Professional Documents
Culture Documents
Abordagem multidisciplinar*
1
RESUMO
A capsulite adesiva uma patologia comum na prtica ortopdica geral, que pode levar a uma severa incapacidade funcional e insatisfao do paciente e mdico,
devido a longa evoluo e maus resultados. Os autores
(ortopedista, algologista e fisioterapeuta) apresentam
uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da
capsulite adesiva. Cinqenta e sete pacientes com 61 casos so avaliados. O tempo mdio de evoluo da doena no incio do tratamento era de sete meses e 82,4%
dos pacientes tiveram tratamento prvio sem apresentar
nenhuma melhora. Os pacientes foram avaliados em
dois grupos, com relao etiologia: 1) com doenas
gerais associadas, em que a incidncia de maus resultados foi maior, 2) com doenas do ombro associadas,
em que a incidncia de bons resultados foi maior. O tratamento proposto foi de quatro tipos: 1) fisioterapia e
medicao (66,6%); 2) manipulao sob anestesia e distenso hidrulica (22,8%); 3) manipulao sob anestesia
e cirurgia (15,7%); 4) infiltrao e fisioterapia (3,5%).
Os resultados finais mostram que apenas 19 pacientes
(33,3%) podem ser considerados excelentes, 38 pacientes
(67,7%) permaneceram com algum tipo de limitao funcional.
SUMMARY
Adhesive capsulitis (frozen shoulder ). A multidisciplinary aproach
Adhesive capsulitis of the shoulder is a common
disease in the general orthopaedic practice. It can result
in a severe functional disability and dissatisfaction of
* Trab. realiz. na Cln. & Traumatol. e Ortop., Porto Alegre, RS, e
Inst. de Ortop. e Traumatol., Passo Fundo, RS.
1. Pres. do Comit de Ombro e Cotovelo da SBOT; Chefe do Serv.
do Inst. de Ortop. e Traumatol, Passo Fundo, RS.
2. Algologista, Centro Clnico da PUC, Porto Alegre, RS.
3. Fisioterapeuta, Porto Alegre, RS.
Rev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993
INTRODUO
A maioria das descries sobre esta patologia cita
(2)
Earl Codman : Este um grupo de casos que acho
difcil definir, tratar e explicar sob o ponto de vista de
patologia. Essa frustrao acompanha os mdicos e reabilitadores at os dias de hoje. O quadro 1 mostra uma
lista das denominaes e teorias sobre a capsulite adesiva.
A patologia ocorre essencialmente na cpsula articular; ela se encontra espessada, inelstica e frivel. Ocorre fibrose e infiltrao perivascular aumentada. O lquido sinovial normal. O volume da articulao sempre
diminudo, em torno de 3-15ml, ao invs de 20-25ml da
capacidade articular normal. O fator determinante da
alterao patolgica, no entanto, no ainda conhecid o( 3 ) .
