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Una revisin y puesta al da | 19 OCT 15

Cncer de mama
Esta revisin intenta brindar un panorama sobre el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cncer de mama.
Autor: Dr. Matsen CB, Neumayer LA JAMA Surg 2013; 148(10): 971-979

Introduccin
El cncer de mama es el cncer ms comnmente diagnosticado en la mujer en los Estados Unidos y el segundo ms letal [1]. Una de cada 8
mujeres ser diagnosticada con cncer de mama durante el transcurso de su vida. El manejo quirrgico del cncer de mama contina evolucionando
y sigue siendo un componente clave del tratamiento y la curacin.
Esta revisin intenta brindar un panorama sobre el diagnstico, tratamiento y seguimiento de las pacientes con cncer de mama para el cirujano
general.

Factores de riesgo
Muchos factores de riesgo para el desarrollo del cncer de mama han sido identificados [2]. La herramienta ms comnmente usada para la
evaluacin del riesgo es la Breast Cancer Assessment Tool (modelo Gail), desarrollada por el National Cancer Institute y el National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project (NSABP) [3], que ha sido recientemente actualizada para estimar mejor el riesgo para las mujeres afroamericanas, de las
islas del Pacfico e hispanas [4-6]. Incluye edad, raza, biopsia mamaria previa y resultados, edad de la menarca, edad al momento del primer parto
vivo y parientes de primer grado con cncer de mama. Esta herramienta puede ayudar como gua para la toma de decisin clnica y asistir para
formular recomendaciones personalizadas (http://cancer.gov/bcrisktool/).
La quimioprevencin con tamoxifeno o clorhidrato de raloxifeno debera ser considerada para todas las pacientes con carcinoma lobular in situ,
hiperplasia ductal atpica, un modelo Gail de riesgo mayor que 1,7% o mutaciones BRCA1 (113705 OMIM) y BRCA2 (600185 OMIM).
El ensayo STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene) mostr que ambos, el tamoxifeno y el raloxifeno, reducen el riesgo de cncer mamario invasor
en un 50%, pero slo el tamoxifeno ha probado que reduce el riesgo del desarrollo del carcinoma ductal in situ (CDIS) [7-9].
El carcinoma lobular in situ y la hiperplasia lobular atpica son conocidos colectivamente como neoplasia lobular [10]. La neoplasia lobular es un
hallazgo histolgico de atipia celular, que confiere un riesgo de 8 a 10 veces mayor para el desarrollo del cncer mamario invasor, en cada mama
[11]. Las mujeres con carcinoma lobular in situ deberan ser consideradas para el tratamiento con tamoxifeno, que ha demostrado reducir el riesgo en
un 56% [12].
La hiperplasia ductal atpica es una lesin premaligna que confiere un riesgo de 4 a 5 veces mayor para el cncer de mama. La quimioprevencin con
tamoxifeno es efectiva, reduciendo el riesgo en un 86%.
Las mutaciones genticas conocidas se encuentran en el 5% de las mujeres con cncer mamario familiar e incluyen los genes de alta penetracin
TP53 (sndrome de Li-Fraumeni) (191170 OMIM), PTEN (sndrome de Cowden) (601728 OMIM) y las mutaciones BRCA, as como muchos genes de
baja penetracin [13]. De esos, las mutaciones genticas del BRCA son las ms prominentes. Otro 10% de los cnceres son familiares, sin
mutacin gentica conocida [14].
La National Comprehensive Cancer Network ha publicado guas para la remisin de pruebas adicionales y asesoramiento gentico. Los criterios en
una paciente sin un diagnstico conocido de cncer de mama, incluyen 2 o ms cnceres primarios de mama sobre el mismo lado de la familia (en
el mismo individuo o en 2 individuos separados), 1 o ms cnceres de ovario en el mismo lado de la familia, cncer de mama en una pariente de
primero o segundo grado diagnosticado antes de los 45 aos de edad, mutacin conocida en un gen susceptible para el cncer de mama en la
familia y cncer de mama masculino [15].
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Los detalles completos de las guas pueden hallarse en la pgina en internet de la National Comprehensive Cancer Network [15]. Se recomienda a las
pacientes con un riesgo familiar alto, un asesoramiento gentico y potencialmente pruebas genticas, vigilancia aumentada y posiblemente
quimioprevencin. Ellas tambin podan presentarse con las opciones de mastectoma profilctica bilateral y ooforectoma, lo que se ha asociado con
una mejor sobrevida especfica para el cncer de mama y sobrevida global [14,16].
Los genes BRCA fueron descritos por primera vez en 1994 [17,18]. Su descubrimiento ha brindado un significativo entendimiento de la biologa del
cncer de mama. Ambas mutaciones, BRCA1 y BRCA2, confieren un 60% a 80% de riesgo durante el curso de vida para el desarrollo de cncer de
mama y se asocian con otras neoplasias malignas, incluyendo el cncer de ovario.
El BRCA1 est ligeramente ms fuertemente asociado con el cncer de ovario que el BRCA2, mientras el BRCA2 est ms altamente asociado con
el cncer pancretico y el cncer de mama en el hombre [19]. Por lo menos, una mujer con mutaciones BRCA conocidas debera someterse a una
vigilancia aumentada que incluya mamografa y resonancia magntica bilateral de mamas anuales [15]. Adems de la mayor vigilancia, el tamoxifeno
puede brindar una reduccin del riesgo en pacientes con el gen BRCA, aunque eso no ha sido nunca especficamente abordado en los ensayos
clnicos.
Alternativamente, las pacientes con esas mutaciones pueden ser consideradas para la mastectoma bilateral y ooforectomia bilateral [20].

