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Fundacin para la Formacin de la OMC

CURSO A DISTANCIA DE ACTUALIZACIN EN MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA


SEGUNDA EDICIN

ATENCIN EN SALUD MENTAL


Unidad 20

INTRODUCCIN Y
EXPLORACIN
PSICOLGICA

Las dos clasificaciones psiquitricas ms utilizadas son el DSM-IV (Manual


diagnstico y estadstico de las enfermedades mentales) de la Asociacin
Psiquitrica Americana (APA) y la CIE-10 (Dcima edicin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades) de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). La
CIE 10 tiene un manual diagnstico y de actuacin ante los trastornos mentales en
atencin primaria1.
El DSM IV presenta cinco ejes para diagnosticar a un individuo: Eje I que
incluye los trastornos psiquitricos (Ejemplo: esquizofrenia, depresin). Eje II que
clasifica los trastornos del desarrollo y de la personalidad (Ejemplo: trastorno histrinico de personalidad). Eje III donde se sitan las enfermedades somticas
(Ejemplo: cirrosis). Eje IV que implica la intensidad del estrs psicosocial
(Ejemplo: leve, moderado o grave en dependencia de la situacin de estrs) y Eje
V que valora la situacin global del individuo mediante la escala EEAG (escala de
evaluacin de la actividad global). Tambin suele incluirse la cronicidad del proceso segn sea agudo (menos de 6 meses) o crnico (6 o ms meses).
En la poblacin general se detecta malestar psicolgico (GHQ) entre el 18.4
y el 42.9%, con valores medios del 26%. Se propone el GHQ - 28 como instrumento de cribado para aumentar la deteccin en atencin primaria, ya que sta es
baja (slo detecta el 36.7% de los casos cuando no es el enfermo quin insina la
causa de su malestar) 2.

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Unidad 20

La prevalencia de trastornos mentales en los pacientes de primaria es del


24%, disminuyendo al 14% si slo se consideran los de relevancia psiquitrica.
Predominan en varones depresin y alcoholismo, y en mujeres ansiedad. La incidencia de la depresin por cada 100 habitantes y ao se estima en 5 - 6 casos.
Respecto a la edad, la mxima frecuencia de patologa psquica en varones aparece a los 40 aos, mientras que en las mujeres ocurre a los 45 - 50 aos coincidiendo con el "sndrome de nido vaco", al independizarse los hijos. Los principales
FACTORES DE RIESGO son: vivir slo (soltero, separado, divorciado o viudo),
bajo nivel cultural y econmico, ruptura familiar, entorno urbanstico deteriorado y
padecer enfermedades fsicas 3.
Tabla 1. Prevalencia de los Trastornos Mentales en Atencin Primaria (CIE-10).

Trastornos
1.- Depresin
2.- Distimia
3.- Trastorno de Pnico
4.- Agorafobia
- Sin trastorno de Pnico
- Con trastorno de Pnico
5.- Ansiedad Generalizada
6.- Dolor crnico
7.- Alcohol
- Dependencia
- Abuso
8.- Trastorno de Somatizacin
9.- Hipocondra
10.- Neurastenia
11.- Trastorno mixto depresivo-ansioso

% Pacientes en un mes
10.4
2.1
1.1
0.5
1.0
7.9
13.1
2.7
3.3
2.7
0.8
5.4
2.0

La exploracin mental se integra en la denominada "entrevista semiestructurada para la atencin primaria de salud" que incluye preguntas estandarizadas para
evaluar de forma sistemtica aspectos como la afectividad (Cmo est de
nimo?), pensamiento (tiene alguna preocupacin?), personalidad (Ha experimentado cambios en su manera de ser ltimamente?), factores estresantes (Le ha
sucedido algo por lo que se note agobiado?) o impacto biogrfico (Hasta qu
punto repercute este problema en su vida cotidiana?). Adems hay que valorar
aspectos como el desarrollo psicomotor, la escolarizacin, la socializacin y la funcin familiar (mediante el test de Apgar familiar). Las principales reas a explorar
son las que se detallan a continuacin4, 6.
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I.1.

FUNCIONES COGNITIVAS
A.

Consciencia

Vara desde la obnubilacin y el estupor hasta el coma. Se denomina


delirium un cuadro de obnubilacin de la consciencia con trastornos secundarios como desorientacin, trastornos sensoperceptivos y del pensamiento,
inquietud o agitacin. Es tpico de cuadros exgenos.
B.

Orientacin temporoespacial
La desorientacin autopsquica (no conocer quin es uno mismo) o

alopsquica (temporoespacial) ocurre en trastornos mentales orgnicos como


delirium o demencia.
C.

Memoria

Se distingue amnesia retrgrada (prdida de memoria que abarca el


perodo previo a la aparicin del trastorno), antergrada (abarca el perodo
posterior al trastorno) y lacunar (circunscrita a un perodo de tiempo). La
confabulacin es la falsificacin del recuerdo que aparece en estado de conciencia alerta, asociada a una amnesia orgnica. Es tpica del sndrome de
Korsakow.
D.

Atencin

La hiper o hipoprosexia se refieren a hiperatencin poco operativa o


dficit de atencin.

I.2.

ESTADO EMOCIONAL
A.

Labilidad emocional

Cambios bruscos frente a estmulos mnimos, tanto hacia la euforia


como hacia la tristeza. Es frecuente en demencia.

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B.

Frialdad afectiva
Indiferencia emocional con el entorno. Tpico de la esquizofrenia.

C.

Otros sntomas

Ambivalencia afectiva (amor y odio simultneos, tpico de esquizofrenia), incontinencia (explosiones de llanto o risa), hipomana (euforia leve y
consonante con el contexto), mana (euforia excesiva y disonante con el contexto).

I.3.

PENSAMIENTO
A.

B.

Alteraciones del curso


1.

Pensamiento ideofugitivo: Sin finalidad, con rpida asociacin de


ideas. Tpico de los cuadros de mana.

2.

Perseverante: Pobre, reiterativo. Tpico de las demencias.

3.

Incoherente: Falta la lnea motriz, sin conexin entre palabras.


Tpico de psicosis exgenas.

4.

Otros tpicos de esquizofrenia: Bloqueo de pensamiento (prdida


momentnea del curso del pensamiento), robo de pensamiento,
disgregado (prdida de la comprensibilidad).

Alteraciones del contenido


1.

Idea delirante primaria: Ideas errneas, autctonas, inamovibles


e irreversibles que invaden la personalidad del paciente. Tpico
de la esquizofrenia y los trastornos delirantes.

2.

Idea delirante secundaria o deliroide: Igual pero secundaria a


trastornos afectivos (delirio de ruina, hipocondraco o de culpa en
los depresivos) o a delirium.

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I.4.

3.

Idea obsesiva: Pensamientos recurrentes que no pueden ser eliminados de la conciencia y producen malestar, no tienen sentido
y se lucha contra ellos.

4.

Idea fbica: Miedo absurdo, irracional del que no puede librarse,


acompaado de un deseo de evitar el objeto o situacin (conducta de evitacin).

SENSOPERCEPCIN
A.

Ilusin
Percepcin errnea de un estmulo exterior.

B.

Pareidolias

Ilusiones ocurridas mediante la autosugestin o la imaginacin del


paciente.
C.

Alucinacin
Percepcin sin estmulo externo con convencimiento de realidad.

D.

Alucinosis

Percepciones sin objeto criticadas por el sujeto como irreales. Aparece


en los cuadros orgnicos (alcoholismo). Pueden ser alucinaciones visuales
(tpicas en psicosis exgenas), auditivas, cenestsicas y cinestsicas (esquizofrenia), olfativas y gustativas (patologa temporal).

I.5.

INTELIGENCIA

El Coeficiente intelectual (CI) es el cociente entre edad mental y edad cronolgica multiplicado por 100. El valor normal es 80 - 120. Se habla de retraso
mental leve (CI = 50 - 70), moderado (CI = 35 - 49), grave (CI = 20 - 34) y profundo (CI inferior a 20).
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I.6.

PERSONALIDAD

Lo que nos dice lo que una persona har cuando se encuentre en una situacin determinada. Se valora mediante tests cuantitativos: 16 PF (el ms usado) y
MMPI, o proyectivos (Rorscharch y TAT).

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II

PRUEBAS DE
DETECCIN EN
SALUD MENTAL

Las pruebas de deteccin ms importantes para atencin primaria son 7, 8:

II.1.

GHQ O GENERAL HEALTH QUESTIONNAIRE


(CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL)

Es el instrumento ms aceptado para detectar patologa psiquitrica (ansiedad, depresin y somatizacin, no trastornos psicticos) en atencin primaria y en
poblacin general. Existen diferentes versiones: 60, 30, 28, 20 y 12 items, siendo
la ms utilizada la de 28 items. Tiene cuatro subescalas: A (somatizacin), B
(ansiedad), C (disfuncin social) y D (depresin). Puede ser auto o heteroadministrado. El punto de corte habitual como screening es 5/6 (sensibilidad: 29 - 66%,
especificidad: superior a 80%).
A.

Falsos positivos

Enfermedades somticas graves o dolorosas, lesin cerebral, disfuncin metablica, estrs reciente y problemtica social grave.
B.

Falsos negativos

Trastornos psquicos crnicos, alcoholismo, drogodependencias y trastornos de personalidad.

II.2.

EADG ESCALAS DE ANSIEDAD Y DEPRESION DE


GOLDBERG

Consta de dos subescalas (ansiedad y depresin). Fcil de aplicar y til por


su buena discriminacin entre ansiedad y depresin, y por la posibilidad de ofrecer
medidas dimensionales.

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II.3.

MEC O MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO

Explora orientacin, concentracin, clculo, memoria, pensamiento abstracto, coordinacin visuomotora y constructiva. El punto de corte es 27 - 28 en poblacin no geritrica (<65 aos) y 23 - 24 en geritricos (65 o ms aos), sobre un total
de 35 puntos. Sensibilidad: 85%, especificidad: 82%.
A.

Falsos positivos

Escolarizacin escasa, apata por enfermedad somtica grave, depresin y simulacin.


B.

Falsos negativos
Lesin cerebral focal o alto nivel educativo.

II.4.

DETECCIN DE ALCOHOLISMO

Hay varios test pero el ms utilizado en poblacin general y en primaria es el


CAGE. Consta de 4 preguntas y la respuesta afirmativa a una de ellas ya implica
alto riesgo, aunque no es suficiente para el diagnstico. En poblacin hospitalaria
es de eleccin el MALT. Otras pruebas utilizadas en pases anglosajones son el
MAST (su validacin espaola arrojaba muy baja sensibilidad - especificidad por
lo que se abandon) y el CBA.

Tabla 2. Preguntas del Cage.

1.Ha pensado que tena que dejar (Cut-down) la bebida?


2.Le han molestado (Annoyed) las observaciones de la gente
sobre lo que bebe?
3.Se ha sentido culpable (Guilty) por la bebida?
4.Tiene que beber a primera hora (Eye-opener) de la maana?

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III

III.1.

DELIRIUM

EPIDEMIOLOGA

Es el trastorno psiquitrico ms frecuente en un hospital (15% de los pacientes ingresados). Ms frecuente en ancianos, si hay lesin cerebral previa (demencia), alcohlicos y toxicmanos, y en ciertas patologas (tras ciruga cardiaca, SIDA
y quemaduras) 2.

III.2.

CLNICA

Disminucin del nivel de consciencia y de la atencin, con deterioro de las


funciones cognoscitivas (memoria, orientacin, alteraciones del lenguaje) y presencia de alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones visuales) y del pensamiento (delirios paranoides poco sistematizados). La alteracin se presenta en poco
tiempo (horas o das) y presenta fluctuaciones a lo largo del da y alteracin del
ritmo vigilia - sueo.
Suele acompaarse de agrafia, anomia y apraxia constructiva. Existen tres
tipos: hipoactivos (tpico de disfuncin heptica), hiperactivos (abstinencia a alcohol y sustancias) y mixto. La prueba complementaria ms usada es el EEG que,
independientemente de la etiologa, suele mostrar "enlentecimiento difuso" en los
hipoactivos y "actividad rpida de bajo voltaje" en los hiperactivos 1.

III.3.

ETIOLOGA

Es complejo realizar el diagnstico etiolgico porque son mltiples las causas. Pueden ser de origen cerebral (hipoperfusin del SNC, hipoglucemia, hipoxemia, hemorragia o infeccin intracraneal, meningitis, encefalitis) o sistmica (abstinencia de alcohol o sustancias, txicos, frmacos, dficits vitamnicos, endocrinopatas, alteraciones metablicas como fracaso renal, heptico o alteraciones electrolticas).

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III.4.

DIAGNSTICO

El test ms usado es el MEC para diagnstico y monitorizacin, aunque


resulta poco sensible. Conviene explorar sistemticamente la grafia y la apraxia
constructiva y realizar EEG. Como pruebas complementarias hay una serie bsica
(analtica de sangre y orina, gasometra, ECG, radiografa de trax y niveles de los
frmacos que tomase o de txicos que sospechemos) y otras segn juicio clnico:
TAC (lesiones cerebrales), puncin lumbar (infeccin, hemorragia) y anlisis especficos (vitaminas, endocrinopatas) 4.

III.5.

PRONSTICO

Aumenta morbilidad (mayor estancia hospitalaria y deterioro cognitivo al


alta) y la mortalidad (25% fallecen en seis meses).

III.6.

TRATAMIENTO

Etiolgico cuando se conoce la causa. Como tratamiento sintomtico de la


agitacin se requieren frmacos que no provoquen hipotensin, depresin respiratoria o aumento de delirios. El ms usado es haloperidol intramuscular (5 - 10 mg).
Se recomienda mantenerlo 3 - 5 das, con reduccin progresiva posterior. La mayor
dosis por la noche para recuperar ritmo sueo - vigilia. En el delirium tremens usar
benzodiacepinas o clometiazol.
Como medidas ambientales: reorientar al enfermo mediante reloj, calendario
y objetos habituales. Iluminacin nocturna. Acompaamiento familiar o supervisin por enfermera 9.

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ESQUIZOFRENIA

IV

IV.1.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia: 1%. Incidencia a lo largo de la vida: 0.75 - 2.75%. Suponen el


15% de los pacientes psiquitricos y el 50% de las hospitalizaciones. Respecto al
sexo, en ambos es igual la prevalencia, pero en los hombres el inicio de la enfermedad es anterior (15 - 25 aos) que en mujeres (25 - 35 aos) y presenta peor pronstico. Ocurre ms en solteros y divorciados que en casados, en bajo nivel sociocultural y en zonas urbanas 5.

IV.2.

ETIOLOGA
A.

Gentica

Mayor riesgo en parientes de primer grado: Hermano 10%, gemelo


dizigtico 14%, gemelo monozigtico: 50%. El riesgo si un padre es esquizofrnico: 12%. Si lo son ambos: 45%.
B.

Factores psicoanalticos

Hay una fijacin en estadios del desarrollo anteriores a la neurosis


(pregenitales).
C.

Factores familiares
Hay 2 teoras:
1.

Doble vnculo de Bateson: Mensajes parentales ambivalentes e


imposibles de cumplir que obligan a escapar de ellos retirndose
al propio mundo interno y enfermando.

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2.

D.

Expresividad emocional: La hostilidad, critica y sobreimplicacin emocional de la familia aumenta las recidivas.

Personalidad previa

El 50% presentan personalidad esquizoide o esquizotpica (escasos


amigos, aislamiento social, ideas peculiares). Suele asociarse a un morfotipo
leptosomtico (delgados).

IV.3.

ANATOMA PATOLGICA

Se habla de esquizofrenia Tipo II de CROW cuando los pacientes presentan


dilatacin del tercer ventrculo y de los ventrculos laterales, con atrofia de las reas
temporolmbicas, lbulo frontal y ganglios basales. Este tipo clnico se asocia a sntomas negativos y pobre respuesta a neurolpticos, por lo que el pronstico es peor.
El tipo I de CROW no muestra alteraciones anatmicas, se asocia a sntomas positivos y buena respuesta a neurolpticos, por lo que mejora el pronstico 6.
Bioqumicamente, se considera que la enfermedad se produce por hiperactividad dopaminrgica de los tractos mesolmbico y mesocortical. Los neurolpticos
antagonizan los receptores D2. Se cree que los receptores D1 pueden producir el
sndrome negativo 5.

HALLAZGOS EN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1, 3

IV.4.
A.

