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PREVIA
DEFINICIN
Es la implantacin total o parcial de la placenta a nivel del segmento uterino
inferior por debajo de la presentacin fetal a 7 cms del orificio cervical interno
en embarazo mayor de 20 semanas.
SEGMENTO UTERINO INFERIOR
Despues de 12 semanas, el istmo (0.5 cm) empieza a extenderse gradualmente
para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al termino.
Conformado por:
Peritoneo. Pobremente adherido
Miometrio, 2 capas: externa longitudinal e interna circular
Decidua: pobremente desarrollada
Membranas; pobremente adheridas
Actividad, Pasiva, dilatada, se estira y se vuelve delgado durante el parto.
FRECUENCIA
Varia de 1:50, hasta 1 en 250 embarazos mayores de 20 semanas. Depende de
presentacin
Sintomtica
Asintomtica
EPIDEMIOLOGIA
20% de causas de hemorragia del III trimestre
Elevada Morbimortalidad Materno Fetal
3er Causa de hemotransfusion
2da Causa de Histerectimia Obstetrica
Morbimortalidad fetal es secundaria a Prematuridad
Edad media del nacimiento es de 34 a 37 semanas
FACTORES PREDISPONENTES
Factores ovulares: Retraso en la maduracion de blastocito puede condicionar
implantacion en zonas bajas del utero
Factores maternos: Cicatrices uterinas por legrados o cesareas, edad materna,
multiparidad, tabaquismo y raza
CLASIFICACION:
Placenta Previa Central Total
Placenta Previa Central Parcial
Placenta Previa Marginal
Placenta Insercin Baja
1. Placenta previa central total: que es cuando cubre todo el orificio cervical
uterino cuando esta sin trabajo de parto o tiene 3 4 cm de dilatacion
2. Placenta previa central parcial: es cuando cubre parte del OCI cuando tiene 3
4 cm de dilatacion
3. Placenta Marginal: cuando la placenta se encuentra en el borde del orificio
cervical interno pero a una distancia menor de 2 cm de el.
4. Placenta baja o inferior: cuando el borde mas proximo al orificio cervical
interno esta entre 2 5 cm de el.
Ya que el concepto anterior que era Placenta Previa aquella que estaba a menos de 7
cm del orificio cervical interno cambio y ahora son 5 cm.
CAUSA DE SANGRADO:
El inico de la hemorragia se puede deber a la formacion del segmento, que por
deslizamiento de sus capas desprende en parte a la placenta a ese nivel
ocasionando roturas vasculares.
Con esta hemorragia el musculo uterino se irrita y se originan contracciones
causando mayor sangrado por mayor desprendimiento.
COMPLICACIONES DEL SANGRADO:
En el inicio, la presencia del sangrado es indoloro
La perdida del bienestar materno fetal sera por la magnitud del sangrado
Anemia
Hipotension
Choque Hipovolemico
VIGILANCIA PRENATAL
ULTRASONIDO
v Detecta
De las 21 o 22 semanas de gestacin
v Certifica
De las 28 a 32 semanas de gestacin
ULTRASONIDO ABDOMINAL
Detecta
De las 21 22 SDG
ULTRASONIDO ENDOVAGINAL
Certifica
De las 28 32 DSG
I Trimestre: 26 60%
III Trimestre: 12.5%
A toda paciente con cesarea previa se realiza ultrasonido para determinar sitio
de implantacin placentaria
En la paciente con STV despus de las 20 semanas se debe sospechar Placenta
Previa
MIOMATOSIS UTERINA
DEFINICION:
Tumor ms comn
Benigno
Msculo Liso con tejido conectivo fibroso
Forma, localizacin y tamao variables
EPIDEMIOLOGIA:
Predisposicin familiar (40%)
Crecimiento Hormono-dependiente
Predisposicin en nuligesta
Pueden crecer en el embarazo y durante la lactancia
Pueden disminuir en la menopausia
Una de cada 5 mujeres
