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Enfermedades idiopticas del aparato locomotor

Dr. Julio Huaroto Rosa-Prez
OSTEOCONDROSIS Y OSTEOCONDRITIS; ENFERMEDAD DE PERTHES Y
DE OSGOOD SCHLATTER; CLNICA Y TRATAMIENTO; EPIFISILISIS DE

CUELLO DE FMUR

Estn conformadas por algunos trastornos de epfisis, apfisis y huesos

epifisoides, cuya etiologa es discutida, por este hecho el problema de la
nomenclatura es confuso, sobre todo cuando se trata de unificarlos en un solo
grupo.
1.

OSTEOCONDROSIS

Estas lesiones se caracterizan por presentarse en centros seos en pleno

crecimiento; por ello se llaman osteocondrosis de crecimiento.
1.1. SINONIMIA
Osteocondritis, osteocondropata, apofisitis, epifisitis. Es incorrecta
cualquier designacin que incluya la raz condro o el sufijo itis, ya que
el dao al cartlago no es el instigador del desarrollo del trastorno y tampoco
la inflamacin es tal factor. Es aconsejable todava usar epnimos.
1.2. LOCALIZACIN

Se les denomina por el autor que las describi:

Cndilo lateral hmero
PANNER
Semilunar
KIENBOCK
Epfisis vertebral (dorso curvo)
SCHEUERMANN
Epfisis femoral
LEGG-CALVE-PERTHES
Vrtebra plana (Lmina 50:4)
CALVE
Tubrculo anterior tibial OSGOOD-SCHLATTER

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

345

Escafoides tarsal
Cabeza II metatarsiano
Calcneo
Cndilo femoral
etc.

KOHLER I
KOHLER II o FREIBERG
MAGLUND I o SEVER
KOENIG

1.3. ETIOLOGA

1.

2.
3.
4.

Son enfermedades idiopticas; hay muchas teoras que tratan de explicar

la causa de la afeccin y se mencionan los siguientes factores: circulatorio,
trombosis y embolia, endocrinos, traumticos; se diferencian de las
necrosis avasculares postraumticas por su diferente localizacin y su
evolucin ms acelerada.
Se trata de procesos cclicos, que pasan por diversas etapas en su
evolucin y que pueden dejar secuelas por deformaciones producidas en
el estadio de fragilidad de la osteonecrosis.
Se describen cuatro etapas de la necrosis:
La zona vecina a la necrosis sufre un proceso de descalcificacin por
hiperemia reactiva. La zona necrtica, en cambio, no se descalcifica por
falta de vasos que drenen sus componentes minerales. Resulta as una
mayor densidad del fragmento necrtico respecto al sano (RX).
Ms tarde, la zona necrtica es invadida gradualmente por tejido conjuntivo
y vasos sanguneos, que van a retirar el tejido necrtico por reabsorcin.
Esas zonas aparecen rarefactas en medio de la necrosis y el aspecto es
el hueso atigrado a RX; fenmenos de sustitucin progresiva.
Cuando el proceso de reabsorcin y reconstitucin est avanzado, todo
el fragmento est descalcificado para ir luego a la recalcificacin y
restauracin sea.
En los infartos medulares, la necrosis es geogrfica en el hueso esponjoso, la corteza aparece indemne. En los infartos subcondrales, el fragmento
necrosado tiene forma triangular o de cua, con base subcondral y su
vrtice en el centro de la epfisis. El cartlago permanece viable ya que se
nutre del lquido sinovial. El proceso de sustitucin progresiva en el tejido esponjoso es muy lento, por lo que acaba producindose un colapso
del mismo, con deformacin del cartlago articular y dando lugar a artrosis
secundaria. Todo este proceso dura de uno y medio a tres aos.

1.4. FRECUENCIA
Se da en nios clnicamente sanos y en perodo de crecimiento rpido (3
a 15 aos de edad) y expuestos a traumatismos; sus localizaciones ms
frecuentes son las articulaciones que soportan carga.
1.5. CLNICA
Son pacientes con buen estado general, que presentan dolor al apoyo,
346