PET

Disminuye consumo glucosa en lbulos frontales (hipofrontalidad) en


reposo y en actividad (realizando test psicolgicos).
B.

EEG
Disminuye el sueo REM y la latencia REM.

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C.

Potenciales evocados

La onda P300 es mas pequea y lenta. La onda N100 y la variacin contingente negativa estn alteradas.
D.

Test psicolgicos

Los tests neuropsicolgicos (Luria - Nebraska) muestran alteraciones


en atencin y capacidad para resolver problemas (lesiones bilaterales frontal
y temporal). Los tests de inteligencia (WAIS) muestran menor inteligencia
con deterioro esquizofrnico. Son mayores las puntuaciones verbales que las
manipulativas.

IV.5.

CLNICA
A.

Sensorio y cognicin

Bien orientado auto (personal) y alopsquicamente (tiempo y lugar). Si


no, pensar en enfermedad orgnica. La memoria tambin est intacta.
B.

Afecto

25% presentan depresin postpsictica, que suele asociarse a efectos


extrapiramidales secundarios a neurolpticos (tratamiento de eleccin: tricclicos). Tambin puede haber: afecto aplanado (escasa reactividad a circunstancias externas), anhedonia (incapacidad para experimentar placer), afectividad inadecuada (llorar en situaciones alegres y viceversa), ambivalencia
afectiva.
C.

Sensoperceptivo

Las alucinaciones ms tpicas son las auditivas (voces que comentan


entre ellas la vida del paciente) y las cenestsicas con pasividad (su cuerpo es
manipulado). Las visuales tambin pueden existir. Las gustativas y olfativas
hacen pensar en alteraciones neurolgicas.

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D.

Pensamiento
Estn alterados:

E.

F.

1.

Contenido: Los delirios son la principal alteracin y suelen ser de


tipo persecutorio. Pueden existir ideas de referencia (creer que
otra gente, la televisin o los peridicos hacen referencia a l).

2.

Forma: Incluye prdida de asociaciones, circunstancialidad


(nunca llega al tema), neologismo (inventa palabras), ecolalia
(repite la frase del interlocutor), verbigeracin (repite siempre la
misma palabra), bloqueo del pensamiento (interrumpe la charla
quedndose en blanco), pobreza del contenido del pensamiento,
escasa capacidad de abstraccin.

Control de impulsos
1.

Suicidio: La mortalidad de los esquizofrnicos es mayor que los


sujetos sanos porque fallecen el 10 - 15% por suicidio. Riesgo:
individuo joven, con alto funcionamiento y nivel cultural premrbido, cuando mejora del primer brote y hay depresin postpsictica, si vive slo o hay historia previa de suicidio. En la fase aguda
el riesgo es alto si hay alucinaciones auditivas conminatorias.

2.

Homicidio: No cometen ms homicidios que los sujetos normales. Son factores de riesgo: historia previa, conducta violenta en
hospital o alucinaciones sobre el tema.

3.

Abuso de sustancias: Alcohol 40%, cannabis 20%, cocana 10%,


tabaco 75%.

Juicio

No suele haber consciencia de enfermedad, por lo que no cumplimentan el tratamiento.

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IV.6.

HALLAZGOS NEUROLGICOS

Hay signos "suaves" (disdiadococinesia, astereognosia, dexteridad disminuida y reflejos primitivos. Correlacionan con mal pronstico) y alteraciones oculares
(persecucin visual lenta o "smooth visual pursuit": incapacidad para seguir un
objeto mvil. Tambin existe aumento de la tasa de parpadeo).

IV.7.

FORMAS CLNICAS
A.

Paranoide

Predominan delirios o alucinaciones auditivas. Es la de mejor pronstico, aparicin ms tarda y menor deterioro.
B.

Desorganizada (antigua hebefrenica)

Predominan lenguaje y conducta desorganizadas (estpida, risas inmotivadas, muecas) y afecto aplanado o inapropiado. Es la forma ms precoz
(<25 aos).
C.

Catatnica
Se presentan:
1.

Inmovilidad motora (catalepsia o estupor) o excesiva actividad


(sin propsito e independiente de factores externos).

2.

Negativismo (resistencia inmotivada a cualquier instruccin o


mantenimiento de la postura) o mutismo.

3.

Ecolalia o ecopraxia (repite palabras o gestos).

4.

Peculiaridades del movimiento voluntario: manierismos, movimientos estereotipados, muecas. Es excepcional ahora. Hay riesgo de hiperpirexia, malnutricin y autolesin.

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D.

Indiferenciada
No cumple criterios de ninguna de las anteriores.

E.

Residual

Ausencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y conducta catatnica. Hay sntomas negativos.

IV.8.

DIAGNSTICO
A.

Sntomas caractersticos 4

Dos o ms durante 1 mes (basta con uno si hay delirios extravagantes


o alucinaciones auditivas que comentan conducta o pensamientos del paciente o hablan entre si) de estos sntomas:
1.

Delirios.

2.

Alucinaciones.

3.

Lenguaje desorganizado (descarrilamiento o incoherencia).

4.

Conducta catatnica o desorganizada.

5.

Sntomas negativos: afecto aplanado o inapropiado, alogia


(pobreza del lenguaje, bloqueo, aumento tiempo de latencia),
abulia, anhedonia y perdida de la atencin.

Estos sntomas producen disfuncin social significativa y duran ms de


seis meses.
El mdico de familia descartar el uso de drogas u otros frmacos que
pueden precipitar un cuadro psictico similar sin ser una esquizofrenia (cannabis, cocana, opiodes, abstinencia de hipnticos, anestsicos, anticolinrgicos y antiparkinsonianos).

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IV.9.

PRONSTICO

Un 25% llevan vida prcticamente normal, 25% presentan sntomas moderados y 50% muestran deterioro significativo toda su vida.
Son factores de buen pronstico6:

IV.10.
A.

1.

Inicio tardo.

2.

Brote agudo y con factores precipitantes.

3.

Buen ajuste premrbido.

4.

Buen apoyo social (incluye matrimonio)

5.

Clnica con sntomas positivos y sin sntomas neurolgicos.

6.

Sntomas de depresin y antecedentes familiares de depresin.

TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Debe realizarse en los siguientes casos:
1.

Diagnstico inicial.

2.

Riesgo suicida u homicida.

3.

Estabilizacin del tratamiento (elevada no cumplimentacin).

4.

Conducta desorganizada.

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B.

Farmacolgico 10:
1.

Tipo de frmaco: Se utilizan neurolpticos. Todos son igual de


efectivos a dosis equivalentes. Si hay antecedentes de efectividad
de un frmaco (a nivel personal o familiar) volver a utilizarlo. En
general no est indicado mezclar antipsicticos.
a.

Si los neurolpticos clsicos fallan, usar RISPERIDONA


que acta sobre todo en receptores 5HT2 (serotoninrgico)
u OLANZAPINA. Tienen menos efectos secundarios que
los clsicos porque su accin sobre los D2 es mnima. Son
efectivos en sntomas negativos e igual de til en los positivos, motivo por el cual en estos momentos, en determinado tipo de pacientes, son ya de primera eleccin.

b.

Si falla lo anterior, usar CLOZAPINA. Es un dbil antagonista D2 pero potente D4 y serotoninrgico. Nunca es de primera eleccin porque produce agranulocitosis en 1 - 2 % y
requiere analtica semanal de control.

c.

Estos nuevos neurolpticos estn especialmente indicados


en los cuadros de discinesias tardas.

2.

Dosis: Inicialmente, la necesaria para eliminar los sntomas positivos. La dosis de mantenimiento debe ser la mnima efectiva. Lo
normal es 5 - 30 mg. de haloperidol.

3.

Duracin: 4 - 6 semanas a dosis adecuadas con el primer frmaco. En general si en dos semanas no muestra algo de mejora no
va a ser efectivo. Si no es efectivo o aparecen efectos secundarios, probar otro de clase diferente. Despus del primer episodio:
un ao. Despus de los siguientes episodios: cinco aos.

4.

Otros tratamientos: Si fracasan los neurolpticos aadir litio o


carbamazepina. La terapia electroconvulsiva es de eleccin en la
catatonia.

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C.

Psicolgico

El ms empleado es la TERAPIA FAMILIAR, til para informar a la


familia de la enfermedad y, especialmente, porque controla la expresividad
emocional de las familias (el segundo factor ms importante en las recadas).
Adems puede emplearse terapia conductual (entrenamiento en habilidades
sociales), terapia grupal (que disminuye el aislamiento social), grupos psicoeducativos y psicoterapia individual 6.

Tabla 3. Neurolpticos.
Efecto Clnico: Presentan su efecto clnico al actuar sobre los receptores D2 del tracto mesolmbico, y los efectos secundarios al actuar sobre los tractos nigroestriado (extrapiramidalismo)
y tuberoinfundibular (hiperprolactinemia). Los ms incisivos (haloperidol, trifluoperacina. perfenacina) producen ms efectos extrapiramidales y galactorrea. Los ms sedantes (levomepromacina, tioridacina, clorpromacina) ms hipotensin, astenia y aumento de peso. El ms sedante es la levomepromacina.
Antipsicticos atpicos: Clozapina, risperidona y olanzapina.
Efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos:
1.
Distona aguda: Aparece en los tres primeros das. Son espasmos de la musculatura cervical y de extremidades. Se trata con antiparkinsonianos.
2.
Acatisia: Aparece entre el quinto da y el segundo mes. Consiste en inquietud
motora incoercible. Se trata reduciendo dosis de neurolpticos, con antiparkinsonianos o benzodiacepinas.
3.
Parkinsonismo: Ocurre tras meses de tratamiento. Hay rigidez, acinesia y temblor. Se trata reduciendo dosis de neurolpticos y con antiparkinsonianos.
4.
Discinesia tarda: Ocurre en ancianos tras aos de tratamiento. Son movimientos
involuntarios bucolinguomasticatorios. El tratamiento es insatisfactorio: aumentar
dosis de neurolpticos, agonistas dopaminrgicos (L - Dopa, bromocriptina), colinrgicos (fisoestigmina) y diacepam.
5.
Sndrome Neurolptico Maligno: Aparece a los 5 - 15 das de inicio o cambio
de neurolptico (tambin con L-Dopa). Hay fiebre, taquicardia, delirium, hipertona y sudoracin. Se disparan las CPK (suele ser >1000 UI/l, cuando lo normal es <200), leucocitosis, mioglobinuria y elevacin de isoenzimas musculares. En LCR slo hay aumento de protenas, con clulas y glucosa normal.
Mortalidad: 20%. Tratamiento: retirar neurolptico y usar dantrolene o bromocriptina.

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Unidad 20

V.1.

PARANOIA

CONCEPTO

Trastorno psiquitrico en que el sntoma predominante son los delirios bien


sistematizados (se ajustan a un esquema estructurado sin contradicciones internas),
no extravagante (puede ocurrir en la vida real) y con propagacin social (crebles
por otros). Dura al menos un mes y no hay deterioro psicosocial ni el comportamiento es extravagante.

V.2.

EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA: es muy baja (0,03%).

SEXO: hay ligero predominio femenino.

EDAD: Se inicia a los 40-55 aos (diferencia con esquizofrenia que es


rara despus de los 40). En general casados (75%). Aumenta en emigracin y bajo nivel econmico.

ETIOLOGA 5

V.3.
A.

Enfermedades orgnicas

Cualquiera que afecte el sistema lmbico y los ganglios basales (tumores, epilepsia, Parkinson, Hungtinton, Alzheimer, dficit de B12, folato, tiamina o niacina), sistmicas (endocrinopatas, porfiria, uremia), txicos (drogas de abuso).

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B.

Factores psicolgicos

Suele haber personalidad previa paranoide (con introversin, aislamiento y frialdad afectiva). El principal mecanismo de defensa usado es la
proyeccin, pero tambin habra negacin y formacin reactiva.

V.4.

CLNICA

Parece algo excntrico, suspicaz u hostil. El sntoma clave son los delirios
que, a diferencia del esquizofrnico, son sistematizados y no extravagantes, por lo
que pueden ser credos por otra persona. No hay alucinaciones, y si las hay (olfatorias o gustativas y raramente auditivas) no son prominentes en el cuadro, y son
congruentes con el contenido del delirio. Suele haber nimo depresivo y no existe
consciencia de enfermedad.

TIPOS CLNICOS (segn el contenido del delirio)


1.

Persecutorio: Le quieren perjudicar. Es el ms frecuente.

2.

Erotomanaco: Una persona de estatus superior est enamorado


del paciente.

3.

Grandiosidad: Creencia de tener fortuna, conocimiento, poder o


identidad especial.

4.

Celotpico: El cnyuge es infiel. Ms en varones y se asocia a


alcoholismo.

5.

Somtico: Idea de poseer cierto defecto fsico, trastorno o enfermedad (SIDA, cncer). La diferencia con hipocondriasis se establece por el grado de conviccin que aqu es delirante (incoercible) y en la hipocondriasis no.

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V.5.

PRONSTICO

Tiende a la cronicidad. Mejor pronstico en (como la esquizofrenia): mujer,


inicio por debajo de los 30 aos, brusco y con factores precipitantes, buen ajuste
social premrbido (casados, trabajando).

V.6.

TRATAMIENTO

Es ambulatorio. Slo se hospitaliza al paciente para el diagnstico inicial


(descartar causa orgnica) o por riesgo de suicidio u homicidio en el contexto de
sus ideas delirantes.
A.

Farmacolgico

El tratamiento farmacolgico son neurolpticos, aunque no son muy


efectivos. Se usa el que haya sido efectivo en anteriores ocasiones, y si no hay
antecedentes, cualquiera. Emplear bajas dosis (abandonar si hay efectos
secundarios). Si en 4 - 6 meses no responde a dosis habituales intentar otro.
El delirio somtico es el nico con tratamiento especfico: pimocide 11.
B.

Psicoterapia

La psicoterapia debe ser individual y no grupal. Son poco efectivas. No


hay que desafiar el delirio ni fomentarlo, slo empatizar con la experiencia
interna del paciente.

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VI

VI.1.

TRASTORNOS DEPRESIVOS

INTRODUCCIN

La tristeza no es patognomnica de depresin. Puede ser una reaccin normal


ante un acontecimiento vital o un sntoma dentro de un cuadro psictico o somatoforme.
Sospechamos depresin cuando la tristeza es crnica.

VI.2.

PRESENTACIN
Hay tres formas bsicas:
a.

Reactivo a una mala situacin social.

b.

Secundario a una enfermedad mdica, especialmente si es dolorosa.

c.

Como manifestacin de un trastorno afectivo primario. Algunos


pacientes tienen dificultades para expresar las emociones (alexitimia),
por lo que debemos tambin fijarnos en el lenguaje no verbal.

VI.3.

ENCUADRE NOSOLGICO BSICO


Se realiza en base a estas preguntas:
1.

Es reactivo a situacin psicosocial?: S: Trastorno adaptativo con


nimo deprimido.

2.

Hay mltiples episodios depresivos sin fases de hipomana ni antecedentes familiares de trastorno bipolar?: S: Trastorno depresivo mayor
recurrente (si hay perodos de eutimia) o depresin mayor cronificada (si
no los hay).
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3.

El estado de nimo es disfrico, flucta en el tiempo, y no se mantiene ni 2 meses seguidos asintomtico? Hay, en los 2 ltimos aos, dos
de los siguientes sntomas: alteracin del apetito, del sueo, baja energa, autoestima o concentracin y desesperanza?: S: Distimia.

4.

La disforia es estacional?: S: Trastorno afectivo estacional. Puede


evolucionar con sntomas leves de euforia sin ser bipolares.

5.

Hay euforia entre los episodios depresivos?: Si, son leves: Ciclotimia. Si,
son tan importantes que requieren hospitalizacin: Trastorno Bipolar.

VI.4.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A.

En pacientes ancianos
1.

Demencia inicial: En ambas hay prdida de memoria y apata,


pero en la demencia existe desorientacin, apraxia, agnosia. El
MEC diferencia a ambas.

2.

Parkinson: Hay rueda dentada, temblor en reposo, camina sin


balanceo, dificultad en la convergencia ocular y signo de
Myerson (parpadeo no inhibido al golpear la frente).

B.

3.

Hipotiroidismo: hipercolesterolemia, bradipsiquia, hiporreflexia,


intolerancia al fro.

4.

Frmacos depresgenos: reserpina, metildopa, propanolol, anticonceptivos, neurolpticos, anticomiciales, antiparkinsonianos,


opiceos y antiinflamatorios no esteroideos.

