INDICACIONES PARA EL LLENADO DE SOLICITUD NUEVO REGISTRO Y MODIFICACION AL REG

1.La informacin contenida en solicitud deber ser presentada impresa, sin tachones y firmada por el propietario/ Representante legal o a
el qumico farmacutico responsable.

2.La solicitud de los trmites deber ser presentada por el firmante o en caso de no poder hacerlo, deber presentar Firma autenticada po

3. Para la presentacion de todo tramite, deberan anexar fotocopia de Dui y Nit del propietario, Representante Legal y/o Apoderado Legal. Ad
persona juridica presentar NIT de sta.

No. ANEXO
ANEXO 1
ANEXO 1.1
ANEXO 1.2
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXO 4
ANEXO 5
ANEXO 6
ANEXO 7
ANEXO 8
ANEXO 9
ANEXO 10
ANEXO 11
ANEXO 12
ANEXO 13
ANEXO 14
ANEXO 15
ANEXO 16
ANEXO 17
ANEXO 18
ANEXO 19
ANEXO 20

NOMBRE
FORMULARIOPARASOLICITARAUTORIZACINDEAPERTURADEESTABLECIMIENTOFARMACUTICO
MODELODECONTRATODEREGENCIADEESTABLECIMIENTO
FORMATODECARTACOMPROMISO
FORMULARIOPARASOLICITARAUTORIZACINDEAPERTURADEVENTASDEMEDICAMENTOSENMERCADOS,SUPERMERCADOSYOTROS
FORMATOPARASOLICITARTRASPASODEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO(PersonaNatural)
FORMATOPARASOLICITARTRASPASODEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO(Sociedad)
FORMATOPARASOLICITARINSCRIPCIONDEREGENTE
FORMATOPARAINSPECCIONPORTRASLADODEESTABLECIMIENTOFARMACUTICO
FORMATOPARASOLICITARLAAUTORIZACIONDELTRASLADODEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO
FORMATOPARASOLICITARCAMBIODENOMBREDELESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO
FORMATOPARASOLICITARCAMBIODERAZNSOCIAL
FORMATOPARASOLICITARCIERRETEMPORALDEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO
FORMATOPARASOLICITARCIERREDEFINITIVODEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO
FORMATOPARASOLICITARINSPECCIONPARAMODIFICACIONDEINFRAESTRUCTURADEESTABLECIMIENTOFARMACUTICO
FORMATOPARASOLICITARLAAUTORIZACIONDELMODIFICACIONDEINFRAESTRUCTURADEESTABLECIMIENTOFARMACEUTICO
FORMATOPARAINSPECCIONPORMODIFICACIONALREGISTROPORIMPORTACION
FORMATOPARASOLICITARAUTORIZACIONMODIFICACIONALREGISTROPORIMPORTACION
FORMATOPARASOLICITARAUTORIZACIONDESELLO

FORMATOPARASOLICITARCERTIFICACIONDEINSCRIPCION,SOLVENCIAOCONSTANCIA.
FORMATOPARASOLICITARDOBLEREGENCIA

FORMATOPARARENUNCIADEREGENTE

FORMATOPARASOLICITUDDECERTIFICACIONDEBUENASPRACTICAS

No. UJ
UJ-P-03-POI-01_H-01
UJ-P-03-POI-01_H-01
UJ-P-03-POI-01_H-01
UJ-P-03-POI-02_H-01
UJ-P-03-POI-04_H-01
UJ-P-03-POI-04_H-02
UJ-P-03-POI-04_H-03
UJ-P-03-POI-05_H-01
UJ-P-03-POI-05_H-02
UJ-P-03-POI-06_H-01
UJ-P-03-POI-06_H-02
UJ-P-03-POI-06_H-03
UJ-P-03-POI-06_H-04
UJ-P-03-POI-07_H-01
UJ-P-03-POI-07_H-02
UJ-P-03-POI-08_H-01
UJ-P-03-POI-08_H-02
UJ-P-03-POI-09_H-01
UJ-P-03-POI-10_H-01
UJ-P-03-POI-11_H-01
UJ-P-03-POI-14_H-01
UJ-P-03-POI-15_H-01

ANEXO 1

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIN DE APERTURA DE ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

Direccin Nacional de Medicamentos
Nmero de solicitud

Nmero de Mandamiento de pago por tramite de inscripcin:

1. Datos del propietario (slo Persona Natural)

NOMBRE COMPLETO

NMERO DE DUI

LUGAR DE EXPEDICIN

PROFESIN

NMERO DE NIT

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO

2. Datos de la sociedad (slo Persona Jurdica)

DENOMINACIN O RAZN SOCIAL

ABREVIATURA DE LA SOCIEDAD

NMERO DE NIT

NUMERO DE INSCRIPCION

DOMICILIO SOCIAL

Representante Legal
Apoderado

3. Datos del Representante Legal o Apoderado (para Persona Natural o Persona Jurdica)
NOMBRE COMPLETO

NMERO DE DUI

LUGAR DE EXPEDICIN

NMERO DE NIT

PROFESIN

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO

4. Datos del Establecimiento

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

TIPO DE ESTABLECIMIENTO

Farmacia
Botiqun

Laboratorio de Productos Higinicos

Droguera

Laboratorio Control de Calidad

Laboratorio de Productos Farmacuticos

Otros especifique:

Laboratorio de Productos Cosmticos

Laboratorio de Productos Cosmticos e Higinicos

DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO

MUNICIPIO

HORARIO DE SERVICIO DEL ESTABLECIMIENTO

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRONICO

Actividades

del establecimiento

Venta de Medicamentos

Elaboracin de Productos Cosmticos

Elaboracin y Preparacin magistrales

Elaboracin de Productos Higinicos

Almacenamiento y Distribucin de productos farmacuticos

Control de Calidad

Importacin de Medicamentos

Otros especifique:

Fabricacin de Productos Farmacuticos

Operaciones Farmacuticas (aplica para Laboratorios Farmacuticos)

Lquidos

Slidos

Semislidos

Estriles

Aerosoles

Otros especifique:

NOMBRE DEL REGENTE

NMERO DE DUI

LUGAR DE EXPEDICIN

NMERO DE NIT

DOMICILIO

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

HORARIO DE SERVICIO DEL REGENTE (DIAS Y HORAS)

5. Notificaciones
LUGAR PARA OIR NOTIFICACIONES

TELFONO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS

CORREO ELECTRONICO

6. Declaracin jurada (Propietario, Representante Legal o Apoderado):Declaro que los datos contenidos son verdaderos, y que adems cumplo con los requisitos tcn
administrativos establecimientos, por lo que asumo las responsabilidades administrativas y penales que correspondan.
Anexos que se presentan:

Croquis de Ubicacin

Contrato de Regente

Plano de Distribucin Interna

Nombre y firma del propietario, Representante legal y/o Apoderado

Certificado de Inscripcin de Regente (JVPQF)

Nombre y firma de la persona que realiza el tramite.

