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2.EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE
2.1-TRANSMISSO
A principal via de transmisso da tuberculose a via area. Cada episdio
de tosse, num doente com tuberculose pulmonar ou laringea com
baciloscopia positiva, origina cerca de 3.500 gotculas de aerossis, que
so invisveis a olho nu, contendo bacilos da TB (bacilos de Koch ou BK). As
gotculas de maiores dimenses caem no solo ou, se inaladas, ficam
depositadas nas vias areas superiores, enquanto as mais leves ficam
suspensas no ar durante vrias horas e so inaladas por outras pessoas.
So estas as responsveis pela transmisso da infeco tuberculosa,
sobretudo nas salas ou ambientes com pouca ou nenhuma ventilao.
Cada doente com TB pulmonar/laringea BK+ transmite a infeco a 10-12
pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB
doena. Doentes com TB pulmonar com BK negativo transmitem tambm a
TB mas apenas a 1-2 pessoas por ano.
A nvel mundial 2 bilies de pessoas ( cerca de 1/3 da populao mundial)
esto infectadas com o BK .
O sol, atravs dos raios ultravioletas, mata o BK em 5 minutos. Assim,
manter as casas bem ventiladas e deixar entrar os raios solares,
constituem medidas acessveis e eficazes contra a transmisso da TB.
Para quebrarmos a cadeia de transmisso a medida mais importante a
de diagnosticar e tratar precocemente os casos de TB sobretudo os que
tm BK+ .
Apostilas Ideal
X
X
X
X
X
X
X
Taxa de Despiste
Incidncia e Prevalncia
Taxa de converso das baciloscopias ao 2 ms de tratamento
Taxa de Cura/Tratamento Completo (Taxa de sucesso)
Taxa de bitos
Taxa de Abandonos/Falncias
Taxa de Resultados Desfavorveis (soma das taxas de abandono,
falncia e transferidos)
2.2.2 Na TB/HIV:
X
X
X
X
X
Qualidade do Despiste:
X Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK+ sobre todos os
casos notificados = 30%
X Proporo dos casos pulmonares novos adultos BK- sobre todos os
casos notificados = 30%
X Proporo de crianas sobre todos os casos notificados = 15%
X Proporo de TBE sobre todos os casos notificados = 20%
X Proporo de retratamentos (recadas, falncias e tratamento aps
abandono) sobre todos os casos notificados = 5%
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
Causas Pulmonares:
TB da laringe
Rinite alrgica
Postnasal drip sindrome
Laringite/faringite/otite
Plipos
Tumores
Causas cardacas:
Causas gastrointestinais:
Causas iatrognica:
Bloqueadores beta-adrenrgicos
Inibidores da ECA
Miscelnea:
Obesidade
Psicognica
Exerccio
3.1.2 HEMOPTISES:
As hemoptises podem surgir na TB pulmonar, em especial nas formas
cavitadas e nas sequelas (bronquiectasias, cavidade residual, aspergiloma,
aneurisma de Rasmussen)
As causas de hemoptises podem ser vrias e devem ser lembradas perante
o doente que as apresenta. Cerca de 15% dos casos com TB apresentam
hemoptises e so sempre uma emergncia mdica pelo risco de vida que
representam, sobretudo devido asfixia ( hemoptises fulminantes).
So vrias as causas das hemoptises.
A- Causas comuns:
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B- Causas raras:
Estenose mitral
Metastases pulmonares
Colagenose
S. Goodpasture
Hipertenso arterial
Silicose
Adenoma brnquico
Tumor da traqueia
Tumor da laringe
Schistosomase pulmonar
Discrasias sanguneas
Sarcoidose
Barotrauma
Varizes da base da lngua
Inalao de corpo estranho
Trauma torxico
Iatrognica: broncoscopia, bipsia pulmonar.
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
Radiaes desnecessrias
NOTA:
O RX do trax no doente TB/HIV reflecte o grau de imunidade. Na
fase inicial na maioria das vezes a clssica. Na fase mais avanada a
apresentao frequentemente no clssica
Apostilas Ideal
Padro clssico
(imunidade mantida)
Padro no clssico
(imunidade alterada)
cavitao
infiltrados nos lobos superiores.
infiltrados bilaterais
fibrose pulmonar
Ponto Prtico:
A grande maioria dos doentes (> 90%) com uma TB cavitria tem BK+.
Um doente com cavidades ao Rx do trax e com baciloscopias negativas
tem provavelmente uma outra doena pulmonar (pneumonia por
estafilococos, nocardia, klebsiella, proteus, pseudomonas, aspergilose,
abcesso pulmonar, S.Kaposi pulmonar, tumor do pulmo etc.)
3.4 DOENTE COM SUSPEITA DE TBP E BACILOSCOPIA NEGATIVA:
Este um dos grandes problemas actuais, pois devido pandemia do
HIV/SIDA, os doentes com TB e infectados com o HIV tm uma
probabilidade maior de terem TB pulmonar com baciloscopia negativa.
Contudo, embora a TB pulmonar seja muito frequente, nem todos os casos
de queixas respiratrias em doentes com HIV/SIDA so casos de
tuberculose e temos que pensar noutras patologias respiratrias ( vr o
captulo Doenas pulmonares e HIV) em especial as pneumonias, antes
de avanarmos para o tratamento da TB.
