OBSTRUCCION INTESTINAL

JOSE CABALLERO ALVARADO, MD, FACS, MSc IC

Profesor de Ciruga, Investigacin - Facultad de Medicina
Profesor de Investigacin - Escuela de Posgrado
Universidad Privada Antenor Orrego
04 de mayo, 2016

Un escenario comn

Un escenario comn

Cuales son los objetivos?

Capacidad para responder las siguientes preguntas:
1.Es una obstruccin intestinal o leo?
2.Es una obstruccin del intestino delgado o grueso?
3.Es una obstruccin proximal o distal?
4.Cul es la causa de la obstruccin?
5.Es esta una obstruccin compleja o simple?
6.Cmo debo empezar mi estudio diagnstico en mi
paciente?
7. Cul es el rol de las investigaciones de apoyo?
8. Cul es mi plan de tratamiento inmediato / intermedio?
9. Cules son las indicaciones para la ciruga?

Introduccin
Impacto:
- 15% de visitas a emergencia x dolor abdominal
- 20% de las Qxs x condiciones abdominales
agudas

Obstruccin del ID: 75%

Obstruccin del IG: 25%

Definicin
Obstruccin
- Bloqueo mecnico resultante de una
anormalidad estructural que presenta
una barrera fsica a la progresin del
contenido intestinal.

leo
- Es una variedad paraltica o funcional
de la obstruccin
La obstruccin puede ser:

Parcial o completa
Simple o estrangulada

Reparos anatmicos

Fisiopatologa
9 L de fluido isotnico recibe el ID (saliva, estmago,
duodeno, pncreas y hepatobiliar)
En condiciones normales, el ID absorbe > 80% de este
lquido
1,5 L entran al IG y 200 ml se excretan en las heces
Los gases en el intestino resultan del aire deglutido (O2 y N2)
y fermentacin bacteriana en el colon (H2, metano y CO2),
600 ml de flatos liberan gases
Bacterias entricas consisten coliformes, anaerobios y strep.
faecalis.
Mucosa intestinal normal tiene una funcin inmune
significativa.
La distensin resulta del acmulo de gas y / o lquido y puede ejercer presin
hidrosttica.
El sobre crecimiento bacteriano (SB) puede ser rpido
Si la barrera de la mucosa se r ompe, puede resultar en la translocacin de
bacterias y toxinas resultantes en bacteriemia, sepsis y toxemia.

Flujos del fluido en el ID

Fisiopatologa
La Obstruccin resulta en:
1.Respuesta inicial
incremento en el peristaltismo
2.Aumento de la presin intraluminal por fluido y gas
3.Vmitos
4.Secuestro de fluidos en el lumen
5.Congestin linftica y venosa resultando en edema tisular
6.Factores 3, 4 y 5 dan lugar a hipovolemia y desequilibrio
electroltico
7.Sigue: anoxia localizada, isquemia, necrosis, perforacin y
peritonitis.
8.Sobre crecimiento bacteriano con translocacin bacteriana y
toxinas que causan bacteriemia y sepsis.

Clasificacin etiolgica
Obstruccin Intestinal

Mecnica

Intraluminal
(cuerpos
extraos)

Intramural Intususcepcin
(tumores y
plipos)

Funcional

Vlvulos

Congnita
Estrangulacin/
incarceracin

Estado hipodinmico (leo)

Causas de obstruccin del ID en adultos

Causas comunes de obstruccin intestinal

en relacin a la edad

leo paraltico

Despus de ciruga abdominal (laparotoma)

Alteraciones electrolticas (hipokalemia)
Trauma abdominal
TVM
Hematoma retroperitoneal
Distensin del urter Pancreatitis aguda
Isquemia intestinal
Drogas (Narcticos, Psicotrpicos)
Peritonitis (ej. Gangrena vesicular)
Coma diabticco
Infecciones extra abdominales (Pulmones)
Sepsis
Colitis ulcerativa

