Por: Nadia Vernica Ortiz Guamn

ENFERMEDAD DE HERS

RESUMEN
La enfermedad por almacenamiento de glucgeno por dficit de fosforilasa
heptica, o enfermedad de almacenamiento de glucgeno de tipo 6b
(enfermedad de Hers, GSD 6b) es una rara y benigna de enfermedad de
almacenamiento de glucgeno. La enfermedad normalmente se manifiesta
en la infancia y est caracterizada por hepatomegalia y retraso del
crecimiento. Los episodios hipoglucmicos son leves o estn ausentes, y la
hipertransaminasemia e hiperlipidemia son moderadas e inconstantes. La
hepatomegalia normalmente mejora con la edad y desaparece
completamente en la pubertad. La transmisin es autosmica recesiva y se
han identificado en pacientes mutaciones en el gen PYGL (14q21-q22). El
diagnstico se basa en hallazgos biolgicos que revelan exceso de
glucgeno y dficit parcial de fosforilasa total y activa en biopsia del hgado.
Una dieta con una ingesta elevada de carbohidratos y comidas regulares
evitan la hipoglucemia en nios, pero la mayora de pacientes no necesita
tratamiento especfico. Normalmente, el pronstico es favorable.
Causas
Deficiencia en la actividad de una de varias enzimas en la cascada de
activacin de la fosforilasa. La mayora de los casos el resultado de
defectos
de
la
fosforilasa
b quinasa, una enzima que activa la
fosforilasa por fosforilacin. Fosforilasa b quinasa es
una
unidad
multimrica que consta de 4 subunidades diferentes, cada una
codificada por un gen nico, ubicado en los cromosomas diferentes. Las
mutaciones en
tres
genes
(PHKA2,
PHKB, y PHKG2)
ha
sido
demostrada en pacientes con deficiencia de fosforilasa b quinasa.
Adems, varios subtipos de deficiencia de la fosforilasa quinasa se han
identificado, con base en los tejidos afectados y el modo de
herencia (autosmico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X).
El subgrupo ms comn es la forma recesiva ligada al cromosoma-X.
Lo clsico es el resultado de una deficiencia primaria de la
fosforilasa heptica (PYGL). Los pacientes con un defecto de la protena
quinasa dependiente de cAMP rara vez se han reportado.
Fisiopatologa
Fosforilasa, la enzima que limita la velocidad de la glucogenlisis y la
degradacin del glucgeno,
activa
una
cascada
de
enzimas,
incluyendo la adenilato ciclasa, la fosforilasa b quinasa, y la protena
quinasa dependiente de cAMP. La deficiencia de la enzima en cualquier
lugar a lo largo de este proceso conduce a una divisin anmala de las
unidades de glucosa a partir de las cadenas rectas de la
molcula de glucgeno. La fosforilasa no cumple con la funcin del grfico
a continuacin, por ello se va acumulando el glucgeno en el hgado y el
paciente presenta hipoglucemia.

Por: Nadia Vernica Ortiz Guamn

En la mayora de los pacientes, la deficiencia de la enzima es
incompleta, y la gluconeognesis se mantiene intacta. Como resultado, la
capacidad del hgado para mantener la normoglucemia durante el
ayuno puede ser parcialmente alterada, resultando en un mayor riesgo
de hipoglucemia leve en ayuno. Aumento en los niveles de cetonas en la
orina y suero de los rganos de cetonas (por ejemplo, acetoacetato) son
proporcionales al grado de ayuno. Trastornos bioqumicos como la
hiperlipidemia leve a moderada, con una elevacin de colesterol srico ms
de la elevacin de los triglicridos y transaminasas sricas elevadas de
forma variable con otra evidencia de disfuncin heptica.
Incidencia
La frecuencia global de la enfermedad de almacenamiento de glucgeno es
un caso por cada 20.000 o 25.000 personas. Aproximadamente el 30%
de
los
casos representan enfermedad por almacenamiento de
glucgeno de tipo VI, una de las formas
ms
comunes
de
la
enfermedad de almacenamiento de glucgeno. Aproximadamente el
75% de los casos de la enfermedad es recesiva ligada al X.
Raza
Es ms comn entre los miembros del grupo religioso menonita. Una
mutacin especfica en el gen de la fosforilasa heptica (PYGL) se produce
en los cromosomas de un 3% de este grupo religioso.
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno tipo
frecuencia estimada de 0,1% en la poblacin menonita.