Deteccin y Diagnstico
A pesar de ensayos randomizados mostrando una mortalidad descendida con la mamografa de deteccin [21-23], ha existido una considerable
controversia alrededor de las guas de deteccin en los Estados Unidos, en los ltimos aos.
Las recomendaciones ms recientes de la American Cancer Society abogan por la mamografa anual de deteccin, comenzando despus de los 40
aos [24]. Las guas de la US Preventive Services Task Force, publicadas en 2009, recomiendan mamografa de deteccin bianual para las mujeres
de 50 a 74 aos, desalentando los auto-exmenes mamarios y concluyendo que la evidencia es insuficiente para recomendar un examen clnico
mamario adems de la mamografa, en mujeres de 40 a 50 aos [25,26]. Esto ha causado considerable confusin entre las pacientes y debate entre
los profesionales [27]. No obstante, muchos grupos (American College of Surgeons, American College of Radiology, etc.) avalan las guas de
deteccin recomendadas por la American Cancer Society.
La mamografa de deteccin est lejos de ser una prueba perfecta, con una sensibilidad que puede ser tan baja como del 70% en una mujer menor
de 50 aos [28,29]. La evidencia sobre los beneficios de la mamografa de deteccin en mujeres mayores de 50 aos es clara, con una reduccin de
la mortalidad de hasta un tercio [30]. Los falsos positivos son un problema significativo y son estimados en hasta el 30% de las poblaciones
examinadas, llevando a costosos procedimientos invasivos y estrs psicolgico para la paciente [31]. Sin embargo, por cada 2.000 mujeres
examinadas, 1 tendr prolongada su vida y 10 sern sometidas a procedimientos innecesarios [32].
La mayora de los profesionales continan siguiendo las guas de la American Cancer Society y la tasa de mamografa no ha tenido un cambio
significativo desde la publicacin de las guas de la US Preventive Services Task Force [33]. Independientemente de la gua usada, cualquier rgimen
de deteccin requiere educacin del paciente sobre los riesgos y beneficios [29,34].

