Proto Neuroqx

PROTOCOLOS DE NEUROLOGA
Y NEUROCIRUGA,
LAS TUNAS 2006
(Selecciones del Manual de Organizacin y
Procedimientos del Hospital Dr. Ernesto Guevara.
Las Tunas, 2006)
Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna.

Las Tunas, Mayo del 2006.
Descargado del Sitio de la Neurociruga en Cuba, Infomed
http://www.sld.cu/sitios/neuroc
AUTORES Y COLABORADORES
Autores:
Pedro Luis Rodrguez Garca
Especialista de Primer Grado en Neurologa. Hospital Ernesto
Guevara de la Serna, Las Tunas.
Luis Ral Rodrguez Pupo
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Hospital
Ernesto Guevara de la Serna, Las Tunas.
Colaboradores:
Alexander de la Cruz Turruelles
Especialista de Primer Grado en Neurologa. Hospital Guillermo Domnguez, Puerto Padre, Las
Tunas.
Antonio Hernndez Prez

Especialista de Primer Grado en Neurologa. Hospital Peditrico Mrtires de Las Tunas, Las
Tunas.
Ana Margarita Domnguez Figueredo

Especialista de Primer Grado en Neurologa. Hospital Ernesto Guevara de la Serna, Las Tunas.
Henry Lpez Jimnez

Especialista de Primer Grado en Neurociruga. Hospital Ernesto Guevara de la Serna, Las
Tunas.
Nelson Lpez Aguilera

Tunas.
Lissette Ponce de Len Norniella

Tunas.
Minervina Snchez Freeman

Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Policlnica Docente Pit Fajardo, Las
Tunas.
Damaris Rodrguez Garca

Residente de Radiologa. Hospital Vladimir Ilich Lenin, Holgun.

INDICE DE CONTENIDOS
Secciones seleccionadas
Pagina
Bases para el examen neurolgico.
Bases para la discusin diagnstica clnica.
11
Protocolo para el manejo del Ictus Agudo.
21
Protocolo para el manejo del Trauma Craneoenceflico.
28
Lineamientos para la expedicin de certificados mdicos.
31
Lineamientos de los servicios de peritaje mdico-legal.
35
Lineamientos para la emisin de dietas mdicas.
36
Lineamientos tiles para brindar servicios diagnsticos y teraputicos.
37

BASES PARA EL EXAMEN NEUROLGICO
El examen neurolgico comprende la realizacin de una serie de pruebas objetivas con el fin
de evaluar las capacidades anatomofuncionales de cada parte del sistema nervioso, desde el
cerebro hasta los nervios perifricos y los msculos.
Para efectuar la exploracin formal o especfica del sistema nervioso se han ideado un gran
nmero de pruebas. Sin embargo, los datos que aportan muchas de estas son de dudoso valor
y la mera ejecucin de todas las tcnicas exigira varias horas, ocasionara molestias
innecesarias y probablemente en muchos casos no aportara ms conocimientos de los que ya
posee o requiere el examinador.
En la enseanza de la prctica clnica se tiende a dedicar grandes esfuerzos al aprendizaje y
aplicacin de todas estas tcnicas sin considerar las que realmente se requieren diariamente
(esenciales) y por ende cuales son adicionales, cuales corresponden a campos muchos ms
especializados y cuales constituyen fenmenos interesantes que poseen escaso valor clnico.
Para estudiar a un paciente con un trastorno neurolgico se debe comenzar con la siguiente
pregunta: Que parte del sistema nervioso es la que probablemente causa los sntomas
neurolgicos? Los primeros indicios para identificar el rea anatmica afectada proceden de la
historia clnica; la exploracin posterior se realiza para descartar o confirmar la impresin
obtenida y para dilucidar las dudas provocadas por la historia.
De esta manera es muy recomendable que los mdicos en general apliquen de forma
sistemtica y ordenada un examen breve pero consistente y eficiente. Este estudio abreviado o
de pesquizaje puede durar de 3 a 5 minutos. En caso de detectarse sntomas de alteraciones
en las funciones del sistema nervioso se ejecuta selectivamente una exploracin neurolgica
ms detallada.
La exploracin se debe realizar de forma ordenada y sistemtica comenzando con las
funciones mentales, continuando con los nervios craneales (NC), las funciones motoras,
reflejas y sensitivas de brazos, troncos y piernas, y finalizando con el anlisis de la postura y la
marcha. As las tcnicas y los datos de este examen se pueden organizar dentro de cinco
categoras: estado mental, NC, funcin motora, funcin refleja y funcin sensitiva.
A travs de este trabajo se presenta un enfoque general para la prctica y el registro de este
tipo de examen en el adulto. Con el uso repetido de las tcnicas expuestas se adquiere la
habilidad, la confianza y la eficiencia necesaria para evitar errores y omisiones graves. El
material slo puede servir de orientacin general. Para una descripcin ms detallada y
completa del examen neurolgico se sugiere consultar las bibliografas y los sitios de internet
que se sealan al final de la seccin.
ESTADO MENTAL
La mayor parte de la funcin neurolgica se estudia a medida que se realiza la anamnesis y
durante las primeras etapas del examen fsico. El simple acto de estrechar la mano del
paciente e inspeccionarlo al hacer su llegada brinda un caudal de informacin que permite
sospechar o confirmar la presencia de alteraciones motoras y del estado mental.
La informacin obtenida durante el transcurso de la anamnesis y el examen fsico es suficiente
en la mayora de los casos. No obstante, los trastornos importantes de la memoria reciente y
de la organizacin espacial pueden ser pasados por alto a no ser que sean especficamente
comprobados.
En un paciente conciente se debe comprobar la posibilidad de alteraciones de la orientacin
(en tiempo, lugar y persona), de la atencin (activa y pasiva), de la memoria (remota y
reciente), de las sensaciones, percepciones y pensamiento, de la inteligencia y el juicio, del
estado de nimo (humor) y puntos de vista, de la apariencia, la conducta (facies, postura,
psicomotricidad y relaciones) y el lenguaje (cantidad, calidad y contenido).
4

PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

Si a partir de la historia del paciente o de su comportamiento durante la entrevista clnica existe
alguna razn para sospechar alteracin emocional, intelectual o de la memoria y/o si existe una
enfermedad nerviosa se requiere un examen ms detallado. En dicho examen detallado se
incluyen pruebas ms especficas para estudiar las siguientes esferas:
Atencin. Aplique la prueba del 100-7 o de series de 7 unidades y en caso de no poder se
le pedir que deletree al revs las palabras "mundo" o "lpiz".
Memoria Remota y Reciente. Aprciela mediante preguntas sobre hechos que se puedan
chequear con otras fuentes. Adicionalmente la memoria reciente se examina al pedirle que
recuerde cuatro objetos sencillos en 2-5 minutos.
reas especficas de la funcin cortical alta. Para determinar la presencia de agnosia el
examinador ha de probar la interpretacin de la corteza sensorial mediante objetos
familiares y para determinar la integracin de la corteza motora se auxiliar de actividades
comunes.
NERVIOS CRANEALES
Estos nervios generalmente son estudiados a medida que se examinan los rganos de la
cabeza y el cuello. En todo caso es esencial valorar someramente: los movimientos oculares y
las pupilas (NC III, NC IV, NC VI), los movimientos faciales (NC VII), los movimientos de la
lengua (NC XII) y los movimientos de los msculos elevadores del velo del paladar (NC IX y NC
X). Adems en la anamnesis se puede evaluar la funcin visual (NC II) y auditiva (NC VIII).
Adicionalmente se indica el estudio de la funcin de los msculos faciales (NC VII), de los
temporales y maseteros (NC V), las pruebas de la sensibilidad facial (NC V) y de la funcin de
los msculos trapecio y esternocleidomastoideo (NC XI). Electivamente se indica el examen
funcional de los sentidos especiales.
NC I (Olfatorio). El examen del NC I no es necesario hacerlo de rutina. Es pertinente
hacerlo solamente cuando hay trauma craneal, tumor en la base del lbulo frontal que
puede producir lesin del fascculo olfatorio y en caso de sospecharse lesiones en la fosa
anterior. Se estudia con la olfatometra cualitativa (Uso de sustancias familiares y no
irritantes: jabn, tabaco, caf).
NC II (ptico). Comprende el examen de la agudeza visual de lejos y de cerca (si se queja
de dificultad para leer de cerca o si es mayor de 40 aos), de la visin de los colores, de los
campos visuales y la oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo.
NC III (Motor ocular comn), NC IV (Pattico) y NC VI (Motor ocular externo). Se
examinan de conjunto porque permiten los movimientos oculares. El NC III tambin inerva
el msculo elevador del prpado superior, el constrictor de la pupila y el ciliar. El examen
comprende: inspeccin de los prpados para determinar ptosis; prueba de los movimientos
oculares y bsqueda de nistagmo; reflejos de acomodacin, convergencia, fotomotor y
consensual.
NC V (Trigmino). Examen de la masticacin al cerrar la boca y hacer los movimientos
laterales de la mandbula; palpacin de los msculos maseteros y temporales; prueba del
reflejo corneal (con una mechita de algodn en la cara temporal de la crnea); prueba de la
sensibilidad facial (examen de la tctil, dolorosa y adicionalmente la trmica en la frente,
mejilla y regin mandibular).
NC VII (Facial). Inspeccin de los movimientos faciales (sonrer, hablar, elevar las cejas,
fruncir el ceo); prueba de la fuerza muscular contra resistencia en los prpados
superiores; maniobra de Pierre-Marie-Foix; prueba para determinar el gusto en los dos
tercios anteriores de la lengua.
NC VIII. (Vestibulococlear). El examen de la rama coclear se realiza mediante la
acumetra simple (voz susurrada y reloj) e instrumental (Prueba de Weber y de Rinne).
Cuando el paciente tenga historia de vrtigo, tinnitus o disturbios en el balance la rama
vestibular se examina mediante 1. La bsqueda de desequilibrio en las pruebas de
Romberg y de la marcha; 2. La prueba de desviacin de los ndices, y 3. La prueba de ojos
de mueca y la induccin de nistagmo por estimulo trmico o mecnico (prueba giratoria y
maniobra de Nylen-Brny).
BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

NC IX (Glosofarngeo) y NC X (Vago). Dichos nervios son examinados juntos porque
ambos inervan la faringe. Comprende la prueba de los movimientos de las cuerdas vocales
(Notar ronquera en la voz); la prueba de la elevacin del velo del paladar (decir "a"); el
reflejo farngeo y el fenmeno de Vernet; prueba para determinar el gusto en el tercio
posterior de la lengua (Es muy difcil tcnicamente).
NC XI (Espinal). Inspeccin y palpacin de los msculos esternocleidomastoideo y
trapecio y determinacin de la fuerza contra resistencia.
NC XII (Hipogloso). Prueba de los movimientos de la lengua (sacar la lengua) y determinar
la fuerza mediante oposicin con el depresor lingual o la mejilla.
FUNCIN MOTORA
El examen de pesquizaje comprende la inspeccin durante el resto del examen, la marcha en
tndem, la prueba de Romberg y las pruebas de fuerza muscular en los miembros superiores.
Estos procederes tambin sirven par evaluar el estado de las estructuras osteomioarticulares.
El examen detallado se divide en: inspeccin general, volumen muscular, tono muscular, fuerza
muscular y coordinacin. Existen maniobras especiales para explorar la fatigabilidad muscular,
la miotona, la hipocinesia, el temblor y la debilidad muscular debida a simulacin o histeria.
Inspeccin general. Se realiza primeramente la observacin de los movimientos durante
el reposo y la marcha. Comprende la facies, la actitud, la marcha y la bsqueda de
movimientos involuntarios.
Volumen muscular. Cada msculo es inspeccionado y si es necesario palpado y medido
para determinar su tamao y simetra con ms exactitud.
Tono muscular. Sujetando por turno la mano y el codo de cada miembro superior y luego
el muslo y el tobillo de cada miembro inferior se realiza la flexin y extensin pasiva.
Fuerza muscular. En los miembros superiores se puede pesquizar mediante la maniobra
de Mingazzini y la prueba de presin en las manos. En los miembros inferiores se puede
pesquizar mediante la marcha en talones, la marcha en puntas de pies y la maniobra de
Barr. Adicionalmente se examina detalladamente y de forma comparativa la fuerza
muscular contra resistencia de cada msculo individual o de un grupo muscular.
Coordinacin. En la taxia dinmica se realizan las pruebas de punto-punto como la de
desviacin del ndice de Barany, la de taln-rodilla y la marcha en tndem. Adems, se
incluyen las pruebas de movimientos alternantes rpidos de la mano o de la
diadococinesis. No es necesario realizar cada una de estas tcnicas para valorar la
coordinacin. Durante un examen de rutina es aconsejable proceder a un pesquizaje
simple de las extremidades superiores e inferiores haciendo que el paciente ejecute las
pruebas de movimientos alternantes o de punto-punto. Cuando se observan anormalidades
se indica un examen ms acabado. La postura y el equilibrio se estudian mediante la
prueba de Romberg simple y sensibilizada.
FUNCIN REFLEJA
Los principales reflejos a examinar clnicamente en el adulto se dividen en musculares y
cutneo-mucosos.
Reflejos miotticos o musculares. Los reflejos comunes que pueden ser examinados
incluyen el del bceps (C5-C6), supinador largo (C5-C7), tricipital (C7-C8), patelar (L2-L3L4) y aquleo (S1-S2). Rutinariamente se pueden estudiar los reflejos bicipital, rotuliano o
patelar (o del cuadriceps) y aquleo (o del trceps sural). Si estos reflejos estn
simtricamente disminuidos o ausentes el examinador puede usar la tcnica de
reforzamiento para aumentar la actividad refleja. Esto implica la contraccin isomtrica de
otros grupos musculares. Dentro de las tcnicas de reforzamiento para los miembros
inferiores se aplica la maniobra de Jendrassik y para los miembros superiores se hace que
el paciente se apoye sobre el piso o la mesa de examen con los talones. En caso de estar
hiperactivos los reflejos de los miembros inferiores se exploran el clono del pie y de la
rtula.
6


Reflejos cutneo-mucosos: Se incluye el reflejo corneal (N5 y N7), el farngeo (N9 y N10)
y el plantar (S1-S2). Con la exploracin de este ltimo reflejo cutneo se puede evocar el
signo de Babinski. Los reflejos de la pared abdominal y cremsterico aunque son
fenmenos interesantes poseen un pequeo significado clnico y no son, al igual que otros
reflejos miotticos, particularmente informativos en la exploracin de rutina.
FUNCIN SENSITIVA
El estudio de la funcin sensitiva perifrica se divide en:
Sensibilidad Superficial. Se examina la tctil (con una mechita de algodn) y la dolorosa
(al pinchazo) en las manos y los pies. La trmica (con tubos de agua fra y caliente) se
debe explorar en caso de existir alteraciones de la sensibilidad dolorosa.
Sensibilidad Profunda. Se examina la vibratoria (palestesia) sobre el pie y la mano. Si no
se percibe en las prominencias seas distales el examinador ha de progresar
proximalmente siguiendo la secuencia: mueca, codo o maleolo tibial, rtula, espina iliaca
anterosuperior y procesos espinosos. La prueba de Romberg determina la sensibilidad
propioceptiva. La sensibilidad de la posicin articular (batiestesia) se explora en caso de
estar alterada la prueba de Romberg. Primero se estudia a travs de los movimientos de
los dedos del pie. En caso de desigualdades se sugiere seguir la secuencia: articulacin
del tobillo o metacarpofalngicas, de la mueca y del codo.
La superficie cutnea es extensa y no hay necesidad de examinar todas sus regiones. El
examen de pesquizaje comprende el estudio de la sensibilidad dolorosa y vibratoria en las
reas ms distales. Si estas son normales se omiten las reas ms proximales. Cuando se
detecte un rea alterada se recomienda explorarla en un segundo tiempo en toda su extensin
para determinar detalladamente los lmites de la anormalidad. Se debe examinar de forma
especial las reas donde existan: 1. Sntomas como entumecimiento y dolor; 2. Anormalidades
motoras o reflejas y 3. Cambios trficos como sudoracin, piel atrfica, lceras cutneas.
El examen de la funcin sensitiva cortical se incluye dentro del estudio especializado y ms
detallado. Este comprende las pruebas de discriminacin de dos puntos, grafestesia,
estereognosia (con monedas y llaves) y estimulacin simultnea bilateral. Aunadas a las
pruebas anteriormente descritas para el examen del sistema sensitivo perifrico y el cortical,
existen otras tcnicas diseadas para desencadenar dolor u otros sntomas sensitivos.
Especial consideracin dentro de este ltimo grupo merecen las pruebas para determinar
lesin radicular (Signo de Lasgue, Signo de Bragard, Signo de Sicard) y lesin en el nervio
mediano (Signo de Tinel y Signo de Phalen).
SITUACIONES ESPECIALES
En un paciente con deterioro sostenido del nivel de conciencia la exploracin ha de incluir:
nivel de respuesta y conciencia, patrn respiratorio, ojos (pupilas, movimientos oculares y
reflejo corneal), movimientos faciales, reflejo de la deglucin, reflejos miotticos y
patolgicos (signo de Babinski), posturas anormales y tono muscular.
En los enfermos de Lepra y en las neuropatas perifricas es necesario palpar los
principales troncos nerviosos perifricos siguientes: auricular mayor, cubital, radial
superficial, cutneo radial, ulnar, mediano y tibial posterior.
En caso de sospecharse meningitis se explorar el signo de rigidez de la nuca, el signo de
Kernig (Mediante la flexin pasiva del miembro inferior) y el signo de Brudzinsky en la nuca
o superior.
TECNICA DE REGISTRO
Para el registro de los datos con objetividad, exactitud y orden se requiere de un modelo
estndar adecuado. Se han de evitar largas listas de signos neurolgicos ausentes en el
paciente u otras vaguedades como "semicoma", "atontado", "no precisa signos" y "no recuerda
proceso patolgico".

