Visionaris

Premio UBS al Emprendedor Social

Decimotercera Edicin, Mxico 2016

Solicitud de Candidatura

Importante
El documento deber ser preparado en Adobe Acrobat PDF y no deber tener una extensin mayor a 16 pginas. El
candidato debe responder a todas las preguntas en la solicitud, y es recomendado responder en una manera sucinta
pero completa. Las solicitudes debern ser enviadas por correo electrnico a la direccin beatriz.cuevas@ubs.com hasta el
15 de abril de 2016. Los candidatos deben enviar el PDF junto con una foto adjunta al correo electrnico.

Para ser llenado por UBS:

Fecha de recepcin:

Premio UBS al Emprendedor Social

1. Criterios de Seleccin

El tema del 2016 es "Diversificando recursos". La convocatoria para presentar candidaturas para el Premio Visionaris est
dirigida a los miembros de la red de emprendedores sociales de Ashoka (fellows) as como a otros emprendedores sociales
que no sean miembros de la red de Ashoka. Es muy importante que los candidatos lean las reglas en su totalidad antes de
completar este formulario.
Los candidatos sern evaluados sobre la base de los siguientes criterios:
Ha logrado la organizacin un claro impacto social en sus actividades?
Se ha logrado diversificar los ingresos de la organizacin, utilizando mecanismos innovadores de recaudacin de fondos y
de financiacin?
Cuenta la organizacin con una estructura financiera slida?
Cmo se va a beneficiar el emprendedor social con el premio?
Adicionalmente, slo los candidatos que trabajen a tiempo completo en sus iniciativas o causas y que hayan trabajado en
ellas al menos desde el 1 de enero de 2014 pueden participar. Adems, estos emprendimientos debern estar ya operando.

2. Informaciones personales
Nombre completo:
Domicilio particular:
Ciudad:

Estado o provincia:

Pas:

Telfono:

E-mail:

Cdigo postal:
Telfono celular:

Skype:

Lugar y fecha de nacimiento:

Nacionalidad:

Estado civil:

Educacin:
Se considera usted una persona creativa? En qu reas?
Qu idiomas habla de manera fluida?

Premio UBS al Emprendedor Social

3. Datos de la Organizacin
Nombre de la organizacin:
Direccin:
Ciudad:

Estado o provincia:

Pas:

Telfonos:

E-mail:

Pgina Web:

Direccin de preferencia para el contacto (marque con una X):

Particular

Cdigo postal:

Organizacin

Desde qu ao se encuentra operando la organizacin?

Desde qu ao se encuentra trabajando en ella?
Trabaja a tiempo completo en la organizacin?
Cul es la naturaleza jurdica de la organizacin?
Brevemente, a qu se dedica su organizacin? (50 palabras o menos)

Premio UBS al Emprendedor Social

4. Modelo de Intervencin e Impacto Social

*Mximo de 300 palabras por pregunta
Cul es el problema que se est intentando resolver? Cul es el contexto social y poltico en el que se encuentra este
problema? Cul es su pblico objetivo, la magnitud de la poblacin afectada por este fenmeno o el tamao del mercado
objetivo (estadsticas del pas)?

Cul es el impacto social de su modelo de intervencin? Cuntas personas se han visto beneficiadas desde la puesta en
marcha del mismo?

Premio UBS al Emprendedor Social

Cules son los cambios en las personas y/o en la sociedad que se estn alcanzando a travs de esta estrategia de trabajo?

De qu manera es innovador su modelo de intervencin? Explique detalladamente.

Premio UBS al Emprendedor Social

Hasta qu punto le ha permitido su idea servir a poblaciones o segmentos tradicionalmente desatendidos por las
autoridades -tanto locales como centrales-, el sector privado y ONGs? Cules son las alternativas al modelo de su
organizacin? Cul es su ventaja?

5. Diversificando ingresos, innovando financiacin

*Mximo de 300 palabras por pregunta
Cul es el caso ms innovador de captacin de recursos que se ha implementado? Cunto represent ste del total de los
ingresos? Describa brevemente

Premio UBS al Emprendedor Social

Est llevando a cabo la organizacin una estrategia venta de productos o servicios como parte de su modelo de operacin?
En qu consiste ella?