Mamografa digital y resonancia magntica


La subutilizacin de los programas de deteccin mamogrfica es una preocupacin en curso de la salud pblica [35]. Los programas de deteccin
han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad entre las pacientes de bajos ingresos, sin seguro mdico o con baja cobertura [36].
Las guas para el uso de la mamografa digital y de la resonancia magntica, han evolucionado dramticamente durante la dcada pasada. Tanto
las guas de la American Cancer Society, como las de la US Preventive Services Task Force, incluyen esas modalidades en sus recomendaciones,
aunque con diferentes interpretaciones sobre su utilidad.
La mamografa digital es ms certera que la mamografa convencional en mujeres menores de 50 aos, con mamas densas y premenopusicas
[28,37].
La resonancia magntica es recomendada, en la actualidad, como una modalidad de deteccin en mujeres jvenes que tienen un riesgo alto de
desarrollar cncer de mama, definido por sus antecedentes familiares u otros factores que, cuando se combinan, confieren un riesgo de por vida de
ms del 20% [38,39].
Es til para evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, pero raramente reduce el nmero de operaciones o cambios en el plan de tratamiento
quirrgico y su certeza vara con el fenotipo molecular y tipo de tratamiento neoadyuvante [40-42].
Otras modalidades emergentes de imgenes estn actualmente bajo investigacin. Se considera que la tomosntesis mamaria es equivalente a la
mamografa estndar y la ecografa automatizada de toda la mama es confiable para la deteccin de lesiones mayores de 1,2 cm. Estudios
adicionales a escala mayor estn garantizados [43,44].
Una vez que una paciente tiene una anomala sospechosa en la mamografa de deteccin, el primer paso debera ser una mamografa diagnstica
con o sin ecografa; si se la detecta en una resonancia magntica, el paso siguiente es la ecografa. Las anomalas confirmadas con la mamografa
diagnstica o la resonancia magntica, deberan ser evaluadas con una biopsia con aguja gruesa guiada por imgenes.

Biopsia, histologa
La hiperplasia lobular atpica se asocia con un cncer subyacente en el 13% de los especmenes [45] y cuando la hiperplasia ductal atpica es
hallada en la biopsia con aguja gruesa, la paciente debera ser sometida a una biopsia por reseccin, dado que hasta el 30% de las pacientes
tendrn un CDIS o un cncer invasor, en la biopsia por reseccin [46-48].
Varios otros hallazgos histolgicos en la biopsia con aguja gruesa pueden estar asociados con una neoplasia maligna. Los mismos incluyen la atipia
epitelial plana (que usualmente es hallada en asociacin con hiperplasia ductal atpica o CDIS), lesiones papilares y cicatriz radial. Esos hallazgos
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deberan ser discutidos con un equipo multidisciplinario y formularse un plan de tratamiento especfico para la paciente [46,49]. En general, si la atipia
o la cicatriz radial son halladas en la biopsia con aguja gruesa, la biopsia por reseccin debera ser considerada.
El tejido es enviado para examen histopatolgico con receptores hormonales y tincin HER-2/neu si se encuentra cncer. El estatus del receptor de
estrgeno (RE) y del receptor de progesterona y del HER-2/neu afecta tanto al pronstico como a las opciones teraputicas [50].
El carcinoma ductal invasor es, por mucho, el diagnstico anatomopatolgico ms comn, representando el 80% de todos los cnceres de mama.
El carcinoma lobular invasor, el segundo ms comn, representa el 10% de los cnceres mamarios. El cncer inflamatorio de la mama es un
subtipo agresivo, que se presenta con edema y eritema de la mama. Dado que representa la diseminacin del cncer en los linfticos drmicos,
puede ser diagnosticado con biopsia de la piel con punch, pero es primariamente un diagnstico clnico basado en la rpida progresin de los
cambios en la piel. Casi todas las mujeres con ese subtipo de cncer tienen compromiso ganglionar al momento del diagnstico y un tercio tiene
metstasis a distancia [51].
El CDIS es un cncer que no ha violado la membrana basal, en otras palabras, es un cncer preinvasor. La incidencia de CDIS ha escalado con la
deteccin aumentada y la mejora en las modalidades de imgenes, aunque eso por s solo no explica enteramente el aumento. Se lo ve ms
frecuentemente como calcificaciones en la mamografa [52]. El Van Nuys Prognostic Indicator puede ser usado para predecir el riesgo de recidiva
local [53]. Los indicadores de mal pronstico para la recidiva local incluyen: grado alto, comedonecrosis, mrgenes positivos y edad joven.

