FORMATO

INFORME DE ACTIVIDADES DEL

CM/CTM

Cdigo:
Versin:

FM11-GOECOR/CIO
01

Pgina:

1 de 5

Proceso Electoral

ELECCIONES GENERALES Y PARLAMENTO ANDINO 2016

ODPE :

SANTA

Fecha: 15

04 / 2016

Conformidad para el Pago (*):

_________________________
Firma del JODPE

Nota: -

Fecha:

1.

Llenar dos juegos del presente formato (1 para el pago y 1 para el informe del CD/CCP).
(*) Llenar dicho campo solo en caso de presentar el formato para el pago de personal (El JODPE firmar una vez
que el ADRH haya dado su conformidad).

15 / 04 / 2016

Conformidad del CLV al informe CM/CTM:

Dirigido al
CD/CCP :
Del CLV :
Asunto :

WALTER ANTONIO
Distrito :
CHIMBOTE
RIVADENEIRA HONORES
PAOLA MEDALIT ROJAS
Local de votacin
I.E. FE Y ALEGRIA N16
BOCANEGRA
:
CONFORMIDAD DEL INFORME DEL PERSONAL A MI CARGO

Referencia:
INFORME FINAL DEL CM/CTM
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento la conformidad del informe de actividades del
CM/CTM a mi cargo, descrito en el punto (2): Informe del Coordinador de Mesa y/o Coordinador tcnico de
Mesa.

Fecha:

2.

15 /04

/ 2016

________________________________
Firma del CLV
DNI: 47826188

Informe final del CM/CTM:

La reproduccin total o parcial de este documento, constituye una COPIA NO CONTROLADA

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
Dirigido al CLV :

FM11-GOECOR/CIO
01

2 de 3

PAOLA MEDALIT ROJAS BOCANEGRA

Del CM/CMT :
JOAN CARLOS COSSIO NEYRA
Asunto :
INFORME FINAL DE ACTIVIDADES
Es grato dirigirme a usted, para poner de su conocimiento el informe con el cumplimiento a las actividades y tareas encomendadas de acuerdo a los T/R y en aplicacin de la habilitacin otorgada de
acuerdo a los siguientes puntos:

Asignacin de mesas.
Entrega de credenciales a los miembros de mesa.
Capacitacin a los miembros de mesa antes de la Jornada electoral.
Asistencia tcnica en la Jornada electoral.

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio.

Conclusiones.
Recomendaciones.
_______________________________
Firma del CM/CTM
DNI: 47058501

CONTROL DE ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS MIEMBROS DE MESA

COLOCAR UN ASPA (*) DE HABER REALIZADO LA ACTIVIDAD, DE LO CONTRARIO DEJAR EL RECUADRO EN
BLANCO
N
MESA

CARGO

PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE

00235
9
00236
0

2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO

ENTREGA
DE
CREDENCIA
LES
(Fecha)

31/03/20
16
02/04/20
16
26/03/20
16

CAPACITACIONES EN LA:
JORNADA DE
OFICINA
CAPACITACION
DOMICIL
DISTRITA
(*)
IO (*)
L (*)
N 1
N 2

OTROS
(Nombre)

INCIDENTE
(De haberse Presentado)

HORA DE
INSTALACIO
N

X
X

02/04/20
16

X
X

X
7:35 A.M.
7:52 A.M.

28/03/20
16

X
X

30/03/20
13

ASISTENCIA TECNICA EN LA JORNADA ELECTORAL:

INSTALACION DE
MESAS DE
SUFRAGIO (*)

X
X
X

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OBSERVACIONES
(De haberse Presentado)

Cdigo:
Versin:
Pgina:

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO

00236
1

1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE

00236
2

3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE
3er
SUPLENTE
PRESIDEN
TE
SECRETAR
IO
3er
MIEMBRO
1er
SUPLENTE
2do
SUPLENTE

01/04/20
16
29/03/20
16
29/03/20
16
26/03/20
16
25/03/20
16
01/04/20
16

X
X

X
X
X

X
X

8:30 A.M.
25/03/20
16
28/03/20
16
26/03/20
16
25/03/20
16

X
X

X
X

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7:30 A.M.

FM11-GOECOR/CIO
01

3 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM
3er
SUPLENTE

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Versin:
Pgina:

FM11-GOECOR/CIO
01

4 de 3

FORMATO
INFORME DE ACTIVIDADES DEL CM/CTM

Cdigo:

FM11-GOECOR/CIO

Versin:

01

Pgina:

5 de 5

Dificultades en la instalacin, sufragio y escrutinio:

0
Instalacin:
1
NINGUNO

0
2

Sufragio:
NINGUNO

0
3

Escrutinio:
NINGUNO

Conclusiones:
NINGUNO

Recomendaciones:
NINGUNO

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