Se sugiere registrar los datos en el siguiente orden: 1. Nervios Craneales, 2. Funcin Motora, 3.
Funcin Refleja, 4. Funcin Sensitiva y 5. Estado Mental. Para mantener la distincin y evitar
los errores en este aspecto algunos recomiendan registrar el examen psquico o mental
despus del examen fsico neurolgico. Otros prefieren registrar primero los datos del examen
mental.
Cuando se realiza el examen clnico objetivo de las diferentes regiones y sistemas del cuerpo
humano el registro de los datos referentes a los nervios craneales se puede hacer en la
seccin del sistema nervioso o se puede considerar al abordar en el examen regional el estado
de los rganos de la cabeza y el cuello.
En la actualidad muchas autoridades evocan el uso de las escalas descriptivas para graduar
diferentes funciones neurolgicas:
Fuerza muscular: 5. Pleno poder o normal; 4. Contra resistencia bastante buena pero
vencible; 3. Suficiente para vencer solo la fuerza de gravedad; 2. Capaz de realizar
movimientos pero no para vencer la fuerza de gravedad; 1. Contraccin mnima; 0. No
contraccin en ninguna forma o parlisis total.
Reflejos: 4. Hiperactivo con clonos asociado; 3. Hiperactivo o aumentado; 2. Normal; 1.
Hipoactivo, disminuido o hiporreflexia; 0. Ausente o arreflexia. En los grados 1 y 2 si se
utilizan tcnicas de reforzamiento se recomienda su indicacin en el registro.
Sensibilidad: 2. Normal; 1. Disminucin; 0. Ausente.
Al utilizar las escalas se debe registrar el rango (por ejemplo 2/4) o el valor considerado como
normal. El registro en trminos de ms o de menos y de aumentado o disminuido tiende a
confundir y no est convencionalmente bien definido.
Examen mental: El examen mental ha de constituir un sumario grfico establecido de forma
clara. En caso de anormalidad cada una de sus secciones debe ser llenada con los
comentarios descriptivos pertinentes de las manifestaciones psquicas y la calificacin que de
ellas realiza el personal mdico.
La utilidad y confiabilidad del registro de esta parte del examen radica en el uso de un lenguaje
preciso, simple, corriente y de preferencia con las mismas palabras que ha empleado el
enfermo. Se ha de evitar el uso excesivo de trminos tcnicos y especialmente aquellos que
implican una interpretacin.
El nivel de conciencia se considera cualitativamente en trminos de confusin, somnolencia,
estupor, delirio y coma. Debido a que estos niveles no siempre son usados con suficiente
exactitud para sealar los cambios del estado de conciencia los hallazgos deben describirse de
forma ms detallada. Para este propsito puede ser til el empleo de las descripciones que
aparecen en la escala de Coma de Glasgow (ECG, ver Tabla 1).
En el paciente con trauma craneal el nivel de conciencia y respuesta se recomienda
monitorizarlo a travs de la ECG. Esta escala se basa en 3 aspectos de la conducta del
paciente: abertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora a rdenes verbales o
estmulos dolorosos.
La puntuacin de cada rea se seala (p. ej.: O4, V5, M6). Se utilizan otras abreviaturas: ojos
cerrados por edema (C), e intubado o con traqueostoma (T). Se suma la puntuacin ms alta
de cada una de las tres reas. Los valores pueden oscilar entre 15 (exploracin bsicamente
normal) y 3 (sin respuesta en ninguna de las reas).


Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow
Descripcin
Abertura de los ojos
Nunca
Al dolor
A los estmulos verbales
De manera espontnea
Mejor respuesta verbal
No hay respuesta
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Desorientado y conversa
Orientado y conversa
Mejor respuesta motora
No hay respuesta
Extensin (rigidez de descerebracin)
Flexin anormal (rigidez de
decorticacin)
Flexin de retirada
Localiza el dolor
Obedece
Total
Puntuacin
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
3-15
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10

BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA
Tradicionalmente la formacin especfica de los profesionales sanitarios ha presentado un

escaso inters por la metodologa del diagnstico por lo que usualmente se consideran
simplemente como un conjunto de frmulas con una pobre contribucin al pensamiento del
mdico frente a un problema clnico individual.
En realidad se trata de un mtodo de razonamiento que permite estudiar objetivamente los
problemas clnicos, siendo un instrumento necesario para el mdico en general e
imprescindible para una certera orientacin ante un paciente determinado. Adems, este es un
campo donde el conocimiento de las tendencias generales permite argumentar la lucha contra
las pautas rgidas de comportamiento que persisten en nuestro medio con respecto al
diagnstico clnico.
Con el propsito de contribuir a la superacin de estas pautas rgidas y potenciar la realizacin
correcta de las Discusiones Diagnsticas en Neurologa a continuacin se resean los
principales problemas existentes en su realizacin y luego se expresan de forma prctica
algunas de las bases metodolgicas para el diagnstico de los sndromes y para el diagnstico
diferencial de diferentes problemas neurolgicos. La consideracin de los aspectos referentes a
la discusin del pronstico y la conducta a seguir no se incluyen como objetivos de este
material.
PROBLEMAS EN LA REALIZACIN DE LA DISCUSIN DIAGNSTICA
Gran parte de las dificultades detectadas al realizar la Discusin Diagnstica del paciente
podran evitarse s se imparte una instruccin adecuada sobre los principios de la semiologa,
la sindromologa y la metodologa del diagnstico. Para ello conviene resear algunos de los
problemas frecuentemente detectados en la valoracin de los pacientes, a fin de superarlos:
Repeticin de los datos. Generalmente se tiende a repetir o resumir en la discusin
diagnstica los datos y problemas asociados que fueron recogidos indiscriminadamente en
la Historia Clnica y el Examen Fsico. Esta situacin puede superarse si al realizar la
discusin se evita cualquier forma de redundancia y se orienta la valoracin hacia los
problemas activos que requieren una actuacin o atencin especfica e independiente.
Falta de validez. Seguir un esquema en el que se abordan un inmenso nmero de
entidades, se plantean sndromes basados en nociones ambiguas o se discuten procesos
ya valorados resulta una experiencia agobiante y poco fructfera. La discusin del paciente
debera ser enfocada desde una perspectiva pragmtica manteniendo el punto de mira en
la apreciacin crtica de la utilidad y aplicabilidad de los planteamientos efectuados por el
mdico o por el equipo asistencial.
Falta de actualizacin lgica. Por lo general la valoracin inicial del paciente se concibe
como un anlisis aislado de los datos de la historia y del examen fsico (juicio puramente
clnico), sin incluir a continuacin del diagnstico clnico, los resultados de las pruebas
especiales que estn disponibles. En ocasiones esto justifica planteamientos absurdos con
base en los datos clnicos para descartar determinadas enfermedades. Se debera
distinguir entre la valoracin inicial y las nuevas valoraciones derivadas de los exmenes
de laboratorio y de imgenes (en ocasiones considerados como exmenes
complementarios) o de la evolucin clnica posterior como parte de un proceso de
actualizacin del pensamiento mdico ordenado cronolgicamente.
BASES PARA EL DIAGNSTICO DE LOS SNDROMES CLNICOS NEUROLGICOS
Vasilenko et al, sealan que el material obtenido por la investigacin del enfermo es crudo en
grado considerable y exige elaboracin ulterior. Esta elaboracin consiste en el establecimiento
de la relacin y dependencia entre los sntomas, el aclaramiento de su origen y la creacin de
11

agrupamientos patognicos de los sntomas descubiertos, lo que da como resultado los
sndromes.
El neurlogo clnico ha de adquirir el hbito de intentar clasificar las manifestaciones de todo
paciente en uno u otro sndrome ya que as se permite la sucesin de la estructuracin sinttica
del diagnstico y la orientacin de la diferenciacin hacia aquellas entidades que tienen un
grado de especificidad relativamente elevado.
Para diagnosticar un sndrome es indispensable saber los caracteres necesarios para usar este
calificativo. El desconocimiento de estos rasgos esenciales ocasiona que se pueda llamar
sndrome a cualquier entidad, y que no se dispongan de elementos para juzgar la veracidad de
lo planteado. Los editores de medicina interna de Harrison perseveran en la siguiente
definicin: El sndrome es el conjunto de sntomas y signos que definen una funcin alterada y
que se relacionan entre s por medio de algn rasgo anatmico, fisiolgico o bioqumico
peculiar.
Es importante tener en cuenta que para el diagnstico del sndrome se puede requerir la
aplicacin de los principios del diagnostico diferencial con el objetivo de seleccionar una de las
suposiciones diagnsticas y excluir las restantes. Con los datos asociados a la manifestacin
clnica frecuentemente se permite una orientacin hacia determinado sndrome clnico
requirindose, despus que se colecta la informacin pertinente, una revisin mediante el
diagnstico diferencial de otras entidades posibles. En contraste, es necesario subrayar que en
otras ocasiones no es posible plantear un sndrome clnico ya que se presenta un sntoma
aislado o se presentan varios sntomas no agrupables patognicamente de forma peculiar.
A pesar de que el reconocimiento de los sndromes es importante para un desenvolvimiento
adecuado del mtodo clnico, hemos comprobado que en algunas bibliografas utilizadas
actualmente en las escuelas mdicas cubanas se expone el tema de forma aislada, artificiosa,
ambigua e incoherente. Como consecuencia, los mdicos interpretan y realizan el diagnstico
de los principales sndromes de forma muy subjetiva y especulativa. Muchos hallan difcil
renunciar a sus concepciones inexactas, ya que las han utilizado durante aos. Adems, existe
el mito de que los trminos incongruentes de uso comn en nuestro medio se deben a
tendencias de diferentes escuelas mdicas, o que no pueden ser rebatidos por tratarse de
conceptos clsicos. Acorde a estas concepciones la mayora de los estudiantes de medicina,
sus instructores e inclusive autores de texto sobre diagnstico clnico realizan el planteamiento
de sntomas como sndromes y as pasan desapercibidas las entidades sindrmicas que
permiten una comprensin coherente y objetiva del paciente. Por esta razn se anexa (Tabla 2)
una recopilacin de ejemplos de los sndromes clnicos del sistema nervioso siguiendo una
perspectiva anatmica.
BASES PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL (ETIOLGICO)
Despus de establecido el sndrome se debe determinar la causa, el argumento y las
condiciones de surgimiento del tipo dado de trastornos funcionales y orgnicos en el enfermo.
Para el diagnstico de la causa de un sndrome clnico se ha de estar familiarizado con los
detalles clnicos, la evolucin y la causa de las entidades comunes. Adems, al valorar al
paciente no solo es importante identificar la causa subyacente de la enfermedad, sino tambin
la causa desencadenante.
La valoracin debe basarse primordialmente en el mtodo orientado a los problemas, en el que
la lista de posibilidades diagnsticas es consecuencia lgica de los datos clnicos, de
laboratorio e instrumentales disponibles en el momento dado.
La comprensin y apreciacin de todos los datos disponibles en el momento dado permite el
manejo de las posibilidades diagnsticas acorde a las caractersticas del paciente concreto,
potencia una aplicacin ms eficaz de los principios de la diferenciacin en los puntos clave y
evita la extensin hacia aspectos superfluos.
En las secciones que continan se describe la discusin clnica de seis problemas neurolgicos
frecuentes en la prctica asistencial hospitalaria de los pacientes adultos: hemiparesia aguda,
cuadriparesia aguda, crisis epilpticas focales complejas, cefalea y papiledema, monoparesia
subaguda, y ciatalgia aguda.
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Tabla 2. Clasificacin topogrfica de los sndromes neurolgicos.

Categora tradicional
Cerebral difuso
Lbulo frontal
Lbulo temporal
Lbulo parietal
Lbulo occipital
Tlamo
Hipotlamo
Cpsula interna
Cerebelo
Estriado-subtlamo
Mesencfalo
Protuberancia anular
Bulbo raqudeo
Mdula espinal
Meninges y lquido
cefalorraqudeo
Nervios craneales
mltiples
Raz espinal
Plexo
Nervios perifricos
Ejemplos de sndromes
Confusin mental, delirio, coma, demencia
Frontal dorsolateral, orbitofrontal, apatico-ablico, ataxia frontal de Bruns,
afasia de Broca, motoneuronopata superior, parlisis pseudobulbar, apraxia
facial-bucal
Afasia de Wernicke, afasia anmica, agnosia verbal auditiva
Verger-Djerine, Djerine-Mouzon, Anton-Babinski, Gerstmann, Apraxia
ideomotora bilateral
Anton, Balint, ceguera pura para las palabras, Bonnet
Djerine-Roussy, sensitivo queiro-oral
Hipotalmico global, diabetes inspida, secrecin inadecuada de ADH,
Cushing, pubertad precoz, Froehlich
Hemiparesia motora pura, dficit hemisensitivo puro
Cerebeloso cintico, cerebeloso esttico
Parkinson, coreoatetosis
Weber, Claude, Benedikt, Nothnagel, Parinaud
Millard-Gbler, Raymond-Cestan, Foville (inferior)
Avellis, Jackson, Dejerine, Babinski-Nageotte, Cestan-Chenais, Reinhold,
Wallemberg
Brown-Squard, centromedular, medulopata ventral, cordonal posterior,
radiculocordonal posterior
Irritacin menngea (meningitis asptica, hemorragia subaracnoidea),
hipertensin endocraneal, Froin
Esfenocavernoso, espacio petroesfenoidal (Jacob), vrtice del peasco
(Gradenigo- Lannois), ngulo pontocerebeloso,
agujero rasgado posterior (Vernet), espacio esternocondleo posterior (ColletSicard), espacio retroparotdeo posterior (Villaret), base de crneo (Garcin)
Monorradiculopata, (C5, C6, C7, L4, L5, S1), lesin de la cola de caballo
Plexopata braquial superior, plexopata braquial inferior, plexopata braquial
completa, plexopata lumbosacra
Mononeuropata (motor ocular comn, troclear, motor ocular externo, facial,
axilar, cubital, mediano, radial, citico, peroneo
tibial posterior, femoral), mononeuropata mltiple, polineuropata (sensitiva,
motora, autonmica, mixta), polirradiculoneuropata
Modificado de: Rodrguez GPL, et al. Bases para el diagnstico de los sndromes clnicos. Rev Neurol
2002; 35: 883-90. Acceso libre
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 1: Hemiparesia aguda

Historia y examen clnico: Masculino de 60 aos con historia de cardiopata isqumica y de
hipertensin arterial esencial descontrolada durante los ltimos 3 meses por tratamiento
irregular con captopril. Desde hacia 5 das presentaba ataques de debilidad moderada del
brazo derecho que le duraban menos de 30 minutos y se le atribua a la presin alta. Es
consultado con el neurlogo al mantener por 5 horas el defecto motor y este constata la
presencia de hemiparesia derecha moderada aguda.
Diagnstico sindrmico: Hemiparesia derecha pura aguda (lesin de la motoneurona
superior izquierda).
El sndrome de hemiparesia pura se plantea ante la presencia de debilidad muscular de las
extremidades de un lado del cuerpo sin alteraciones sensitivas objetivas, cognitivas, o
campimtricas. Desde el punto de vista topogrfico la lesin de la motoneurona superior
izquierda se puede ubicar en el brazo posterior de la cpsula interna, corona radiante,
protuberancia inferior, pednculo cerebral, pirmide bulbar.
Un paciente con hemiparesia puede presentar otros sndromes clnicos orientativos de una
lesin anatmica especfica. Estos se descartan por las manifestaciones asociadas siguientes:
La parlisis del tercer par craneal ipsilateral a la lesin con hemipleja faciobraquiocrural
cruzada se denomina sndrome de Weber, y sugiere afeccin de un lado de la base del
mesencfalo.

