Ciruga obsttrica

Es importante destacar las intervenciones quirrgicas que se realizan en

obstetricia, tanto para evitar la morbilidad y mortalidad maternofetal, como
para corregir lesiones en los tejidos, como por ejemplo los desgarros.

Episiotoma

Es la incisin que se realiza en la vulva y el perineo para ampliar la abertura

y dar paso a la cabeza fetal (facilita la expulsin del feto y previene
desgarros). El trmino episiorrafia se refiere a la herida suturada.

Las ventajas para la madre son:

Permite conservar ntegro el suelo plvico.

Disminuye las incidencias de desgarros cuando son productos
macrosmicos.
Cicatriza ms rpido que los desgarros.

Las ventajas para el feto son:

Acorta la segunda etapa del parto.

Previene las lesiones cerebrales.
Disminuye la presin sobre la cabeza fetal por el suelo plvico.

Las ventajas obsttricas consisten en:

Facilitar maniobras obsttricas (frceps y vacuoextraccin).

Facilitar nacimientos de fetos con mala presentacin o macrosoma.
Acorta la segunda etapa del parto.

Los riesgos son los siguientes:

Dolor (60 %).

Aumenta signos de infeccin.

El dolor y el edema pueden inhibir la miccin y la defecacin.
Aumenta el riesgo de prdida de sangre.
Aumenta el riesgo de dispareunia persistente (6 meses o ms).

La prevencin de los riesgos consiste en:

Aplicar compresas calientes en el perineo durante la segunda etapa (relaja,

aumenta la circulacin y aumenta flexibilidad del tejido perineal).
Evitar esfuerzos de expulsin en el coronamiento.
Aplicar lubricante en el perineo en la segunda etapa.
Aplicar compresas de hielo en regin periuretral durante el coronamiento
(disminuye la sensacin relacionada con la distensin de la vagina y
estimula a la relajacin del perineo).
Utilizar posiciones que eviten distensin excesiva del perineo (decbito
lateral y semisentada).
Si utiliza estribos: evitar hiperextensin de las piernas y distensin perineal
extrema.

Desgarros

Son espontneos, pueden ocurrir en el perineo (relacionado con trmino de

perineorrafia), vagina y cuello uterino (relacionado con trmino de
traqueolorrafia).

Los factores que provocan los desgarros son:

Nacimientos rpidos, precipitados e incontrolados.

Presentacin anormal (cara y occipital).
Empleo excesivo de posicin de litotoma.
Aplicacin de anestesia perineal.
Tejido materno friable y tenso.
Parto quirrgico.

Pueden ocurrir diferentes grados de desgarros, estos son:

Grado I

Piel y mucosa vaginal, no capas musculares

Grado II

Piel y mucosa vaginal hasta msculos perineales

Grado III

Piel y mucosa vaginal, msculo hasta el esfnter anal

Grado IV

A travs de la mucosa rectal hasta la luz del recto

Parto instrumental

Es el parto vaginal asistido con ayuda de dispositivos especficos para esta

finalidad, con el objetivo de acelerar la segunda etapa del parto.

Valoracin

Tocurgia. Es la tcnica quirrgica para la extraccin del feto. Ciruga

tocolgica, la cual tiene las indicaciones siguientes:

Maternas: cuando la parturienta tiene incapacidad para pujar por anestesia

de conduccin, agotamiento o enfermedad cardiovascular.
Fetales: cuando hay sufrimiento fetal (disminucin del ritmo cardaco fetal) y
posicin fetal desfavorable.

Existen 2 tipos, estos son:

Frceps obsttricos: formados por 2 hojas metlicas incurvadas y

articuladas entre s, que se utilizan para facilitar la salida de la cabeza del
feto mediante traccin y rotacin.

Esptulas: 2 instrumentos metlicos semejantes a los frceps pero no

articulados entre s (semejante
a una cuchara). Se utilizan para acelerar el parto cuando la cabeza ya ha
girado, y sobre todo cuando el feto es pequeo. Utiliza el mecanismo de
palanca progresiva.

Estn indicados cuando existe la necesidad de acortamiento de la segunda

etapa del parto por peligro para la madre o el feto; ya que ayuda a los
esfuerzos maternos en la expulsin.

Resulta seguro si:

Cabeza fetal encajada.

Dilatacin completa del cuello uterino y membranas rotas.
Diagnstico de presentacin de vrtice, plvica o de cara.
Proporcin cefaloplvica adecuada y normalidad sacra y del estrecho plvico
inferior.
Anestesia adecuada.

Las ventajas son las siguientes:

Evita cesreas.

Protege la cabeza del feto pretrmino durante la segunda etapa del trabajo
de parto.

Evita el agotamiento materno a causa de esfuerzos de expulsin

prolongada.