Definio:
Considera-se um caso de TB pulmonar com baciloscopia negativa se:
Pelo menos 2 amostras de expectorao negativas para BAAR e
Alteraes radiolgicas consistentes com TB activa e
Confirmao laboratorial de infeco com o HIV ou
Forte evidncia clnica de infeco com o HIV e
Deciso clnica de iniciar o tratamento da TB
Ou
Apostilas Ideal
16
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
B.Bacteriologia :
Devem ser pedidas pelo menos 2 amostras para exame directo, sendo pelo
menos uma delas matinal.
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OU
Um doente com expectorao com baciloscopia negativa para
BAAR
que
cultura-positiva
para
Mycobacterium
tuberculosis.
Tuberculose Extrapulmonar :
Recada
Falncia
Tratamento aps abandono
TB recorrente
Crnico
TB MDR/XDR
D- Gravidade da doena (vr critrios na pg.17)
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4.2 CLASSIFICAO:
CASO NOVO
RECADA
FALNCIA
RECORRENTE
CRNICO
TRANSFERIDO
TB MULTIDROGASRESISTENTE-MDR
TB EXTREMAMENTE
RESISTENTE-XDR
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5.TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Objectivos:
1 - Curar o doente com TB.
2 - Prevenir a morte por TB activa ou suas sequelas.
3 - Prevenir as recadas/falncias/recorrncias
4 - Diminuir a transmisso da doena na comunidade.
5- Evitar a progresso da infeco com o HIV
6- Prevenir o desenvolvimento da resistncia adquirida aos medicamentos
7- Prevenir as sequelas de TB
Caractersticas do M. tuberculosis :
1.
2.
3.
4.
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2 (HRZ)/4 (HR)
medicamentos de 1 e 2Linhas
Casos especiais:
Mulher grvida no pode fazer a estreptomicina.
TB vertebral e TB menngea2SHRZ/ 4HR
TB e doena heptica crnica 2SHE/10HE ou 2SHRE/6HR ou 9RE
TB + hepatite aguda 3SE/6HR ou 3 SE/9SE (se persiste)
TB + insuficincia renal 2HRZ/4HR
TB MDR e XDR.......................................medicamentos de 1 e 2 Linhas
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
Durao do
Tratamento
< 1 ms
12
meses
Durao da
interrupo
Resultado
do
BK
Novo
Registro
Como
Tratamento
<2
semanas
No
--
--
Continuar CAT I 2
2-8
semanas
No
--
--
Recomear CAT I 3
>8
semanas
Positivo
Recomear CAT I
Sim
Negativo
Continuar CAT I
<2
semanas
No
--
Continuar CAT I
2-8
semanas
Sim
Positivo
--
1 ms extra na fase
intensiva da CAT I
Negativo
--
Continuar CAT I
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II
Negativo
Continuar CAT I
--
--
Continuar CAT I
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II
Negativo
--
Continuar CAT I
Positivo
Tratamento aps
Abandono
Comear CAT II
Negativo
Continuar CAT I
>8
semanas
<2
semanas
>2
meses
Fazer
exame de
BK ?
2-8
semanas
>8
semanas
Sim
No
Sim
Sim
Apostilas Ideal
< 1 ms
12
meses
>2
meses
Durao da
interrupo
Fazer
exame de
BK ?
Resultado
do
BK
Novo
Registro
Como
<2
semanas
No
--
--
Continuar CAT II 4
28
semanas
No
--
--
Recomear CAT II
>8
semanas
Sim
<2
semanas
No
28
semanas
Positivo
Sim
>8
semanas
Sim
<2
semanas
No
28
semanas
Sim
>8
semanas
Sim
Tratamento
Recomear CAT II
Negativo
Continuar CAT II
--
--
Continuar CAT II
Positivo
--
1 ms extra na fase
intensiva do CAT II
Negativo
--
Continuar CAT II
Positivo
Recomear CAT II
.. Negativo
Continuar CAT II
--
--
Continuar CAT II
Positivo
Recomear CAT II
Negativo
--
Continuar CAT II
Positivo
Recomear CAT II
Negativo
Continuar CAT II
Apostilas Ideal
Provveis Responsveis
Minor
Manejo
Continuar o tratamento
Anorexia, nuseas
dor abdominal
Ingesto ao deitar
Artralgias
AAS
Sensao de queimadura
nos ps (neuropatia perifrica)
(normal)
Major
Prurido ou erupo da pele
TODAS
Suspender o tratamento
Surdez
Parar S definitivamente
Vertigem e nistagmus
Parar S definitivamente
TODAS
Interromper tratamento
at controlo
Ictercia
Vmitos e confuso
(Insuficincia heptica)
TODAS
Suspender tratamento ou
dar SE
Distrbios visuais
Parar E definitivamente
Parar R definitivamente
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A-ISONIAZIDA:
Dosagem:
Contraindicaes:
Hipersensibilidade conhecida
Doena heptica activa
Efeitos secundrios:
Geralmente bem tolerada nas doses recomendadas.
Reaces de hipersensibilidade sistmica ou cutnea podem ocorrer
ocasionalmente nas primeiras semanas de tratamento.