Pacientes no ancianos
1.

Depresin secundaria a cuadro cerebral orgnico (tumor cerebral): descartarlo cuando existe cefalea matinal o aumenta con
maniobras de Vasalva.

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2.

Trastornos psicticos (cuando la depresin se acompaa de sntomas esquizofrnicos hay que considerar el diagnstico de
Trastorno Esquizoafectivo).

3.

Alcoholismo y drogodepencias.

4.

Trastornos de personalidad (obsesivo, histrinico, dependiente,


narcisista, lmite).

5.

Trastornos somatoformes.

6.

Trastorno obsesivo: Parece depresin pero predominan obsesiones y compulsiones.

7.

Cuando ya hay otro diagnstico psiquitrico el diagnstico de


depresin slo se aade si es muy relevante e implica un cambio
en la sintomatologa del paciente.

ENTIDADES PSIQUITRICAS 2, 4

VI.5.

Cuando se ha descartado un cuadro secundario a un proceso vital (trastorno


adaptativo) o a un trastorno orgnico (depresin orgnica), hay dos posibilidades
diagnsticas:
A.

Trastorno depresivo mayor

Se define como la presencia de uno o mas episodios depresivos mayores


en ausencia de historia de hipomana o mana. Estos episodios se caracterizan
por: Estado de nimo deprimido o disminucin del inters por las cosas o de la
capacidad de experimentar placer (anhedonia) durante al menos dos semanas.
Adems debe haber varios de estos sntomas: prdida o aumento del peso o del
apetito, insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento (inhibicin), fatiga, sentimientos de inutilidad o culpa excesivos, disminucin de la concentracin o indecisin y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o tentativas
de suicidio. Se suicidan el 15%. El 50% de los que tienen un episodio depresivo padecern un segundo. A partir de este segundo las probabilidades de padecer nuevos episodios es muy alta. Existen varios subtipos de depresin mayor:
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1.

Depresin Melanclica:

Se caracteriza por prdida del placer en todas las actividades con


ausencia de reactividad a los estmulos placenteros. Hay, adems, una
cualidad distintiva del nimo depresivo (es distinto al que se experimenta tras la muerte de un ser querido), es peor por la maana, hay despertar precoz (al menos 2 horas antes de lo habitual), enlentecimiento
(inhibicin) o agitacin psicomotriz, prdida significativa del apetito o
del peso y culpabilidad inapropiada. No suele haber precipitantes ni
tienen alteraciones de la personalidad premrbida. Responde mejor a
antidepresivos y a TEC. Se asocia a depresin psictica y a supresin
de dexametasona, hiperfuncin corticosuprarrenal y disminucin de la
latencia REM.
2.

Depresin Atpica:

Se caracteriza por reactividad del estado de nimo (mejora ante


situaciones positivas) y aumento del peso o del apetito, hipersomnia,
abatimiento o parlisis plmbea (sensacin de pesadez en brazos y piernas) y sensibilidad al rechazo interpersonal de larga duracin (no solo
en los episodios depresivos) que produce disfuncin sociolaboral
importante. Ocurre ms en jvenes (mientras que la melanclica es ms
frecuente en ancianos). Suele asociarse a trastornos de personalidad
(por evitacin) y trastornos de ansiedad (fobias). No existen las alteraciones de laboratorio propias de las melanclicas.
3.

Depresin Psictica:

Presencia de ideas delirantes o alucinaciones (generalmente auditivas). Su contenido puede ser congruente con el estado de nimo:
incluye temas como inutilidad, culpa, ruina, enfermedad (hipocondra),
nihilismo o ser merecedor de un castigo o no congruentes: incluye
temas como persecucin, insercin del pensamiento, difusin del pensamiento e ideas de control. Es una depresin grave que presenta peor
respuesta al tratamiento con slo antidepresivos. Suele ser necesario
asociar neurolpticos o usar TEC.

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B.

Distimia

Se caracteriza por nimo deprimido la mayor parte del da durante un


perodo de dos aos (uno para nios y adolescentes) sin que haya permanecido asintomtico ms de dos meses seguidos. Adems debe presentar al
menos dos de estos sntomas: baja autoestima, fatiga, pobre concentracin o
dificultad para tomar decisiones, sentimientos de desesperanza, pobre apetito o hiperfagia, insomnio o hipersomnia.

VI.6.

EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA: La prevalencia de la depresin mayor es del 10 - 25% en


mujeres y del 5 - 12% en varones. La prevalencia de la distimia es del 6%.

SEXO: Ambas son ms prevalentes en mujeres (an ms la distimia)


con tasas 2 - 3 /1.

EDAD: La depresin mayor se inicia hacia los 30 aos y la distimia


hacia los 20 aos.

FACTORES PREDISPONENTES: Sexo femenino, bajo nivel socioeconmico, escasas relaciones interpersonales, desempleo, prdidas
parentales en la infancia y tener tres o ms hijos menores de 14 aos.
La depresin mayor aparece en el 25% de ciertas enfermedades somticas como diabetes, infarto de miocardio, carcinoma, accidentes cerebrovasculares. La distimia se asocia a otros trastornos psiquitricos:
trastornos de ansiedad (sobre todo de pnico), abuso de sustancias y
trastorno de personalidad (lmite, narcisista, por evitacin, por dependencia).

VI.7.

OTRAS DEPRESIONES
A.

Depresin crnica
Es la que dura ms de 2 aos.

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B.

Depresin doble

Es una depresin mayor en el contexto de una distimia. Debe tratarse


como una depresin mayor.
C.

Trastorno mixto de ansiedad - depresin

Es frecuente en Atencin Primaria. Hay una mezcla de ambos sntomas


sin predominar ninguno de los dos.
D.

Depresiones enmascaradas o somatizadas

Predominan los sntomas somticos como dolor (principalmente) y


astenia.
E.

Depresin involutiva (tpica en ancianos)

Hay gran ansiedad y agitacin, hipocondra y alto riesgo de suicidio.


Indicacin de terapia electroconvulsiva.

VI.8.

TRATAMIENTO
A.

Derivacin al especialista 6, 8

Segn el tipo clnico (depresin mayor recurrente, depresin mayor


crnica, trastorno bipolar), la gravedad (ideacin suicida, inhibicin psicomotriz, melancola, sntomas psicticos o graves alteraciones de conducta), la
comorbilidad, en embarazo y lactancia y si no mejoran con los tratamientos
indicados en atencin primaria en seis semanas.
Factores de cronicidad: depresin unipolar, personalidad neurtica,
antecedentes personales y acontecimientos familiares previos al inicio. Para
prevenir cronicidad es importante iniciar pronto el tratamiento y mantenerlo
el tiempo suficiente.

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B.

Informacin

Insistir en que la depresin es una enfermedad que requiere tratamiento y explicar el curso probable del trastorno. No insistir en la necesidad de
distraccin. Evitar la toma de decisiones. Explicar que hasta pasadas dos
semanas no se aprecia el beneficio de la medicacin y que los primeros das
puede tener efectos secundarios. No beber alcohol.
C.

Psicoterapia

Especialmente importante en la distimia. Poco til en las depresiones


psictica y bipolar. Las terapias cognitiva (intenta corregir los pensamientos
distorsionados que favorecen la depresin y busca sustituirlos por otros ms
reales y positivos), interpersonal y de apoyo son las ms usadas. Su asociacin a frmacos es ms efectiva que slo frmacos. Tambin puede usarse
grupos de apoyo, habilidades sociales o intervencin familiar.
D.

Tratamiento farmacolgico
1.

Efectividad: 60 - 80%, (placebo slo 30 - 40%). La diferencia es


mayor en las ms graves.

2.

Eleccin: Todos son igual de eficaces. Se basa en: Respuesta


efectiva en el pasado, farmacogentica (respuesta favorable en
familiar cercano), subtipo depresivo, efectos secundarios - perfil
txico, interacciones con otros frmacos y precio. Para Martn
Zurro los tricclicos siguen siendo de referencia, en especial en
depresiones graves, en que sern de primera eleccin. En depresiones graves, que hayan tolerado bien los tricclicos clsicos, sin
cardiopata y jvenes: tricclico. En ancianos, con demencia, cardipatas, que no toleren los efectos anticolinrgicos o polimedicado o con alcoholismo: los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) son de primera eleccin, de preferencia aquellos con menos interacciones (sertralina o citalopram).

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3.

Indicacin segn perfil sintomtico:


a.
b.

c.
d.
e.
f.

g.

Depresiones ansiosas: paroxetina, amitriptilina.


Depresiones con sntomas somticos (enmascaradas) o atpicas: fenelzina (IMAOs) (no suele ser primera eleccin y
menos en atencin primaria). Se procede a su derivacin.
Depresiones con ideacin depresiva: antidepresivos asociado a psicoterapia cognitiva.
Depresiones con obsesiones: clorimipramina o fluoxetina.
Con bulimia: fluoxetina.
Geritricos: ISRS (sertralina tiene buen perfil en polimedicados), duracin del tratamiento mayor (9-12 meses).
Cuidado con las benzodiacepinas, sobre todo si existe trastorno cognitivo (preferible neurolpticos a bajas dosis).
Embarazo y lactancia: todos son excretados. La Academia
Americana de Pediatra solo avala la clomipramina, pero en
general no existe peligro, excepto para el litio. Si son necesarios en el embarazo parecen seguros: maprotilina, fluoxetina,
paroxetina y sertralina.

4.

Posologa: Tricclicos e IMAOs iniciar a dosis bajas e ir subiendo de forma lenta (empezar con 25 mg. e ir subiendo 25 mgs.
cada tres das). En los IRSS la dosis inicial es la efectiva. Slo un
10% de los deprimidos reciben dosis correctas.

5.

Duracin: A dosis teraputica desde un mnimo de 6 meses para


un primer episodio moderado a los 2-5 aos para repetidos o graves. En el perodo de mantenimiento se usa dosis mnima eficaz,
que suele ser el 50% de la mxima alcanzada. En cuadros crnicos puede ser indefinido.

6.

Suspensin del antidepresivo: El efecto dura tres semanas (en la


fluoxetina cinco), tras las cuales hay riesgo de recada. A veces
hay efecto rebote tras la retirada (dolor abdominal, diarreas,
ansiedad) por lo que es mejor una pauta descendente gradual. La
fluoxetina, por su vida media larga, permite la supresin brusca.

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7.

Ineficacia: Es cuando no responde a las 4 - 6 semanas de dosis


adecuadas. El primer paso es cambiar a otro antidepresivo de distinta familia (hasta dos intentos). Si no basta, se asocian dos antidepresivos. Si resiste, se asocia litio o T3 o se administra terapia
electroconvulsiva.

8.

Cambios de antidepresivos:
a.

b.

9.

Para cambiar a IMAOs despus de un tricclico: descansar


15 das. Para cambiar a IMAOs despus de un serotoninrgico: descansar cinco semanas.
Despus de un tricclico se puede poner directamente el
ISRS o sustituir por otro tricclico a dosis equivalentes (25
mg. de uno por 25 mg. del otro).

Combinacin de antidepresivos permitidas: usadas preferentemente por especialista:


a.
b.

c.

Imipramina (por la manaa) + Amitriptilina (por la noche),


para aprovechar el efecto sedante de la amitriptilina.
ISRS (por la maana, serotoninergico) + maprotilina (por la
noche, noradrenergico). Evitar asociar la maprotilina a la
fluvoxamina.
Asociar ISRS.

10.

Combinaciones no recomendadas: Es intil usar dos serotoninrgicos juntos (la trazodona se considera en este caso como tal) o
dos tricclicos juntos, porque no mejora la eficacia. Los IMAO no
suelen usarse con ISRS ni con tricclicos por riesgo de efecto tiramina. Tampoco suelen usarse tricclicos con ISRS por riesgo de
sndrome serotoninrgico.

11.

Errores en primaria:
a.
Dosis subteraputicas.
b.
Frmacos combinados (con ansiolticos o neurolpticos).
c.
Retirada precoz (tiempo mnimo: 6 meses en total). Dosis
inicial excesiva o muy elevada (en los ancianos la dosis es
la mitad).
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12.

Diagnstico dudoso: Podemos utilizar el trmino "diferido" y


poner un placebo como tratamiento, reevaluando unos meses despus.

13.

TEC: Est indicado en depresin psictica, inhibida, en ancianos,


con grave riesgo de suicidio, resistente a frmacos o con lesiones
orgnicas que desaconsejan el uso de frmacos.

Tabla 4. Tipos de Antidepresivos.


Tricclicos y tetracclicos:
1.
Cules son:
a.
Tricclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desimipramina, clorimipramina)
b.
Tetracclicos (maprotilina y mianserina). Las dosis de todos son 75 - 300 mg. excepto
mianserina que son 30 - 120 mg.
2.
Contraindicaciones: Absoluta: infarto de miocardio de menos de 6 meses, ingesta de IMAO.
Relativas: epilepsia, glaucoma, embarazo, adenoma de prstata, alcoholismo, cardiopata.
3.
Efectos Secundarios: Los efectos anticolinrgicos (estreimiento, sequedad de boca, sudacin,
sofocos, visin borrosa) casi nunca obligan a la supresin, slo a usar medidas sintomticas.
Otros efectos secundarios son: neurolgicos (somnolencia, delirium atropnico, hipomana,
temblor), cardiolgicos (taquicardia, hipotensin postural, alargamiento del PR, bloqueo de
rama), digestivos (nuseas, vmitos, transaminitis), disfuncin sexual, leucopenia, ganancia
ponderal y galactorrea.
4.
Intoxicacin: Es mortal por fallo cardaco. Sospecharla si hay convulsiones, arritmias y sntomas anticolinrgicos.
5.
Caractersticas especficas: El ms sedante es amitriptilina. El menos anticolinrgico es desimipramina.
IMAOS:
1.
Cules son: Irreversibles (fenelzina y tranilcipromina) y reversibles (moclobemide). Este ltimo no produce efecto tiramina pero es tan poco efectivo que no hablaremos de l.
2.
Contraindicaciones: Hepatopata, diabetes, insuficiencia cardiaca, hipertensin.
3.
Efectos secundarios: Aumento de peso, hipotensin ortosttica, disfuncin sexual, insomnio.
4.
Interacciones: Efecto tiramina o "queso" con alimentos ricos en tiramina (hgado, queso fermentado, habas, cerveza, ahumados). Produce crisis hipertensivas mortales que se tratan con
fentolamina o nifedipino.
5.
Intoxicacin: Es mortal.
ISRS:
1.
Cules son: Fluoxetina, paroxetina, citalopram (los tres con dosis de 20 mg./da), sertralina y
fluvoxamina (estos dos con dosis de 100 mg./da. La fluvoxamina de preferencia nocturna, por
su efecto sedativo).
2.
Contraindicaciones: No hay. En diabticos disminuye concentracin de glucosa. No administrados con IMAOS, precisando un perodo de 15 - 20 das de lavado.
3.
Efectos secundarios: Los ms frecuentes son los digestivos (nausea, diarrea, anorexia), disfuncin sexual (en el 5%. Es ms frecuente que con tricclicos). Sndrome serotoninrgico: nuseas y vmitos con cefalea, insomnio, inquietud e incluso confusin, mioclonas, hipertermia e
hiperreflexia. Puede aparecer tras las primeras dosis del ISRS y puede desencadenarlo la asociacin con IMAO y triptfano.
Otros:
Slo destacar el amineptino (nico dopaminrgico, ya retirado del mercado) y la trazodona, un ISRS atpico
muy til en ancianos.
Nuevos antidepresivos:
1.
Venlafaxina: inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Se desaconseja su uso
en hipertensos. 75 - 300 mgs./da en 2 - 3 dosis.
2.
Mirtazapina: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. Indicado en depresiones con ansiedad e insomnio y cuando existe disfuncin sexual. 30 mg./da.
3.
Nefazodona: No debe asociarse a alprazolam, terfenadina y astemizol. Es un derivado de la trazodona.
4.
Reboxetina: Inhibicin de la recaptacin de noradrenalina. 4 - 8 mg./da, de preferencia desayuno y comida.

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VII

VII.1.

TRASTORNO BIPOLAR (MANA)

CONCEPTO

Se habla de unipolar cuando slo presenta episodio de mana sin depresin


(excepcional) o de depresin sin mana (frecuente). El tipo bipolar I es cuando los
pacientes, aparte de depresin, han presentado algn episodio de mana, y bipolar
II, cuando los pacientes slo han presentado hipomana, nunca mana. Los cicladores rpidos son los que presentan ms de 4 episodios en un ao, suponen el 15% y
ocurre ms frecuentemente en mujeres.