Las desventajas son las siguientes:

Posibilidad de producir traumatismos del tejido materno y de la cabeza fetal

durante el parto.
Desgarros de la vagina y el cuello.
Extensin de la episiotoma hasta el recto.
Rotura uterina.
Aumento del riesgo de atona uterina y hemorragia excesiva.
Aumenta el riesgo de infeccin.
Fracturas de cccix y traumatismo vesical.
Riesgo de traumatismo con aparicin de hematomas subcutneos en la
cabeza neonatal.

Diagnstico de enfermera

El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:

Riesgo de infeccin vaginal relacionado con la instrumentacin.

Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con el sangrado.
Riesgo de traumatismo relacionado con la instrumentacin.

Intervencin

Para llevar a cabo la intervencin se realizan por parte del personal de

enfermera acciones independientes.

Acciones de enfermera independientes

El personal de enfermera debe realizar las acciones siguientes:

Informar los procedimientos y su necesidad.

Mantener informada a la paciente durante todo el procedimiento.
Alentar a utilizar las tcnicas de respiracin (evita la tensin muscular y el
deseo de pujar durante la insercin del frceps).
Tener disponible el material y el equipo necesario.
Vigilar contracciones cuando se introduzca frceps para informarlas.
Alentar a continuar pujando durante la traccin.
Vigilar al feto (posibilidad de que presente bradicardia).
Informar acerca de posibles secuelas del recin nacido (magulladuras) que
desaparecen das despus del nacimiento.
Tener a mano el equipo de resucitacin.
Avisar al pediatra si hay complicaciones.
Ayudar en el procedimiento.

Evaluacin

El personal de enfermera despus de las acciones que realiza espera que la

paciente:

1. Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis vaginal.

2. Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.

Cesrea

Es el procedimiento quirrgico que consiste en la extraccin del feto a

travs de una incisin quirrgica en la pared abdominal materna y el tero.

Valoracin

Esta intervencin quirrgica se debe diferenciar de:

Microcesrea (histerectoma abdominal).

Extraccin del feto por rotura uterina.

Clasificacin

La cesrea puede ser:

Primitiva: cuando es por primera vez.

Iterada: repetida por segunda vez.
Reiterada: repetida, de la tercera vez en adelante.
Electiva.
Programada.
Cesrea clsica: incisin abdominal vertical. Incisin en la lnea media sobre
la piel abdominal y la pared del cuerpo uterino. Se utiliza en casos de
urgencia, ya que permite el acceso ms rpido al feto.
Cesrea del segmento inferior (Pfannenstiel) o herida de bikini. Incisin
transversa en el monte de Venus (Fig. 6.3).
Segn riesgo de infeccin:
Limpia: se realiza en condiciones aspticas, sin defecto en la tcnica, sin
lesiones del aparato gastrointestinal, traqueobronquial, urinario, sin
reacciones inflamatorias, y con la cavidad uterina contaminada. No se
utilizan antibiticos.
Limpia-contaminada: trabajo de parto hasta 6 h, realizados hasta 4 tactos
vaginales, y las membranas rotas desde menos de 6 h. Se utilizan
antibiticos.
Contaminada: trabajo de parto de ms de 6 h, realizados ms de 4 tactos
vaginales, y las membranas rotas entre 6 y 24 h. Con antecedentes de

amniocentesis o instrumentacin. Con meconio. Presencia de fallas de

tcnicas importantes. Se utilizan antibiticos.
Sucia: hay evidencia de infeccin clnica, supuracin, material fecal. Fiebre
intraparto, lquido amnitico ftido, caliente, rotura de membranas de ms
de 24 h. Fallas tcnicas importantes. Se utilizan antibiticos por 72 h.

Fig. 6.3. Incisin de cesrea por el mtodo de Pfannestiel.

Tomado de: Encarta Biblioteca de Consulta 2003.
1993-2002 Microsoft Corporation. Reservados todos los
derechos.

Las ventajas de la cesrea son las siguientes:

Cesrea clsica:

Ms fcil acceso al feto que est en situacin transversa.

Mejor acceso, si existen adherencias abdominales por ciruga previa.
Nacimiento rpido, cuando est en peligro la salud de la madre.
Se puede utilizar cuando el parto vaginal representa riesgo fetal y materno.

Cesrea Pfannenstiel:

Procedimiento ms largo.
No es til en caso de urgencia, porque las caractersticas anatmicas de la
regin limitan la ampliacin de la herida quirrgica y el espacio en el que se
puede trabajar es relativamente limitado.

Principales indicaciones de la cesrea

Las indicaciones maternas son:

Enfermedades maternas: hipertensin inducida por el embarazo, diabetes

materna y enfermedades cardacas.

Cirugas anteriores de tero: miomectoma, cesrea previa con incisin

clsica y reconstruccin de tero.
Obstruccin tumoral del canal del parto.
Presencia de factores obsttricos de alto riesgo: placenta previa,
desprendimiento prematuro de la placenta, prolapso del cordn umbilical,
sufrimiento fetal (meconio, parto lento, difcil), muerte o lesiones previas del
feto, rotura de membranas prolongado con infeccin durante el parto.
No progresin del parto.
Complicaciones maternas.
Infecciones genitales por herpes.

