HISTORIA CLINICA EPOC

ALUMNA: NORMA MARIANELLA GMEZ AYALA

1

FILIACIN:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Estado Civil
Religin
Grado de Instruccin
Ocupacin
Fecha y Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona Responsable
Fecha de Ingreso

:
:
:
:
:
:
:
:

:
Eugenio Pea Alberca
81 aos
Masculino
Casada
Evangelista
:
Sin estudios
Agricultor/jubilado
:
14 de noviembre de 1934
Palo Blanco - Chulucanas
Palo Blanco Chulucanas
:
Fidelina Pea Orozco (hija)
3 de mayo del 2016 2:00 pm

2 MOLESTIA PRINCIPAL:
Disnea
3 ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 1 das
CURSO: Progresivo

F.C: Brusco

Paciente refiere que desde hace un ao presenta falta de aire y cansancio al

realizar su labores diarias (incluso caminar) que le impiden hacer mayores
esfuerzos. Adems refiere presentar tos seca exigente y a veces tos con
expectoracin blanquecina amarillenta o verdosa en algunas oportunidades,
que se presentaba durante todo el da. Asimismo presentaba mareos cuando se
levantaba de marera brusca de su silla.
1 da antes del ingreso el paciente refiere que despus de desayunar y caminar
6 metros aproximadamente hacia su silla, presenta de forma sbita disnea
grado IV, palpitaciones y debilidad generalizada. Por lo que es llevado a
Emergencia del Hospital de Chulucanas
Funciones biolgicas:

Apetito: Disminuido
Sed: Conservada, pero toma por pocos porque falta de aire
Diuresis: polaquiurea, disuria, y disminucin del volumen urinario no
cuantificado
Deposiciones: estreimiento, heces duras. 1 v/2-3 das.
Sueo: conservado

Prdida de peso: SI, no refiere cuanto

4 ANTECEDENTES PATOLGICOS:
-Enfermedades anteriores y su tratamiento:
HTA hace 1 aos, Tto con Losartn 50mg 1 x da
EPOC hace 1 ao sin tratamiento.
-Hospitalizaciones previas: 2. En el 2015, por problemas respiratorios
-Intervenciones Quirrgicas: operacin para catarata en ojo izquierdo
-Alergia a medicamentos: Niega
5 EXAMEN FSICO
Signos Vitales:
Temperatura
F.Cardiaca
Respiracin
Presin Arterial
SatO2:
Peso
Talla
IMC

: 36.5C
: 78 x min
: 26 x min
: 120/60
: 94%
: 48 kg
: no refiere
: no refiere

Aspecto General:
Paciente varn, en AREG, AMEN, AMRH; LOTEP; ventilando espontneamente
con oxgeno suplementario por cnula binasal (FIO2 28%), en posicin de
decbito lateral activo, cama a 45 o; con edad aparente con la cronolgica. Luce
crnicamente enfermo. Nutricin por va perifrica permeable. Colaborador con
el examen.
Piel:
Piel normotrmica al tacto, lisa, seca, signo del pliegue: elasticidad disminuida.
Presenta lentigo senil difuso, palidez (+/+++), no nevus, no ictericia.
Trax y Pulmones: Trax de forma cnica, simtrico.La respiracin de tipo
abdominal con movimientos propios y voluntarios. Amplexacin de vrtices y
bases pulmonares acorde con edad.. Vibraciones vocales conservadas. SubMatidez en hemitrax izquierdo (1/3 inferior). Murmullo vesicular disminuido en
ambos HT. Crepitantes finos en inspiracin difusos en ambos HT; sibilantes
difusos en HT izquierdo.

Abdomen: Abdomen cilndrico con ombligo central, hernia umbilical; piel de

color igual que el resto del cuerpo. Ruidos hidroareos presentes disminuidos
1x en flanco derecho e izquierdo y en hipogastrio, dems cuadrantes sin RHA.

Timpanismo en epigastrio, matidez en dems regiones. Matidez heptica y

esplnica conservada.Doloroso a la palpacin profunda. Signo de Murphy (-).
6 EXAMENES AUXILIARES:

Problemas de salud
1
2
3
4
5
6

Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

de dificultad respiratoria
de enfermedad pulmonar crnica
de insuficiencia renal
urinario
anmico
de constipacin crnica

Hiptesis Diagnstica
1
2
3
4
5
6
7

Exacerbacin de EPOC
Insuficiencia respiratoria
EPOC
ITU
Insuficiencia renal crnica
HTA
Constipacin crnica: trnsito intestinal lento

Plan Diagnstico
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Hemograma
AGA PaO2 <60 mmHg
PaCO2 >50 mmHg
Rx trax
Examen de orina completo
Cultivo de orina
Expectoracin
Ecografa renal
Urea y creatinina
BHE

Plana Terapeutico

Oxigeno: si la saturacin esta entre 88-92 %

Terapia respiratoria coadyuvante
Cuidado de la va area.
Broncodilatadores: agonistas b2 de accin corta SABA
Corticoides sistmicos: Prednisona 40 mg x 5 das
IECA
Diurticos
B-bloqueadores
ATB amplio espectro y emprica
Fluoroquinolonas dosis nica o por 3 das
Aminoglucosido (Gentamicina), evaluar funcin renal