VII.2.

EPIDEMIOLOGA

PREVALENCIA. La prevalencia del trastorno bipolar est entre un 0.6


y un 0.8%.

SEXO. Podramos decir que afecta por igual a ambos sexos, aunque es
algo ms frecuente en las mujeres (1.2/1).

EDAD. La media de inicio es a los 30 aos. Aparece ms en clases


altas. Ocurren una media de 8 episodios durante la vida con un intervalo de 3 - 9 aos entre cada uno. La duracin espontnea de cada fase
es de 6 meses y con los actuales tratamientos ha disminuido a 1 - 3
meses. Al envejecer los episodios se hacen ms largos y los intervalos
ms cortos.

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VII.3.

CLNICA

Lo ms importante es una sensacin de euforia expansiva, con irona, que se


contagia a otros. Suele asociarse a irritabilidad y labilidad emocional, as como a
distraibilidad. Existe verborrea con prolijidad y asociaciones rpidas y superficiales, con fuga de ideas. Hay autoestima exagerada que puede convertirse en ideacin
delirante, generalmente congruente con el estado de nimo (temas de grandiosidad,
riqueza o capacidades especiales) pero tambin pueden ser incongruente (persecucin). Hay hiperactividad y conducta extravagante que puede producir consecuencias graves y que involucran aspectos financieros (derroche), sexuales (desinhibicin) y sociales (ruptura de normas sociales), con abandono del cuidado corporal.
El insomnio es constante y uno de los sntomas de inicio ms frecuente (tambin es
indicador de efectividad del tratamiento). Aumentan hambre, sed y consumo de
alcohol, pero suelen adelgazar por la hiperactividad. No hay consciencia de enfermedad. Nunca hay sntomas obsesivos porque son incompatibles con la mana 4, 6.

VII.4.

TRATAMIENTO 11

La mayora de los pacientes tienen que ser hospitalizados. El tratamiento de


eleccin son los neurolpticos: haloperidol (10 - 30 mg./da) o clorpromazina (200
- 600 mg./da). El litio es til pero tarda 9 - 10 das en hacer efecto, por lo que siempre se le asocia un neurolptico.
Como profilaxis el litio es de eleccin siendo til en el 75% de los casos. En
los pacientes resistentes y en los cicladores rpidos, el tratamiento de eleccin es la
carbamacepina a dosis de 400 - 1200 mg./da (niveles plasmticos de 6 - 12
gr./ml.) como tratamiento y a dosis de 200 - 600 mg./da (niveles de 6 gr./ml.)
como profilctico. Otros frmacos utilizados como tercera alternativa son clonazepan, valproico, gabapentina y dipropilacetamida. En cicladores rpidos se tiende a
evitar antidepresivos y neurolpticos porque producen la fase opuesta.

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Tabla 5. Manejo del Litio.

Dosis: Los niveles teraputicos en fase manaca son 0.8 mEq./l. En fase
de mantenimiento 0.5 - 0.7, sin superar 1 mEq./l. El tratamiento profilctico se inicia despus del segundo episodio manaco, pero hay autores que
defienden pautarlo ya en el primero. Al instaurarlo, se mantiene durante
cinco aos y, posteriormente, se reevala.
Instauracin: Litemias cada semana hasta ajustar la dosis.
Posteriormente, controles mensuales el primer semestre y, finalmente,
semestral.
Interacciones: Los vmitos, sudoracin, fiebre, diarrea, dieta hiposdica, diurticos, enfermedades renales o sobredosis (por error o suicidio)
pueden alterar la litemia.
Efectos secundarios: Poliuria, polidipsia, temblor de manos (empeora
con el cansancio y con los estimulantes. El tratamiento de eleccin es el
propanolol).
Toxicidad: Es letal a 4 mEq./l. La disartria es el principal sntoma de
alerta. Hay tambin: descoordinacin motora, vrtigos, visin borrosa,
acfenos, apata, somnolencia, temblor.
Contraindicaciones: Enfermedad cardiaca, renal, tiroidea, el embarazo
(teratogenicidad cardaca), aunque puede darse si el riesgo de mana es
muy alto.
Monitorizacin: Es necesario monitorizar la funcin tiroidea y renal
anualmente.

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Unidad 20

VIII

VIII.1.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 2, 6

PRESENTACIN

Las presentaciones ms frecuentes son mareos, palpitaciones, aprensividad


corporal de tipo hipocondraco y el denominado "familiar sntoma": la madre acude
repetidamente por problemas del hijo u otro familiar refiriendo gran ansiedad, que
desaparece al aflorar el factor estresante (problemas conyugales, econmicos).
Evoluciona en crisis y no de forma progresiva.

VIII.2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Ante un cuadro de ansiedad se debe descartar:


A.

Trastornos psiquitricos

Puede ser secundaria a cuadros depresivos, psicticos, abuso de sustancias (alcohol, drogas), trastornos somatoformes. A menudo se admite el
doble diagnostico (Ej.: trastorno por angustia y trastorno depresivo).
Recordar que en la depresin el insomnio es de segunda hora, la fatiga matutina, bradipsiquia y enlentecimiento y las preocupaciones son retrospectivas.
En ansiedad el insomnio es de conciliacin, hay activacin vegetativa y
motora y las preocupaciones son acerca de lo que tiene que pasar.
B.

Cuadros orgnicos

El ms frecuente es el hipertiroidismo, pero tambin lo pueden producir feocromocitoma, hipoglucemia, Cushing, lupus, porfiria, enfermedad de
Wilson, esclerosis mltiple, crisis comiciales, demencia y sndrome cerebral
orgnico.

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C.

Inducida por frmacos y drogas

Frmacos como la teofilina, los simpaticomimticos, anorexgenos y


hormonas tiroideas. Drogas como la cafena, las anfetaminas, la cocana y
especialmente el alcohol.

VIII.3.
A.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


Epidemiologa

Prevalencia: 3 - 5% ( en atencin primaria 8%). Ms frecuente en mujeres. Ocurre ms en trastornos de personalidad evitativo. Supone el 25% de
las consultas de primaria.
B.

Clnica

Hay ansiedad y preocupacin excesiva para la situacin durante ms de


6 meses, que resulta difcil de controlar. Se acompaa de tres o ms de estos
sntomas: Inquietud o impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular y alteraciones del sueo (de conciliacin),
sudoracin y sofocaciones o escalofros. El principal motivo de consulta
suele ser la hiperactividad vegetativa de tipo cardiolgico (palpitaciones,
dolor precordial, extrasstoles), digestivo (diarrea, dificultad para tragar, boca
seca), respiratorio (disnea), neurolgico (vrtigo, acfenos, visin borrosa) o
genitourinario (alteracin en la miccin, la lbido o la menstruacin).
C.

Tratamiento
1.

Informar al paciente: Explicar en que consiste la ansiedad y


como vamos a abordar el cuadro. Si es crnico se le habla de su
forma de ser, de la respuesta que podemos esperar. Muchos no
requieren frmacos y bastan la discusin y el reaseguramiento.

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2.

Psicolgico: Si no es severo el cuadro, la relajacin es tan til


como los frmacos. Las tcnicas del manejo de ansiedad buscan
controlar los pensamientos intrusos de dos formas:
a.
b.

3.

VIII.4.
A.

Distraccin.
Repetir pensamientos reafirmativos que contrarresten los
negativos.

Farmacolgico: En cuadros subagudos se usan benzodiacepinas


de vida media larga (con excepcin de tercera edad, hepatopatas
o polimedicados) (Ej.: cloracepato, diazepan) durante perodos de
3 - 4 meses y posteriormente de forma intermitente si es posible.
En pacientes crnicos (o si se asocia depresin) se prefieren antidepresivos (serotoninrgicos de perfil ansioltico o amitriptilina).
En pacientes con abuso crnico de benzodiacepinas, realizar una
deshabituacin lenta (alrededor de 6 semanas). Los betabloqueantes (propanolol) se emplean para el correlato somtico de la
ansiedad, pero no son de eleccin. En caso de glaucoma de ngulo cerrado hay que considerar como alternativa la buspirona o la
hidroxicina.

TRASTORNO POR ANGUSTIA O DE PNICO


Crsis de angustia

Crisis aisladas de inicio brusco (el paciente recuerda da y hora de inicio) y corta duracin (la mxima intensidad aparece en 10 minutos y suele
durar hasta 30 minutos, pero puede llegar a horas) caracterizadas por miedo
o malestar intenso acompaado de 4 o ms de estos sntomas: palpitaciones,
taquicardias, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, dolor torcico, nauseas o molestias abdominales, mareo, escalofros o sofocaciones, desrealizacin (sensacin de irrealidad), despersonalizacin (sensacin de extraeza) y
las ms especficas: miedo a perder el control, a volverse loco o a morir. (Si
presenta menos de 4 sntomas se denomina crisis sintomticas limitadas).
Pueden aparecer en situaciones fobgenas o no, y son frecuentes durante el
sueo.

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B.

Trastorno por angustia

Crisis de angustia inesperadas, recidivantes, en que al menos una de las


crisis se ha seguido durante un mes de uno de los siguientes sntomas:
Inquietud ante la posibilidad de tener nuevas crisis, preocupacin por las
implicaciones de las crisis (perder el control, morir, volverse loco) o cambio
significativo del comportamiento (conductas evitativas).
1.

Epidemiologa: Prevalencia: 1 - 3% (un tercio presenta agorafobia asociada). Doble frecuencia en mujeres. Edad: mximo en 25 - 44 aos.
Si se inicia en mayores de 50 aos, descartar organicidad. Un 10% de
familiares presentan el cuadro y estn sin diagnosticar. Un 10% se asocia a prolapso de la vlvula mitral y a laxitud articular.

2.

Etiologa: Hay sustancias que provocan las crisis (lactato sdico,


yohimbina, cafena). Existe una descarga betaadrenrgica masiva (los
betabloqueantes son tiles) e hiperactividad del locus ceruleus. La
hiperventilacin es otro mecanismo causal: el exceso de expulsin de
CO2 produce hipocapnia y alcalosis, que origina hipoxia transitoria con
hormigueo en dedos y rea peribucal, llegando excepcionalmente a
tetania. Cuando hiperventilan, en vez de usar bolsa para que respiren
ese aire, se les debe ensear a reducir la frecuencia a 10 respiraciones
por minuto.

3.

Pronstico: Los pacientes con pnico tienen riesgo de suicidio. Con


frecuencia hay hipertiroidismo subclnico. La evolucin normal de la
enfermedad es: 1. Crisis incompletas. 2. Crisis completas. 3. Conductas
evitativas (fobias concretas, agorafobia). 4. Depresin secundaria (50%
de los casos). Suele asociarse a cualquiera de los otros trastornos de
ansiedad (10 - 20%).

4.

Diagnstico diferencial: Ya ha sido descrito en las caractersticas generales. En este cuadro concreto descartar insuficiencia coronaria (ECG
es obligatorio), alteraciones del metabolismo del calcio, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y vrtigo autntico por patologa del nervio vestibular.

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5.

Tratamiento:
a.

Informacin: Explicar en qu consiste la enfermedad, que la crisis puede aparecer de repente y que tras 15 - 45 minutos estar
bien. Explicar los sntomas y la posibilidad de tratamiento.

b.

Farmacolgico: En las crisis utilizaremos benzodiacepinas de


accin rpida: diacepan 5 - 20 mgs va oral; y como tratamiento
de fondo suele asociarse benzodiacepina y antidepresivo. Cuando
el paciente est asintomtico se mantiene 9 - 12 meses, con la
mnima dosis efectiva y a ser posible slo de antidepresivo. El
tratamiento se mantiene uno, dos e incluso hasta 5 aos, pudiendo ser indefinido en algunos casos. Es conveniente retirar primero la benzodiacepina (tras el primer mes, tras controlar las crisis,
se hace la retirada de forma muy lenta) y despus el antidepresivo. Las benzodiacepinas actan en 1 - 2 semanas y los antidepresivos en 4 -12 semanas.

c.

Benzodiacepina: Son de eleccin las de alta potencia


como el alprazolam (2 - 9 mgs./da) o clonacepam (2
- 6 mgs./da), dosis creciente.

Antidepresivo: Clomipramina o imipramina. ISRS, a


dosis iniciales la mitad de las dosis habituales, para ir
ascendiendo progresivamente y alcanzar dosis mayores que las utilizadas en la depresin (40 mgs.). Las
dosis iniciales de tricclicos son tambin muy pequeas porque estos pacientes son hipersensibles a ellos.
Tambin pueden usarse IMAO a dosis habituales (no
en Atencin Primaria).

Psicoterapia: Cognitivo - conductual: estudiar los miedos del


paciente y realizar exposicin gradual jerrquica y reestructuracin cognitiva (cuestionar los pensamientos del paciente sobre la
enfermedad). Suele fracasar la relajacin.

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VIII.5.
A.

FOBIAS
Concepto

Miedo persistente e irracional a un objeto o situacin especficos que


provoca la necesidad imperiosa de evitarlos. El sujeto reconoce que el miedo
es irracional y desproporcionado.
B.

Epidemiologa
La agorafobia es la ms frecuente (60%).

C.

1.

Sexo: Tanto la simple como la agorafobia son ms frecuentes en


mujeres (2/1), pero la fobia social igual es en ambos sexos.

2.

Edad de inicio: Agorafobia y fobia social hacia los 20 aos, la


fobia simple se desarrolla en nios centrada en animales y desaparecen sin tratamiento. Slo se tratan las que se inician desde
los 15 - 20 aos.

Clnica
1.

Fobia simple - especfica: Miedos persistentes circunscritos a un


objeto, situacin o actividad concretos. Hay tres componentes:
a.
b.
c.

2.

Ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de enfrentarse al


estmulo fbico.
El temor central en s mismo.
La conducta de evitacin.

Fobia social: Miedo en situaciones en que la persona se expone


a un posible escrutinio por parte de otros y teme actuar de modo
vergonzoso (hablar en publico, no saber contestar en situaciones
especiales). La exposicin produce ansiedad y existe conducta de
evitacin que interfiere con la vida del paciente. Algunos pacientes utilizan alcohol y frmacos para disminuir la ansiedad anticipatoria, dando lugar a alcoholdependencia y abuso de sustancias.

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3.

D.

Agorafobia: Ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones


donde escapar es difcil o donde, si aparece una crisis de angustia, no se puede disponer de ayuda: salir slo de casa, mezclarse
con la gente, viajar en autobs, tren o coche. Con frecuencia
acompaa al trastorno por angustia.

Tratamiento
1.

Fobia simple: No responde a frmacos. Si repercute en la vida del


paciente, remitir a psiquiatra para abordaje conductista: desensibilizacion sistemtica y terapias de exposicin.

2.

Fobia social: De eleccin el IMAO fenelzina (45 - 90 mg./dia)


(no en AP). Los ansiolticos o betabloqueantes slo ocasionalmente para ayudar en encuentros sociales (1 hora antes de la
exposicin controlando la TA). Abordaje conductual: terapias de
exposicin (imaginaria o in vivo) y entrenamiento en habilidades
sociales. Desde hace unos meses existe la indicacin de la paroxetina en el tratamiento de la ansiedad social, a dosis mayores
que en la depresin.

3.

Agorafobia: De eleccin tratamiento cognitivo - conductual:


exposicin jerarquizada al estimulo fbico. Farmacolgicamente,
antidepresivos. Los ansiolticos slo con algn propsito especifico. Si es de larga duracin se remitir directamente a salud mental.

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VIII.6.
A.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO


Clnica

Se caracteriza por la existencia de obsesiones (pensamientos recurrentes que se experimentan como intrusos y absurdos, que causan malestar significativo, y que se intentan suprimir mediante otros pensamientos o actos) o
compulsiones (comportamientos o actos mentales repetitivos como rezar o
contar, que se realizan en respuesta a una obsesin con el objetivo de reducir
el malestar o prevenir algn acontecimiento negativo). Consumen ms de 1
hora al da e interfieren en el desarrollo sociofamiliar. Los temas principales
son: suciedad (se lavan o limpian la casa), agresividad (temor a daar a
alguien), orden (necesidad de tener todo ordenado), hipocondriasis (miedo a
enfermedades) o de tipo religioso y sexual. Tardan nueve aos de media en
consultar al mdico.
B.

