16/05/2016

PsychiatryonlineBrazil

Volume11Marode2006
Editor:GiovanniTorello

Agostode1997Vol.2N8

NotasOcasionaisnoNationalInstituteofHealth:
SedaoConscienteeSedaoemPsiquiatriaParalelosdeEficciae
SeguranaClnicas
PauloJcomoNegro,Jr.
VisitingAssociateClinicalNeuroendocrineBranch/NIMH/NIHFellowAmericanPsychoanalytical
Association
ASedaoConsciente
Sedao consciente o termo empregado para descrever estados controlados de diminuio da
conscinciaque:
permitamamanutenodereflexosprotetores,comogag,deglutio,tosse
permitamqueopacientemantenhaviasareaspatentesindependentementeecontinuamente
permitamrespostasapropriadaspelopacienteaestmulosfsicosecomandosverbais.
De acordo com as orientaes do Centro Clnico do National Institutes of Health (CC/NIH),
sedao consciente pode ser empregada para a realizao de procedimentos radiolgicos (ex.
ressonnciamagntica),clnicos(ex.atrocadeumcateter),oucirrgicosparadiminuirodesconforto
dopacienteefacilitaraexecuodo procedimento visando uma melhor eficcia dos servios clnicos
ecirrgicosdohospital.
Porqueimportantediscutirosparmetrosenvolvidosemsedaoconsciente?
Emambientepsiquitricofreqenteousodemedicaesvisandoatranqilizaodepacientes.
Diversas destas medicaes so as mesmas utilizadas em situaes de sedao para fins clnicos e,
portanto, importante discutir os procedimentos preconizados por anestesiologistas e comparlos
com aqueles efetuados na psiquiatria. Curiosamente, o termo sedao consciente no utilizado em
psiquiatria.certoqueousodemedicamentospsicotrpicosporpsiquiatrastem diferentes objetivos
econtextos.Opacientepsiquitriconodevesernecessariamentesedado,mastranquilizado(edesta
forma o uso freqente de antipsicticos em situaes de emergncia psiquitrica), mas a sedao
muitas vezes ocorre e a segurana do paciente deve ento ser discutida tambm em termos
anestesiolgicos.
Sob o ponto de vista clnico, a diferena entre sedao consciente e sedao profunda (vide
abaixo) inclui a perda de reflexos protetores das vias areas. Pacientesemsedaoprofundapodem
diminuir a oxigenao sangnea ou aspirar contedos gstricos (a aspirao pode ser silenciosa e
passardespercebidapela equipe mdica). No caso de pacientes psiquitricos, que freqentemente se
apresentam em pronto socorro com estmago cheio, incapazes de descrever antecedentes mdicos,
ou mesmo em uso de outras medicaes ou substncias, o risco de complicaes maior do que o
riscodeindivduosnamesmacategoriaderiscoanestesiolgico,emprocedimentosderotina.
ClassificaodaSociedadeNorteAmericanadeAnestesiologia

ClasseI.Pessoanormal,saudvel
ClasseII.Pacientecomdoenasistmicaleve
ClasseIII.Pacientecomdoenasistmicagrave
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ClasseIV.Pacientecomdoenasistmicagrave,queameaasuavida
ClasseV.Pacientemoribundo