O quadro clnico se caracteriza por dor mal localizada no ombro de incio espontneo, geralmente sem qual617
quer histria de trauma. Essa dor se torna muito intensa, mesmo em repouso, e noite; ela costuma diminuir
de intensidade em algumas semanas(12) . A mobilidade
do ombro se torna rapidamente limitada em todas as direes (elevao, rotao interna, rotao externa, abduo). Uma das caractersticas sempre presente o bloqueio total da rotao externa e interna, j que esta patologia ocorre especificamente na articulao glenumeral (8). Acomete especialmente indivduos entre 40-60
anos, do sexo feminino. O lado mais envolvido o nodominante. O quadro costuma ter evoluo lenta, no
inferior a 4-6 meses, antes que o diagnstico seja corretamente estabelecido. Sem um diagnstico preciso, muitas
vezes o tratamento tambm no executado corretamente. A capsulite adesiva apresenta-se com um conjunto
complexo de sintomas, ao invs de uma entidade especfica de diagnstico(1). Portanto, o examinador deve ter
sempre um alto grau de suspeita desta patologia, j que
nem todos os pacientes se apresentam com a mesma evoluo. Observa-se que muitas patologias ocorrem em concomitncia com a capsulite adesiva: tiroidopatias, diabete, doenas auto-imunes, doena degenerativa da coluna cervical, doena intratorcica (pneumopatia, infarto
agudo do miocrdio), doena neurolgical (TCE, AVC,
tumores), doena psiquitrica, etc. No entanto, muitos
autores (1,3,8,14) no tm sido capazes de explicar essa concomitncia sob o ponto de vista patolgico. A evoluo
clnica consta de trs fases distintas: 1.) fase dolorosa,
com incio insidioso, gradual, mal localizado no ombro;
causa ansiedade ao paciente, que geralmente no procura tratamento adequado por julgar que esta a melhor
conduta; 2.) fase de rigidez h dificuldade para usar
o membro superior longe do tronco, mesmo para funQUADRO 1
Lista das provveis teorias e denominaes
sobre a capsulite adesiva
Ano
Autor
1896
1931
1932
1934
1945
1951
1969
1973
Duplay
Payr
Pasteur
Codman
Nevasier
De Palma
Lundberg
Mac Nab
618
Etiologia
Bursite subacromial
Denominao
Periartrite escapulumeral
Cpsula contrada
Tendinite do bceps
Tenobursite
Degenerao do manguito Ombro congelado
Cpsula inflamada
Capsulite adesiva
Tendinite do bceps
Tenobursite
Mltiplas causas
Degenerao do manguito
Doena auto-imune
QUADRO 2
Informaes gerais sobre os 57 pacientes avaliados
Mobilid.inicial
Doenas gerais
Doenas ombro
Esp. Lomb.
Tu.mama E
Diabetes
Tu.Pulm.
Cervicoartr.
Diabetes
Espondilartr.
Cervicoartr.
Espond. lomb.
Tnel carpo
Depr. psiq.
Cervicoartr.
5
4
2
4
5
4
2
4
6
12
4
6
5
3
90/0/EIPS
40/0/S1
125/50/T9
130/50/L1
55/45/EIPS
130/15/L5
100/15/L4
90/20/S2
90/5/EIPS
110/20/L4-L5
115/35/L4-L5
130/45/T12
90/10/S1
90/10/EIPS
140/20/S1
140/25/S1
120/35/EIPS
60/40/EIPS
130/45/L4
90/10/EIPS
90/30/EIPS
90/20/EIPS
D-110/0/S1
E-100/0/S1
90/45/T7
D-135/50/L3
E-135/50/L2
D-110/0/L5
E-90/-1/L5
80/0/EIPS
90/25/L5
90/60/S1
90/35/L5
D-140/40/T12
E-120/45/L4
100/20/T12
100/0/T12
60/5/S1
120/45/L5
90/0/EIPS
130/30/L2
140/10/EIPS
120/10/EIPS
120/40/L4
90/20/EIPS
130/40/T12
100/60/L2
130/40/L4
140/30/S1
Industrial
Aposent.
Advog.
Profes.
Do lar
Aposent.
Filote.
Mecanogr.
Vendedor
Comerc.
Do lar
8
4
12
6
6
2
6
60
4
3
2
80/10/EIPS
120/40/L1
140/45/L3
90/0/L4
90/0/EIPS
80/20/L5
110/40/EIPS
70/0/EIPS
90/40/T8
120/20/EIPS
110/20/EIPS
Cervicoartr.
-
Profes.
100/0/EIPS
Pac.
Id.
Sexo
Lado
Profisso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
SR
RB
RF
JC
IK
PL
RS
MLB
RF
MCGO
UKL
MA
GT
JL
AOB
BJH
CMM
CF
CRB
DM
EEA
AV
AAMS
63
53
40
52
59
54
34
55
42
63
56
53
56
68
69
63
48
71
45
45
45
43
71
M
F
M
M
M
M
M
F
M
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
F
F
F
F
D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
E
E
E
D
D
D
D
D
D
E
E
E
D+E
Mdico
Religiosa
Comerc.
Comerc.
Escrit.
Mdico
Engen.
Profes.
Corretor
Profes.
Do lar
Aposent.
Comerc.
Arquit.
Comerc.