Epidemiologa

Poco frecuente. Igual en ambos sexos. Inicia hacia los 20 aos. Ms en


clase social elevada e inteligencia alta. Ms del 50% son solteros. Hay
comorbilidad con depresin (30% presentan ambas), ansiedad, esquizofrenia
y Gilles de la Tourette.
C.

Diagnstico diferencial

Con el trastorno delirante: el obsesivo lucha contra la idea porque la


vive como intrusa y est convencido de que es absurda (el delirante no).
D.

Tratamiento
Siempre remitir a salud mental. Reafirmar al paciente que no est loco.
1.

Farmacolgico: Con antidepresivos (ISRS tipo fluoxetina 60


mgs. o clomipramina 150 mgs. al da como mnimo).

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2.

VIII.7.

Psicolgico: Tratamiento conductual que se realiza con:


a.

Exposicin para disminuir la ansiedad asociada con las


obsesiones.

b.

Prevencin de respuesta para disminuir la frecuencia de los


rituales obsesivos.

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Exposicin a un acontecimiento traumtico en el que se ha experimentado


acontecimientos de muerte o amenazas para la integridad fsica. Este hecho se reexperimenta persistentemente mediante recuerdos o sueos recurrentes. Hay hipervigilancia, irritabilidad, dificultad para dormir y concentrarse. Se evitan los estmulos que recuerdan el suceso. Lo experimenta el 30% de las vctimas de grandes
desastres. Son factores de riesgo los antecedentes psiquitricos personales o familiares. El tratamiento consiste en antidepresivos y psicoterapia breve inmediata.
Tabla 6. Benzodiacepinas.
Mecanismo de accin: Se unen a los receptores GABA.
Pauta: Breve (1 mes mximo) e interrumpida peridicamente si debe alargarse.
Tipos:
1.
Vida corta: triazolam, temacepam, midazolam, brotizolam.
2.
Vida intermedia: nitracepam, alprazolam, oxacepam, flunitracepam, loracepam.
3.
Vida larga: diacepam, clordiacepxido, cloracepato, clonacepam, ketazolam.
Efectos Secundarios: Sedacin. Tambin alteracin motora y cognitiva.
Contraindicaciones:
1.
Absolutas: Alcoholismo y toxicomanas por riesgo de abuso, apnea de sueo, glaucoma de ngulo agudo e hipersensibilidad.
2.
Relativas: Embarazo (nunca en primer trimestre), miastenia gravis, insuficiencia respiratoria y renal. En insuficiencia heptica usar lorazepam y oxazepam.
Interacciones: Potencian a los depresores del Sistema nervioso central. Potencian la accin de las
benzodiacepinas: cimetidina, digoxina, propanolol, isoniacida y disulfiram. La reducen: barbitricos, fenitona, carbamacepina y rifampicina.
Sndrome de abstinencia: Es mayor cuanto ms tiempo, mayor dosis y si las benzodiacepinas son
de vida corta. Hay 2 tipos:
1.
Tras dosis altas y largo tiempo, generalmente en toxicmanos: produce hipertermia,
psicosis, convulsin y muerte.
2.
Tras dosis bajas en sujetos normales: produce insomnio, cefalea, diarrea. Hay que
reinstaurar la benzodiacepina y reducir la dosis el 25% semanalmente.
Buspirona: Es una azapirona que acta en el receptor 5HT1. No tiene efecto hipntico, miorrelajante o anticonvulsivante. No interacciona con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, ni produce abstinencia o dependencia. Indicado en ansiedad crnica (en pacientes que no han
probado benzodiacepinas) y en la de los alcohlicos.
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TRASTORNOS DE
LA CONDUCTA
ALIMENTARIA

IX

IX.1.

EPIDEMIOLOGA PREVALENCIA

La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentara se sita entre el 1


y el 4 %. Si diferenciamos entre las dos formas clnicas ms importantes, obtenemos las siguientes prevalencias:
1.

Anorexia: 0.5 - 1% en mujeres adultas jvenes.

2.

Bulimia: 1 - 3%. Ha aumentado en los ltimos aos.

SEXO: Predominio femenino absoluto: 10/1.

EDAD: En la adolescencia (15 - 20 aos) es ms frecuente la anorexia;


mientras que en la juventud (20 - 25 aos) lo es la bulimia.

FACTORES DE RIESGO: Ocurre en mujeres blancas de pases desarrollados, y ms si requieren gran cuidado del cuerpo: modelos, gimnastas, bailarinas y atletas. La edad de los padres suele ser mayor que
en sujetos normales.

IX.2.

DIAGNSTICO
A.

Anorexia6
Debe cumplir los siguientes criterios:
1.

Prdida de peso grave: Indice de Quetelet (peso en kg./cuadrado


de la altura en metros) < 17.5.

2.

Originada por el enfermo: No come y, adems, hay vmitos provocados, purga intestinal, ejercicio excesivo o consumo de anorexgenos o diurticos.
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3.

Distorsin de la imagen corporal: Idea sobrevalorada de pavor a


la gordura.

4.

Trastorno endocrino generalizado: Amenorrea (al menos 3


ciclos), aumento de GH y cortisol, alteraciones tiroideas y de la
secrecin de insulina.

5.

Retraso o detenimiento de la pubertad, si se inicia antes.

Hay dos tipos de anorexia:

B.

1.

Anorexia restrictiva (forma tpica).

2.

Anorexia bulmica (bulimarexia), con atracones - vmitos y conductas purgativas e impulsivas, que tiene peor pronstico. En esta
forma hay historia familiar de obesidad, sobrepeso premrbido,
descontrol impulsivo (mayor abuso de sustancias y suicidio) y
peor pronstico.

Bulimia
Debe cumplir estos criterios:
1.

Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de


comer y episodios de polifagia o atracn (ingiere gran cantidad
de comida en poco tiempo) con culpa posterior.

2.

Contrarresta el aumento de peso mediante vmitos, purga intestinal o consumo de anorexgenos o diurticos.

3.

Distorsin de la imagen corporal: idea sobrevalorada de pavor a


la gordura. (aqu no hay prdida de peso, trastorno endocrino o de
la pubertad).

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IX.3.

CONDUCTA ALIMENTARIA

La restriccin alimentaria se inicia con hidratos de carbono y grasas. A menudo se inicia a partir de dieta impuesta por el mdico por alguna causa. No pierden
el apetito (como en depresin) sino que renuncian a comer. Estudia libros de alimentacin y recetas, cocina, tarda horas en comer y esconde los alimentos. Los
atracones, la provocacin del vmito y el uso de laxantes son ms frecuentes en
bulmicas pero tambin ocurre en anorxicas. Con frecuencia las bulmicas presentan antecedentes de anorexia, pero lo contrario es raro.

IX.4.

CLNICA

La dismorfofobia (el miedo a verse gordo) es lo ms tpico en ambas, y en


ambas suele asociarse depresin. En la anorexia son importantes el aislamiento
social y los sntomas obsesivos. En la bulimia, el deseo de comer produce atracones que se acompaan de sentimientos de culpa intensos. Presentan dificultad para
expresar sentimientos (alexitimia) y conductas impulsivas: autolisis, heteroagresividad, abuso de alcohol y sustancias, promiscuidad, cleptomana.

ALTERACIONES SOMTICAS EN LA ANOREXIA (9)

IX.5.
A.

Cardiolgicas

Bradicardia, hipotensin, alteraciones ECG reversibles por la hipopotasemia e hipomagnesemia del vmito (depresin del ST y onda U) o por la
prdida de peso (intervalos QT prolongados con muerte sbita). Una rpida
realimentacin puede producir insuficiencia cardiaca.
B.

Digestivas

Estreimiento y plenitud son las ms frecuentes. La provocacin del


vmito produce esofagitis por reflujo, hemorragia, intoxicacin por ipecacuana, perforacin o rotura de esfago, sndrome de Mallory - Weiss, hipertrofia parotdea y erosin del esmalte dental. La realimentacin rpida puede
producir dilatacin gstrica aguda que es mortal.

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C.

Renales

Aumento de urea y alteraciones hidroelectrolticas son las ms frecuentes.


Otras: edema por hipoproteinemia, nefropata hipopotasmica con fallo renal.
D.

Hematolgicas
Pancitopenia.

E.

Esquelticas

Osteopenia a los 6 meses de amenorrea y osteoporosis (con fracturas)


a los dos aos. Detencin del crecimiento seo en prepberes.
F.

Ginecolgicas

La amenorrea aparece con una prdida de peso por encima del 15%. Sin
embargo, hay otros mecanismos porque en el 15%, la amenorrea precede a la
prdida de peso. Desinters por las relaciones sexuales en anorxicas (en
bulmicas, no. Pueden incluso ser promiscuas).
G.

Dermatolgicas

Lanugo, hipercarotinemia, signo de Russell (callos en dorso de las


manos por induccin repetida del vmito).
H.

Endocrinas

La T4 es normal, la T3 est disminuida y la T3 reversa aumentada. La


TSH es normal (no es alteracin hipofisaria). En formas crnicas, la TSH
aumenta para compensar y la T3 y T4 son normales. Hay colesterol alto, hipoglucemia, hipercarotinemia, aumento de GH y de cortisol, y disminucin de
la LH basal que muestra una pauta de secrecin prepuberal.

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IX.6.

PRONSTICO

Ambas enfermedades remiten en el 50% de los casos aproximadamente. El


pronstico es similar en varones y en mujeres. En la anorexia fallecen el 10%, por
suicidio y desnutricin. Los factores de buen pronstico son: apoyo familiar y de
pareja, inicio temprano y clase social alta. Los de mal pronstico son: atracones y
vmitos frecuentes, aislamiento social y trastorno de personalidad (en la anorexia
tambin la prdida de peso extrema). El pronstico no depende de recuperar el peso
ideal o la menstruacin, sino en la aceptacin del peso.

IX.7.

TRATAMIENTO 11

La bulimia slo se hospitaliza si hay riesgo de suicidio o complicaciones


mdicas. En la anorexia suelen ser frecuentes los ingresos; en ellos se marcan objetivos ponderales acordados con el paciente y se acompaa de abordaje psicolgico.
Farmacolgicamente, en la anorexia los antidepresivos se emplean tras la
recuperacin del peso. Se recomiendan los serotoninrgicos por escasos efectos
secundarios y por su efecto antiobsesivo. Los tricclicos no deben usarse en perodo de desnutricin por riesgo de arritmias, aunque pueden emplearse tras la recuperacin ponderal. En la bulimia son muy tiles los serotoninrgicos a dosis tres
veces mayores que en la depresin: fluoxetina y paroxetina 60 mg./da, y sertralina 300 mg./da.
En cuanto a la psicoterapia, la ms utilizada es la cognitivo - conductual.
Tambin es til la terapia de familia en anorxicas porque son familias que presentan: aglutinamiento (nula individualidad y no hay fronteras intergeneracionales),
sobreproteccionismo, simbiosis madre-hija (relacin demasiado estrecha) y negacin de conflictos y sentimientos.

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TRASTORNOS SOMATOFORMES 1, 3, 4

Los pacientes con esta patologa se caracterizan por presentar sntomas somticos durante aos, consultar repetidamente al mdico y buscar un estatus especial
con l, conseguir que la familia y el entornos e preocupe nicamente de su enfermedad y encontrar satisfaccin cuando se detecta algo orgnico. Suelen presentar
alexitimia (dificultad para expresar las emociones) y ser sugestionables. Aparecen
en la adolescencia y juventud, constituyendo la forma de ser del individuo. Se asocian a bajo nivel sociocultural, entorno rural, experiencias infantiles de enfermedad
en las que encontraron el cario no existente en la familia, familia desestructurada
y abusos sexuales infantiles.

X.1.

TRASTORNO DE SOMATIZACIN O SNDROME DE BRIQUET

Se caracteriza por mltiples sntomas somticos, no explicados mdicamente, que no estn causados por ninguna patologa orgnica o mecanismo fisiopatolgico. La frecuencia es del 1% en la poblacin general y 2.7% en consultas de primaria.
Mayoritario en mujeres. Se inicia antes de los 30 aos. Mayor prevalencia en
familiares de primer grado con trastorno por somatizacin, sociopata, consumo de
alcohol y problemas conyugales.

Clnica

Bsqueda de ayuda mdica, con consumo de frmacos, pruebas complementarias y operaciones, por sntomas somticos no justificados orgnicamente. Los sntomas son:
1.

Digestivos: Vmitos, diarrea, dolor abdominal y gases.

2.

Cardiopulmonares: Dolor precordial, palpitaciones, disnea.

3.

Dolor: De espalda, de extremidades, articular, al orinar.


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4.

De conversin o pseudoneurolgicos: Ceguera, afona, sordera,


amnesia, disfagia, convulsiones, parlisis muscular.

5.

Sexuales: Quemazn, indiferencia sexual, dolor coital.

6.

Menstruales: Menstruacin dolorosa o con hemorragias, ciclos


irregulares.

Presentan una vida desestructurada a nivel afectivo, social, sexual y laboral.


Abuso de sustancias y sociopata en el paciente y el cnyuge. Diagnsticos asociados de ansiedad, depresin y trastorno de personalidad, con intentos de suicidio no
consumados. Con la edad tiende a disminuir. Son pacientes con tres rasgos fundamentales: alto grado de sugestionabilidad y bsqueda de atencin del entorno
social, sensibilidad ante los cambios ms mnimos de tipo somtico y falta de contencin familiar a sus sntomas o ganancias secundarias.

X.2.

TRASTORNO POR SOMATIZACIN INDIFERENCIADO

Afecta al 0.1 % de la poblacin. Similar al anterior pero no requiere que se


haya iniciado en etapas tempranas. Los antiguos neurastnicos (ahora fatiga crnica) y otros cuadros con uno o ms sntomas fsicos inexplicables, que interfieren
con la vida habitual y de ms de 6 meses de evolucin.

X.3.

TRASTORNOS DE CONVERSIN

Prdida o alteracin de una funcin fsica que sugiere una enfermedad somtica y que no se explica por ninguna enfermedad fsica. Los factores psicolgicos
se consideran etiolgicamente relacionados porque existe conexin temporal entre
un estrs psicosocial y la iniciacin del sntoma.

Epidemiologa

Ms frecuente en mujeres. Mximo en adolescente y adulto joven. Si se


inicia en mayores de 40 aos descartar organicidad. Como factores predisponentes se encuentran:

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1.

Personalidad premrbida (pasivo - dependiente o histrinica).

2.

Patologa psiquitrica (depresin, ansiedad, trastorno de somatizacin).

3.

Estrs psicolgico extremo.

4.

Enfermedades mdicas graves que predisponen a exagerar la


enfermedad que realmente se padece (Ej.: pseudoconvulsiones en
epilpticos controlados).

Clnica
Los sntomas pueden ser:
1.

Sensoriales: Anestesia - parestesia que afecta a las extremidades


siendo tpicas las distribuciones "en calcetn" o "en guante". Hay
potenciales evocados normales.

2.

Dficits sensoriales: La ms frecuente es la ceguera psicgena


"en tnel" (disminuye concntricamente el campo visual conservndose la zona central). Los potenciales evocados y otras pruebas neurolgicas son normales.

3.

Motores: Parlisis - paresias que afectan a los miembros, ms a


nivel proximal. No hay atrofia, contracturas ni fasciculaciones.
Los reflejos y el EMG son normales.

4.

Otros: Incluye movimientos anormales (temblor psicgeno que


afecta a brazos y es burdo), alteraciones en la marcha (tipo atxico con ataxia - abasia) y convulsiones.

Suelen asociarse otras caractersticas que no son definitivas pero ayudan al diagnstico:
1.

Simbolismo: El sntoma tiene relacin simblica con el conflicto


inconsciente.

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2.

Identificacin: El paciente se identifica con algn familiar que ha


padecido alguna enfermedad y l modela sus sntomas segn
estos patrones.

3.

"Belle Indiference": Actitud inapropiadamente indiferente hacia


la enfermedad.

4.

Historia previa de conversin: Se considera casi diagnstico.

Son factores de buen pronstico inicio agudo, estrs masivo, personalidad premrbida adaptada y ausencia de enfermedad psiquitrica / somtica.

X.4.

HIPOCONDRIASIS

Prevalencia

Afecta al 0.1% de la poblacin. Miedo o creencia de padecer una enfermedad grave, en ausencia de enfermedad orgnica y pese a las explicaciones
mdicas. Ocurre igual en varones que en mujeres, siendo la edad ms frecuente a los 40 -50 aos.

