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Mortalidad y morbilidad
Mayor riesgo de muerte en mujeres y aumenta significativamente a partir de
los 35 aos con riesgo muy superior al promedio entre sobre los 55 aos. El
55.9% de todas las defunciones ocurre en personas de 55 aos y ms.
Factores de riesgo
No modificables:
o Antecedentes familiares en dos familiares consanguneos de 1er
grado.
o Antecedentes de HSA aneurismtica previa.
o Enfermedad poliqustica renal.
o Displasia fibromuscular.
o Algunas enfermedades de tejido conectivo
Modificables:
o Tabaquismo.
o Hipertensin arterial.
HSA aguda
Cules son los elementos clnicos que hacen sospechar una HSA?
Sospechar una HSA aneurismtica en aquellas personas que presentan
cefalea brusca y severa, a veces brutal, con o sin alteracin de
conciencia, con o sin nuseas y vmitos, con o sin signos menngeos, y con
o sin sntomas y signos neurolgicos focales.
Manejo inicial:
Todos los pacientes deben recibir medidas de reanimacin (ABC) segn
corresponda a su condicin clnica, considerando en forma especial:
Manejo de va area
o Intubacin Escala de Glasgow para el Coma (GCS) 8
Ventilacin
o Evitar hiperventilacin
Circulacin
o Va venosa permeable.
o Usar suero fisiolgico, evitar soluciones hipotnicas y sueros
con glucosa.
o Mantener cifras de presin arterial normales.
Metabolismo
o Mantener normoglicemia.
o Tratar hiperglicemia sobre 140 mg/dL e hipoglicemia bajo 60
mg/dL.
Manejo del dolor
Mantener dolor bajo 4 en la Escala Visual Anloga (EVA), utilizando
uno o ms de los siguientes medicamentos: Paracetamol (4 g/da);
Anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) endovenosos, con
precaucin, por la posibilidad de sangrado gastrointestinal o
complicaciones hemorrgicas post operatorias; Opiceos en caso
necesario; Corticoides, slo cuando los signos menngeos son
severos; No usar aspirina.
Tratamiento
El paciente con aneurisma roto demostrado debe ser atendido dentro de las
prximas 24 horas en un centro con la siguiente capacidad resolutiva
mnima:
Unidad de paciente crtico (UPC).
Disponibilidad de estudio de imgenes (TC o RM) 24 horas.
Capacidad de neurociruga endovascular y/o microciruga.
La evaluacin clnica inicial del paciente debe incluir la clasificacin segn
la escala GCS.
Para definir el pronstico de los pacientes se recomienda utilizar la escala
World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS).
Complicaciones generales:
Trastornos de deglucin
Son la principal complicacin. La disfagia se presenta en el 64-90% de los
ACV y de ellas un 22-42% presentan aspiracin por lo que es importante su
identificacin temprana para prevenir neumonas. Las disfagias suelen
resolverse dentro de las primeras semanas.
Se recomienda realizar un protocolo de tamizage de disfagia por un
fonoaudilogo. Diagnosticada la disfagia, se debe indicar alimentacin
nasoenteral e iniciar tratamiento fonoaudiolgico.
ITU
Es la complicacin infecciosa intra-hospitalaria ms frecuente en las
personas con ACV, entorpece la evolucin y puede llevar a una septicemia.
El uso de catter urinario permanente es necesario mientras haya
inestabilidad hemodinmica. Una vez retirado el catter urinario
permanente, se recomienda mantener un balance hdrico estricto y si hay
signos de riesgo, manejar con cateterismo intermitente.
Respiratorias
La disfuncin pulmonar es secundaria al compromiso de conciencia y
reposo en cama por la depresin de funciones cerebrales como funcin
ventilatoria, tos y deglucin lo que conlleva a la aparicin de neumona,
atelectasia y embolias pulmonares. Esto afecta la ptima oxigenacin de la
zona de penumbra y desencadenando un crculo vicioso de agravamiento
secuencial del problema neurolgico.