O risco de neuropatia perifrica excludo se os doentes vulnerveis
(malnutrio, alcoolismo, diabetes, TARV e idade avanada) receberem
suplementos dirios de 10 mg de piridoxina .
Outras formas de distrbios neurolgicos menos comuns que incluem a
neurite ptica, psicose txica e convulses generalizadas podem surgir em
pessoas susceptveis particularmente nos estadios finais do tratamento.
A hepatite uma reaco incomum mas potencialmente sria . Um aumento
ligeiro das transaminases no incio do tratamento no tem significado
clnico e resolve expontaneamente com a continuao do tratamento.
Interaces medicamentosas:
B-RIFAMPICINA
Bactericida e esterilizante potente quer nos meios celulares quer extra
celulares.
Dosagem:
Contraindicaes:
Efeitos secundrios:
A rifampicina geralmente bem tolerada, embora
possa provocar
alteraes gastrointestinais severas. Os doentes devem ser informados
que pode aparecer colorao alaranjada da urina, lgrimas, suor, saliva e
expectorao e que as lentes de contacto podem ficar coloridas
irreversivelmente. Este um efeito normal.
Outras como rash cutneo, febre, sindrome semelhante gripe e
trombocitopenia ocorrem mais frequentemente na administrao
intermitente. Os recm nascidos de mes tomando rifampicina devem
fazer vitamina K ao nascerem devido ao risco de hemorragia.
A dermatite exfoliativa mais frequente nos doentes HIV+.
Oligria, dispneia e anemia hemoltica so tambm referidas em doentes
que tomam a droga trissemanalmente. Estas reaces desaparecem se o
regime passar a dirio.
Aumentos moderados das concentraes plasmticas de bilirrubina e
transaminases so comuns no incio do tratamento e sem significado
clnico. Contudo, a hepatite pode ocorrer e ser potencialmente fatal pelo
que importante no exceder a dose recomendada de 10 mg/Kg /dia (max.
600mg). Os idosos, alcolicos e doentes com antecedentes de doena
heptica devem fazer monitorizao regular da funo heptica.
Interacces medicamentosas:
A rifampicina induz enzimas hepticos e portanto as dosagens requeridas
de drogas metabolizadas no fgado devem ser aumentadas. Estas incluem
corticosteroides, anticonceptivos orais, inibidores das proteases,
hipoglicemiantes orais, anticoagulantes orais, fentoina, cimetidina,
ciclosporina e digitlicos.
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C-PIRAZINAMIDA
Bactericida fraco mas que tem uma potente actividade esterilizante
particularmente no meio cido intracelular dos macrfagos e em reas de
inflamao aguda. muito activo nos primeiros 2 meses de tratamento
enquanto as alteraes inflamatrias agudas persistirem e o seu uso levou
a que os regimes de tratamento fossem encurtados e que o risco de
recada fosse reduzido.
Dosagem:
25mg/Kg/dia (nos primeiros 2 a 3 meses de tratamento)
35mg/Kg/ 3 vezes por semana ou
50mg/kg/ 2 vezes por semana
Contraindicaes:
Hipersensibilidade conhecida
Alterao heptica severa
Precaues:
Os doentes com diabetes devem ser monitorizados cuidadosamente uma
vez que a glicmia se pode tornar lbil. A gota pode ser exacerbada.
Efeitos secundrios:
A pirazinamida usualmente bem tolerada, as reaces de
hipersensibilidade so raras, mas alguns doentes queixam-se de um ligeiro
eritema da pele.
Aumentos moderados das transaminases so comuns durante a fase inicial
do tratamento. A hepatotoxicidade severa rara.
Como resultado da inibio da secreo renal tubular, ocorre um grau de
hiperuricmia mas na maioria das vezes assintomtico. Gota, requerendo
tratamento com alopurinol, desenvolve-se ocasionalmente. Artralgias,
particularmente nos ombros podem surgir mas respondem bem aos
analgsicos.
Apostilas Ideal
D-ESTREPTOMICINA
No absorvida pelo trato gastrointestinal mas aps a administrao
intramuscular difunde-se rapidamente pela componente extracelular da
maioria dos tecidos, atingindo concentraes bactericidas particularmente
nas cavidades tuberculosas. Normalmente penetra pouco no LCR embora a
penetrao aumente quando as meninges esto inflamadas.
Dosagem:
Contraindicaes:
Hipersensibilidade conhecida
Nervo auditivo afectado
Miastenia gravis
Precaues:
As reaces hipersensibilidade so raras. Se elas ocorrem (usualmente
durante as primeiras semanas de tratamento) a estreptomicina deve ser
suspensa imediatamente. Assim que a febre e o rash desaparecerem a
dessensibilizao pode ser tentada.
A estreptomicina deve ser evitada nas crianas porque as injeces so
dolorosas e pode ocorrer dano do nervo auditivo irreversvel. Quer os
idosos quer os doentes com insuficincia renal so tambm vulnerveis aos
efeitos txicos.
A estreptomicina no deve ser dada s mulheres grvidas pois atravessa a
placenta e pode provocar dano do nervo auditivo e nefrotoxicidade no
feto.
