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CANDIDO MENDES
CREDENCIADA JUNTO AO MEC PELA
PORTARIA N 1.282 DO DIA 26/10/2010
MATERIAL DIDTICO
TRANSTORNOS GLOBAIS DO
DESENVOLVIMENTO TGD
Impresso
e
Editorao
SUMRIO
UNIDADE 1 - INTRODUO ........................................................................... 03
UNIDADE 2 - A CID-10 E O DSM-IV ............................................................... 05
2.1 Classificao internacional de doenas...................................................... 06
2.2 Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais ................. 07
UNIDADE 3 - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
CONDUTAS TPICAS ...................................................................................... 10
3.1 Possveis determinantes das condutas tpicas ........................................... 14
3.2 Autismo ...................................................................................................... 16
3.3 Sndrome de Rett ....................................................................................... 42
3.4 Sndrome de Asperger ............................................................................... 48
UNIDADE 4 - A EDUCAO ESPECIAL E TGD FOCANDO O AUTISMO. 54
REFERNCIAS ................................................................................................ 61
ANEXO..............................................................................................................65
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UNIDADE 1 INTRODUO
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do
Desenvolvimento
(DSM-III-R,
1989),
Transtornos
Invasivos
do
DSM-IV-TR,
que
adota
termo
Transtornos
Invasivos
do
representam
um
desvio
acentuado
em
relao
ao
nvel
de
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vrios grupos de
diagnstica
para
finalidades
gerais,
enquanto
vrias
outras
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com
cdigo
(F00-F99),
incluindo
os
transtornos
do
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traduo oficial do DSM-IIIR (APA, 1995), por entender que teria um carter mais
apropriado. importante, pois, perceber que a denominao transtorno assume
significaes diferentes nas variadas reas da cincia brasileira.
Como vimos no Manual do Ministrio da Educao e Cultura Projeto
Escola Viva, existe uma variedade muito grande de comportamentos, da a opo
por denominar de Condutas tpicas.
H comportamentos, tais como locomover-se o tempo todo, pegando todos
os objetos que encontra pela frente, esperados para uma criana na primeira
infncia, momento em que se encontra explorando o ambiente em que vive. Esse
mesmo padro comportamental j se mostra inadequado se for exibido por um aluno
de 5 srie, por exemplo. Ser ainda mais atpico se for apresentado por um aluno
do ensino mdio. Assim, a frequncia de um comportamento, maior ou menor do
que o esperado para a idade e gnero do aluno, pode ser indicadora de conduta
tpica, bem como sinalizar o grau de severidade do problema (BRASIL, 2002).
Todas as pessoas apresentam, vez ou outra na vida, comportamentos que
so altamente inconvenientes, ou inadequados, dado o dano que podem causar
para si mesmos e para os outros, bem como o prejuzo para suas relaes, no
contexto geral em que vivem. Se tais comportamentos, entretanto, forem exibidos
como padro, por um continuado e extenso perodo de tempo, passam a ser
identificados como condutas tpicas e podem indicar seu grau de severidade.
O termo condutas tpicas foi proposto, pelo Ministrio da Educao, na
tentativa de se evitar outros rtulos, anteriormente utilizados, que carregavam, em
seu significado, uma carga de julgamento e de desqualificao da pessoa a quem
eles eram atribudos. Pode-se citar, dentre estes: transtornos de conduta, distrbios
de comportamento, comportamentos disruptivos, desajuste social, distrbios
emocionais, entre outros. Os termos distrbio, desajuste, parece apor ao sujeito
assim qualificado, uma caracterstica de menor valia, de defeito, de inadequao
humana (BRASIL, 2002).
