CA.

tiraje 2014

DE

TIROIDES

Los objetivos de la clase se mantienen igual.

Pero lo ms importante que quiero que aprendan es el manejo adecuado del
ndulo tiroideo, determinar los hallazgos, el punto crtico es determinar la
presencia de un ndulo tiroideo y llegar a un diagnostico. El ndulo en una
persona adulta es un evento normal. Puede no ser maligno, pero un ndulo en
el cuello nunca debe ser considerado como normal, debemos saber de cncer
pero no se nos tiene que olvidar como manejar y abordar un ndulo tiroideo.
La glndula tiroides es una estructura que pesa de 15 a 20 gramos, formada
por dos lbulos y un istmo, 80% de las tiroides presentan lbulo piramidal, 20%
no presentan.
DATOS DE DIAPOSITIVA:

Peso: 15 a 20 gramos

Formada por 2 lbulos y un istmo

80% presentan lbulo piramidal

Cada lbulo mide +/- 4 cms de largo, 2 cms de ancho por 2 a 4 cms de
espesor

Irrigacin :

2 Arterias tiroideas superior

2 Arterias tiroideas inferiores

Relaciones quirrgicas importantes:

Glndulas paratiroides

Nervio larngeo superior rama externa

Nervio larngeo recurrente

Porque estos puede ocasionarnos consecuencias posteriores a la ciruga:

Por ejemplo:
Si extirpan de manera inadvertida las glndulas paratiroides vamos a tener un
cuadro de hipo calcemia
Lesin del nervio larngeo: pueden haber. Disfona hasta asfixia en el momento
que se puede producir parlisis de las cuerdas bocales.

Nervio larngeo superior o llamado de cristagalli en honor a una cantante de

pera que es soprano que en una ciruga le lesionaron ese nervio y obviamente
dejo de cantar, este nervio no sirve para la fonacin normal pero sirve para los
tonos altos, la tiroides guarda relacin con la trquea en el segundo y tercer
anillo traqueal
Menciona anatoma de la tiroides: (solo menciona una imagen que no
describe).
Nervios, arterias y venas.
Los nervios larngeos recurrentes que pasan por el surco traqueoesofagico.

FISIOLOGICAMENTE: hay tres hormonas tiroideas (ms bien 2 hormonas

tiroideas y dos hormonas dependientes de la hipofisis). Que se miden para
efectos clnicos que son:
T3: triyodotironina
T4: tiroxina
TSH: hormona estimulante del tiroides, se forma en la adenohipofisis, esta
liberada en la corteza cerebral.

Metabolismo del yodo

Requerimientos diarios 0.1 mg al da

Relacin yodo tiroides-suero 50:1

QUE ES UN NODULO TIROIDEO: es una condicin clnica caracterizada por

crecimiento focalizado nico o mltiple en la glndula tiroides. Por ejemplo.
Si tenemos mltiples ndulos tiroideos la probabilidad de malignidad es menor
que si es un ndulo solitario. La relacin que hay entre ndulo solitario y
multinodular es de una proporcin mayor de cncer que en el mltiple.
LA INCIDENCIA: Vara dependiendo de la poblacin en estudio, la edad, sexo y
la historia de radiacin.

El ndulo tiroideo es ms frecuente en la mujer proporcin de 5:1, el 94

% de los ndulos es en mujeres y solo un 6% en hombres

Algunos elementos clave va a depender que tan grave es la incidencia

incluso por el mtodo diagnostico por el cual se realiza la evaluacin

La epidemiologia mundial del ndulo tiroideo nos plantea esto

palpables entre un 4 7 % de la poblacin en general: es decir si

yo examino adecuadamente el cuello voy a encontrar de 4 y 7 de
cada paciente van a presentar algn ndulo tiroideo entonces es
alta.

No todos son malignos pero hay la incidencia sube en la medida que se utiliza
otro mtodo es decir palpe y no palpe nada pero aun as tengo duda y le
mando una USG esa cifra aumenta hasta un 30% de cada 100 se va encontrar
un 30, en las biopsias realizadas a pacientes que fallecieron por otras causas
se encontraron ndulos hasta en un 50% con este dado podemos menciona
que es muy alta la probabilidad de encontrarnos con esta patologa.