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La parlisis facial perifrica con hemipleja braquiocrural cruzada se identifica como el

sndrome de Millard-Gbler, y se produce por una lesin de un lado de la base de la
protuberancia anular.
La hemipleja contralateral a la lesin puede asociarse con la parlisis de los movimientos
conjugados laterales de los ojos hacia el lado contrario a la lesin y parlisis facial
contralateral (sndrome de Foville superior). La hemipleja contralateral a la lesin con
parlisis de los movimientos conjugados laterales de los ojos hacia el lado de la lesin
identifica al sndrome de Foville medio y al sndrome de Foville inferior. La diferencia clnica
fundamental entre los sndromes medio e inferior radica en la distribucin de la parlisis
facial perifrica, contralateral y directa a la lesin, respectivamente.
La ataxia y la hemipleja piramidal que afecta a la pierna ms que al brazo (sndrome de
hemiparesia atxica) sugiere que la lesin responsable se localiza donde la corona radiata
se une a la cpsula interna o en la parte ventral de la protuberancia anular.
La hemianestesia en el lado hemipljico indica un sndrome sensitivomotor que
corresponde a una lesin en tlamo y brazo posterior de la cpsula interna. La presencia
de otros sntomas asociados sugiere el diagnstico de sndromes como el de RaymondCestan, Babinski-Nageotte, Brown-Squard si existe lesin cervical alta, etc. Estas
entidades indican una topografa especfica.
Diagnstico etiolgico presuntivo: Infarto Cerebral.
El diagnstico diferencial a partir de los datos clnicos de un paciente con hemiparesia aguda
usualmente incluye los siguientes procesos:
Hematoma subdural. Se excluye porque las manifestaciones se desarrollan gradualmente
durante das o semanas, predomina la cefalea y la confusin mental, la hemiparesia tiende
a ser poco definida y oscilante. En caso de recogerse el antecedente de un trauma craneal
en un paciente con hemiparesia no es apropiado descartar esta afeccin basado en un
juicio puramente clnico.
Neoplasia intracraneal. Es menos probable porque las manifestaciones se desarrollan
gradualmente en semanas, con progresiones bruscas. En caso de recogerse historia de
crisis epilpticas, confusin mental, cefalea progresiva, signos de hipertensin
endocraneana o de neoplasia a otro nivel (trax, mama, piel) no es apropiado descartar
esta afeccin basado en un juicio puramente clnico.
Absceso cerebral. Es menos probable porque en esta afeccin las manifestaciones se
desarrollan gradualmente en semanas. Adems, existe un foco evidente de infeccin o de
proceso inmunosupresor asociado, hay signos de hipertensin endocraneana, cefalea
persistente y confusin mental.
Esclerosis mltiple. Se excluye porque en esta afeccin el debut de los primeros
sntomas usualmente ocurre entre los 10 y 50 aos, y hay signos de deterioro de dos o
ms reas de sustancia blanca del sistema nervioso central (neuropata ptica, mielitis
transversa aguda, sntomas de los cordones posteriores, sntomas cerebelosos y
vestibulares, oftalmopleja internuclear).
Parlisis de Todd. Se excluye dado que el cuadro del paciente no se precedi de crisis
epilpticas.
Hemorragia intracerebral hipertensiva. Es menos probable porque esta afeccin se
desarrolla durante minutos a horas, se inicia en las horas de vigilia, hay deterioro del nivel
de conciencia y cifras elevadas de presin arterial. Un juicio puramente clnico para su
diferenciacin del infarto cerebral puede ser equvoco.
Infarto cerebral. Se plantea esta posibilidad ante la presencia de un defecto neurolgico
focal agudo en un paciente con factores de riesgo cerebrovascular (cardiopata isqumica,
hipertensin arterial y ataques transitorios y recurrentes de isquemia cerebral del territorio
carotdeo).
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Dada la presencia de un sndrome clnico sugestivo de la oclusin de un vaso perforante se
considera especialmente el subtipo lacunar como mecanismo etiopatognico. Otros subtipos de
infarto cerebral se consideran poco probables e incluyen:
Infarto cerebral por vasculitis. Poco probable porque el debut de los primeros sntomas
ocurre generalmente en un paciente joven o a cualquier edad con asociacin de cefalea y
convulsiones (Se sugiere si existe polineuropata perifrica, arteritis en otro rgano,
conectivopata, infeccin favorecedora de proceso (tuberculosis, sfilis)).
Infarto cerebral cardioemblico. Poco probable porque el debut de los primeros sntomas
no ocurri en pocos segundos o minutos, y no se constata una fuente de mbolos
cardacos. Puede sugerirse si hubiera signos de embolia reciente en otros rganos,
compromiso de diferentes territorios vasculares cerebrales, el paciente fuera joven,
ocurriera remisin del dficit focal.
Infarto cerebral aterotrombtico. No se plantea como diagnstico clnico ms probable
debido a que no existe evidencia de ateroesclerosis con estenosis arterial a otro nivel y no
se detectan manifestaciones de disfuncin de las reas corticales o de las vas visuales.
Estudios especiales: Pero de hecho, son indispensables los datos de las pruebas de
neuroimagen (Tomografa Computarizada (TC) de crneo simple urgente, o si es posible
Resonancia Magntica Craneal) para una valoracin neurolgica adecuada. En esta situacin
el trmino pruebas complementarias es inadecuado. Los datos de neuroimagen, del
electrocardiograma y de otras pruebas especiales deben de integrarse para lograr reconocer
certeramente la causa de un dficit neurolgico focal central agudo y establecer un plan lo ms
eficaz posible. Las imgenes cerebrales son la prueba diagnstica diferencial ms importante
para excluir las otras causas de disfuncin neurolgica focal (como neoplasias y hematomas
subdurales), y diferenciar un Ictus isqumico de uno hemorrgico.
En el paciente que se ejemplifica la TC Simple urgente mostr una hipodensidad con un
dimetro de 10 mm, localizada en la parte anterior del brazo posterior de la cpsula interna
izquierda. Dado que dicha lesin es congruente con el dficit neurolgico actual se plantea
como diagnstico clnico- imageneolgico probable: Infarto Cerebral Lacunar por oclusin de
una arteria perforante cerebral (territorio profundo de la arteria cerebral media). El diagnstico
es probable ya que para establecerlo con certeza se requerira el estudio anatomopatolgico o
de resonancia magntica de difusin/perfusin.
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 2: Cuadriparesia aguda
Historia y examen clnico: Femenina de 35 aos que presento un cuadro gripal hacia 10 das.
Es valorada por el neurlogo al da siguiente de comenzar con debilidad muscular en las cuatro
extremidades y hormigueo ligero en los pies. Al examen se constata cuadriparesia moderada
flccida de predominio distal, reflejos musculares abolidos en las cuatro extremidades y
sensibilidad normal.
Diagnstico sindrmico: Polineuropata motora aguda (lesin bilateral de la motoneurona
inferior).
El diagnstico del sndrome polineuroptico motor se basa en la presencia de debilidad
muscular aguda predominantemente distal, hipotona y arreflexia diseminada, bilateral,
simtrica y sincrnica con ausencia de anormalidades objetivas de la sensibilidad. Hay que
diferenciar este sndrome con otras afecciones que producen cuadriparesia o cuadripleja:
Poliomielitis. Se diferencia por su aparicin epidmica, con sntomas menngeos, fiebre y
parlisis generalmente asimtrica con fasciculaciones y amiotrofia.
Mielopata cervical aguda completa. Se descarta por la ausencia de prdida sensitiva por
debajo de un nivel cervical, disfuncin de esfnteres y dolor cervical.
Lesin cerebral. Descartable dada la ausencia inicial de trastornos del nivel de conciencia
o de otro signo evocativo (afasia, convulsiones, defecto del campo visual).
Parlisis histrica. Se descarta dada la congruencia de la debilidad muscular con una
alteracin orgnica, y por la presencia de afectacin de los reflejos y del tono. Adems, no
es orientativa la historia de la paciente.
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Parlisis por hipocaliemia. Se excluye dada la ausencia de historia familiar positiva, de
debut del ataque al despertarse y en edades tempranas de la vida, de historia previa de
ingesta alimentaria o ejercicio fsico severo, y de hipocaliemia.
Parlisis por ciguatera. No se recoge antecedente de ingestin de peces de mar.
Intoxicacin por rganos fosforados. Adems del antecedente especifico de contacto
con insecticidas, existira sialorrea, diarreas, clicos, nuseas y vmitos, miosis y
contracturas musculares.
Enfermedades endocrinas o metablicas (insuficiencia suprarrenal, respiratoria,
cardiaca, heptica o renal). Descartables porque no existen signos sugestivos de dichos
procesos.
Diagnstico etiolgico presuntivo: Polirradiculoneuritis idioptica aguda (Sndrome de
Guillain- Barr).
Se plantea por el cuadro de debilidad motora progresiva en ms de una extremidad con
arreflexia, simetra relativa de los sntomas, sntomas sensitivos ligeros, ausencia de fiebre o de
otros rasgos que excluyan el diagnstico. A partir de diferencias clnicas menores se descartan
los siguientes procesos causantes de polineuropata motora aguda:
Polineuropata por mononucleosis infecciosa. No se encuentran en la paciente los
hallazgos tpicos (fiebre, cefalea, faringitis, hiperplasia linftica farngea y linfadenopata).
Polineuropata por hepatitis viral. No se recogi historia de ictericia y dolor en
hipocondrio derecho en los das a semanas previos.
Polineuropata diftrica. Se excluye porque no existe historia de voz nasal, disfagia,
visin borrosa, entumecimiento de los labios y faringoamigdalitis o laringitis con
pseudomembrana clsica en los das o en las semanas previas.
Polineuropata porfirica. Se descarta por la ausencia de dolor abdominal, taquicardia,
psicosis, defectos del campo visual, y crisis convulsivas. Tampoco se recoge el dato de
ingestin de frmacos que precipiten los ataques o antecedentes familiares.
Polineuropata por talio. Descartable dado que en esta aparecen precozmente las
parestesias dolorosas y dolores difusos, alopecia rpida y hay preservacin relativa inicial
de los reflejos. Tampoco se recoge el contacto con el txico.
Estudios especiales: El examen citoqumico del lquido cefalorraqudeo revelo la presencia de
un aumento de protenas con ausencia de aumento de clulas blancas (proteinorraquia
aislada). No estaba disponible el estudio neurofisiolgico.
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 3: Crisis epilpticas focales complejas
Historia y examen clnico: Femenina de 30 aos con historia de episodios de angustia y
bloqueo de la mente atribuidos a trastornos psiquitricos de 8 aos de evolucin. Acude al
neurlogo al hacerse muy frecuentes en la semana. Los familiares refieren que son episodios
de desconexin del medio de 2 a 4 minutos de duracin, con movimientos de la boca y de
deglucin, en ocasiones dice palabras sin sentido. La paciente no refiere sntomas previos a las
crisis, no recuerda lo ocurrido, y al recuperarse se mantiene por cerca de media hora con
lentitud del pensamiento.
Diagnstico sindrmico: Crisis focales complejas por foco epileptgeno del lbulo temporal
mesial.
El diagnstico de las crisis focales complejas se basa en la presencia de cuadros de
disminucin del nivel de conciencia, automatismos orodeglutorios y verbales de novo, y periodo
post- ictal. Especficamente la paciente presenta crisis focales complejas con afectacin inicial
de la conciencia y automatismos motores. En el diagnstico del tipo de crisis es importante
distinguir dos procesos que se prestan a confusin frecuentemente:
Crisis psicgenas no epilpticas. Se descartan por presentarse actos elaborados
durante ms tiempo con un objetivo definido.
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Crisis de ausencias. Las crisis tpicas se desencadenan por la hiperventilacin, las
atpicas se asocian a otras manifestaciones (por ejemplo: sndrome de Lennox- Gastaut).
El diagnstico sindrmico de una epilepsia del lbulo temporal mesial (lmbica) se debe a la
presencia de sntomas epilpticos que duran ms de un minuto, automatismos oroalimentarios
y confusin postcrtica. No existen datos inequvocos que orienten hacia una lateralizacin
especfica en la paciente. Mediante los datos clnicos es posible descartar la presencia de las
siguientes zonas epileptgenas:
Temporal neocortical. Se descarta por no existir alucinaciones auditivas o visuales
complejas.
Frontotemporal. Se descarta por no existir movimientos versivos de la cabeza y los ojos.
Parietal. No es planteable ya que frecuentemente las crisis son parciales simples
sensitivas.
Occipital. Descartable por la ausencia de manifestaciones visuales simples en la paciente.
Diagnstico etiolgico presuntivo: Glioma cerebral de bajo grado de malignidad.
El sndrome epilptico focal planteado es clasificado como sintomtico y en su diagnstico
causal incluye a:
Displasias corticales focales y heterotopas neuronales subcorticales difusas.
Neoplasias. Incluye al oligodendroglioma, astrocitoma de bajo grado, ganglioglioma, tumor
disembrioplstico neuroepitelial, hamartomas.
Quiste aracnoideo.
Angioma cavernoso.
Gliosis secundaria. Por trauma, ictus o infecciones focales.
Esclerosis temporal mesial.
Estudios especiales: El diagnstico diferencial de la causa a partir de los datos clnicos en
esta paciente es equivoco; inclusive el electroencefalograma con montaje GRASS y la TC
craneal simple fueron normales y no descartan la mayora de los procesos planteados. La
posterior realizacin de la resonancia magntica revelo una lesin hiperintensa en T2 e
hipointensa en T1 que se localizaba en el lbulo temporal izquierdo mesial, y que sugera un
glioma cerebral de bajo grado de malignidad. El diagnstico preciso requiere del estudio
anatomopatolgico.
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 4: Cefalea y papiledema
Historia y examen clnico: Femenina de 27 aos, historia de irregularidades menstruales y
cefaleas crnicas bifrontales y occipitales asociadas a nuseas desde hace 3 meses. Desde
hace 15 das la cefalea es difusa y diaria, no se le alivia con los analgsicos orales, el
sumatriptn y la ergotamina. Al ser valorada por el neurlogo se constata la presencia de
papiledema bilateral establecido, aumento de las manchas ciegas en los campos visuales y
obesidad.
Diagnstico sindrmico: Hipertensin endocraneana.
Dada la presencia de cefalea que empeora progresivamente su intensidad, de localizacin
constante asociada a papiledema. Se realiza el diagnstico diferencial con los siguientes
sndromes cefallgicos:
Migraa. Descartable porque no se recoge una historia de cefalea crnica recurrente de
inicio en la infancia o adolescencia, de tipo vascular, con examen neurolgico normal y
respuesta positiva al sumatriptn o la ergotamina.
Encefalopata hipertensiva. Descartable dado que no se constata hipertensin arterial
grave o episdica con cambios retinianos tpicos.
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Cefalea tensional. Descartable dado que no se recoge historia de cefalea sorda y opresiva
que solo empeora con la tensin emocional, fatiga o depresin. Adems el examen
neurolgico es normal en esta entidad.
Cefalea nasal o sinusal. Se descarta por no existir dolor localizado sordo y constante
sobre el seno afectado acompaado de signos de infeccin aguda (fiebre, edema,
hipersensibilidad sobre el seno).
Cefalea secundaria a enfermedad pulmonar crnica. Se descarta por no existir cianosis,
disnea, y signos pulmonares que pudieran relacionarse con hipercapnia e hipoxia.
Meningitis crnica. Se descarta dada la ausencia de signos de irritacin de las meninges,
parlisis de nervios craneales o signos de sepsis.
Diagnstico etiolgico presuntivo: Pseudotumor cerebral.
Presumible clnicamente dado que la paciente esta consciente y alerta, con manifestaciones de
hipertensin intracraneal incluyendo al papiledema, y no hay signos neurolgicos focales.
Estudios especiales: La TC de crneo simple descarto una masa intracraneal u obstruccin al
flujo del LCR. Acorde al estudio de neuroimagen inicial no existan datos para plantear los
tumores que producen hipertensin endocraneana sin signos focales o lateralizadores:
meduloblastoma, ependimoma del IV ventrculo, hemangioblastoma del cerebelo, pinealoma,
quiste coloide del tercer ventrculo, craneofaringioma, gliomas cerebrales (especialmente los
del cuerpo calloso). En la fase inicial no estuvo disponible el estudio de resonancia magntica.
El diagnstico de hipertensin endocraneana benigna se planteo con la realizacin de la
puncin lumbar y la medicin de la presin del LCR que se encontr en 30 cm de H2O
(elevada) con un estudio citoqumico normal. En la paciente el proceso se relaciona con la
obesidad y menstruacin irregular. No se recoge relacin con frmacos, hemopatas,
infecciones, conectivopatas, trastornos suprarrenales o paratiroideos.
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 5: Monoparesia subaguda
Historia y examen clnico: Masculino de 65 aos, fumador, que desde hace 2 meses vena
aquejando que arrastraba el pie derecho al caminar. Haca cuatro semanas comenz con dolor
en la espalda por lo que acudi a su mdico de familia. A pesar de los analgsicos indicados, el
dolor le empeoro. Adems, haca tres semanas noto que no senta las inyecciones de
vitaminas que le ponan en la nalga izquierda. Entonces acudi al neurlogo. Al examen se
constato monoparesia crural espstica con hiperreflexia rotuliana y aquilea derecha, dolor
intenso con distribucin en faja provocado a la percusin de las vrtebras D10-D12, y anestesia
termoalgsica izquierda con nivel superior a 2 cm por debajo del ombligo.
Diagnstico sindrmico: Sndrome de Brown-Squard (Hemiseccin derecha de la mdula
espinal con nivel en D10).
El diagnstico del sndrome de Brown-Squard se baso en la presencia de un sndrome
espinotalmico (prdida de las sensaciones dolorosa y trmica en el lado izquierdo con nivel
superior ubicado entre la ingle y el ombligo) asociada a sndrome corticoespinal (debilidad
muscular con hiperreflexia muscular y signo de Babinski en la extremidad derecha). Otros
sndromes que deben considerarse en el diagnstico diferencial son:
Sndrome de transeccin medular. Se diferencia porque no ocurri una parlisis
muscular y abolicin bilateral de todas las sensibilidades por debajo del nivel de lesin.
Sndrome centromedular. Se diferencia por la ausencia de disposicin suspendida de la
anestesia trmica y dolorosa.
Sndrome espinal anterior. Se descarta por ausencia de sntomas bilaterales de dficit
termoalgsico y corticoespinal.
Prdida sensorial psicgena. Descartable dada la evidencia de sntomas deficitarios que
se ajustan con un patrn medular orgnico.
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Diagnstico etiolgico presuntivo: Tumor intrarraqudeo extramedular.
Es muy probable dada la edad del paciente, el antecedente de tabaquismo, el tiempo de
evolucin y la progresin del cuadro con dolor refractario a los analgsicos habituales. La
topografa especfica se sugiere por la presencia de dolor radicular bilateral, sndrome de
Brown-Squard, signos corticoespinales en fase inicial y signos sensitivos tardos. A partir de
determinadas diferencias clnicas se consideraron los siguientes procesos causantes del
sndrome:
Heridas penetrantes. Descartable dada la ausencia del antecedente especifico y el tiempo
de evolucin del cuadro.
Efecto post- radioterapia. Descartable dada la ausencia de antecedente de radioterapia y
lesiones cutneas atrficas sugestivas.
Infarto espinal. Se descarta dada la ausencia de un cuadro agudo de dficit sensitivomotor.
Hernia asimtrica del ncleo pulposo. Es menos probable dada la ausencia de historia
de esfuerzo fsico que haya actuado como desencadenante y por la edad de presentacin
del cuadro.
Estudios especiales: El examen del lquido cefalorraqudeo citoqumico revelo la presencia de
un aumento del contenido de protenas. El citolgico fue normal. La radiografa de columna
dorsal posteroanterior y lateral solo revelo ligera artrosis. La radiografa del trax detecto una
lesin nodular en pulmn izquierdo requirindose valoracin por neumologa. No estaba
disponible el contraste para mielografa, por lo que tuvo que esperar casi tres semanas para
realizarse el estudio de resonancia magntica de columna dorsal. Dicho estudio informo una
lesin tumoral compleja que infiltra los cuerpos vertebrales D9 y D10 con extensin
intrarraqudea a predominio del lado derecho. No se administro contraste paramagntico. El
paciente y los familiares se negaron a realizarse la biopsia.
DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 6: Ciatalgia aguda
Historia y examen clnico: Masculino de 44 aos, trabajador agrcola que desde haca 5
meses aguejaba dolores lumbosacros frecuentes con irradiacin por la cara posterolateral del
muslo y la pierna derecha. El cuadro haba mejorado parcialmente con el reposo, los
analgsicos, las vitaminas y la fisioterapia indicados de conjunto por su mdico de la familia y
el ortopdico. Se le haba realizado una radiografa lumbosacra lateral que fue normal. Hace 25
das despus de inclinarse para cargar un objeto pesado el dolor se le intensifico y noto
dificultad para caminar con la extremidad derecha. Dado que haba estado 5 meses sin trabajar
y no tena un diagnstico causal y una evolucin favorable es remitido al neurlogo. El examen
fsico detecto hipersensibilidad y contractura muscular antlgica lumbar, signo de Lassegue y
Bragard, debilidad para la dorsiflexin de los dedos y del pie (dificultad para caminar en
talones), y reflejos musculares conservados.
Diagnstico sindrmico: Monorradiculopata de L5 derecha.
Se plantea porque existe un cuadro de dolor con distribucin radicular tpica asociado a prdida
de la funcin motora de los extensores del pie y que corresponden a una lesin de la raz
nerviosa L5.
Se realiza el diagnstico diferencial con las siguientes entidades que cursan con dolor
lumbosacro con o sin irradiacin a la extremidad inferior:
Distensin lumbosacra. Descartable porque los sntomas en este cuadro se limitan a
espasmo de los msculos paravertebrales, hipersensibilidad y restriccin de la movilidad de
la espalda baja sin pruebas de afeccin de races nerviosas.
Fracturas vertebrales por compresin. Es poco planteable dado la ausencia de un
trastorno subyacente (cncer metstizante, mieloma, enfermedades metablicas seas), y
la ausencia de signos en las radiografas simples realizadas previamente a la crisis aguda.
Espondilolistesis. No se constato en la radiografa realizada previamente un
desplazamiento hacia delante de una vrtebra sobre otra y los dolores no son
segmentarios en cinturn.
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Espondilitis anquilosante. Se descarta por la ausencia de un cuadro doloroso lumbar
localizado o con irradiacin a los muslos aislada, de rigidez o envaramiento matinal
sugestivo y manifestaciones radiolgicas que producen un espinazo en bamb.
Procesos infecciosos o neoplsicos. Se descarta por no existir signos de infeccin
aguda (fiebre, tuberculosis pulmonar, erupcin cutnea del herpes zoster) o situacin
predisponente. Es poco probable la presencia de una neoplasia dado que en este caso el
dolor es persistente, sordo y no lo alivia el reposo.
Dolor referido por afeccin visceral, vascular o de la articulacin de la cadera.
Descartable dada la ausencia de manifestaciones clnicas sugestivas de afeccin urinaria o
rectal, no se hallaron signos clnicos indicativos de afectacin articular, y en el paciente
existan sntomas locales en la espalda. Adems, no existan signos de compromiso
vascular o factores predisponentes sugestivos de trombosis venosa o insuficiencia arterial
perifrica.
Diagnstico etiolgico presuntivo: Hernia discal del espacio L4-L5.
Presumible dada la presencia de un lesin radicular irritativa y deficitaria unilateral tpica
asociada con un factor desencadenante asociado. Mediante la historia y examen clnico no se
recogi evidencia sugestiva de aracnoiditis, espondilosis, tumores seos, puncin lumbar
traumtica o de diabetes mellitus que pudieran causar un cuadro radicular similar.
Estudios especiales: Los estudios de columna lumbosacra posteroanterior, lateral, oblicua, en
flexin y en extensin fueron normales. Igualmente el hemograma y la eritrosedimentacin.
Luego se realizo TC de los espacios L4-L5 y L5-S1 encontrndose un abombamiento de todo
el disco que se proyecta en la cara anterior del canal raqudeo, sin deformar el saco dural lo qu
es compatible con hernia discal del espacio L4-L5 de proyeccin foraminal derecha. Con este
diagnstico el paciente se remiti al neurocirujano para valoracin y tratamiento.
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20