Projet.
Bancria
Comerc.
Consultor
Profes.
Profes.
Bancria
Comerc.
Evol.(em
meses)
6
6
6
6
1
4
2
2
9
24
1
6
6
6
2
24
3
5
30
2
4
9
2
24
25
AFI
ACGS
42
47
M
M
D
D+E
Profes.
Bancrio
5
8
26
ASL
60
D+E
Do lar
27
28
29
30
31
MAS
AMCER
ARF
AR
LMA
64
57
64
49
49
F
F
M
M
M
D
E
D
E
D+E
Do lar
Comerc.
Aposent.
Comerc.
Mdico
10
4
12
12
3
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
LMMS
LCO
LH
LMBP
LMW
LG
JAL
JLB
JBXA
JBM
JAG
JS
JC
IB
49
33
40
34
49
69
42
45
61
45
30
55
55
35
M
M
F
F
F
M
F
M
M
M
M
M
M
F
E
D
E
D
D
E
E
E
E
E
D
D
D
D
Engen.
Digit.
Comerc.
Operria
Secret.
Mdico
Func.pbl.
Bancrio
Dentista
Mdico
Engen.
Comerc.
Motor.
Aux.esc.
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
IGP
IBM
IGV
IS
HY
HAL
GPW
GZ
GF
GF
EM
57
50
48
53
58
64
47
47
31
45
40
M
F
F
F
F
M
F
F
M
M
F
E
E
E
E
D
D
E
E
D
E
D
57
NB
64
LMR
Lux GU
Impacto II
LMR
LMR
LMR
LMR
LMR
Impacto II
Tto.
Prvio
A
B
A
D
B+E
A+B
E
B
A
A
B
C+E+F
B+E
E
C+E
Tto.
Proposto
1
1+2
1
1
1
1
1+2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
2
2
1+2
3
Diabetes
Lux GU
-
B+D
B
Frat. Costela
Frat.
mero D/E
LMR
LMR
A+F
1+2
B+C+E
C
E
B+C+E
-
Cervicoartr.
Diabetes
Diabetes
AVC
Epilepsia
Frat. Clavic.
Frat. lux. GU
Tendimite
Impacto II
Osteo. Artr.
A-C
Tend. calc.
Impacto II
Frat. colo mero
Impacto II
LMR
Impacto II
Tend. calc.
Impacto II
Osteo. Artr.
A-C
Frat. colo mero
Mobilid. final
Resul.
E
B
E
B
R
B
B
E
B
B
B
B
E
B
E
B
B
B
E
B
E
B
M
B
B
4
5
10
R
B
B
E
E
6
5
2
2
16
D
B+E
B
B+E
E+F
B+C
C+F
B+C
B+C+E
A
B
B+C+E
B+C
3
1
1
2
D-1
E-2
1
1
3
1
1
1
4
1
1
1+2
1
1
1
2
165/60/T9
155/70/T9
170/70/T6
170/60/T11
140/60/L1
150/50/L1
155/65/T9
180/75/T6
130/30/L3
155/60/T10
150/50/T11
160/65/T8
170/60/T6
165/60/T12
165/80/T6
150/70/T10
150/55/L2
160/60L/T12
160/85/T9
160/60/T12
175/55/T7
170/70/T10
D-110/0/S1
E-100/0/S1
160/75/T5
D-150/65/T12
E-170/70/T7
D-160/45/T6
E-150/70/L1
150/30/T12
165/60/T10
160/85/L3
170/60/T7
D-180/65/T7
E-180/50/T8
145/55/T9
160/60/T10
150/50/T12
180/85/T4
180/85/T6
170/90/T6
90/0/Troc.