Los ndulos tiroideos son ms frecuentes entre la 3ra y 4ta

dcada de la vida

El cncer de tiroides tambin es ms frecuente en la mujer que en

el hombre

La USG es un mtodo muy eficaz para la deteccin del ndulo

tiroideo en comparacin con la palpacin.

HALLASGOZ CLINICOS MS IMPORTANTES:

La mayora son asintomticos

Asimetra en el cuello

Aumento de volumen en el cuello es mas COMUN

Disfuncin (hipo o hipertiroidismo).

Molestias cervicales

Dolor

Disfagia

Disfona

Disnea

Si estamos frente a mltiples ndulos pero yo observo signos de compresin

estos requieren tratamiento quirrgico
Menos frecuente el SINDROME DE HORNER por compresin nerviosa
Diferentes ETIOLOGIAS del bocio simple nodular:
Hay factores endgenos

de tipo genticos

medio ambientales: ingesta de yodo y ciertas drogas, las infecciones el

estrs

tiroiditis.

Hay causas malignas y benignas.

ETIOLOGIAS BENIGNAS:

bocio multinodular que puede ser espordico

adenoma coloide

la tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis linfoctica crnica)

quistes que son coloides simples o hemorrgicos

adenomas foliculares (macro y microfoliculares).

Adenomas de HORTHLE

ETIOLOGIAS MALIGNAS:

Carcinoma papilar

Carcinoma folicular

Carcinoma medular

Algunos tipos de linfomas primarios

Adenoma de HORTHLE

El adenoma folicular es uno de los ms difciles de diferenciar y esto en la

mayora de los casos se logra en la extirpacin.
ELEMENTOS PARA UNA SOSPECHA ELEVADA DE MALIGNIDAD:

Historia de cncer medular (el cncer medular es de tipo familiar).

Asociacin a neoplasia endocrino mltiple principalmente del tipo 2a o

2b (revisar neoplasia endocrina mltiple porque, puede preguntar en el
examen).

rpido crecimiento.

consistencia aumentada (duro).

fijo a estructuras vecinas como musculo.

adenopatas ipsilaterales.

metstasis a distancia, pulmn, hgado, hueso.

parlisis de cuerdas vocales.

edad 30-70 (riesgo mayor antes de los 20 o despus de los 70 y ms

peligroso).

ndulos tiroideos con TSH alta mayor probabilidad de ser cncer.

Desde el punto de vista ecografico se evala a partir de la clasificacin TIRADS

TIRADS recordar que es ultrasonografa.

Caractersticas ecogrficas sospechosas de malignidad:

microcalcificaciones.

bordes irregulares o microlobulares.

icogenisidad marcada.

dimetro antero posterior mayor que dimetro transverso.

Otros elementos diagnsticos:

En medicina nuclear se cuenta con el centellograma tiroideo: esto no es ms
que la utilizacin de radio isotopos para la utilizacin del diagnostico, ac lo
importante es que se pueden presentar 3 tipos de diagnsticos:

Ndulo tiroideo eucaptante.

Hipocaptante.
Hipercaptante.

Siendo el hipocaptante el que mayor riesgo de cncer tiene, entonces esto lo

usamos para determinar el estado funcional de un ndulo, est indicado en
pacientes con TSH baja y nos da en un 10% cuantos ndulos hiperfuncionantes
o ndulos calientes tenemos los cuales son benignos.
Para hacer este estudio se pueden ocupar 3 sustancias el yodo 131, yodo 123 y
el tegnesio 99.
Sinnimos
hocaptante = frio
hipercaptantes = calientes.
eucaptante = tibio.
La capacidad de malignizarse de los ndulos fros 16% a 20%, tibios 9%,
calientes 4%.
Indicaciones para un CAAF:

Ndulo con altas sospechas de cncer por hallazgo ultrasonogrfico.