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

hipersensibilidad a la presin a nivel del hueso afectado. El inicio de la

sintomatologa puede ser agudo a gradual y puede o no existir anamnesis
de traumatismo, generalmente discreto.
Todos estos sntomas son discretos y en muchos casos son asintomticos
y solamente se descubren cuando se establecen las deformidades. La
afeccin puede ser uni o bilateral.
1.6. RADIOLOGA
El cuadro radiolgico no siempre guarda relacin con la intensidad del
cuadro clnico. Hay descalcificacin precoz con necrosis subsiguiente y
finalmente los signos de reparacin. En las fases precoces se observan
generalmente zonas de densidad disminuida, que aumentan en intensidad
y extensin; las epfisis se fisuran, se ensanchan presentando un contorno borroso con aspecto deshilachado. Pueden observarse zonas de hueso
necrtico denso.
El proceso puede afectar a la epfisis y metfisis, con aplastamiento y
compresin de las primeras. En la fase de regeneracin, se observa una
disminucin gradual de la osteoporosis, con reabsorcin del hueso
necrtico denso de la epfisis fragmentada (aspecto atigrado); finalmente,
se observa una sustitucin lenta y progresiva del hueso necrtico por
recalcificacin, hasta que se produce la completa restauracin sea.
1.7. PRONSTICO
La enfermedad cura espontneamente, pero puede causar molestias
durante cierto tiempo. La deformidad resultante del contorno seo
restaurado puede depender de muchos factores, entre ellos la fase en
que se estableci el diagnstico correcto y el tratamiento oportuno y
eficaz.
2.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES
(Lmina 50:2)

Descrita en 1910 por LEGG (EEUU), CALVE (Francia) y PERTHES

(Alemania), como enfermedad no tuberculosa de la cadera en el nio.
2.1. SINONIMIA
Coxa plana, osteocondrosis de la cabeza femoral, seudo coxalgia,
osteocondritis deformante, osteocondritis de crecimiento.
La enfermedad de LEGG-CALVE-PERTHES es la necrosis avascular de
la cabeza femoral, de origen desconocido.
2.2. ETIOLOGA
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

347

Se le han atribuido varias posibles causas: Traumtica, infecciosa,

endocrina, hereditaria, etc.; pero la teora ms aceptada es la circulatoria,
por insuficiente aporte sanguneo al ncleo epifisario de la cabeza femoral,
debido a oclusin vascular, sea de una rama importante de la circunfleja
o de una rama terminal.
2.3. FRECUENCIA
Puede presentarse entre los 3 y 10 aos, pero es ms frecuente a los 7
aos de edad; en el sexo masculino y en blancos; rara vez aparece en
negros (a causa del desarrollo precoz de los vasos retinaculares alrededor
de la regin epifisaria capital femoral, asegurando un aporte sanguneo
suficiente durante la fase de mximo crecimiento y actividad). Con mayor
frecuencia es unilateral, un 25% es bilateral o simultnea (3 hombres-1
mujer).
2.4. ANATOMA PATOLGICA
Se pasa por las etapas de necrosis, fragmentacin, regeneracin y
deformacin.
2.5. CLNICA
Se presenta como un cuadro clnico bastante ligero, su inicio es difcil de
determinar, los sntomas habituales son dolor y cojera. La cojera que no
se sabe cundo ni cmo ha empezado, tiende a desaparecer aunque
reaparece a cortos intervalos y puede continuar en forma indefinida. La
cojera predomina sobre el dolor.
El dolor se presenta en forma insidiosa o tras un movimiento forzado de la
cadera: se localiza a lo largo de toda la cara interna del muslo, desde la
ingle hasta la rodilla; no va acompaada de contractura ni limitacin
acentuada de movimientos; no hay cuadro febril.
Durante la fase activa, la limitacin de la abduccin y la rotacin interna
se deber a contractura no dolorosa de los aductores y por la propia
deformacin y aplastamiento del ctilo, pero es posible comprobar que
se conservan casi por entero la flexoextensin y la rotacin externa. El
signo de TRENDE-LEMBURG es positivo ms adelante.
La situacin puede permanecer estacionaria durante 1 a 2 aos al cabo
de los cuales empiezan a desaparecer las molestias poco a poco, como
se presentaron. La claudicacin cede el paso a un ligero balanceo lateral
del cuerpo, que asimismo desaparece insensiblemente.
El trocnter del lado afectado es mucho ms prominente que en
348

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

condiciones normales y se proyecta desmesuradamente hacia afuera.