165/50/T8
175/85/T7
150/40/L2
150/65/T9
170/85T10
160/75/T12
180/65/T12
Tt. (em)
Meses)
6
4
3
3
2
1
3
2
4
1
2
1
10
4
1
10
7
6
2
2
7
5
3
B
B
R
E
E
E
M
B
E
B
B
E
M
R
2
4
3
2
8
12
4
1
2
4
1
3
5
4
B+E
B+C
E+F
F
C
B
B
E
D
B
-
1
2
1
2
1+3
3
1+3
3
1
1
4
110/40/L3
180/70/T12
165/60/T7
165/50/T10
140/50/S1
175/70/T9
180/75/T5
170/75/T5
180/85/T6
160/45/T11
170/80/T7
R
B
B
B
B
E
E
B
E
B
E
1
1
3
4
4
4
10
9
4
2
3
C+E
165/75T8
619
QUADRO 3
Tratamento prvio realizado am 82,4% dos pacientes desta srie
Tipo
Cdigo
A
B
C
D
E
F
Ps-operatrio
Fisioterapia
Medicao apenas
Conservador ps-traumatismo
lnfiltrao
lmobilizao
12,28%
42,10%
24,56%
8,77%
24,56%
12,28%
QUADRO 4
Tratamento proposto
Cdigo
1
2
3
4
Tipo
Fisioterapia e medicao
Manipulao sob anestesia e distenso hidrul.
Manipulao sob anestesia e cirurgia
lnfiltrao e fisioterapia
66,60%
22,80%
15,78%
3,50%
QUADRO 5
Rasultados finais obtidos com o tratamento proposto
Cdigo
(E) excelente
(B) bom
(R] regular
(M) mau
Descrio
Sem dor, mobilidade igual ao Iado oposto, retorno atividade prvia.
Sem dor, mobilidade acima de 50% do Iado oposto, retorno atividade prvia.
Dor Ieve ou moderada, mobilidade em torno de
50% ao Iado oposto, sem retorno atividade prvia.
Dor severa, mobilidade inalterada ou inferior a 50%
do Iado oposto, sem retorno atividade prvia.
Casustica
19 (33,3%)
29 (50,8%)
6 (10,5%)
3 (5,2%)
Em termos gerais, os pacientes com diagnstico confirmado de capsulite adesiva devem ser divididos em trs
grupos distintos, com relao indicao de tratamento:
1) Existncia de restrio de mobilidade e ausncia
de dor Devem ser encaminhados reabilitao e mantidos sob superviso ortopdica constante; se no houver melhora da mobilidade nos primeiros 30 dias de tratamento, deve-se considerar a manipulao sob anestesia
e distenso hidrulica da cpsula articular da glenumeral com uma combinao de marcana a 1% (20-25ml),
um frasco de corticide de depsito e uma ampola de
morfina. A continuidade do programa de reabilitao
(movimentos passivos) continua no mesmo dia da manipulao sob anestesia. O paciente permanece hospitalizado por 3 a 5 dias aps a manipulao, j que o controRev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993
CAPSULITE
ADESIVA
(OMBRO
CONGELADO).
ABORDAGEM
MULTIDISCIPLINAR
mento da permeabilidade vascular, vasodilatao e estase sangunea, liberao de histamina pelos mastcitos,
liberao de serotonina pela agregao plaquetria, degradao de fosfolipdios, com consequente formao
de leucotrienos e prostaglandinas.
De forma didtica, pode-se dizer que se forma um
crculo vicioso de auto-excitao dolorosa, como: liberao de neuromediadores da dor, diminuio da microcirculao (estase), com aumento do transudato e deposio de fibroblastos, acmulo de substbcias que ativam
os nociceptores que por sua vez liberam mais neuromediadores da nocicepo(7,12).
A teraputica medicamentosa(12,14) visa romper esse
circulo vicioso e dar condies ao tratamento fisioterpico e inclui:
a) substncias vasodilatadoras perifricas com o objetivo de melhorar a microcirculao atuando no tnus
neurovegetativo simptico;
b) como toda capsulite retrtil, possui importante
participao distrfica simpaticorreflexa; pode ser necessria a realizao de bloqueios anestsicos do gnglio estrelado homolateral, principalmente nos quadros hiperlgicos;
c) analgsicos perifricos em uso contnuo e regular,
durante no mnimo duas semanas, com o objetivo de
combater a sensibilizao das terminaes nervosas;
d) antiinflamatrios em uso contnuo e regular, durante no mnimo dez dias, com o objetivo de bloquear
a cadeia de formao das prostaglandinas;
e) corticides intra-articular e pericapsular de forma iterativa e segundo a evoluo do quadro; ressaltamos que esta indicao no isenta de complicaes,
pois pode ocasionar infeces e sempre acarreta leso
da cpsula articular, podendo em muitos casos ser um
fator de piora do quadro doloroso;
f) bloqueios anestsicos do nervo supra-escapular
correspondente e com o objetivo de realizar uma analgesia parcial aos procedimentos fisioterpicos.