Otras variantes histolgicas (medular, tubular, papilar y mucinoso) generalmente son tratadas de manera similar al carcinoma ductal invasor,
aunque frecuentemente tienen un mejor pronstico [54,55]. Otros dos tipos raros pero importantes de cnceres de mama, son la enfermedad de
Paget y el tumor filoides [42].
La enfermedad de Paget se manifiesta con un pezn enrojecido, escamoso y urticante y se diagnostica con una biopsia del rea afectada. Los
estudios ms recientes muestran que entre el 85% y el 92% de las mujeres con enfermedad de Paget tienen un cncer de mama subyacente [56,57].
Cada diagnstico de enfermedad de Paget debera ser seguido por una bsqueda del cncer.
El tumor filoides (tambin llamado cistosarcoma filoides) es una neoplasia rara de la mama, un tumor fibroepitelial que se origina del estroma
periductal [58]. Los tumores filoides son calificados como benignos, limtrofes o malignos. Tienden a recidivar localmente, por lo que an los tumores
filoides benignos deben ser resecados con un amplio margen (1 cm) [58].
Por dcadas, el cncer invasor de mama se ha caracterizado por grados (1, 2 o 3) y por si las clulas del tumor tienen receptores para estrgeno
y/o progesterona. La expresin de la protena HER-2/neu tambin es rutinariamente sealada, ya que cada una de esas caractersticas es usada
para determinar la necesidad y el tipo de terapia sistmica. Los cnceres de mama ms invasores tienen receptores para estrgeno y progesterona
(cnceres hormono-sensibles).
El subtipo molecular es ampliamente usado clnicamente en la actualidad para el cncer de mama invasor. El Oncotype DX (Genomic Health) es un
estudio de 21 genes para RE positivo, ganglio linftico negativo, tejido fijado con formol, que predice el riesgo de recidiva y la respuesta al tamoxifeno
[59-61).
Recientemente, ha demostrado ser til tambin en pacientes con ganglios linfticos positivos. Esta prueba puede preservar a algunas pacientes de la
quimioterapia [62]. El MammaPrint (Agendia) es un estudio de 70 genes para RE positivo y negativo, ganglio linftico negativo, tejido fijado con formol
y embebido en parafina, que predice el riesgo de recidiva y es usado para estratificar pacientes que podran beneficiarse con la quimioterapia
adyuvante [63].
El PAM 50 Breast Cancer Intrinsic Classifier (Laboratorios ARUP) es un estudio de 50 genes para cncer en estadio temprano, ganglio linftico
negativo, tejidos fijados con formol, que clasifica el cncer de mama en 1 de 5 subtipos moleculares aceptados [64,65]. Estos perfiles pueden ser
usados para predecir el riesgo de recidiva y la respuesta a la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante, as como para brindar una informacin
pronstica general [65-67].

Tratamiento del cncer de mama


El tratamiento del cncer de mama es multidisciplinario y puede incluir ciruga, radiacin y terapia sistmica (quimioterapia, terapia hormonal o terapia
biolgica). Varios factores deberan ser usados para determinar no slo los tratamientos a considerarse, sino tambin la secuencia de las terapias.
En la mayora de las pacientes con cncer de mama en estadio temprano (CDIS y tumores pequeos que tienen clnicamente ganglios linfticos
negativos) se proceder primero con la ciruga. En pacientes con tumores grandes, compromiso de la piel o enfermedad ganglionar voluminosa,
muchos aconsejan quimioterapia neoadyuvante, dado que la respuesta a la quimioterapia brinda informacin pronstica.
Las pacientes con cncer inflamatorio de mama deberan recibir siempre primero quimioterapia. La radiacin se brinda despus de la quimioterapia y
ciruga, excepto en pacientes sometidas a irradiacin parcial de la mama, cuando se la utiliza despus de la ciruga pero antes de la quimioterapia.
Para pacientes ms aosas o enfermas con tumores hormono-positivos, la terapia endcrina puede ser usada como nico tratamiento.
El CDIS requiere una mencin especial. El manejo de la mama con CDIS es similar al del cncer invasor en estadio temprano, aunque las pacientes
con riesgo bajo pueden someterse slo a la tumorectoma.
Aproximadamente el 15% de las pacientes con CDIS tendr un cncer invasor asociado [68]. Como fuera mencionado previamente, para las
pacientes CDIS con RE positivo, el tamoxifeno es til para disminuir el riesgo de cncer invasor ipsilateral.

