetivo teraputico es <100mg/dl y en los pacientes con
aterosclerosis < 70mg/dl.
Tabaquismo
Es un factor de riesgo independiente en ambos sexos y en todas las edades. El riesgo
viene dado por la cantidad fumada, 1-20 cigarrillos/da eleva el riesgo un 3.3% mientras
que ms de 20 cigarrillos/da supone una subida de riesgo al 5.6%
Aumenta el riesgo de ictus isqumico, HSA y hemorragias cerebrales

Factor de riesgo
TA
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Recomendaciones
< 135/85 (130/80 si DM)

Colesterol LDL
Triglicridos
Manejo de la DM
Tabaco
Actividad fsica
Peso

< 70-100mg/dl
< 150 mg/dl
Glucosa < 110mg/dl y HbA1c 6.1-7.0%
Abandono
Moderada durante 30-45 minutos, 3-5 veces a la
semana
IMC 18.5-24.9 kg/m2

TERAPIA ANTITROMBTICA
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios previenen los episodios aterotrombticos como el AIT o
el infarto cerebral al inhibir la formacin de agregados plaquetarios intraarteriales.
Los siguientes antiagregantes en monoterapia o en asociacin han demostrado eficacia
relevante en la prevencin del ictus no cardioemblico (en el cardioemblico se
anticoagula pero no se antiagrega)
AAS: La eficacia de AAS oscila entre el 6% y el 19% en funcin del estudio,
independientemente de la dosis de AAS considerada. En conjunto el AAS
proporciona una reduccin del riesgo relativo del 13% (IM, ictus isqumico y
muerte CV). Dosis superiores a 30 mg ofrecen slo una proteccin limitada tras
la isquemia cerebral.
Clopidogrel
Trifusal
AAS + Clopidogrel
AAS + Dipiridamol
Anticoagulantes
Los infartos cardioemblicos suponen un 20-30% de todos los infartos cerebrales y
tienen una mayor gravedad, la mortalidad es el doble que en el resto de los ictus
isqumicos. Dentro de los infartos cardiemblicos la causa ms importante es la FANV
(fibrilacin auricular no valvular) ya que:
Produce el 10-15% de todos los ictus (50% de los ictus cardioemblicos)
Esta proporcin aumenta con cada dcada de edad
El riesgo de ictus es independiente del tipo de FA
La presencia de FA produce un aumento de la estancia media hospitalaria y
reduce en un 40% la posibilidad de ser dado de alta a su domicilio
La presencia de FA incrementa el riesgo de mortalidad en los supervivientes a un
ictus
En varios estudios clnicos se ha demostrado que la anticoagulacin (INR 2-3) en
pacientes con FANV crnica evita la embolia cerebral y constituye un tratamiento
seguro. Los ACO son ms eficaces que el AAS en la prevencin secundaria en pacientes
con FA.
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En estos momentos hay 3 nuevos anticoagulantes (Apixaban, Rivaroxabn, Dabigatrn)

que han demostrado sus beneficios respecto al acenocumarol en la prevencin de ictus
cardioemblicos en pacientes con FANV. Los 3 estudios no son comparables por tener
diversos diseos y diferentes criterios de inclusin. Sin embargo, los resultados son
consistentes en una mayor facilidad de administracin, menores interacciones
medicamentosas y resultados de al menos similar eficacia y mayor seguridad. Sin
embargo, se abren muchos interrogantes en este nuevo campo de la anticoagulacin
oral. No se suelen prescribir puesto que son muy caros
Varias diapos con los resultados de los estudios llevados a cabo con estos 3 frmacos.
TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
El riesgo anual de ictus por estenosis carotidea es de 1-3% en personas asintomticas.
La ateromatosis carotidea es responsable de 15-20% de los ictus isqumicos causando
una mortalidad del 17% a los 30 das y del 40% a los 5 aos.
La revascularizacin carotidea es una tcnica claramente eficaz en la prevencin
secundaria de ictus. La endarterctoma carotidea en estos momentos ha demostrado
mejores resultados que la angioplastia carotidea con stent aunque las dos en manos
expertas han demostrado sus beneficios. Las tcnicas de revascularizacin deben
asociarse a un buen tratamiento mdico y de la correccin de los FRCV y de los estilos
de vida.
Endarterectoma carotidea
Se recomiendo la endarterectoma carotidea en los pacientes con estenosis
carotidea ipsilateral del 70-99% que hayan presentado AIT, amaurosis fugax o
IC con secuelas menores en los 6 meses anteriores y en centros con una tasa de
morbimortalidad inferior al 6%
Podra recomendarse en pacientes con estenosis 50-69%, varones con FR y con
sntomas hemisfricos recientes
Estenosis inferiores al 50% no deben someterse a este tratamiento
En caso de AIT o ictus minur debera realizarse dentro de las 2 primeras
semanas tras el episodio

Angioplastia carotidea
La angioplastia con baln combinada con la colocacin de endoprtesis es un
procedimiento que se utiliza cada vez con mayor frecuencia para canalizar arterias
cartidas estenticas.
Puede indicarse como alternativa a la endarterectomia carotidea en casos sintomticos
de estenosis carotidea superior al 50% por arteriografa o ms del 70% por medio de
estudios no invasivos especialmente en pacientes con alto riesgo para endarterectomia,
estenosis post-radioterapia o contraindicaciones mdicas como la enfermedad coronaria
grave
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RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL

ICTUS

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Realizar ejercicio moderado

Mantener una dieta sana y equilibrada baja en sal y en grasas
Realizar controles peridicos de peso, TA, colesterol y azcar
Mantener la TA inferior a 135/85
Abandonar tabaco
Acudir rpidamente a su centro hospitalario en caso de presentar sntomas
sugestivos de ictus
Seguir el tratamiento prescrito por el neurlogo