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INTRODUCCIN Y
EXPLORACIN
PSICOLGICA
|..2..|
Trastornos
1.- Depresin
2.- Distimia
3.- Trastorno de Pnico
4.- Agorafobia
- Sin trastorno de Pnico
- Con trastorno de Pnico
5.- Ansiedad Generalizada
6.- Dolor crnico
7.- Alcohol
- Dependencia
- Abuso
8.- Trastorno de Somatizacin
9.- Hipocondra
10.- Neurastenia
11.- Trastorno mixto depresivo-ansioso
% Pacientes en un mes
10.4
2.1
1.1
0.5
1.0
7.9
13.1
2.7
3.3
2.7
0.8
5.4
2.0
La exploracin mental se integra en la denominada "entrevista semiestructurada para la atencin primaria de salud" que incluye preguntas estandarizadas para
evaluar de forma sistemtica aspectos como la afectividad (Cmo est de
nimo?), pensamiento (tiene alguna preocupacin?), personalidad (Ha experimentado cambios en su manera de ser ltimamente?), factores estresantes (Le ha
sucedido algo por lo que se note agobiado?) o impacto biogrfico (Hasta qu
punto repercute este problema en su vida cotidiana?). Adems hay que valorar
aspectos como el desarrollo psicomotor, la escolarizacin, la socializacin y la funcin familiar (mediante el test de Apgar familiar). Las principales reas a explorar
son las que se detallan a continuacin4, 6.
|..3..|
I.1.
FUNCIONES COGNITIVAS
A.
Consciencia
Orientacin temporoespacial
La desorientacin autopsquica (no conocer quin es uno mismo) o
Memoria
Atencin
I.2.
ESTADO EMOCIONAL
A.
Labilidad emocional
|..4..|
B.
Frialdad afectiva
Indiferencia emocional con el entorno. Tpico de la esquizofrenia.
C.
Otros sntomas
Ambivalencia afectiva (amor y odio simultneos, tpico de esquizofrenia), incontinencia (explosiones de llanto o risa), hipomana (euforia leve y
consonante con el contexto), mana (euforia excesiva y disonante con el contexto).
I.3.
PENSAMIENTO
A.
B.
2.
3.
4.
2.
|..5..|
I.4.
3.
Idea obsesiva: Pensamientos recurrentes que no pueden ser eliminados de la conciencia y producen malestar, no tienen sentido
y se lucha contra ellos.
4.
SENSOPERCEPCIN
A.
Ilusin
Percepcin errnea de un estmulo exterior.
B.
Pareidolias
Alucinacin
Percepcin sin estmulo externo con convencimiento de realidad.
D.
Alucinosis
I.5.
INTELIGENCIA
El Coeficiente intelectual (CI) es el cociente entre edad mental y edad cronolgica multiplicado por 100. El valor normal es 80 - 120. Se habla de retraso
mental leve (CI = 50 - 70), moderado (CI = 35 - 49), grave (CI = 20 - 34) y profundo (CI inferior a 20).
|..6..|
I.6.
PERSONALIDAD
Lo que nos dice lo que una persona har cuando se encuentre en una situacin determinada. Se valora mediante tests cuantitativos: 16 PF (el ms usado) y
MMPI, o proyectivos (Rorscharch y TAT).
|..7..|
II
PRUEBAS DE
DETECCIN EN
SALUD MENTAL
II.1.
Es el instrumento ms aceptado para detectar patologa psiquitrica (ansiedad, depresin y somatizacin, no trastornos psicticos) en atencin primaria y en
poblacin general. Existen diferentes versiones: 60, 30, 28, 20 y 12 items, siendo
la ms utilizada la de 28 items. Tiene cuatro subescalas: A (somatizacin), B
(ansiedad), C (disfuncin social) y D (depresin). Puede ser auto o heteroadministrado. El punto de corte habitual como screening es 5/6 (sensibilidad: 29 - 66%,
especificidad: superior a 80%).
A.
Falsos positivos
Enfermedades somticas graves o dolorosas, lesin cerebral, disfuncin metablica, estrs reciente y problemtica social grave.
B.
Falsos negativos
II.2.
|..8..|
II.3.
Explora orientacin, concentracin, clculo, memoria, pensamiento abstracto, coordinacin visuomotora y constructiva. El punto de corte es 27 - 28 en poblacin no geritrica (<65 aos) y 23 - 24 en geritricos (65 o ms aos), sobre un total
de 35 puntos. Sensibilidad: 85%, especificidad: 82%.
A.
Falsos positivos
Falsos negativos
Lesin cerebral focal o alto nivel educativo.
II.4.
DETECCIN DE ALCOHOLISMO
|..9..|
III
III.1.
DELIRIUM
EPIDEMIOLOGA
Es el trastorno psiquitrico ms frecuente en un hospital (15% de los pacientes ingresados). Ms frecuente en ancianos, si hay lesin cerebral previa (demencia), alcohlicos y toxicmanos, y en ciertas patologas (tras ciruga cardiaca, SIDA
y quemaduras) 2.
III.2.
CLNICA
III.3.
ETIOLOGA
Es complejo realizar el diagnstico etiolgico porque son mltiples las causas. Pueden ser de origen cerebral (hipoperfusin del SNC, hipoglucemia, hipoxemia, hemorragia o infeccin intracraneal, meningitis, encefalitis) o sistmica (abstinencia de alcohol o sustancias, txicos, frmacos, dficits vitamnicos, endocrinopatas, alteraciones metablicas como fracaso renal, heptico o alteraciones electrolticas).
|..10..|
III.4.
DIAGNSTICO
III.5.
PRONSTICO
III.6.
TRATAMIENTO
|..11..|
ESQUIZOFRENIA
IV
IV.1.
EPIDEMIOLOGA
IV.2.
ETIOLOGA
A.
Gentica
Factores psicoanalticos
Factores familiares
Hay 2 teoras:
1.
|..12..|
2.
D.
Expresividad emocional: La hostilidad, critica y sobreimplicacin emocional de la familia aumenta las recidivas.
Personalidad previa
IV.3.
ANATOMA PATOLGICA
IV.4.
A.
PET
EEG
Disminuye el sueo REM y la latencia REM.
|..13..|
C.
Potenciales evocados
La onda P300 es mas pequea y lenta. La onda N100 y la variacin contingente negativa estn alteradas.
D.
Test psicolgicos
IV.5.
CLNICA
A.
Sensorio y cognicin
Afecto
Sensoperceptivo
|..14..|
D.
Pensamiento
Estn alterados:
E.
F.
1.
2.
Control de impulsos
1.
2.
