Anamnesis Contexto Educativo.

1.

Fecha de
Aplicacin:

Antecedentes

personales :
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Rut :
Direccin :
Nmero de contacto :
Asiste a la evaluacin
con
2. Motivo de la
consulta:............................................................................................................
...........................
3..ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES.
Diabetes.
SI
NO
Trastorno del
lenguaje.
Hipertensin.
SI
NO
Trastorno de
aprendizaje.
Epilepsia .
SI
NO
Trastorno visual.
Deficiencia mental.
SI
NO
Trastorno auditivos
.
Autismo.
SI
NO
Trastorno
psiquitricos.

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Otros:....................................................................................................................
...................................................................

SI

NO

Hermanos( a
).

SI

NO

Tos (a).

SI

SI

NO

Abuelos (a).

SI

NO

Otros...

.................
..........

Padre.
Vive
con:

Madre.

NO

4. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO I/O EMBARAZO.

A). Prenatal.
Indicador.

SI .

NO.
Cules?

Porque?

Observacio
nes.

Uso de
medicament
os.
Drogas
blandas.
Drogas
duras.
B). Perinatales.
Indicadores
.
Tiempo de
Gestacin.
Preeclampsi
a.
Eclapsia.
Anemia.
Diabetes
Complicacio
nes
Ej.:
sufrimiento

SI .

NO.

Porque?
Cules?

Observacio
nes.

fetal

C).Postnatal.
Tipo de
Normal.
parto.

Peso.

Frceps.

Cesrea.

Urgencia.
Programad
a.

Talla.

Observaciones:.................................................................................................
...........................................................

C.1) Antecedentes Mrbidos.

Indicadores.

SI.

NO.
Observaciones.

Obesidad
Hospitalizacion
es
Traumatismos
Cirugas
Pestes
Enfermedades
metablicas
Test de APGAR
Otras:....................................................................................................................
...................................................................
4 .ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.
INDICADOR.

EDAD EN MESES.

OBSERVACIONES.

Afirma la cabeza
Se sienta
Inicio de la marcha
vesical
Control de
esfnter

intestinal

5 .ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIN.

INDICADOR.
Contacto ocular
Balbuceo
Primera palabra

EDAD EN MESES.

OBSERVACIONES.

Primera frase

6.ANTECEDENTES AUDITIVOS ,LENGUAJE , HABLA Y OTROS.

INDICADOR.

SI.

NO.
OBSERVACIONES.

Dificultades para
entender
instrucciones
verbales.
Problemas de
discriminacin
auditiva.

Se golpea la
Oreja.
Alza la voz , ms
de lo normal.
Sustituye la
expresin verbal
por gestos.

Se distrae
fcilmente por
ruidos externos
Dificultad para
recordar nombres
y lugares.
Dificultad para
repetir secuencia
de sonidos, letras
y nmeros.
Dificultad para
entender ordenes
orales.
Ansiedad al
hablar.

Tiene fluidez al
hablar .
Expresa bien lo
que quiere decir.
Comprende
instrucciones y
las realiza.
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA.

INDICADORES.

RESPUESTAS.
OBSERVACIONES.

Edad de inicio al sistema

pre escolar y escolar.
Promedio de notas
generales del ao pasado.
Promedio de notas del
ao actual.

Repitencias.
Quien apoya el
desempeo escolar?.
cmo?
Ofrece la familia un
ambiente fsico y
emocional para el
estudiante?
Cul es la respuesta de
la familia frente a
dificultades escolares del
estudiante.?
8. ANTECEDENTES SOCIALES.
INDICADOR.

SI.

NO.
OBSERVACIONES
.

Se relaciona con
sus pares.
Respeta normas.
Tolerante a la
frustracin.
Muestra sentido
del humor.
Participa en
actividades
grupales
Se relaciona
espontneamente
con su ambiente
natural.
Colabora con gusto
en situaciones
cotidianas.
9. EVALUACIONES DE OTROS PROFESIONALES.

INDICADOR.

SI.

NO.
OBSERVACIONES
.

Otorrinolaringlogo
Oftalmlogo
Neurlogo
Psiclogo
Psiquiatra
Psicopedagogo
Otros...
OBSERVACION FINAL DEL
PROFESIONAL: ...................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...................................................

FIRMA TUTOR
FIRMA PROFESIONAL
.................................
.......................................