Clnica

Aunque puede existir alguna enfermedad fsica, los sntomas son claramente desproporcionados. Relatan sus enfermedades de forma muy detallada
y estn ms interesados en una etiqueta diagnstica que en aliviarse. Tienen
larga historia de relacin mdica como medio de vida. Puede ser de temple
obsesivo, ansioso o depresivo.
El pronstico mejora si no existe patologa psiquitrica (ansiedad o
depresin), orgnica, trastorno de personalidad, si es joven, inicio agudo y
con buen nivel cultural.

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X.5.

TRASTORNO DE DOLOR

Preocupacin monotemtica por un dolor no justificado mdicamente, durante al menos 6 meses. Ms frecuente en mujeres 2/1, en la cuarta y quinta dcada.

Clnica

Prevalencia 13.1% de la poblacin. El dolor es constante, no vara de


da en da y no suele ser consistente con la inervacin neurolgica. El dolor
es facial, precordial, abdominal o plvico. Suelen estar severamente incapacitados, sobre todo cuando esperan una compensacin econmica. Tienen
una larga historia de peregrinar mdico, requiriendo medicacin y ciruga.
Niegan todo tipo de factor psicosocial. La depresin acompaa a estos
pacientes muy frecuentemente (los antidepresivos a veces les proporcionan el
alivio que no encuentran en los analgsicos). A veces son alextimicos (el
paciente es incapaz de comunicarse de forma fluida y de expresar sus emociones o sentimientos).

X.6.

TRASTORNO DISMRFICO
Predominio en mujeres. Inicio en adolescencia.

Clnica

Preocupacin intensa por un defecto imaginario de su apariencia fsica,


que consideran vergonzoso. Pueden ser deformidades faciales (manchas,
acn), caractersticas del cabello (calvicie) o de otra zona del cuerpo. La
complicacin ms frecuente es la demanda de ciruga esttica, de la que
nunca suelen quedar contentos.

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X.7.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS


SOMATOFORMES

Con otros trastornos psiquitricos 7


1.

Trastorno de adaptacin: Breve duracin y claramente relacionado con factor desencadenante.

2.

Trastorno de pnico: Los sntomas slo ocurren en la crisis y son


menos variados. No hay tan gran desajuste sociolaboral y personal.

Enfermedad orgnica
No se excluyen (a veces incluso diagnosticado de somatomorfo
deberamos aplicar la hiptesis inversa y pensar en algo orgnico).
Sobre todo se confunde con enfermedades neurolgicas o conectivopatas. Sospecharlo sobre todo si se inicia en mayores de 40 aos. Las ms
frecuentes son:

1.

Esclerosis mltiple: (buscar oftalmoplejia internuclear, Babinsky,


arreflexia abdominal, fondo de ojo).

2.

Miopatas inflamatorias y miastenias paraneoplsicas.

3.

Polineuritis sensitivas.

4.

Polimialgia reumtica (VSG elevada, aunque no siempre).

5.

La fibromialgia (puntos gatillo y trastorno del sueo nos orientan).

Entre s
1.

Trastorno de Somatizacin: Inicio en menores de 30 aos, generalmente mujeres, tienen al menos 8 sntomas y afecta mltiples
rganos. No hay miedo a padecer "algo malo", sino que se queja
de la incapacidad producida por los sntomas.

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Unidad 20

X.8.

2.

Hipocondriasis: Ms preocupado por padecer "algo malo" que


por la incapacidad de los sntomas. Piensa en enfermedades concretas (cncer, SIDA, etc.).

3.

Conversin: Trastorno de somatizacin ms amplio, agudo, transitorio y bsicamente neurolgico.

4.

Trastorno por Dolor Somatoformo: Se reduce a dolor de larga


duracin.

5.

Trastorno de Simulacin y Facticio: Ambos producen voluntariamente el sntoma. El trastorno facticio slo obtiene ganancia primaria (la necesidad de que se le reconozca como enfermo). El
trastorno por simulacin busca ganancia secundaria (econmica,
librarse del servicio militar o de la crcel). En el segundo son historias contradictorias y el comportamiento fraudulento es claro.
No pueden sostener los sntomas mucho tiempo, por eso se recomienda monitorizacin.

TRATAMIENTO GENERAL
A.

Relacin mdico-paciente12

Necesitan relacin emptica de larga duracin con un nico mdico,


que debe ser su generalista y conseguir que est involucrado el mnimo
nmero de mdicos. Evitar pruebas diagnsticas y tratamientos innecesarios
por la yatrogenia. Slo realizar pruebas guiado por los signos, no por los sntomas. Realizar visitas frecuentes y preestablecidas que demuestren que nos
interesamos por l y que no es necesario presentar sntomas para que le vean.
B.

Tratamiento farmacolgico

Evitar psicofrmacos: son malos cumplimentadores con tendencia a la


adiccin. Pueden usarse placebos. Si hay ansiedad o depresin usar antidepresivos, no benzodiacepinas. Centrarse en dificultades personales y sociales,
no en sntomas. El objetivo es ayudar al paciente a afrontar sntomas, ms que
a curarlo.
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C.

Negociar y reatribuir los sntomas

Contener la demanda y psicologizar el cuadro (que acepte la importancia de los aspectos psicolgicos en su etiologa). Informar al paciente de su
trastorno y desfocalizar los sntomas (hacerle consciente de otras partes de su
cuerpo que le producen placer). La familia no debe sentirse culpable del problema (reestructuracin del entorno familiar). Las quejas somticas no deben
centrar la comunicacin familiar. Suelen negarse a ser vistos en salud mental.
En pacientes jvenes e inteligentes puede usarse la psicoterapia, aunque no
est claro cul es de eleccin. Los grupos de autoayuda suelen ser tiles.
D.

Hipocondriaisis

Hay dos tipos: el ansioso-fbico, que hay que tratar como un trastorno
por angustia, y el obsesivoide, al que se le puede prescribir ISRS o clomipramina. Si existe, adems, depresin tratamiento coadyuvante. Evitar la
dependencia a benzodiacepinas. Se puede derivar a especializada si se sospecha un trastorno obsesivo - compulsivo o psictico.
E.

Dolor somatoforo
Medidas dietticas, fisioteraputicas y de higiene postural, analgsicos suaves (tipo paracetamol), relajacin y antidepresivos
(amitriptilina, clomipramina o ISRS). En caso positivo se mantiene el tratamiento al menos 6 meses. Los opiceos slo para
dolores orgnicos.

F.

Dismorfofobia
El tratamiento es psiquitrico (ISRS) y no ciruga plstica.

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XI

TRASTORNOS SEXUALES

El ciclo sexual normal consta de cuatro fases: excitacin, meseta, orgasmo y


resolucin.

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL 1

XI.1.
A.

Deseo sexual inhibido

Ausencia de fantasas sexuales y de deseos de actividad sexual de forma


persistente. Ocurre en el 20% de la poblacin y es ms frecuente en mujeres.
Es frecuente cuando la imagen corporal est alterada (mastectoma, ileostoma,
prostatectoma), en enfermedades orgnicas graves o en la depresin.
B.

Trastorno por aversin al sexo

Aversin extrema persistente hacia el sexo y evitacin de todo contacto sexual genital
El tratamiento de ambos es psicoterapia cognitivo - conductual:
Caricias generalizadas en zonas no genitales y focalizacin sensorial (descubrir juntos los estmulos ms placenteros). El objetivo no es alcanzar el orgasmo sino el disfrute sexual. Son las ms difciles de tratar.

XI.2.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL


A.

En la mujer

Fracaso completo o parcial de la respuesta de tumefaccin y lubricacin propia de la excitacin sexual, con ausencia de la sensacin subjetiva de
excitacin sexual.

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B.

En el hombre (disfuncin erctil o impotencia)

Fracaso de la ereccin con ausencia de la sensacin subjetiva de excitacin sexual. Ocurre en el 15% de los varones de forma continuada, y el 50%
puede presentar episodios aislados. Es la disfuncin por la que ms frecuentemente consulta el hombre (supone el 50% de las consultas). Aumenta con
la edad. Las causas pueden ser orgnicas, psicolgicas o mixtas, siendo estas
ltimas las ms frecuentes, observndose un vuelco en los porcentajes entre
ellas, siendo la psicgena pura nicamente el 20 - 30%. Las causas orgnicas
son, por este orden: diabetes, trastornos vasculares, causas traumatolgicas
(lesin plvica o de la columna), ciruga radical (prostatectoma, colostoma
y cistectoma), otras endocrinopatas y esclerosis mltiple.
Si es sbita sugiere origen psicolgico (la orgnica se instaura progresivamente). El diagnstico se realiza mediante monitorizacin de la intumescencia peneana durante el sueo (si ocurre en fase REM es psicgena), medicin de la presin sangunea de la arteria pudenda con pletismografa o con
Doppler y del tiempo de latencia del nervio pudendo (ambos son normales en
la psicgena y se alteran en la orgnica). El tratamiento adecuado es psicolgico: reducir la ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar
informacin adecuada respecto al trastorno.
Actualmente se puede utilizar el sildenafilo (50 - 100 mg./d), con las
precauciones ya conocidas (deformacin anatmica del pene, enfermedades
que predispongan al priapismo, procesos sangrantes o lcera pptica activa)
y la contraindicacin en pacientes en tratamiento con nitratos o dadores de
xido ntrico).

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XI.3.

TRASTORNOS ORGSMICOS
A.

Trastorno orgsmico (anorgasmia)

Ausencia persistente de orgasmo despus de una fase de excitacin


sexual normal. No se alcanza orgasmo ni mediante masturbacin. La prevalencia en mujeres es del 5% a los 35 aos, mientras que en el hombre es
excepcional. Despus de los 35 aos es raro por menor inhibicin psicolgica o mayor experiencia sexual. Las causas son: miedo al embarazo, rechazo
a la pareja o al otro sexo y sentimientos de culpa en relacin al sexo. Se trata
con autoexploracin genital y automasturbacin, pasando luego a heteromasturbacin y coito.
B.

Eyaculacin precoz

Prevalencia: 35%. Eyaculacin persistente con mnima excitacin


sexual previa que ocurre antes o poco despus de la penetracin, y antes de
que el varn lo desee. Es la segunda disfuncin sexual por la que ms frecuentemente consulta el varn (40% de las consultas). Ocurre ms en altos
niveles socioculturales por el deseo de lograr la satisfaccin de la compaera. La causa es casi siempre psicolgica, y slo cuando aparece por primera
vez en la edad adulta, hay que descartar causa orgnica.
El tratamiento de la eyaculacin precoz son las tcnicas conductuales
de "parada y arranque" (detener la estimulacin cuando se vaya a eyacular) o
de "compresin" (apretar con el dedo la base del glande para aumentar el
umbral de excitacin y retrasar la eyaculacin). Si la causa es orgnica puede
usarse prtesis peneana. Frmacos: tioridacina o tricclicos, que retardan la
eyaculacin.

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XI.4.

TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR


A.

Dispareunia

Dolor genital persistente asociado con la relacin sexual, no provocada


por falta de lubricacin o por vaginismo. Mucho ms frecuente en mujeres y
suele asociarse a vaginismo. La causa puede ser psicolgica u orgnica (infeccin, episiotoma, miomas y falta de lubricacin en postmenopusicas). En varones es excepcional, y si ocurre se asocia a la enfermedad de la Peyronie.
B.

Vaginismo

Espasmo involuntario persistente de la musculatura del tercio externo


de la vagina que interfiere el coito. No conlleva prdida del deseo sexual, de
la excitacin ni del orgasmo. Ocurre ms en altos niveles socioculturales y
con antecedentes de violencia sexual. Suele asociarse a impotencia en la
pareja (que no debe ser tratada hasta que se corrija el vaginismo).
El tratamiento de dispareunia y vaginismo es la autodilatacin vaginal
con los dedos o con dilatadores. Posteriormente, la dilatacin con los dedos
de la pareja y prohibir la penetracin hasta que la mujer se sienta segura en
el juego sexual.

XI.5.

OTRAS DISFUNCIONES SEXUALES


A.

Eyaculacin retrograda o aspermia

Eyaculacin en la que el semen retrocede hacia la vejiga. Casi siempre


es orgnica. Si se descarta el origen farmacolgico (neurolpticos, sobre todo
tioridacina, y otros frmacos con accin anticolinrgica como los bloqueantes adrenrgicos) hay que pensar en diabetes, ciruga de prstata y vejiga,
esclerosis mltiple y traumatismos.

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B.

Disfuncin sexual por frmacos

Pueden disminuir el deseo sexual o alterar la ereccin o la eyaculacin.


Los psicofrmacos alteran la funcin sexual, sobre todo los antidepresivos
serotoninrgicos (5% de los pacientes), seguidos de los IMAOs. Los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos tambin pueden producirlo pero con
menor frecuencia. Las benzodiacepinas en algunos disminuye el deseo sexual
pero en otros lo mejora al calmar la ansiedad. La trazodona se asocia especficamente a priapismo. Entre los no psicofrmacos destacan los anticonceptivos y los antihipertensivos (clonidina, metildopa, espirolactona, hidroclorotiacida y guanetidina) y otros como propanolol, antiparkinsonianos, clofibrato, digoxina, indometacina, glutetimida y fentolamina. En todos los casos, la
retirada del frmaco hace remitir el sntoma. Casi todas las drogas de abuso
producen disminucin de la lbido, que no siempre es reversible tras la abstinencia. El alcohol produce alteraciones sexuales en el 50%. La anorgasmia
de los ISRS se revierte con ciproheptadina.

XI.6.

PARAFILIAS

Se denomina as a la obtencin de placer sexual mediante estmulos que no


se consideran normales. Las principales son:

EXHIBICIONISMO. Exposicin de los genitales a un extrao que no


lo espera.

FETICHISMO. Excitacin con objetos inanimados.

FROTTEURISMO. Tocar y frotarse con una persona que no consiente.

PAIDOFILIA. Relacin sexual con nios.

MASOQUISMO. Necesidad de ser humillado, atado o golpeado.

SADISMO. Bsqueda del sufrimiento psicolgico o fsico de la pareja.

TRANSVESTISMO. Vestirse con ropas del sexo opuesto.

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VOYEURISMO. Observar ocultamente a personas que se desnudan o


hacen el amor.

NECROFILIA. Relacin sexual con cadveres.

ZOOFILIA. Relacin sexual con animales.

COPROFILIA. Excitacin con las heces.

UROFILIA. Excitacin con la orina.

KLISMAFILIA. Excitacin con los enemas.

PARCIALISMO. Excitacin con slo una parte del cuerpo.

ESCATOLOGIA TELEFONICA. Excitacin mediante llamadas telefnicas obscenas.

La prevalencia de las parafilias es desconocida ya que slo se hacen pblicas


cuando llegan al sistema legal. La que es origen de demandas de forma ms frecuente es la pedofilia, seguida del exhibicionismo y el voyeurismo. Son mucho ms
frecuentes en varones, y la edad mxima es 15 - 35 aos. Generalmente un individuo presenta 3 - 5 parafilias simultneamente.
El tratamiento ms empleado es la psicoterapia, tanto psicoanaltica (para
conocer el origen de esos impulsos) como conductual (para aprender nuevas conductas sexuales ms adaptadas). Farmacolgicamente se han usado antiandrgenos
(cipropterona o medroxiprogesterona) en las parafilias hipersexuales (violadores,
masturbadores compulsivos) como "castracin qumica".

XI.7.

HOMOSEXUALIDAD

Desde 1973 no se considera una enfermedad sino un estilo de vida alternativo. La prevalencia es muy difcil de precisar, pero se aceptan cifras del 4% en varones y 1% en mujeres. Ha disminuido mucho en los ltimos aos el nmero de
pacientes que buscan tratamiento, se piensa que por la mayor permisividad social.
La etiologa no es clara y se mezclan factores psicolgicos, biolgicos y de aprendizaje infantil. El tratamiento es psicodinmico y conductual.
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Unidad 20

TRASTORNOS DEL SUEO

XII

XII.1.

FISIOLOGA DEL SUEO 1

El sueo normal presenta dos fases: No REM y REM, que se repiten cada 70
- 120 minutos:

SUEO REM

Ocupa un 20% del tiempo total del sueo. Aparece a los 90 minutos de
conciliar el sueo. Dura pocos minutos al principio de la noche y va alargndose hasta los 30 minutos en el ltimo ciclo. Se caracteriza por el movimiento rpido de los ojos (REM: Rapid Eyes Movement), atona muscular generalizada y fenmenos vegetativos tipo taquicardia, hipertensin, aumento del
ritmo respiratorio, suspensin de la termorregulacin e intumescencia peneana. Aqu ocurren los sueos.