Homicidio: No cometen ms homicidios que los sujetos normales. Son factores de riesgo: historia previa, conducta violenta en
hospital o alucinaciones sobre el tema.
3.
Juicio
|..15..|
IV.6.
HALLAZGOS NEUROLGICOS
Hay signos "suaves" (disdiadococinesia, astereognosia, dexteridad disminuida y reflejos primitivos. Correlacionan con mal pronstico) y alteraciones oculares
(persecucin visual lenta o "smooth visual pursuit": incapacidad para seguir un
objeto mvil. Tambin existe aumento de la tasa de parpadeo).
IV.7.
FORMAS CLNICAS
A.
Paranoide
Predominan delirios o alucinaciones auditivas. Es la de mejor pronstico, aparicin ms tarda y menor deterioro.
B.
Predominan lenguaje y conducta desorganizadas (estpida, risas inmotivadas, muecas) y afecto aplanado o inapropiado. Es la forma ms precoz
(<25 aos).
C.
Catatnica
Se presentan:
1.
2.
3.
4.
Peculiaridades del movimiento voluntario: manierismos, movimientos estereotipados, muecas. Es excepcional ahora. Hay riesgo de hiperpirexia, malnutricin y autolesin.
|..16..|
D.
Indiferenciada
No cumple criterios de ninguna de las anteriores.
E.
Residual
Ausencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y conducta catatnica. Hay sntomas negativos.
IV.8.
DIAGNSTICO
A.
Sntomas caractersticos 4
Delirios.
2.
Alucinaciones.
3.
4.
5.
|..17..|
IV.9.
PRONSTICO
Un 25% llevan vida prcticamente normal, 25% presentan sntomas moderados y 50% muestran deterioro significativo toda su vida.
Son factores de buen pronstico6:
IV.10.
A.
1.
Inicio tardo.
2.
3.
4.
5.
6.
TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Debe realizarse en los siguientes casos:
1.
Diagnstico inicial.
2.
3.
4.
Conducta desorganizada.
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B.
Farmacolgico 10:
1.
b.
Si falla lo anterior, usar CLOZAPINA. Es un dbil antagonista D2 pero potente D4 y serotoninrgico. Nunca es de primera eleccin porque produce agranulocitosis en 1 - 2 % y
requiere analtica semanal de control.
c.
2.
Dosis: Inicialmente, la necesaria para eliminar los sntomas positivos. La dosis de mantenimiento debe ser la mnima efectiva. Lo
normal es 5 - 30 mg. de haloperidol.
3.
Duracin: 4 - 6 semanas a dosis adecuadas con el primer frmaco. En general si en dos semanas no muestra algo de mejora no
va a ser efectivo. Si no es efectivo o aparecen efectos secundarios, probar otro de clase diferente. Despus del primer episodio:
un ao. Despus de los siguientes episodios: cinco aos.
4.
|..19..|
C.
Psicolgico
Tabla 3. Neurolpticos.
Efecto Clnico: Presentan su efecto clnico al actuar sobre los receptores D2 del tracto mesolmbico, y los efectos secundarios al actuar sobre los tractos nigroestriado (extrapiramidalismo)
y tuberoinfundibular (hiperprolactinemia). Los ms incisivos (haloperidol, trifluoperacina. perfenacina) producen ms efectos extrapiramidales y galactorrea. Los ms sedantes (levomepromacina, tioridacina, clorpromacina) ms hipotensin, astenia y aumento de peso. El ms sedante es la levomepromacina.
Antipsicticos atpicos: Clozapina, risperidona y olanzapina.
Efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos:
1.
Distona aguda: Aparece en los tres primeros das. Son espasmos de la musculatura cervical y de extremidades. Se trata con antiparkinsonianos.
2.
Acatisia: Aparece entre el quinto da y el segundo mes. Consiste en inquietud
motora incoercible. Se trata reduciendo dosis de neurolpticos, con antiparkinsonianos o benzodiacepinas.
3.
Parkinsonismo: Ocurre tras meses de tratamiento. Hay rigidez, acinesia y temblor. Se trata reduciendo dosis de neurolpticos y con antiparkinsonianos.
4.
Discinesia tarda: Ocurre en ancianos tras aos de tratamiento. Son movimientos
involuntarios bucolinguomasticatorios. El tratamiento es insatisfactorio: aumentar
dosis de neurolpticos, agonistas dopaminrgicos (L - Dopa, bromocriptina), colinrgicos (fisoestigmina) y diacepam.
5.
Sndrome Neurolptico Maligno: Aparece a los 5 - 15 das de inicio o cambio
de neurolptico (tambin con L-Dopa). Hay fiebre, taquicardia, delirium, hipertona y sudoracin. Se disparan las CPK (suele ser >1000 UI/l, cuando lo normal es <200), leucocitosis, mioglobinuria y elevacin de isoenzimas musculares. En LCR slo hay aumento de protenas, con clulas y glucosa normal.
Mortalidad: 20%. Tratamiento: retirar neurolptico y usar dantrolene o bromocriptina.
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V.1.
PARANOIA
CONCEPTO
V.2.
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA 5
V.3.
A.
Enfermedades orgnicas
Cualquiera que afecte el sistema lmbico y los ganglios basales (tumores, epilepsia, Parkinson, Hungtinton, Alzheimer, dficit de B12, folato, tiamina o niacina), sistmicas (endocrinopatas, porfiria, uremia), txicos (drogas de abuso).
|..21..|
B.
Factores psicolgicos
Suele haber personalidad previa paranoide (con introversin, aislamiento y frialdad afectiva). El principal mecanismo de defensa usado es la
proyeccin, pero tambin habra negacin y formacin reactiva.
V.4.
CLNICA
Parece algo excntrico, suspicaz u hostil. El sntoma clave son los delirios
que, a diferencia del esquizofrnico, son sistematizados y no extravagantes, por lo
que pueden ser credos por otra persona. No hay alucinaciones, y si las hay (olfatorias o gustativas y raramente auditivas) no son prominentes en el cuadro, y son
congruentes con el contenido del delirio. Suele haber nimo depresivo y no existe
consciencia de enfermedad.
2.
3.
4.
5.
Somtico: Idea de poseer cierto defecto fsico, trastorno o enfermedad (SIDA, cncer). La diferencia con hipocondriasis se establece por el grado de conviccin que aqu es delirante (incoercible) y en la hipocondriasis no.
|..22..|
V.5.
PRONSTICO
V.6.
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Psicoterapia
|..23..|
VI
VI.1.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
INTRODUCCIN
VI.2.
PRESENTACIN
Hay tres formas bsicas:
a.
b.
c.
VI.3.
2.