Mayor incidencia entre los 30 a 49 aos
20-29 aos / 20%
30-39 aos / 30%
40-49 aos / 40%
PATOGENIA
Tienen su origen en fibras musculares inmaduras que forman inicialmente un
ndulo de clulas con cambios hiperplasicos
Se vasculariza con nica arteria central nutricia
Mas localizado en cuerpo que en crvix y ligamento ancho
El crecimiento del tumor depende del estimulo estrogenico
Se han reconocido 38 genes en las clulas de los miomas. De estos, 12 son
regulados por los estrgenos
MORFOLOGIA
Forma esfrica u ovalada
nica o multilobulada
Consistencia dura y elstica
Color blanco
Superficie brillante
Pseudo cpsula
TRATAMIENTO MEDICO
Indicaciones
Fertilidad
Disminuir tamao de los miomas
Deseo de conservar tero
Hemorragia Uterina Anormal durante el climaterio
Disminuir signos y sntomas
MANEJO CONSERVADOR
Efecto limitado y controversial
Analogos de la GnRH por 6 meses
Danazol por 6 meses
MANEJO QUIRURGICO
Miomectomia (Histeroscopia, Laparoscopia, Miolisis)
Embolizacion de las Arterias Uterinas
Histerectomia Total Abdominal
ADENOMIOSIS
DEFINICION:
Crecimiento uterino por hipertrofia provocada por:
Infiltracin de endometrio en el miometrio ( o focos ectpicos)
Son acumulaciones focales y circunscritas
MACROSCPICAMENTE:
Utero crecido, uniforme, regular, reblandecido, rojizo
PATOGENIA
Invasin de la capa basal endometrial dentro del miometrio
CAUSAS PREDISPONENTES DE ADENOMIOSIS
Embarazo
Cirugia Uterina
FACTORES DE RIESGO
Paridad
Edad
SINTOMAS
Hiperpolimenorrea = Mayor vascularizacin del endometrio
Algomenorrea = Mayor produccion de Prostaglandinas
DIAGNOSTICO
Cuadro Clinico
Ultrasonido
Ca 125
Retrospectivo
TRATAMIENTO
Mdico:
Anticonceptivos con Progesterona
Danazol
Quirurgico
Reseccin o Ablacin del endometrio mediante histeroscopia
Embolizacion
Histerectoma
TUMORES EPITELIALES
Serosos
Derivan del epitelio celomico superficial
Cistadenoma Seroso: Contenido liquido seroso, formado por epitelio cilindrico,
celulas ciliadas
Tamao variable
A veces tabicados
Ocasionalmente bilaterales
Ocasionalmente microcalcificaciones
Cuerpos de Psamona
CISTADENOMA MUCINOSO
Menos frecuentes
Unilaterales
Llamado tambien Pseudomixoma Ovarico
Microscopicamente se observan quistes revestidos de celulas epiteliales con
mucina.
ENDOMETRIOMAS
Tiene identico origen de la mucosa endometrial
Frecuencia del 4%
Bilaterales
Contienen liquido achocolatado o mucoso
TUMOR DE CELULAS GERMINALES
Frecuencia 15 20%
Mas frecuentes en nias y jovenes
Por teoria partenogenetica, se sugiere origen de una celula germinal meiotica
es decir de cigoto despues de la primera division meiotica.
Teratomas Quisticos benignos o quiste Dermoide
Dificil diagnostico histologico
De pared fina, contiene pelos, tejido sebaceo y estructuras dentarias y
calcificaciones.
Se maligniza el 1%
DISGERMINOMA
Se origina de celulas germinales primordiales antes de la diferenciacion sexual
Unilateral
Si no se rompe la capsula tienen tasa de curacion de hasta 96%
TUMOR DEL ESTROMA
Tumores de celulas de la granulosa estroma
Tumores de celulas de la granulosa
Tumores del grupo tecoma fibroma
Tumores de las celulas de sertoli estroma, androblastomas
Tumores de los cordones sexuales con tubulos anulares
Ginandroblastomas
Tumor de celulas esteroides (lipidicas)
ACRETISMO PLACENTARIO
DEFINICION
Placenta que se adhiere al miometrio en forma anormal
Se clasifica en base al grado de invasion
Principal factor de riesgo; Placenta inserta sobre cicatriz de cesarea previa.