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ICTUS AGUDO

El clnico de la Unidad de Cuidados Intensivos ubicada en urgencias (UCIE) ser el
responsable directo de los procederes del paciente que cumpla alguno de los criterios
sugestivos de ictus agudo:
Defecto neurolgico focal agudo (p. ej.: hemiparesia/hemipleja, monoparesia/monopleja,
afasia, disartria, ataxia cerebelosa, oftalmopleja internuclear, hemianopsia).
Cefalea aguda e intensa con toma de conciencia y/o signos menngeos (sospecha de
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)).
A partir del examen clnico y los exmenes de laboratorio y de neuroimagen se plantear un
diagnstico presuntivo acorde a los criterios delineados (Tabla 3). Si no se conocen las
manifestaciones clnicas o no se realiza electrocardiograma y TC de crneo, el paciente no
esta definido y no es confiable la impresin diagnstica. El enfermo con alguno de estos
criterios que sea atendido por otra especialidad u otra ubicacin dentro del Hospital debe
orientrsele (a l o sus acompaantes) que se dirijan al clnico de urgencias.
Tabla 3. Categoras para la impresin diagnstica del paciente con ictus agudo
1. ATAQUE TRANSITORIO DE ISQUEMIA CEREBRAL (ATI). Defecto cerebral focal de duracin
menor de 24 horas con TC craneal negativa. Precisar si es nico o recurrente, carotdeo o
vertebrobasilar.
2. INFARTO CEREBRAL. Defecto cerebral focal agudo de duracin mayor de 24 horas
independientemente del resultado negativo de la TC craneal. Precisar si es CAROTDEO o
VERTEBROBASILAR, y si es:
A)
CARDIOEMBLICO. Presencia de alguna de las siguientes cardiopatas: Estenosis mitral
reumtica, Prtesis valvular mitral o artica, Endocarditis, Infarto del miocardio reciente (menos
de 4 semanas), Cardiomiopatas dilatadas, Fibrilacin auricular, Enfermedad del seno
auricular.
B)
ATEROTROMBTICO. Presencia de marcador de aterosclerosis (cardiopata isqumica, HTA,
diabetes mellitus, hiperlipidemia, soplo carotdeo) sin sndrome lacunar clsico, y TC de crneo
normal o con lesin isqumica mayor de 1.5 cm de dimetro.
C)
LACUNAR. Presencia de sndrome clsico (Dficit motor puro, Dficit sensitivo puro, Dficit
sensitivo motor, Ataxia-hemiparesia, Disartria-mano torpe) y TC de crneo normal o con lesin
isqumica profunda menor de 1.5 cm de dimetro.
D)
INHABITUAL. Otra causa diferente a la cardioemblica, la ateroesclerosis, y la lacunar.
Especificarla si se conoce.
E)
ORIGEN INDETERMINADO. No se puede precisar una causa.
3. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA DEL HTA. Deterioro de conciencia o signos cerebrales
focales asociado a cifras muy elevadas de presin arterial y TC de crneo con hematoma intracerebral
profundo o lobar. La TC de crneo puede mostrar una Hemorragia Cerebromenngea.
4. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA. Cefalea aguda e intensa con toma de
conciencia y/o signos menngeos asociada a TC de crneo positiva o a LCR positivo de hemorragia
subaranoidea (xantocroma por espectrofotometra o cuenta de eritrocitos en prueba de tres tubos).
Precisar grado clnico de la Federacin Mundial de Neurocirujanos y el grado tomogrfico de Fisher.
Grado
I
II
III
IV
V
Descripcin Clnica
Consciente (ECG 15 puntos), asintomtico o cefalea mnima y ligera
rigidez de nuca. No presenta defecto motor.
Consciente (ECG 15 puntos), con cefalea moderada a intensa o
rigidez de nuca; sin defecto neurolgico focal aparte de la parlisis de
nervios craneales.
Somnolencia o confusin (ECG 14-13 puntos). La forma IIIa no tiene
defecto motor focal, pero la IIIb si tiene.
Estupor (ECG 12-8 puntos). Con o sin defecto motor focal, posible
rigidez por descerebracin temprana o alteraciones vegetativas.
Coma profundo (ECG 7-3 puntos). Puede existir rigidez por
descerebracin y aspecto moribundo.
Descripcin Tomogrfica
No se observa HSA.
HSA en capa difusa o vertical

menor de 1 mm.
HSA con cogulos periarteriales
mayores de 1 mm.
Hematoma intraparenquimatoso
o intraventricular con o sin
observacin de HSA.
_______
5. ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA. Manifestaciones cerebrales difusas (confusin mental, deterioro

de conciencia, cefalea, papiledema) con TA diastlica mayor de 140 mm Hg y TC de crneo normal.

21
JUSTIFICACIN Y RECURSOS PARA IMPLANTAR UNA UNIDAD DE ICTUS AGUDO

Como consecuencia de la elevada incidencia de las enfermedades cerebrovasculares y la
gravedad de sus consecuencias, se ha puesto de manifiesto la necesidad de implantar las
Unidades de Ictus para reducir la mortalidad y la dependencia que se le asocia. Dichas
unidades resultan en un mejor tratamiento del paciente con enfermedades cerebrovasculares,
con estancias ms cortas en los hospitales, mejor supervivencia a los tres meses y, a largo
plazo una mejor situacin funcional.
A pesar de las ventajas que destacan aquellos que requerimos la implantacin de las Unidades
de Ictus, todava algunos frenan su creacin en la poca actual. En este sentido, los no
partidarios de la implantacin justifican sus creencias en el mayor gasto econmico y de
gestin sanitaria que suponen (y no en los beneficios para la salud que entraan), en que las
enfermedades cerebrovasculares clsicamente no fueron manejadas por los neurlogos
(algunos consideran el ictus como una enfermedad solamente del internista y se dedican
exclusivamente a problemas neurolgicos ambulatorios, secundarios, raros o de
especialidades ajenas), y en que las personas no estn sensibilizadas con la gravedad del
problema a diferencia de lo que ocurre con otras enfermedades (el dolor que produce el infarto
cardiaco hace acudir gilmente al hospital, pero la hemiparesia se atribuye a que tena la
presin alta y hay que esperar a que baje; igualmente ante la clnica de infarto cerebral se
piensa que hay poco que hacer, no se requiere la TC de crneo urgente, ni el manejo en un
servicio de neurologa). Para evitar tener un esbozo de unidad de ictus debe existir un
protocolo multidisciplinario concensuado y cumplirse con una serie de requisitos materiales y
humanos (Tabla 4).
Tabla 4. Requisitos materiales y humanos necesarios para una unidad de ictus agudo
4-6 camas de cuidados intermedios para pacientes que tendrn un tiempo de estancia promedio
entre 2-5 das (usualmente menos de 1 semana).
Ubicacin en la sala de neurologa que adems dispondr del nmero suficiente de neurlogos
consultores, asistenciales directos y asociados (como mnimo 2-3 neurlogos por cada 100 mil
habitantes), y de un laboratorio de neurofisiologa clnica (1-2 electroencefalgrafos, 1 equipo de
potenciales evocados y electroneuromiografa).
1 neurlogo coordinador y 1 neurlogo asociado acreditados en el manejo de enfermedades
cerebrovasculares.
1 clnico intensivista acreditado en el manejo de enfermedades cerebrovasculares (todo el personal
mdico de la sala de neurologa y de la unidad de ictus debe garantizar la guardia fsica durante las
24 horas del da).
1 enfermero cada 2-3 camas con entrenamiento en el manejo de enfermedades cerebrovasculares
(12-15 enfermeros en total distribuidos por turnos para asistencia de la sala durante las 24 horas).
Personal de servicios generales propio: secretaria, camillero, auxiliar de limpieza.
Un equipo de duplex carotdeo-doppler transcraneal y un electrocardigrafo propios de la unidad.
Nmero apropiado de monitores cardiacos, oxmetros y bombas de infusin (al menos 2 de cada
uno). Adems de equipo de intubacin endotraqueal y ventilador mecnico para problemas
respiratorios urgentes.
Posibilidad de acceso inmediato a pruebas adecuadas de laboratorio clnico (hemograma, glicemia,
creatinina, lipidograma, coagulograma, ionograma, gasometra).
Posibilidad de acceso inmediato durante las 24 horas a equipo de TC craneal (tcnico de guardia
fsica), y de forma precoz a equipo de resonancia magntica y de pan-angiografa por sustraccin
digital.
En los apartados que continuan no se pretende protocolizar todos los aspectos del manejo del
ictus agudo. Tampoco se protocoliza la prctica con recursos asistenciales (servicio de
neurologa y unidad de ictus agudo), con procederes neurodiagnsticos modernos (p. ej.:
Resonancia magntica, pan-angiografa, ultrasonografa vascular, electroencefalografa
urgente), con medicamentos (p. ej.: trombolticos), o con terapias neuroquirrgicas de
demostrada efectividad que no existen en nuestro medio. Este ltimo principio es fundamental
para evitar extrapolaciones formalistas de los artculos y de los textos que abordan como se
22


