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RESUMO
Apresentar reviso sistemtica da literatura sobre o controle do
biofilme bucal e a incidncia da pneumonia nosocomial, avaliando e
classificando os estudos quanto ao grau de recomendao e ao nvel
de evidncia cientfica. A reviso foi realizada nas bases PubMed,
LILACS e Scopus, de 1o de janeiro de 2000 at 31 de dezembro de
2012. Foram selecionados os estudos que avaliaram os cuidados
com higiene bucal relacionando-os com infeces nosocomiais em
paciente internados em unidades de terapia intensiva, seguindo os
critrios de incluso. Foram includos artigos na ntegra publicados
em ingls, espanhol ou portugus, que abordavam alguma tcnica
de higiene bucal, qumica ou mecnica, na preveno de pneumonia,
as intervenes executadas e os resultados. Aps anlise dos dados,
os artigos foram classificados quanto ao nvel de evidncia e o grau
de recomendao, de acordo com os critrios da Oxford Centre
for Evidence-Based Medicine. Foram encontrados 297 resumos
e, destes, 14 artigos na ntegra contemplaram nossos critrios. A
maioria dos artigos inclua um grupo de estudo com uso de clorexidina
e um controle com o uso de placebo para higiene bucal na preveno
de pneumonia. Quanto ao nvel de evidncia, todos os artigos foram
classificados como B; quanto ao grau de recomendao, 12 artigos
foram classificados como 2B e 2 como 2C. O controle do biofilme
bucal reduz a incidncia de pneumonia nosocomial, porm o nvel de
evidncia e o grau de recomendao intermedirio deixam evidente
a necessidade da elaborao de estudos clnicos randomizados
controlados com vis mnimo para estabelecer futuros protocolos
para higiene bucal em unidades de terapia intensiva.
Descritores: Pneumonia associada ventilao mecnica; Higiene
bucal; Clorexidina; Unidades de terapia intensiva; Prtica clnica baseada
em evidncias
ABSTRACT
To perform a systematic review of the literature on the control
of oral biofilms and the incidence of nosocomial pneumonia, in
1
INTRODUO
As infeces de origem nosocomial esto entre as prin
cipais causas de mortalidade dos pacientes graves inter
nados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo
que as infeces mais frequentes so as urinrias, as fe
ridas cirrgicas e as pneumonias.(1)
O risco de desenvolver a pneumonia nosocomial
(PN) aumenta com o uso da ventilao mecnica (VM)
Autor correspondente: Paulo Srgio da Silva Santos Rua Dr. Octavio Pinheiro Brisolla, 9-75 Vila Universitria CEP: 17012-901 Bauru, SP, Brasil Tel.: (14) 3235-8000 E-mail: paulosss@fob.usp.br
Data de submisso: 17/9/2013 Data de aceite: 21/7/2014
DOI: 10.1590/S1679-45082015RW2980
einstein. 2015;13(2):290-6
OBJETIVO
Realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre o con
trole do biofilme bucal e a incidncia da pneumonia no
socomial, avaliando e classificando os estudos quanto ao
grau de recomendao e ao nvel de evidncia cientfica.
291
MTODOS
O planejamento da reviso sistemtica buscou escla
recer a seguinte questo norteadora: cuidados com a
higiene da boca podem prevenir a pneumonia nosoco
mial em pacientes sob ventilao mecnica internados
em UTI?
A seleo dos artigos foi realizada por meio de trs
bases de dados na rea da sade: PubMed, LILACS e
Scopus, de 1o de janeiro de 2000 at 31 de dezembro de
2012 utilizando os seguintes unitermos em ingls com
binados entre si: pneumonia nosocomial (nosocomial
pneumonia), pneumonia associada ventilao mec
nica (pneumonia associated with mechanica ventilator),
cuidados orais (oral care), higiene oral (oral
hygiene) e microflora oral (oral microflora).
Os estudos foram selecionados aps leitura crite
riosa do ttulo e resumo, a fim de verificar se os mes
mos respondiam questo norteadora. Aps essa sele
o inicial, o material foi lido na ntegra e selecionado
quando contemplava todos os critrios de incluso, os
quais eram: artigos disponveis na ntegra; publicados
em ingls; que abordassem alguma tcnica de higiene
oral, qumica ou mecnica na preveno de pneumo
nia; alm de informaes acerca das caractersticas e
do rigor metodolgico, intervenes estudadas e prin
cipais resultados encontrados. A anlise dos artigos
foi realizada por dois investigadores de forma cega e
independente.
A anlise dos dados extrados foi feita de forma
descritiva, sem meta-anlise e sem anlise estatstica.