ProtocolosdeConduta
No Centro Clnico (CC) do NIH, sedao profunda definida como um estado controlado de
diminuiodaconscincianoqualopacientenodespertadofacilmente.Sedaoprofundapodevir
acompanhada da perda parcial ou total de reflexos protetores e inclui a impossibilidade de manter
umaviaareapatenteindependentementeedacapacidadederesponderadequadamenteaestmulos
fsicos e comandos verbais. Toda sedao em crianas (menores de 10 anos) considerada sedao
profunda. A definio no visa pacientes psiquitricos, mas indivduos realizando procedimentos
mdicosnosquaisdesconforto,ansiedade,oumovimentopossamlimitaroprocedimentoouaanlise
dosdados.
Segundoestadefinio:
a) pacientes com evidncias de diminuio da capacidade das vias areas (ex. ronco) esto em
sedaoprofunda
b) pacientes incapazes de interagir apropriadamente com o profissional mdico (ex. como est
sesentindo?estouOK,Dr.ouex.faaumsinaldepositivocomamo)estoemsedaoprofunda
evidente que pacientes psiquitricos medicados em situaes de emergncia podem progredir
paranveisdeconscinciadescritosacima.
Antesdasedao,pacientesnoCC/NIHsoavaliadosatravsdeumaentrevista,
revisodopronturioeexamefsicobreveesodocumentados:
a)histriamdica,cirrgica(inclusiveexposioprviaasedativos)
b)alergias
c)medicaesemuso
d)peso/idade/superfciecorprea(emcrianas)
e)freqnciacardaca,respiratria,temperatura,saturaodeoxignioe
pressoarterial(tempodereposiocapilarpodeseradicionadoousubstituir
pressoarterialempacientespeditricos)
f)dadoslaboratoriaispertinentes

Pacientesadultosdevemestardejejumpor8horasantesdoprocedimentoparadiminuirorisco
deaspirao.Lquidos"claros"(ex.gua,sucodema,cafsemcreme)podemserconsumidosat
2horasantesdo procedimento (o tempo de esvaziamento gstrico bemmaiorcomsucodelaranja
ou leite do que com os lquidos descritos acima). O tempo de esvaziamento gstrico pode ser
influenciado por vrios fatores, inclusive ansiedade, dor, disfuno neurovegetativa (ex. diabetes),
gravidez e obstruo mecnica portanto mesmo o protocolo acima no garante estmago vazio em
todasascircunstncias.
Almdaexistnciadeumareadesignadacomoderecuperao,
osseguintesequipamentosdevemestardisponveis:
a)aparelhosdepressoarterial
b)oximetriadepulso
c)sistemadeofertadeoxignio(depreferncianaparede)
d)aparelhodesuco
e)equipamentoparaacessoendovenoso
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f)medicamentosapropriados(incluindoantagonistasouagonistasreversos)
g)ambuapropriadoparaidadeetamanho

Duranteasedao,opacientedevesermonitorizado.Oclnicoresponsvelpelo
procedimentonodeveseramesmapessoaresponsvelpelamonitorizao.
Mnimomonitoramento(emsituaesdesedaoconsciente):
a)freqnciacardacaacada15minutos
b)oximetriadepulsocontinuamenteedocumentaodasaturaoacada15
minutos
c)pressoarterial/tempodereposiocapilaracada15minutos
d)respiraesacada15minutos
e)nveldeconscinciaacada15minutos

Seonveldeconscinciaprogredirparasedaoprofundaesonolncia,estasfreqnciasdevem
seraumentadasparacada5minutos.
Oscritriosdealtaso:
a)retornodopadrorespiratriolinhadebaseesaturaodeoxigniomaior
que94%(ouemlinhadebase)
b)pelomenos3medidasdepressoarterial(oureposiocapilarempacientes
peditricos)dentrode20%dalinhadebase
c)retornoaonveldeconscinciaanterioraoprocedimentoereflexogag
intacto
d)usosuplementardeoxignionosuperiorlinhadebase
e)nuseamnimaeausnciadevmitoporpelomenos20minutos
(particularmenteimportanteempacientesrecebendoopiceos,comomorfinaou
fentanil)
f)hidrataoadequada(comodemonstradopelapressoarterial,turgorde
pele,mucosas,consumodelquidosediurese)
g)ausnciadesangramento
Empacientesambulatoriais,osseguintescritrios:
h)presenadeadultoresponsvelquecompreendaasinstruesps
procedimento
i)tolernciaaconsumooraldelquidos(lquidos"claros"devemserbebidos
antesdaalta)