Manejo quirrgico de la mama


La ciruga ha sido la modalidad primaria para el tratamiento del cncer de mama por siglos. Halsted, que fue el primero en realizar una mastectoma
radical en 1892, public sus resultados en 1894 [69]. El abordaje Halstediano permaneci como el gold standard para el manejo quirrgico del cncer
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de mama por cerca de 80 aos.


En los ltimos 30 aos, el manejo quirrgico de la mama ha hecho una transicin desde los abordajes radicales a procedimientos menos extremos,
conservadores de la mama, aunque recientemente ha habido una tendencia al aumento de la tasa de mastectoma, por razones no claras [70]. La
evolucin hacia procedimientos menos radicales se ha basado en evidencia.
Un ensayo randomizado, el NSABP B-04, que comenz en 1971, compar la mastectoma radical sin radiacin vs la mastectoma simple con
radiacin vs la mastectoma simple sin radiacin. Enrol 1.765 pacientes en 126 meses y el esquema randomizado se bas parcialmente en el
estado ganglionar, con pacientes con enfermedad ganglionar linftica clnicamente positiva randomizadas para mastectoma radical o mastectoma
simple con radiacin. Las pacientes con ganglios linfticos clnicamente negativos fueron randomizadas para cualquiera de los tres grupos. No se
vieron diferencias entre los grupos en sobrevida, libre de enfermedad, o libre de enfermedad distante y ese estudio llev al final de la era de la
mastectoma radical [71].
Otro ensayo, el NSABP B-06, involucr la comparacin randomizada de la mastectoma vs tumorectoma con radiacin, para las pacientes que
tenan enfermedad en estadio I o II, con tumores menores de 4 cm. En total, 2.163 mujeres fueron enroladas desde 1976 hasta 1984 y la diseccin
axilar se efectu en todos los grupos. El seguimiento alejado a 20 aos de 1.851 pacientes fue publicado en 2002. No hubo diferencias en la
sobrevida global, pero hubo diferencias significativas en la recidiva, teniendo el grupo de slo tumorectoma una tasa de 39,2% de recidiva a 20 aos
[72].
Por lo tanto, la tumorectoma con radiacin se ha convertido en el estndar para la ciruga conservadora de la mama. Las contraindicaciones
absolutas para la tumorectoma incluyen radioterapia previa, embarazo, tumor multicntrico, imposibilidad para obtener mrgenes claros (tumores
grandes o invasin dentro de estructuras adyacentes) e inhabilidad fsica para tolerar la radioterapia.
Las contraindicaciones relativas incluyen tumor multifocal, enfermedad del tejido conectivo y un tumor grande para el tamao de la mama. Las
recidivas deberan ser manejadas con mastectoma.
La mastectoma con preservacin de piel ha demostrado ser oncolgicamente segura en pacientes seleccionadas [75]. La mastectoma con
conservacin del pezn es ms controversial, pero est ganando aceptacin [74]. La mayora de los estudios actuales apoyan su seguridad con un
seguimiento de hasta 5 aos, pero el seguimiento a largo plazo an no est disponible [75-77].
El uso de la mastectoma profilctica contralateral ha aumentado en los ltimos aos. Las razones para ello son multifactoriales, pero se originan
en parte en el malentendido de las pacientes sobre el riesgo global de desarrollar un cncer contralateral [78,79].
La mastectoma contralateral profilctica est ms justificada en pacientes con un riesgo alto de por vida para desarrollar cncer contralateral de
mama (BRCA positivo, fuertes antecedentes familiares o paciente joven con enfermedad biolgicamente agresiva).