VI

tiene

una

Sexo
La forma recesiva ligada al cromosoma X de la deficiencia de fosforilasa
heptica se expresa sobre todo en los varones afectados Todas las
otras formas del tipo de almacenamiento de glucgeno VI afectan por
igual a ambos sexos.
Edad
Suele manifestarse durante la infancia temprana.
Mortalidad / Morbilidad
Esta enfermedad tiene un curso ms benigno. Un subconjunto de pacientes
con la forma autosmica recesiva puede estar en mayor riesgo de cirrosis
heptica. Variantes raras pueden causar la disfuncin muscular, neuropata
perifrica, la acidosis tubular renal proximal, o miocardiopata severa.
Clnica
La presentacin ms comn es en nios de 1-5 aos, con antecedentes de
abdomen prominente, retraso del crecimiento, y el ligero retraso en los hitos
del motor. Estos nios
tambin
pueden
tener
antecedentes
de
hipoglucemia
leve
en
ayunas
e hipotona. Algunos pacientes
permanecen asintomticos, y el examen fsico de rutina revela
hepatomegalia.

Por: Nadia Vernica Ortiz Guamn

Examen Fsico
Aunque los nios pueden tener retraso en el crecimiento y baja
estatura,
los adolescentes y los adultos a menudo tienen una estatura
normal. El abdomen de un nio con el tipo de almacenamiento (GSD VI)
sobresale por lo general, y el examen abdominal muestra hepatomegalia.
En algunos casos, hepatomegalia puede ser masiva. Sin embargo, la
esplenomegalia est siempre ausente. Los pacientes adultos pueden tener
hepatomegalia leve o no. En un adolescente o un adulto, la fuerza
muscular y el tono son normales. Algunos pacientes pueden
presentar signos de neuropata perifrica en el examen.

Diagnstico
Se sospecha en un nio sin tratamiento con:

Hepatomegalia
Retraso del crecimiento
Hipoglucemia cetsica despus del ayuno nocturno
Hipoglucemia leve despus de un ayuno prolongado

Pruebas de concentracin srica de:

Transaminasas triglicridos y el colesterol pueden ser levemente

elevados
La creatina quinasa es normal
El cido rico y cido lctico son normales
Glucosa no aumenta tras la administracin de glucagn

Biopsia heptica:
Muestra el contenido de glucgeno fosforilasa elevada y disminucin de la
actividad de las enzimas hepticas. Est reservado para aquellos en los
que el diagnstico no se puede confirmar mediante tcnicas de gentica
molecular. La actividad de la Fosforilasa as como funciona en el
hgado, se puede realizar tambin en los eritrocitos, leucocitos,
por lo que pueden ser muy comunes resultados falsos negativos.
Pruebas de gentica molecular:

PYGL es el nico gen conocido asociado con GSD VI, ubicado

en el cromosoma 14 q21-q22 se realiza por anlisis de secuencias.
Mtodo diagnstico preferido.

Tratamiento
Alrededor de los 2 aos pueden comenzar a usarse harinas crudas
(generalmente almidn de maz) que tiene como ventaja liberar lentamente
la glucosa permitiendo mantener cifras de glucemia ms estables
durante el da. Debe darse una alimentacin rica en hidratos de
carbono complejos restringiendo los de liberacin rpida (fructosa y
sacarosa) y limitar tambin las grasas saturadas para disminuir la
hiperlipidemia.

Por: Nadia Vernica Ortiz Guamn

Para la hipoglucemia: comidas pequeas frecuentes, maicena cruda (1.5-2 g
/ kg) una a tres veces al da, puede normalizar la concentracin de glucosa
en la sangre y evitar la cetosis.
Para los que no tienen episodios de hipoglucemia: una dosis antes de
acostarse de almidn de maz puede mejorar la energa y bienestar.
La hepatomegalia y la hipoglucemia se pueden prevenir mediante la
administracin de almidn de maz sin cocer (1,5 a 2 g / kg) una a tres
veces al da.

Bibliografa
FROISSART, R. (2009). Enfermedad de almacenamiento de glucgeno por
deficiencia de glucgeno fosforilasa heptica. Orphanet.