ParalelosemPsiquiatria
Situaes emergenciais aumentam as chances de complicao de procedimentos
anestesiolgicos. Um anestesiologista consideraria a entubao de pacientes sonolentos, em sedao
profunda sem jejum prprio devido aos riscos de aspirao. Em psiquiatria, o uso de medicamentos
para controlar agitao psicomotora continuar acontecendo, da mesma forma que cirurgias de
emergncia continuaro a existir a despeito de protocolos clnicos aplicados em situaes eletivas.
Entretanto, importante tornar os procedimentos psiquitricos mais seguros. Considere as seguintes
situaesclnicas:
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a) alcolatra agitado com hematoma subdural o uso de sedativos pode causar diminuio da
pCO2aindaquenosuficienteparacausarfalnciarespiratria,capazdeaumentaroedemacerebral
b) paciente hipertenso que recebe clorpromazina ou fenergam queda da presso arterial
suficienteparacausarumacidentevascularcerebral
c) paciente agitado aps refeio copiosa aspirao de pedaos de sanduche pior do que
aspiraodelquidos
d) paciente medicado e transportado por ambulncia para internao uso de contenes no
transporteeausnciademonitoramento
Qual deve ser o protocolo para avaliao e monitorao de pacientes aps tranqilizao e/ou
sedao por indicaes psiquitricas? O quanto deveramos aderir aos critrios anestesiolgicos
rigorosospreconizadosparasituaesdesedaoparafinsclnicos?
Nocreioqueexistaumconsensoaesterespeito.
Ashabilidadesclnicasrelacionadasavaliaoeatendimentodecomplicaestendemaatrofiar
quando no utilizadas. A equipe de enfermagem tende a no entender a importncia do
monitoramento de pacientes aps uso de medicamentos psicotrpicos os pacientes muitas vezes
estoexaustosquandosoconduzidosaoprontosocorroeasonolnciaapsamedicao no ocorre
apenas pela atividade da droga, mas pelo estado fisiolgico do indivduo (um bom exemplo so
pacientes manacos que freqentemente necessitam de doses maiores de medicamentos para
acalmarseeque,apsumacertadose,sedamfortemente).
Ainda que "politicamente" desagradvel, o fato que pacientes em sedao profunda esto em
riscodeaspirao(aindaquesilenciosa).Protocolosanestesiolgicosexcluemsituaespsiquitricas,
mas isto no diminui o risco de nossos pacientes. Desta forma, justo e clinicamente necessrio a
existncia de aparato clnico compatvel em unidades psiquitricas cuja tranqilizao de pacientes
agitados possa levlos inadvertidamente a estados de sedao profunda. Os mesmo equipamentos
descritosacimadevemestaracessveisequipe,inclusiveambu,oxignio,aparelhodesuco(para
possveis vmitos), equipamento para acesso endovenoso, oxmetros de pulso. Medicamentos como
naloxone (para reverso de opiides) e flumazenil (para reverso de benzodiazepnicos) tambm
devemestardisponveis,casonoestejammorapidamentepormeiodaequipedeclnicamdica.
Outros medicamentos, como para o atendimento de reaes alrgicas e exames laboratoriais
(inclusive testes para deteco de substncias de abuso e alcoolemia) tambm devem estar
acessveis.
importantetreinaraequipeperiodicamenteparaatendersituaesdeurgnciaespecificamente
relacionadasaousodemedicamentospsicotrpicos.NosEstadosUnidos,otreinamentodivididoem
Bsico (ABC de ressuscitao cardiopulmonar) e Avanado (entubao, ECG e Defibrilao, uso de
antiarrtmicos e outras medicaes). Simulao de urgncias ajuda a equipe a trabalhar melhor e
maisrapidamenteemmomentosdeestresse.
Comodeveseramonitoraoclnicadepacientespsiquitricosemsedao?
Volteaotextoacima(emcritriosdemonitoramento)etireasuaprpriaconcluso.
MedicamentoseInformaesClnicas
Reaesanafilticas:
(Adultos)
EPI0.3mgsubcutnea
Diphenhydramine(Benadryl)12.550mgEV
Ranitidina50mgEV
Solumedrol125mgEV
chameAJUDA
Flumazenil:
(Adultos)
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parasedaoexcessiva:
0.2mg/minEVat1mgtotal
cuidado:podecausarconvulsesprincipalmenteempacientescomepilepsia,
emusodeantidepressivostricclicose/ouemusocrnicodebenzodiazepnico
nomaisque3mg/hora
cuidado: meia vida curta, o paciente ir sedar novamente, mantenha
monitoramento
Naloxone:
(Adultos)
paraapnia:0.4mgEVpush
chameAJUDA
cuidado:irprecipitarsndromedeabstinnciaempacientesusurioscrnicos
deopiides
podecausarhipertensoeedemapulmonar(mesmoemdosesbaixas)
parasedaoexcessiva:dilua1mgem10ml0.040.08mgEVpush
repitaacada23minconformenecessrio
cuidado: meia vida curta, o paciente ir sedar novamente, mantenha
monitoramento
em geral, melhor simplesmente manter o monitoramento, proteger vias
respiratrias e oxigenao e esperar o paciente sair da sedao sozinho,
principalmentenocasodoflumazenil