7. Declaracin jurada (regente): Declaro que los datos contenidos en el presente formulario y sus anexos son verdaderos, hacindome responsable del buen funcionamie
establecimiento, asumiendo las responsabilidades administrativas y penales que correspondan

Nombre, Firma y Sello del Regente

8. Para uso notarial (legalizacindefirmas).
Doy fe que la (s) firma (s) que calza (n) el anterior escrito que se lee (n)

es (son) autentica (s) por haber sido puesta (s) de su puo y letra ante mi presencia por el (los) seor (es)
<<Nombre del propietario, representante legal o apoderado>>
De <<Edad en letras>> Aos de Edad, del domicilio <<Domicilio>>
A quien reconozco por su(s) <<Tipo de documento>>

<<Nombre de Regente>>

Numero(s) <<Numero de documento>>

(Respectivamente). Santa Tecla a los

<<Fecha>>

Nombre, Firma y Sello del Regente

9. Espacio de uso exclusivo de la DNM

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA DOCUMENTACIN

FECHA DE RECEPCIN

RECIB COMPROBANTE NOMBRE Y FIRMA

10. Comprobante del solicitante

NMERO DE SOLICITUD

FECHA DE RECEPCIN

SELLO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACE

1: Croquis de Ubicacin, favor sealar los puntos cardinales

2: Plano de distribucin del establecimiento, favor especificar el rea total en metros cuadrados

UJ-P-03-POI-01_H-01

ECIMIENTO FARMACUTICO

NMERO DE CARNET DE RESIDENTE

(Solo para extranjeros)

ELECTRONICO

NUMERO DE LIBRO

Representante Legal
Apoderado

NMERO DE CARNET DE RESIDENTE

(Solo para
extranjeros)

CORREO ELECTRONICO

tos Higinicos

tos Cosmticos
Calidad

TELFONOS

tos Cosmticos

tos Higinicos

NMERO JVPQF

DE SERVICIO DEL REGENTE (DIAS Y HORAS)

CORREO ELECTRONICO

s, y que adems cumplo con los requisitos tcnicos y

cin de Regente (JVPQF)

ersona que realiza el tramite.

hacindome responsable del buen funcionamiento del

SELLO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS

UJ-P-03-POI-01_H-01
MODELO DE CONTRATO DE REGENCIA DE ESTABLECIMIENTO

NMERO __________. LIBRO________. CONTRATO DE REGENCIA. En la ciudad de_________, a las ___________ horas y ___________
______ de ________________ de dos mil ______.- Ante m, ______________________________________________ Notario de este domicili
________________________________________________________ de ____________ aos de edad,________________ (ocupacin de
Estudiante,
Licenciado(a)
en
Administracin
de
Empresas,
Empresario,
Doctor
en
Medicina,
et
domicilio__________________________________(domicilio del otorgante), a quien conozco, portador de su Documento nico de
__________________________________, con Nmero de Identificacin Tributaria ____________________, quien en el transcurso de e
denominar el propietario o contratante; y _____________________________, de_____________ aos de edad, ______________________
del regente del establecimiento: Licenciado en Qumica y Farmacia) del domicilio de la ciudad de___________________________________
portador de su Documento nico de Identidad nmero ______________________________, con Nmero de Identif
____________________________________, inscrito(a) en la Junta de Vigilancia de la Profesin Qumica Farmacutica respectiva
_____________________________, quien en el transcurso del presente instrumento se denominar el el contratista o regente, y ME DICE
presente contrato de prestacin de servicios profesionales de acuerdo con las siguientes clusulas: I) OBJETO: El primero como propietario
farmacutico denominado <<Nombre del establecimiento>> , situado en <<Direccion del Establecimiento en los casos de establecimien
direccion autorizada por la Direccin Nacional de Medicamentos>>, inscrito en la Direccin Nacional de Medicamentos bajo el nm
Inscripcion>> (en caso que sea para apertura introducir la siguiente oracin: el cual se encuentra en proceso de inscripcin ante la D
de Medicamentos..), contrata al(a) segundo(a) como REGENTE del establecimiento mencionado, quien desempeara la regencia en e
<<especificar dias y horas>> y quin tendr a su cargo la direccin tcnica del establecimiento en mencin, cerciorndose que ste funcio
conforme lo prescrito en la Ley, as como lo determinado por la Direccin Nacional de Medicamentos para su funcionamiento. II) OB
PROPIETARIO: El propietario del establecimiento queda obligado a proporcionar al regente, lo necesario para que ste desempee eficienteme
profesionales de que se ha hecho referencia y tenerlo informado oportunamente en todo lo que las autoridades respectivas resuelvan sobre el
establecimiento. III) PLAZO: El plazo de este Contrato es de ___________________________, contado a partir de la fecha de aprobacin del mis
Nacional de Medicamentos, y prorrogable por otro perodo igual. En caso de darse por finalizado el presente contrato, una de las partes no
______________________ das de anticipacin por escrito, as mismo estos debern informar treinta das antes de que se haga efectiva la renu
Nacional de Medicamentos. IV) HONORARIOS: El contratante pagar al regente en concepto de honorarios la cantidad de _________________
DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA, que se pagarn por medio de ________________ cuotas mensuales de __________________
mencionados se efectuarn en el establecimiento. V) TERMINACIN DEL CONTRATO: El presente contrato se tendr por finalizado
circunstancias: a) Por concluir el plazo establecido en la clusula III; b) Por falta de pago de una mensualidad en los honorarios profesionales;
cualquiera de las partes en sus obligaciones aqu pactadas. As se expresaron los comparecientes a quienes expliqu los efectos legales de este
que les hube ntegramente lo escrito en un solo acto sin interrupcin, ratifican su contenido y firmamos. DOY FE.
Nota: Para la redaccin de los documentos se debern tomar en cuenta los siguientes aspectos:
El contrato deber otorgarse en escritura pblica o en documento privado reconocido ante Notario.
De conformidad a lo establecido en el artculo 50 Inciso Segundo de la Ley de Notariado, los contratos no pueden otorgarse en acta notarial.