La tasa de mortalidad por neumona en una persona con HSA es entre el 20
y 50%
UPP,
TVP,
trastornos
de
la
Alternativas de tratamiento
Las opciones teraputicas de los aneurismas cerebrales son tres:
1. Abordaje quirrgico a travs del crneo para clipar el aneurisma;
2. Tratamiento va endovascular con coils;
3. Abstencin teraputica.
Tratamiento quirrgico
Abordaje microquirrgico a travs de craneotoma y acceso al aneurisma, el
cual se excluye de la circulacin con clips. Este tratamiento tiene mayor
tiempo de uso y ha demostrado ser efectivo, dependiendo de la
localizacin, forma, tamao del aneurisma y estado clnico del paciente.
Tratamiento endovascular
La embolizacin con coils permite abordar el aneurisma desde el interior del
vaso sanguneo. El procedimiento se realiza bajo imagen radioscpica,
ingresando un catter a travs de una arteria, habitualmente la femoral,
alcanzando el saco aneurismtico por tcnica de micro-cateterizacin
rellenando su lumen con mltiples coils con el objetivo de lograr su
exclusin.
Plazos
Se recomienda que los pacientes con WFNS 1, 2 o 3, sean resueltos por va
endovascular o microquirrgica dentro de las 24 horas despus del
diagnstico definitivo del aneurisma.
El tratamiento y plazos en personas con WFNS 4 y 5 ser definido caso a
caso por el especialista en concordancia con la familia, y podra incluir la no
intervencin.
Complicaciones de HSA
Frente a la aparicin de deterioro neurolgico se debe descartar la aparicin
de una o ms de las siguientes complicaciones:
Resangrado
Se define como la rotura recurrente del aneurisma roto. La probabilidad de
resangrado es muy significativa y de alta mortalidad, alrededor de 80%,
siendo entre 4 al 10% el primer da, y posteriormente cae a 1,5% diario las
siguientes cuatro semanas. Se sospecha por deterioro neurolgico,
exacerbacin de los sntomas previos, y se confirma con TC. El manejo es
con la prevencin mediante el tto precoz del aneurisma
Vasoespasmo
Es una de las complicaciones ms frecuentes de la HSA, corresponde a una
disminucin del calibre de las arterias intracraneanas (vasoespasmo
angiogrfico) que puede llevar a la isquemia cerebral con manifestaciones
clnicas (vasoespasmo clnico). La incidencia es directamente proporcional a
la cuanta de la hemorragia. El diagnstico es clnico, se sospecha por
aumento de la cefalea, compromiso conciencia, focalizacin neurolgica,
fiebre, leucocitosis; los mtodos de estudio recomendados son doppler
transcraneano, asociado o no a angioCT y perfusinCT cuando est
disponible, y angiografa selectiva intraarterial.
El mayor riesgo de vasoespasmo ocurre entre los das 8 y 10.
Manejo:
Prevencin:
Todos los pacientes deben iniciar tratamiento con nimodipino,
preparacin oral 60 mg c/4 horas x 21 das. No usar este
frmaco en preparacin va EV.
Mantener normovolemia (Presin venosa central 5-8 mm Hg)
Deteccin precoz: Se recomienda uso de doppler transcranial (DTC)
seriado a partir del 3er da de sangramiento y por lo menos cada 2 o
3 das y hasta el da 14 o hasta que disminuyan las velocidades.
Hematoma intracerebral
Presencia de sangre intra-parenquimatosa. Se confirma el diagnstico con TC.
El tratamiento consiste en la evacuacin quirrgica segn indicacin del
especialista.
Hidrocefalia aguda
Corresponde a la acumulacin de lquido cefaloraqudeo (LCR) en el sistema
ventricular producto de una obstruccin a su circulacin que se manifiesta por
un sndrome de hipertensin endocraneana de instalacin rpida. El