Los msculos estn atrofiados por falta de uso (glteos, msculos del
muslo e incluso de la pierna); especialmente se han pasado algunas
semanas de molestias. A pesar de la considerable deformacin de la
cadera, existe muy poco o nulo acortamiento; como signos negativos
hay escasa amiotrofia del cuadrceps, falta de adenopatas y de
empastamiento.
2.6. DIAGNSTICO
No es difcil en los casos plenamente desarrollados, especialmente si se
dispone de sus radiografas; en los casos iniciales, si el primer examen
es negativo, hay que mantener la vigilancia durante varios meses, pues
esta enfermedad tiene una evolucin radiolgica caracterstica, pasando
por diferentes estadios:
a)
b)
c)
d)

Estadio incipiente o de sinovitis, que dura de 1 a 3 semanas.

Estadio necrtico, asptico o avascular que dura varios meses a un ao.
Estadio regenerativo o de fragmentacin, con una duracin de 1 a 3 aos.
Estadio residual, que corresponde a la etapa de crecimiento y de
reparacin definitiva.
En las fases precoces, diferenciarla de la TBC. Los exmenes de
laboratorio son normales. Esta enfermedad tiene una particularidad, la
cual es que se presenta una buena correlacin clnico-radiolgica.

2.7. RADIOLOGA
En 1071 el Dr. CATTERALL distingui que la enfermedad presentaba cuatro
formas de evolucin radiolgica diferentes, permitiendo con un adecuado
seguimiento radiolgico, tomar una adecuada actitud teraputica y de
pronstico. Se requieren radiografas de pelvis en las posiciones ya
clsicas, anteroposterior y de LOWENSTEIN; esta ltima nos dar la
visin lateral de la cabeza femoral.

Grupo I: sta afecta tan slo la regin anterior de la epfisis. En la radiografa

antero-posterior, la epfisis tiene un aspecto qustico, manteniendo su
altura. La radiografa lateral muestra normalidad, slo en la parte anterior
de la epfisis; en la fase tarda puede aparecer en la metfisis una ancha
banda de reaccin circunscrita por debajo del segmento epifisario afectado, segmento que se reabsorbe y sigue una reaccin que se inicia
generalmente en la periferia.

Grupo II: Se afecta una parte ms extensa de la regin anterior de la

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

349

epfisis. El segmento afectado despus de una fase de reabsorcin sufre

un desmoronamiento, con la formacin de un segmento denso o secuestro.
En la radiografa de frente, el secuestro se manifiesta como una masa
densa ovalada, con fragmentos viables en ambos lados: interno y externo.
En la radiografa de perfil, el secuestro est separado detrs de los fragmentos viables por un espacio en forma de V, si existe, es caracterstico
de este grupo. Cuando existen las alteraciones metafisarias, son en forma
de quiste bien definidos, transitorios de situacin anterior y que aparecen
con la curacin.

Grupo III: El secuestro incluye toda la epfisis, excepto una pequea parte
posterior. La radiografa anteroposterior en las fases precoces da una
imagen, de una cabeza dentro de una cabeza; en las fases ms
avanzadas hay un secuestro central con unos fragmentos ms pequeos
con estructura normal en los lados internos y externos; con frecuencia el
fragmento externo es pequeo y osteoportico. En la radiografa de perfil
se ve que toda la cabeza se halla afectada, excepto una parte muy pequea
de la regin posterior. En su curso el secuestro se va absorbiendo
gradualmente, antes de que empiece su regeneracin a partir de la
periferia. Las alteraciones metafisarias son ms extensas y a menudo se
acompaan de un ensanchamiento del cuello.

Grupo IV: Se forma un secuestro en toda la epfisis. En la radiografa

anteroposterior, se observa un desmoronamiento total de la epfisis, que
produce una lnea densa. El aplastamiento de la cabeza hace disminuir
la distancia entre el cartlago de crecimiento y el techo del acetbulo. La
epfisis se puede desplazar en direccin anterior o posterior, dando el
aspecto de zeta o tapa de vagn a la cabeza. En la radiografa de perfil no
se observa ninguna porcin viable; la epfisis se proyecta como una lnea
irregular y densa. Las alteraciones metafisarias pueden ser muy intensas.
Los resultados buenos van disminuyendo a medida que aumenta el grado
en que se encuentra la enfermedad.
Signos de cabeza en riesgo: La cabeza de alto riesgo (head at risk), es
poder descubrir por adelantado los casos en que se puede ver un
desmoronamiento importante de la cabeza, y como consecuencia, un
mal resultado. CATTERALL seala cuatro signos radiolgicos y otros
autores aaden uno ms.