ustedes se
me autorice
la regencia
con
el 1.2
ANEXO
establecimie
nto
FORMATO DE CARTA COMPROMISO
Farmacutico
denominado
_____________
Santa Tecla, _______de______________
_____________
_____________
_________,
inscrito en la
Direccin
Nacional de
Medicamento
SEOR DIRECTOR
s
bajo el
DIRECCION
NACIONAL DE MEDICAMENTOS.
nmero,
situado
Yo______________________________________________inscrito(a) como_______________________en Qumic
en___________
bajo el nmero __________, del domicilio de:________________________y residente en:_______________
_____________
____________________________________, telfono: ________________________________,
_____________
Solicito a ustedes se me autorice la regencia con el establecimiento Farmacutico
_____________
________________________________________________, inscrito en la Direccin Nacional de Medicam
_____________
nmero__________________,
_____________
en_____________________________________________________________________________________________
_____________
de:____________________________________________________________ telfono:________________________.
___________
comprometo
a
asistir
y
permanecer:_________________________horas;
de
acuerdo
Propiedad
horario:______________________________________________________________________________
de:__________
_____________
_____________
_____________
_____________
____
telfono:____
_____________
NombreEn
firma
_______.
el y Sello de Regente.
cual
Lugarme
de trabajo: _______________________________________________________
comprometo
Correo Electrnico: _____________________________________________________
a
asistir y
Telfono_________________________________________________________________
permanecer:_
_____________
_____________
_________; de
acuerdo al
siguiente
horario:______
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
________

UJ-P-03-POI-01_H-01

ATO DE CARTA COMPROMISO

Santa Tecla, _______de______________de________

____inscrito(a) como_______________________en Qumica y Farmacia,

________________________y residente en:______________________________
o: ________________________________,
regencia con el establecimiento Farmacutico denominado
___, inscrito en la Direccin Nacional de Medicamentos bajo el
situado
___________________________________________________
Propiedad
___________________ telfono:________________________. En el cual me
er:_________________________horas;
de
acuerdo
al
siguiente
_________________________________________

ANEXO 2

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIN DE APERTURA DE VENTAS

DE MEDICAMENTOS EN MERCADOS, SUPERMERCADOS Y OTROS
Nmero de solicitud

Nmero de Mandamiento de pago por tramite de inscripcin:

1. Datos del propietario (slo Persona Natural)

NOMBRE COMPLETO

NMERO DE DUI

LUGAR DE EXPEDICIN

PROFESIN

NMERO DE NIT

TELFONO

DOMICILIO

2. Datos de la sociedad (slo Persona Jurdica)

DENOMINACIN O RAZN SOCIAL

ABREVIATURA DE LA SOCIEDAD

DOMICILIO SOCIAL

NUMERO DE INSCRIPCION

NUMERO DE LIBRO

3. Datos del Representante Legal o Apoderado (para Persona Natural o Persona Jurdica)
NOMBRE COMPLETO

NMERO DE DUI

PROFESIN

LUGAR DE EXPEDICIN

NMERO DE NIT

TELFONO

DOMICILIO

4. Datos del establecimiento

TIPO DE ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO

DIRECCION COMPLETA DE ESTABLECIMIENTO

MUNICIPIO

DEPARTAMENTO

NMERO DE CARNET DE RESIDENTE (Solo para extranjeros)

HORARIO DE SERVICIO

5. Notificaciones
LUGAR PARA OIR NOTIFICACIONES

PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS

6. Espacio de uso exclusivo del DNM

PERSONA AUTORIZADA PARA RECIBIR DOCUMENTOS

Nombre y firma de la persona que realiza el tramite.

Nombre y firma del propietario, R.L o A.L

___________________________
RECIBI COMPROBRANTE -NOMBRE Y FIRMA

7. Comprobante del solicitante

NMERO DE SOLICITUD

FECHA DE RECEPCIN

FECHA DE RECEPCIN

Croquis de Ubicacin, favor sealar los puntos cardinales y Acceso al puesto (Para todos los establecimientos)

UJ-P-03-POI-02_H-01

DE APERTURA DE VENTAS
RMERCADOS Y OTROS

mite de inscripcin:

NMERO DE IVA

CORREO ELECTRNICO

NUMERO DE NIT

NUMERO DE LIBRO

Representante Legal
Apoderado

NMERO DE CARNET DE RESIDENTE (Solo para extranjeros)

CORREO ELECTRNICO

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

FECHA DE RECEPCION

Nombre y firma de la persona que realiza el tramite.

Y FIRMA

SELLO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

los establecimientos)

ANEXO 3
FORMATO PARA SOLICITAR TRASPASO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (Persona

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, __________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) __________________ del

________________________________, con Documento nico de Identidad nmero ______________, e
_______________________, y con Identificacin Tributaria nmero __________________________, a usted

Que as como consta en la escritura pblica (de compraventa, escritura de donacin, Certific
declaratoria de herederos, segn corresponda) en original y fotocopia presento para que se co
agregue sta y se me devuelva el original , soy actual propietario(a) del establecimiento
________________________________,
con
numero
de
inscripcin
_______________,
s
_____________________________________ (Direccin autorizada por la Direccin Nacional de Medicam
municipio
__________________y
departamento
de
________________________,
Electrnico_______________________ Nmero de Telfono______________________.

Por lo expuesto y a fin de que el establecimiento mencionado se inscriba a mi nombre en

correspondiente que lleva esa Direccin, presento adems los siguientes documentos: a) Co
Escritura de donacin, Certificacin de la declaratoria de herederos (segn corresponda) a
Contrato de Regencia en (original y fotocopia ), para que previa confrontacin se agregue s
devuelva el original en el cual consta que el profesional mencionado ser el responsable del esta
antes mencionado c) Certificacin de inscripcin del Regente en la Junta de Vigilancia de
Qumico Farmacutica. Por lo anterior, atentamente PIDO: Que previos los trmites legales corres
a
mi
favor
la
(Farmacia,
Botiqun,
Droguera,
Laborator
denominado_________________________________________________,
se
tenga
como
Re
_____________________________________________ y se me extienda la certificacin de ley.