manejan las enfermedades cerebrovasculares en los centros modernos de los pases
desarrollados, y para contribuir a la conciencia de prioridad inexcusable hacia la resolucin de
las carencias actuales de los recursos hospitalarios delineados.
PROCEDERES A INDICAR O REALIZAR DE URGENCIA
Confeccin de Registros Clnicos. Registrar la historia clnica y examen fsico mediante
los modelos oficiales, impresin diagnostica e indicaciones mdicas. Realizar las
indicaciones de pruebas correspondientes. Reportar de grave y encargarse de informar y
orientar a los acompaantes.
Anlisis de sangre urgentes. Hemograma, glicemia, creatinina. El resto de los anlisis
segn la clnica.
Radiografa de Trax posteroanterior. Si sospecha clnica de neumona.
Electrocardiograma convencional.
TC de Crneo Simple. Entre las 4 PM y 8 AM (mientras no haya guardia fsica de TC) solo
ante ictus con toma de conciencia (confusin mental, estupor o coma) de posible origen
estructural o antecedente de trauma de crneo severo. Sino esperar y coordinar a las 8 AM
del da siguiente con el Dpto. de TC. En todo caso acompaara y esperara al paciente el
clnico, el enfermero u otro personal mdico al equipo de TC. Entre 4 PM y 8 AM localizar
al tcnico y radilogo mediante admisin y reclamar el informe urgente del Dpto. de TC.
Estudio del LCR. Previo fondo de ojo sin papiledema (debe hacerlo el oftalmlogo de
guardia) en caso de sospecha de HSA (con TC de crneo negativa o no disponible) o de
sepsis del SNC (fiebre y rigidez de nuca). Hay que hacer la prueba de los 3 tubos y solicitar
centrifugado en laboratorio.
Signos vitales. Indicar su toma cada 15 minutos, o cada 2-4 horas segn el caso.
Monitorizacin cardaca. Durante las primeras 48 horas de iniciado el ictus si existe
cardiopata, arritmias, inestabilidad de la presin arterial, insuficiencia cardiaca, infartos
cerebrales extensos.
MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES DE URGENCIA
Reposo en cama. Absoluto en la HSA, Fowler 30-45 el resto de los ictus. Indicar
movilizacin del paciente por enfermera cada 2 horas.
Oxigenoterapia de 3-5 l/min. Si infarto cerebral con signos de hipoxemia. Se aplica la
intubacin endotraqueal si hay dificultad ventilatoria (indicar en coma, ritmo respiratorio
anormal, choque circulatorio, Pa CO2 mayor de 45 mm Hg).
Venoclisis con Solucin Salina Fisiolgica al 0.9% (fco 500 y 1000 ml): 1500 a 3000
ml/24 h; aadir 1-2 amp de CLK (amp 10 ml) y 2-4 amp de Sulfato de magnesio 10 %
(amp 10 ml) para 24 h. Se evitara colocar en la venoclisis en el brazo partico.
Control de glicemia y temperatura mayor de 38 C.
Sonda vesical y drenar cada 2 horas. Si trastorno de conciencia o incontinencia, preferir en
los varones los colectores externos.
Dieta. Solo suspender la va oral por 12 horas. Colocar sonda nasogstrica si disfagia o
trastorno de conciencia.
MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Si isquemia cerebral con presin arterial _ 220/120 e insuficiencia orgnica sistmica
(isquemia de miocardio, renal, hemolisis, edema agudo del pulmn, diseccin artica):
Nitroprusiato de sodio (amp 20 mg/ml) 50 a 100 mg en 1000 ml de Dextrosa 5 % (0.5-10
`g/min) EV o Labetalol EV (bolo de 10 mg, luego de 20-80 mg/5-10 min hasta 300 mg).
Tomar presin arterial c/ 30-60 min. si uso de antihipertensivos EV. Igual pauta se seguir
si hemorragia intracraneal con TA _ 180/100 e insuficiencia orgnica sistmica.
23
Si isquemia cerebral con presin arterial _ 220/120 y no hay insuficiencia orgnica

sistmica: Enalapril (Tab 20 mg) de 5-20 mg VO o Captopril (Tab 25 y 50 mg) de 12.5 a
50 mg/d o bloqueador del calcio. Cuando no pueda usarse la va oral aplicar entonces
medicamentos EV. Igual pauta se seguir si hemorragia intracraneal con presin arterial _
180/100 si no hay insuficiencia orgnica sistmica.
Si isquemia cerebral con presin arterial < 220/120 o hemorragia intracraneal con presin
arterial < 180/100 y no hay insuficiencia orgnica sistmica: no antihipertensivo por 72
horas. En el infarto cerebral no disminuir a menos de 160/100 en la primera semana.
MEDICAMENTOS ESPECFICOS A INDICAR
ASA (Tab 125 y 500 mg): 125-1300 mg/d si ATI o infarto cerebral. Si intolerancia a ASA
usar: Clopidogrel (Tab 75 mg) 1 tab/ da, o Dipiridamol (Tab 25 mg) 4 tab/8 horas.
Nimodipino (Tab 30 mg): por 21 das 1 tab/8 h en el infarto cerebral y 2 tab/4 h en la HSA.
Dextrn 40 (Fco 10 %, 500 ml) EV 500 ml/ 12 h (10 a 20 ml/kg) y al 2do da 500 ml/da
hasta aprox. 5 das. Puede usarse en el infarto cerebral en evolucin. Evitar si fallo
cardaco, edema pulmonar, deshidratacin, insuficiencia heptica o renal, hemorragias.
Manitol 20 % (Fco 50 g/250 ml): 0.25-0.5 g/kg/4 h (1.25-2.5 ml/kg/4 h) a pasar en 10-20
minutos si hay signos de empeoramiento o trastorno de conciencia. Ante la sospecha por
TC de crneo de neoplasia intracraneal aadir Betametasona (amp 4 mg/ml) EV 1-2
amp/6-8 h.
Heparina con Warfarina (previo coagulograma completo): S cardioembolismo con TC de
crneo negativa o infarto pequeo a partir de las 48 h; con infarto grande a partir de los 7
das; con infarto hemorrgico a partir de los 14 das. (Usualmente no se aplica en la UCIE).
Dado que el tiempo de coagulacin no es confiable para el seguimiento de la
heparinoterapia EV hay que usar el tiempo parcial de tromboplastina. Sino esta disponible
el TPT usar combinacin de:
a)
Enoxparina 200 UI anti-Xa/kg/da SC diaria. Una alternativa para profilaxis de

trombosis es Heparina sdica (25000 U) 5000 U SC cada 12 h. Se pueden aplicar
sin control analtico.
b)
Warfarina (Tab 2 y 10 mg). Iniciar con 5 mg (menos de 70 kg) o 10 mg (ms de 70

kg) por 3 a 4 das y ajustar la dosis segn el tiempo de protrombina.
Digoxina (Tab 0.25 mg) a 1 tab/ da s fibrilacin auricular.

Analgsicos si cefalea: Espamoforte (amp/5 ml) EV 3-4 amp en Fco de solucin salina a
durar 24 horas. S cefalea intensa que no resuelve usar Meperidina (amp 50 mg/1 ml y 100
mg/ 2 ml) 1 a 2 ml IM o SC y se puede repetir cada 4-6 h. Si nausea o vomito asociar a
Gravinol (amp 50 mg/ml) 1 amp/4-6 h EV o IM.
Fenobarbital (amp 20 mg/ml) o Clorpromacina (amp 50 mg/2 ml): 1 amp s HSA y
agitacin psicomotriz. Se puede repetir amp o 1 tab. de Clorpromacina cada 6-8 h.
Anticidos s intubacin endotraqueal. Indicar: Cimetidina (amp 300 mg/2 ml) 1 amp/6-8 h
EV lento o Ranitidina (amp 25 mg/ml) 2 amp/6-8 h EV lento.
Aminofilina (amp 250 mg/ 10 ml) 1 amp en 20 ml de dextrosa al 5% EV a pasar en 20
minutos cada 8-12 h. S arritmia respiratoria.
Antibiticos EV: s neumona u otra sepsis grave:
a) Aminoglucsido (Amikacina (Bul 500 mg/2 ml: 15 mg/kg/da dividido en 3 subdosis),
Gentamicina (Amp 40 mg/ml: 3 mg/kg/da dividido en 3 subdosis)) con Cefalosporina
(Cefotazima (Bul 1g: 2 bulbos/4-8 h), Ceftriaxona (Bul 1g: 1-2 bulbos/12-24 h),
Ceftazidima (Bul 1g: 2 bulbos/6 h), Cefazolina (Bul 1g: 1 bulbo/6-8 h)) o con
Quinolona (C-flox (Bul 200 mg/100 ml: 2 bulbos/12 h)).
b) Otras posibilidades: Penicilina G sdica (Bul 1milln), Sulfaprim (amp 480 mg/5 ml),
Vancomicina (Bul 500 mg: 1 bulbo/6 h), Aztreonam (Bul 1 g: 1 bulbo/8 h), Cefepime
(Bul 1g: 1-2 bulbos/12 h).
24

MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Permeabilizar las vas areas, acostar en la cama, canalizar vena perifrica.
Diacepam (amp 10 mg/2 ml): 1 amp EV lento (S peso > 20 kg) EV lento seguido de
Fenitona sdica EV (bul 250 mg diluido en 5.2 ml: 50 mg/ml) 15-20 mg/kg a < 50 mg/min
(Dosis comn: 1000 mg en 20 minutos).
Administrar Oxigenoterapia de 3-5 l/min.
Localizar al tcnico para realizar anlisis urgentes: hemograma, glicemia, ionograma,
gasometra. El resto de los anlisis segn la clnica.
A los 10 min de administrado el Diacepam y no cede el cuadro: repetir la dosis inicial de
Diacepam (dosis total usual de 20 mg) y administrar otro bolo de Fenitona 5 mg/kg,
pudindose llegar hasta 30 mg/kg. Al controlarse: 2-3 ml EV cada 6 horas.
Fenobarbital sdico (amp 200 mg/ml) 10-20 mg/kg a < 100 mg/min o Dicepam en
perfusin continua (100 mg en 500 ml de Dextrosa 5%, a 40 ml/hora). Son otras opciones
si mantiene crisis.
Dextrosa al 50% (bolo de 50 ml) y Tiamina (bolo de 100 mg) EV si no se conoce o se
sugiere hipoglicemia o intoxicacin alcohlica.
Intubar y anestsico EV en caso de existir status epilptico. Se prefiere el Tiopental sdico
bul 0.5 g) 3-5 mg/kg EV en 2 min, seguida de una perfusin continua con 1 g en 500 ml de
Solucin Salina 0,9% a un ritmo de 0,2 mg/kg/min por 30-60 min. Mantener la dosis al
menos 12 horas, luego disminuirla cada 4 horas.
CRITERIOS PARA LA INDICACIN DE INGRESO HOSPITALARIO
La indicacin del ingreso en sala se realiza segn el diagnstico y estado clnico:
ATI o HSA sin toma de conciencia o dficit neurofocal. Para sala de medicina interna o
geriatra.
Infarto cerebral, HIP o HSA con somnolencia o dficit neurofocal. Para sala de cuidados
intermedios (UCIM).
Ictus con choque circulatorio, o con status epilptico, o con requerimiento de ventilacin
mecnica, o HSA en estupor o coma. Para sala de cuidados intensivos (UTI) o de UCIM.
Notas:
Mientras no haya la cama disponible en la sala correspondiente debe mantenerse en la
UCIE.
La HSA sin toma de conciencia o dficit neurofocal agudo puede ingresarse tambin en
neurociruga. Si esta ingresada en UCIM debe permanecer estable por 1 semana y no
tener alto riesgo de vasoespasmo para traslado a medicina o neurociruga.
Si infarto cerebral o HIP estable a las 24-72 horas despus del ingreso. Se traslada de
UCIM o UCIE a sala de medicina interna o geriatra.
Al egreso indicarle que acuda al mdico de la familia y el especialista de medicina interna
de su policlnico. Orientarle que estos deben emitir los documentos legales (certificados de
reposo o resmenes de acuerdo a la evolucin), controlar los factores de riesgo
cerebrovasculares (HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, Cardiopatas), prevenir las recurrencias
y rehabilitar las secuelas (con fisioterapia, si es que procede).
CRITERIOS PARA LA INTERCONSULTA CON NEUROCIRUGA
Los criterios para interconsultar de urgencia con Neurociruga son:
25
HSA y menor de 60 aos. Se excepta entre las 4 PM y 8 AM ya que puede esperar al da

siguiente (la angiografa y la ciruga se realizan usualmente despus de los 14 das).
HIP intratumoral, HIP de cerebelo (mayor o igual a 3 cm de dimetro) o lobar (entre 3-8 cm
de dimetro): en menor de 60 aos y deterioro de nivel de conciencia.
Hidrocefalia aguda.
Hematoma subdural o epidural.
Dficit neurolgico focal o toma de conciencia con antecedente de trauma craneal en los 6
meses previos.
La interconsulta debe solicitarse en la entrega de guardia de la maana la valoracin por el
neurlogo de los pacientes ingresados en sala con Ictus que sean menores de 55 aos o que
haya dudas diagnsticas despus de realizarse la TC de crneo. La gestin se realizar por el
clnico mediante admisin o personalmente. No se le comunicara al enfermo o sus familiares
que hagan la gestin por su cuenta, ni se remitirn a las salas.
Se remitirn con resumen del expediente clnico luego de discusin colectiva y previa
coordinacin con el sistema integrado de urgencias mdicas (SIUM) y el ingreso en el servicio
receptor (Hospital Clnico-Quirrgico Luca Iiguez de Holgun, Hospital Hermanos Amejeiras
de la Habana, Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas de la Habana, etc.) los enfermos
que cumplan alguno de los siguientes criterios:
Requiere estudio angiogrfico carotdeo y vertebral por tcnica de Seldinger para
diagnstico de aneurisma intracraneal o malformacin arteriovenosa.
Lesin de hipfisis (microadenoma o macroadenoma) con criterio de ciruga por va
transeptoesfenoidal.
Malformacin arteriovenosa diagnosticada que requiera de tcnica endovascular o
radiociruga.
Hidrocefalia que requiera tratamiento por neuroendoscopa.
Diagnstico de tumor intracraneal no accesible por tcnica convencional y que requiera
ciruga esterotxica, radiociruga, o radioterapia postoperatoria.
Tumor de base de crneo de difcil abordaje por las vas convencionales disponibles.
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27
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA

CRANEOENCEFLICO
El cirujano general ubicado en urgencias ser el responsable directo de los procederes iniciales
del paciente con trauma craneoenceflico. El enfermo con alguno de estos criterios que sea
atendido por otra especialidad u otra ubicacin dentro del Hospital debe orientrsele (a l o sus
acompaantes) que se dirijan a la consulta del cirujano general de urgencias. El cirujano
general ubicado en urgencias a partir de la historia y examen clnico y de los estudios
radiolgicos simples clasificar el problema del paciente en: trauma craneoenceflico no grave
o trauma craneoenceflico grave (Tabla 5). Los pacientes con trauma craneoenceflico leve
que acudan al hospital deben ser manejados por ciruga general y no se indica la interconsulta
con neurociruga. Los pacientes con trauma craneoenceflico intermedio o grave que acudan al
hospital pueden ser manejados por ciruga general pero requieren interconsulta urgente con
neurociruga (prioridad en los graves o que estan en saln de neurociruga).
Tabla 5. Categoras para la clasificacin inicial del paciente con trauma craneoenceflico
1. TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE. Se aplica en los pacientes que cumplan alguno de estos
criterios:
Trauma craneal simple (lesin de partes blandas epicraneales: contusin, laceracin, hematomas y
heridas).
Conmocin cerebral ligera (historia de inconsciencia menor de 30 minutos que tiene examen
neurolgico normal).
2. TRAUMA CRANEOENCEFLICO INTERMEDIO O GRAVE. Se aplica en los pacientes que cumplan
alguno de los siguientes criterios:
Trauma craneal con sospecha de fractura (ojo de mapache, epistaxis, rinorrea del LCR, otorragia,
signo de Battle, parlisis facial o hipoacusia, Rx con fractura) o herida penetrante craneocerebral.
Deterioro de conciencia (confusin, estupor o coma), signos neurolgicos focales centrales
(hemiparesia, ataxia, anisocoria), cefalea y/o vmitos (progresivos si hipertensin endocraneana),
agitacin psicomotora, rigidez de nuca o crisis convulsivas.
MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE

Se indica la realizacin de los siguientes procederes:
Colocar apsitos para controlar sangramiento epicraneal.
Indicar las 3 vistas de radiografas de Crneo (lateral, posteroanterior y Towne).
Sutura de heridas epicraneales.
Analgsicos, antinflamatorios, y fomentos locales en caso de dolor.
Antibiticos si riesgo de sepsis.
Antiemticos si nauseas o vmitos aislados. No indicar sedantes.
Ingreso en observacin por 24 horas y evaluar cada 2 horas si: embriaguez alcohlica sin
signos de alarma, historia clnica incompleta, o conmocin cerebral sin personas
responsables en su domicilio para observarlo. Se debe despertar si estuviera dormido.
Suspender la va oral por 6 horas, hidratacin con solucin salina al 0.9 % EV, e indicar
antiemticos si hay vmitos.
Orientar siempre a los acompaantes que observen en su domicilio los signos de alarma
(cefalea mantenida y progresiva, vmitos mantenidos, parlisis, convulsiones, deterioro de
conciencia).
Orientar que puede tener dolor local y mareos varios das que usualmente resuelve con el
tratamiento indicado, pero sino se logra debe acudir a su mdico de la familia.
28 Descargado del Sitio de la Neurociruga en Cuba, Infomed