Manejo quirrgico de la axila


En cualquier discusin del manejo quirrgico de la axila, es importante sealar que la remocin de los ganglios linfticos no trasmite beneficio en el
tratamiento de la paciente y slo es para estadificacin y pronstico. En el tratamiento de la mama, el manejo de la axila ha tendido a hacer menos
con el paso del tiempo.
El trabajo innovador de Morton y col. [80], en la biopsia del ganglio linftico centinela en el melanoma, paviment el camino para la aplicacin de esa
tcnica a otras neoplasias malignas. Su uso en el cncer de mama fue establecido por Guiliano y col. [81,82], y en el histrico estudio NSABP B-32
[83].
El estudio NSABP B-32 compar la biopsia del ganglio linftico centinela seguida por diseccin axilar, con la biopsia del ganglio centinela seguida por
diseccin axilar slo si el ganglio linftico centinela era positivo. Ese avance revolucion el tratamiento quirrgico de la axila y por ms de una dcada,
el estndar sigui siendo la biopsia del ganglio centinela en la axila clnicamente negativa, seguida por diseccin de los ganglios linfticos axilares, en
aquellas con ganglio centinela positivo. No obstante, se conoci, del NSABP B-32 y otros estudios, que un gran nmero de mujeres con ganglio
linftico centinela positivo, podan no tener otros ganglios linfticos positivos en la diseccin completa.
Los nomogramas para predecir la probabilidad de ganglios linfticos adicionales (no centinela) positivos, fueron desarrollados y usados ampliamente
en la clnica [85,85]. Con el uso cada vez mayor de las terapias adyuvantes, las pacientes sometidas slo a la remocin de los ganglios linfticos
centinelas, sin completar con la diseccin axilar, no tuvieron tasas altas de recidiva regional, aunque eso no ha sido probado de una manera
randomizada [86].
El ensayo ZO011 del American College of Surgeons Oncology Group, mostr que en pacientes seleccionadas la diseccin axilar para completar,
poda ser omitida con seguridad [88.89]. Las pacientes con cncer de mama en estadio I o II sometidas a terapia conservadora de la mama, con
menos de 3 ganglios linfticos positivos, no tienen diferencias en la sobrevida y recidiva en un seguimiento promedio de 6,3 aos.
Ese estudio condujo a un cambio generalizado en el manejo de la axila en las pacientes que entraban en el criterio de seleccin [90,91]. Para reiterar,
en pacientes con tumores de menos de 5 cm, con axila clnicamente negativa, menos de 4 ganglios positivos y tratamiento con terapia conservadora
de la mama (no incluye la radiacin de toda la mama) y terapia hormonal sistmica adyuvante o quimioterapia, la completitud de la diseccin de los
ganglios linfticos axilares puede ser omitida con seguridad.
La biopsia del ganglio linftico centinela est indicada en cualquier cncer invasor con axila clnicamente negativa. Los estudios tambin apoyan la
biopsia del ganglio linftico centinela en pacientes sometidas a mastectoma por CDIS o lesiones de alto riesgo [92]. El ensayo NSABP B-27 y otros
estudios mostraron que la biopsia del ganglio linftico centinela puede ser certera despus de la terapia neoadyuvante [93,94].