Hay mltiples episodios depresivos sin fases de hipomana ni antecedentes familiares de trastorno bipolar?: S: Trastorno depresivo mayor
recurrente (si hay perodos de eutimia) o depresin mayor cronificada (si
no los hay).
|..24..|
3.
El estado de nimo es disfrico, flucta en el tiempo, y no se mantiene ni 2 meses seguidos asintomtico? Hay, en los 2 ltimos aos, dos
de los siguientes sntomas: alteracin del apetito, del sueo, baja energa, autoestima o concentracin y desesperanza?: S: Distimia.
4.
5.
Hay euforia entre los episodios depresivos?: Si, son leves: Ciclotimia. Si,
son tan importantes que requieren hospitalizacin: Trastorno Bipolar.
VI.4.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A.
En pacientes ancianos
1.
2.
B.
3.
4.
Pacientes no ancianos
1.
Depresin secundaria a cuadro cerebral orgnico (tumor cerebral): descartarlo cuando existe cefalea matinal o aumenta con
maniobras de Vasalva.
|..25..|
2.
Trastornos psicticos (cuando la depresin se acompaa de sntomas esquizofrnicos hay que considerar el diagnstico de
Trastorno Esquizoafectivo).
3.
Alcoholismo y drogodepencias.
4.
5.
Trastornos somatoformes.
6.
7.
ENTIDADES PSIQUITRICAS 2, 4
VI.5.
1.
Depresin Melanclica:
Depresin Atpica:
Depresin Psictica:
Presencia de ideas delirantes o alucinaciones (generalmente auditivas). Su contenido puede ser congruente con el estado de nimo:
incluye temas como inutilidad, culpa, ruina, enfermedad (hipocondra),
nihilismo o ser merecedor de un castigo o no congruentes: incluye
temas como persecucin, insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas de control. Es una depresin grave que presenta peor
respuesta al tratamiento con slo antidepresivos. Suele ser necesario
asociar neurolpticos o usar TEC.
|..27..|
B.
Distimia
VI.6.
EPIDEMIOLOGA
FACTORES PREDISPONENTES: Sexo femenino, bajo nivel socioeconmico, escasas relaciones interpersonales, desempleo, prdidas
parentales en la infancia y tener tres o ms hijos menores de 14 aos.
La depresin mayor aparece en el 25% de ciertas enfermedades somticas como diabetes, infarto de miocardio, carcinoma, accidentes cerebrovasculares. La distimia se asocia a otros trastornos psiquitricos:
trastornos de ansiedad (sobre todo de pnico), abuso de sustancias y
trastorno de personalidad (lmite, narcisista, por evitacin, por dependencia).
VI.7.
OTRAS DEPRESIONES
A.
Depresin crnica
Es la que dura ms de 2 aos.
|..28..|
B.
Depresin doble
VI.8.
TRATAMIENTO
A.
Derivacin al especialista 6, 8
|..29..|
B.
Informacin
Insistir en que la depresin es una enfermedad que requiere tratamiento y explicar el curso probable del trastorno. No insistir en la necesidad de
distraccin. Evitar la toma de decisiones. Explicar que hasta pasadas dos
semanas no se aprecia el beneficio de la medicacin y que los primeros das
puede tener efectos secundarios. No beber alcohol.
C.
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico
1.
2.
|..30..|
3.
c.
d.
e.
f.
g.
4.
Posologa: Tricclicos e IMAOs iniciar a dosis bajas e ir subiendo de forma lenta (empezar con 25 mg. e ir subiendo 25 mgs.
cada tres das). En los IRSS la dosis inicial es la efectiva. Slo un
10% de los deprimidos reciben dosis correctas.
5.
6.
|..31..|
7.
8.
Cambios de antidepresivos:
a.
b.
9.
c.
10.
Combinaciones no recomendadas: Es intil usar dos serotoninrgicos juntos (la trazodona se considera en este caso como tal) o
dos tricclicos juntos, porque no mejora la eficacia. Los IMAO no
suelen usarse con ISRS ni con tricclicos por riesgo de efecto tiramina. Tampoco suelen usarse tricclicos con ISRS por riesgo de
sndrome serotoninrgico.
11.
Errores en primaria:
a.
Dosis subteraputicas.
b.
Frmacos combinados (con ansiolticos o neurolpticos).
c.
Retirada precoz (tiempo mnimo: 6 meses en total). Dosis
inicial excesiva o muy elevada (en los ancianos la dosis es
la mitad).
|..32..|
12.
13.
|..33..|
VII
VII.1.
CONCEPTO
VII.2.
EPIDEMIOLOGA
SEXO. Podramos decir que afecta por igual a ambos sexos, aunque es
algo ms frecuente en las mujeres (1.2/1).
|..34..|
VII.3.
CLNICA
VII.4.
TRATAMIENTO 11
|..35..|
Dosis: Los niveles teraputicos en fase manaca son 0.8 mEq./l. En fase
de mantenimiento 0.5 - 0.7, sin superar 1 mEq./l. El tratamiento profilctico se inicia despus del segundo episodio manaco, pero hay autores que
defienden pautarlo ya en el primero. Al instaurarlo, se mantiene durante
cinco aos y, posteriormente, se reevala.
Instauracin: Litemias cada semana hasta ajustar la dosis.
Posteriormente, controles mensuales el primer semestre y, finalmente,
semestral.
Interacciones: Los vmitos, sudoracin, fiebre, diarrea, dieta hiposdica, diurticos, enfermedades renales o sobredosis (por error o suicidio)
pueden alterar la litemia.
Efectos secundarios: Poliuria, polidipsia, temblor de manos (empeora
con el cansancio y con los estimulantes. El tratamiento de eleccin es el
propanolol).
Toxicidad: Es letal a 4 mEq./l. La disartria es el principal sntoma de
alerta. Hay tambin: descoordinacin motora, vrtigos, visin borrosa,
acfenos, apata, somnolencia, temblor.
Contraindicaciones: Enfermedad cardiaca, renal, tiroidea, el embarazo
(teratogenicidad cardaca), aunque puede darse si el riesgo de mana es
muy alto.
Monitorizacin: Es necesario monitorizar la funcin tiroidea y renal
anualmente.
|..36..|
VIII
VIII.1.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2, 6
PRESENTACIN
VIII.2.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos psiquitricos
Puede ser secundaria a cuadros depresivos, psicticos, abuso de sustancias (alcohol, drogas), trastornos somatoformes. A menudo se admite el
doble diagnostico (Ej.: trastorno por angustia y trastorno depresivo).
Recordar que en la depresin el insomnio es de segunda hora, la fatiga matutina, bradipsiquia y enlentecimiento y las preocupaciones son retrospectivas.
