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HEREDIA
FACULTAD DE MEDICINA ALBERTO HURTADO
DEPARTAMENTO ACADMICO MEDICINA PEDITRICA
PROYECTO DE INVESTIGACIN:
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN NIOS, DE
EDAD 1 MES HASTA 17 AOS 11 MESES, CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL EN TERAPIA DE DILISIS PERITONEAL CRNICA AMBULATORIA Y
AUTOMATIZADA, EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA,
DURANTE EL PERIODO 2000 Y 2007.
LIMA 2007
1
NDICE
PGINA
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
MARCO TERICO
METODOLOGA
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
15
PRESUPUESTO
15
BIBLIOGRAFA
16
ANEXOS
18
PROYECTO DE INVESTIGACIN
1. TITULO: FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
EN NIOS, DE EDAD 1 MES HASTA 17 AOS 11 MESES, CON INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA TERMINAL EN TERAPIA DE DILISIS PERITONEAL
CRNICA AMBULATORIA Y AUTOMATIZADA, EN EL HOSPITAL
NACIONAL CAYETANO HEREDIA, DURANTE EL PERIODO 2000 Y 2007.
2. INTRODUCCIN
La terapia de dilisis crnica es la terapia de reemplazo de primera eleccin en nios
con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
El conocimiento de la dilisis peritoneal crnica en nios se ha basado, en gran medida,
en los conocimientos adquiridos anteriormente en pacientes adultos.
Tras la incorporacin en la prctica clnica de la DPCA (dilisis peritoneal continua
ambulatoria), los pediatras pronto advirtieron las cualidades de esta tcnica sencilla,
segura y de fcil aprendizaje, para el tratamiento de la insuficiencia renal crnica del
nio, especialmente en pacientes de corta edad, en los que las dificultades de acceso
vascular y otras circunstancias tcnicas hacan problemtica la hemodilisis prolongada.
La DP (dilisis peritoneal) se adapta mejor que la hemodilisis a la infancia y consigue
un grado superior de rehabilitacin social y escolar con menor coste econmico. La
DPCA se utiliza en nios desde 19781. Desde esta fecha, se ha generalizado su uso en las
unidades de nefrologa peditrica de todo el mundo.
Los datos del Estudio Colaborativo Norteamericano de Trasplante Renal Peditrico
(NAPRTCS) muestran que, entre 1992 y 2001, de 4546 pacientes de edad comprendida
entre 0 y 21 aos, que iniciaron tratamiento dialtico, el 65,4 % fue tratado con alguna de
las modalidades de dilisis peritoneal2 .Datos agrupados de registros de 12 pases
europeos 3sealan que en el perodo entre 1980-84 tan slo el 21 % de los nios inici
tratamiento con DP, porcentaje que aument progresivamente hasta situarse en el 41 %
entre 1995- 2000.
El aumento de la frecuencia de pacientes peditricos en DP ha determinado un mejor
conocimiento de las particularidades de la tcnica en nios, as como de las complicaciones
tanto infecciosas como no infecciosas. Con respecto a las complicaciones no infecciosas
existen pocos estudios, casi todos retrospectivos. El protocolo que se plantea a continuacin
pretende realizar un estudio descriptivo retrospectivo sobre la frecuencia de estas
complicaciones en nios con insuficiencia renal crnica terminal en dilisis peritoneal
crnica ambulatoria y automatizada.
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
* Se puede conocer la frecuencia de las complicaciones no infecciosas en nios con
insuficiencia renal crnica terminal en dilisis peritoneal crnica ambulatoria (DPCA) y
dilisis peritoneal automatizada (DPA), ya que implican morbilidad por una hospitalizacin que
puede ser prolongada e incluso mortalidad; a travs de un estudio Descriptivo Retrospectivo en
el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima-Per, durante el periodo entre el 2000 al
2007?
4.
OBJETIVO GENERAL
Conocer la frecuencia de las complicaciones no infecciosas de todos los Nios con IRCt que
se encuentran en el programa de Dilisis Peritoneal Crnica Ambulatoria mediante la
modalidad de cobertura del Seguro Integral de Salud del Hospital Nacional Cayetano
Heredia.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Conocer los principales factores de riesgo de los pacientes que presentan complicaciones no
infecciosas que reciben DP.