Os estudos foram classificados quanto ao grau de evi
dncia e ao nvel de significncia, de acordo com os
critrios da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
(Quadros 1 e 2).(9)
Terapia/preveno etiologia/
dano
Prognstico
Diagnstico
Diagnstico diferencial/
estudos de prevalncia
Econmico/deciso de anlise
1a
Estudos de RS
(homogeneidade*)/ou ECR
Estudos de RS*
(homogeneidade*) de estudos
de coorte com controle desde
o incio dos casos; NDC
com validade em diferentes
populaes
Estudos de RS
(homogeneidade*) de nvel
1 em estudos diagnsticos;
NDC de estudos 1b de
diferentes centros clnicos
Estudos de RS
(homogeneidade*) ou estudos
de coorte prospectivos
1b
1c
Absoluta sensibilidade **
Absoluta especificidade**
continua...
einstein. 2015;13(2):290-6
292
...Continuao
2b
Terapia/preveno etiologia/
dano
Prognstico
Diagnstico
RS
(homogeneidade*)/ou outros
estudos de coorte retrospectivo
ou grupo. Nveis de evidncia
controle dos grupos de estudos
clnicos randomizados
RS
(homogeneidade*) estudos
diagnsticos de nvel 2 ou
com melhores nveis de
evidncia
Estudos de coorte
exploratrios com
bompadro de referncia
(padro-ouro); derivados
de NDC com anlise de
regresso dos dados
RS
(homogeneidade*) de estudos
de coorte
Estudos de desfechos
Diagnstico diferencial/
estudos de prevalncia
Econmico/deciso de anlise
RS
RS
(homogeneidade*) de 2b e
(homogeneidade*) de estudos com
estudos com melhores nveis de
enfoque econmico com nvel de
evidncia
evidncia 2 ou com melhores nveis de
evidncia
Estudos de coorte
retrospectivos, ou com pobre
seguimento
Estudos ecolgicos
2c
Estudos de desfechos;estudos
ecolgicos
3a
RS
(homogeneidade*) de estudos de
casos e controles
RS
(homogeneidade*) de 3b
RS
(homogeneidade*) de 3b
RS
(homogeneidade*) de 3b
3b
Estudos no consecutivos
ou sem aplicar padro-ouro
de referncia
Estudo de coorte no
consecutivo, ou populao muito
limitada
Estudos de casos e
controles que dependem de
padro-ouro
RS: revises sistemticas; ECR: ensaios clnicos randomizados; NDC: normas de deciso clnica; * Reviso sistemtica (RS), com homogeneidade, significa estar livre de variao heterognea. Normas de deciso clnica (NDC) representadas graficamente por algoritmos ou sistema de escores, o qual fornece estimativa de diagnstico ou prognstico. Validando estudos de testes diagnsticos especficos, baseados anteriormente em evidncia, estudo de coletas de informaes e anlise de
dados (utiliza anlise de regresso) para encontrar fatores que possam ser considerados significantes. Bom padro como se chama o padro-ouro, so testes independentes e aplicados s cegas objetivamente em todos os pacientes.|| Bom
seguimento (>80%) em estudos com diagnstico diferencial, com adequado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em quadro crnico (1-5 anos). Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora
alguns sobrevivem com incio da teraputica, ou quando alguns pacientes morrem antes de o tratamento tornar-se disponvel, entretanto nenhum morre em vigncia do tratamento.** H absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o
diagnstico.H absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnstico. Estimativa de tratamentos de melhor valor so claramente os que possuem baixo custo. Estimativa de tratamento de menor valor pode ser uma opo boa,
mas mais cara, tambm pode ser uma opo ruim com igual custo ou ainda mais cara. Estudos de validao testam a qualidade de um teste diagnstico especfico, com base em evidncias prvias. Um estudo exploratrio coleta informaes
e utiliza a anlise de regresso para identificar fatores que sejam significativos. Estudos de coorte (com pobre qualidade) falharam em definir a comparao entre os grupos e/ou falharam em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente
deveriam ser cegados); falharam em identificar grupo-controle e fatores de confuso; o seguimento no foi suficientemente longo para avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes no foi completo. Estudos de casos e controles (com pobre
qualidade) falham em definir claramente a comparao entre os grupos, falham em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados), falham em identificar grupo-controle e fatores de confuso.*** Estudos de coorte, com
enfoque de prognstico, so considerados de pobre qualidade quando ocorre vis na seleo da amostra; mensurao do desfecho ocorre somente < 80% dos pacientes que concluem o estudo; quando os desfechos so determinados, mas no
blindados e no h objetividade nem correo dos fatores de confuso.