350

Signo de COURTNEY-GAGE: Se trata de un pequeo segmento

osteoportico que forma una zona translcida en la parte externa de la
epfisis y metfisis adyacente. Se observa en la radiografa anteroposterior
una imagen de un pequeo secuestro, rodeado por una V de epfisis viable.
Calcificacin externa de la epfisis: Si se est produciendo un
desmoronamiento, se puede ver una pequea rea de calcificacin un
poco por fuera de la epfisis. Se trata de la parte anterior del fragmento
ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

externo que se har presente cuando la cabeza inicie su reconstruccin;

el fragmento se desarrolla por fuera del acetbulo.
Subluxacin externa: El pronstico es peor cuando hay este signo. La
subluxacin se puede comprobar por el aumento del espacio articular
inferointerno.
Reaccin metafisaria: Son imgenes seudoqusticas meta-fisarias que
se hallan situadas en frente de las reas con lesin epifisaria ms intensa,
que varan desde bandas de mayor a menor densidad de descalcificacin
a formaciones seudoqus-ticas, reas translcidas pequeas o grandes,
solitarias o mltiples.
Inclinacin de la lnea epifisaria: Dentro de los grupos 3 y 4, hay algunos
casos en los cuales el cartlago de crecimiento es horizontal o est
inclinado. Cuando la lnea es horizontal, la epfisis est expuesta a una
fuerza mecnica mayor, que tiende a desplazarse hacia afuera.

2.8. PRONSTICO
La mayora de los casos completan su evolucin clnica entre uno y medio
y tres aos. Hay formas benignas curadas al ao sin secuelas; y formas
graves que duran ms de cuatro aos y dejan deformaciones importantes.
En el 15% se afecta tambin la otra cadera, generalmente antes de los 8
meses de iniciacin en la primera. Todas estas deformaciones suelen
llevar a una artrosis secundaria entre los 25 y 40 aos de edad. Si un
Perthes se establece en un caso de coxa valga, tiende a evolucionar en
forma benigna.
2.9. TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es la contencin de la cabeza femoral
dentro del acetbulo, para que ella se rehaga en forma concntrica.
SALTER llama a esto plasticidad biolgica. Se usan aparatos de
abduccin y rotacin interna. Debe ser precoz; se recomienda reposo
con traccin por dos semanas hasta que haya desaparecido el dolor y el
espasmo, seguida de inmovilizacin con yeso. El tratamiento dura ms o
menos dos aos. Tambin suele adaptarse una plataforma en el zapato
del lado sano, para que camine con muletas, sin apoyar el lado enfermo.
El tratamiento quirrgico consistir en hacer perforaciones en el ncleo
implantando injerto seo a travs del cuello y cartlago de crecimiento; u
osteotoma intertrocantrea generalmente varizante y desrotadora, con
desplazamiento. Otros son partidarios de la artrodesis.
2.10 COMPLICACIONES

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

351

Artrosis por lesin del cartlago.

Ostecondritis disecante.
Falta de crecimiento del cuello femoral, posiblemente por fusin prematura
parcial o total de la epfisis.

2.11 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

TBC de cadera, cuadro febril, adenopata inguinal, contractura muscular
y mayor limitacin de los movimientos, especialmente la flexin; a RX
descalcificacin difusa y pinzamiento articular. Laboratorio: VSG acelerada, tuberculina positiva.
3.

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER

3.1. SINONIMIA
Osteocondritis de la tuberosidad de la tibia, apofisitis tibial anterior.
3.2. ETIOLOGA
Es considerada como resultado principalmente de un traumatismo (factor
desencadenante) en la tuberosidad de la tibia o por tracciones producidas
durante el desarrollo, antes de la fusin del tubrculo tibial a la metfisis,
que ocurre entre los 17 a 20 aos. Es frecuente la tendencia de los
familiares de estos pacientes de querer hacerla pasar como accidentes
agudos, aprovechando la atencin de un seguro escolar.
3.3. FRECUENCIA
Entre los 10 y 15 aos en el sexo masculino y en deportistas sometidos
a microtraumatismos repetidos; 25% es bilateral.
3.4. ANATOMA PATOLGICA
Al principio, tumefaccin con descalcificacin, despus condensacin,
deformacin y luego fragmentacin con fisuracin del tubrculo anterior
de la tibia.
3.5. CLNICA
Dolor a la presin, hinchazn en tuberosidad anterior de la tibia, estando
la rodilla en extensin. Con la rodilla flexionada el dolor disminuye o
desaparece; estos hallazgos pueden existir sin fragmentacin inicial de
los centros de osificacin de la tuberosidad de la tibia. La fragmentacin
puede desarrollarse aos ms tarde. Es frecuente la afectacin bilateral.
352