Estadificacin
La ciruga sigue siendo el mtodo ms seguro para estadificar los tumores malignos no metastsicos. El sistema de estadificacin para el cncer de
mama sigue al sistema TNM. El sistema ms recientemente aprobado por el American Joint Committee on Cancer se muestra en la Tabla 1 [95]. El
pronstico basado en el tamao y estado ganglionar, sin una comprensin de la biologa individual del tumor subyacente, es imperfecto.
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TABLA 1: Estadificacin simplificada del cncer de mama del AJCC adaptada de la 7 edicin

Quimioterapia
En la era de los perfiles moleculares, la decisin de ofrecer quimioterapia est basada cada vez ms en el anlisis del tumor del individuo [67]. Aparte
del perfil molecular, las indicaciones relativas para la quimioterapia incluyen tamao tumoral grande (>2 cm), ganglios linfticos positivos, tumores RE
negativo y receptor de progesterona negativo, tumores HER-2/neu positivos y cncer inflamatorio de la mama [60,67].
Los regmenes basados en antraciclina han demostrado ser superiores a los basados en metotrexato, aunque los efectos adversos son ms
sustanciales [96-98]. La adicin de taxanos a la quimioterapia ha demostrado mejorar significativamente los resultados y es usada en la actualidad
para el tratamiento estndar [102-104].
Las indicaciones para la terapia neoadyuvante se han expandido mucho en los pasados 10 aos, con guas de consenso internacional publicadas
[105]. Un ensayo, el NSABP B-27, mostr que las pacientes con un respuesta patolgica completa a la quimioterapia neoadyuvante, tenan una
sobrevida global y libre de enfermedad mejoradas [106].

Radioterapia
La radiacin despus de la tumorectoma se asocia con una tasa baja de recidiva [72]. En pacientes que han tenido una mastectoma, el tamao
grande del tumor (>5 cm), 4 o ms ganglios linfticos positivos, mrgenes estrechos o cncer inflamatorio, son todas indicaciones para la radiacin
adyuvante [107]. A las mujeres con cncer recidivado que no haban tenido una radiacin previa, se les debera tambin ofrecer esa terapia. La
radiacin consiste tpicamente en la irradiacin de toda la mama por 6 a 6 semanas, incluyendo una dosis de refuerzo.
La radiacin acelerada parcial de la mama ha sido recientemente introducida y la American Society for Radiation Oncology ha publicado guas para
el uso de esa tecnologa [108]. Mientras existen mltiples sistemas de entrega para esta terapia, no todos han sido evaluados en ensayos clnicos. El
dispositivo MammoSite (Hologic), que involucra la colocacin de un catter baln en el sitio de la tumorectoma, ha sido evaluado en el American
Society of Breast Surgeons MammoSite Breast Brachyterapy Registry Trial [109].
El dispositivo Intrabeam (Carl Zeiss), usado para entregar radiacin al lecho del tumor intraoperatoriamente, ha sido evaluado en el Targeted
Intraoperative Radiotherapy for Breast Cancer Trial (TARGIT) [110]. Cuando se compara con la irradiacin de toda la mama, existe una tasa similar
de recidiva local con ambos dispositivos. Quedan por resolverse las preocupaciones sobre la formacin aumentada de seromas y problemas en la
herida con esas tecnologas [111-113].
El hipofraccionamiento, en donde dosis grandes de radiacin son brindadas en unos pocos tratamientos, es tambin un rea de gran inters que
necesita estudio adicional. Mltiples estudios en curso deberan resolver algunas de las cuestiones remanentes, relacionadas con el uso apropiado
de la irradiacin acelerada parcial de la mama e hipofraccionamiento.

Bloqueo hormonal y terapia biolgica


El RE fue identificado por primera vez a fines de la dcada de 1950 y las terapias endcrinas han sido usadas en el tratamiento de los cnceres de
mama por ms de 60 aos. Todas las pacientes con tumores RE positivos deberan ser tratadas con adyuvante bloqueador RE. La positividad del
receptor de progesterona, an en tumores RE negativos, es un fuerte predictor de respuesta al tamoxifeno [50].
La droga ms ampliamente usada y estudiada en esa categora es el tamoxifeno. La recomendacin actual es para 5 aos de tratamiento, aunque
un curso ms largo, de 10 aos, ha demostrado una reduccin adicional del riesgo de recidiva y mortalidad [114].
El tamoxifeno fue comparado con el inhibidor de la aromatasa, el anastrozol, en el ensayo ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) [115].
Ese estudio mostr que el anastrozol era superior (sobrevida libre de enfermedad prolongada, aumento del tiempo de recidiva y disminucin de las
metstasis a distancia y de los cnceres mamarios contralaterales), con pocos efectos adversos, comparado con el tamoxifeno, cuando se us en
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mujeres postmenopusicas con cnceres con respuesta estrognica.