Efeitos secundrios:
As injeces so dolorosas e abcessos estreis podem-se formar nos
locais da injeco
Dano da funo vestibular raro nas doses recomendadas. A dosagem
deve ser reduzida se surgirem cefaleias, vmitos vertigens ou tinnitus.
Apostilas Ideal
Interaces medicamentosas:
Outras drogas ototxicas ou nefrotxicas, como outros aminoglicsidos,
anfotericina B, cefalosporinas, acido etacrnico, ciclosporina, cisplatina,
furosemida e vancomicina no devem ser administradas a doentes que
recebem estreptomicina.
A estreptomicina pode potenciar o efeito dos bloqueadores
neuromusculares utilizados na anestesia.
Armazenamento
Dosagem:
15mg/kg/dia
30mg/Kg/ 3x semana
Contraindicaes:
Hipersensibilidade conhecida
Neurite ptica pr-existente
Incapacidade para identificar distrbios visuais
Insuficincia renal
Precaues:
Os doentes devem ser avisados para parar o tratamento e se dirigirem
unidade sanitria logo que surjam problemas na percepo das cores. As
crianas pequenas no devem receber o etambutol.
Apostilas Ideal
Efeitos secundrios:
As alteraes de neurite ptica podem ser irreversveis e levar cegueira
se a droga no for imediatamente suspensa. A neurite perifrica pode
surgir nas pernas.
5.4 MANEJO DAS REACES CUTNEAS
Em caso de prurido, continuar com o tratamento e dar antihistamnicos,
mas se surgir uma erupo cutnea parar todo o tratamento at a
situao se resolver e depois reintroduzir os medicamentos antituberculose na seguinte sequncia e suspender (e no voltar a utilizar )
se houver nova reaco ( droga responsvel)
Identificao da droga responsvel pela reaco:
Isoniazida
Dia 1
50 mg
Dia2
100mg
Dia3
300mg
Rifampicina.
Dia 4
75 mg
Dia 5
300mg
Dia 6
Dose total
Pirazinamida.
Dia 7
250mg
Dia 8
1gr
Dia 9
Dose total
Etambutol..
Dia 10
100mg
Dia 11
500mg
Dia 12
Dose total
Estreptomicina
Dia 13
125mg
Dia 14
500mg
Dia 15
Dose total
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CURADO
POSITIVO
BITO
ABANDONO
TRANSFERIDO
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37
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6.TUBERCULOSE INFANTIL
Consulte o manual Orientaes para os programas de tuberculose sobre
a abordagem da tuberculose nas crianas da OMS para mais pormenores.
O diagnstico da TB nas crianas difcil uma vez que elas no conseguem
expectorar, a prova de tuberculina nem sempre fivel (vr adiante) e o
RXT no especfico. Por outro lado nas crianas com HIV o diagnstico
ainda mais complicado devido ao quadro clnico semelhante entre a TB e
as outras infeces respiratrias como as pneumonias incluindo a PPJ, o
PIL (pneumonite intersticial linfide), bronquiectasias e pneumonite viral.
Os casos de TB infantil representam 10-15% do total de casos notificados
numa comunidade. As crianas s muito raramente so contagiosas.
Factores importantes a serem considerados:
1. Identificao do adulto infectante (normalmente na mesma casa)
quando se diagnostica um caso de TB infantil.
2. Observao pelo clnico de todas as crianas menores de 5 anos
que coabitam com o doente com BK+, para tratamento ou
quimioprofilaxia com isoniazida (50% estaro infectadas). Quanto
mais pequena a criana maior o risco de desenvolver a doena ( 40%
nos menores de 1 ano, 30% nos menores de 4 anos, e 15% nos
adolescentes)
3. Pedir me, da criana com suspeita de TB o carto de peso.
Verificar se existe atraso de crescimento ou perda de peso.
4. Pensar sempre na TB nas crianas imunodeprimidas (com
malnutrio, HIV ou sarampo)
5. Beb de me BK+ faz TPI durante 3 meses antes do BCG
Apostilas Ideal
Mtodo de aplicao:
1.Lavar a pele com gua e sabo ou lcool e deixar secar .
2 Injectar 0.1 ml de tuberculina estritamente intradrmica com
agulha de calibre n 26 e 10 mm de comprimento, na face dorsal do
antebrao esquerdo na juno
do tero mdio e superior , at
formar uma ppula na pele em forma de casca de laranja de 5-6 mm
de dimetro. Se a ppula no se formar o teste est mal feito.
3.Deite fora o resto de tuberculina contido na seringa .
Apostilas Ideal
menos de 2
semanas
acima de
80%
nenhuma
2 - 4 semanas
mais de 4
semanas
abaixo de 60%
entre 60 e
80%
informao
fornecida pela
famlia
pessoas com BK
positivo
comprovado
sem melhoria
clinica aps 4
semanas
Malnutrio
sem resposta
ao tratamento
para a malria
Febre inexplicada e
sudorese nocturna
positivo
Teste tuberculnico
LOCAIS
Gnglios linfticos
aumentados; no
dolorosos; de
consistncia
firme; macios;
localizados no
pescoo, axilas e
virilhas
inchao e fstulas
massas
abdominais ou
ascite inexplicada
sinais no SNC
(mudana de
comportamento,
ou coma), e
alteraes do
LCR
Articulaes e ossos
Abdmem
deformidade da
coluna (em
angulo) e
giba
Coluna
Apostilas Ideal
PON
TUA
O
PONTUAO TOTAL
( Soma dos pontos )
1 a 6 pontos
RXT no
disponvel
7 ou > pontos
RX T disponvel
Nenhum
diagnstico
Diagnstico de
TB
Iniciar
tratamento TB
Pneumonia
atpica ?