Entretanto, a tentativa de se respeitar o politicamente correto no pode
impedir que o problema seja focalizado, e tratado, j que tais comportamentos
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3.2 Autismo
Evoluo, histria e definio
A expresso autismo foi utilizada pela primeira vez por Bleuler em 1911, para
designar a perda do contato com a realidade, o que acarretava uma grande
dificuldade ou impossibilidade de comunicao (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Kanner, em 1943, usou a mesma expresso para descrever 11 crianas que
tinham em comum comportamento bastante original. Sugeriu que se tratava de uma
inabilidade inata para estabelecer contato afetivo e interpessoal e que era uma
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incomuns
ao
ambiente,
que
incluam
maneirismos
motores
incomuns,
tais
como
movimentos
estereotipados
maneirismos;
4. incio antes dos 30 meses de idade (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004; KLIN,
2006).
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Epidemiologia
Segundo Klin (2006), o primeiro estudo epidemiolgico sobre o autismo foi
realizado por Victor Lotter, em 1966. Nesse estudo, ele relatou um ndice de
prevalncia de 4,5 em 10.000 crianas em toda a populao de crianas de 8 a 10
anos de Middlesex, um condado ao noroeste de Londres. Desde ento, mais de 20
estudos epidemiolgicos foram relatados na literatura e milhes de crianas foram
pesquisadas
pelo
mundo
todo.
Os
ndices
de
prevalncia
resultantes,
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Caractersticas
As manifestaes comportamentais que definem o autismo incluem dficits
qualitativos na interao social e na comunicao, padres de comportamento
repetitivos e estereotipados e um repertrio restrito de interesses e atividades A
grande variabilidade no grau de habilidades sociais e de comunicao e nos padres
de comportamento que ocorrem em autistas tornou mais apropriado o uso do termo
transtornos invasivos do desenvolvimento (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
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de
atividades
em
grupo;
indiferena
afetiva
ou
demonstraes
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Estereotipias
motoras
verbais,
tais
como
se
balanar,
bater
palmas
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18. Irregular habilidade motora - pode no querer chutar uma bola, mas pode
arrumar blocos (AMA, 2010).
Autismo infantil
O autismo infantil um transtorno global do desenvolvimento caracterizado
por:
a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs
anos;
b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos
trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento
focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo, fobias, perturbaes
de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade (autoagressividade).
O autismo infantil uma severa desordem da personalidade, que se
manifesta na infncia precoce por um anormal desenvolvimento de linguagem e
relaes com os outros (COSTA E NUNESMAIA, 1998).
Autismo atpico
O autismo atpico um transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo
aps a idade de trs anos ou que no responde a todos os trs grupos de critrios
diagnsticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um
desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo aps a idade de trs anos, e no
apresentando manifestaes patolgicas suficientes em um ou dois dos trs
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domnios
psicopatolgicos
(interaes
sociais
recprocas,
comunicao,
Tipo patolgico
O autismo patolgico surge na medida em que passa o tempo e vo se
desenvolvendo a capacidade de filtrar as experincias de que a me (o no-eu)
algo fora dele. Quando ela no supera as cargas emocionais, quando no toma
conscincia das mudanas, acaba sendo um evento catastrfico e a criana reage
desenvolvendo o autismo patolgico, ou seja, exclui-se da realidade ou a confunde.
Stein (1967) e Fourdham (1976) sugeriram que o autismo patolgico
similar a reaes imunolgicas por parte do corpo ao rejeitar ou aniquilar tecidos
estranhos, sendo naqueles como uma reao autoimune para rejeitar ou aniquilar
experincias que nascem de fora do eu (TAFURI, 2006).
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Tipo encapsulamento
A aparncia externa destes autistas no difere das crianas normais. Corpo
bem formado, rostos agradveis e bonitos, pele translcida, corpo com movimentos
rpidos e cheios de harmonia. Fascinadas por mecanismos que no se atrevem a
tocar, preferem brinquedos compactos, duros, rejeitam objetos macios, caprichosos
com a comida, mudas ou silenciosas. Observadas pedagogicamente so pessoas
que no tem interesse em contatos com o mundo exterior (TAFURI, 2006).