Orientar que debe lavarse diariamente la herida con agua y jabn, mantener reposo relativo
de 3-7 das, y que debe retirarse los puntos a la semana en el consultorio o el policlnico de
su rea de salud.
En casos legales confeccionar el certificado de asistencia de primera intencin a un
lesionado (modelo 53-13). Se describen las lesiones y se especifican que son no grave que
requiere tratamiento mdico o no grave sin necesidad de asistencia mdica. Tambin
puede requerirse el llenado del certificado de reconocimiento por ingestin de bebidas
alcohlicas (modelo 53-13-1).
MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO GRAVE
Se indica la realizacin de los siguientes procederes:
Ingreso en UCIE. No permitir la entrada de acompaantes a la unidad.
Mantener en la camilla con la columna cervical inmovilizada (ms si esta inconsciente).
Valorar si hay deterioro ventilatorio para realizar intubacin endotraqueal o traqueostoma.
Canalizar vena perifrica, o central (esto ltimo siempre que ocurra deterioro de
conciencia), tomar presin arterial y pulso.
Colocar apsitos para controlar sangramiento epicraneal o en otras partes. Yugular
hemorragias superficiales profusas y reponer volumen inmediatamente. Realizar de
urgencia hemoglobina, hematocrito, grupo y factor sanguneo, coagulograma mnimo.
Valorar inmediatamente si hay necesidad de traslado urgente al saln de operaciones por
choque secundario a rotura de rganos intrabdominales.
Manitol 20 % 100 ml EV por vena canalizada.
Fenitona EV (bul 250 mg diluido en 5.2 ml: 50 mg/ml) 15-20 mg/kg a < 50 mg/min (Dosis
comn: 1000 mg en 20 minutos). En lesin abierta con exposicin de encfalo o si
ocurrieron convulsiones.
Indicar las 3 vistas de radiografas de Crneo (lateral, posteroanterior y Towne).
Coordinar interconsulta con neurociruga urgente mediante admisin, y no esperar para
realizar los procederes de estabilizacin cardiorrespiratoria y circulatoria.
Cuando sea posible informar a los acompaantes que esta grave y se estn realizando los
procederes de apoyo vital. No crear ansiedad al informar que hay que esperar al
neurocirujano u otra especialidad para atenderlo. No se le comunicara al enfermo o sus
familiares que hagan la gestin por su cuenta, ni se remitirn a las salas.
Criterios de neurociruga de emergencia o de urgencia en traumas craneoenceflicos:
a) Requiere hacer una ventriculostoma para medir la presin intracraneal.
b) Fractura craneal deprimida compresora (dficit motor, convulsiones, ms de 1 cm de
depresin, etc.).
c) Fractura craneal deprimida no compresora, abierta (duramadre rota).
d) Herida crneocerebral penetrante.
e) Hematoma epidural o subdural con efecto de masa mayor y desplazamiento de las
estructuras de la lnea media mayor de 0.5 cm o con volumen mayor de 25 ml (criterio
de ciruga de emergencia).
f)
Hematoma intracerebral o contusin cerebral con marcado efecto de masa que sea
accesible quirrgicamente.
g) Hidrocefalia aguda (externa o interna) con evidencias de elevacin de la presin

intracraneal.
h) Criterio para operacin de emergencia en que, por cualquier causa, no pudo realizarse
el proceder quirrgico en el momento ptimo
Otros criterios de neurociruga precoz y electiva en traumas craneoenceflicos:
a) Fractura deprimida, no compresora, cerrada, pero con afectacin esttica.
29
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO

b) Hidrocefalia postraumtica con baja tensin.
c) Posible craneotoma bifrontal con injertos de duramadre, para descompresin
enceflica en casos de edema cerebral no controlable con neurointensivismo; en
enfermos con cifras de presin intracraneal > 40 torr mantenidas, una evolucin menor
de 48 horas despus del trauma y coma superficial (Escala de Glasgow mayor de 4).
d) Pacientes con criterio para operacin de urgencia en los que, por cualquier motivo, no
se pudo realizar el tratamiento urgente en el tiempo ptimo.
En casos legales confeccionar el certificado de asistencia de primera intencin a un
lesionado (modelo 53-13). Se describen las lesiones y se especifican que son grave que
pone en peligro inminente la vida por presentar: (y se especifican las razones). Tambin
puede requerirse el llenado del certificado de reconocimiento por ingestin de bebidas
alcohlicas (modelo 53-13-1).
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30

LINEAMIENTOS PARA LA EXPEDICIN DE CERTIFICADOS

MDICOS
Por su gran importancia para la prctica neurolgica y neuroquirrgica se hace una seleccin
de artculos de la Resolucin 176/89 del MINSAP:
Artculo 7: El facultativo de asistencia cuando atiende a un paciente con patologa crnica
residente en otra provincia o en un municipio lejano, le expedir un resumen de historia clnica
si el mismo debe permanecer de reposo y la periodicidad de la consulta es mayor de 30 das,
para que sea mostrado al mdico de familia o de policlnico.
Artculo 8: El certificado Mdico se expide a los trabajadores que presentan invalidez temporal
para el trabajo por ms de tres das. No obstante, si el mdico de asistencia no lo expide
inicialmente porque consider que la incapacidad sera de hasta tres das y sta se prolonga, le
certificar todo el perodo de incapacidad contando a partir de la fecha en que se inici el
tratamiento, lo cual deber constar en la historia clnica y no podr exceder de tres das
anteriores a la fecha de expedicin del certificado.
Artculo 9: El facultativo que presta servicios en un cuerpo de guardias cuando atienda a un
paciente que no requiera hospitalizacin ni reposo por ms de tres das le prescribir el
tratamiento de urgencia que proceda indicndole que de continuar con el malestar debe
concurrir al mdico de su rea de atencin.
El facultativo que en el servicio de cuerpo de guardia atienda a un paciente y considera que el
mismo necesita reposo por ms de tres das, le expedir el certificado mdico atendiendo a las
caractersticas de la enfermedad, y le indicar continuar el tratamiento por consulta externa en
su rea de salud o en el hospital que le corresponda.
Artculo 10: El certificado mdico se expide por los facultativos autorizados, llenando los
espacios en blanco que correspondan con letra legible, sin enmiendas o tachaduras y
consignando los datos siguientes:
a) Nombre y apellidos del paciente.
b) Edad, sexo y direccin.
c) Ocupacin laboral y centro de trabajo.
d) Nmero de historia clnica con excepcin de los expedidos en los cuerpos de guardia.
e) Nombres y apellidos de facultativo.
f)
Nombre del centro asistencial, institucin y municipio donde radica.
g) Hora y fecha en la que el enfermo o lesionado es examinado.

h) Diagnstico de la patologa detectada.
i)
Las indicaciones relacionadas con el tratamiento.
j)
Si el paciente puede o no seguir trabajando, sern consignados los das de reposo en

nmeros y letras en aquellos casos de invalidez que corresponda.
k) Consignar si se trata de enfermedad o accidente.

l)
Sealar en observaciones, alguna caracterstica que sea necesaria reflejar en el certificado.
m) Fecha de expedicin y firma del facultativo.

Artculo 11: En la prescripcin de los das de reposo el facultativo tendr en cuenta no solo la
enfermedad o lesin que padece el trabajador, sino adems la actividad que desempea,
caractersticas personales o cualquier aspecto que se considere de inters.
El facultativo en el momento de prescribir los das de invalidez del trabajador viene obligado a
otorgar como lmite mximo de das en cada certificado, los que aparecen en el listado de
categora de enfermedades () Previo al vencimiento del trmino de los das sealados el
paciente debe ser valorado para emitir si as corresponde un nuevo certificado mdico,
reflejndose dicha valoracin en la historia clnica.
31
LINEAMIENTOS PARA LA EMISIN DE CERTIFICADOS MDICOS

Cuando se trate de una enfermedad que no se encuentra incluida en el referido listado o se
observen variaciones en la misma, el mdico decidir la prescripcin de los das de reposo
dentro del lmite mximo establecido por el artculo 14 de la presente resolucin.
Artculo 12: El facultativo realizar la reconsulta antes que venza el certificado mdico en el
que prescribi reposo, o al momento de finalizar el mismo, para evitar que el paciente pueda
afectarse en el cobro del subsidio.
Cuando por causas imputables al facultativo o a la unidad asistencial la reconsulta se efecte
en fecha posterior al vencimiento del reposo indicado en el certificado anterior y as se haga
constar por el facultativo, se tomar en cuenta a los fines de justificar las ausencias y del pago
del subsidio correspondiente, la fecha que aparece en el espacio "observaciones" del nuevo
certificado.
S antes de finalizar el perodo de reposo prescripto al paciente, el facultativo considera que ha
cesado la invalidez temporal, expedir, un certificado mdico, acreditando el estado de salud y
que puede reincorporarse a trabajar.
Articulo 13: El certificado mdico se expide en un solo ejemplar en el momento en que el
facultativo indique reposo al paciente, el cual se llevar al lugar indicado y habilitado en la
Unidad Asistencial para que sea registrado y acuado, exceptundose los casos de remisin a
la Comisin de Peritaje Mdico en el que se emitir original y copia.
Los das de reposo, que se indiquen por el facultativo como parte del tratamiento mdico, se
consignarn en la historia clnica de los pacientes que sean atendidos por consulta externa.
Artculo 14: No puede prescribirse en un certificado mdico acreditativo de enfermedad o
accidente ms de treinta das de invalidez para el trabajo.
Se exceptan de lo antes expuesto los certificados mdicos que se expiden con motivo del
egreso hospitalario, en los cuales se puede incluir todo el tiempo de hospitalizacin del
paciente.
Artculo 15: En los casos de pacientes que han venido recibiendo sucesivos certificados por
tratarse de enfermedad de larga duracin, el facultativo remitir al paciente a la valoracin de la
Comisin de Peritaje Mdico cuando emita el certificado que complete el perodo de 180 das
de reposo, ().
Deber continuar prescribiendo reposo si el trabajador lo requiere, hasta que reciba el dictamen
de la Comisin de Peritaje Mdico, atenindose al mismo y actuando en consecuencia.
Artculo 16: El facultativo podr remitir al paciente a la valoracin de la Comisin de Peritaje
Mdico sin que haya decursado el trmino de 180 das de reposo, si as lo considera de
acuerdo con la evolucin de la enfermedad o lesin.
Artculo 17: Cuando se examine por la comisin de Peritaje Mdico a un trabajador y se
dictamine que la invalidez temporal contina, se consignar la fecha del prximo reexmen
pericial y se precisar si el trabajador no puede reincorporarse a laborar en ese periodo,
sealando en observaciones la periodicidad con que el mdico de asistencia tiene que
reconsultar al paciente.
Artculo 18: Cuando al amparo del artculo anterior la Comisin de Peritaje Mdico prescriba
hasta 6 meses de invalidez temporal en que el trabajador no pueda reincorporarse a laborar, a
los efectos del pago del subsidio se tendr en cuenta el referido dictamen.
No obstante, el facultativo de asistencia continuar expidiendo certificados mdicos segn la
periodicidad sealada por la Comisin de Peritaje Mdico en los que se acreditar el estado de
salud del paciente y la continuidad del tratamiento, sin prescribir das de reposo pues se
encuentran contenidos en el dictamen pericial.
Artculo 20: Todo facultativo que emita un certificado mdico se abstendr de calificar el origen
del accidente sufrido por el trabajador no pudiendo consignar en el mismo que se trata de un
accidente del trabajo por corresponder a la administracin acreditar sta situacin conforme a
la legislacin laboral vigente.
Artculo 21: Solamente estn autorizados para diagnosticar enfermedades profesionales los
mdicos especializados en medicina del trabajo.
Si el facultativo de asistencia considera que el paciente es portador de una enfermedad que
puede ser de carcter profesional, lo har constar en observaciones del certificado mdico para
32


que la administracin de la entidad laboral lo puede remitir al especialista en medicina del
trabajo, ya que el subsidio por este concepto sera superior.
Artculo 22: El Certificado Mdico acreditativo de la hospitalizacin se expedir por el
facultativo de asistencia cuando el paciente se encuentre ingresado, desde el primer da de su
ingreso.
S el ingreso se prolonga por ms de 30 das el facultativo estar en la obligacin de emitir un
certificado mdico todos los meses, a fin de que el trabajador pueda percibir el subsidio que le
pertenece.
Artculo 23: El certificado mdico que acredite el egreso hospitalario se expedir por el
facultativo de asistencia al terminar la hospitalizacin del paciente, an cuando se trate de una
invalidez temporal de hasta 3 das y sealar en el mismo el tiempo total de hospitalizacin, as
como la curacin del paciente, la estabilidad de su invalidez o la terminacin del tratamiento
mdico.
Vencido el perodo de hospitalizacin y efectuado el egreso hospitalario si el paciente necesita
ser valorado por una Comisin de Peritaje Mdico, se har constar este particular por el
facultativo en el certificado mdico expedido.
Artculo 24: Si al expedir el certificado de egreso hospitalario el facultativo considera que el
enfermo o lesionado presenta una invalidez temporal para el trabajo, pueden consignarse los
das de reposo a partir de la fecha de egreso, teniendo en cuenta que stos no deben exceder
de 30 das cumpliendo todo lo dispuesto en el Artculo 11 de esta Resolucin.
Artculo 25: Las direcciones de las Unidades Asistenciales garantizarn que no se emitan
certificados mdicos que:
a) Prescriban reduccin de la jornada laboral, rgimen de descanso especial, cambio de
puesto de trabajo o centro laboral o cualquier otro aspecto que sea de competencia de la
Comisin de Peritaje Mdico.
b) Se expidan con fecha distinta a la que es examinado el paciente.
c) Se expidan sin haber examinado al paciente.
d) Se expidan con fines de obtener o facilitar la adquisicin de artculos electrodomsticos o
de uso personal o casero, o para la prestacin de servicios deficitarios.
e) Se expidan con efecto retroactivo, salvo el caso previsto en el artculo 8.
f)
Se expida para justificar invalidez a estudiantes que deben asistir a la Escuela al Campo.
g) Se expidan para estudiantes de medicina o estomatologa.

h) Contengan enmiendas o tachaduras.
i)
No sean debidamente registrados o acuados dentro de las 48 horas de su expedicin.
Artculo 28: Cuando se emita el certificado mdico al paciente se le indicar por el facultativo
de asistencia, el lugar habilitado en la unidad asistencial donde el mismo ser registrado y
acuado garantizndole al paciente que este trmite se realice inmediatamente.
()
La fecha en que se examine el paciente debe coincidir con la fecha en que sea emitido y
firmado por el facultativo que expide el certificado mdico, y ser vlido cuando se registre y
anote dentro del trmino de 48 horas de su expedicin.

33
LINEAMIENTOS PARA LA EMISIN DE CERTIFICADOS MDICOS

Tabla. Listado de categoras de enfermedades neurolgicas y neuroquirrgicas y gua para la
certificacin de das de reposo (Extracto de Resolucin 176/89 MINSAP)
Cdigo
Nomenclatura
046
047
053
320-326
232
334
337
340
342
345
369
386
430
431
434
435
437
721
722
723
739
748
800-804
805-809
850-854
870-879
950-957
Infecciones del sistema nervioso central por virus lento

Meningitis debida a enterovirus
Herpes zoster
Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad medulo- cerebelosa
Trastornos del sistema nervioso autnomo
Esclerosis en placa
A.V.E. (obstructivo o hemorrgico)
Epilepsia
Ceguera y disminucin (progresiva y severa) de la agudeza visual
Sndrome vertiginoso
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracerebral
Oclusin de las arterias cerebrales
Isquemia cerebral transitoria
Aneurisma de las arterias cerebrales
Espondilosis y trastornos afines
Hernia de disco intervertebral
Otros trastornos de la columna cervical
Sacrolumbalgia
Sndrome del tnel carpiano
Fractura del crneo y de los huesos de la cara
Fractura de la columna cervical y de los huesos del tronco
Traumatismo intracraneal excepto el asociado con fractura de crneo
Heridas msculo-arterias de la cabeza, del cuello y del tronco
Traumatismos de los nervios y de la mdula espinal
Das
de
reposo, hasta
21
21
14
30
30
30
7
30
30
14
30
10
30
30
30
14
21
14
14
7
14
14
30
30
30
14
30
Tabla. Listado tabular de intervenciones de neurociruga (01-05) (Extracto de Resolucin 176/89

MINSAP)
Cdigo
Nomenclatura
01.0
01.1
01.3
01.4
01.5
01.6
01.7
01.8
01.9
02.0
02.1
02.2
02.4
03.0
03.1
03.2
Craneotoma
Acceso intracraneal por va transesfenoidal
Incisin con drenaje intracraneal
Incisin o seccin de tejido enceflico
Ciruga esterotxica
Extirpacin de lesin y de tejidos enceflicos y de las meninges
Hipofisectoma
Operaciones de la glndula pineal
Operaciones del glomus carotdeo
Craneoplasta
Reparacin de la duramadre y de las otras meninges
Drenaje de derivacin ventricular
Revisin o eliminacin de derivacin ventricular
Laminectoma
Seccin de raz de nervio perifrico
Mielotoma
Das
de
reposo, hasta
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
BIBLIOGRAFA
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34