Boa resposta
No TB
Boa resposta
Apostilas Ideal
Sem resposta
7.TUBERCULOSE E HIV
As reaces de hipersensibilidade
tuberculose so mais frequentes
imunodepresso.
aos
na
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
CD4
< 200
200-350
> 350
NA
Inciar TARV ?
Sim
Sim
No
Sim
Apostilas Ideal
Apostilas Ideal
REGIME
OPES
I Linha
2INTR+EFV
2INTR+ NVP
3 INTR
II Linha
continuar
substituir NVP por EFV ou
por 3INTR ou manter igual
continuar
2 INTR+ 1 IP
ATV na famlia
TPC (tratamento preventivo com cotrimoxazol)
Redes mosquiteiras impregnadas com insecticida
TPI (tratamento preventivo com isoniazida)
Diagnstico e tratamento precoce das IO (TB includa)
gua potvel
Preservativos
Multivitaminas
Manejo da dor
Apoio psicosocial
Apostilas Ideal
Exame histolgico:
O diagnstico da TBE confirma-se pela presena de granulomas com
necrose caseosa em qualquer material biopsiado.
Contudo nos doentes TB/HIV frequente haver menos formao de
granulomas
Outras tcnicas:
Bactec-Culturas em meio lquido leitura aps 1-2 semanas
PCR ( Reaco em Cadeia da Polimerase ) - Tcnica de amplificao do
DNA do BK , mas muito complexa , dispendiosa e pouco especfica
ADA ( Adenosina- Deaminase )- enzima envolvido no catabolismo das
purinas- marcador biolgico com grande sensibilidade na TB das serosas
A-TUBERCULOSE PLEURAL
Quadro Clnico :
A TB pleural manifesta-se como derrame pleural ou como pneumotrax.
A causa mais provvel de derrame pleural unilateral a tuberculose, em
pases com alto peso de tuberculose. Foi o diagnstico alcanado em 95% dos
Apostilas Ideal
alta,
desnecessriamente
mas
no
invasiva
recomendada
pode
levar
ao
porque
atraso
no
diagnstico.
como
cogulos visveis no
Apostilas Ideal
E-No exclui a
cogulo
no
aspirado,
estes
doentes
podem
iniciar
achados
invulgares,
mas
necessria
anlise
Ponto prtico:
A grande maioria - cerca de 90% - dos exsudados pleurais unilaterais
em frica so causados pela TB
Outras micobactrias
Sarcoidose
B-TUBERCULOSE GANGLIONAR
A TB ganglionar pode ser perifrica ou profunda. Nas formas perifricas
as localizaes cervicais so as mais frequentes. Nas formas profundas as
mais comuns so as adenopatias mediastnicas e hilares.
Deve-se suspeitar da tuberculose ganglionar em qualquer doente com
aumento dos gnglios linfticos que sejam duros, assimtricos, superiores a
2 cm de dimetro, ou se um ndulo se torna flutuante ou desenvolve uma
fistula depois de vrios meses. Afecta sobretudo os ndulos do pescoo
(regio cervical) e dificil de distinguir clnicamente de outras causas de
aumento ganglionar, tais como a linfadenopatia reactiva e /ou relacionada
com o HIV, malignidade e outras infeces ganglionares comuns. Por isso,
deve ser feita logo na primeira consulta e em todos os doentes, a aspirao
com agulha.
A aspirao com agulha para citologia e microscopia para tuberculose do
material
aspirado
tem
uma
rentabilidade
diagnstica
elevada,
com
Apostilas Ideal
A-o doente est infectado com HIV e tem quadro clnico de tuberculose
disseminada (como uma perda de peso marcada, rpida deteriorao clnica
ou suspeita de localizaes mltiplas de tuberculose) ou
B- tuberculose ganglionar considerado o diagnstico clnico mais provvel,
mas as barreiras
Diagnstico:
Gnglios suspeitos :
Aspirao com agulha fina do gnglio
Exame directo/cultura
-
Bipsia
Superfcie corte: caseificao
-
Diagnstico diferencial
Apostilas Ideal
TB
Clnica :
Sintomas constitucionais como febre, mal-estar, emagrecimento de
evoluo gradual. A febre poder estar ausente. frequente uma hepatoesplenomegalia. A presena de tubrculos coroideus por fundoscopia
confirma o diagnstico.
Bacteriologia:
O exame directo da expectorao muitas vezes negativo. A cultura tem
maior rentabilidade mas o resultado tardio (3-12 semanas).
Deve-se pedir tambm cultura do bacilo no sangue, urina (se houver piria
estril) na medula, etc.