Tipo confusional
Define as crianas psicticas muito prximas dos aspectos da esquizofrenia
dos adultos.
So desajeitadas e sem coordenao, parecem desnorteadas e confusas.
No olham diretamente para as pessoas, mas no tm a timidez excessiva e o
retraimento das encapsuladas (TAFURI, 2006).
Diagnstico
Segundo Bordin (2006) no so todos os pais que percebem to cedo que
seus filhos se apresentam com autismo, muitos no se do conta disso. Alguns se
relacionam com os filhos de uma maneira diferente, outros no tm vivncia com
criana pequena e julgam esses comportamentos como naturais. Ento, a me (e/ou
o pai) que vai at o mdico to precocemente se coloca diante desses fatos de uma
forma diferente. Muitas dessas mes sabem alguma coisa sobre autismo ou sobre
surdez infantil e por isso temem algo mais grave. No raramente so os prprios
pais que levantam a hiptese de autismo.
Estudos como o de Geissmann e Geissmann (1993), citados por Paravadini
(2002), se preocupam em conhecer algumas das condutas dos profissionais da
Medicina relacionadas ao diagnstico do autismo. So elas: tendncia a minimizar
os sintomas, dando segurana aos pais e aconselhando-os a esperar; solicitao,
cada vez mais, de realizao de exames mais completos e, por fim, suposio, feita
aos pais, de que a criana apresenta deficincia mental e que permanecer para
sempre assim, sem esperanas de melhoras.
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B. Atrasos ou funo anormal em pelo menos uma das reas acima presente
antes dos 3 anos de idade.
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2) incapacidade de estabelecer relaes com seus pares de acordo com o seu nvel
de desenvolvimento.
3) falta de um desejo espontneo de compartilhar situaes agradveis ou
interesses (como, por exemplo, mostrando ou apontando para objetos de interesse).
4) falta de reciprocidade emocional ou social.
B. Padres de comportamento, atividades e interesses restritos e estereotipados,
manifestados por:
1) preocupao excessiva, em termos de intensidade ou de foco, com interesses
restritos e estereotipados.
2) aderncia inflexvel a rotinas ou rituais.
3) maneirismos motores repetitivos e estereotipados.
4) preocupao persistente com partes de objetos.
C. Esse transtorno causa distrbios clinicamente significativos em termos sociais,
ocupacionais ou em outras reas importantes de funcionamento.
D. No h atraso clinicamente significativo de linguagem (por exemplo, palavras
isoladas aos 2 anos, frases aos 3 anos).
E. No h atraso clinicamente significativo do desenvolvimento cognitivo, de
habilidades de autoajuda, de comportamentos adaptativos (excetuando-se interao
social) e de curiosidade em relao ao seu ambiente durante a infncia.
F. No h critrios suficientes para o diagnstico de outro transtorno invasivo de
desenvolvimento ou esquizofrenia.
uma
apreciao
clnica
cuidadosa:
avaliaes
de
linguagem
obter uma
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Adaptativo
de
Vineland,
que
tem
potencial
para
medir
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O corpo caloso, por sua vez, tem a funo de unir os dois hemisfrios
cerebrais (direito e esquerdo) e, quando algo acontece nessa regio, os hemisfrios
passam a funcionar isoladamente, tornando-se desconexos. A assimetria funcional
dos hemisfrios cerebrais reporta para os indivduos destros uma especializao do
hemisfrio esquerdo para as funes sequencial-lgicas, lingusticas, entre outras; e
a do hemisfrio direito para o processamento holstico das informaes necessrias
para identificao, por exemplo, das faces, das vozes, das imagens visuais, da
musicalidade (LURIA, 1983).
Muitas vezes, o autismo confundido com outras sndromes ou com outros
transtornos globais do desenvolvimento, pelo fato de no ser diagnosticado atravs
de exames laboratoriais ou de imagem, por no haver marcador biolgico que o
caracterize, nem necessariamente aspectos sindrmicos morfolgicos especficos;
seu processo de reconhecimento dificultado, o que posterga a sua identificao.
