> Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:

> La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una

sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se aocia a mayor
prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clnica (510% por ao).
> Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno
entre 110 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el realizar una prueba de sobrecarga
de glucosa oral, para clasificacin definitiva.
>
> DIAGNOSTICO
> Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la regulacin
de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10
a 12 horas, las glicemias normales son < 110 mg/dl.
> En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:
> Basal < 110, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga <
140 mg/dl
>
> Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que
debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico.
> Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas clsicos
(poliuria, polidipsia, baja de peso)
> Dos o ms glicemias 126 mg/ dl.
> Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos
post sobrecarga 200 mg/dl.
> Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de
ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y
199 mg/dl.
> Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si
tiene valores entre 110 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla con una sobrecarga
oral a la glucosa para un mejor diagnstico.
>
> PATOGENIA
> El sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes ( ej: hiperglicemia y sus
consecuencias es heterogneo en su patogenia. Ms an , hay diferencias dentro de
sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales
que desencadenan el trastorno metablico.
> Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:
> Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clnica en sujetos que
presentan ciertos antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human
Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta
inmune. La asociacin de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antgenos HLA : DR3 , DR 4 ,
DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57 estara reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar
la enfermedad. Para que ello ocurra se requierede otros factores ambientales como
virus, txicos u otros inmunognicos. Esto explica el porqu slo el 50% de los gemelos
idnticos son concordantes en la aparicin de este tipo de Diabetes.
> Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales expresaran en las
clulas beta del pncreas, antgenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que
seran desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un
proceso de autoinmunoagresin, de velocidad variable, que lleva en meses o aos a
una reduccin crtica de la masa de clulas beta y a la expresin de la enfermedad.
> En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clnica (Prediabetes) a

travs de la deteccin de anticuerpos antiislotes (Islet Cell Antibodies, ICA) y anti

ladehidrogenasa del cido glutmico (GAD), los cuales en concentraciones elevadas y
persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rpida de secrecin de
insulina permiten predecir la aparicin de la enfermedad.
> Si bien el fenmeno de la autoinmunoagresin es progresivo y termina con la
destruccin casi total de las clulas , la enfermedad puede expresarse antes que ello
ocurra, al asociarse a una situacin de estrs que inhibe en forma transitoria la
capacidad secretora de insulina de las clulas residuales. En la etapa clnica puede
haber una recuperacin parcial de la secrecin insulnica que dura algunos meses
("luna de miel"), para luego tener una evolucin irreversible con insulinopenia que se
puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van
entonces a depender de la administracin exgena de insulina para mantener la vida y
no desarrollar una cetoacidosis.
> Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2:
> Su naturaleza gentica ha sido sugerida por la altsima concordancia de esta forma
clnica en gemlos idnticos y por su trasmisin familiar.
> Si bien se ha reconocido errores genticos puntuales que explican la etiopatogenia
de algunos casos, que comprometen el gen responsable de la sntesis de insulina, del
receptor y de algunos efectores enzimticos, en la gran mayora se desconoce el
defecto, siendo lo ms probable que existan alteraciones genticas mltiples
(polignicas).
> El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia
insulnica que lleva a un incremento de la sntesis y secrecin insulnica, e
hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metablica por
aos. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulnica y secrecin, se
inicia la expresin bioqumica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes
clnica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabticos de corta evolucin
son hiperinsulinmicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el
llamado Sndrome de Resistencia a la Insulina o Sndrome Metablico. Otros
componentes de este cuadro y relacionados con la insulinorresistencia y/o
hiperinsulinemia son hipertensin arterial, dislipidemias, obesidad traco-abdominal
(visceral), gota, aumento de factores protrombticos (fibringeno) y defectos de la
fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo
cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores indiscutidos que acentan
la insulinorresistencia. La obesidad predominantemente viceral, a travs de una mayor
secrecin de leptina, de secrecin de cidos grasos libres y del factor de necrosis
tumoral, induce resistencia insulnica y si coexiste con una resistencia gentica
produce una mayor exigencia al pancreas y explica la mayor precocidad en la aparicin
de DM tipo 2 que se est observando incluso en nios.
> Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayora de
los casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las clulas beta.. Se
han postulado una serie de hiptesis no necesariamente excluyentes: agotamiento de
la capacidad de secrecin de insulina en funcin del tiempo, coexistencia de un defecto
gentico que interfiere con la sntesis y secrecin de insulina, interferencia de la
secrecin de insulina por efecto de frmacos e incluso por el incremento relativo de los
niveles de glucosa sangunea (toxicidad de la glucosa), incremento de la secrecin de
proinsulina, por superacin de los mecanismos post-transcripcionales de la sntesis de
insulina en condiciones de exigencia (la proinsulina tiene un 10% de la actividad
biolgica de la insulina), o por acentuacin de la resistencia que supera la capacidad
compensatoria del pancreas. Parece difcil postular que la obesidad sea un factor
patognico exclusivo, ya que no todos los obesos desarrollan Diabetes. Recientemente