Radiologia :
Pode ser normal no incio pois os ndulos so to pequenos que no so
radio opacos. As imagens caractersticas so micronodulares difusas de
distribuio homognea que variam de 1-2 mm at 5-10 mm de dimetro.
Apostilas Ideal
Diagnstico diferencial :
D-TUBERCULOSE ABDOMINAL
Febre
Emagrecimento
Fadiga
Dor abdominal
Ascite
Massas abdominais por vezes palpveis (gnglios
mesentricos)
Diagnstico:
Paracentese: lquido asctico de cor amarelo-citrino, pode contudo ser
turvo ou sanguinolento. O fluido um exudado com predomnio de
linfcitos.
Se possvel a ECO abdominal deve ser feita e poder evidenciar gnglios
mesentricos ou retroperitoneais aumentados.
Apostilas Ideal
Diagnstico bacteriolgico:
Exame directo/cultura do BK no lquido asctico ou fezes.
Diagnstico diferencial dos exudados:
Malignidade
Peritonite infecciosa
Pericardite
Nota Prtica:
A TB a primeira causa de ascite nos pases em vias de desenvolvimento
Na TB intestinal a regio mais frequentemente atingida a ileo-cecal
A contaminao pode ser directa pela ingesto de M.tuberculosis ou
M.bovis, disseminao hematognea ou por continuidade.
Quadro Clnico:
Febre
Emagrecimento
Dores abdominais
Diarreia
Massa abdominal
Diagnstico Diferencial:
Doena de Crohn
Colite ulcerosa
Neoplasia
Apendicite aguda
Diverticulite
Linfoma
E- TUBERCULOSE GENITO-URINRIA
A TB gnito-urinria pode atingir os rins, ureteres, bexiga e orgos
genitais. uma importante causa de infertilidade feminina no nosso Pas.
A TB renal de origem hematognea a partir de um foco primitivo, mais
frequentemente pulmonar.
Apostilas Ideal
Quadro clnico:
Disria
Polaquiria
Hematria
Albuminria
Piria assptica
Lombalgia
Clica renal
HTA e Ins. renal ( raramente)
A TB genital no homem geralmente secundria a uma infeco renal.
As localizaes mais frequentes so a prstata e o epiddimo
Na mulher a TB genital comea nas trompas de Falpio e dissemina-se
para os ovrios e endomtrio. Pode haver:
Dor plvica
Alteraes menstruais
Fadiga
Leucorreia
Infertilidade
F-TUBERCULOSE MENNGEA
Via de disseminao :
Rotura de tuberculoma no espao subaracnoide
Hematognea
Apostilas Ideal
Quadro Clnico
Cefaleias e vmitos
Alterao da conscincia
Rigidez da nuca
Sinal de Kernig +
Paralisia de nervos cranianos
Sinais neurolgicos focais
Convulses
Paraplegia
Diagnstico
Exame do lquido cefalo-raqudeo (LCR). Na maioria dos casos a puno
lombar inofensiva excepto se o doente apresentar alteraes focais
(leso ocupando espao) ou papiledema fundoscopia.
Meningite criptoccica
Meningite bacteriana/ viral
Sfilis
Malignidade
Meningite amebiana
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G-TUBERCULOSE DO PERICRDIO
Quadro clinico
Sintomas
Dor retroesternal
Dispneia
Tosse
Tonturas e fraqueza
Dor no hipocndrio direito
Sinais
Taquicardia
Hipotenso arterial
Pulso paradoxal
PVJ aumentada
Choque de ponta ausente
Tons cardacos ausentes
Atrito pericardico
Hepatomegalia
Ascite
Edema dos membros inferiores
RX trax
Sombra cardaca aumentada
Derrame pleural
ECG
Taquicardia
Alteraes de ST e onda T
Baixa voltagem dos complexos
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Diagnstico diferencial:
Insuficincia cardaca.
Uremia
Insuficincia Heptica
Malignidade
Pericardite bacteriana
Doena inflamatria
Hipotiroidismo
Exerccio 5
1. C O de 34 anos de idade, mineiro de profisso. Baixou ao hospital
com um quadro de febre, caquexia, ascite, hepato-esplenomegalia ,
e candidase oral. Este quadro iniciou-se h 3 meses.
a) Que exames pedia?
b) Quais as hipteses de diagnstico ?
9.1. INTRODUO
As doenas pulmonares so a maior causa de morbilidade e mortalidade
nos doentes com HIV/SIDA. Cerca de 70% das PVHS tm doena
pulmonar e em 90% das autpsias os pulmes esto afectados
CD4 entre 200 a 500 cel. / mm3; Linfcitos > 2000 mm3:
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Sintomas
Sinais
RX do Trax
PPJ
tosse seca
expectorao mucoide
taquipneia refractria
ao O2
normal
fervores finos
infiltrado intersticial
bilateral.