einstein. 2015;13(2):290-6
RESULTADOS
Dos 297 resumos primeiramente encontrados, 14 arti
gos contemplaram os critrios estabelecidos nesta revi
so sistemtica (Figura 1). A maioria dos artigos inclua
um grupo de estudo com uso de clorexidina e um grupo
controle com o uso de placebo. Nove artigos concluram
que o uso da clorexidina tpica reduziu a incidncia de
PN. Quatro artigos no constataram diferenas estats
ticas significantes entre os grupos. No entanto, um ob
servou atraso no estabelecimento da PN e outro estu
dou pacientes edentados. Quanto ao nvel de evidncia,
todos os artigos foram classificados como B; quanto ao
grau de recomendao, 12 artigos foram classificados
como 2B e dois artigos como 2C (Tabela 1).
293
Objetivo
Tipo de
estudo
Populao
(n/tipo de
UTI)
Interveno
Controle
Resultados
Nvel de
evidncia
Grau de
recomendao
Munro et al.(6)
Descrever os efeitos da
CHX, escova de dente e
a combinao de ambos
no desenvolvimento da
PAVM em pacientes de
UTI sob VM
ECR
547/UTI
mista
Grupo controle
com cuidados
usuais
2C
Pobo et al.(7)
ECR
cegamento
nico
147/UTI
mista
CHX0,12% Soluo a
cada 8 horas
Escova de
dente eltrica
A adio de escova
eltrica higiene padro
com CHX 0,12% no
eficaz para preveno da
PAVM
2B
Scannapieco
et al.(8)
Determinar a frequncia
mnima (uma ou duas
vezes ao dia) de CHX
0,12% para reduzir a
colonizao oral por
patgenos em pacientes
sob VM
ECR duplocego
175/UTI
trauma
Placebo
2B
Tantipong
et al.(11)
Determinar a eficcia da
descontaninao oral com
soluo de CHX 2% para
preveno da PAVM
ECR
207/UTI
mista
Soluo salina
Descontaminao oral
com CHX 2% um
mtodo eficaz e seguro
para preveno da PAVM
2C
Houston
et al.(12)
ECR
591/UTI
cirrgica
Listerine
2B
continua....
einstein. 2015;13(2):290-6
294
...Continuao
Objetivo
Tipo de
estudo
Populao
(n/tipo de
UTI)
Interveno
Controle
Resultados
Nvel de
evidncia
Grau de
recomendao
Grap et al.(13)
Documentar a eficcia
de uma nica aplicao
de CHX na cavidade
bucal imediatamente
aps a intubao sobre a
microbiota oral e a PAVM
ECR
34/UTI
mista
Cuidado usual
Bicarbonato
quatro vezes
ao dia
2B
BelissimoRodrigues
et al.(14)
Avaliar a eficcia da
aplicao oral de soluo
de CHX 0,12% para a
preveno de infeco
respiratria em UTI
ECR duplocego
194/UTI
mista
Placebo
2B
Lorente
et al.(15)
Comparar a incidncia
de PAVM de pacientes
crticos que receberam
cuidados bucais com e
sem escovao manual
dos dentes
ECR
436/UTI
mista
Grupo A correspondeu
a CHX 0,12% sem
escovao mecnica
Grupo B correspondeu
a CHX0,12% com
escovao mecnica
No teve resultados
estatisticamente
significantes
2B
Fourrier
et al.(16)
Documentar a eficcia
da descontaminao
da cavidade bucal na
colonizao da placa
dentria e ocorrncia de
IH em pacientes sob VM
ECR com
cegamento
nico
60/UTI
mista
Cuidado usual
Bicarbonato
quatro vezes
ao dia
A descontaminao com
CHX 0,2% diminui a
colonizao oral bacteriana
e pode reduzir a incidncia
de infeces em pacientes
sob VM em UTI
2B
Fourrier
et al.(17)
Documentar a eficcia
da descontaminao
da placa dentria e a
cavidade bucal com o
uso de CHX nas taxas de
bacteremias hospitalares
e infeces respiratrias
adquiridas na UTI
ECR duplocego
228/UTI
mista
Placebo
Descontaminao da placa
bacteriana e da gengiva
com CHX reduziu a
colonizao da orofaringe
por patgenos aerbios
em pacientes ventilados,
mas foi insuficiente
para reduzir infeces
respiratrias
2B
Panchabhai
et al.(18)
ECR
512/UTI
geral
Permanganato
de potssio
0,01%
2B
Berry et al.(19)
ECR duplocego
225/UTI
mista
Grupo B correspondeu a
bicarbonato de sdio
Grupo C correspondeu
a CHX 0,2% duas vezes
ao dia e irrigao com
gua estril*
Grupo A
correspondeu
a gua estril
No houve diferena
significativa entre os
grupos
2C
zaka
et al.(20)
ECR duplocego
66/UTI
respiratria
Soluo salina
A taxa de
desenvolvimento de
pneumonia no grupo
controle foi maior que no
grupo de estudo
2B
Koeman
et al.(21)
Determinar o efeito da
descontaminao da
cavidade bucal com CHX
ou CHX + colistina na
incidncia da PAVM
ECR duplocego
257/UTI
mista
Placebo
Descontaminao tpica
com CHX ou CHX +
colistina reduz a incidncia
de PAVM
2B
*Todos os pacientes tiveram os dentes escovados com escova e pasta de dentes. UTI: unidade de terapia intensiva; CHX: clorexidina; PAVM: pneumonia associada a ventilao mecnica; VM: ventilao mecnica; ECR: estudo clnico randomizado;
IH: infeco hospitalar; PN: pneumonia nosocomial.