Autorizo a _______________________________________________________________ para recibir documento

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Firma y nombre del Propietario
Telfono
Correo Electrnico

F. __________________________________
Firma y Sello del Regente

UJ-P-03-POI-04_H-01

SO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (Persona Natural)

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

ayor de edad, (profesin u oficio) __________________ del domicilio de

ocumento nico de Identidad nmero ______________, expedido en
in Tributaria nmero __________________________, a usted manifiesto:

blica (de compraventa, escritura de donacin, Certificacin de la

ponda) en original y fotocopia presento para que se confronten, se
ginal , soy actual propietario(a) del establecimiento denominado
numero
de
inscripcin
_______________,
situado
en
reccin autorizada por la Direccin Nacional de Medicamentos), del
departamento
de
________________________,
Correo
ero de Telfono______________________.

ablecimiento mencionado se inscriba a mi nombre en el registro

n, presento adems los siguientes documentos: a) Compraventa,
la declaratoria de herederos (segn corresponda) a mi favor; b)
ocopia ), para que previa confrontacin se agregue sta y se me
e el profesional mencionado ser el responsable del establecimiento
inscripcin del Regente en la Junta de Vigilancia de la Profesin
entamente PIDO: Que previos los trmites legales correspondientes,
acia,
Botiqun,
Droguera,
Laboratorio
etc.)
_____________________,
se
tenga
como
Regente
a
____ y se me extienda la certificacin de ley.

_________________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________

ANEXO 4
FORMATO PARA SOLICITAR TRASPASO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (Sociedad)

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, __________________________________, mayor de edad, domicilio____________________________, a

calidad de (Representante o Apoderado ) de la Sociedad _________________________ (denominaci
la Sociedad, incluyendo sus abreviaturas), del domicilio de __________________ con Documen
Identidad nmero __________________, expedido en____________________y con Identificacin Tribut
_________________________, a usted atentamente manifiesto:
Que as como consta en la escritura pblica (de compraventa, escritura de donacin, etc.), que
fotocopia presento para que se confronten, se agregue sta y se me devuelva el original , m r
(a) es propietario (a): del establecimiento denominado _____________________________, con
inscripcin ______________ _______________, situado en __________________________________________
autorizada por la Direccin Nacional de Medicamentos), del municipio __________________y depa
________________________,
Correo
Electrnico
_____________________________
nm
telfono_________________.

Por lo expuesto y a fin de que el establecimiento mencionado se inscriba a nombre de m repre

en el registro correspondiente que lleva esa Direccin, presento adems los siguientes document
certificada notarialmente de la inscripcin de credencial del representante legal de la sociedad
otorgado por la Sociedad antes mencionada a mi favor (segn corresponda); b) Copia
notarialmente de escritura constitucin de la sociedad o modificacin al pacto social c)
Regencia en original y fotocopia, para que previa confrontacin se agregue sta y se me devuelv
en el cual consta que el profesional mencionado ser el responsable del establecimiento antes
d) Certificacin de inscripcin del regente en la Junta de Vigilancia de la Profesin (Qumico Fa
Por lo anterior, atentamente PIDO: Que previos los trmites legales correspondientes, a f
mandante
la
(Farmacia,
Botiqun,
Droguera,
Laboratorio
denominado_________________________________________,
se
tenga
como
Reg
_____________________________________________ y se me extienda la certificacin de ley.

Autorizo a _______________________________________________________________ para recibir documento

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Telfono

F. __________________________________
Firma y Sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-04_H-02
TRASPASO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO (Sociedad)

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

mayor de edad, domicilio____________________________, actuando en

) de la Sociedad _________________________ (denominacin exacta de
as), del domicilio de __________________ con Documento nico de
pedido en____________________y con Identificacin Tributaria Numero
mente manifiesto:
lica (de compraventa, escritura de donacin, etc.), que en original y
en, se agregue sta y se me devuelva el original , m representado
iento denominado _____________________________, con numero de
__, situado en ___________________________________________,(Direccin
Medicamentos), del municipio __________________y departamento de
Electrnico
_____________________________
nmero
de

ecimiento mencionado se inscriba a nombre de m representado (a)

esa Direccin, presento adems los siguientes documentos: a) Copia
n de credencial del representante legal de la sociedad CNR o Poder
ncionada a mi favor (segn corresponda); b) Copia certificada
n de la sociedad o modificacin al pacto social c) Contrato de
ue previa confrontacin se agregue sta y se me devuelva el original
ncionado ser el responsable del establecimiento antes mencionado
te en la Junta de Vigilancia de la Profesin (Qumico Farmacutica).
ue previos los trmites legales correspondientes, a favor de mi
Botiqun,
Droguera,
Laboratorio
etc.)
,
_____________,
se
tenga
como
Regente
a
____ y se me extienda la certificacin de ley.

_________________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________

ANEXO 5
FORMATO PARA SOLICITAR INSCRIPCION DE REGENTE

Numero de Mandamiento de pago__________________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ________________________________, mayor de edad, profesin u oficio, _______________del domic

____________________, con Documento nico de Identidad nmero ___________, expedida en ____
Identificacin Tributaria Nmero ____________________, A usted atentamente MANIFIESTO:
Que he celebrado contrato con __________________________________________ (nombre del prop
propietario del establecimiento denominado ______________________________, con numero de insc
______________situado en ________________________________________________________ de la Ciud
__________________, departamento de ____________________,Correo Electrnico______________________
Nmero de telfono_________________________.

Con el fin de cumplir con los requisitos legales correspondientes presento: a) Contrato de Regencia Or
fotocopia, Contrato de Regencia en original y fotocopia, para que previa confrontacin se agregue
me devuelva el original b) Certificacin de inscripcin en la Junta de Vigilancia de la Profesin Q
Farmacutica, extendida a mi favor.
Por lo Anterior, respetuosamente PIDO: Se me tenga como NUEVO REGENTE de (Farmacia, Dro
Botiqun o Laboratorio), y se haga la anotacin correspondiente en el asiento respectivo.