6. MARCO TERICO
Se hizo un revisin sistemtica en los principales buscadores de Internet sobre
complicaciones no infecciosas de los pacientes peditricos con IRCt que se encuentran en
DP, al respecto son pocos los estudios.
Macchini F. et at4 publico un estudio descriptivo retrospectivo, realizado en el Maggiore
Policlinico-Mangiagalli-Regina Elena Italia, sobre complicaciones relacionadas al catter
en nios con dilisis peritoneal crnica, en un periodo de 1986 al 2002, de 89 catteres
implantados; 26 en menores de 2 aos, 14 entre los 2 a 5 aos y 49 en mayores de 5 aos.
Encontr que la incidencia de complicaciones relacionadas al catter era 1/6,4 meses en
DP, de las cuales el 61% tuvieron peritonitis, 23% infecciones en el sitio de salida o
ingreso (tnel), 5% obstruccin del catter, 3,5% malposicin, 2,5% fugas. Otro hallazgo
de este estudio fue que en el 64% de los casos de obstruccin no se les realizo
omentectomia. Como se aprecia en este trabajo se incluyen las complicaciones no
infecciosas e infecciosas. Khawla A. et al5 publico otro estudio descriptivo retrospectivo,
realizado en el Children's Hospital and Regional Medical Center in Seattle - Washington,
sobre factores de riesgo para complicaciones relacionadas al catter en pacientes
peditricos en dilisis peritoneal, en un periodo de 10 aos, entre 1990 al 2000, reporta
127 catteres implantados en 90 nios, el promedio de edad de los pacientes al recibir su
primera dilisis fue 9 aos, definitivamente la causa mas frecuente de complicaciones fue
la infecciosa, sin embargo de las no infecciosas se encontr malfuncin del catter
(21,2%), seguido por la fuga de dializado (14,2%). Adems se reporta que el uso temprano,
menos de 14 das despus de la colocacin el catter, es un factor de riesgo para desarrollar
fugas.
Rinaldi S. et al6 publico un estudio retrospectivo multicntrico, cuyos datos fueron
obtenidos del Italian Registry of Pediatric Chronic Peritoneal Dialysis que agrupa 23
centros de dilisis; sobre la experiencia de quince aos con catteres de dilisis peritoneal
en pacientes peditricos, las variables que se describen son el tipo de catter empleado,
sitio de insercin, tcnica empleada, orientacin del lugar de salida del catter en la pared
abdominal, cuidados en el lugar de salida, complicaciones, supervivencia del catter y
razones para la remocin del mismo. En este estudio se reporta 503 catteres colocados en
363 pacientes, el promedio de edad al momento de la primera insercin de catter fue de 8
+- 5,1 aos, 93% de los catteres empleados fueron de Tenckhoff de doble o un cuff y 7%
recibieron catteres de doble cuff de Valli. El lugar de insercin en 69,6% fue en la lnea
paramediana, 30,4% en la lnea media. Durante 9048 meses de dilisis peritoneal, se
presentaron 451 complicaciones relacionadas al catter, la incidencia fue de 1
complicacin cada 20,1 meses de DP. La principal complicacin fue la infecciosa, 330
casos de infeccin en el lugar de salida y/o en el tnel, de las complicaciones no
infecciosas se presentaron 26 casos de fugas, 26 de malposicin, 24 de obstruccin, 22 de
extrusin del cuff, 6 hemoperitoneo y 17 casos de otras complicaciones. 171 catteres se
removieron, siendo la principal indicacin la infeccin del lugar de salida seguido por las
complicaciones no infecciosas. Adems se encontr que las fugas disminuyen cuando el
lugar de insercin fue a nivel de lnea paramediana.