Paciente con ndulo mayor de 1cm.
Tratamiento y diagnostico de ndulos qusticos.
Actualmente todo ndulo mayor de 1cm tiene que hacerse CAAF.
Ndulos menores de 1 cm, solo acompaados de hallazgos
ultrasonogrficos, o con historia clnica muy definida.
Respuesta del CAAF:

Benigno, maligno, sospechoso, muestra inadecuada.

Algoritmo de ndulo encontrado por ecografia, asintomtico

(dijo que lo va a preguntar)

Algoritmo para ndulo palpable:

Terapia para ndulos:

Medico: levotiroxina
Ciruga, inyeccin con etanol percutnea, yodo para ndulos hiperfuncionante,
tratamiento trmico con laser, todo esto para un ndulo general.
Para cncer es ciruga.
Clasificacin de OMS 2004 de tumores de tiroides:
ca. Papilar 80%: micro carcinoma, encapsulado, folicular, esclerosante difuso,
sub clnico.
ca. Folicular: invasin mnima, invasin amplia.
ca. Indiferenciado.
ca. Medular: este deriva de las clulas C, por eso es que los sntomas y los
elementos diagnsticos son diferentes, la supresin con yodo 131 no es til por

derivar de otras clulas, ya que no es captante porque no deriva de la clula

folicular.
Otros carcinomas menos del 1%.
Clasificacin anotomo patolgica:
Diferenciados: papilar, folicular, medular.
Indiferenciados: anaplsico tanto de clulas fusiformes como de clulas
gigantes, y otras anaplasias malignas de tiroides que son menos del 1% como
linfoma, sarcoma y metastsico.
Ca. Papilar:
Se comporta de manera benigna, ms frecuente en mujeres de 3-5:1, promedio
de edad es de 35a, y es el principal Ca. Tiroideo en nios, predomina en
personas expuestas a radiacin, pronostico bueno.
Variantes como el micro carcinoma mnimo oculto es el que mide menos de 1 o
mximo 1cm, pueden haber tumores intra tiroideos, o tumores intra tiroideos
con invasin e capsula o estructuras adyacentes.
Es muy comn encontrarlo en ambos lbulos, y por eso se da la tiroidectomia
total.
Manifestaciones clnicas: eutiroideo, masa indolora y de lento crecimiento, se
acompaa de sntomas por invasin local o avanzada, y la metastasis a
distancia es poco usual.
El diagnostico clsico es por CAAF.
Indicadores pronsticos: buen pronostico (leer diapos porque no los menciono)
Tratamiento es fundamentalmente quirrgico, retirar ganglios si es necesario y
dar dosis paliativas de yodo 131 para erradicarlo por completo y el seguimiento
que tiene que ser permanente.
En el caso de la multifocalidad, eso nos lleva a la necesidad de la tiroidectoma
total, y adems la ventaja de facilitar la captacin de yodo 131.
El folicular.
Representa entre el 10 y el 20 % de neoplasias malignas tiroideas, es tambin
ms frecuente en las mujeres y el promedio de edad es hasta los 50 aos, y es
ms frecuente en las regiones con deficiencias de yodo, en El Salvador:
Chalatenango, Morazn, Cabaas, y La Unin, las zonas ms elevadas, que son
las zonas llamadas bociogenas.