Autorizo a _______________________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________

F. __________________________________

Nombre y Firma

Firma y sello del Regente

Propietario, Representante legal o apoderado

Sello de establecimiento
Telfono

Telfono
Correo Electrnico

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-04_H-03

NTE

go___________________________

o, _______________del domicilio de,

________, expedida en ___________,
e MANIFIESTO:
______ (nombre del propietario),
_____, con numero de inscripcion
____________ de la Ciudad de
rnico______________________________

: a) Contrato de Regencia Original y

confrontacin se agregue ste y se
Vigilancia de la Profesin Qumico

REGENTE de (Farmacia, Droguera,

nto respectivo.

para recibir documentos.

__________________

egente

ANEXO 6
FORMATO PARA INSPECCION POR TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo,____________________________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) ______

del domicilio de
________________________________, con Documento nico de Identidad
______________,
expedido
en
_______________________,
y
con
Identificacin
Tributar
______________________ en Calidad de ______________________________________
(Propietario,
Representante,
segn
corresponda)
del
Esta
denominado_____________________________________________________________________________________
con numero de inscripcin _______________________ y corrreo electronico________________________
actualmente
se
encuentra
ubicada
____________________________________________________________________________________________

A ustedes atentamente solicito se sirva ordenar a quien corresponda, se practique ins

infraestructura al local ubicado en ____________________________________________________________
donde pretendo trasladar dicho establecimiento farmacutico. Para lo cual adjunto:

- Croquis de la zona en donde se trasladar dicho establecimiento.

- Plano de distribucin del local y sus medidas.

NOTA: Las solicitudes para inspeccin de infraestructura, por traslado de establecimientos no se

a cabo si dicho local no se encuentra terminado con los requerimientos exigidos por esta ins
solicitudes que no cumplan dichos requerimientos no sern recibidas.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-05_H-01

ION POR TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

OS.

______________, mayor de edad, (profesin u oficio) __________________

_____________, con Documento nico de Identidad
nmero
__________________,
y
con
Identificacin
Tributaria
nmero
______________________________________
(Propietario, Regente
corresponda)
del
Establecimiento
____________________________________________________________,
___________ y corrreo electronico____________________________; el cual
encuentra
ubicada
en
___________________________________________________

rva ordenar a quien corresponda, se practique inspeccin de

___________________________________________________________________en
miento farmacutico. Para lo cual adjunto:

ar dicho establecimiento.
didas.

e infraestructura, por traslado de establecimientos no sern llevadas

erminado con los requerimientos exigidos por esta institucin, las
rimientos no sern recibidas.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 7
FORMATO PARA SOLICITAR LA AUTORIZACION DEL TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ______________________________________, mayor de edad, profesin u oficio, del domici

Documento
nico
de
Identidad
nmero
______________________,
expe
__________________________________________, Identificacin Tributaria Nmero __________________,
Representante
legal
o
Apoderado,
segn
corresponda)
del
establecimiento
________________________________,
con
nmero
de
inscripcion
_____________,si
________________________________, municipio de _________________ departamento de _______________
usted atentamente

SOLICITO:
De conformidad al art. 47, del Reglamento General de la Ley de Medicamentos autorice el TR
establecimiento mencionado al local situado en ________________________________________
municipio de _________________ departamento de ___________________________.

Por lo anterior, atentamente PIDO: Que previos los trmites legales correspondientes, se
TRASLADO del establecimiento indicado, a la direccin mencionada; se haga la anotacin corr
en el asiento respectivo y se me extienda la certificacin de ley.

Autorizo a _______________________________________________________________ para recibir documento

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-05_H-02

TORIZACION DEL TRASLADO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

__, mayor de edad, profesin u oficio, del domicilio de, con

tidad
nmero
______________________,
expedida
en
_, Identificacin Tributaria Nmero __________________, (Propietario,
o,
segn
corresponda)
del
establecimiento
denominado
nmero
de
inscripcion
_____________,situado
en
pio de _________________ departamento de ________________________, a

nto General de la Ley de Medicamentos autorice el TRASLADO del

situado en ____________________________________________________,
mento de ___________________________.

ue previos los trmites legales correspondientes, se autorice el

, a la direccin mencionada; se haga la anotacin correspondiente
a la certificacin de ley.

_________________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 8
FORMATO PARA SOLICITAR CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo,_____________________________________, mayor de edad, profesin u oficio __________________d

de____________________________________, con Documento nico de Identidad nmero ______
expedida
en
___________________________
y
Identificacin
Tributaria
_________________________________________________, (propietario, Representante legal y/o Apode
segn corresponda) del establecimiento denominado______________________________________ , con
inscripcin
_____________,
el
cual
se
encuentra
ubica
__________________________________________________________________,
electrnico__________________________ y nmero de telfono_________________.

A usted atentamente SOLICITO:

Autorizacin para CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO antes mencionado por el de:

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono
Correo Electrnico

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

UJ-P-03-POI-06_H-01
CAMBIO DE NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

mayor de edad, profesin u oficio __________________del domicilio

con Documento nico de Identidad nmero __________________,
___________
y
Identificacin
Tributaria
Nmero
________, (propietario, Representante legal y/o Apoderado legal,
denominado______________________________________ , con numero de
el
cual
se
encuentra
ubicado
en
_________________________,
correo
nmero de telfono_________________.