LINEAMIENTOS DE LOS SERVICIOS DE PERITAJE MDICO

LEGAL
de los temas tratados por la Resolucin 52/1994 del MINSAP (Normas metodolgicas de los
servicios de peritaje mdico legal para los trabajadores beneficiarios de la seguridad social).
Para que un trabajador sea examinado por una comisin de Peritaje Mdico, el mdico de
familia, el del policlnico o el de Servicio Mdico de Industria y Trabajo, que diagnostique la
enfermedad o accidente, bien de forma primaria al examinar el trabajador o, por habrselo
solicitado la administracin, certificar de inmediato su criterio utilizando original y copia del
certificado mdico, especificando en el espacio destinado a observaciones, que se remite a la
Comisin de Peritaje Mdico para la cual est destinada la copia. El original corresponde al
centro de trabajo; tambin deber especificar su puede seguir trabajando o si est invalidado
temporalmente para el trabajo, sealando en este caso los das que esta impedido de continuar
trabajando. El mdico especialista, proceder de forma similar utilizando el modelo 87-10
(Dictamen mdico) para enviar al trabajador a dicha comisin.
Si existen distintas patologas que dan lugar al establecimiento de varios diagnsticos, se
proceder siempre relacionndolos en forma decreciente en cuanto a su grado de incapacidad
laboral o permanente, o sea, destacando en primer lugar la afeccin o lesin ms
incapacitante.
Debe sealarse, en lo posible, el grado de gravedad o complicaciones y la probable evolucin,
pero no deben incluirse diagnsticos que carezcan de peso especfico a los efectos de la
invalidez. En la historia clnica, el mdico que haya examinado el caso debe hacer todas las
sugerencias y observaciones pertinentes. Ejemplo de estas son:
1. Invalidez total y permanente para todo tipo de trabajo.
2. Invalidez parcial y permanente para el trabajo que realiza, sealando que funciones no
puede ejecutar.
3. Invalidez total y temporal para el trabajo que realiza, por un perodo de hasta 6 meses y
que funciones no puede realizar.
4. Invalidez temporal para el trabajo por un perodo de hasta dos aos.
5. No existencia de invalidez para el trabajo.
6. Caso especial.
El caso especial puede ser con capacidad disminuida que no requiere cambio de trabajo y si
otras condiciones laborales, como reduccin de la jornada de trabajo, rgimen de descanso
especial, horario destinado a medidas de rehabilitacin o recalificacin, cambio de centro de
trabajo u otras condiciones.
BIBLIOGRAFA

35
LINEAMIENTOS PARA LA EXPEDICIN DE DIETAS MDICAS

Por su relevancia para la prctica neurolgica y neuroquirrgica se hace una seleccin de los
lineamientos del Reglamento del Dietario Mdico Nacional del MINSAP:
()
2. Cuando los mdicos facultados por el presente DIETARIO estimen que el paciente que
atiendan necesita una dieta mdica por que su estado o enfermedad as lo requieran, y est
previsto en el presente documento, expedir el modelo de Declaracin Jurada de Dieta con
todos los datos que el mismo exige, llenado con tinta y en letra legible, poniendo el cuo con su
nombre y nmero de registro profesional en el espacio de la firma el cual ser sometido al
anlisis colegiado de la institucin donde labore para ser aprobado o no.
()
8. No podr ser emitida ms de una dieta mdica por paciente.
9. En el modelo de Declaracin Jurada de Dieta deber consignarse el cdigo de la dieta que
corresponde a la enfermedad y el trmino de vencimiento estipulado para la misma en el
DIETARIO.
Tabla. Listado de cdigos del dietario mdico nacional de uso comn en neurologa y neurociruga
Cdigo
12.07
Enfermedad
Neoplasias
28.20
Estado de convalescencia con

deficiencia nutricional en paciente
que han estado ingresado
Pacientes
parapljicos
o
cuadripljicos o postrados crnicos
con escaras o trastornos trficos.
30.20
Criterios diagnsticos
Histolgico
y/o
Citolgico.
Pacientes bajo quimioterapia,
radioterapia o ciruga ablativa.
Historia clnica
Duracin
1 ao
Historia clnica
Hasta 1 ao
Hasta 3 meses
BIBLIOGRAFA
Ministerio de Comercio Interior- Ministerio de Salud Pblica. Dietario Mdico Nacional, Reglamento. La Habana.
36 Descargado del Sitio de la Neurociruga en Cuba, Infomed

LINEAMIENTOS TILES PARA BRINDAR SERVICIOS

DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
LINEAMIENTOS PARA
TERAPUTICOS
EL
LA
SOLICITUD
DE
SERVICIOS
DIAGNSTICOS
Por su significado para la prctica neurolgica y neuroquirrgica se hace una seleccin de los
artculos sealados por la Resolucin 232/2000 del MINSAP:
TERCERO: Los Directores de cada institucin de Asistencia Mdica son responsables de
garantizar que las indicaciones de investigaciones diagnsticas o teraputicas que se
prescriban en la misma se ajusten a la poltica que al respecto se ha trazado el territorio.
CUARTO: La Direccin del Centro, cuando exista la necesidad de realizar una investigacin
diagnstica que supere la capacidad asignada a la institucin o que por las limitaciones de
recursos no se est realizando, es responsable de exigir que le sea comunicada al paciente
con toda la argumentacin y realizar las coordinaciones necesarias para garantizar su
realizacin en la institucin que corresponda.
SEXTO: Los facultativos debern evaluar con discrecin y toda la tica necesaria las
indicaciones que realicen en cada momento de acuerdo a la capacidad diagnstica y
teraputica de la institucin y a los requerimientos esenciales para cada paciente y las posibles
alternativas para enfrentarlas.
SPTIMO: Los Directores de las instituciones hospitalarias tienen que garantizar el traslado de
los pacientes ingresados a los lugares donde se realicen las pruebas diagnsticas y los
procedimientos teraputicos que le hayan prescrito en la institucin.
OCTAVO: Las instituciones que por su capacidad diagnstica y tecnolgica constituyen centro
de oferta de capacidades para el resto de las unidades del territorio, debern obrar con tica y
prudencia en la atencin de aquellos casos que lleguen a solicitar sus servicios diagnsticos
y/o teraputicos sin la coordinacin necesaria, buscando satisfacer a la poblacin en el menor
tiempo posible con independencia de indagar las causas por la que se ha producido esta
presencia a ttulo personal, con la finalidad de corregir estas situaciones.
NOVENO: Todas las indicaciones de investigaciones diagnsticas o teraputicas que no se
ajusten a lo que por la presente se indica debern ser comunicadas a las Vicedirecciones de
Asistencia Mdica y Social en las provincias para su anlisis y discusin en las reuniones
correspondientes a ese nivel.
DCIMO: En el caso especfico de la prescripcin de medicamentos se reitera la vigencia del
Programa Nacional de Medicamentos, en forma abreviada PNM existente en el pas y se
aaden las siguientes regulaciones para las solicitudes de frmaco fuera del Programa
Nacional de Medicamentos.
10. 1 EN LOS CASOS NO EMERGENTES
10.1.1 Para los medicamentos incluidos en el Cuadro Bsico de Medicamentos, en forma
abreviada CBM del pas pero no disponibles para este nivel de atencin.
El director de la institucin de donde se prescribe el frmaco, debe hacer la solicitud al

Vicedirector Provincial de Medicamentos, en forma abreviada VDPM.
El Vice Director Provincial de Medicamentos, de no estar disponible el frmaco en la

provincia si lo considera necesario har llegar la solicitud al Grupo Operativo nacional
de Medicamentos, en forma abreviada GONM, por va telefnica, Fax, teles o correo
electrnico, cerciorndose que dicha solicitud haya llegado a este Grupo.
El GONM podr consultar con los designados para la utilizacin de productos y decidir
algunas de estas alternativas.
o
Aprobar la solicitud.

37
LINEAMIENTOS TILES PARA BRINDAR SERVICIOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS
Orientar que el especialista prescriptor en cuestin haga una inteconsulta

telefnica, por FAX, correo electrnico o personal con el experto que el
MINSAO designe y luego este brinde su criterio al GONM el cual
aprobar o no la solicitud.
1.1.2 Para los medicamentos NO incluidos en el CBM
El director de la Institucin har una solicitud igual que en el acpite 1.1 del inciso
anterior pero dirigido al Director Provincial de Salud.
El DPS analizar la solicitud y si lo cree conveniente lo remitir al GONM el cual

decidir su adquisicin o no.
10.2 EN LOS CASOS EMERGENTES

10.2.1. Para los medicamentos incluidos en el CBM pero No disponibles para ese nivel de
atencin.
El director del hospital contactar con el Director del Instituto de Investigaciones o Jefe
del Servicio del Instituto u hospitales nacionales o interprovinciales designados, que
estn autorizados para el uso de ese producto y discutir las indicaciones con el
objetivo de que el paciente reciba la mejor teraputica disponible de acuerdo a su
situacin mdica.
La decisin final puede ser enviar el producto de la propia institucin consultada o del
lugar donde se encuentre disponible, remitir al paciente a la institucin rectora de esa
teraputica o modificar la teraputica.
Cualquier discrepancia entre ambos actuantes se comunicar por el solicitante al

director provincial de salud y este inmediatamente GONM el cual decidir.
10.2.2. Para los frmacos NO INCLUIDOS en el CBM

El Director del Hospital solicitante har llegar el requerimiento al DPS el cual lo tramitar
directamente con el GONM el cual decidir.
UNDCIMO: Los Directores de las instituciones asistenciales emitirn una resolucin
adaptando estas regulaciones, a las caractersticas de su unidad.
Nota: En los casos no emergentes el Director de la institucin de donde se prescribe el
frmaco, debe hacer la solicitud al Vicedirector Provincial de Medicamentos (si esta incluido en
el CBM) o al Director Provincial de Salud (si no se incluye en el CBM). Para los casos
emergentes la solicitud la realiza tambin el director de la institucin).
LINEAMIENTOS PARA EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIN DE MEDICAMENTOS
de los lineamientos sealados por Resoluciones y Circulares del MINSAP- Direccin Nacional
de Farmacia y ptica:
Resolucin No. 122/1985 del MINSAP. Dispone adicionar en la regulacin establecida sobre
sustancias nocivas a la salud a los siguientes medicamentos: anfetaminas, dextroanfetaminas,
fenciclidina, fermetranina, mecelomalona, metanfetamina y metilfenidato.
Resolucin No. 64 del MINSAP. Regula la prescripcin y venta de sustancias psicotrpicas.
Establece el uso del recetario oficial de estupefacientes, la doble receta acompaada del
mtodo, la dosis diaria a consumir, el tiempo de tratamiento y la validez durante 72 h.
Decreto Ley No. 139, Artculo 187. Dispone que la venta y consumo de sustancias
estupefacientes sujetas a control internacional (lista amarilla) sern prescritas por profesionales
mdicos en recetario oficial de estupefacientes sealados para su uso.
Decreto Ley No. 139, Artculo 188. Dispone la venta en farmacias de las sustancias
estupefacientes sujetas a control internacional (lista amarilla) durante las 24 h siguientes a la
prescripcin.
38


Circular 001-5/8/96. Requisitos de las recetas mdicas para la prescripcin para uso
ambulatorio de antibiticos.
a. Deben incluir los nombres y apellidos del paciente, No. de historia clnica y el diagnstico.
b. La cantidad prescrita no exceder la necesidad de un tratamiento para 10 das.
Circular 010-18/11/96. Regulaciones sobre la prescripcin de psicofrmacos. Solo deben ser
indicados por residentes y especialistas de Psiquiatra y Psiquiatra Infantil los siguientes
medicamentos: Carbonato de litio (Tab 300 mg), Clorpromazina (Tab 100 mg), Flufenacina
(Tab 2.5 mg), Levomepromacina (Tab 25 mg), Tioridazina (Tab 25 mg), Desipramina (Grag 25
mg), Trimipramina (Grag), Pimozida (Tab 1 y 4 mg), Dibenzepina (Tab 0,24 g), Haloperidol (Tab
1.5 mg), Fluspirileno (Amp) y Decanoato de Flufenacina (Amp 25 mg/1 ml).
Circular DF 1/1999. Reitera medidas vigentes para el control de estupefacientes y sustancias
psicotrpicas, que incluye la emisin de certificado mdico para productos controlados,
autorizados por el director de la unidad asistencial, y regulaciones en cuanto a la venta de
trihexifenidilo.
Circular 03/2000. Medicamentos que no pueden ser prescritos por los mdicos de familia,
debiendo realizar una interconsulta con la especialidad designada para su indicacin.
A. Por Certificado Mdico y Tarjeta Control. Incluye a:
1. Trihexifenidilo (Tab 2 y 5 mg). Uso en la Enfermedad de Parkinson y algunas
afecciones extrapiramidales. Se indica por Neurlogos, Neurocirujanos, Internistas y
Psiquiatras.
2. Valproato de Sodio (125 mg/5 ml. Jarabe x 120 ml) y (Valproato de Magnesio Tab
190 mg. 40 Tab). Indicacin de algunas epilepsias. Se indica por Neurlogos,
Neurocirujanos y Pediatras con dedicacin a Neurologa. El nivel de distribucin:
Farmacias vinculadas a hospitales con servicios de Neurologa, Neurociruga y
Neuropediatra.
3. Haloperidol (Tab 1,5 mg). Antipsictico. Solo debe indicarse por Psiquiatra.
B. Por receta mdica. Los frmacos antipsicticos son de manejo de los psiquiatras habida
cuenta que el seguimiento de los pacientes es especializado, por lo tanto se regularon
para uso exclusivo de Psiquiatra: Flufenacina (Tab 2.5 mg), Levomepromacina (Tab 25
mg), Tioridazina (Tab 25 mg), Pimozida (Tab 1 y 4 mg), Dibenzepina (Tab 0,24 g). De
igual forma se reserv para uso del psiquiatra infantil: Metilfenidato (Tab 10 mg); para el
desorden hiperactivo con dficit de atencin.
Nota: El trihexifenidilo es un medicamento indicado en el parkinsonismo (post- encefaltico,
aterosclertico e idioptico); como coadyuvante en la terapia de estas formas de parkinsonismo
asociado con levodopa; tratamiento de parkinsonismo inducido por frmacos como:
benzodiazepinas, fenotiazinas, tioxantenos y butirofenonas. Usualmente puede ser prescrito
por psiquiatras, neurlogos, clnicos y geriatras. El seguimiento del tratamiento en el rea de
salud tambin puede continuarlo el mdico general integral.
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DE MODELOS DE ESTUPEFACIENTES Y
SICOTRPICOS
Instrucciones del modelo 32-16, "RECETARIO DE ESTUPEFACIENTES Y SICOTRPICOS
(PROFESIONALES AUTORIZADOS)".
Objetivo. Controlar el suministro de estupefacientes en cumplimiento de la Resolucin
Ministerial No. 58, mediante este modelo de uso de los facultativos.
Nmero y distribucin de las copias. Este recetario se usa doble. Uno para la farmacia y
luego al policlnico, otro para la farmacia.
Procedimiento. () A todo profesional autorizado por las leyes vigentes para recetar
estupefacientes se le har entrega mediante acta en policlnico, centro asistencial o direccin
regional del recetario oficial de estupefacientes. El recetario oficial de estupefacientes constar
de 100 recetas dobles foliadas (). El profesional autorizado har las recetas dobles con letra
39

legible, llenando a cabalidad todos los datos necesarios para el despacho de los mismos. El
interesado entregar las recetas dobles en las farmacias autorizadas para el despacho. () En
caso de perdida del recetario, debe comunicarse inmediatamente a las autoridades sanitarias
para su denuncia correspondiente (). Los casos crnicos que requieran el uso continuado del
estupefaciente, adjuntarn a la doble receta la tarjeta que le faciliten en el policlnico o direccin
regional al iniciar el expediente el enfermo, para adquirir la droga.
Llenado del modelo por el mdico:
1. Unidad: nombre de la unidad (p. ej.: la del policlnico).
2. R/: Descripcin del estupefaciente y la dosis indicada.
3. Paciente Nombre: nombre y apellidos del paciente.
4. Direccin: del paciente.
5. Diagnstico: dictamen facultativo.
6. Dosis diarias: las indicadas.
7. Facultativo: nombre del mdico que emite el modelo.
8. Direccin: la del mdico que emite el modelo.
9. Da, mes, ao: fecha en que se emite el modelo.
10. Firma: la del mdico. ()
Instrucciones del modelo 32-17, "RECETARIO CONTROL DE ESTUPEFACIENTES Y
SICOTRPICOS EN CENTROS ASISTENCIALES".
Objetivo. Facilitar la entrega de estupefacientes necesarios a los pacientes ingresados en un
centro asistencial sin dilaciones.
Nmero y distribucin de las copias. Este recetario se usa doble. Uno para la farmacia y
luego al policlnico o la direccin regional, otro para la farmacia de la unidad.
Procedimiento. ()
1. Unidad: identificacin de la unidad asistencial.
2. R/: Descripcin del estupefaciente y la dosificacin.
3. Paciente Nombre: nombre y apellidos del paciente.
4. Historia clnica: Nmero de la hoja clnica.
5. Sala: sala donde est ingresado el paciente.
6. Cama: en que yace el paciente.
7. Diagnstico: de su enfermedad.
8. Dosis: dosificacin indicada.
9. Facultativo: mdico de asistencia.
10. Direccin: domicilio del facultativo.
11. Unidad donde se realizo la inscripcin: en donde est inscrito.
12. Da, mes, ao: en que se emite el modelo.
13. Firma del facultativo:
Instrucciones del modelo 32-19-01, "CERTIFICADO MDICO PARA EL CONSUMO DE
ESTUPEFACIENTES Y SICOTROPICOS".
Objetivo. Certificar que el paciente consume efectivamente un estupefaciente determinado.
Procedimiento.
40


I DATOS DEL PACIENTE: 1er APELLIDO, 2do APELLIDO, NOMBRE (S), DIRECCIN: CALLE
O CARRETERA, No. O Km., ENTRE CALLES, LOCALIDAD, MUNICIPIO, PROVINCIA, AREA
DE SALUD O CONSULTORIO, EDAD, SEXO, RAZA, OCUPACIN, No. DE HISTORIA
CLNICA, DIAGNSTICO.
II DATOS DEL ESTUPEFACIENTE./SICOTROPICO: NOMBRE DEL PRODUCTO, FORMA
FARMACUTICA (TABLETAS, AMPULAS, OTRAS), DOSIS DIARIAS.
III DATOS DEL MDICO DE ASISTENCIA: especificar en la cuadrcula correspondiente los
siguientes aspectos: 1er APELLIDO, 2do APELLIDO, NOMBRE (S), DIRECCIN CALLE O
CARRETERA, No. O Km., ENTRE CALLES, BARRIO O LOCALIDAD, MUNICIPIO,
PROVINCIA, D M A (da, mes y ao en que se emite el modelo), FIRMA DEL MDICO.