einstein. 2015;13(2):290-6
DISCUSSO
Vrios aspectos comprometem a higienizao da boca
em pacientes internados em UTI, favorecendo o cresci
mento microbiano, como a dificuldade e/ou a impossi
bilidade do autocuidado, a presena do tubo endotra
queal, que dificulta o acesso boca, e a consequente
formao do biofilme e de placa dentria.(10) Assim a
descontaminao da boca torna-se de extrema impor
tncia na preveno das pneumonias nosocomiais em
pacientes internados em UTI.(2) Entretanto, existem
muitas metodologias empregadas alm da diversidade
dos centros em que os estudos so realizados, o que di
ficulta a adequada interpretao e a utilizao das me
todologias de interveno.
A clorexidina um agente antissptico catinico
de largo espectro de atividade antimicrobiana, que
inclui bactrias Gram-negativas e Gram-positivas, co
mo o Staphylococcus aureus resistente oxacilina e o
Enterococcus sp. resistente vancomicina, que podem
persistir quimicamente ativas nos tecidos por at 6 ho
ras.(11,22) Na literatura, encontramos grande variedade
de regimes de tratamento com clorexidina, incluindo
variaes na concentrao: 0,12%,(6-8,14-15) 0,2%(16-20) e
2%.(11,21) Nenhum estudo avaliado nesta reviso reali
zou comparaes correlacionando as diferentes con
centraes de clorexidina e a incidncia de pneumonias
nosocomiais. A clorexidina 0,12% foi a mais estudada
(7 de 14 estudos), sendo que, em alguns artigos, ela ser
viu como controle para outro mtodo de avaliao.(7,15)
A concentrao de 2% foi a mais eficaz na preveno
da PN, no entanto apenas dois estudos avaliaram essa
concentrao sendo um deles um estudo com nvel
de recomendao 2C.
Alguns artigos compararam a remoo qumica iso
lada, utilizando clorexidina 0,12%, e associada re
moo mecnica, usando escova de dente eltrica e
manual.(6,7,15) Os resultados da adio da escovao
dentria no foram significativos para a preveno da
pneumonia associada VM. A escovao dentria so
zinha no reduziu a pneumonia associada ventilao
mecnica; a combinao da escovao com clorexidina
tambm no apresentou benefcios adicionais quando
comparada com o uso da clorexidina isoladamente.
Alm disso, durante a escovao, pode ocorrer um
deslocamento da placa dental, fornecendo um gran
de nmero de organismos translocados da boca para
secrees subglticas do pulmo, contraindicando a
remoo mecnica da placa bacteriana com escovas
dentrias e sendo recomendada apenas a remoo
qumica com clorexidina 0,12%.(6)
A diversidade dos pacientes e das UTIs fator im
portante, que deve ser considerado na anlise da inci
295
CONCLUSO
O controle do biofilme bucal reduz a incidncia de
pneumonia nosocomial. A higienizao bucal, utilizan
do a soluo de clorexidina 0,12% e no a escovao
dental, parece ser o mtodo mais eficaz de higieniza
o. Essa concentrao de clorexidina no agride a
mucosa oral e no ocorre o deslocamento do biofilme
dental para a orofaringe posterior, quando realizada a
escovao mecnica.
O fato de os artigos, em sua maioria, apresentarem
nvel de evidncia e grau de recomendao intermedi
rio B e 2B, respectivamente, deixa evidente a necessi
dade da elaborao de estudos clnicos randomizados
controlados com vis mnimo, em razo da necessidade
dos servios de unidade de terapia intensiva terem sua
disposio protocolos vlidos para a aplicao efetiva
dos cuidados bucais e consequente reduo de pneu
monias nosocomiais.
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7.
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296
einstein. 2015;13(2):290-6