DEL ESTABLECIMIENTO antes mencionado por el de:

______________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 9
FORMATO PARA SOLICITAR CAMBIO DE RAZN SOCIAL
(Cuando el propietario del Establecimiento sea una Sociedad

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo,
__________________________________________,
mayor
de
edad,
profesin
_______________________________, actuando en mi calidad de Representante y/o Apoderado
Sociedad ____________________________________, (Denominacin exacta de la Sociedad, incl
abreviaturas), del domicilio de
_________________________, con nmero de Identificaci
________________, Propietaria del establecimiento denominado __________________, con numero de
_______________, situado en ___________________________________ ,correo electrnico_______________
nmero de telfono__________________, a usted atentamente manifiesto:

Que tal como consta en la Escritura Pblica de Modificacin del Pacto Social, mi representada h
su razn social de (nombre anterior de la Sociedad) a (nombre actual de la sociedad) la cual
original y fotocopia para que se confronten, se agregue sta y se me devuelva el original.
A usted atentamente solicito: autorizacin para el cambio de Razn
mencionado.
Sealo
para
or
notificaciones
en
(direccin
y
nmero
de
telfono)
y
______________________________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-06_H-02

A SOLICITAR CAMBIO DE RAZN SOCIAL

etario del Establecimiento sea una Sociedad

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

_________,
mayor
de
edad,
profesin
u
oficio
do en mi calidad de Representante y/o Apoderado legal de la
______, (Denominacin exacta de la Sociedad, incluyendo sus
______________________, con nmero de Identificacin Tributaria
cimiento denominado __________________, con numero de inscripcin
______________________ ,correo electrnico__________________________y
usted atentamente manifiesto:

lica de Modificacin del Pacto Social, mi representada ha cambiado

la Sociedad) a (nombre actual de la sociedad) la cual presento en
en, se agregue sta y se me devuelva el original.
amente solicito: autorizacin para el cambio de Razn Social antes

en
(direccin
y
nmero
de
telfono)
y
autorizo
_____________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 10
FORMATO PARA SOLICITAR CIERRE TEMPORAL DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, __________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) del do

_____________________________con Documento nico de Identidad nmero ________________, e
____________________________________,
Identificacin Tributaria
Nmero
________________,
Representante
legal
y/o
Apoderado
legal,
segn
corresponda)
del
esta
denominado___________________________________, con numero de inscripcin ___________________
situado
en
________________,
departamento
de
________________________,
electrnico__________________________y nmero de telfono__________________.

A usted atentamente SOLICITO:

Me conceda autorizacin para CERRAR TEMPORALMENTE el establecimiento antes mencionado p
de __________ das contados a partir del da ______________, al da ____________p
de__________________.

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Telfono
Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-06_H-03

R CIERRE TEMPORAL DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

mayor de edad, (profesin u oficio) del domicilio de,

ento nico de Identidad nmero ________________, expedido en
dentificacin Tributaria
Nmero
________________, (propietario,
ado
legal,
segn
corresponda)
del
establecimiento
_______, con numero de inscripcin _____________________________ ,
departamento
de
________________________,
correo
mero de telfono__________________.

TEMPORALMENTE el establecimiento antes mencionado por un plazo

artir del da ______________, al da ____________por motivos

______________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 11
FORMATO PARA SOLICITAR CIERRE DEFINITIVO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ______________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) del do

_____________________________con Documento nico de Identidad nmero _____________, expedido
en _______________________, Identificacin Tributaria con Nmero __________________,
Representante
legal
y/o
Apoderado
legal,
segn
corresponda)
del
esta
denominado______________________________________, con nmero de inscripcin_____________ ,
________________________,
departamento
de
________________________,
electrnico__________________________y nmero de telfono_________________________.

A usted atentamente SOLICITO:

Me conceda autorizacin para CERRAR DEFINITIVAMENTE el establecimiento antes mencionado
Da __________________, por motivos de ___________________________________________________________

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-06_H-04

R CIERRE DEFINITIVO DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

__, mayor de edad, (profesin u oficio) del domicilio de,

ento nico de Identidad nmero _____________, expedido
cin Tributaria con Nmero __________________, (propietario,
rado
legal,
segn
corresponda)
del
establecimiento
__________, con nmero de inscripcin_____________ , situado en
amento
de
________________________,
correo
mero de telfono_________________________.

DEFINITIVAMENTE el establecimiento antes mencionado a partir del

_________________________________________________________.

______________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 12

FORMATO PARA SOLICITAR INSPECCION PARA MODIFICACION DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTO FARMA

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo,____________________________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) ______

del domicilio de
________________________________, con Documento nico de Identidad
______________,
expedido
en
_______________________,
y
con
Identificacin
Tributar
______________________ en Calidad de (Propietario, Representante legal o Apoderado, segn corre
Establecimiento ______________________________________,(Farmacia, Botiqun, Droguera, Laborato
numero
de
inscripcin
_______________________;
situado
______________________________________________________________

A ustedes atentamente solicito se sirva ordenar a quien corresponda, se practique ins

infraestructura para modificacin de Establecimiento en donde pretendo (Ampliar o reducir s
caso). Para lo cual adjunto:

--Juegos
Plano de
del localdeben
y sus medidas.
(Detalles
esquemticos
las reasyremodeladas
dedistribucin
planos respectivos,
estar aprobados
por
la Unidad de de
Inspeccin
Fiscalizacin
(infraestructura, flujos, servicios seguridad ocupacional), que apliquen previa remodelacin segn
propsito del rea a modificar (Aplica para laboratorios)

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono
Correo electrnico

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

UJ-P-03-POI-07_H-01

A MODIFICACION DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO

OS.

______________, mayor de edad, (profesin u oficio) __________________

_____________, con Documento nico de Identidad
nmero
__________________,
y
con
Identificacin
Tributaria
nmero
opietario, Representante legal o Apoderado, segn corresponda) del
_______________,(Farmacia, Botiqun, Droguera, Laboratorio etc.) con
n
_______________________;
situado
en
_____________________

rva ordenar a quien corresponda, se practique inspeccin de

tablecimiento en donde pretendo (Ampliar o reducir segn sea el

didas.
(Detalles
esquemticos
las reasyremodeladas)
ar aprobados
por
la Unidad de de
Inspeccin
Fiscalizacin.
ad ocupacional), que apliquen previa remodelacin segn el
ra laboratorios)

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 13

FORMATO PARA SOLICITAR LA AUTORIZACION DEL MODIFICACION DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTO FARMACEU

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ______________________________________, mayor de edad, profesin u oficio, del domici

Documento
nico
de
Identidad
nmero
______________________,
expe
__________________________________________, Identificacin Tributaria Nmero __________________
de (propietario, Representante legal o Apoderado, segn corresponda) del establecimiento
________________________________, con numero de inscripcin
_____________________________,
_____________________________________________,municipio
de
___________________
departam
________________________,
correo
electronico_________________
y
numero
de
_____________________________, a usted atentamente solicito.

De conformidad al art. 48, del Reglamento General de la Ley de Medicamentos autorice MODIF
LA INFRAESTRUCTURA del establecimiento mencionado.
Por lo anterior, atentamente PIDO: Que previos los trmites legales correspondientes,
MODIFICACION EN LA INFRAESTRUCTURA del establecimiento indicado; se haga la anotacin corr
en el asiento respectivo y se me extienda la certificacin de ley.