En ansiedad el insomnio es de conciliacin, hay activacin vegetativa y
motora y las preocupaciones son acerca de lo que tiene que pasar.
B.
Cuadros orgnicos
El ms frecuente es el hipertiroidismo, pero tambin lo pueden producir feocromocitoma, hipoglucemia, Cushing, lupus, porfiria, enfermedad de
Wilson, esclerosis mltiple, crisis comiciales, demencia y sndrome cerebral
orgnico.
|..37..|
C.
VIII.3.
A.
Prevalencia: 3 - 5% ( en atencin primaria 8%). Ms frecuente en mujeres. Ocurre ms en trastornos de personalidad evitativo. Supone el 25% de
las consultas de primaria.
B.
Clnica
Tratamiento
1.
|..38..|
2.
3.
VIII.4.
A.
Distraccin.
Repetir pensamientos reafirmativos que contrarresten los
negativos.
Crisis aisladas de inicio brusco (el paciente recuerda da y hora de inicio) y corta duracin (la mxima intensidad aparece en 10 minutos y suele
durar hasta 30 minutos, pero puede llegar a horas) caracterizadas por miedo
o malestar intenso acompaado de 4 o ms de estos sntomas: palpitaciones,
taquicardias, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, dolor torcico, nauseas o molestias abdominales, mareo, escalofros o sofocaciones, desrealizacin (sensacin de irrealidad), despersonalizacin (sensacin de extraeza) y
las ms especficas: miedo a perder el control, a volverse loco o a morir. (Si
presenta menos de 4 sntomas se denomina crisis sintomticas limitadas).
Pueden aparecer en situaciones fobgenas o no, y son frecuentes durante el
sueo.
|..39..|
B.
Epidemiologa: Prevalencia: 1 - 3% (un tercio presenta agorafobia asociada). Doble frecuencia en mujeres. Edad: mximo en 25 - 44 aos.
Si se inicia en mayores de 50 aos, descartar organicidad. Un 10% de
familiares presentan el cuadro y estn sin diagnosticar. Un 10% se asocia a prolapso de la vlvula mitral y a laxitud articular.
2.
3.
4.
Diagnstico diferencial: Ya ha sido descrito en las caractersticas generales. En este cuadro concreto descartar insuficiencia coronaria (ECG
es obligatorio), alteraciones del metabolismo del calcio, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y vrtigo autntico por patologa del nervio vestibular.
|..40..|
5.
Tratamiento:
a.
Informacin: Explicar en qu consiste la enfermedad, que la crisis puede aparecer de repente y que tras 15 - 45 minutos estar
bien. Explicar los sntomas y la posibilidad de tratamiento.
b.
c.
|..41..|
VIII.5.
A.
FOBIAS
Concepto
Epidemiologa
La agorafobia es la ms frecuente (60%).
C.
1.
2.
Clnica
1.
2.
|..42..|
3.
D.
Tratamiento
1.
2.
3.
|..43..|
VIII.6.
A.
Se caracteriza por la existencia de obsesiones (pensamientos recurrentes que se experimentan como intrusos y absurdos, que causan malestar significativo, y que se intentan suprimir mediante otros pensamientos o actos) o
compulsiones (comportamientos o actos mentales repetitivos como rezar o
contar, que se realizan en respuesta a una obsesin con el objetivo de reducir
el malestar o prevenir algn acontecimiento negativo). Consumen ms de 1
hora al da e interfieren en el desarrollo sociofamiliar. Los temas principales
son: suciedad (se lavan o limpian la casa), agresividad (temor a daar a
alguien), orden (necesidad de tener todo ordenado), hipocondriasis (miedo a
enfermedades) o de tipo religioso y sexual. Tardan nueve aos de media en
consultar al mdico.
B.
Epidemiologa
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Siempre remitir a salud mental. Reafirmar al paciente que no est loco.
1.
|..44..|
2.
VIII.7.
b.
TRASTORNOS DE
LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
IX
IX.1.
EPIDEMIOLOGA PREVALENCIA
2.
FACTORES DE RIESGO: Ocurre en mujeres blancas de pases desarrollados, y ms si requieren gran cuidado del cuerpo: modelos, gimnastas, bailarinas y atletas. La edad de los padres suele ser mayor que
en sujetos normales.
IX.2.
DIAGNSTICO
A.
Anorexia6
Debe cumplir los siguientes criterios:
1.
2.
Originada por el enfermo: No come y, adems, hay vmitos provocados, purga intestinal, ejercicio excesivo o consumo de anorexgenos o diurticos.
|..46..|
3.
4.
5.
B.
1.
2.
Anorexia bulmica (bulimarexia), con atracones - vmitos y conductas purgativas e impulsivas, que tiene peor pronstico. En esta
forma hay historia familiar de obesidad, sobrepeso premrbido,
descontrol impulsivo (mayor abuso de sustancias y suicidio) y
peor pronstico.
Bulimia
Debe cumplir estos criterios:
1.
2.
Contrarresta el aumento de peso mediante vmitos, purga intestinal o consumo de anorexgenos o diurticos.
3.
|..47..|
IX.3.
CONDUCTA ALIMENTARIA
La restriccin alimentaria se inicia con hidratos de carbono y grasas. A menudo se inicia a partir de dieta impuesta por el mdico por alguna causa. No pierden
el apetito (como en depresin) sino que renuncian a comer. Estudia libros de alimentacin y recetas, cocina, tarda horas en comer y esconde los alimentos. Los
atracones, la provocacin del vmito y el uso de laxantes son ms frecuentes en
bulmicas pero tambin ocurre en anorxicas. Con frecuencia las bulmicas presentan antecedentes de anorexia, pero lo contrario es raro.
IX.4.
CLNICA
IX.5.
A.
Cardiolgicas
Bradicardia, hipotensin, alteraciones ECG reversibles por la hipopotasemia e hipomagnesemia del vmito (depresin del ST y onda U) o por la
prdida de peso (intervalos QT prolongados con muerte sbita). Una rpida
realimentacin puede producir insuficiencia cardiaca.
B.
Digestivas
|..48..|
C.
Renales
Hematolgicas
Pancitopenia.
E.
Esquelticas
Ginecolgicas
La amenorrea aparece con una prdida de peso por encima del 15%. Sin
embargo, hay otros mecanismos porque en el 15%, la amenorrea precede a la
prdida de peso. Desinters por las relaciones sexuales en anorxicas (en
bulmicas, no. Pueden incluso ser promiscuas).
G.
Dermatolgicas
Endocrinas
|..49..|
IX.6.
PRONSTICO
IX.7.