ndulos
consolidao
pneumotrax
normal
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TB
tosse produtiva
expectorao purulenta,
dor torxica,
hemoptises
sinais de consolidao
sinais de derrame
pleural
consolidao lobar
cavitao
derrame pleural
linfadenopatia
intratorxica
miliar
Diagnstico:
Pesquisa de trofozoitos /quistos na expectorao- colorao de Giemsa
Diff-Quik (trofozoitos) e de azul de toluidina ou Gomori (quistos) ou por
imunofluorescncia
Tratamento:
O tratamento com cotrimoxazol (3-4 comp. 3 a 4 vezes ao dia durante
21 dias). A associao de corticosterides vantajosa nos casos com
hipxia mas deve haver a certeza de que no se trata de uma TB ou que
esta no est associada. A dosagem de prednisolona a seguinte:
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9.6.OUTROS DIAGNSTICOS:
1-Abcesso pulmonar
Infiltrados focais
TB
Pneumonias bacterianas
PPJ
Fungos
S. K
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Infiltrados difusos
Infiltrao difusa
nodular
Linfadenopatia
Mediastinal
Cavitao
Derrame Pleural
TB
PPJ
SK
Pneumonias bacterianas
CMV
PIL
TB
SK
Fungos
TB
Micobactrias ambientais
SK
Linfoma
Fungos
PPJ
Sarcoidose (doente em TARV)
TB (BK+ normalmente )
Abcesso (pode ser por TB/toxoplasmose)
Pneumonia bact. pseudomonas,
estafilococos, nocardia, klebsiella
Fungos
PPJ
TB
Pneumonias bacterianas (derrame
metapneumnico)
S. Kaposi
Linfoma
Fungos
Cardiomiopatia
Hipoproteinmia
Pneumotrax
PPJ
TB
S. Kaposi
Normal
TB
PPJ
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9.8. PREVENO
A preveno das infeces pulmonares oportunistas nas pessoas vivendo
com o HIV/SIDA inclui as medidas gerais de preveno de qualquer outra
infeco e medidas especficas.
Medidas gerais
Salienta-se uma vida saudvel : alimentao variada, reforada e vrias
vezes ao dia, em que as carnes, peixes, aves e ovos devem ser muito bem
cozidos, no comer produtos lcteos no pasteurizados e os vegetais e as
frutas muito bem lavados. Dormir 7 a 8 horas por dia, prtica regular de
exerccio (a marcha por exemplo) consumo de bebidas alcolicas com
moderao, absteno do tabaco e ambientes poludos, e a realizao de
actividades que libertem prazer (ouvir msica, ir praia, jogar, praticar
uma religio, danar, lr, ir ao teatro, estar com os amigos etc.)
Medidas que previnem a transmisso das IO : no visitar amigos e
familiares doentes, evitar ambientes com muita gente e deslocaes s
unidades sanitrias apenas quando estritamente indispensvel. Evitar ter
animais em casa. Higiene pessoal e com os alimentos.
Medidas especficas:
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Preveno da TB-MDR
Formao dos clnicos na prescrio
de regimes estandardizados eficazes
e na aderncia s normas contidas nos
guies do PNCT
Uso de medicamentos anti-TB de
qualidade assegurada
Combine as trs medidas seguintes:
Uso de medicamentos em Doses Fixas
Combinadas (DFC)
Directa Observao do Tratamento
(DOT) pelo menos durante a fase
intensiva mas de preferncia nas duas
fases se contiver rifampicina
Providenciar um bom apoio ao doente
durante todo o tratamento utilizando
uma abordagem dirigida a cada
doente
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10.3.DIAGNSTICO:
O diagnstico sempre bacteriolgico ( cultura e testes de sensibilidade).
Perante um doente com tuberculose multidrogas-resistente deve ser
feito:
a)Histria clnica cuidada analisando todos os tratamentos anteriores e
seus resultados (consultar os processos clnicos) e pedir ao doente os
cartes NIT.
b)Avaliao clnica do doente .
c)Avaliao radiolgica.
10.4 CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE.
Caracteristcas do doente
Um doente que tem falncia
ao regime da categoria II
(retratamento) e
Tem duas baciloscopias da
expectorao positivas; ou
Uma cultura positiva a
Abordagem
Pare todos os medicamentos anti-TB por
pelo menos 5 dias.
Colecte 2 amostras de expectorao para
C/TS
Inicie o tratamento a TB no regime de
segunda linha standard (Vr adiante).
Assim que os TS chegarem, o regime deve
ser ajustado de acordo com o perfil da
sensibilidade
M.tuberculosis.
Este
doente
tem
possivelmente
resistncia
adicional s drogas anti-TB
de2 linha.
Em caso de recada ele/a
pode ter sido re-infectado
com uma estirpe sensvel
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10.5.TRATAMENTO MDICO
Tabela 1
Regime de tratamento de 2 linha Standard antes que se
conhea os resultados do TSD
Fase Inicial
Drogas
Durao em meses
Pirazinamida
Etambutol
Kanamicina
Etionamida
Ofloxacina
Um mnimo de 6
meses E at 2
baciloscopias e 2
culturas sucessivas
negativas
Fase Manuteno
Drogas
Durao em
meses
Etambutol
18 meses
Etionamida
Ofloxacina
Tabela 2
Regime de tratamento de Categoria IV Individualizado
Resistncia
Fase Inicial
Fase Continuao
contra
Durao
Durao
Drogas
(meses)
Drogas
(meses)
Isoniazida
Rifampicina
Um mnimo de Rifampicin 6
a
Estreptomicina Pirazinamida
4 meses
Pirazinamid
Etambutol
Kanamicina
a
Etionamida
E
At que duas
Etionamida
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Ofloxacina
Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas
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Etambutol
Etionamida
Ofloxacina
18 mnimo
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Pirazinamida
Etambutol
kanamicina
Etionamida
Ofloxacina
Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas
Etambutol
Etionamida
Ofloxacina
18 mnimo
Isoniazida
Rifampicina
Estreptomicina
Etambutol
Pirazinamida
Kanamicina
Etionamida
Ofloxacina
Cicloserina
Um mnimo de
6 meses
E
At que duas
bacilosco-pias
e duas
culturas
sucessivas
sejam
negativas
Etionamida
Ofloxacina
Cicloserina
18 mnimo
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74
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11.TB-XDR
11.1 INTRODUO
TB-XDR a sigla internacional para a tuberculose extremamente resistente
aos medicamentos.