Segundo Gauderer (1997), um diagnstico preciso deve ser realizado, por
um profissional qualificado, baseado no comportamento, anamnese e observao
clnica do indivduo.
O autismo pode ocorrer isoladamente, ser secundrio ou apresentar
condies associadas, razo pela qual extremamente importante a identificao de
co-morbidades bioqumicas, genticas, neurolgicas, psiquitricas, entre outras.
Condies que podem estar associadas ao Autismo: Acessos de raiva;
Agitao; Agressividade; Autoagresso; autoleso (bater a cabea, morder os
dedos, as mos ou os pulsos); Ausncia de medo em resposta a perigos reais;
Catatonia; Complicaes pr, peri e ps-natais; Comportamentos autodestrutivos;
Dficits de ateno; Dficits auditivos; Dficits na percepo e controle motor;
Dficits visuais; Epilepsia (Sndrome de West); Esquizofrenia; Hidrocefalia
Hiperatividade; Impulsividade; Irritabilidade; Macrocefalia; Microcefalia; Mutismo
seletivo; Paralisia cerebral; Respostas alteradas a estmulos sensoriais (alto limiar
doloroso, hipersensibilidade aos sons ou ao toque, reaes exageradas luz ou a
odores, fascinao com certos estmulos); Retardo mental; Temor excessivo em
resposta a objetos inofensivos; Transtornos de alimentao (limitao a comer
poucos alimentos); Transtornos de ansiedade; Transtornos de
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linguagem;
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EEG
Crianas
autistas
apresentam
de
13
83%
de
Tratamento
O autismo um comprometimento permanente e a maioria dos indivduos
afetados por esta condio permanece incapaz de viver de forma independente, e
requer o apoio familiar ou da comunidade ou a institucionalizao. No entanto, a
maioria das crianas com autismo apresenta melhora nos relacionamentos sociais,
na comunicao e nas habilidades de autocuidado quando crescem. Pensa-se em
vrios fatores como preditores do curso e do desfecho de longo prazo,
particularmente a presena de alguma linguagem de comunicao ao redor dos
cinco ou seis anos, nvel intelectual no verbal, gravidade da condio e a resposta
interveno educacional (KLIN, 2006).
Crianas mais jovens mais frequentemente apresentam uma falta global de
relacionamentos
interpessoais,
que
costumava
ser
includa
em
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sistemas
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estudos
sobre
desfecho
no
longo
prazo
sugerem
que
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medo
excessivo,
ansiedade
generalizada,
ataques
de
clera,
Intervenes teraputicas
Estudos de Bosa (2006) inferem que o planejamento do tratamento deve ser
estruturado de acordo com as etapas de vida do paciente. Portanto, com crianas
pequenas, a prioridade deveria ser terapia da fala, da interao social/linguagem,
educao especial e suporte familiar. J com adolescentes, os alvos seriam os
grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Com adultos,
questes como as opes de moradia e tutela deveriam ser focadas. Infelizmente,
h poucas opes de moradia em nosso pas uma rea que tem sido grandemente
negligenciada, causando preocupaes para os pais.
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Parece haver uma relao direta entre o tempo gasto em uma sala de aula
trabalhando em uma matria escolar especfica e a melhora naquela matria. Essa
melhora significativamente associada inteligncia verbal, ainda que o
desempenho esteja abaixo da idade cronolgica da criana (BOSA, 2006).