Por lo tanto, los inhibidores de la aromatasa son los agentes de bloqueo hormonal de eleccin en las mujeres postmenopusicas. Los inhibidores
de la aromatasa no deberan ser usados en mujeres premenopusicas, en las que el estrgeno es producido principalmente por los ovarios, dado
que activa el eje hipotlamo-hipofisario, con produccin aumentada de andrgenos ovricos, que contrarrestan los efectos de la droga.
Las terapias biolgicas especficas son, tal vez, usadas ms ampliamente en el cncer de mama que en cualquier otra enfermedad. La amplificacin
del receptor HER-2/neu en el cncer de mama fue reconocida primero en las lneas celulares en el cncer mamario. Luego fue evaluada en cnceres
de mama humanos y su presencia confiri un mal pronstico [116]. Se asocia con tasas ms altas de recidiva, resistencia relativa a la terapia
hormonal y resistencia a algunos quimioterpicos [117].
Todos los reportes anatomopatolgicos deberan incluir el estatus HER-2/neu por inmunohistoqumica, con resultados equvocos (por ej., 2+)
confirmados por anlisis de hibridacin fluorescente in situ. El desarrollo de un anticuerpo monoclonal contra el HER-2/neu, el trastuzumab,
revolucion el tratamiento para el 15% al 20% de las pacientes con cnceres de mama HER-2/neu positivos.
Mltiples estudios han probado la eficacia de esa droga en la dramtica mejora de los resultados, en pacientes con cnceres HER-2/neu positivos
[118-122]. El uso del trastuzumab es recomendado en pacientes con amplificacin confirmada del gen HER-2/neu (3+ en la inmunohistoqumica o
confirmado por anlisis de hibridacin fluorescente in situ). Las pacientes con tumores HER-2/neu positivos son tratadas con trastuzumab por 1 ao.
Se han desarrollado drogas adicionales especficas para el HER-2/neu. El pertuzumab inhibe la dimerizacin del receptor HER-2/neu y es
complementario del trastuzumab cuando se usan en combinacin [123.124]. El lapatinib es especfico para el receptor del factor de crecimiento y
HER-2/neu, pero tiene resultados inferiores al trastuzumab cuando se lo utiliza solo [125]. El trastuzumab se asocia con riesgo de insuficiencia
cardaca y las pacientes deben someterse a evaluacin de la funcin cardaca antes de comenzar la terapia [126,127].
El uso de inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular, tales como el bevacizumab, para el tratamiento del cncer de mama sigue
siendo controversial [128]. Una discusin de esta cuestin va ms all del alcance de esta revisin.

Seguimiento
La American Society of Clinical Oncology recomienda que las pacientes sean vistas en la clnica cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 aos,
cada 6 a 12 meses en el 4 y 5 ao y luego anualmente. Las pacientes que han sido sometidas a ciruga conservadora de la mama con radiacin,
deberan tener su primera mamografa post tratamiento 1 ao despus de la mamografa que llev al diagnstico, pero no antes de los 6 meses
despus de completar la radioterapia. Luego, las mamografas deberan ser realizadas anualmente [129].

Conclusin
El cncer de mama es una enfermedad comn pero extremadamente compleja. Deben hacerse cuidadosas consideraciones sobre la naturaleza
nica de cada tumor y paciente. Cada cncer de mama recin diagnosticado debera ser presentado en una conferencia multidisciplinaria, para
asegurar el manejo ptimo por todas las especialidades involucradas. El tratamiento del cncer de mama continuar evolucionando; las mejoras
adicionales en los resultados se basarn probablemente en el desarrollo de terapias especficas.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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