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

El comienzo suele ser solapado, la prominencia tibial apenas es visible y

hay tensin dolorosa, sobre todo despus de esfuerzos en la marcha o
ejercicios deportivos. La extensin contra resistencia aumenta el dolor,
as como la presin local o la flexin pasiva completa por estiramiento del
cuadrceps. La duracin del perodo doloroso es muy variable y suele ser
insidioso. La remisin suele coincidir con la soldadura de la parte
interapofiso-metafisaria del cartlago de crecimiento. No obstante, incluso
en los adultos puede persistir un mayor relieve del tubrculo tibial y el
dolor a la presin y a la genuflexin apoyada.
3.6. RADIOLOGA
Hipertrofia de la apfisis del T.A.T.; desprendimiento de la apfisis en
forma de lengeta, estando alterada la estructura sea de la misma, su
contorno es irregular e incluso es fragmentado en varios islotes de tamao
y densidad diferente. Puede observarse una borrosidad localizada en la
metfisis tibial adyacente. En casos muy avanzados y sin tratamiento,
pueden presentarse como fragmentos desprendidos cerca a la tuberosidad.
3.7. DIAGNSTICO
Es eminentemente clnico: edad y localizacin del dolor y tiempo de
evolucin; generalmente los familiares llevan al paciente despus de varias
semanas de molestias, o cuando aparece la tumoracin. La radiografa
confirma la clnica.
3.8. TRATAMIENTO
Colocar una rodillera de yeso durante cuatro semanas, permitiendo la
deambulacin; lo que se intenta es evitar la flexin de la rodilla; se
proscriben los ejercicios violentos por unos cuatro meses. El tratamiento
quirrgico se reserva para las complicaciones o secuela.
3.9. COMPLICACIONES Y SECUELAS
Rtula alta, genu recurvatum, recidivas por tratamiento inade-cuado,
prominencia exagerada del tubrculo tibial que muchas veces corresponde
a un fragmento seo libre (extirpacin).
4.

ENFERMEDAD DE SEVER: NECROSIS ASPTICA

POSTERIOR DEL CALCNEO

Se presenta con mayor frecuencia entre los 8 y 12 aos y en el sexo

masculino. El centro secundario de osificacin tiene por lo general una densidad
mayor que el cuerpo del calcneo. Hay antecedentes de repetidos esfuerzos en
ejercicios y deportes, especialmente el salto y es casi siempre unilateral. Se le
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

353

llama tambin Maglund I.

4.1. CLNICA
Dolor en el taln, por debajo de la insercin del tendn de Aquiles y que
se produce sobre todo al tratar de ponerse en puntillas. La regin aparece
un poco edematosa, la presin local produce dolor y soportan mal toda
clase de calzado; al caminar lo hace en actitud antlgica de equino
pronunciado.
4.2. RADIOLOGA
Debe ser comparativa. La apfisis del calcneo es densa y fragmentada,
el ncleo epifisario de la tuberosidad calcnea presenta la forma de media
luna irregular, sus contornos son irregulares, ms o menos festoneados.
Tambin se encuentra muy aumentado el espacio que lo separa del resto
del calcneo.
4.3. TRATAMIENTO
Bota de yeso o tensoplast por 3 semanas, segn la intensidad del dolor,
asociar antiinflamatorios y/o antlgicos.
Es raro que las manifestaciones subjetivas persistan ms de un ao.
5.

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

5.1. SINONIMIA
Xifosis del adolescente, epfisis vertebral, dorso curvo.
5.2. FRECUENCIA
Descrita por SCHEUERMANN en 1921. Se da en el sexo masculino entre
los 15 y 19 aos; se trata de jvenes de tipo longilneo que han tenido un
crecimiento corporal demasiado rpido, en las edades en que suelen
producirse las deformaciones.
5.3. CLNICA
Subjetivamente el paciente manifiesta cansancio y/o dolor discreto en el
sector dorsal medioinferior. La zona ciftica o espalda redonda es
enteramente rgida pero no duele, y es lo que llama la atencin del enfermo
y de los padres.
354

