Fecha

28/04/2016

Nmero de siniestro
16015203576

Nmero de pliza
FD16265G

Gastos Mdicos

Titular de la pliza
FERNANDO EZEQUIEL PONCE
VASQUEZ

Nombre del contratante

Informacin sobre su solicitud

SERVICIOS MODELO DE COAHUILA,

S. DE R.L. DE C.V.

Nombre del paciente

DIANA JANNETH NEIRA PEA

Pago Directo AXA

Tipo de solicitud

Orden de pago:

2030384

Nmero de contrato:

80042742290

Clave de beneficiario:

16015203576

Reembolso

Nmero de folio
8662493

Causa y/o diagnstico

EMBARAZO CONFIRMADO

Estatus

Importe Pagado: $30,000.00 pesos

PAGADA

Beneficiario: FERNANDO EZEQUIEL PONCE VASQUEZ

Apreciable asegurado:
Reciba un cordial saludo de AXA Seguros. Nos permitimos informale el estatus
de su solicitud presentada el 26/04/2016

Resumen de beneficios
Moneda

Monto

Importe comprobado

pesos

$2,000.00

Importe autorizado

pesos

$ 30,000.00

Importe participacin del asegurado

pesos

$0.00

Importe pagado

pesos

$30,000.00

Favor de pasar a la sucursal ms cercana del banco Santander presentando este

documento junto con su credencial de elector para su cobro. Le recordamos que tiene 90
das a partir de la fecha de expedicin de este documento.

* Se cubre hasta el total de suma asegurada contratada para este tipo de evento.

Llmenos al 01 800 001

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tratados sus datos
personales y sensibles.
Correo electrnico:
Reembolso.GMM@axa.com.
mx

Explicacin de beneficios
Factura

Prestador

2299

MATERNITY CARE CENTER

Importe autorizado:
Deducible:
Coaseguro:
Coaseguro farmacia:
Coaseguro laboratorio o gabinete:
Coaseguro hospital:
Importe pagado:

Importe
comprobado
$ 2,000.00

Importe
autorizado
$ 30,000.00

$ 30,000.00 pesos
$0.00 pesos
$0.00 pesos
$ 0.00 pesos
$ 0.00 pesos
$ 0.00 pesos
$30,000.00 pesos

Para su comodidad, ponemos a su disposicin los formatos en los mdulos

hospitalarios, en nuestras ventanillas integrales de atencin o descrguelos de
la siguiente liga en el apartado de pago por reembolso:
http://www.axa.mx/Personas/ServicioAXA/Salud/default.aspx?OptionId=308
Elija la opcin dependiendo el tipo de trmite que requiera, la pestaa
"Documentacin necesaria" indicar los formatos solicitados.
Estamos a sus rdenes para cualquier duda o aclaracin en el telfono 51-6930-10 y del interior de la repblica en el 01-800-001-8700
Atentamente,
AXA Seguros S.A. de C.V.
Solicitamos que para sus prximos reembolsos, todos aquellos comprobantes de facturas que
tengan IVA sean expedidos a nombre de AXA Seguros S.A de C.V. con los siguientes datos
fiscales, excepto farmacias y aquellos comprobantes que presenten un cargo de ISR como
Honorarios Mdicos y de Enfermera.
AXA SEGUROS, S.A. DE C.V. RFC : ASE931116231 Av. Flix Cuevas 366,Piso 6
Col.Tlacoquemcatl, Del. Benito Jurez 03200, Mxico, D.F.

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