Problemasqueaumentamosriscosdeobstruodeviasareasduranteaventilaoespontnea
ouquedificultamomanuseiodasviasareas:
Histria:
Problemasprvioscomanestesiaousedao
Estridor,ronco,apniadesono
Dismorfismofacial(ex.trissomiado21)
Artritereumatideavanada
Examefsico:
Obesidadesignificante(principalmenteenvolvendopescooeface)
Cabea e tronco: pescoo curto, extenso limitada do pescoo, diminuio da distncia hiide
mento(<3cmemadultos),massacervical,doenaoutraumatismocervical,desviodatraquia
Boca:aberturapequena(<3cmemadultos),ausnciadedentes,dentesincisivosprotuberantes,
dentessoltos,platomuitoarqueado,macroglossia,hipertrofiadastonsilas,vulanovisvel
Mandbula:micrognatia,retrognatia,trismus,maloclusosignificante
FarmacocinticaeFarmacodinmica:
A despeito da importncia da meia vida de excreo dos medicamentos, lembrese que
freqentemente a ao de doses nicas mais dependente da sua redistribuio no organismo. Um
paciente que recebe diazepam EV para estado de mal convulsivo ou haldol EV para agitao em UTI
podevoltaraterconvulsesouficaragitadoemtempobemmenordoqueoesperadopelameiavida
deexcreocomoasmedicaessobemlipossolveis,apschegaraocrebroelasseredistribuem
pelo tecido adiposo e perdem ao. Obviamente, o mesmo no vale no caso de um paciente em uso
crnicodediazepam(emsteadystate)ouparamedicamentoscommeiavidacurta(ex.fentanyl).

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Lembrese que a diminuio da albumina no plasma (e de outras protenas plasmticas) poder

aumentar a frao livre do medicamento e portanto causar efeitos maiores para uma mesma dose
(em uso crnico, provavelmente a importncia das protenas plasmticas menor devido
redistribuio do medicamento). Cuidado com associaes que ocupem as mesmas protenas
carregadoras,inibemouestimulemometabolismo,ouquetenhaminteraofarmacocintica.
HaloperidoleLorazepamsoasdrogasmaisutilizadasemagitaopsicomotoranosEUA.Ambas
tmboaabsoroIM(aocontrriododiazepamquemalabsorvidoIMeardequandoutilizadoEV).
O 5 + 2 uma associao freqente (5mg haloperidol + 2mg lorazepam). Haloperidol no deve
abaixar o nvel de conscincia e pode ser utilizado EV em UTIs para agitao psicomotora.
Aparentemente o uso EV diminui a chance de sintomas extrapiramidais. Em alguns pacientes (raros
casos),haloperidolEVfoiassociadoatorodepontasnoECG.
Nota final: os dados acima so os mais exatos possveis, mas o uso de medicaes e
procedimentos mdicos e psiquitricos devem ser avaliados caso a caso portanto, no me
responsabilizoporpossveiscomplicaesdevidoutilizaodestesmedicamentosouprocedimentos.

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