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

5.4. RADIOLOGA
Las imgenes radiogrficas no estn en proporcin con la gravedad del
cuadro clnico. En la radiografa de perfil, acua-miento de los cuerpos
vertebrales dorsales (2 a 4 cuerpos), estando ms afectadas las vrtebras
que ocupan el centro de la curva ciftica. Las caras superior e inferior de
los cuerpos vertebrales aparecen irregulares y en su parte inferior pueden
verse pequeos fragmentos del ncleo epifisario, separados y
fragmentados. Los espacios correspondientes a los discos estn
marcadamente disminuidos. Existencia de muescas debidas a hernias
intraesponjosas (ndulos de SCHMORL); no hay que confundir aspectos
normales como patologas de este proceso; las escotaduras de los ngulos
anteroinferior y antero-superior del cuerpo vertebral, los ncleos de
osificacin de las epfisis a nivel de esos ngulos, los canales por persistencia de los conductos vasculares en el centro del borde anterior del
cuerpo y por imgenes en escalera o peldao.
Hay otro signo inconstante: presencia de un ncleo angular anterior
separado.
5.5. TRATAMIENTO
En las fases iniciales de la enfermedad es corregible activa y pasivamente, mediante ejercicios que favorezcan la posicin erecta. Tambin se
prescribe vitaminoterapia, reposo en cama dura con o sin lecho de yeso
(lecho de LORENZ), el uso de tutores ortopdicos o el enyesado tipo
cors (cors de ERLACHER). La fisioterapia est indicada.
5.6. PRONSTICO
Cura, dejando una cifosis residual y la posibilidad de una artrosis dolorosa
en la adultez.
6.

ENFERMEDAD DE KIEMBOCK (Lmina 50:3)

6.1. SINONIMIA
Osteocondritis del semilunar, lunatomalacia.
6.2. ETIOLOGA
Es rara por debajo de los 15 aos. Hay antecedente de un traumatismo
ms o menos leve pero continuado, que sera el que produce la interrupcin
del aporte sanguneo al semilunar y la causa de su necrosis total o parcial.
Se da ms en el lado derecho y en los trabajadores manuales.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

355

6.3. CLNICA
Personas jvenes que acusan dolor progresivo en mueca con rigidez de
la misma, hipersensibilidad local a nivel del semilunar. Hay atrofia muscular
regional. Se considera un perodo doloroso con radiologa normal, un
perodo sin sntomas y un perodo tardo con necrosis y dolores. La presin
sobre el punto correspondiente en la cara dorsal del carpo es muy dolorosa.
6.4. RADIOLOGA
Es caracterstica, al comienzo se ve al semilunar con la densidad
aumentada y ms tarde deformado y fragmentado.
6.5. TRATAMIENTO
En la fase precoz, inmovilizacin con aparato de yeso 4 a 6 semanas en
discreta dorsiflexin. En los casos leves, diatermia y a veces muequera.
En casos ms graves, la extirpacin y su reemplazo por prtesis de
acrlico; en otras ocasiones se recomienda la artrodesis.
6.6. PRONSTICO
Est supeditado al tratamiento. Son malos en los casos de fractura
inadvertida; en otros, el alivio es completo o relativo, mientras que otros
quedan definitivamente incapacitados.
7.

ENFERMEDAD DE KOHLER I (Lmina 50:1)

7.1. SINONIMIA
Osteocondritis del escafoides tarsal, necrosis avascular del escafoides
tarsal. Frecuencia: Se da ms en el sexo masculino, entre los 2 a 5
aos; en el 2% es bilateral. En la mitad de los casos existe el antecedente
traumtico. El escafoides es el ltimo hueso del pie en osificarse y
constituye la clave del arco longitudinal o medioplantar. Esta enfermedad
afecta al ncleo de osificacin proximal del escafoides.
7.2. ETIOPATOGENIA
El ncleo de osificacin del escafoides tarsiano aparece generalmente a
los 3 aos, sufre presiones de los huesos vecinos anteriormente osificados
y adems por su situacin dentro del arco plantar y lo estrecho del espacio
que le corresponde a este hueso, puede dar lugar, bajo ciertas condiciones, a la interferencia con el flujo sanguneo del escafoides en desarrollo.
7.3. CLNICA
Dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulacin, mayor
356

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y
coloracin rojiza. Los movimientos de rotacin del pie provocan dolor y
reaccin defensiva. Atrofia muscular moderada en toda la pierna, ligera
contractura en el metatarso. Generalmente mantienen el pie rgido en
equino, ligero varo.
7.4. RADIOLOGA
El escafoides aparece aplanado y denso como un disco, pastilla o
moneda; en otros casos fragmentacin irregular; el contraste con los
huesos vecinos es marcado, al igual que los espacios articulares.
7.5. EVOLUCIN
Ms o menos un ao. La cura clnica y radiolgica puede ser completa.
7.6. TRATAMIENTO
Inmovilizacin con bota de yeso por 2 a 3 meses, despus soporte plantar
con realce interno, analgsicos, antiinflamatorios. En ocasiones, incluso
sin tratamiento, el hueso recobra su normalidad.
8.