PONTO DE VISTA FISIOTERPICO
O objetivo da fisioterapia o de eliminar o desconforto e de restaurar a mobilidade e a funo do ombro (1,20). Considerando a complexidade da fisiopatologia
do ombro congelado, existem vrias modalidades de
tratamento fsico. Cada procedimento parte integrante do programa de fisioterapia e dever estar de acordo
com os aspectos clnicos e com o estgio do quadro(20).
621
As aplicaes de calor, tais como a diatermia(ultra-som, ondas curtas ou microondas), so auxiliaries empregados para alvio
da dor e para diminuio da excitabilidade
neuromuscular local. Todavia no so os
agentes determinantes da recuperao funcio(20)
nal .Os efeitos fisiolgicos restringem-se
aos aumentos do fluxo sanguneo local e
da distensibilidade tecidual, importantes para a realizao dos exerccios(17).
A mobilizao passiva ou ativa medi.
(1)
(20)
da profiltica e curativa , Para McClu(13)
re & Flowers , os exerccios passivos so
os procedimentos fundamentais para o aumento de amplitude de movimento (fig.1).
Assim, desempenha importante papel a mobilizao passiva oscilatria controlada
(MPOC), em que so realizados movimentos acessrios (translacionais) combinados
com movimentos fisiolgicos (angulares) ao
longo de amplitudes indolores de movimen- Fig. 1 Exerccios passivos bsicos para o aumento da amplitude de movimento (ADM):
to ou prximo ao limite imposto pela patolo- a) elevao no plano da escpula; h) estiramento na parede; c) rotao externa; d) rotao interna; e) abduo.
gia (Maitland)(10,11) (fig. 2). As dosagens da
MPOC foram classificadas em graus I e II (analgsicas)
vencional com freqncia entre 100 e 150 hertz em baie III e IV (alongamento). A analgesia obtida pela estixa intensidade a eleita para a inibio da dor inten(21)
sa . Os principais pontos de aplicao envolvem o gnmulao dos proprioceptores mecanossensveis das cpsulas das articulaes da regio do ombro. Quando tais figlio estrelado e a cpsula anterior da articulao glebras so ativadas, imediatamente ocorre inibio recpronumeral.
(6,21)
ca das fibras de rpida conduo dolorosa (A-delta) ;
Quando a rigidez o problema primordial, as mobio alongamento decorre de mobilizaes executadas e
lizaes passam a ser mais ,vigorosas, havendo dor apenas por estiramento capsular, Rizk & col. (19) experimentamantidas prximas ao limite articular disponvel. Devero ser mobilizadas as articulaes glenumeral, acromio ram a tcnica de trao contnua atravs de uma roldaclavicular, escapulocostal e esternoclavicular. Os movi.
na com pesos que sustentava o membro fixo outra exmentos angulares a serem trabalhados constituem-se em
tremidade em abduo e aplicao de TNS convencional.
abduo em 30 e 40 anterior ao plano coronal (plano
Em oito semanas, observaram acelerada evoluo das
escapular), rotaes externa e interna.