Las manifestaciones clnicas son ndulos solitarios de crecimiento ms rpido

que el papilar, pueden encontrarse tambin bocios de larga evolucin, es difcil
el diagnostico preoperatorio por CAAF, dado que tiene que demostrarse la
invasin capsular. El tratamiento es quirrgico, el pronstico es bastante
bueno, se hace tiroidectoma total ms vaciamiento ganglionar. La mortalidad
es del 15% a los 10 aos y del 30% a los 20 aos. (Hablando de cncer esto es
bueno)
Una variante del folicular, el carcinoma de clulas de Hurthle, representa el 3%
de las patologas tiroideas malignas, solo el 10% captan yodo, es usual que
sean multifocales bilaterales y con metstasis a ganglios linfticos, el
tratamiento es tiroidectoma total mas ciruga de limpieza ganglionar del
compartimiento ganglionar central, tal como se est haciendo ya en el papilar,
actualmente esta ciruga es la forma de tratamiento para el papilar como para
el de clulas de hurthle.
El medular
Prcticamente es poco, no hay mucha incidencia, representa de un 3 a 5 % de
las patologas malignas tiroideas en general.
Surge de las clulas parafoliculares, por lo tanto secretan calcitonina, por ello
se mide calcitonina en lugar de tiroglobulina como en el caso de los
diferenciados. Y se concentran en la parte laterales de los polos superiores.
Estn relacionados en trminos generales con sndromes familiares, o
asociados a neoplasias endocrinas mltiples, principalmente del tipo 2A y 2B.
Eso quiere decir que el espordico (solo se presento en un miembro del grupo
familiar) aunque posible, es raro, y eso quiere decir que si encontramos un
paciente diagnosticado con ca de tiroides medular, estamos en la obligacin
como mdicos de familia, de llamar a todos, padre, hijos y hermanos, para ser
por lo menos evaluados clnicamente y si es posible con ultra, porque hasta no
demostrar lo contrario o es familiar o es asociado a neoplasia endocrina
mltiple, pero muy pocos casos van a ser espordicos.
Cules son las manifestaciones clnicas ms comunes del medular, al igual que
todos los canceres de tiroides, la masa, no hay una masa en la tiroides normal,
puede ser benigna pero normal no es. (No confundan anormal con cncer).
Puede haber invasin local que va originar disfagia, disnea o disfona. La edad
tpica es mayor que la del folicular, se habla de los 50 a 60 aos.
El diagnostico se va hacer a travs de la elevacin de los niveles de calcitonina
y CAAF, el tratamiento es tiroidectoma total mas diseccin de los ganglios
centrales del cuello, y si es mayor de 2 cm diseccin radical cervical

modificada profilctica de ambos compartimientos. Si fuera solo un ndulo a lo

mejor solo de un compartimento.
El anaplsico:

Muy agresivo
Pocos pacientes sobreviven ms de 6 meses
Relacionado con la ingesta de yodo
7 y 8 dcada de la vida
Se presentan como tumoraciones que crecen rpidamente y se
vuelven dolorosas
DX. CAAF
La sobrevida de estos ca indiferenciados es de 9 meses mximo.
Este es de muy mal pronstico.

Cules son las cirugas que practicamos?

A la cabeza la lobectoma tiroidea total.
Acurdense que la extirpacin de un solo lbulo solo est indicada en patologa
benigna. O a excepcin de un micro carcinoma papilar nico de un solo lbulo,
que mida menos de 1 cm, esa podra ser otra opcin.
Y recuerden que ante un ndulo sospechoso de malignidad, jams se debe
realizar nodulectomia, es decir la extirpacin del ndulo, tiene que ser
lobectoma continua.
En bocios retro esternales tambin se hace lobectoma, y en carcinomas
menores de 1 cm.
Complicaciones ms frecuentes en ciruga de tiroides
Dao nervio larngeo recurrente
Dan nervio larngeo superior (rama externa)
Hemorragia
Hipo paratiroidismo
Infeccin de la herida
La ms comn es la hipo calcemia transitoria debido a la lesin
en la tiroides.

Hipocalcemia que a las 24 hr no ha cado de 7 generalmente son reversibles, si

la hipocalcemia cae de 6 o menos en las primeras 24 hr, las posibilidades que
reviertan son mnimas, en ese caso se debe indicar el calcio suplementario.
Tratamiento
Administrar hormona tiroidea
Medicin de tiroglobulina
Menor de 1 ng/ml si se le administra tiroxina
Tratamiento con yodo radiactivo
Se utiliza en
diferenciado

75%

de

los

casos

con

cncer

metasttico

Suspender la tiroxina 6 semanas previo al estudio

Se recomienda bajo consumo de yodo previo al estudio.
En conclusin, el ndulo tiroideo benigno es el ms frecuente, la historia
familiar del paciente es muy importante. Si ustedes hacen un buen abordaje
adecuado del ndulo tiroideo se van a dar cuenta de que a partir de all, el
diagnostico precoz de cncer esta en sus manos.
Ojala se equivoquen los que no vinieron a clase (asi dijo el doctor) xD