En Brasil Maris Selene et al7 realizo una tesis titulada "IMPLANTE DO CATTER DE
TENCKHOFF EM CRIANCAS PORTADORAS DE INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA TERMINAL: ASPECTOS TCNICOS,
Criterios de inclusin:
Nios mayores de 30 das y menores de 18 aos con diagnostico de insuficiencia
renal crnica terminal con indicacin de dilisis peritoneal crnica y que se
encuentran en el programa de dilisis peritoneal del Hospital Nacional Cayetano
Heredia durante el periodo del 2000 al 2007.
Criterios de exclusin:
Nios menores de 30 das
Pacientes mayores de 18 aos, con diagnostico de IRCT y con indicacin de
dilisis peritoneal o hemodilisis.
Pacientes con indicacin de dilisis peritoneal por insuficiencia renal aguda.
Pacientes que iniciaron terapia de dilisis en otro centro de dilisis.
ANLISIS ESTADSTICO:
Se realizara anlisis descriptivo a travs de medias, medianas y desviacin
estndar para analizar las variables continuas.
Las pruebas de significacin estadstica que se utilizaran son el Chi cuadrado para la
asociacin entre variables cualitativas, el Test t de Student-Fisher para la asociacin
entre variables cuantitativas y cualitativas.
As mismo de intentara realizar curvas de sobrevida tipo Kaplan Meyer para la
sobrevida de el catter, tambin se realizara anlisis multivariado con la intencin de
buscar asociacin significativa con algn factor de riesgo. El programa estadstico
que se utilizara ser el STATA versin 8.0
RECOLECCIN DE DATOS:
Los datos sern recolectados a travs de fichas previamente elaboradas por el
investigador, estos datos sern almacenadas en una hoja de calculo excel.
VARIABLES:
o Extrusin del cuff externo: Aparicin del cuff externo a travs del orificio de salida
en forma espontnea o luego de un traumatismo por traccin.
o Extrusin del catter: Presencia del catter a travs del orificio de salida en
forma espontnea o accidentalmente.
o Hematoma de la pared abdominal: Presencia de un hematoma dentro de la pared
abdominal.
10
infecciosas
por
defectos
en
los
limites
de
la
12
excesiva ingesta de lquidos. Sin embargo, parece ms adecuado definir este concepto
como la imposibilidad de alcanzar un objetivo mnimo de UF de 1 litro/da, que permita
el estado de euvolemia, y que tendr que obtenerse exclusivamente a travs de la va
peritoneal en los pacientes anricos. Otra definicin aceptada es una UF inferior a 400
mi con un intercambio de glucosa 3,86% y una permanencia de 4 h 20.
Para
el diagnostico,
de
estas
complicaciones se
recogen
las
recomendaciones elaboradas por el Comit "AdHoc" para el Manejo de
la
Ultrafiltracin en Dilisis Peritoneal de la Sociedad Internacional de
Dilisis Peritoneal 20
Evaluacin de causas ajenas a la MP:
Incumplimiento de la prescripcin: Dficit de aprendizaje o educacin en la
tcnica, regmenes excesivamente complicados o aburrimiento del paciente.
Esquema de dilisis inadecuado a las caractersticas del peritoneo del
paciente: Prescripcin no adecuada al TEP (como el uso de intercambios con
permanencia largas y baja concentracin de glucosa, sobre todo en altos
transportadores), prdida reciente de FRR sin ajuste del esquema de dilisis.
Problemas mecnicos: Fugas y malfuncin del catter (atrapamientos por el
epipln, obstruccin, malposicin).
Valoracin de la funcin de la MP: Comprende dos componentes:
La respuesta a la ultrafiltracin y el transporte de solutos de pequeo peso molecular.
Tradicionalmente esta valoracin se ha hecho por el TEP (test de equilibrio peritoneal).