Obstruccin intestinal mecnica

Patogenesis

Estenosis
Obstruccin
Compresin
Invaginacin
Torsin
Angulacin
Estrangulacin

Obstruccin intestinal
Epidemiologa

Small Intest volvolus

80% con segmentos intestinales gangrenados

3%

Adhesions
Hernia
Intussusception

3%

Sigmoid volvolus
Ascaris

10%

Large bowel tumor

40%
14%

14%
16%

70 % de los pacientes fueron < 15 aos

Obstruccin intestinal mecnica

Etiologa
Clculos biliares grandes -- fstula colecistoentrica
leo biliar
Bezoars (nios, retardo mental, adntulo, despus de
gastrectoma)
Lesiones congnitas (atresia, estenosis, duplicacin)
Neoplasias del intestino delgado carcionomatois
peritoneal
Inflamacin (Enfermedad de Chron diverticulitis
TBC - endometriosis)
Impactacin fecal (paciente anciano postrado)
Meconio
Cuerpos extraos
Estenosis iatrognicas (Anastomisis intestinales, etc)

Obstruccin
mecnica
simple
Tiempo
quirrgico

Obstruccin x estrangulacin

Obstruccin intestinal
sitio
Obstruccin Proximal

> vmitos y menos distensin intestinal

que la obstruccin distal

Obstruccin en Colon

Menos trastornos hidroelectrolticos

Gran distensin y riesgo de perforacin

Obstruccin intestinal
Aspectos clnicos

Dolor abdominal
Vmitos
Constipacin
Distensin abdominal
No eliminacin de flatos
Fiebre
Deshidratacin
Hipotensin shock hipovolmico

Obstruccin intestinal
Dolor

Dolor tipo clico paroxstico de 4 a 5 minutos

de intervalo en la obstruccin proximal
Con menos frecuencia en la obstruccin distal
Despus de un largo perodo de obstruccin
mecnica el dolor tipo clico puede disminuir
Una estrangulacin debera ser sospechada
cuando el dolor tipo clico es remplazado por
un dolor continuo severo

Obstruccin intestinal
Vmitos

Obstruccin Proximal produce vmitos

profusos y poca distensin abdominal
Obstruccin Distal es menos frecuente
pero fecaloideo

PERO

Fase inicial aspecto biliar

Fase tarda fecaloideo

Obstruccin intestinal - Nivel

Alto

Bajo

DOLOR

Dolor clico paroxstico

Menos intensidad

VOMITOS

Precoz, profuso, biliar

Tardo, fecaloideo puede

estar ausente

METEORISMO
INICIO
DISTENSION
ABDOMINAL
CONDICION
GENERAL
ELECTROLITOS

+++

Agudo

Lento, insidioso

Moderada, cuadrante
superior

Precoz, intenso

Compromiso precoz

Preservado

Prdida rpida de Cl, K,

Na

THE tardo

Examen clnico

Palapacin abdominal: masas pueden sugerir

neoplasias , intususcepcin, abscesos
Hernias incarceradas pueden ser no visibles (obesos)
Cicatriz quirrgica puede sugerir adherncias
Auscultacin abdominal: ruidos intestinales
aumentados separados x perodos disminuidos (tono
alto, tintineo o musical) en la obstruccin mecnica
Examen rectal para buscar masas luminales. Sangre
en las heces sugiere lesin de la mucosa (cncer,
intususcepcin, isquemia)

Examen clnico

Edad y sexo del paciente

RN y nios
Atresia
Vlvulo
Ano imperforado
leo meconial
Duplicacin intestinal
Malrotacin
Intususcepcin
Infestacin x Ascaris
Hernia

Adultos
Hernia
Adherencias
Neoplasias
Inflamacin
Endometriosis
Patologa
ginecolgica

Obstruccin intestinal
Examen radiolgico

Rx simple de abdomen
Enema de bario
TAC
Endoscopa
Ecografa (muy difcil debido a la
presencia masiva de gas)

Obstruccin intestinal
Interpretacin de Rx abdomen
simple

Gas: anormalmente grandes cantidades de gas

intestinal
Mltiples niveles HA en posicin decbito lateral o
de pie

Obstruccin intestinal

Recuerde!

Mltiples niveles HA no siempre significa

obstruccin intestinal

Dolor abdominal y diarrea puede ser encontrado

en gastroenteritis (infeccin x citomegalovirus,
salmonelosis) especialmente si es profusamente
acuosa x 12 horas.