TRATAMIENTO 11
|..50..|
TRASTORNOS SOMATOFORMES 1, 3, 4
Los pacientes con esta patologa se caracterizan por presentar sntomas somticos durante aos, consultar repetidamente al mdico y buscar un estatus especial
con l, conseguir que la familia y el entornos e preocupe nicamente de su enfermedad y encontrar satisfaccin cuando se detecta algo orgnico. Suelen presentar
alexitimia (dificultad para expresar las emociones) y ser sugestionables. Aparecen
en la adolescencia y juventud, constituyendo la forma de ser del individuo. Se asocian a bajo nivel sociocultural, entorno rural, experiencias infantiles de enfermedad
en las que encontraron el cario no existente en la familia, familia desestructurada
y abusos sexuales infantiles.
X.1.
Se caracteriza por mltiples sntomas somticos, no explicados mdicamente, que no estn causados por ninguna patologa orgnica o mecanismo fisiopatolgico. La frecuencia es del 1% en la poblacin general y 2.7% en consultas de primaria.
Mayoritario en mujeres. Se inicia antes de los 30 aos. Mayor prevalencia en
familiares de primer grado con trastorno por somatizacin, sociopata, consumo de
alcohol y problemas conyugales.
Clnica
Bsqueda de ayuda mdica, con consumo de frmacos, pruebas complementarias y operaciones, por sntomas somticos no justificados orgnicamente. Los sntomas son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
X.2.
X.3.
TRASTORNOS DE CONVERSIN
Prdida o alteracin de una funcin fsica que sugiere una enfermedad somtica y que no se explica por ninguna enfermedad fsica. Los factores psicolgicos
se consideran etiolgicamente relacionados porque existe conexin temporal entre
un estrs psicosocial y la iniciacin del sntoma.
Epidemiologa
|..52..|
1.
2.
3.
4.
Clnica
Los sntomas pueden ser:
1.
2.
3.
4.
Suelen asociarse otras caractersticas que no son definitivas pero ayudan al diagnstico:
1.
|..53..|
2.
3.
4.
Son factores de buen pronstico inicio agudo, estrs masivo, personalidad premrbida adaptada y ausencia de enfermedad psiquitrica / somtica.
X.4.
HIPOCONDRIASIS
Prevalencia
Afecta al 0.1% de la poblacin. Miedo o creencia de padecer una enfermedad grave, en ausencia de enfermedad orgnica y pese a las explicaciones
mdicas. Ocurre igual en varones que en mujeres, siendo la edad ms frecuente a los 40 -50 aos.
Clnica
Aunque puede existir alguna enfermedad fsica, los sntomas son claramente desproporcionados. Relatan sus enfermedades de forma muy detallada
y estn ms interesados en una etiqueta diagnstica que en aliviarse. Tienen
larga historia de relacin mdica como medio de vida. Puede ser de temple
obsesivo, ansioso o depresivo.
El pronstico mejora si no existe patologa psiquitrica (ansiedad o
depresin), orgnica, trastorno de personalidad, si es joven, inicio agudo y
con buen nivel cultural.
|..54..|
X.5.
TRASTORNO DE DOLOR
Preocupacin monotemtica por un dolor no justificado mdicamente, durante al menos 6 meses. Ms frecuente en mujeres 2/1, en la cuarta y quinta dcada.
Clnica
X.6.
TRASTORNO DISMRFICO
Predominio en mujeres. Inicio en adolescencia.
Clnica
|..55..|
X.7.
2.
Enfermedad orgnica
No se excluyen (a veces incluso diagnosticado de somatomorfo
deberamos aplicar la hiptesis inversa y pensar en algo orgnico).
Sobre todo se confunde con enfermedades neurolgicas o conectivopatas. Sospecharlo sobre todo si se inicia en mayores de 40 aos. Las ms
frecuentes son:
1.
2.
3.
Polineuritis sensitivas.
4.
5.
Entre s
1.
Trastorno de Somatizacin: Inicio en menores de 30 aos, generalmente mujeres, tienen al menos 8 sntomas y afecta mltiples
rganos. No hay miedo a padecer "algo malo", sino que se queja
de la incapacidad producida por los sntomas.
|..56..|
X.8.
2.
3.
4.
5.
Trastorno de Simulacin y Facticio: Ambos producen voluntariamente el sntoma. El trastorno facticio slo obtiene ganancia primaria (la necesidad de que se le reconozca como enfermo). El
trastorno por simulacin busca ganancia secundaria (econmica,
librarse del servicio militar o de la crcel). En el segundo son historias contradictorias y el comportamiento fraudulento es claro.
No pueden sostener los sntomas mucho tiempo, por eso se recomienda monitorizacin.
TRATAMIENTO GENERAL
A.
Relacin mdico-paciente12
Tratamiento farmacolgico
C.
Contener la demanda y psicologizar el cuadro (que acepte la importancia de los aspectos psicolgicos en su etiologa). Informar al paciente de su
trastorno y desfocalizar los sntomas (hacerle consciente de otras partes de su
cuerpo que le producen placer). La familia no debe sentirse culpable del problema (reestructuracin del entorno familiar). Las quejas somticas no deben
centrar la comunicacin familiar. Suelen negarse a ser vistos en salud mental.
En pacientes jvenes e inteligentes puede usarse la psicoterapia, aunque no
est claro cul es de eleccin. Los grupos de autoayuda suelen ser tiles.
D.
Hipocondriaisis
Hay dos tipos: el ansioso-fbico, que hay que tratar como un trastorno
por angustia, y el obsesivoide, al que se le puede prescribir ISRS o clomipramina. Si existe, adems, depresin tratamiento coadyuvante. Evitar la
dependencia a benzodiacepinas. Se puede derivar a especializada si se sospecha un trastorno obsesivo - compulsivo o psictico.
E.
Dolor somatoforo
Medidas dietticas, fisioteraputicas y de higiene postural, analgsicos suaves (tipo paracetamol), relajacin y antidepresivos
(amitriptilina, clomipramina o ISRS). En caso positivo se mantiene el tratamiento al menos 6 meses. Los opiceos slo para
dolores orgnicos.
F.
Dismorfofobia
El tratamiento es psiquitrico (ISRS) y no ciruga plstica.
|..58..|
XI
TRASTORNOS SEXUALES
XI.1.
A.
Aversin extrema persistente hacia el sexo y evitacin de todo contacto sexual genital
El tratamiento de ambos es psicoterapia cognitivo - conductual:
Caricias generalizadas en zonas no genitales y focalizacin sensorial (descubrir juntos los estmulos ms placenteros). El objetivo no es alcanzar el orgasmo sino el disfrute sexual. Son las ms difciles de tratar.
XI.2.
En la mujer
Fracaso completo o parcial de la respuesta de tumefaccin y lubricacin propia de la excitacin sexual, con ausencia de la sensacin subjetiva de
excitacin sexual.
|..59..|
B.