Valoracin por el transporte de solutos de pequeo peso molecular: Los pacientes
con una UF de menos de 400ml a las 4 horas, pueden ser clasificados segn el
transporte de pequeos solutos:
13
VARIABLES
Sexo
Edad
Diagnostico primario de IRCt
Tipo de catter de DP
Recambio de catter
Numero de recambios
Omentectomia
VARIABLES GENERALES
TIPOS INDICADORES
ESCALA DE MEDICIN
V. categora: Dicotomica M/F
Nominal
V. cuantitativa: Discreta
De razn
V. categrica Politomica
Neuropata hereditaria
Nominal
Neuropata congnita
Nominal
Neuropata adquirida
Nominal
V. categrica Politomica
Recto 1 cuff
Nominal
Recto 2 cuff
Nominal
Curvo 1 cuff
Nominal
Curvo 2 cuff
Nominal
Cuello cisne
Nominal
V. categrica: Dicotomica P/A
Nominal
V. cuantitativa: Discreta
De razn
V. categrica: Dicotomica P/A
14
VALORES DE MEDICIN
No, %
No, X, DE
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, X,DE
VARIABLES
ESCALA DE
VALORES DE
MEDICIN
MEDICIN
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
Nominal
No, %
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
No, %
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
No, %
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
No, %
16
VALORES DE
MEDICIN
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
17
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
No, %
No, %
No, %
No, %
No, %
Nominal
Nominal
No, %
No, %
Nominal
De razn
No, %
No, X, DE
8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Dic-07
X
Ene-07
X
Feb-08
Mar-08
Abr-08
May-08
X
X
X
9. PRESUPUESTO
ACTIVIDAD
IMPRESIN DE FICHAS DE RECOLECCIN DE DATOS
ELABORACIN DE BASE DE DATOS Y ANLISIS
ELABORACIN DEL INFORME FINAL
TOTAL
18
COSTO
S/. 10.00
S/. 40.00
S/. 60.00
S/. 110.00
10. BIBLIOGRAFA
1. Oreopoulos DG, Katirtzoglou A, Arbus G. Dialysis and transplantation in young
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CRIANQAS PORTADORAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL: ASPECTOS TCNICOS, COMPLICACOES CIRRGICAS NAOINFECCIOSAS E SOBREVIDA DO CATTER; Tese apresentada Universidade
Federal de Sao Paulo - Escola Paulista de Medicina, para obteneao do Ttulo de
Doutor em Medicina; Orientador: Prof. Dr. Edson Khodor Cury, Co-orientador: Prof.
Dr. Joao Thomaz de Abreu Carvalhaes; Sao Paulo 2001
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Chylousascites associated with acute pancreatitis in a patient undergoing continuous
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19
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presentation, risk factors and peritoneal transport kinetics. Perit Dial Int 1997; 17:
136-43.
20
Nro.
PROYECTO DE INVESTITGACIN
FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN NIOS CON
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA TERMINAL EN TERAPIA DE DIALISIS
PERITONEAL CRONICA AMBULATORIA Y AUTOMATIZADA
DATOS GENERALES
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Fecha de colocacin del catter:
Fecha inicio de dilisis peritoneal:
Sexo
Edad:
Dx primario IRC
Tipo
Catter:
Recambio catter
Recto 1 cuff
Recto 2 cuff
Curvo 1 cuff
Curvo 2 cuff
Cuello cisne
Si
No
Nro. Recambios:
Fecha recambio:
Omentectomia
Si
No
Fecha de evaluacin
TIPO DE COMPLICACIN NO INFECCIOSA
1. Complicaciones relacionadas con la tcnica quirrgica
1.1. Hemoperitoneo
1.2. Neumoperitoneo
1.3. Quiloperitoneo
1.4. Extrusin del cuff externo
1.5. Extrusin del catter
1.6. Hematoma pared abdominal
Fecha
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Fecha
Si
Del catter recto de uno o dos cuff
Del catter en espiral de uno o dos cuff
21
No
Hernia umbilical
Hernia inguinal
Hernia incisional
Otro tipo de hernia
Fugas externas en el lugar de incisin
Hidrotrax
Fuga interna por pared abdominal
Fuga interna por genitales externos
Fecha
Cogulos o fibrina
Costipacin
Atropamiento por omento
Adherencias
Formacin de asa sobre el catter
Colocacin inapropiada
Migracin del extremo distal del catter
22
DPCA
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
Si
Nro. Peritonitis
Fech
No
Fechas:
23
DPA
No
No
No
No
No
24