SUEO NO REM

Se compone de tres fases:


1.

Fase 1: Primera fase del dormir. Ocupa el 5% del tiempo total.


Hay ondas theta en el EEG.

2.

Fase 2: La segunda fase. Ocupa el 50% del tiempo. Se caracteriza por spindles y complejos K en el EEG.

3.

Fase delta o sueo lento: Incluye las fases 3 y 4. Ocupa el 20%


del sueo. Se caracteriza por ondas delta en el EEG. Aparece a
los 30 mns. del sueo.

En ancianos, disminuye el tiempo total del sueo a 5 - 6 horas, aumentan los despertares nocturnos, disminuyen el seo delta y REM, y aumenta la
somnolencia y la fatiga diurna.

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Unidad 20

XII.2.
A.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO


Primarios
No tienen como etiologa otra enfermedad. Hay dos grupos:

B.

1.

Disomnias: Trastornos de la cantidad, calidad u horario del sueo.


Comprende insomnio, hipersomnia, narcolepsia, trastornos asociados con la respiracin y trastornos del ritmo circadiano.

2.

Parasomnias: Acontecimientos o conductas anormales asociadas


al sueo. Incluye pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo y
enuresis. Ocurren ms en nios varones. Aparecen en el primer
tercio de la noche, durante el sueo No REM, y son benignas.

Secundarios
Debidos a otra enfermedad psiquitrica, mdica o por abuso de sustancias.

XII.3.
A.

INSOMNIO
Concepto

Falta de sueo que provoca un deterioro de la actividad general o un


cansancio importante durante la vigilia. Debe de cuantificarse en menos de 6
horas dormidas en 24 horas, al menos durante tres semanas a lo largo de un
mes. Segn la duracin se clasifica en insomnio transitorio o de corta duracin (hasta tres semanas) y crnico (ms de tres semanas).
B.

Prevalencia

Afecta al 25% de la poblacin general y 20% de los pacientes de primaria presentan insomnio. Es ms frecuente en mujeres, ancianos, alto nivel
econmico y enfermedades psiquitricas.

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Unidad 20

C.

Etiologa
Hay mltiples causas 2, 4:
1.

Insomnio Primario: Es la tercera causa de insomnio (15 - 20% del


total).

2.

Frmacos que alteran la fase REM: Son la segunda causa ms


frecuente (30% del total). Incluye antihipertensivos (reserpina,
metildopa, propanolol), antiparkinsonianos (bromocriptina, LDopa, amantadina), opiceos, corticoides, beta-adrenrgicos,
IMAO y estimulantes (caf, alcohol).

3.

Enfermedades Psiquitricas: Son la primera causa de insomnio


(35% del total). El insomnio puede ser de conciliacin (ansiedad
generalizada, anorexia, psicosis, neurosis), intercalado (trastorno
de pnico y de estrs postraumtico) o terminal (depresin endgena). Alcoholismo y toxicomanas pueden producir insomnios
crnicos tras la deshabituacin, que deben ser tratados con antidepresivos sedantes (amitriptilina, doxepina) y no con benzodiacepinas por el riesgo de dependencia. El tratamiento del insomnio por enfermedades psiquitricas es el de la causa.

4.

Enfermedades mdicas: Aparte de aquellas que producen molestias (reumatismo, asma, dolor crnico, reflujo gastroesofgico)
ocurre tambin en:
a.

Mioclono nocturno: Contracciones mioclnicas breves,


estereotipadas, uni o bilaterales, de la musculatura de la
pierna, que suelen presentarse agrupadas con intervalos
fijos entre contracciones de 20 - 40 segundos, que pueden
durar entre varios minutos y 2 horas. No tiene significado
patolgico pero produce sueo muy fragmentado.

b.

Sndrome de Piernas Inquietas: Disestesias desagradables en


musculatura de las piernas, de etiologa desconocida. Slo
cede al mover las piernas por lo que produce insomnio de
conciliacin. Puede acompaarse de mioclono nocturno.
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Unidad 20

D.

Tratamiento11

Si el origen es farmacolgico, cambiar de frmaco. Si la base es orgnica por procesos dolorosos crnicos es til la amitriptilina (50-100 mg dosis
nica), junto a analgsicos y benzodiacepinas de vida media corta. Siempre
empezar con medidas higinicas (acostarse y levantarse a la misma hora, no
dormir durante el da, usar una habitacin sin ruido ni luz y con temperatura
media de 20C, evitar cenas copiosas, no tomar estimulantes o alcohol, realizar ejercicio regular pero no al final del da, etc). Slo ocasionalmente usar
hipnticos. Tambin son de utilidad las ciclopirrolonas y las imidazopiridinas
(con afinidad selectiva sobre receptores benzodiacepnicos lmbicos).

XII.4.
A.

HIPERSOMNIA
Concepto

Somnolencia excesiva que se manifiesta como episodios prolongados


de sueo nocturno o sueo diurno casi cada da, que provoca malestar clnicamente significativo.
B.

Etiologa
1.

Hipersomnia Orgnica: Puede ocurrir en enfermedades cerebrales (neoplasias, infecciones, metabolopatas, traumatismos, procesos vasculares) y en dos trastornos:
a.

Apnea de Sueo: Suponen la primera causa de hipersomnia


(50 - 60%) y la cuarta de insomnio. Es la detencin de la respiracin durante unos 10 segundos ms de 5 veces por hora,
por obstruccin intermitente de las vas supraglticas. Ocurre
en varones obesos roncadores. Produce sntomas colaterales
como cefalea, prdida de memoria, cambios de personalidad,
depresin y arritmias. Hay insomnio nocturno que queda
oscurecido por la queja principal que es la hipersomnia diurna. El diagnstico y tratamiento se realiza en laboratorios de
sueo. Las alteraciones correlacionan con la gravedad de la
hipoxemia. Los hipnticos estn contraindicados. Los casos
ms graves se tratan con traqueotoma.
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Unidad 20

b.

Narcolepsia Sndrome de Gelineau: Es la segunda causa


de hipersomnia. Tiene carcter familiar y aparece entre los
15 y los 30 aos. Generalmente es polisintomtica (70%) y
aparecen al menos dos de los cuatro sntomas clsicos.
Cuando slo existe un sntoma el orden de frecuencia es:

Hipersomnia crtica: Ataques de sueo diurno de


breve duracin.

Cataplejia: Prdida brusca del tono muscular, sin


prdida de consciencia, que provoca cada y se produce por estmulos emocionales o movimientos bruscos. Suele asociarse a la hipersomnia.

Parlisis de sueo: incapacidad para moverse y despertarse pero se puede or lo que ocurre en la habitacin. Suele asociarse a las alucinaciones.

Alucinaciones hipnaggicas (al inicio del sueo) o


hipnopmpicas (al despertar): Suelen ser visuales o
tactiles.

Aparte de estos sntomas suele haber depresin por la incapacidad que produce.
El tratamiento de la hipersomnia es metilfenidato o dextroanfetamina, dejando das libres o asocindolos a fenmetracina, aunque es
menos efectiva, para evitar la dependencia a anfetaminas. Para la parlisis del sueo y las alucinaciones el tratamiento es clomipramina.
2.

Trastornos Psiquitricos: Puede ocurrir en la depresin atpica y


la distimia, as como en algunas psicosis y trastornos de personalidad (aunque en estos ltimos, generalmente, es por consumo de
ansiolticos o alcohol).

3.

Hipersomnia Primaria: Se diagnostica y trata en los laboratorios


de sueo.

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XII.5.

TRASTORNO DEL RITMO SUEO - VIGILIA

Hay tres tipos 4:


A.

Avanzado - retrasado

Alteracin del ritmo circadiano. Duracin del sueo normal pero avanzado o retrasado varias horas (Ej.: acostarse a las 20h y levantarse a las 3h),
lo cual produce dificultades sociales.
B.

Desorganizado
El sujeto dormita durante el da por falta de requerimientos externos.

C.

Cambiante

Producido por requisitos ambientales que obligan al sujeto a cambios


de turno laboral o desfases horarios (viajes, reuniones sociales).

TRATAMIENTO
Medidas higinicas.

Tabla 7. Hipnticos.
Efectos Secundarios: Sedacin diurna (ms frecuente con los de vida larga, aunque hay tolerancia), amnesia antergrada (ms con lorazepam y triazolam), y dependencia (ms en los de vida
corta, por eso se usan los de vida intermedia en los insomnios crnicos). Puede haber efectos paradjicos como desinhibicin, irritabilidad, cuadros manacos (ocurre ms en trastornos de personalidad).
Manejo en los ancianos: Los hipnticos de larga vida producen pseudodemencia y cadas, y los de
vida corta insomnio de rebote y reacciones paradjicas. Debe utilizarse la mitad de dosis por disminucin de la funcin hepatorrenal. El clometiazol es de eleccin en ancianos.
Segn el Tipo de Insomnio:
1.
Insomnio Transitorio: Generalmente es de conciliacin, se dan hipnticos de vida
corta (midazolam (1 - 3 h.), triazolam (1 - 4 h.), brotizolam, zopiclona, zolpidem
(estos ltimos ms larga).
2.
Insomnio crnico, se dan de vida media intermedia (en el insomnio de manteniminento o con despertares) (lormetazepam, tepazepam, loprazolam, clometiazol)
3.
Despertar precoz, benzodiacepinas de vida larga (tambin si hay ansiedad durante el
da) (quazepam, flurazepam).
Los no benzodiacepnicos (zopiclona, zolpidem) no producen dependencia.

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

XIII

Los trastornos de personalidad implican patrones permanentes de experiencia


interna y de conducta que se apartan de lo esperable, estando alterados la cognicin
(forma de interpretarse a uno mismo, a los dems o a los acontecimientos externos),
la afectividad (labilidad o inadecuacin de la respuesta emocional), las relaciones
interpersonales o el control de los impulsos. Es un patrn de larga duracin (se inicia en la adolescencia o juventud), que se extiende a todas las actividades y provoca malestar o deterioro sociolaboral. Su evaluacin debe ser realizada desde una
perspectiva longitudinal (a lo largo de aos). En general, se acepta que los sntomas
suelen mejorar con la edad, a excepcin de los trastornos del grupo A o excntricos, que apenas se modifican ni con la edad ni con tratamiento. Los Trastornos de
Personalidad se incluyen en el Eje II del DSM-IV, y no en el Eje I 1.

XIII.1.

TIPOS CLNICOS

Existen tres grupos o clusters de pacientes y varios tipos en cada uno:


A.

Grupo A o excntricos
Incluye a su vez tres tipos:
1.

Paranoide: Es suspicaz hacia los dems con tendencia al rencor


y a los celos. Duda de la fidelidad de las personas y percibe crticas en cualquier observacin o hecho inocente, pudiendo responder con violencia. No se debe ser crtico con ellos.

2.

Esquizoide: Solitario, introvertido, sin amigos, incapaz de disfrutar con las relaciones sociales, familiares o sexuales. Presenta
frialdad afectiva y vivencias autorreferenciales.

3.

Esquizotpico: Presenta extraas creencias (parapsicologa), percepciones (telepata, ilusiones corporales), lenguaje (metafrico,
estereotipado) y conducta.
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B.

Grupo B o inmaduros
Incluye 4 tipos:

C.

1.

Antisocial: Se caracteriza por actos criminales y violentos, tendencia a la mentira, irritabilidad, irresponsabilidad y crueldad.
Intenta aprovecharse de todo el mundo sin sentir culpa.

2.

Lmite: Es el ms frecuente. Presenta relaciones personales inestables que varan de la idealizacin a la desvalorizacin, con inestabilidad en la autoimagen (baja autoestima) y la afectividad (disforia continua). Conducta impulsiva (abuso de sustancias, intentos de suicidio) y sentimientos crnicos de vaco. No soporta la
soledad ni sentirse abandonado.

3.

Histrinico: Necesita ser el centro de atencin por lo que tiende


a seducir a los dems (enfatizando el aspecto fsico). Presenta
gran extroversin, teatralidad e imaginacin, es fcilmente sugestionable y expresa exageradamente las emociones.

4.

Narcisista: Megalmano con fantasas de xito, se considera


"especial" y exige admiracin. Carece de empata y tiende a
explotar y a envidiar a los dems.

Grupo C o ansiosos
Incluye 4 trastornos de personalidad:
1.

Evitativo: Retraimiento social total porque teme ser ridiculizado,


criticado o no agradar. Se siente inferior a los dems. Suele asociarse a fobias.

2.

Dependiente: Es incapaz de tomar decisiones cotidianas y realizar proyectos, necesitando que otros asuman su responsabilidad.
Nunca muestra desacuerdo con otros y realiza las tareas desagradables de otros para que no le rechacen.

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XIII.2.

3.

Obsesivo - Compulsivo: Perfeccionista y preocupado por los


detalles, con excesiva dedicacin al trabajo y tendencia a limitar
las actividades placenteras y de amistad. Rgido en temas ticos
y avaro con el dinero y el tiempo.

4.

Pasivo - agresivo: Se manifiesta en mbitos laborales por protestar injustificadamente y resistir de forma pasiva las rdenes, as
como boicotear su trabajo para molestar a sus superiores.

TRATAMIENTO

No se realiza en primaria, cuyo nico objetivo es evitar la manipulacin y la


hostilidad. En salud mental se emplean psicoterapias dinmicas o cognitivas.

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XIV

VIOLENCIA

Hay dos tipos de violencia: La defensiva o adaptativa que ocurre en individuos con abanico de respuestas limitado, y que responde a situaciones extremas con
agresividad para defender sus derechos. Sin embargo, la patolgica se produce sin
razn que la justifique y de forma imprevisible.

XIV.1.

ETIOLOGA

Se asocian diferentes factores:


A.

Orgnicos

Las anomalas cromosmicas XYY y XXY, la epilepsia del lbulo temporal o los andrgenos no predisponen a la violencia. S que se asocian:
lesiones en la amgdala cerebral, hipoglucemia y bajos niveles de 5HIAA en
LCR (se asocian a impulsividad, porque tambin se observa en los suicidios).
B.

Psicolgicos
Malos tratos infantiles o ser testigo de violencia familiar.

C.

Ambientales

La desfavorable situacin econmica, la masificacin (disminucin del


espacio individual), el calor y la disponibilidad de armas de fuego se asocian
con la violencia.

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XIV.2.

DIAGNSTICO

Conviene diferenciar entre los trastornos:


A.

Trastorno mental orgnico

Se caracteriza por alteracin del nivel de consciencia (delirium, trastornos por abuso de alcohol -intoxicacin etlica aguda - y sustancias -abuso
de anfetaminas o abstinencia a opiodes- ) o de la orientacin y funciones
superiores (demencia).
B.

Trastorno psictico

Se caracteriza por estar fuera de la realidad debido a las alucinaciones


o delirios. Incluye esquizofrenia, paranoia, mana y depresin psictica.
C.

Trastornos de personalidad

La violencia suele ser una constante biogrfica. Aparece en el trastornos antisocial, lmite (bordeline) y paranoide (la celotipia es especialmente
peligrosa).
D.

Trastorno explosivo intermitente (trastorno del control de impulsos)

Aparecen episodios violentos aislados desencadenados por sucesos


poco importantes y generalmente asociado al alcohol. Posteriormente aparecen remordimientos que, junto a la amenaza de la familia, convence al sujeto para someterse a tratamiento.

XIX.3.

EVALUACIN DEL RIESGO

Empezar con preguntas abiertas como "Podra explicarme qu le preocupa?". Debe continuarse con preguntas no directas del tipo: "Ha perdido en alguna ocasin los nervios?". A partir de aqu hay que valorar si la amenaza est bien
planeada, si dispone de los medios para daar a otros y si existen antecedentes de
violencia previa (principal factor de riesgo).

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Suelen existir expresiones verbales (timbre, insultos, palabras malsonantes) o


no verbales (forma de mirar, golpes a objetos, forma de andar) que predicen violencia inmediata.

XIV.4.

NORMAS GENERALES12

Si el profesional es victima de un ataque directo se defender sin agredir y


pedir auxilio. Si hay amenazas en la consulta, hay que preservar la integridad fsica.
Nunca intentar inmovilizar a un paciente si no hay superioridad abrumadora (4 a 1).
A.