Este termo surgiu pela primeira vez em Maro de 2006 quando a OMS e o
CDC relataram a existncia no mundo de casos de TB-XDR e a ameaa quer
sade pblica quer ao controlo mundial da TB que estes casos representam.
Alm disso, segundo a OMS, a TB-XDR um desafio ao controlo mundial do
HIV/SIDA e pode comprometer os progressos feitos em relao ao acesso
universal ao tratamento antiretroviral.
Em Maio de 2006 foi divulgada uma epidemia de TB- XDR em Tugela Ferry,
uma cidade rural da provncia de KwaZulu-Natal na vizinha frica do Sul.
Foram identificados 53 casos de TB-XDR desde Janeiro de 2005 a Maro de
2006. Metade destes doentes no tinham feito tratamento anterior
tuberculose e seis eram trabalhadores de sade. Destes 53 doentes, 44
fizeram o teste de HIV e todos foram positivos. A mdia de sobrevida foi de
16 dias aps a colecta de expectorao. Estavam em TARV 15 doentes.
At Setembro de 2007 foram identificados cerca de 400 casos de TB-XDR
em 39 hospitais da vizinha frica do Sul.
Em Outubro de 2006 houve uma reunio urgente de peritos da OMS para
discusso deste problema mundial e criada uma Task Force para liderar
este problema.
11.2 DEFINIO:
Define-se a TB-XDR como a TB que resistente aos medicamentos anti-TB
seguintes: rifampicina e isoniazida (por definio TB-MDR) mais a pelo menos
uma das trs drogas anti-TB injectveis ( kanamicina, capreomicina ou
amikacina) e mais a uma das fluoroquinolonas (ofloxacina ou ciprofloxacina).
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12.SEQUELAS DE TUBERCULOSE
12.1. INTRODUO
As sequelas de tuberculose ocupam um lugar muito importante no
panorama das doenas respiratrias em Moambique. Com efeito, elas
representam uma das patologias mais frequentes nas consultas de
pneumologia do Hospital Central de Maputo. Por outro lado, a pandemia do
HIV, exige que os clnicos tenham mais capacidade para diagnosticar estes
casos e que no os considerem como casos de TB recorrente, como est
acontecendo em alguns locais!
As sequelas constituem motivo de sofrimento, baixa qualidade de vida e
quebra produtiva laboral em centenas de doentes no nosso pas e, nos casos
mais graves, de luto nas famlias.
12.2. DEFINIO
Sequela de TB toda a alterao antomopatolgica provocada pelo
processo de cura da TB e que motiva posteriormente necessidade de
interveno clinico-teraputica. condio essencial a existncia de exames
bacteriolgicos da expectorao (culturas) para o BK negativos.
A cultura deve ser realizada pois permite o diagnstico diferencial com uma
recada de tuberculose que por definio tem que ter confirmao
bacteriolgica. Infelizmente, temos observado muitos casos de sequelas a
serem incorrectamente tratados com o regime de retratamento da TB e a
serem considerados casos de TB recorrente!
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12.3. PREVENO
Em primeiro lugar todos os mtodos de preveno da TB so, evidentemente
mtodos de preveno das suas sequelas. Os mais importantes so:
12.4.CLASSIFICAO
As sequelas podem surgir quer no pulmo, como consequncia de uma TB
pulmonar, quer na pleura, como consequncia da TB pleural quer ainda em
qualquer orgo como por exemplo nas trompas (levando `a esterilidade
feminina) ou nos ureteres.
Contudo ao nvel pulmonar que surgem a maioria das sequelas. Para efeitos
de sistematizao classificamos as sequelas em relao ao locais envolvidos.
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1-Parenquimatosas
2 Vias areas
3- Pleurais
cavidades residuais
aspergiloma
atelectasias
destruio ( pulmo destrudo )
carcinoma
fibrose e calcificao
estenoses
bronquiectasias
broncolitases
distores e amputaes
fibrose
empiema
fibrotrax
calcificao
fstula broncopleural
pneumotrax
4- Ganglionares
calcificaes
obstruo brnquica (compresso)
5-Vasculares
6-Mediastinais
calcificao ganglionar
fstula esfago-mediastinal/brnquica
pericardite constritiva
mediastinite fibrosante
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insuficincia
frequentes.
cardio-respiratria,
com
internamentos
hospitalares
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