Las indicaciones fetales son:

Sufrimiento fetal.

Presentaciones anormales del feto.

Desproporcin cefaloplvica.
Feto pretrmino.
Gestacin mltiple, si primer gemelo es plvico o transverso.
Posicin plvica o transversa.

Complicaciones

La intervencin quirrgica no est exenta de complicaciones y estas se

pueden presentar en el transoperatorio o en el posoperatorio:

Complicaciones en el transoperatorio

Durante este procedimiento las complicaciones pueden ser de causa

materna, anestsica o fetal:

Maternas: hemorragias, lesiones del asa intestinal, lesiones de vejiga y/o

urteres y embolismo del lquido amnitico.

Anestsicas: respiratorias (hipoventilacin, depresin, edema larngeo,

broncoaspiracin, broncoconstriccin y paro) y cardiovasculares
(hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia y paro).
Fetales: traumas, muerte sbita, broncoaspiracin y depresin.

Complicaciones en el posoperatorio

En el posoperatorio las complicaciones que se presentan pueden ser

inmediatas o mediatas:

Inmediatas: hemorragias, hematomas, oliguria, anuria y hematuria.

Mediatas: infecciones respiratorias, cefalea, infecciones urinarias, anemia,
deshidratacin, leo paraltico, cuerpo extrao abdominal, dilatacin
gstrica, complicaciones de la pared abdominal (hematomas, abscesos y
dehiscencia), trombo-embolismo pulmonar, retencin de restos, dehiscencia
de la histerorrafia e infecciones puerperales.
Diagnstico de enfermera

El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:

Riesgo de sepsis relacionado con la herida quirrgica.

Dolor relacionado con la herida quirrgica.

Temor relacionado con la intervencin quirrgica.

Riesgo de dficit del volumen de lquidos relacionado con la intervencin
quirrgica.

Intervencin

El personal de enfermera interviene mediante acciones independientes en

el preoperatorio y en el posoperatorio.

Acciones de enfermera independientes

En el preoperatorio debe:

Llevar historia clnica y exmenes complementarios.

Brindar apoyo emocional.
Apoyar la evaluacin anestsica.
Orientar la ayuna y la evacuacin intestinal.
Garantizar la preparacin de la paciente: rasurado, sonda vesical,
canalizacin de vena, antibiticos indicados y ayuno.
Mantener limpieza con solucin antisptica del campo quirrgico.

Cesrea Pfannenstiel:

Prdida de sangre mnima.

Disminuye el riesgo de ruptura de la cicatriz uterina durante embarazos
subsecuentes.
Menor distensin abdominal en el posparto.
Disminuye la posibilidad de debilitamiento y rotura de la cicatriz del tero
(porque el tejido que est en el segmento inferior del tero es menos
contrctil que el cuerpo de este rgano).

Las desventajas de la cesrea son las siguientes:

Cesrea clsica:

Se pierde ms sangre (por el corte de vasos miometriales de gran calibre).

Aumenta el riesgo de rotura uterina en embarazos subsecuentes.
Operacin abdominal mayor.
Tasa ms alta de morbilidad materna en el caso de parto vaginal.
Ocurren complicaciones quirrgicas como la hemorragia y lesiones de
rganos plvicos y abdominales.
Riesgo de infeccin mayor.

En el posoperatorio (sin complicaciones) debe:

Medir signos vitales cada 30 min en las primeras 4 h, despus cada 4 h

durante las primeras 24 h. Si no presenta complicaciones, se contina cada
8 h.
Llevar diuresis horaria.
Orientar dieta lquida despus de 8 h, durante las primeras 24 h, luego
blanda.
Propiciar la deambulacin precoz despus de 12 h (segn anestesia).
Vigilar la hidratacin.
Reclamar e interpretar los exmenes complementarios.
Retirar los puntos de forma alterna a los 5 o 6 das, el resto de los puntos a
los 7 das. Tener en cuenta orientacin mdica.
Realizar masaje en el fondo del tero.
Vigilar el apsito de la vulva.
Revisar fondo uterino y grado de involucin.
Aspiracin de boca y garganta.
Mantenerla en decbito lateral para facilitar el drenaje de moco.

Ayudarla a toser.
Mantener permeable la sonda.
Ver capacidad de diuresis.
Verificar presencia de sntomas tales como: ardor, miccin frecuente y
necesidad urgente de orinar.
Administrar medicamentos indicados.
Estimular la ingestin de lquidos.
Si leo paraltico:
Mantener sonda nasogstrica.

Llevar balance hidromineral.

Corregir el desbalance hidromineral.
Movilizar.
Ver causa del leo (infecciones o complicacin de la herida).

Evaluacin

El personal de enfermera, despus de las acciones que realiza, debe

esperar que la paciente:

Se mantiene sin signos ni sntomas de sepsis vaginal.

Se mantiene sin signos ni sntomas de lesin.