Ha participado la organizacin en modelos de crowdfunding (financiacin colectiva a travs del internet)?

Premio UBS al Emprendedor Social

Se han diseado mecanismos que permiten financiacin a travs de garantas, deuda o participacin patrimonial por parte
de inversores?

Cmo est conformada su estructura de captacin de recursos o de financiacin? Existe un departamento especfico?
Cul es el perfil de los profesionales que trabajan en ella?

Premio UBS al Emprendedor Social

Existe una estrategia para diversificar las fuentes de ingresos de la organizacin a largo plazo? Qu medidas se han
adoptado para implementarla?

Premio UBS al Emprendedor Social

6. Dimensin Econmico-Financiera
*Mximo 300 palabras por pregunta
Finanzas* (MXM)

2014

2015

2016e

2017e

Ingresos
Gastos
Ingresos Netos
*En miles (000) de MXM

Fuentes de financiamiento durante 2015:

Fuente

Cantidad (MXM)

Porcentaje (%)

Empresas

Donantes particulares/individuos

Fundaciones internacionales

Fundaciones nacionales

Campaas (eventos, etc.)

Generacin de ingresos (venta de productos o servicios, otros)

Fondos gubernamentales

Inversionistas

Otros (favor precisar)

Ingresos total 2015

100%

Fuentes de financiamiento durante 2014:

Fuente

Cantidad (MXM)

Porcentaje (%)

Empresas

Donantes particulares/individuos

Fundaciones internacionales

Fundaciones nacionales

Campaas (eventos, etc.)

Generacin de ingresos (venta de productos o servicios, otros)

Fondos gubernamentales

Inversionistas

Otros (favor precisar)

Ingresos total 2014

100%

10

Premio UBS al Emprendedor Social

En el caso de que se haya dado un cambio significativo de presupuesto de un ao a otro, podra indicar las causas de esta
variacin?

Su organizacin capta recursos en especie? Podra detallar y valuar los recursos en especie ms importantes recibidos en el
2015?

11

Premio UBS al Emprendedor Social

Cmo es la gestin financiera de su organizacin? Hay un profesional/equipo nico para esto? Sus cuentas son
auditadas?

12

Premio UBS al Emprendedor Social

7. Capacidad de Aprovechamiento do Visionaris

* Mximo 300 palabras
En caso de resultar ganador, de qu manera contribuira el aporte econmico de Visionaris a potencializar el impacto social
de su iniciativa? De igual manera, cmo utilizara esos recursos en caso de ser uno de los tres finalistas? En qu reas se
invertira dicho dinero? Si ha recibido premios econmicos en el pasado, por favor mencione en qu se utilizaron esos
dineros y cmo ayudaron ellos a incrementar el impacto social de su modelo de intervencin.

13

Premio UBS al Emprendedor Social

8. Historia personal

* Mximo 300 palabras por pregunta

Seale cules han sido las experiencias ms importantes de su vida personal, desde su juventud, que han contribuido a su
trabajo en este campo en particular y al desarrollo de su idea. Incluya las experiencias familiares, laborales y comunitarias y
mencione los nombres de las personas que han tenido mayor influencia en usted y su trabajo.

Cul ha sido el mayor problema al que se ha enfrentado en su organizacin? Cules fueron sus causas y cmo fue
resuelto?

14

Premio UBS al Emprendedor Social

9. Referencias
Indique los datos de dos personas que puedan proporcionarnos informacin sobre su organizacin.
A. Nombre:
Organizacin:

Puesto:

Direccin oficina:
Telfono:

Fax:

E-mail:

B. Nombre:
Organizacin:

Puesto:

Direccin oficina:
Telfono:

Fax:

E-mail:

10. Material Adicional

En caso de que lo considere necesario, incluya cualquier otro material en el cual se lo vea o se lo describa trabajando en su
proyecto. Si usted tiene un manual de operaciones, de sistematizacin de procesos y/o informe 2014 de actividades, por
favor envenos los documentos por correo electrnico.

15

Premio UBS al Emprendedor Social

11. Informacin Adicional

En caso de que lo considere necesario, agregue aqu cualquier otra informacin.

Nombre:

Fecha

Firma

Ciudad y pas:

16