Fracaso de la ereccin con ausencia de la sensacin subjetiva de excitacin sexual. Ocurre en el 15% de los varones de forma continuada, y el 50%
puede presentar episodios aislados. Es la disfuncin por la que ms frecuentemente consulta el hombre (supone el 50% de las consultas). Aumenta con
la edad. Las causas pueden ser orgnicas, psicolgicas o mixtas, siendo estas
ltimas las ms frecuentes, observndose un vuelco en los porcentajes entre
ellas, siendo la psicgena pura nicamente el 20 - 30%. Las causas orgnicas
son, por este orden: diabetes, trastornos vasculares, causas traumatolgicas
(lesin plvica o de la columna), ciruga radical (prostatectoma, colostoma
y cistectoma), otras endocrinopatas y esclerosis mltiple.
Si es sbita sugiere origen psicolgico (la orgnica se instaura progresivamente). El diagnstico se realiza mediante monitorizacin de la intumescencia peneana durante el sueo (si ocurre en fase REM es psicgena), medicin de la presin sangunea de la arteria pudenda con pletismografa o con
Doppler y del tiempo de latencia del nervio pudendo (ambos son normales en
la psicgena y se alteran en la orgnica). El tratamiento adecuado es psicolgico: reducir la ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar
informacin adecuada respecto al trastorno.
Actualmente se puede utilizar el sildenafilo (50 - 100 mg./d), con las
precauciones ya conocidas (deformacin anatmica del pene, enfermedades
que predispongan al priapismo, procesos sangrantes o lcera pptica activa)
y la contraindicacin en pacientes en tratamiento con nitratos o dadores de
xido ntrico).
|..60..|
XI.3.
TRASTORNOS ORGSMICOS
A.
Eyaculacin precoz
|..61..|
XI.4.
Dispareunia
Vaginismo
XI.5.
|..62..|
B.
XI.6.
PARAFILIAS
|..63..|
XI.7.
HOMOSEXUALIDAD
Desde 1973 no se considera una enfermedad sino un estilo de vida alternativo. La prevalencia es muy difcil de precisar, pero se aceptan cifras del 4% en varones y 1% en mujeres. Ha disminuido mucho en los ltimos aos el nmero de
pacientes que buscan tratamiento, se piensa que por la mayor permisividad social.
La etiologa no es clara y se mezclan factores psicolgicos, biolgicos y de aprendizaje infantil. El tratamiento es psicodinmico y conductual.
|..64..|
XII
XII.1.
El sueo normal presenta dos fases: No REM y REM, que se repiten cada 70
- 120 minutos:
SUEO REM
Ocupa un 20% del tiempo total del sueo. Aparece a los 90 minutos de
conciliar el sueo. Dura pocos minutos al principio de la noche y va alargndose hasta los 30 minutos en el ltimo ciclo. Se caracteriza por el movimiento rpido de los ojos (REM: Rapid Eyes Movement), atona muscular generalizada y fenmenos vegetativos tipo taquicardia, hipertensin, aumento del
ritmo respiratorio, suspensin de la termorregulacin e intumescencia peneana. Aqu ocurren los sueos.
SUEO NO REM
2.
Fase 2: La segunda fase. Ocupa el 50% del tiempo. Se caracteriza por spindles y complejos K en el EEG.
3.
En ancianos, disminuye el tiempo total del sueo a 5 - 6 horas, aumentan los despertares nocturnos, disminuyen el seo delta y REM, y aumenta la
somnolencia y la fatiga diurna.
|..65..|
XII.2.
A.
B.
1.
2.
Secundarios
Debidos a otra enfermedad psiquitrica, mdica o por abuso de sustancias.
XII.3.
A.
INSOMNIO
Concepto
Prevalencia
Afecta al 25% de la poblacin general y 20% de los pacientes de primaria presentan insomnio. Es ms frecuente en mujeres, ancianos, alto nivel
econmico y enfermedades psiquitricas.
|..66..|
C.
Etiologa
Hay mltiples causas 2, 4:
1.
2.
3.
4.
Enfermedades mdicas: Aparte de aquellas que producen molestias (reumatismo, asma, dolor crnico, reflujo gastroesofgico)
ocurre tambin en:
a.
b.
D.
Tratamiento11
Si el origen es farmacolgico, cambiar de frmaco. Si la base es orgnica por procesos dolorosos crnicos es til la amitriptilina (50-100 mg dosis
nica), junto a analgsicos y benzodiacepinas de vida media corta. Siempre
empezar con medidas higinicas (acostarse y levantarse a la misma hora, no
dormir durante el da, usar una habitacin sin ruido ni luz y con temperatura
media de 20C, evitar cenas copiosas, no tomar estimulantes o alcohol, realizar ejercicio regular pero no al final del da, etc). Slo ocasionalmente usar
hipnticos. Tambin son de utilidad las ciclopirrolonas y las imidazopiridinas
(con afinidad selectiva sobre receptores benzodiacepnicos lmbicos).
XII.4.
A.
HIPERSOMNIA
Concepto
Etiologa
1.
Hipersomnia Orgnica: Puede ocurrir en enfermedades cerebrales (neoplasias, infecciones, metabolopatas, traumatismos, procesos vasculares) y en dos trastornos:
a.
b.
Parlisis de sueo: incapacidad para moverse y despertarse pero se puede or lo que ocurre en la habitacin. Suele asociarse a las alucinaciones.
Aparte de estos sntomas suele haber depresin por la incapacidad que produce.
El tratamiento de la hipersomnia es metilfenidato o dextroanfetamina, dejando das libres o asocindolos a fenmetracina, aunque es
menos efectiva, para evitar la dependencia a anfetaminas. Para la parlisis del sueo y las alucinaciones el tratamiento es clomipramina.
2.
3.
|..69..|
XII.5.
Avanzado - retrasado
Alteracin del ritmo circadiano. Duracin del sueo normal pero avanzado o retrasado varias horas (Ej.: acostarse a las 20h y levantarse a las 3h),
lo cual produce dificultades sociales.
B.
Desorganizado
El sujeto dormita durante el da por falta de requerimientos externos.
C.
Cambiante
TRATAMIENTO
Medidas higinicas.
Tabla 7. Hipnticos.
Efectos Secundarios: Sedacin diurna (ms frecuente con los de vida larga, aunque hay tolerancia), amnesia antergrada (ms con lorazepam y triazolam), y dependencia (ms en los de vida
corta, por eso se usan los de vida intermedia en los insomnios crnicos). Puede haber efectos paradjicos como desinhibicin, irritabilidad, cuadros manacos (ocurre ms en trastornos de personalidad).