Autorizo a ______________________________________________________________ para recibir documentos

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo electrnico

UJ-P-03-POI-07_H-02

N DEL MODIFICACION DE INFRAESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

__, mayor de edad, profesin u oficio, del domicilio de, con

tidad
nmero
______________________,
expedida
en
_, Identificacin Tributaria Nmero __________________, en calidad
Apoderado, segn corresponda) del establecimiento denominado
umero de inscripcin
_____________________________, situado en
____,municipio
de
___________________
departamento
de
ectronico_________________
y
numero
de
telfono
entamente solicito.

nto General de la Ley de Medicamentos autorice MODIFICACION EN

to mencionado.
Que previos los trmites legales correspondientes, se autorice
A del establecimiento indicado; se haga la anotacin correspondiente
a la certificacin de ley.

________________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 14
FORMATO PARA INSPECCION POR MODIFICACION AL REGISTRO POR IMPORTACION

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo,____________________________________________________, mayor de edad, (profesin u oficio) ______

del domicilio de
________________________________, con Documento nico de Identidad
______________,
expedido
en
_______________________,
y
con
Identificacin
Tributar
______________________ en Calidad de ____________________________________________________,
Regente Representante, segn corresponda) del establecimiento (Farmacia o Laboratorio Fa
denominado__________________________________________________,
con
numero
de
inscripcin
_______________________,
ubicado
____________________________________________________________________________________________

A ustedes atentamente solicito se sirva ordenar a quien corresponda, se practique ins

infraestructura para modificacin al registro por Importacin.

- Plano de distribucin del local y sus medidas.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-08_H-01

CION POR MODIFICACION AL REGISTRO POR IMPORTACION

OS.

______________, mayor de edad, (profesin u oficio) __________________

_____________, con Documento nico de Identidad
nmero
__________________,
y
con
Identificacin
Tributaria
nmero
____________________________________________________, (Propietario,
ponda) del establecimiento (Farmacia o Laboratorio Farmacutico)
______________________,
pcin
_______________________,
ubicado
en
___________________________________________________

rva ordenar a quien corresponda, se practique inspeccin de

stro por Importacin.

didas.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 15
FORMATO PARA SOLICITAR AUTORIZACION MODIFICACION AL REGISTRO POR IMPORTACION

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ______________________________________, mayor de edad, profesin u oficio, del domici

Documento
nico
de
Identidad
nmero
______________________,
expe
__________________________________________, Identificacin Tributaria Nmero __________________
de (propietario, Representante legal o Apoderado, segn corresponda) del establecimiento
farmacutico y/o Farmacia) denominado ________________________________, con numero de
___________________________, situado en _____________________________________________, mu
________________________departamento
de
________________________,
correo
__________________________________________y
numero de telfono __________________________
atentamente

SOLICITO:

De conformidad al Art. 64, de la Ley de Medicamentos y Art. 33 del Reglamento General d

Medicamentos, se nos autorice importar medicamentos; as mismo se haga la anotacin corresp
el asiento respectivo y se me extienda la certificacin de ley.

Autorizo a ______________________________________________________________ para recibir documentos

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

Telfono
Correo electrnico

UJ-P-03-POI-15_H-02

UTORIZACION MODIFICACION AL REGISTRO POR IMPORTACION

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

__, mayor de edad, profesin u oficio, del domicilio de, con

tidad
nmero
______________________,
expedida
en
_, Identificacin Tributaria Nmero __________________, en calidad
Apoderado, segn corresponda) del establecimiento (Laboratorio
ado ________________________________, con numero de inscripcin
en _____________________________________________, municipio de
de
________________________,
correo
electrnico
_y
numero de telfono ___________________________, a usted

de Medicamentos y Art. 33 del Reglamento General de la Ley de

medicamentos; as mismo se haga la anotacin correspondiente en
certificacin de ley.

________________________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 16
FORMATO PARA SOLICITAR AUTORIZACION DE SELLO

Numero de Mandamiento de pago____________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.
Yo, ________________________________________________________________, mayor
____________________________________,

del

domicilio

de

de edad, profe

_____________________________________

Documento nico de Identidad nmero ___________, expedida en _________________________

Nmero de Identificacin Tributaria _______________, en calidad de (propietario, Representa

Apoderado

legal,

segn

corresponda)

del

establecimiento

_____________________________________________________,con numero de inscripcin ______________

situado

en

___________________

___________________________________________________________

electrnico_________________________y numero de telfono_____________, a usted atentamente SO

AUTORIZACIN PARA LA ELABORACIN DE SELLO DEL ESTABLECIMIENTO MEN

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Telfono
Correo Electrnico

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

UJ-P-03-POI-09_H-01

O PARA SOLICITAR AUTORIZACION DE SELLO

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

_____________________________, mayor

del

domicilio

de

de edad, profesin u oficio

____________________________________________,

con

ero ___________, expedida en ______________________________, y con

______________, en calidad de (propietario, Representante legal y/o

corresponda)

del

establecimiento

denominado

______________,con numero de inscripcin __________________________ ,

________________________________________________________________correo

umero de telfono_____________, a usted atentamente SOLICITO:

ORACIN DE SELLO DEL ESTABLECIMIENTO MENCIONADO

_______________________ para recibir documentos.

__________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO 17

FORMATO PARA SOLICITAR

Certificacin de Inscripcin

Constancia de Establecimiento

Solvencia de pago de Establecimiento

Constancia de Regente

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.
Yo, ________________________________________________________________, mayor de edad, profesin u

____________________________________, del domicilio de _____________________________________, con D

nico de Identidad nmero __________________, expedida en __________________________, y con Nm

Identificacin Tributaria ____________________, en calidad de (propietario, representante legal o apo

segn corresponda) del establecimiento denominado _____________________, con nmero de inscr

________________________________ , situado en____________________________________________________c

electrnico__________________________________y nmero de telfono___________________ A usted ate

SOLICITO:

