ANOTAES DE ENFERMAGEM

CONCEITO o registro sistematizado elaborado pela equipe de enfermagem no pronturio do

paciente do tratamento, das alteraes subjetivas ou objetivas observadas, ou referidas pelo
paciente, ou acompanhante. (CIANCIARULLO, 1997).
FINALIDADES DAS OBSERVAES
Relatam de forma formal as observaes e aes de enfermagem
Contribuem com informaes para o diagnstico mdico e de enfermagem
Proporcionam o acompanhamento da evoluo do paciente
Propiciam informaes para o planejamento do plano de cuidados de enfermagem
Oferecem base para avaliao da qualidade dos cuidados prestados
So teis como fonte de aprendizagem
So recursos para desenvolvimento de pesquisa
Fornecem elementos para a auditoria em enfermagem
Servem de instrumento para comunicao entre os profissionais da equipe de sade.
So instrumentos de defesa ou incriminao de enfermeiros e outros profissionais
ASPECTO TICO E LEGAL DAS ANOTAES DE ENFERMAGEM
A anotao de enfermagem dever de todos os profissionais de enfermagem.
A anotao incorreta, incompleta, falseada, ou inexistente em pronturio, dos fatos
relacionados com o paciente hospitalizado, caracteriza um delito (falsidade ideolgica)
previsto no cdigo penal, art. 229 que assim dispe: omitir, em documento pblico ou
particular, declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.
A realizao ou omisso de atos e nestas circunstncias, a m anotao ou no anotao
de um fato pode ser feita inconscientemente , por livre e espontnea vontade ou por
outro nvel causal que envolve negligncia, imprudncia ou impercia.
IMPERCIA (ignorante, inbil, inexperiente) entende-se como falta de prtica ou
ausncia de conhecimento, habilidade, que se mostram necessrios ao exerccio de uma
profisso.
NEGLIGNCIA (desleixo, descuido) uma falta de diligncia, incria, preguia,
indolncia, conformismo, com uma falta de desateno, um profundo menosprezo.
IMPRUDNCIA - (inconvenincia) a atitude precipitada do agente, que age com
afoiteza, sem cautelas, no usando de seus poderes inibidores, criao desnecessria de
um perigo.

NORMAS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM

o

Ser precedida de horrio

Preencher com a data(dia, ms e ano) na pgina de anotao do dia

anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla

interpretao: bem, mal, muito, bastante, pouco, razovel entre outros;

evitar generalizaes, bem como termos vagos como regular, bom, normal, pois
acham-se abertas s mltiplas interpretaes baseadas no ponto de referncia do leitor;

Evitar frases como alimenta-se bem, bem desenvolvido, postura incorreta,

comportamento anormal, entre outras;

NORMAS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM

Ser precedida de horrio

Preencher com a data(dia, ms e ano) na pgina de anotao do dia

anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla

interpretao: bem, mal, muito, bastante, pouco, razovel entre outros;

evitar generalizaes, bem como termos vagos como regular, bom, normal, pois
acham-se abertas s mltiplas interpretaes baseadas no ponto de referncia do leitor;

Evitar frases como alimenta-se bem, bem desenvolvido, postura incorreta,

comportamento anormal, entre outras;

evitar expresses como: hbitos fisiolgicos normais, sem anormalidades, sem

intercorrncia e sem queixas

anotar imediatamente aps a prestao do cuidado, recebimento de informao ou

observao de intercorrncia;

evitar rasurar a anotao por ter esse valor legal; no caso de engano, usar digo, entre
vrgulas;

Nunca utilizar corretivos, tais como: borrachas ou adesivos ou ainda

uma linha sobre o item, para corrigir erros na documentao;

no utilizar termo o paciente, no incio de cada frase, j que a folha de anotao

individual;

deixar claro na anotao se a observao foi feita pela pessoa que anota ou se
informao transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de sade;

evitar o uso de abreviaturas ou siglas que impeam a compreenso do que foi anotado;

utilizar tinta indelvel

assinar aps a ltima anotao e colocar o COREn.

REGRAS GERAIS PARA AS ANOTAES DE ENFERMAGEM

Escrever de modo exato, completo e legvel, utilizando caneta com tinta de colorao
padronizada no hospital
Ex: apresentou lipotimia ao levantar do leito

Usar termos descritivos

Ex: aceitou o ch e dois biscoitos, teve nuseas logo em seguida.

Considerar o aspecto legal das anotaes: evitar rasuras, linhas em branco entre as
anotaes; colocar nomes de pessoa;

considerar o segredo profissional;

observar a redao, ortografia, caligrafia usando sempre a terceira pessoa gramatical.