DIAGNOSTICO
Ultrasoniso con sensibilidad de 91% y Especificidad del 97%
Demuestra desaparicion del area hipoecoica retroplacentaria
Grosor miometrial < 1mm
Con Doppler color
Dilataciones vasculares
Lagunas vasculares
Areas hipervascularizadas
TRATAMIENTO
Tratamiento Conservador:
Solo en caso de preservar fertilidad, si la placenta se separa con facilidad
Tratamiento Definitivo:
Realizar Histerectomia Total
DEFINICION
Es la separacion de la placenta de su sitio de implantacion antes del nacimiento
Es la 2da causa de hemorragia de la II mitad del embarazo
FACTORES DE RIESGO
Factores de mayor incidencia:
Hipertension Arterial Cronica o Gestacional
Gran Multiparas
Diabetes
Nefropatias
Traumatismos
Polihidramnios
Rotura de membranas
Otras:
Cordon realtivamente corto
Placenta circunvalada
Hipofibrinogenemia
Consumo de Cocaina
MANIFESTACIONES CLINICAS DE DPPNI
Incipiente
Desprendimiento menor al 25%
El sangrado no compromete a la madre ni al feto
Dolor
Hipersensibilidad uterina
Ligero aumento del tono
Puede haber hemorragia externa escasa y sin coagulos
Avanzada
Dolor continuo
STV Oscuro
Puede haber signos de choque
Hipertonia uterina
Sufrimiento fetal
Coagulopatia o dao renal
Masivo
Dolor intenso
Hipertonia uterina
STV Oscuro
PARTO DISTOCICO
DEFINICION
Todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto
Es una complicacin frecuente
Las Distocias se clasifican en:
v Distocias de anomalias Fetales
v Distocias por anomalias en la fuerza expulsiva
v Distocias por anomalas del canal del parto
DISTOCIA POR ANOMALIAS FETALES
Producto macrosmico con peso mayor de 400grs
Feto con Hidrocefalia
Fetos Siameses
Fetos con aumento de volumen de Trax o Abdomen
DISTOCIA POR ANOMALIAS EN LA FUERZA EXPULSIVA
Contracciones uterinas de intensidad insuficiente (>5 <3 contracciones en 10
min)
Falta de coordinacin de las contracciones uterinas para modificar el crvix
(Borramiento y dilatacin) o el descenso de la presentacin
Disfuncin uterina Anillo de Bandl
Utero hipotnico <8 mmHg
Utero hipertnico >12 mmHg
ANILLO DE BANDL
DISTOCIA POR ANOMALIA DEL CANAL DE PARTO
Partes Oseas: Alteracion de la pelvis en tamao, forma e inclinacion.
Partes blandas: Distocia de Vulvs, Vagina y Cervix.
PRESENTACION CEFALICA
ANOMALIAS DE PRESENTACION
Deflexin de la cabeza
v Cara
v Frente
v Bregma
Frecuencia 1 en 500 partos
La mayora de estas presentaciones ceflicas deflexionadas, evolucionan a
presentacin de cara
CAUSAS QUE EVITAN LA FLEXION NORMAL DE LA CABEZA
Causas maternas
Malformaciones uterinas
Tumores
Abdomen pndulo
Deformidades de la plvis congnitas o adquiridas
Estrechez Plvica
Causas Fetales
Feto macrosmico
Modificaciones del cuello que alteran la flexin
v Cuello corto
v Hipertona muscular
v Tumores de cuello
Malformaciones Crneo faciales
PRESENTACION DE CARA
El dimetro Submento bregmtico de 10 cms es el que se presenta en el
estrecho superior de la plvis
PRESENTACION BREGMATICA
El dimetro que se presenta es el Occipito frontal, mide 11.5 cms en producto
de trmino
Punto de referencia es la fontanela anterior
Solo que evolucione en forma espontanea hacia la flexin completa (Vrtice) o
deflexin completa (cara) ser posible la atencin del parto vaginal
FONTANELAS
Posicin indiferente o militar
Deflexin de 1er grado
Es factible el parto pero ms prolongado
Son frecuentes las intervenciones obsttricas
PARTO PELVICO PODALICO - DE NALGAS
De las anomalas es la ms frecuente
Constituye el 4-5% en frecuencia, aunque a
las 30 semanas, predomina en el 13% de los
embarazos
La morbilidad y mortalidad es mayor que
el parto ceflico
FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENTACION PELVICA
Factores Fetales
Prematuridad
Bajo peso
Embarazo mltiple
Malformaciones
Sexo femenino
Factores Maternos
Primer embarazo
Malformaciones uterinas
Tumores de rganos vecinos
Estrechez Plvica
Otros Factores:
Placenta Previa
Cordn Umbilical corto
Alteraciones del volumen de Lquido Amnitico
DIAGNOSTICO
Maniobras de Leopold
Ultrasonido
Rx
En trabajo de parto con el tacto vaginal, se palpan partes fetales como el ano,
extremidades o genitales
PARTO DE NALGAS IMCOMPLETA
Una vez que se obtienen uno o ambos pies
Se procede a la traccin lenta, preferiblemente
durante las contracciones
Hasta la salida de la cadera
Se toma al feto a la altura de la lnea medio-axilar
Con los dedos pulgares de ambas manos y el resto de
los dedos rodeando el trax por delante y por detrs.
Se hace traccin hacia abajo siguiendo el eje de la
pelvis con pequeos movimientos pendulares hacia arriba y
abajo, hasta que el hombro anterior llegue al nivel de la
snfisis,
Procediendo luego a la extraccin de ambos hombros.
Usualmente, se extrae primero el hombro posterior y luego el
anterior, aunque puede ser a la inversa si resulta ms fcil.
EXTRACCION DE BRAZOS
Para extraer los brazos, se coloca
suavemente el dedo ndice del operador
en el pliegue de flexin del brazo con el
antebrazo y se hace traccin hacia fuera.