ESPECIFICAR DE ACUERDO A REQUERIMIENTO MARCADO

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono
Correo Electrnico

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

FORMATO PARA SOLICITAR

UJ-P-03-POI-10_H-01

Constancia de Establecimiento

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

___________________________, mayor de edad, profesin u oficio

domicilio de _____________________________________, con Documento

_____, expedida en __________________________, y con Nmero de

___, en calidad de (propietario, representante legal o apoderado ,

o denominado _____________________, con nmero de inscripcin

o en____________________________________________________correo

____y nmero de telfono___________________ A usted atentamente

ACUERDO A REQUERIMIENTO MARCADO

______________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

ANEXO

18
FORMATO PARA SOLICITAR DOBLE REGENCIA

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ___________________________________________ , Licenciada (o) en Qumica y Farmacia, inscrita

____________ en la J.V.P.Q.F., actual Regente del Establecimiento denominado ______________
(Farmacia, Botiqun, Droguera, Laboratorio), con numero de inscripcion ___________ , pr
_______________________________________,
situado
____________________________________________________________________________, de clasificacin (seg
Regente, en el caso de ser farmacia)________________________, con un horario
__________________________________ (especificar das y horas en las que asiste), a usted atentam
se
me
autorice
la
segunda
regencia
para
el
establecimiento
__________________________________________________________
,
con
numero
de
________________________________________(en

caso de ser apertura, debe colocar en trmite de apertura), el cual est ubicado (estar ubicado
ser
apertura)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________,
propiedad
________________________________________________________, clasificacin _________________ (seg
Regente, en caso de ser Farmacias), en el cual asistir en el siguiente horario ____________
(especificar das y horas en las que asistir)__________________________________.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F.___________________________________
Nombre, firma y sello de Regente
Telfono
Correo Electrnico

UJ-P-03-POI-11_H-01

PARA SOLICITAR DOBLE REGENCIA

OS.

______ , Licenciada (o) en Qumica y Farmacia, inscrita bajo el No.

gente del Establecimiento denominado __________________________
atorio), con numero de inscripcion ___________ , propiedad de
situado
en
___________________________________, de clasificacin (segn Gua del
armacia)________________________, con un horario de visitas
cificar das y horas en las que asiste), a usted atentamente solicito
da
regencia
para
el
establecimiento
denominado
_________________
,
con
numero
de
inscripcion
en

mite de apertura), el cual est ubicado (estar ubicado en caso de

apertura)
en
____________________________________________________________________
_________________,
propiedad
de
_______________, clasificacin _________________ (segn gua del
n el cual asistir en el siguiente horario _______________________
ir)__________________________________.

_________del dos mil __________.

ANEXO

19
FORMATO PARA RENUNCIA DE REGENTE

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, <<Nombre del Regente>> inscrito (a) como Licenciado (a) en Qumica y Farmacia,
<<No. JVPQF>> Notifico a usted que mi contrato de regencia con el establecimien
denominado <<nombre del establecimiento>> con numero de inscripcin <<No.
establecimiento>>, el cual se encuentra establecido en <<Direccin del Establec
municipio <<Nombre de municipio>>, Departamento de <<Nombre de Departam
electrnico<<correo electrnico>> y nmero telfono <<No. de telfono>> cuy
<<Nombre del propietario >> se da por terminado a partir de la fecha <<Fecha en
renuncia>>,
por
el
siguiente
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F.__________________________________
Nombre y Firma
Correo
Electrnico:_________________________
Propietario,
Representante legal o apoderado

F.___________________________________
Nombre, firma y sello de Regente
Telfono ____________________________

Sello de establecimiento

Correo Electrnico__________________

Telfono
Correo Electrnico

URV-P-23/H-01

UJ-P-03-POI-14_H-01

O PARA RENUNCIA DE REGENTE

como Licenciado (a) en Qumica y Farmacia, bajo el nmero:

contrato de regencia con el establecimiento farmacutico
nto>> con numero de inscripcin <<No. de registro del
establecido en <<Direccin del Establecimiento>>en el
Departamento de <<Nombre de Departamento>>, correo
mero telfono <<No. de telfono>> cuyo Propietario es
terminado a partir de la fecha <<Fecha en la cual pone su
el
siguiente
motivo:
_______________________________________________________________
_________________________________

____del dos mil __________.

F.___________________________________
Nombre, firma y sello de Regente
Telfono ____________________________________
Correo Electrnico____________________________

URV-P-23/H-01

ANEXO

20
FORMATO PARA SOLICITUD DE CERTIFICACION DE BUENAS PRACTICAS
Manufactura

Dispensacin

Almacenamiento

Distribucin y Transporte

Laboratorio

Numero de Mandamiento de pago______________________

SEOR DIRECTOR
DIRECCION NACIONAL DE MEDICAMENTOS.

Yo, ________________________________________________________________, mayor

de edad, profes
____________________________________, del domicilio de _____________________________________, con
nico de Identidad nmero __________________, expedida en __________________________, y con
Identificacin Tributaria ____________________, en calidad de (propietario, representante legal o
segn corresponda)
del establecimiento denominado _____________________, inscrito bajo
_______________________situado
en______________________________________________________________________________________, correo
_____________________ y nmero de telfono___________________, a usted atentamente SOLICITO:

CERTIFICACION DE BUENAS PRACTICAS DE: ESPECIFICAR DE ACUERDO A REQUERIM

MARCADO

Autorizo a ____________________________________________________ para recibir documentos.

Santa Tecla, ___________________de _______________del dos mil __________.

F._________________________________
Nombre y Firma
Propietario, Representante legal o apoderado
Sello de establecimiento
Telfono
Correo Electrnico

F. __________________________________
Firma y sello del Regente

UJ-P-03-POI-15_H-01

OLICITUD DE CERTIFICACION DE BUENAS PRACTICAS

Distribucin y Transporte

Numero de Mandamiento de pago___________________________

OS.

____________________________, mayor
de edad, profesin u oficio
domicilio de _____________________________________, con Documento
_______, expedida en __________________________, y con Nmero de
____, en calidad de (propietario, representante legal o apoderado,
ento denominado _____________________, inscrito bajo el nmero

________________________________________________, correo electronico

no___________________, a usted atentamente SOLICITO:

CTICAS DE: ESPECIFICAR DE ACUERDO A REQUERIMIENTO

MARCADO

______________________ para recibir documentos.

_________del dos mil __________.

F. __________________________________
Firma y sello del Regente