Manejo en los ancianos: Los hipnticos de larga vida producen pseudodemencia y cadas, y los de
vida corta insomnio de rebote y reacciones paradjicas. Debe utilizarse la mitad de dosis por disminucin de la funcin hepatorrenal. El clometiazol es de eleccin en ancianos.
Segn el Tipo de Insomnio:
1.
Insomnio Transitorio: Generalmente es de conciliacin, se dan hipnticos de vida
corta (midazolam (1 - 3 h.), triazolam (1 - 4 h.), brotizolam, zopiclona, zolpidem
(estos ltimos ms larga).
2.
Insomnio crnico, se dan de vida media intermedia (en el insomnio de manteniminento o con despertares) (lormetazepam, tepazepam, loprazolam, clometiazol)
3.
Despertar precoz, benzodiacepinas de vida larga (tambin si hay ansiedad durante el
da) (quazepam, flurazepam).
Los no benzodiacepnicos (zopiclona, zolpidem) no producen dependencia.
|..70..|
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
XIII
XIII.1.
TIPOS CLNICOS
Grupo A o excntricos
Incluye a su vez tres tipos:
1.
2.
Esquizoide: Solitario, introvertido, sin amigos, incapaz de disfrutar con las relaciones sociales, familiares o sexuales. Presenta
frialdad afectiva y vivencias autorreferenciales.
3.
Esquizotpico: Presenta extraas creencias (parapsicologa), percepciones (telepata, ilusiones corporales), lenguaje (metafrico,
estereotipado) y conducta.
|..71..|
B.
Grupo B o inmaduros
Incluye 4 tipos:
C.
1.
Antisocial: Se caracteriza por actos criminales y violentos, tendencia a la mentira, irritabilidad, irresponsabilidad y crueldad.
Intenta aprovecharse de todo el mundo sin sentir culpa.
2.
Lmite: Es el ms frecuente. Presenta relaciones personales inestables que varan de la idealizacin a la desvalorizacin, con inestabilidad en la autoimagen (baja autoestima) y la afectividad (disforia continua). Conducta impulsiva (abuso de sustancias, intentos de suicidio) y sentimientos crnicos de vaco. No soporta la
soledad ni sentirse abandonado.
3.
4.
Grupo C o ansiosos
Incluye 4 trastornos de personalidad:
1.
2.
Dependiente: Es incapaz de tomar decisiones cotidianas y realizar proyectos, necesitando que otros asuman su responsabilidad.
Nunca muestra desacuerdo con otros y realiza las tareas desagradables de otros para que no le rechacen.
|..72..|
XIII.2.
3.
4.
Pasivo - agresivo: Se manifiesta en mbitos laborales por protestar injustificadamente y resistir de forma pasiva las rdenes, as
como boicotear su trabajo para molestar a sus superiores.
TRATAMIENTO
|..73..|
XIV
VIOLENCIA
Hay dos tipos de violencia: La defensiva o adaptativa que ocurre en individuos con abanico de respuestas limitado, y que responde a situaciones extremas con
agresividad para defender sus derechos. Sin embargo, la patolgica se produce sin
razn que la justifique y de forma imprevisible.
XIV.1.
ETIOLOGA
Orgnicos
Las anomalas cromosmicas XYY y XXY, la epilepsia del lbulo temporal o los andrgenos no predisponen a la violencia. S que se asocian:
lesiones en la amgdala cerebral, hipoglucemia y bajos niveles de 5HIAA en
LCR (se asocian a impulsividad, porque tambin se observa en los suicidios).
B.
Psicolgicos
Malos tratos infantiles o ser testigo de violencia familiar.
C.
Ambientales
|..74..|
XIV.2.
DIAGNSTICO
Se caracteriza por alteracin del nivel de consciencia (delirium, trastornos por abuso de alcohol -intoxicacin etlica aguda - y sustancias -abuso
de anfetaminas o abstinencia a opiodes- ) o de la orientacin y funciones
superiores (demencia).
B.
Trastorno psictico
Trastornos de personalidad
La violencia suele ser una constante biogrfica. Aparece en el trastornos antisocial, lmite (bordeline) y paranoide (la celotipia es especialmente
peligrosa).
D.
XIX.3.
Empezar con preguntas abiertas como "Podra explicarme qu le preocupa?". Debe continuarse con preguntas no directas del tipo: "Ha perdido en alguna ocasin los nervios?". A partir de aqu hay que valorar si la amenaza est bien
planeada, si dispone de los medios para daar a otros y si existen antecedentes de
violencia previa (principal factor de riesgo).
|..75..|
XIV.4.
NORMAS GENERALES12
Intervencin
El profesional debe sentirse seguro y evitar heroicidades. Si no, inmovilizar al paciente con ayuda. A nivel verbal: Aparentar calma y control de
la situacin, sin provocaciones, dejando constancia de los lmites, mostrando
toda la empata posible. Si nos insultan mostrar nuestro malestar, y si persiste en su agresin verbal, preguntarle la causa. La conducta no verbal debe ser
tranquila: no acercarse demasiado al paciente (lo interpreta como invasin) ni
alejarse excesivamente (lo interpreta como miedo), y no mirar fijamente a los
ojos (desafo).
B.
Inmovilizacin
|..76..|
C.
Tratamiento farmacolgico
1.
En situaciones de Emergencia: Se utilizan neurolpticos o benzodiacepinas (loracepam, diacepan). En delirium y demencia los
neurolpticos pueden agravar el estado confusional por accin
anticolinrgica y sedante, por lo que slo se inmovilizan y si es
preciso neurolpticos, haloperidol (5 - 10 mg. intramuscular),
zuclopentixol (50 mg. intramuscular), risperidona (1 - 3 mg. va
oral), clorpromacina (10 - 25 mg. intramuscular).
2.
|..77..|
SUICIDIO
XV
PREVALENCIA 2, 4
XV.1.
Geogrfico
La mortalidad es mxima en Europa del Este (Hungra a la cabeza) y
del Norte (Escandinavia, Alemania), siendo mnima en la Europa mediterrnea e Irlanda. Se habla de factores climatolgicos (ms horas de
sol) y religiosos (catolicismo) como protectores del riesgo de suicidio.
Etnico
En orden decreciente se sitan blancos, negros, hispanos y asiticos.
Sexo
Los varones tienen mayor riesgo de suicidio consumado y las mujeres
de intento.
Edad
En mujeres predomina en jvenes y adolescentes (16 - 34 aos). En los
varones, desde los 40 aos (40 - 80 aos).
|..78..|
Sociales
1.
Estado Civil: Mximo riesgo en solteros, seguido de separados / divorciados y casados. Mayor riesgo en parejas sin hijos que con hijos.