ENFERMEDAD DE KOHLER II

8.1. SINONIMIA
Enfermedad de FREIBERG, osteocondrosis de la cabeza del II
metatarsiano. Frecuencia: Es la necrosis asptica de la cabeza del II
metatarsiano (otras veces, las menos, es el tercero o cuarto MTT); ms
frecuente en la mujer (4 a 1), entre los 12 a 18 aos (a veces hasta los 50
aos).
8.2. CLNICA
No es rara la afeccin bilateral; molestias difusas, dolor al caminar a nivel
de la lesin, cojera, dolor a la presin a nivel de la cabeza del metatarsiano
afecto, tumefaccin y a veces limitacin de movimientos. Otras veces
suele ser asintomtica.
8.3. RADIOLOGA
En los casos establecidos, la cabeza del II metatarsiano est aplanada
en la zona articular y ensanchada, hay alternancia de zonas radioopacas
con radiolcidas, as como engrosamiento de la difisis. Es mucho ms
CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

357

demostrativa la radiologa que la clnica.

8.4. TRATAMIENTO
Si las molestias son mnimas, una plantilla de descarga para la cabeza
del II metatarsiano puede ser suficiente; en casos rebeldes se recurre a
la ciruga, practicando toilette articular de la cabeza del metatarsiano
(sobre todo cuando hay artrosis), y puede acompaarse con la reseccin
de la falange proximal. No es aconsejable resecar la cabeza del
metatarsiano.
9.

EPIFISILISIS PROXIMAL DEL FMUR

9.1. SINONIMIA
Coxa vara epifisaria, de los adolescentes, coxa flecta.
9.2. FRECUENCIA
Es una afeccin que se caracteriza por un desplazamiento de la epfisis
proximal femoral que se dirige hacia abajo y atrs; se da en adolescentes
entre 10 y 16 aos, ms en varones; en un 25% la afeccin es bilateral; la
separacin se establece entre la metfisis y el cartlago de crecimiento,
no arrastrando fragmento triangular metafisario. Muy frecuentemente hay
hbito adiposogenital.
9.3. ETIOPATOGENIA
Intervienen varios factores; endocrino (distrofia adiposogenital), traumtico
(falta en un 70%) y es insignificante, accin tnica muscular.
9.4. PRONSTICO
Depende del grado de desplazamiento que haya sufrido la epfisis. Es
bsico recordar que cuando la irrigacin de la epfisis se compromete,
puede ocurrir necrosis total o parcial de la epfisis, que depende del grado
de disminucin del aporte sanguneo trayendo serias complicaciones que
pueden afectar el porvenir de la articulacin en movimiento. KOENIG en
1888, describi la patologa de la necrosis avascular en tres estadios:

Aparicin de la necrosis.

Estadio de regeneracin.

Estadio de curacin.
La regeneracin puede durar muchos meses e incluso aos (2-3); el hueso
neoformado es blando y fcilmente deformable hasta que recobre la solidez
del hueso definitivo. El cartlago articular, sin embargo, sufre lesiones
ms permanentes, siendo reemplazado por tejido fibroso y fibrocartlago.
358

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

El soporte de peso demasiado temprano favorece el aplastamiento del

hueso subcondral, siendo la causa de irregularidades del contorno articular.
9.5. CLNICA
Los sntomas varan de acuerdo al grado de desplazamiento. El paciente
acude a la consulta por impotencia funcional en relacin con limitacin
de movimientos, o bien refiere un traumatismo de poca importancia,
despus de lo cual se presenta cojera intensa y persistente. La extremidad
se encuentra en rotacin externa, adduccin y en hiperextensin; hay
acortamiento y ascenso del trocnter mayor, gran limitacin de la rotacin
interna y abduccin, signo de TRENDELEMBURG presente, limitacin
de la flexin mxima; a mayor desplazamiento, es ms intensa la clnica.
9.6. RADIOLOGA
En la radiografa anteroposterior se observa la epfisis desplazada hacia
abajo y es cortada por la lnea cervicoobturatriz; la metfisis prxima al
cartlago de conjuncin aparece con aspecto moteado, con manchas en
piel de leopardo en la proyeccin axial se aprecia la epfisis desplazada
hacia atrs, apareciendo por delante la metfisis descubierta, sin contacto
con la epfisis.
Hay una clasificacin radiogrfica:

Fase de predeslizamiento: Placa epifisaria anormal, no desplazada; la

placa est ensanchada y es irregular con zonas desmineralizadas en la
metfisis adyacente a ella.

Deslizamiento leve: Es el grupo ms comn y en el que ms a menudo el

diagnstico pasa inadvertido; la epfisis migra hacia atrs sin
desplazamiento inferior; incluye los desplazamientos hasta menos de un
tercio del dimetro del cuello femoral. Lnea de KLINE: pasa por el borde
superior del cuello femoral y corta la epfisis, en la cadera afecta; la porcin
de epfisis es menor que en el lado sano.

Deslizamiento moderado: grados comprendidos entre uno y dos tercios

del dimetro del cuello femoral.

Deslizamiento severo: Grados comprendidos entre dos tercios del dimetro

del cuello femoral y la dislocacin total de la epfisis. La mayora de casos
con deslizamiento agudo entran en este grupo.

Etapa residual: Cualquier grado de deslizamiento; el proceso ha concluido

y la placa epifisaria est cerrada. Puede ir de leve a grave.
9.7. TRATAMIENTO
1.
2.

Depende de dos factores:

Grado o magnitud de deslizamiento (leve, moderado o grave).
Duracin del proceso de deslizamiento (agudo o crnico).

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

359

En el deslizamiento leve, como el desplazamiento es mnimo, se fijar

quirrgicamente en dicha posicin, colocando tres tornillos de esponjosa;
as se evita todo deslizamiento adicional y se busca la detencin del
crecimiento epifisario.
En los desplazamientos moderado y severo, se requiere intervencin
quirrgica para reducir o mejorar la posicin de la cabeza femoral; en
estos casos, no basta la fijacin interna en el sitio en que est, porque el
resultado eventual ser una artrosis.
Deslizamientos agudos: Tanto en los grados moderado y severo, es
fundamental la duracin real del proceso de desplazamiento. Si es menos
de 2 3 semanas y en relacin a un episodio traumtico, se justifica una
reduccin a cielo cerrado; evitar maniobras bruscas, por el peligro de
causar necrosis avascular; despus de unos das de traccin continua y
corregido el desplazamiento, se procede a la fijacin interna. Si no se
consigue la reduccin, se har la misma a cielo abierto.
Deslizamientos crnicos: Tanto en el grado moderado como en el severo,
el tratamiento es quirrgico, pero la eleccin del procedimiento es motivo
de controversias. Unos preconizan corregir la deformacin en su sitio, y
otros practicando una osteotoma subtrocantrica, que tiene la ventaja de
no comprometer la vascularidad del cuello femoral; es valguizante y
desrotatoria.
9.8. COMPLICACIONES
Necrosis avascular de la cabeza femoral, artrosis.
10.

ENFERMEDAD DE KOENIG

Llamada tambin osteocondritis disecante, es cuando un pequeo cuerpo

osteocondral (compuesto de cartlago articular junto con un fragmento de hueso
subcondral con necrosis asptica), se delimita y se separa del extremo articular
de un hueso; en este caso, de la cara externa del cndilo interno.
10.1 FRECUENCIA
Ms en varones, entre los 15 y 25 aos de edad.
10.2 CLNICA
Molestias leves durante meses, ligera hinchazn y dolor; en casos ms
evolucionados, dolor ms definido; bloqueo articular, abundante lquido
intraarticular.
10.3 RADIOLOGA
En la proyeccin anteroposterior; anormalidad en la cara externa del cndilo
interno, caracterizada por delimitacin, aflojamiento o separacin de un
360

ENFERMEDADES IDIOPTICAS

DEL APARATO LOCOMOTOR

cuerpo osteocondral.
10.4 TRATAMIENTO
Si est en fase de delimitacin, puede curar espontneamente. En los
casos de aflojamiento o separacin, lo indicado es la ciruga: La extirpacin
del fragmento y perforacin a nivel del lecho.

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

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