41
PRESENTACIONES DE FRMACOS DE USO COMN (EXTRADOS DEL CBM 2006)

Acetazolamida Tab 250 mg, Bul 500 mg
Aciclovir Tab 200 mg, Polvo estril 250 mg
Acido Acetilsalicilico Tab 125 y 500 mg
Acido Flico Tab 1 y 5 mg
cido Nalidxico Tab 500 mg, Susp 250 mg/5 ml x 110
ml
Acido Nicotnico Tab 50 mg
Desmopresina 0.1 `g/ml en Gotas nasales Fco x 5 ml
(Adiuretin-SD)
Agua estril 500 ml
Agua esteril p/inyeccin Amp x 5 ml
Albendazol Tab 400 mg
Albmina humana 20 % x 50 ml
Alopurinol Tab 100 mg
Amantadina Cap 100 mg
Methotrexate Tab 2.5 mg, Bul 500 mg, Bul 50 mg/ 10
ml (Ametopterin)
Amicodex Tab de Dipirona 500 mg, Dextropropoxifeno
20 mg, Codeina 20 mg, Amitriptilina 10 mg
Amikacina Bul 500 mg
Aminofilina Amp 250 mg/10 ml
Amiodarona Tab 200 mg, Amp 150 mg/ 3 ml
Amitriptilina Tab revestida 25 mg
Amoxicilina Cap 500 mg, Susp 125 mg/5 ml
Amoxicilina con Sulbactan Tab 250 mg +250 mg, Bul
500 mg +250 mg
Ampicilina Cap 250 mg, Bul 500 mg, Susp 125 mg/ 5 ml
Anfotericin B Bul 50 mg
Atenolol Tab 100 mg, Amp 0.5 mg/ml
Atropina Tab 0.5 mg, Col 0.5 % y 1 % en Fco x 5 ml
Atropina sulfato Amp 0.5 mg/ml
Azatioprina Tab revestida 50 mg
Azitromicina Cap 250 y 500 mg
Aztreonam Bul 1 g
Baclofeno Tab 10 mg
Betametasona Amp 4 mg/ml
Bicarbonato de sodio 4 % Amp 10 ml y al 8 % Amp 10
ml
Bisacodilo Tab 5 mg
Bromocriptina Tab 2.5 mg (Parlodel)
Bromuro de vencuronio Amp 4 mg/ ml, y 10 mg/ml
Bromuro de Neostigmina Tab 15 mg (Prostigmina)
Captopril Tab 25 y 50 mg
Carbamazepina Tab 200 mg
Carboato de Litio Tab 250 mg
Cefalexina Cap 500 mg, Susp 125 mg/ 5 ml
Cefazolina sdica Bul 0.5 y 1 g
Cefepime Bul 1 g x 10 ml
Cefotaxime Bul 1 g (Claforan)
Ceftazidima Bul 1 g (Fortum)
Ceftriaxona Bul 1 g (Rocephin)
Cefuroxima Bul 750 mg
Cianocobalamina Col Fco x 5 ml
Ciclofosfamida Tab 50 mg, Bul 200 mg
Ciclosporina Tab 25 y 100 mg, Fco 100 mg x 50 ml
Cimetidina Tab 200 mg, Amp 300 mg/ 2 ml
Ciprofloxacina Tab 250 mg, Col, Bul 200 mg/100 ml
Ciproheptadina Tab 4 mg
Claritromicina Tab 500 mg
Clindamicina Tab 300 mg, Amp 600 mg/ 4 ml
Clobazam Tab 20 mg
Clonazepam Tab 1 mg
Clopidogrel Tab 75 mg
Cloranfenicol Tab 250 mg, Bul 1g, Ung Oftalmico 1 %,
Susp 125 mg/5 ml Fco x 55 ml
Clorodiacepxido Tab 10 mg
Clorpromacina Amp 25 mg/1 ml y 50 mg/ 2 ml, Tab
revestidas 25 y 100 mg, Gotas 10 mg/ml Fco x 15 ml
Clortalidona Tab 25 mg
Cloruro de Potasio Amp 25 mEq x 10 ml, Jarabe
Cloruro de sodio Fco. 0.9 % x 500 y 1000 ml
Cloruro de sodio hipertnico Amp 4.38 g x 20 ml
42
Colchicina Tab 500 mg

Complejo vitaminico B Amp 1 ml, Jarabe x 120 ml
Codena Tab 30 mg, Gotas Fco. x 15 ml (Cosedal)
Co-trimoxazol Polvo p/susp. oral x 60 ml, Tab, Amp 5
ml
Dantroleno Bul 20 mg
Desopramina Tab revestida 25 mg
Desmopresina Amp 4 `g/ 1 ml
Dexametasona Tab 0.75 mg y 4 mg, Colirio 1 % x 10
ml, Bul 4 mg x 1 ml
Dextrn-40 10 % Fco x 500 ml
Dextropropoxifeno Tab revestida 65 mg
Dextrosa 5 % Fco x 500 y 1000 ml, Amp 10 ml
Dextrosa 10 % Fco x 500 ml, 20 % Amp x 10 ml, 30 %
Fco x 500 ml, 50 % Amp 20 ml y Fco x 100 ml
Diazepam Tab 5 mg, Amp 10 mg/2 ml
Diclofenaco Amp 75 mg, Col 1 % Fco x 5 ml
Difenhidramina Amp 20 mg/ 2 ml, Tab 25 mg, Jarabe
Fco x 60 ml
Digitoxina Tab 0.1 mg
Digoxina Tab 0.25 mg, Amp 0.5 mg/2 ml
Dihidroergotamina Amp 1 mg/1 ml
Diltiazem Bul 25 mg, Tab 60 mg
Dimenhidrinato Tab 50 mg, Amp 50 mg/1 ml, Sup 100
mg
Dinitrato de isosorbide Tab 10 mg, Tab retardada 20
mg
Dipiridamol Tab 25 mg
Dipirona Tab 300 mg (Metamizol), Amp 600 mg/2 ml,
Sup infantil 300 mg
Dobutamina Bul 250 mg/25 ml
Dopamina Amp 200 mg/4 ml, 50 mg/1 ml
Enalapril Tab 20 mg
Ergofena Tab revestida (Ergotamina 1 mg+Cafena
100 mg)
Eritromicina Grag 250 mg, Bul 1 g, Polvo p/Susp oral
Fco x 60 ml
Espamoforte Amp 5 ml (Camilofina 50 mg+Metamizol
1.25 mg)
Espironolactona Tab 25 mg
Etoxusimida Cap 250 mg
Fenitoina Tab masticable 50 mg, Bul 250 mg diluido en
5.2 ml: 50 mg/ml, Susp 125 mg/5 ml Fco x 235 ml
Fenobarbital Amp 200 mg/1 ml, Tab 15 y 100 mg, Elixir
15 mg/5 ml Fco x 60 ml
Fitonadiona Amp 10 mg/1ml
Fumarato ferroso Tab revestida 200 mg, Polvo p/susp
150 mg/5 ml
Furosemida Amp 20 mg/2 ml y 50 mg/3 ml, Tab 40 mg
Ganciclovir Bul 0.5 g
Gentamicina Amp 10 mg/1 ml y 80 mg/2 ml
Glibenclamida Tab 5 mg
Haloperidol Tab 1.5 mg, Amp 5 mg/1ml
Heparina BPM Amp 0.3 mg y 0.6 mg
Heparina clcica Bul 5000 U x 1 ml, 17500 U x 1 ml,
25000 U x 1 ml
Heparina sdica Bul 25000 U
Hidrato de cloral Fco x 60 ml
Hidroclorotiacida Tab 25 mg
Hidrocortisona Bul 100 y 500 mg
Hidroxicobalamina Bul 100 `g/ml x 5 ml, 1000 `g/ml x 5
ml (Vitamina B12)
Hierro dextrana Amp 50 mg x 1 ml
Ibuprofen Tab 400 mg
Imipramina Tab revestida 25 mg
Indometacina Bul 1 mg, Tab 25 mg
Insulina humana rpida 100 UI Bul 10 ml
Insulina NPH lenta 100 UI Bul 10 ml
Insulina porcina 100 UI Bul 10 ml
Intacglobin 1 gr
Kanamicina Amp 50 mg/1 ml, 100 mg/1 ml y 1000 mg/3
ml, Bul 200 mg/ml x 5 ml


Labetalol Amp 5 mg/ml x 20 ml
Levodopa Tab 500 mg
Levodopa 200 mg y Benseracida 50 mg Tab (Madopar)
Levotiroxina sodica Tab 0.1 mg
Lidocaina 2 % Bul x 5 ml, Amp x 2 ml
Manitol 20 % Fco x 250 ml
Mebendazol Tab 100 mg
Medazepam Tab 10 mg
Mefenesina Tab 0.5 g
Meprobamato Tab 400 mg
Meropenem Bul 0.5 g x 20 ml, 1 g x 30 ml
Metildopa Tab 259 mg
Metilprednisolona Amp 40 mg/2 ml, Bul 500 mg
Metocarbamol Tab 500 mg
Metoclopramida Tab 10 mg, Amp 10 mg/2 ml
Metronidazol Fco 500 mg/100 ml x 150 ml, Tab 250 mg
Morfina Amp 10 mg/1ml y 20 mg/1 ml
Multivit Tab
Multivitaminas Gotas Fco x 15 ml
Naloxona Amp 0.4 mg/1ml
Naproxen Tab 250 mg
Neostigmina Amp 0.5 mg/1 ml
Nicetamida Amp 0.375 g/2 ml
Nifedipino Tab 10 mg
Nimodipino Tab 30 mg, Iny 10 mg/50 ml
Nitracepam Tab 5 mg
Nitroglicerina Amp 5 mg, Tab 0.5 mg
Nitropental Tab 10 y 20 mg
Nitroprusiato sdico 2 % Amp 20 mg/1 ml
Norfloxacina Tab 400 mg
Nutrial
Nutriforte Tab
Ofloxacina Tab 200 mg
Omeprazol Cap 20 mg, Bul 40 mg
Oxacilina Cap 250 mg
PPG Tab revestida 5 mg, 10 mg y 20 mg (Policosanol)
Papaverina Amp 100 mg
Paracetamol Sol. Oral 120 mg/5 ml x 120 ml, Tab 500
mg
Paracetamol 325 mg+Clorfeniramina 2 mg Tab
revestida (Kogrip)
Penicilina G sdica y rapilenta Bul 1 000000 U
Petidina Amp 50 mg/1ml y 100 mg/2 ml
Piperacilina Bul 1 g
Piracetam Tab 800 mg, Bul 1 g, Susp 1 g x 125 ml

Piridostigmina Tab 60 mg (Mestinn)
Piridoxina Tab 10 mg, Amp 25 mg/1ml y 50 mg/1 ml
(Vitamina B6)
Pirimetamina Tab 25 mg
Piroxicam Tab 10 mg, Sup 20 mg
Polivit Tab
Praziquantel Tab 500 mg
Prednisona Tab 5 mg
Primidona Tab 250 mg
Propiltiouracilo Tab 50 mg
Propanolol Tab 10 mg y 40 mg, Amp 1 mg/1ml
Ranitidina Tab revestida 150 mg, Amp 25 mg/ml x 2 ml
Reserpina Tab 0.25 mg, Amp 2.5 mg/1ml
Rifampicina Cap 300 mg, Amp 250 mg
Solucin Ringer-Lactato x 500 ml y 1000 ml
Sulfadiacina Tab 500 mg, Amp 10 % 10 ml
Sulfato de magnesio 10 % Amp 10 ml
Sulfato de protamina Amp 50 mg x 5 ml
Teofilina Tab 170 mg y de accin controlada 200 mg
Tetraciclina Tab 250 mg
Tiabendazol Tab 500 mg
Tiamina Tab 50 mg, Bul 100 mg/ml x 5 ml (Vitamina
B1)
Tinidazol Tab 500 mg
Tiopental sdico Bul 500 mg
Tirodazina Tab 25 mg
Tobramicina Bul 100 mg
Tramadol Amp 100 mg/2 ml, Gotas 50 mg x 10 ml
Trifluoperazina Tab 1 y 5 mg
Trihexifenidilo Tab 2 y 5 mg (Parkinsonil)
Valproato de magnesio Tab 190 mg
Valproato de sodio Jarabe 125 mg/5 ml x 120 ml,
Suspensin 25 mg/5 ml, Tab 500 mg
Vancomicina Bul 500 mg
Verapamilo Amp 2.5 mg/ml, Tab 80 mg
Vigabatrina Tab 500 mg
Vitamina A Tab 25 000 U (Retinol)
Vitamina B2 Tab 5 mg (Rivoflavina)
Vitamina C Tab revestida 500 mg, Gotas Fco x 15 ml
(Cevit)
Vitamina E Tab 50 mg, Cap 100 mg (Alfatocoferol)
Warfarin sdico Tab 2 y 10 mg
BIBLIOGRAFA
MINSAP.
Resolucin
Ministerial
232/2000
del
MINSAP.
La
Habana
2000.
http://aps.sld.cu/bvs/materiales/carpeta/resolucion.pdf
MINSAP. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa. Cuadro Bsico de Medicamentos Enero 2006.
http://www.cdf.sld.cu/CBM2006%20FINAL.xls
MINSAP. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa. Relacin de circulares vigentes.
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Valds LE, Alemn LM, Arce HB, Garca HG. Manual de acreditacin de instituciones hospitalarias. La Habana 2002.
http://aps.sld.cu/bvs/materiales/acreditacion/acredinst2.pdf

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA

Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna.

Antonio Hernndez Prez

Ana Margarita Domnguez Figueredo

Henry Lpez Jimnez

Nelson Lpez Aguilera

Lissette Ponce de Len Norniella

Minervina Snchez Freeman

Damaris Rodrguez Garca

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Bases para el examen neurolgico.

Bases para la discusin diagnstica clnica.

Protocolo para el manejo del Ictus Agudo.

Protocolo para el manejo del Trauma Craneoenceflico.

Lineamientos para la expedicin de certificados mdicos.

Lineamientos de los servicios de peritaje mdico-legal.

Lineamientos para la emisin de dietas mdicas.

Lineamientos tiles para brindar servicios diagnsticos y teraputicos.

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BASES PARA EL EXAMEN NEUROLGICO

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

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BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

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BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

Tradicionalmente la formacin especfica de los profesionales sanitarios ha presentado un

BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

Tabla 2. Clasificacin topogrfica de los sndromes neurolgicos.

DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA No. 1: Hemiparesia aguda

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BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

La parlisis facial perifrica con hemipleja braquiocrural cruzada se identifica como el

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

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BASES PARA LA DISCUSIN DIAGNSTICA CLNICA

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ICTUS AGUDO

HSA en capa difusa o vertical

5. ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA. Manifestaciones cerebrales difusas (confusin mental, deterioro

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ICTUS AGUDO

JUSTIFICACIN Y RECURSOS PARA IMPLANTAR UNA UNIDAD DE ICTUS AGUDO

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PROTOCOLOS DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA, Las Tunas 2006

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL ICTUS AGUDO

Si isquemia cerebral con presin arterial _ 220/120 y no hay insuficiencia orgnica

Enoxparina 200 UI anti-Xa/kg/da SC diaria. Una alternativa para profilaxis de

Warfarina (Tab 2 y 10 mg). Iniciar con 5 mg (menos de 70 kg) o 10 mg (ms de 70

Digoxina (Tab 0.25 mg) a 1 tab/ da s fibrilacin auricular.