ADMs da abduo e de rotao externa, quando compaO paciente treinado e instrudo para realizar exerrado com o grupo controle. Por este mtodo, vigora o
ccios autopassivos com movimentos angulares em caprincpio de que o tecido conectivo sofre alongamento
sa(20), com a utilizao de basto e roldana de teto e exerplstico ao ser submetido a tenso leve por tempo prolongado. Esta idia tambm defendida por McClure
ccios pendulares (fig. 3). A orientao dada para que
sejam realizadas com pouca intensidade, por curtos pe& Flowers (13) , que sugeriram a utilizao peridica de
(13,20)
rodos de tempo e vrias vezes ao dia .
um splint de abduo para ombro at o completo remoEm condies de extrema dor (fase inflamatria),
delamento do tecido capsular.
em que qualquer mobilizao exacerba os sintomas, a
Com gradual recuperao da mobilidadc articular,
iniciam-se os exerccios ativos objetivando o retorno da
estimulao eltrica neuromuscular transcutnea (TNS)
empregada para estimular os proprioceptores mecanoscoordenao de movimento e da funo. Devem comear com carga baixa, a partir do decbito dorsal e ressensveis e alvio da dor espontnea. A mobilidade con622
Fig. 3 Grande
nfase deve ser
dada aos
exerccios Caseiros:
a) elevao com
basto; b) elevao
com roldana
de teto.
Fig. 2 Mobilizao passiva oscilatria controlada (tcnica de Maitland): a) movimento acessrio translacional (ntero-posterior); b) movimento fisiolgico angular de abduo
(20)
Os resultados finais mostram que apenas 19 pacientes (33,3%) podem ser considerados excelentes; 38 pacientes (67,7%) permaneceram com algum tipo de limitao
funcional.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
Jobe, F., Townsend, H., Pink, M. & Perry, J.: Electromyographic analysis of the glenoumeral muscles during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med 19: 264-272, 1991.
6 . Kisner, C. & Colby, L.A.: Exerccios teraputicos Tcnicas e
fundamentos, 5 ed, Manole, 1987. Cap. 5.
7 . Le Bars, D. & Willer, J.C.: Fisiologia da sensao dolorosa, in
Bonnet, F.: A dor no meio cirrgico, Artes Mdicas, 1992.
8 . Lech, O.: Conferncia III Curso Patologia do Ombro, Porto Alegre, 1993.
9 . Leffert, R.D.: Frozen shoulder. AAOS Instructional Course,
1986.
10. Maitland, G.D.: Peripheral manipulation, 2. ed, Butterworth,
1977.
11. Maitland, G.D.: Treatment of the glenoumeral joint by passive
movement. Physiother 69: 3-7, 1983.
12. Matsen III, F.A., Bonica, J.J. & Franklin, J.: Pain in the shoulder, arm and elbow, in: Bonica, J.J.: The management of pain,
Lea & Febiger, 1990.
1 3 . McClure, P.W. & Flower, K. R.: Treatment of limited shoulder
motion using an elevation splint. Physiother 72: 57-62, 1992.
1 4 . Meier, J.L., Gobelet, C. & Waldburger, M.: Epaule gele:
algoneurodystrophie particulire de lpaule? In Les algodystrophies sympathiques reflexes, Masson, 1987.
1 5 . Morelli, R. & Morelli, I.: Capsulite adesiva (ombro congelado).
Rev Bras Ortop 24: 287-290, 1989.
1 6 . Neer, C.S., Flatow, E. & Lech, O.: Tears of the rotator cuff
Long term results of anterior acromioplasty and repair. O r t h o p
Trans (12): 735, 1988.
1 7 . Quinn, E.H.: Humeroscapular periarthritis. Observations on the
effects of X-ray therapy and ultrasonic therapy in cases of frozen
shoulder. Ann Phys Med 10: 64-69, 1969.
1 8 . Reeves, B.: The natural history of frozen shoulder syndrome. Scand
J Rheumatol 4: 193-196, 1975.
1 9 . Rizk, T., Christopher, R.P. & Pinnals, R.S.: Adhesive capsulitis
(Frozm shoulder) A new approach to its management. Arch
Phys Med Rehabil 64: 29-33, 1983.
2 0 . Rockwood, C.: Frozen shoulder, in Rockwood, C. & Matsen, F.:
(Murnaghan, J.P.: Authors preferred method of treatment). The
shoulder, W.B. Saunders, 1990. Vol. 2, Cap. 21.
2 1 . Walsh, D.: Nociceptive pathways Relevance to the physiotherapist. Physiother 77: 317-321, 1991.
Rev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993