se ha agregado , por observaciones epidemiolgicas, la posibilidad que en algunos

casos haya defectos congnitos (malnutricin fetal) que interfieran con la capacidad de
sntesis y secrecin de insulina que ocurren posteriormente en nios o adultos.
> La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren
los aos su control metablico de va empeorando producto de una mayor resistencia a
la insulina o a progresivo deterioro de su secrecin, dejando de presentar
hiperinsulinemia.
> Fisiopatologa y aspectos moleculares de la diabetes tipo 1 La diabetes tipo 1,
tambin conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comnmente desde la
infancia y se considera una enfermedad infl amatoria crnica causada por la
destruccin especfi ca de las clulas en los islotes de Langerhans del pncreas.
Como se mencion anteriormente, estas clulas tienen como funcin primordial la
secrecin de insulina en respuesta al incremento en la glucemia.22 Existen distintas
causas por las cuales puede ocurrir la destruccin de los islotes: virus, agentes
qumicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposicin gnica.23 Durante la
etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los individuos se detectan
anticuerpos contra antgenos citoplasmticos o membranales de las clulas
pancreticas como la descarboxilasa del cido glutmico 65 y 67 (GAD65 y 67), la
protena de choque trmico 65 (Hsp-65), y contra insulina.15 Sin embargo, la mayor
susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antgeno
leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del
riesgo, y son asociados algunos polimorfi smos genticos en los sitios de unin del
pptido.22,24 Mediante la identifi cacin de estos anticuerpos en personas sanas, se
establece el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de
anticuerpos contra insulina confi ere un riesgo pequeo, mientras que la combinacin
de anticuerpos contra clulas de los islotes y contra GAD o contra insulina representa
un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1.15 Fisiopatologa de la diabetes tipo 2 La
obesidad mrbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre las
que destacan la diabetes y la hipertensin. La obesidad es una consecuencia de la
ingesta continua y desregulada de alimento rico en contenido energtico que no es
aprovechado como consecuencia de una baja actividad metablica y/o sedentarismo,
por lo tanto, se almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situacin, el
pncreas tiene una hiperactividad por la concentracin alta y constante de glucosa en
sangre, con una secrecin de insulina elevada para conservar la glucemia en niveles
normales.25 Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 7085% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia
polignica (en la que participa un nmero indeterminado de genes), junto con factores
de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial, historia familiar
de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria.
Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la accin de la
insulina en los tejidos perifricos.24 Del 80 al 90% de las personas tienen clulas
sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad, embarazo y
cortisol) mediante el incremento en su funcin secretora23 y en la masa celular.26 Sin
embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las clulas
en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reduccin en la liberacin y
almacenamiento de insulina.23 La diabetes tipo 2 se asocia con una falta de
adaptacin al incremento en la demanda de insulina, adems de prdida de la masa
celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones
en su funcin. Cuando la insulina se une a su receptor en clulas del msculo, inicia las
vas de sealizacin complejas que permiten la translocacin del transportador GLUT4
localizado en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar a cabo su funcin de

transportar la glucosa de la sangre al interior de la clula.27 La sealizacin del

receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la regin
intracelular para su desensibilizacin, y fi nalmente esto permite la internalizacin del
receptor.28,29