Obstruccin intestinal
Examen radiolgico
Que podemos ver
Identificar el tracto distendido
Intestino delgado
Colon
Ambos mas
estmago

Obstruccin intestinal
Examen radiolgico ID

El gas en el intestino
delgado dibuja las
vlvulas conniventes,
que suelen ocupar
todo el dimetro
transversal de la
imagen intestinal

Obstruccin intestinal
Examen radiolgico IG
Las haustras
colnicas ocupan
slo una parte del
dimetro
transversal del
intestino

Rx: Diferencia entre obstruccin de ID e IG

IG
Perifrico (dimetro 8 cm max)
Presencia de haustras

ID
Central (dimetro 5 cm max)
Vlvulas coniventes
Ileon

Obstruccin intestinal

Enema de bario

til en la obstruccin distal y

puede ser de ayuda en la
intususcepcin

Obstruccin intestinal

TAC

Es sensible para el diagnstico de

obstruccin completa del ID y
determina la localizacin y la
causa de la obstruccin

Obstruccin
proximal

Obstruccin
distal

Obstruccin intestinal
Laboratorio

Hematocrito
Hma
Electrolitos
PCR (Proteina C reactiva)
AST -ALT GGT- LDH

Manejo inicial en emergencia

Resucitacin:

Oxigenoterapia (O2 60-100%)

Insertar 2 lneas si es necesario
FIV: Cristaloides al menos 120 ml/h. (determinado por la estimacin
de la prdida de fluido y la funcin cardiaca). Adicionar K+ a
1mmol/kg

Extraer sangre para investigaciones de laboratorio

NPO.
Descomprimir con SNG y asegurar posicin
Colocar una SF (diuresis horaria) y graficar ingresos / egresos de
fluidos
Antibiticos intravenosos (evidencia no muy clara)
Si existe riesgo de sobrecarga de lquidos, colocar CVC
Seguimiento de los resultados del laboratorio y la correccin del
desequilibrio electroltico
El paciente debe ser atendido en cuidados intermedios
Las sondas rectales slo se deben utilizar en Vlvulo sigmoideo.

Jackson P, Raiji M. Evaluation and Management of Intestinal Obstruction. American Family

Physician. 2011;83(2):159-165.

Adherencias intestinales

Obstruccin intestinal por adherncias

Obstruccin intestinal por adherencias

Obstruccin intestinal por adherencias

Tumores intestinales

Carcinoma de sigmoide

Otras causas

Apendicitis perforada asociada a obstruccin intestinal

Hernia inguinal incarcerada

Intususcepcin

Tricobezoar ID

Tricobezoar Gstrico

SINDROME DE OGILVIE

Hipoganglionosis
leo adinmico crnico
Enfermedad pseudo-Hirschprung
Sndrome de hipoperistalsis intestinal
microcolon megaqustica

SINDROME DE OGILVIE
Pseudo obstruccin intestinal
Signos y sntomas de obstruccin
intestinal en la ausencia de lesin
mecnica obstructiva
Desorden de la motilidad
Propulsin intestinal inefectiva

Fisiopatologa
No claramente entendida
Miognica
Neurognica
- Alteracin entre inervacin simptica
y parasimptica del msculo liso colnico

Causas
Usualmente asociada con una reciente,
enfermedad mdica significativa o
procedimiento quirrgico
- Ciruga reciente
- Enfermedad pulmonar severa
- Enfermedad cardiopulmonar severa
- Disturbio electroltico severo
- Constipacin severa
- Malignidad
- Infeccin sistmica
- Medicamentos

Tratamiento
Cuidados mdicos
- Terapia de soporte (NPO, SNG,
resucitacin con fluidos, enema)
- Neostigmina
- Descompresin colonoscpica del colon

Ciruga
- Tubo de cecostoma
- Colectoma subtotal

Mujer de 31 aos de edad con pseudo obstruccin colnica

Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526

Mujer de 31 aos de edad con pseudo obstruccin colnica

Choi J S et al. AJR 2008;190:1521-1526

M
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