Uma pergunta comum tem sido se uma criana autista deve frequentar uma
escola especial para crianas com autismo, que aborda dificuldades amplas de
aprendizado, ou ser integrada na escola tradicional. At agora, no h uma resposta
final a esta pergunta, j que no h estudos comparativos metodologicamente bem
controlados em relao aos nveis de integrao nesses sistemas. Parece que cada
caso deve ser tratado individualmente, focando nas necessidades e potencialidades
da criana.
importante ter em mente as vantagens de se expor a criana com autismo
convivncia com aquelas sem comprometimento e de aprender com elas por meio
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da imitao, mas tambm no esquecer o risco de que ela seja vtima da gozao
dos colegas. De toda forma, alguns estudos sugerem que, com educao
apropriada, mais crianas autistas so capazes de utilizar as habilidades intelectuais
que possuem para avanar em nveis acadmicos.
De origem grega, a palavra epnimo significa dar ou emprestar seu nome prprio a uma coisa,
pessoa, regime, corrente, invento, etc.
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44
Quadro clnico
A doena evolui de forma previsvel, em estgios, que foram nomeados por
Hagberg e Witt-Engerstrm (1986, apud SCHWARTZMAN, 2003b) da seguinte
forma: o primeiro deles, denominado estagnao precoce, inicia-se entre seis e 18
meses e caracteriza-se por uma parada no desenvolvimento, desacelerao do
crescimento do permetro craniano, diminuio da interao social com consequente
isolamento. Esse estgio tem a durao de alguns meses.
O segundo estgio, rapidamente destrutivo, inicia-se entre um e trs anos de
idade e tem a durao de semanas ou meses. Uma rpida regresso psicomotora
domina o quadro, com a presena de choro imotivado e perodos de extrema
irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos
movimentos estereotipados das mos, com subsequente perda da sua funo
prxica; disfunes respiratrias (apneias em viglia, episdios de hiperventilao e
outras) e crises convulsivas comeam a se manifestar. Em algumas crianas h
perda da fala que j estava eventualmente presente. Distrbios do sono so comuns
(SCHWARTZMAN, 2003b).
Entre os dois e dez anos de idade instala-se o terceiro estgio: o pseudoestacionrio, no qual ocorre certa melhora de alguns dos sinais e sintomas, inclusive
do contato social. Os distrbios motores so evidentes, com presena de ataxia 2 e
apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo. Os trabalhos estrangeiros referem que
nessa fase muito comum ocorrer perda de peso, apesar de ingesta normal.
Todavia, em pesquisa conduzida no Brasil, Schwartzman (2003b) no encontrou
desnutrio entre as crianas examinadas. Ao contrrio do que se poderia esperar,
45
confundidas
com
epilepsia.
Hagberg
et
al
(2001,
apud
SCHWARTZMAN, 2003b), por exemplo, afirmam que nas sries por eles
acompanhadas, a ocorrncia de epilepsia pde ser comprovada em 94% dos casos.
A mdia de idade da populao era de 20 anos, variando entre 04 e 58 anos.
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Gentica
A grande maioria dos casos de SR composta de casos isolados dentro de
uma famlia, exceo feita ocorrncia em irms gmeas; porm, casos familiares
tm sido observados. Costumava-se considerar a SR como uma desordem
dominante ligada ao cromossomo X, em que cada caso representaria uma mutao
fresca, com letalidade no sexo masculino. Foram observados casos nos quais
meninos, irmos de meninas com a SR, nasciam com uma doena encefaloptica
com bito precoce.
Nessa perspectiva, alguns poucos casos foram descritos, nos quais um
fentipo similar ao da SR foi observado em meninos. Em geral, constituam apenas
um sugestivo do diagnstico, com sinais e sintomas presentes de forma bastante
atpica e parcial (SCHWARTZMAN, 2003b).
Em 1998, foi descrito um caso de um menino que, na ocasio, tinha dois
anos e nove meses de idade, apresentando fentipo integral da SR na sua forma
clssica. Esse menino apresenta caritipo XXY, caracterizando, portanto, uma
associao das sndromes de Klinefelter com a SR, ocorrncia com uma
probabilidade da ordem de uma para dez a 15 milhes de nascimentos.