2.
3.
4.
Acontecimientos Vitales: En los tres meses anteriores son frecuentes acontecimientos vitales negativos (rupturas conyugales,
muertes).
Laborales
Los desempleados tienen mayor riesgo. Tambin las profesiones de alta
responsabilidad (abogados, mdicos), alto riesgo (bomberos, fuerzas de
seguridad) y estudiantes .
Enfermedades
Ms en enfermedades terminales, dolorosas o invalidantes.
Antecedentes suicidas
El 50% presentar un nuevo intento, con mximo riesgo durante los tres
primeros meses.
|..79..|
XV.2.
ENFERMEDAD PSIQUITRICA
El 90% de los suicidas presentan una enfermedad psiquitrica en el momento del intento. Las ms importantes son:
A.
Depresin
Es el diagnstico ms frecuente, apareciendo en el 50-75% de los suicidas. El 15% de los pacientes con depresin intentan suicidarse. Los bipolares presentan mayor riesgo que los unipolares. El mximo riesgo se da cuando hay sntomas psicticos durante el episodio afectivo.
B.
Abuso de sustancias
Es el segundo diagnstico ms frecuente: el 25% de suicidas son alcohlicos y/o toxicmanos. El 15% de los alcohlicos se suicidan. El riesgo es
mximo durante la intoxicacin (desinhibicin) y en la cronicidad (por deterioro cognitivo y sociolaboral).
C.
Esquizofrenia
El 10% de los pacientes esquizofrnicos se suicidan. Son varones jve-
nes, de alto nivel cultural y elevado xito premrbido, en los primeros aos
del trastorno, que estn estabilizados y son conscientes de la merma que
supone la enfermedad. El riesgo mximo ocurre en la recuperacin del brote
psictico. En la fase aguda, el mayor riesgo se da en pacientes con alucinaciones conminatorias, pero el suicidio no es frecuente porque estn hospitalizados. El mximo riesgo ocurre en los tres meses siguientes al alta.
D.
Otros
El 20% de pacientes con trastorno de pnico presentan intentos de suicidio. El trastorno lmite de personalidad, la homosexualidad y la bisexualidad aumentan el riesgo.
|..80..|
XV.3.
ETIOLOGA
XV.4.
DIAGNSTICO
Siempre hay que preguntar por el suicidio, sin tener miedo a "darle la idea"
al paciente. El grado de riesgo suicida de menor a mayor sera:
1.
2.
3.
4.
XV.5.
FACTORES
A.
De buen pronstico
De mal pronstico
|..81..|
XV.6.
2.
Agitacin.
3.
TRATAMIENTO
Desde Atencin Primaria valorar, detectar y derivar a salud mental.
Evitar conductas punitivas o moralizantes.
La hospitalizacin depende de:
1.
2.
3.
Existencia de familiares que se comprometan a prestar vigilancia. Si existe riesgo debe ser ingresado incluso contra su voluntad. Si no se ingresa, el tratamiento farmacolgico debe darse
para 2 - 3 das y controlado por un tercero. Debe ser controlado
por psiquiatra antes de 72 horas. Cuidado con los antidepresivos
desinhibidores porque, en los primeros das, podran favorecer el
suicidio.
|..82..|
XVI
XVI.1.
TRASTORNOS DE ADAPTACIN 1
CONCEPTO
Aparicin de sntomas emocionales o de conducta en respuesta a un estresante que ocurre en los tres meses anteriores a la situacin de estrs. Se expresa por
malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante o por deterioro significativo de la actividad sociolaboral. Una vez cesado el estresante los sntomas no persisten ms de seis meses. La presencia de una enfermedad orgnica se admite como
desencadenante.
Estos pacientes pueden comprender relativamente bien la relacin entre el
estrs psicosocial y sus sntomas somticos, no as los enfermos somatizadores.
XVI.2.
EPIDEMIOLOGA
Supone el 5% de los pacientes que acuden a consultas mdicas. Es ms frecuente en mujeres (2/1) y en nios. Ms frecuente en individuos sin soportes sociales.
XVI.3.
ETIOLOGA
|..83..|
B.
Personalidad
Soportes sociales
Un entorno sociofamiliar que apoye al individuo y minimice la sensacin de fracaso es importante para su recuperacin.
XVI.4.
CLNICA
2.
3.
4.
5.
6.
No Especificado.
Cualquiera de estos sntomas puede ser el motivo de consulta. Estos pacientes no tienden a somatizar y pueden aceptar el origen psicolgico de sus sntomas,
a diferencia de los somatizadores.
|..84..|
XVI.5.
PRONSTICO
Los adultos tienden a la recuperacin completa. En adolescentes, el 50% desarrolla trastornos afectivos, abuso de sustancias o trastornos de personalidad. El
que peor pronstico presenta es el Trastorno de Adaptacin con Alteraciones de
Conducta.
XVI.6.
TRATAMIENTO
|..85..|
DUELO 3
XVII
XVII.1.
CONCEPTO
XVII.2.
1.
2.
3.
RECHAZO
Dura horas o das. Lamentacin de la prdida con llanto continuo, apelando a creencias religiosas. Predominio de sntomas somticos de depresin
(anorexia, astenia, disnea).
|..86..|
3.
DESORGANIZACIN
REORGANIZACIN
XVII.3.
A.
COMPLICACIONES
Fsicas
Incremento de las somatizaciones, la morbilidad y la mortalidad.
B.
Psicolgicas
|..87..|
XVII.4.
TRATAMIENTO
2.
Reestructurar la imagen del fallecido rescatando los aspectos positivos: Qu momentos felices recuerda con l?.
3.
|..88..|
XVIII
XVIII.
A.
PSIQUIATRA INFANTIL 1
ENURESIS
Concepto
Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos, de forma voluntaria o intencionada. Ocurren, por lo menos, dos episodios semanales durante tres meses consecutivos y produce malestar clnico significativo. El nio
debe tener como mnimo cinco aos. Hay tres tipos: nocturna (la ms frecuente), diurna y mixta.
B.
Epidemiologa
Etiologa
Tratamiento
|..89..|
XVIII.2.
ENCOPRESIS
TRATAMIENTO
El tratamiento es regular la higiene intestinal y reforzar hbitos correctos. La psicoterapia disminuye la tensin familiar que es muy alta en esta
enfermedad. No hay tratamiento farmacolgico.
XVIII.3.
TRATAMIENTO
El tratamiento es metilfenidato o dextroanfetamina.
|..90..|
XVIII.4.
TRATAMIENTO
El tratamiento es el haloperidol, aunque tambin se emplea pimocide.
|..91..|