Cuando los brazos se encuentran
deflexionados, de tal manera que el
anterior se encuentre sobre la cara y el
posterior sobre la nuca, la maniobra
anterior frecuentemente fracasa.
En estos casos, se recomienda la
Maniobra de Rojas que consiste en un
movimiento de rotacin del feto sobre
su eje longitudinal, de tal manera que el
hombro posterior se convierta en
anterior.
Esto hace que, en la mayora de
los casos, el brazo se desprenda
espontneamente.
Una vez que el brazo que era
posterior se ha desprendido, se invierte
la maniobra.
PARTO PELVICO
Luego de que se extraiga la cintura escapular
Se orienta el feto en Occipito-pbica y se procede a la aplicacin del frceps de
Piper o de Smith
Tambin se puede utilizar la Maniobra de Mauriceau para lo cual, el brazo
derecho del operador se coloca en el abdomen fetal
Los dedos ndice y medio de la mano izquierda se pasan sobre la espalda
MANIOBRA DE MAURICEAU
DIAGNOSTICO
Historia Clnica
Examen Fsico
3. Y 4. Maniobra de Leopold
Tacto vaginal
EVOLUCION DE LA PRESENTACION TRANSVERSA
Versin Espontanea: Podlica o Ceflica
Cuadruplicatum Corporal: La columna se dobla a nivel Cervico-Dorsal
Evolucin Espontanea: El cuerpo se dobla a nivel de columna Dorso-Lumbar
COMPLICACIONES DE LA PRESENTACION DE HOMBRO O TRANSVERSA
Presentacin de una extremidad
Menos de 1 / 1000
Incrementa en Prematurez , polihidramnios, Desproporcin cefaloplvica
DISTOCIA DE HOMBROS
Cuando el hombro anterior se impacta detrs del pubis posterior al nacimiento
de la cabeza
Causas :
v Macrosoma
v Obesidad materna
v Diabetes
v Trabajo de Parto Prolongado
CONSECUENCIAS DE LA DISTOCIA DE HOMBROS
Aumenta la Morbilidad y Mortalidad materno fetal
Fractura de hmero y Clavcula
Parlisis de Erb o del Plexo Braquial
Hipoxia
Muerte
ATENCION DE LA DISTOCIA DE HOMBROS
Analgesia Obsttrica
Posicin de Litotoma con Mc Roberts forzada
Episiotoma Amplia
Presin suprapbica
Maniobra de Woods : Sacacorcho por detrs del
hombro y rotar hacia adelante
MANIOBRA DE RUBIN
Presin en el hombro accesible hacia su concavidad
Si las maniobras no dan resultado
Fractura de Clavcula
Sinficiotomia
Maniobra de Zavanelli
PROLAPSO DE CORDON
El cordn es la parte que se presenta en el estrecho superior
Cuando las membranas estn ntegras se llama Procubito de Cordn
Cuando estn rotas se llama Procidencia de cordn
Presin al
hombro
posterior
y
extraccin
del brazo
CANCER DE CERVIX
ASPECTO HISTOLOGICO DEL CERVIX
El crvix est formado por 2 tipos de epitelio
v Exocervix: Plano Estratificado
v Endocrvix: Columnar o Cilndrico
La zona de Transicin es la unin de estos tejidos y es donde se originan las
lesiones precancerosas
ECTOCERVIX
El epitelio poliestratificado esta sobre la membrana basal y est constituido
por varias capas
Hace continuidad con el epitelio vaginal y el epitelio Columnar originando la
Unin escamocolumnar o Cilndrica.
Este epitelio es sensible a las hormona ovricas
ENDOCERVIX
Esta cubierto por epitelio cilndrico sentado sobre membrana basal
Este epitelio es muciparo
Forma cavidades a modo de glndulas simples
UNION ESCAMOCOLUMNAR
v No es permanente desde su aparicin por que cambia en las diferentes etapas
de vida de la mujer
v En la nia se sita por debajo del Orificio Cervical externo
v Durante el embarazo el epitelio cervical puede recubrir en ectocervix
v En la Postmenopausia se sita por encima del Orificio Cervical Externo y el
epitelio poliestratificado se insina dentro del canal cervical
v En este sitio frecuentemente hay cambios como la Metaplasia Escamosa que es
la transformacin de epitelio cilndrico a pavimentoso
v Esta Metaplasia recubre los orificios glandulares originando la retencin de
moco para que se formen los Quistes de Naboth
v A la zona de Metaplasia se le llama Zona de Transformacin
Tumorales:
Plipo Cervical: Tumor pediculado o ssil. A veces se asoma por el Exocervix.
Puede ser causante de hemorragia postcoito.
Su etiologa:
Infeccin crnica que origina hiperplasia de
uno de los pliegues glandulares
Factor Hormonal donde los estrgenos causan
proliferacin de epitelio y tejido conjuntivo
En ocasiones se asocian a Hiperplasia
Endometrial
Miomas
Neoplasias benignas que derivan del musculo liso uterino
En el crvix 10%.