Vale lembrar:
Transtorno descrito at o momento unicamente em meninas;
Caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido
de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das
mos;
Associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo
habitualmente entre 7 e 24 meses;
A perda dos movimentos propositais das mos, a toro estereotipada das
mos e a hiperventilao so caractersticas deste transtorno;
O desenvolvimento social e o desenvolvimento ldico esto detidos enquanto
o interesse social continua em geral conservado;
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a parte da medicina ou o ramo da patologia que trata das enfermidades em geral e as classifica
do ponto de vista explicativo.
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Epidemiologia
Os melhores estudos que tm sido conduzidos at agora sugerem que SA
consideravelmente mais comum que o Autismo clssico. Enquanto que o Autismo
tem tradicionalmente sido encontrado taxa de 4 a cada 10.000 crianas, estima-se
que a Sndrome de Asperger esteja na faixa de 20 a 25 por 10.000. Isto significa que
para cada caso de Autismo, as escolas devem esperar encontrar diversas crianas
com o quadro SA (BAUER, 1995, apud TEIXEIRA, 2005).
Todos os estudos concordam que a Sndrome de Asperger muito mais
comum em rapazes que em moas. A razo para isso desconhecida. SA muito
comumente associada com outros tipos de diagnstico, novamente por razes
desconhecidas, incluindo: tics como a desordem de Tourette, problemas de
ateno e de humor como a depresso e ansiedade. Em alguns casos h um claro
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de
habilidades
incomuns
como
clculos
de
calendrio,
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REFERNCIAS
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SACKS, O. Vendo vozes: uma viagem ao mundo dos surdos. Traduo: Laura
Teixeira Motta. So Paulo, Companhia das letras, 1998.
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SCHWARTZMAN, J.S. Autismo Infantil. So Paulo: Memnon, 2003a.
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REFERNCIAS BSICAS
BRASIL. Ministrio da Educao e Cultura. Projeto Escola Viva - Garantindo o
acesso e permanncia de todos os alunos na escola - Alunos com necessidades
educacionais especiais. Braslia: Ministrio da Educao, Secretaria de Educao
Especial 2002, Srie 2.
D`ANTINO, Maria Eloisa Fam. Interdisciplinaridade e transtornos globais do
desenvolvimento: uma perspectiva de anlise. Caderno de Ps-Graduao de
Distrbios do Desenvolvimento. So Paulo, v.8, 2008.
REFERNCIAS COMPLEMENTARES
BOSA, Cleonice; BAPTISTA, Claudio Roberto. Autismo e educao: reflexes e
propostas de interveno. Porto Alegre: Artmed, 2002.
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ANEXO
NTEGRA DA CLASSIFICAO DOS TGD
DE ACORDO COM A CID-10
F84 Transtornos globais do desenvolvimento
Grupo de transtornos caracterizados por alteraes qualitativas das interaes
sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses
e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas
constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as
ocasies.
Usar cdigo adicional, se necessrio, para identificar uma afeco mdica associada
e o retardo mental.
F84.0 Autismo infantil
Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por:
a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de
trs anos;
b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada
um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao,
comportamento focalizado e repetitivo.
Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras
manifestaes inespecficas, por exemplo, fobias, perturbaes de sono ou
da alimentao, crises de birra ou agressividade (autoagressividade).
Autismo
infantil
Psicose
Sndrome de Kanner
Transtorno autstico
Exclui:
psicopatia autista (F84.5)
F84.1 Autismo atpico
Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo aps a idade de trs anos
ou que no responde a todos os trs grupos de critrios diagnsticos do
autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um
desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo aps a idade de trs
anos, e no apresentando manifestaes patolgicas suficientes em um ou
dois dos trs domnios psicopatolgicos (interaes sociais recprocas,
comunicao, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos)
implicados no autismo infantil; existem sempre anomalias caractersticas em
um ou em vrios destes domnios.
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