Ex: informa ter dormido toda a noite

Nunca anotar administrao de medicamentos ou cuidados prestados por outras pessoas

ROTEIRO PARA ANOTAODE ENFERMAGEM

COMPORTAMENTO E OBSERVAES RELATIVAS AO PACIENTE: Nvel de

conscincia; estado emocional; integridade da pele e mucosa;
hidratao; aceitao da dieta; manuteno venclise;
movimentao; eliminao; presena de cateteres e drenos.

CUIDADOS PRESTADOS AOS PACIENTES: Mudana de decbito; posicionamento

no leito ou na poltrona; banho; curativos; retirada de drenos, sondas, cateteres, outros

MEDIDAS PRESCRITAS PELO MDICO E PRESTADAS PELA ENFERMAGEM:

Repouso; uso de coletes/faixas; recusa de tratamento ou medicao.

RESPOSTAS ESPECFICAS DO PACIENTE A TERAPIA E ASSISTNCIA:

Alteraes do quadro clnico; sinais e sintomas; alteraes de sinais
vitais; intercorrncias com o paciente; providncias tomadas;
resultados.

MEDIDAS TERAPUTICAS EXECUTADAS PELOS MEMBROS DA EQUIPE:

Passagem de dispositivo intravenoso (intracath); visita mdica
especializada (avaliao); atendimento do fisioterapeuta, da
nutricionista ou psiclogo.

ORIENTAES EDUCATIVAS: Nutrio; atividade fsica; uso de

medicaes.

OUTROS FATOS RELEVANTES REFERIDOS PELO PACIENTE OU

PERCEBIDO PELO PROFISSIONAL: Acidentes e intercorrncias; recebimento de
visitas

ORIENTAES, CONTEDO E FORMAS DE ANOTAES DE ENFERMAGEM

ACESSO VENOSO PERIFRICO

ANOTAR

a localizao, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe, jelco)

O tempo de permanncia para controle de troca de acordo CCIH.

Presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor)

Complicaes: hematoma, flebite, tromboflebite

infiltrao

Tempo de permanncia; aqualizado; heparinizado ou infuso contnua

Tipo de curativo (seco,lipo etc)

ACESSO VENOSO CENTRAL
ANOTAR

a localizao (subclvia) tipo de procedimento (intracath, flebotomia)

Tipo de cateter (duplo, triplo lmen)

O tempo de permanncia para controle de troca de acordo CCIH.

Presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor)

Complicaes: hematoma, flebite, tromboflebite

infiltrao, queixas lgicas

Tempo de permanncia; aqualizado; heparinizado ou infuso contnua

O indicativo de infeco da corrente sangunea (febre, tremores, sudorese etc)

Tipo de curativo (seco,lipo etc) e material utilizado

ADMISSO DO PACIENTE NA UNIDADE DE INTERNAO
ANOTAR

Horrio da internao

Procedncia do paciente (residncia, transferncia de outra instituio hospitalar ou de

outro setor intra-hospitalar)

Acompanhante (amigo, familiar, profissional de sade)

As condies de locomoo (deambulao, cadeira de rodas,maca)

As condies gerais observadas no paciente (alerta, venclise, dreno, curativo, sinais

vitais).

dados informados pelo paciente ou familiares, como dor, nuseas cansao, desconforto,
inquietaes

Os tipos de medicao que est utilizando

Os pertences e as orientaes feitas ao paciente e ou familiares

ALTA HOSPITALAR

O horrio da alta

Condies gerais e de locomoo (alerta, deambulando, curativos, drenos, algias)

Acompanhamento (familiares, amigos)

Orientaes feitas ao paciente ou familiares (retorno e acompanhamento

multiprofissional, medicaes, exames, repouso, curativo, dreno, cateteres, etc)

Anotar a entrega de pertences ao paciente ou familiares

Entrega de exames ( raio-X, tomografia, ultrasson) para paciente ou familiares.

CURATIVO

Localizao e o tipo do curativo (aberto, oclusivo, compressivo,com irrigao, com

drenagem)

se existe presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor)

o tempo de permanncia do curativo

complicaes locais (dor)

os produtos utilizados

DEAMBULAO E MOVIMENTAO

a deambulao (se a dependncia total ou parcial)

as necessidades de exerccios fsicos (executados com auxlio da equipe de

enfermagem, sozinho, pelo fisioterapeuta)

DOR
Local da dor (mo, abdmen, etc)
Intensidade da dor (leve, moderada, intensa)
Durao da dor (contnua, intermitente)
Os prejuzos advindos da dor (dificuldade para movimentar-se no leito, deambulao e
para respirar ou tossir, alterao do sono, do humor e do apetite, etc)
O tipo de analgesia prescrita (oral, nfuso por bomba peridural, venosa, etc)
ELIMINAES

Freqncia

Quantidade ou volume

Aspecto ou caracteristcas

Consistncia (fezes)

Cor

Odor