GENERALIDADES DEL CANCER DE CERVIX
v Cncer de Crvix, contina siendo problema de Salud Pblica en el Siglo XXI
v A nivel mundial representa el 9% de todos los canceres en mujeres
v Muerte por Cncer en mujeres 8%
v En los pases industrializados ha sido posible controlarlo mediante programas
de deteccin y tratamiento efectivo de lesiones precursoras o de estadios
iniciales
v En Mxico solo la citologa
v De los casos diagnosticados, 80% ocurren en pases en vas de desarrollo
(Mxico)
v La incidencia de Mxico en 1990 fue de 39.9 Hoy es de 19 x cada 100 mil
mujeres
v La mortalidad por Cncer CervicoUterino (Ca CU) de 1980 a 1989 fue de 14.5 x
cada 100 000 mujeres y en 2008 de 8.1
v Esto se atribuye al incremento de cobertura de citologa cervical y a
disminucin de la tasa de natalidad
v En EU y Europa, el 75% se diagnostica en estados tempranos. En Mxico el
Estado IIB es la de mayor prevalencia
v Esto refleja que el programa de deteccin oportuna , es insuficiente
v Edad de mxima prevalencia entre 15 y 39 aos
EVOLUCION NATURAL DEL CANCER DE CERVIX
La historia natural, implica la progresin gradual por etapas intraepiteliales
pre invasoras de acuerdo al grosor del epitelio cervical
La etiopatogenia es investigada por los estudios biologa celular, molecular e
inmunologa
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es responsable de las lesiones
premalignas y malignas del crvix
El Ca CU es considerado como una consecuencia tarda de una infeccin
persistente del epitelio cervical por ciertos tipos de VPH
Esta persistencia puede ser debida a baja respuesta inmune o habilidad del
virus para evadirla
Y se relaciona con molculas HLA clase II, que afecta la vigilancia inmune y son
lesiones que tienen mayor riesgo de progresar a cncer
FACTORES DE RIESGO
Factores Reproductivos/Hormonales:
Exposicin al VPH
Inicio de actividad sexual antes de 17 aos
Multigesta
No. De Parejas sexuales
Infeccin por VIH
Factores Ambientales:
Tabaquismo :Intensidad y tiempo de consumo
Desnutricin
Deficiencia de Antioxidantes
NUNCA HABER REALIZADO UN PAPANICOLAOU
PATOGENIA
La prevalencia de VPH en Ca CU es de 99.7%
Harald Zur Hausen Mdico, Virlogo alemn fue premio Nobel al demostrar
que el VPH es el agente causal de Ca CU en 2008
El 50% de las mujeres estar infectada por VPH, 4 aos despus de inicio de
vida sexual
BIOLOGIA DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Es un d-DNA virus (Papoviridae) del gnero Papilomav
Invasor de clulas basales del epitelio
Existen 200 tipos, siendo 30 oncognicos:
v 16, 18, 45, 31, 33, 35, 58, 52
El tipo 16 es 9 veces ms oncognico y se encuentra en 50% de tumores
invasores
El tipo 18 se encuentra en el 20%
Los tipos 6 y 11 son responsables de verrugas genitales en el 90%
ESTRUCTURA DEL VPH
Cuenta con 2 regiones codificadores E y L y una regin reguladora LCR
Codifica para 9 protenas: 8 Tempranas (E1-E7) y 2 Tardas (L1, L2)
Las regiones E6 y E7 son oncognicas
Regin E6 degrada a p53 y aumenta la actividad de la Telomerasa, produciendo
inestabilidad cromosmica
Regin E7 liga a Rb, activando las ciclinas A y E e inhibe CDKs. Se encuentra en
3 estados:
Episomal
Integrado
Mixto
HISTORIA NATURAL DEL VPH
Infeccin Inicial Periodo de incubacin 2-3 meses
Infeccin Latente 4-5 aos
NIC a Ca CU 9-15 aos
DIABETES GESTACIONAL
ANTECEDENTES
En 1940 se demostr que las mujeres que se diagnosticaban diabticas tenan
antecedentes de productos macrosmico y de alta morbilidad perinatal
Pedersen publica en 1951 el trmino Diabetes Gestacional
En 1960 OSullivan inicia trabajo pionero en Diabetes Gestacional
En 1980 apareci la recomendacin a las mujeres diabticas de no
embarazarse a causa de elevada morbilidad y mortalidad materna de 30 50
% de mujeres diabticas.