Intervencin

El profesional debe sentirse seguro y evitar heroicidades. Si no, inmovilizar al paciente con ayuda. A nivel verbal: Aparentar calma y control de
la situacin, sin provocaciones, dejando constancia de los lmites, mostrando
toda la empata posible. Si nos insultan mostrar nuestro malestar, y si persiste en su agresin verbal, preguntarle la causa. La conducta no verbal debe ser
tranquila: no acercarse demasiado al paciente (lo interpreta como invasin) ni
alejarse excesivamente (lo interpreta como miedo), y no mirar fijamente a los
ojos (desafo).
B.

Inmovilizacin

Se realiza para prevenir dao a otras personas o al propio paciente. Son


necesarias al menos 4 personas para actuar (una por cada extremidad), aunque sera conveniente una quinta para despejar el entorno de otros pacientes.
Uno de ellos debe dirigir el procedimiento. El personal debe aparecer seguro, nunca provocativo. Tomada la decisin, hablar con el paciente es inadecuado porque aumenta el riesgo de heridos. Solo el lder se dirige a l informndole de que va a ser reducido porque ha perdido el control. Una vez
inmovilizado se le asla o se pauta medicacin.

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C.

Tratamiento farmacolgico
1.

En situaciones de Emergencia: Se utilizan neurolpticos o benzodiacepinas (loracepam, diacepan). En delirium y demencia los
neurolpticos pueden agravar el estado confusional por accin
anticolinrgica y sedante, por lo que slo se inmovilizan y si es
preciso neurolpticos, haloperidol (5 - 10 mg. intramuscular),
zuclopentixol (50 mg. intramuscular), risperidona (1 - 3 mg. va
oral), clorpromacina (10 - 25 mg. intramuscular).

2.

Mantenimiento: Se utilizan neurolpticos, litio, carbamacepina o


propanolol.

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SUICIDIO

XV

PREVALENCIA 2, 4

XV.1.

El suicidio justifica el 2% de las muertes. Supone la novena causa de muerte


en general y la segunda causa entre los 15 - 24 aos. La tasa global de suicidios no
ha variado en las ltimas dcadas aunque ha aumentado en adolescentes y jvenes.
Los principales factores de riesgo son:

Geogrfico
La mortalidad es mxima en Europa del Este (Hungra a la cabeza) y
del Norte (Escandinavia, Alemania), siendo mnima en la Europa mediterrnea e Irlanda. Se habla de factores climatolgicos (ms horas de
sol) y religiosos (catolicismo) como protectores del riesgo de suicidio.

Etnico
En orden decreciente se sitan blancos, negros, hispanos y asiticos.

Sexo
Los varones tienen mayor riesgo de suicidio consumado y las mujeres
de intento.

Edad
En mujeres predomina en jvenes y adolescentes (16 - 34 aos). En los
varones, desde los 40 aos (40 - 80 aos).

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Sociales
1.

Estado Civil: Mximo riesgo en solteros, seguido de separados / divorciados y casados. Mayor riesgo en parejas sin hijos que con hijos.

2.

Clase Social: Suicidio: Ms frecuente en clases altas, en las bajas


el intento.

3.

Entorno: En el entorno urbano es mayor el riesgo de suicidio por


desarraigo social.

4.

Acontecimientos Vitales: En los tres meses anteriores son frecuentes acontecimientos vitales negativos (rupturas conyugales,
muertes).

Laborales
Los desempleados tienen mayor riesgo. Tambin las profesiones de alta
responsabilidad (abogados, mdicos), alto riesgo (bomberos, fuerzas de
seguridad) y estudiantes .

Enfermedades
Ms en enfermedades terminales, dolorosas o invalidantes.

Antecedentes suicidas
El 50% presentar un nuevo intento, con mximo riesgo durante los tres
primeros meses.

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XV.2.

ENFERMEDAD PSIQUITRICA

El 90% de los suicidas presentan una enfermedad psiquitrica en el momento del intento. Las ms importantes son:
A.

Depresin

Es el diagnstico ms frecuente, apareciendo en el 50-75% de los suicidas. El 15% de los pacientes con depresin intentan suicidarse. Los bipolares presentan mayor riesgo que los unipolares. El mximo riesgo se da cuando hay sntomas psicticos durante el episodio afectivo.
B.

Abuso de sustancias

Es el segundo diagnstico ms frecuente: el 25% de suicidas son alcohlicos y/o toxicmanos. El 15% de los alcohlicos se suicidan. El riesgo es
mximo durante la intoxicacin (desinhibicin) y en la cronicidad (por deterioro cognitivo y sociolaboral).
C.

Esquizofrenia
El 10% de los pacientes esquizofrnicos se suicidan. Son varones jve-

nes, de alto nivel cultural y elevado xito premrbido, en los primeros aos
del trastorno, que estn estabilizados y son conscientes de la merma que
supone la enfermedad. El riesgo mximo ocurre en la recuperacin del brote
psictico. En la fase aguda, el mayor riesgo se da en pacientes con alucinaciones conminatorias, pero el suicidio no es frecuente porque estn hospitalizados. El mximo riesgo ocurre en los tres meses siguientes al alta.
D.

Otros

El 20% de pacientes con trastorno de pnico presentan intentos de suicidio. El trastorno lmite de personalidad, la homosexualidad y la bisexualidad aumentan el riesgo.

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XV.3.

ETIOLOGA

El factor psicolgico que ms correlaciona con suicidio es la desesperanza


hacia el futuro. A nivel bioqumico hay disminucin de la serotonina y su metabolito 5-HIAA en LCR. Es cuatro veces ms frecuente en pacientes cuyos familiares
han cometido suicidio.

XV.4.

DIAGNSTICO

Siempre hay que preguntar por el suicidio, sin tener miedo a "darle la idea"
al paciente. El grado de riesgo suicida de menor a mayor sera:
1.

Temor a suicidarse aunque no lo desea.

2.

Piensa en la muerte como escape aunque no se atrevera. Ve otras


alternativas.

3.

La muerte es la nica salida porque no vale la pena vivir.

4.

Realiza preparativos: se despide de personas, tiene los objetos (armas,


frmacos) para suicidarse.

XV.5.

FACTORES
A.

De buen pronstico

Buen soporte familiar y social ausencia de patologa psiquitrica y de


ansiedad, y deseos de recuperarse.
B.

De mal pronstico

Aparte de los descritos en la epidemiologa, se habla del "tringulo


letal" que incluye:
1.

Odio contra s mismo.

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XV.6.

2.

Agitacin.

3.

Incapacidad para pensar ms all de las circunstancias inmediatas.

TRATAMIENTO
Desde Atencin Primaria valorar, detectar y derivar a salud mental.
Evitar conductas punitivas o moralizantes.
La hospitalizacin depende de:
1.

Intensidad de la intencionalidad suicida.

2.

Capacidad del sujeto para controlarse.

3.

Existencia de familiares que se comprometan a prestar vigilancia. Si existe riesgo debe ser ingresado incluso contra su voluntad. Si no se ingresa, el tratamiento farmacolgico debe darse
para 2 - 3 das y controlado por un tercero. Debe ser controlado
por psiquiatra antes de 72 horas. Cuidado con los antidepresivos
desinhibidores porque, en los primeros das, podran favorecer el
suicidio.

El tratamiento indicado es el de la patologa psiquitrica que produce la


intencin suicida.

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Unidad 20

XVI

XVI.1.

TRASTORNOS DE ADAPTACIN 1

CONCEPTO

Aparicin de sntomas emocionales o de conducta en respuesta a un estresante que ocurre en los tres meses anteriores a la situacin de estrs. Se expresa por
malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante o por deterioro significativo de la actividad sociolaboral. Una vez cesado el estresante los sntomas no persisten ms de seis meses. La presencia de una enfermedad orgnica se admite como
desencadenante.
Estos pacientes pueden comprender relativamente bien la relacin entre el
estrs psicosocial y sus sntomas somticos, no as los enfermos somatizadores.

XVI.2.

EPIDEMIOLOGA

Supone el 5% de los pacientes que acuden a consultas mdicas. Es ms frecuente en mujeres (2/1) y en nios. Ms frecuente en individuos sin soportes sociales.

XVI.3.

ETIOLOGA

Hay que considerar los siguientes factores:


A.

Caractersticas del estresor

A mayor intensidad, duracin e irreversibilidad es mayor la alteracin.


Los estresores ms frecuentes son problemas acadmicos, divorcio / abandono /disputas parentales, problemas conyugales o econmicos y traslado de
domicilio.

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B.

Significado para el paciente

Un mismo suceso puede tener distinto significado para cada paciente


(Ejemplo: Perder un trabajo puede ser un alivio o una catstrofe).
C.

Personalidad

Hay factores de personalidad que permiten adaptarse mejor al estrs. Si


los trastornos de adaptacin son muy habituales hay que pensar en un trastorno de personalidad.
D.

Soportes sociales

Un entorno sociofamiliar que apoye al individuo y minimice la sensacin de fracaso es importante para su recuperacin.

XVI.4.

CLNICA

Existen varios tipos clnicos:


1.

Con nimo deprimido.

2.

Con nimo ansioso.

3.

Con sntomas emocionales mixtos (depresin y ansiedad).

4.

Con alteraciones de conducta (peleas, retraimiento).

5.

Con alteraciones emocionales y de conducta.

6.

No Especificado.

Cualquiera de estos sntomas puede ser el motivo de consulta. Estos pacientes no tienden a somatizar y pueden aceptar el origen psicolgico de sus sntomas,
a diferencia de los somatizadores.

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XVI.5.

PRONSTICO

Los adultos tienden a la recuperacin completa. En adolescentes, el 50% desarrolla trastornos afectivos, abuso de sustancias o trastornos de personalidad. El
que peor pronstico presenta es el Trastorno de Adaptacin con Alteraciones de
Conducta.

XVI.6.

TRATAMIENTO

En casos graves (crisis de valores, riesgo de suicidio, desorientacin) hay que


remitir a salud mental. Siempre hay que informar al paciente de su proceso y de la
necesidad de comentarlo con alguien de su confianza (amigos, profesionales).
Conviene intervenir sobre la familia o el entorno para que le apoyen. Se puede realizar psicoterapia de resolucin de problemas.
El tratamiento farmacolgico es necesario a veces. Si hay sintomatologa
ansiosa utilizar benzodiacepinas durante unos das y si hay insomnio se puede utilizar hipnticos. En los cuadros no resueltos en un mes se reconsiderar el diagnstico.

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DUELO 3

XVII

XVII.1.

CONCEPTO

Experiencia humana en respuesta a una prdida significativa (fallecimiento


de una persona amada, prdida de una parte del organismo). Es ms intensa cuanto ms importante es el objeto perdido y si es inesperado (no ha habido preparacin). Presenta clnica de depresin pero menos intensa y duradera, y con desencadenante obvio.
Tres presentaciones:

XVII.2.

1.

Duelo normal y reciente.

2.

Complicado con otros trastornos psicopatolgicos.

3.

Congelado y negado, que se manifiesta con somatizaciones y


malestar psicolgico.

FASES DEL DUELO

Bsicamente se estructura en 4 fases:


1.

SHOCK O ANESTESIA AFECTIVA

Dura minutos u horas. Hay negacin de la prdida con embotamiento


afectivo.
2.

RECHAZO

Dura horas o das. Lamentacin de la prdida con llanto continuo, apelando a creencias religiosas. Predominio de sntomas somticos de depresin
(anorexia, astenia, disnea).

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3.

DESORGANIZACIN

Sntomas de depresin (animo triste, anhedonia, llanto, anorexia,


insomnio, baja autoestima, desesperanza e incluso ideas de muerte), con alteraciones de las relaciones interpersonales (frialdad, desinters) y del rendimiento laboral. Hay frecuentes sentimientos de "vaco" (por la prdida), de
culpa (por lo que se deba haber hecho con el fallecido), de muerte (la vida
no vale la pena sin l) junto a imgenes repetidas del fallecido.
4.

REORGANIZACIN

Aceptacin de la prdida y recuperacin de todas las funciones. La


duracin normal del duelo es de 6 - 12 meses.

XVII.3.
A.

COMPLICACIONES
Fsicas
Incremento de las somatizaciones, la morbilidad y la mortalidad.

B.

Psicolgicas

Negacin, encronizamiento (la ms frecuente) y depresin (si existe


debe realizarse dicho diagnstico).

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XVII.4.

TRATAMIENTO

El abordaje del duelo normal es bsicamente psicolgico y puede realizarse


en primaria. Consiste en:
1.

Ventilar los sentimientos del paciente con el fallecido: Qu le gustara


haberle dicho o haber hecho antes de morir?.

2.

Reestructurar la imagen del fallecido rescatando los aspectos positivos: Qu momentos felices recuerda con l?.

3.

Concienciarle de sus responsabilidades y nuevo curso de vida: Es


consciente de lo que le necesitan sus hijos/ familia?.

Farmacolgicamente pueden darse hipnticos o ansiolticos durante breve


tiempo. La tristeza normal no debe tratarse. En duelos complicados y/o congelados
de ms de seis meses remitir a salud mental.

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Unidad 20

XVIII

XVIII.
A.

PSIQUIATRA INFANTIL 1

ENURESIS
Concepto

Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos, de forma voluntaria o intencionada. Ocurren, por lo menos, dos episodios semanales durante tres meses consecutivos y produce malestar clnico significativo. El nio
debe tener como mnimo cinco aos. Hay tres tipos: nocturna (la ms frecuente), diurna y mixta.
B.

Epidemiologa

La prevalencia es del 15% a los 5 aos, 5% a 10 aos y el 2% a 13 aos.


En la nocturna hay predominio masculino (2/1) y en la diurna femenino.
C.

Etiologa

El 75% presentan familiares de primer grado enurticos. Los factores


psicosociales pueden ser desencadenantes: nacimiento de un hermano, hospitalizacin, escolarizacin, cambio de domicilio o divorcio o muerte de un
padre.
D.

Tratamiento

Medidas higinicas (entrenamiento para orinar antes de ir a dormir, no


beber antes de dormir y llevar un diario de las enuresis). Si es insuficiente, la
alarma es el sistema ms eficaz, ya que permite un aprendizaje conductual.
Farmacolgicamente se usa la imipramina (tan efectiva como la alarma pero
con alta tasa de recadas al suprimirla y tiene riesgo cardiolgico), pero ha
sido superada por la desmopresina intranasal que es muy efectiva. La psicoterapia no es til.

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XVIII.2.

ENCOPRESIS

Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (vestidos o suelo) de


forma involuntaria o intencionada. Ocurre al menos un episodio al mes durante tres
meses. La edad mnima del nio son cuatro aos. Hay dos tipos: retentiva (con
estreimiento crnico y rebosamiento del fecaloma) y no retentiva. Ocurre en el 5%
a los cuatro aos y en el 1% a los cinco aos, ms en varones. Suele requerir radiografa abdominal para realizar diagnstico diferencial con el megacolon aganglinico.

TRATAMIENTO

El tratamiento es regular la higiene intestinal y reforzar hbitos correctos. La psicoterapia disminuye la tensin familiar que es muy alta en esta
enfermedad. No hay tratamiento farmacolgico.

XVIII.3.

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON


HIPERACTIVIDAD

El nio presenta sntomas, que aparecen principalmente en el colegio, de


desatencin (dificultad para mantener la atencin, no escucha, no sigue instrucciones, es descuidado en las actividades, extrava objetos necesarios, dificultad para
organizar tareas) y/o de hiperactividad-impulsividad (mueve extremidades, corre o
salta excesivamente, no puede permanecer sentado, habla en exceso, no puede guardar turno, interrumpe actividades de otros) durante ms de seis meses. Suele asociarse a torpeza motora. Produce deterioro significativo y aparece antes de los 7 aos.
Ocurre en el 3 - 5% de los nios en edad escolar. Es ms frecuente en varones, y en
los padres son frecuentes sociopata, alcoholismo y trastornos de conversin.

TRATAMIENTO
El tratamiento es metilfenidato o dextroanfetamina.

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XVIII.4.

SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

Enfermedad consistente en tics motores mltiples y tics vocales. Provoca


notable deterioro y se inicia antes de los 18 aos (la media es a los 7 aos). Los sntomas asociados son obsesiones y compulsiones, junto a hiperactividad-impulsividad y dficit de atencin. Hacia la adolescencia se asocia coprolalia (palabras malsonantes). Es poco frecuente y afecta ms a varones. La causa es gentica y hay una
alteracin del sistema dopaminrgico.

TRATAMIENTO
El tratamiento es el haloperidol, aunque tambin se emplea pimocide.

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