Desde entonces disminuyeron esas cifras, mejorando el diagnstico y
tratamiento
NO RECOMENDABLE EL EMBARAZO SI:
HbA1 > 6 en el 10%
Cardiopata isqumica
Nefropata avanzada (Creat >1.4,, depuracin de creatinina <30 ml/min)
Retinopata proliferativa
EPIDEMIOLOGIA: GPC GUIAS DE PRACTICA CLINICA
La prevalencia a nivel mundial es de 7%
en Mxico se considera entre 3 - 19%
90% de los casos de diabetes que complican el embarazo son casos de diabetes
gestacional
10% de diabetes pregestacional
Los cambios fisiolgicos del embarazo, dificultan el control de la diabetes,
asocindose con mayor morbilidad y mortalidad perinatal
DEFINICION: OMS
v Diabetes Mellitus Gestacional: Trastorno de la tolerancia a los hidratos de
carbono que puede conducir a una hiperglucemia de gravedad variable cuyo
comienzo o primer diagnstico se produce durante el embarazo, que
desaparece despus de la resolucin del mismo
v Diabetes Pregestacional: Paciente conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se
embarazan
OTROS CONCEPTOS
Es un padecimiento, caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con
diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el
embarazo y que puede o no resolverse despus de este
Es una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la
gestacin
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO
El embarazo normal causa un estado diabetgeno o de resistencia progresiva a
la insulina
Entre el I II trimestre se eleva la sensibilidad a la insulina por los estrgenos
circulantes elevados
Por esto hay mayor depsito de energa en el tejido adiposo con expansin del
mismo
A partir de 24 a 28 semanas, aumenta la resistencia a la insulina
Glucosa cruza
la placenta
Niveles
sericos
maternos
Niveles
fetales
hiperinsulinemia
fetal
Macrosomia
organomegalia
polihidramnios
Maduracin
pulmonar
Hipoxia
Acidemia
Policitemia
Hipoglucemia
hiperbilirrub
RIESGOS FETALES
Las principales complicaciones de la DG estn vinculadas con la Macrosoma
fetal.
Macrosoma es un peso superior o igual al percentil 90 para la edad
gestacional, el riesgo est comprendido entre el 17-30% de las pacientes que
presentan una DG, mientras que es slo de un 10% en la poblacin general
La distocia de los hombros es la complicacin ms temible de la DG.
En la poblacin general representa un 0,2-2,8% de los nacimientos y alcanza
un 3-9% en pacientes que presentan una DG.
El porcentaje llega a un 14-25% en caso de DG asociada a un peso fetal de
4.000 g e incluso cerca del 50% si el peso es igual o superior a 4.500)
COMPLICACIONES FETALES
EFECTOS DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO
Complicaciones Maternas:
Preeclampsia -Eclampsia
Infecciones
Hemorragia Postparto
Cesrea
Complicaciones Fetales:
Anomalas Congnitas
Macrosoma
Prematurez
Alteraciones metablicas y hematolgicas del RN
VIGILANCIA MATERNOFETAL
CONSEJO PRECONCEPCIONAL:
La Federacin Internacional de Diabetes y la ADA, proponen:
Para la diabtica que desea embarazo Lograr control glicmico con una cifra
ideal de HBA1c < 6.1% o glicemia < 100 mg/dl en ayuno
Realizar clasificacin de Priscila White de la diabetes Preconcepcional y
orientar que a mayor gravedad, mayor dao vascular y riesgo de
complicaciones materno-fetales; por lo que es necesario establecer si existe
dao por micro o macroangiopatia .
En DM1, Determinar la funcin tiroidea (17%)
ANEXO CANCER DE CERVIX:
PAPANICOLAOU:
Lleva el nombre de un medico griego Georgios Papanicolaou fue pionero en citologia
Es una prueba de cribado o tamizaje para detectar cambios en las celulas del cervix
Se toma la muestra con Espatula de ayre, Citobrush o Isopo (menopausicas)
TOMA DE MUESTRA PARA CITOLOGIA:
Contaminacion con sangre en menos del 10%
Cubrir el 90% de la laminilla
Contener celulas Endocervicales o 5 celulas de metaplasia
Citologia liquida centrifuga la muestra eliminando muchas celulas de
lactobacillus
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA (EHE)
INTRODUCCIN
La historia menciona a:
Egipto, china, Hipcrates A. de C
Celso y Galeno D. de C.
Franceses siglo XVI y XVIII. Francois mauriceau el primero que hace
diferencia entre eclampsia y epilepsia
Vzquez y Nobecourt en 1897 descubrieron hipertensin Arterial en
eclmpticas
Proteinuria y edema se suman en siglo XX para diagnosticar enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo
John Chesley, Jack A. Pritchard, Louis Westein
FRECUENCIA
Incidencia de la preeclampsia- eclampsia 5-10%
Morbilidad perinatal es 8-45%
Mortalidad perinatal 1-33%
EPIDEMIOLOGA
Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son las causas ms
importantes de morbilidad y mortalidad materno y fetal en el mundo.
En pases subdesarrollados mueren 4 mujeres embarazadas por
preeclampsia por cada 100,000 nacimientos.
En pases muy pobres la expectativa de vida suele ser de 40 aos, por lo
tanto las mujeres no usan anticonceptivos y conciben hasta cerca de la
menopausia.
La Preeclampsia- Eclampsia es la causa principal de defunciones en
nuestro pas.
En el ao 2004, en Mxico la Hemorrafia Postparto ocupo el 1er lugar 20.3
y la Preeclampsia en el 2 lugar con 14.3%, en el 3er lugar la Eclampsia
14%.
FACTORES CONDICIONALES
Factor socioeconmico.
Partos que no son atendidos en hospitales.
Sistemas prestadores de servicios de salud.
DEFINICN DE EHE
Factores de riesgo
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
Primigesta
Enfermedad Hipertensiva
embarazo anterior
Enfermedad renal crnica
Diabetes tipo I y II
Enfermedad Autoinmune
Embarazo mltiple
en
FISIOLOGA EN EL EMBARAZO
La Placenta es perfundida por arterias Utero - Placentarias que por efecto del
Trofoblasto Intersticial y Endovascular, transforma el lecho arterial Uteroplacentario en un sistema con:
v Baja Resistencia
Primera ola de
v Baja Presin
Invasin Trofoblstica
v Alto Flujo sanguneo
12 a 13 semanas
Segunda ola de
Invasin Trofoblstica
14 a 20 semanas
Se produce en el Endotelio
Vascular y Corteza Renal
VASOCONSTRICTOR
Favorece la Agregacin
Plaquetaria
Se produce en el Trofoblasto
Estructura Fisiopatolgica
Dos etapas:
1. Placentacin Anmala
2. Disfuncin Endotelial e Inflamacin Sistmica
o Estrs Oxidativo
o Apoptosis
o Factores Antiangiognicos
PLACENTACIN ANORMAL
Falta de reconocimiento inmunolgico materno
Crecimiento insuficiente del Trofoblasto endovascular
Inadecuada formacin de Art. Uteroplacentarias
Isquemia Uterina
Perfusin Trofoblstica inadecuada
Disfuncin endotelial
Consecuencia de la placentacin anormal
A QU SE DEBE EL VASOESPASMO?
Dao endotelial
Disminucin de Prostaciclina
Aumento de Tromboxano
Aumento de Endotelial
Aumento de Serotonina
Aumento de Endotelina
DIAGNOSTICO
HERRAMIENTA DE MAYOR VALOR: Historia Clnica Completa
Realizar en Primer Consulta Prenatal
o Antecedentes Hereditarios
o Antecedentes Patolgicos
o Antecedentes Gineco - Obsttricos
Instrumentos:
Baumanmetros de Mercurio (Son ms precisos que Baumanmetros
Aneroides)
Brazalete : Su tamao y dimensin del brazo. Se ha observado aumento
hasta 13 mmHg en paciente obesas
Registro de la presin arterial:
OMS: Seala dificultad metodolgica y tcnica
relacionada con el
Diagnstico y Tratamiento de Preeclampsia-Eclampsia
1. Adiestramiento deficiente del Personal Mdico
2. Uso de instrumental no apropiado para el registro de la TA
v La Presin Sistlica la determina el primer ruido Fase I de Korotkoff
v La Presin Diastlica con desaparicin del sonido Fase V de Korotkoff
Ultrasonido de las 22 semanas
Cervicometria
Sitio de Implantacin Placentaria
Indices de Resistencia y Pulsatilidad de Arterias Uterinas
Criterios Diagnsticos
Hipertensin Gestacional
o Hipertensin Transitoria
o Preeclampsia Leve
o Preeclampsia Severa
o Eclampsia
Hipertensin Crnica diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20
semanas
Hipertensin Crnica con Preeclampsia sobreagregada
Exmenes de laboratorio
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Perfil Toxmico
Biometra Hemtica con Recuento Plaquetario
Qumica Sangunea
Se realizan el mismo da de Deteccin de
Recuento de Acido Urico
la Hipertensin para Clasificar y
TP y TPT
establecer el manejo adecuado
Grupo Sanguneo y Rh
Frotis de sangre Perifrica
E.G.O.
Pruebas de Funcionamiento Heptico
Biometra Hemtica
Qumica Sangunea
Frotis de Sangre Perifrica
TP TPT
Prueba de Funcin Heptica
Acido Urico
Grupo y Rh
E.G.O.
Hb, Hto
Creatinina Urea BUN
Morfologa de Eritrocitos
Disminucin del No. Plaquetas
Tiempos Alargados
Albumina, Globulina
Bilirrubinas Transaminasas
Acido Urico
Protenas
Cardiotocografa
Ultrasonido Obsttrico con Perfil Biofsico y Hemodinamia Fetal
PREECLAMPSIA LEVE
Desde 20 semanas de
gestacion hasta las 6
semanas de Puerperio
PREECLAMPSIA SEVERA
Complicaciones de la eclampsia
Patologa
R.C.I.U
30
HELLP
20
CID
10
E.A.P.
2.5
FALLA RENAL
1.5
HEMORRAGIA
CEREBRAL
RUPTURA HEPATICA
ALTERACIONES
ELECTROLITICAS
D.P.P.N.I.
1.4
ECLAMPSIA
Caractersticas de la preeclampsia
ALTERACIONES MATERNAS
ALTERACIONES FETALES
Hipertensin arterial
Proteinuria
Oliguria
Eclampsia
Sgnos y Sntomas de Alarma
Irritabilidad
estupos
Hiperreflexia generalizada
Proteinuria >5 gr/dl
= Crisis convulsiva
COMPLICACIONES DE LA ECLAMPSIA
Edema Cerebral
Hemorragia intracraneal
Necrosis Tubular
Hematoma Subscapular
Edema Pulmonar
Falla Ventricular
Trombocitopenia
Coagulacin Intravascular diseminada
SNDROME DE HELLP
v Disfuncin Hepatocitaria
Periportal
v Clnicamente se manifiesta
con dolor en CSD y en
epigastrio
Diagnstico diferencial
Dao Heptico
Hgado Graso del Embarazo
Trombocitopenia Idioptica
Pancreatitis
Hipermesis Gravdica
Otras patologas: Hepatitis Viral, Diabetes, Pielonefritis, Litiasis, Apendicitis
TRATAMIENTO
Puntos especficos:
Manejo de lquidos
Profilaxis anticonvulsiva.
Evaluar uso de antihipertensivo.
Correccin de alteraciones hemato-hepato renal.
Interrumpir el embarazo.
Medidas generales
Hospitalizar
Ayuno
Reposo en Decbito Lateral Izquierdo
Venoclsis permeable. Preferentemente Catter largo para medir PVC
Sonda Foley abierta , cuantificando volumen horario
Medicin de Presin Arterial Horaria o Preferentemente mantener paciente
conectada a Monitor de Sgnos Vitales
Manejo de lquidos
2 - 4 U de Plasma
Tratamiento anticonvulsivo
Dosis de Impregnacin
o SO4Mg 4 grs en 50 cc de sol. glucosa al 5% para pasar en 30 min
o Difenil Hidantoina DFH 15 mgs / K en 100 cc de sol. Fisiolgica para pasar
en 1 hora
Dosis de sostn
SO4Mg 1gr/hr.
Diluir 10 amp. en 900 ml de sol. Glucosada en venoclsis contnua
(24 gotas x min)
DFH 2.5.mgs/K de peso en 100 ml de sol. Fisiolgica y pasar cada 8
hrs
Este esquema durante 24 hrs a partir de la interrupcin del embarazo o de la
ultima crisis convulsiva
Vigilar: Funcin Renal, Frecuencia Respiratoria y estado de Conciencia
MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
ANTIHIPERTENSIVOS
Antihipertensivos
Solo en caso de pacientes con hipertensin Crnica o Preeclampsia Leve
con embarazo menor a 32 semanas:
o Alfametildopa 500 mgs cada 6 hrs va Oral
Manejo de Eclampsia
Vas respiratoria permeable (cnula de Guedell)
Canalizar 2 venas
Sonda Foley para medir volumen urinario
Ayuno
Valorar Sgnos Vitales
Estado de conciencia
ROT, Reflejos Pupilares, equimosis, petequias
Cmo yugular las convulsiones?
Sulfato de Magnesio 2 grs IV
Mantener vas area permeable
Cnula de Guedell
Ya no usamos Diazepam
Repercuciones fetales
Prematurez
Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Sufrimiento Fetal
Prevencin primaria
No anticoncepcin con mtodo de Barrera (Preservativos evitan el contacto
de los antgenos seminales maternos con los paternos e impiden la
desensibilizacin de la madre)
Separar intervalo entre embarazos
Eliminar Tabaquismo
Tratar adecuadamente infecciones urinarias
Controlar enfermedades subyacentes
Prevencin secundaria
Cambios en el estilo de vida
Medidas dietticos nutricionales
Medicamentos ( Suplemento de Calcio y Aspirina )
Prevencin
a)
b)
c)
d)
e)
Planificacin familiar
v De acuerdo a la autorizacin de la pareja
v previa explicacin del riesgo de recidiva del 25 % en otro embarazo