domingo, 13 de septiembre de 2009

Caso clnico: Sndrome Desejecutivo

Hever Kruger*, Ricardo Chirinos**, Johann Vega*, Italo Novoa***, Magali
Flores&.

*Mdico Psiquiatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia.

**Mdico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado

Hideyo Noguchi".

** Externo de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

& Psicloga, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Publicado en: Enfoques en Neuropsiquiatra 2009; 1(2): 3 5.

Paciente varn de 46 aos, natural de Lima, procedente de San Martn de

Porres, soltero, sin ocupacin. El tiempo de enfermedad es de 25 aos y el
episodio actual es de 1 semana. El inicio es insidioso y el curso es crnico y
progresivo.

Refiere que durante su internamiento en el centro de rehabilitacin "Nueva

Vida" se present un incendio, por lo que al intentar salir sufre una cada desde
aproximadamente 3 meses, sin prdida de conciencia; presentando epistaxis
leve, contusiones en cara y cabeza y limitacin funcional en miembro inferior
izquierdo.

Ingresa al servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia,

conducido por personal de la Compaa de Bomberos y dos compaeros del
centro de rehabilitacin, con los diagnsticos siguientes: politraumatizado por
cada y fractura en miembro inferior izquierdo, as como los diagnsticos
probables de traumatismo cervical, encfalo-craneano, crneo-facial y
abdominal cerrado. Luego es transferido al servicio de traumatologa para
manejo especfico. Actualmente recibe tratamiento para el dolor y traccin
mecnica externa en miembro afectado en espera de tratamiento quirrgico.

Desde el ingreso al servicio de traumatologa, el personal mdico y de

enfermera, as como los compaeros reportan que el paciente presenta
movimientos constantes del tronco y extremidades. Estando sentado se
acuesta y se incorpora nuevamente, esto lo repite varias veces seguidas;
balancea la pierna y pie derechos; coloca las manos sobre el borde de la cama
y luego las retira varias veces; coloca las manos en el pecho, luego en el brazo
contralateral y despus se toca el pelo; lateraliza la cabeza varias veces y mira
a su alrededor como buscando algo. Se tranquiliza cuando coge el peridico y
empieza a observar las fotos, pero, unos minutos despus vuelve a
incorporarse y mira a los costados; a veces se queda dormido. Esto se repite la
mayor parte del da.

Los compaeros de sala refirieron que dos o tres veces durante el da, se
coloca el cubrecama encima y se masturba; y con frecuencia les hace
preguntas de contenido sexual. Los compaeros de sala dicen que "est muy
mal del cerebro, est loco". No tiene reparo en permanecer con las piernas y
parte de las ingles descubiertas, inclusive cuando el personal mdico y de
enfermera ingresa a la habitacin. La mayor parte de las veces se le encuentra
con las manos y brazos dentro del cubrecama.

El paciente refiere que en los ltimos das se siente "algo triste" y "creo que
nervioso", as como "con muchas ganas de fornicar". Disfruta mucho mirando
las fotos de los peridicos, sobre todo las que muestran a mujeres en ropa de
bao. Dice que se siente como "un manitico sexual", que quiere ver mujeres.
En algunos momentos de la entrevista desva el sentido de la conversacin
tratando con detalles excesivos los temas de sexualidad.

Manifiesta que desde su ingreso al hospital ha tenido ms sueo de lo normal,

adems de no tener un sueo continuo debido a que el fro y el dolor lo
despiertan con frecuencia. Aunque en algn momento de la entrevista refiri
estar algo triste, refiere sentirse "normal" la mayor parte del tiempo. Niega
ideacin suicida, fatiga y preocupacin excesiva por las cosas. Niega
alucinaciones y alteraciones de la imagen corporal. Refiere tener la
concentracin disminuida.

Refiere que no ha consumido cocana, marihuana y alcohol desde hace tres

meses, desde que ingres al centro de rehabilitacin. La madre, entrevistada
posteriormente, menciona que en el centro de rehabilitacin lo que hacen es
cambiar la adiccin a las drogas por "adiccin al sexo", pues refiere que su hijo
tena en su poder varias revistas pornogrficas. Cuenta que desde "hace varios
aos" su hijo presenta excesivo deseo sexual, y se masturba. "Desde que
consume drogas se ha aislado ms, no quiere contar sus problemas a nadie".
Tambin ha notado que "muestra risas que no vienen al caso". Niega
comportamiento agresivo y nimo triste. No recuerda haber notado en su hijo
intranquilidad motora, ansiedad ni irritabilidad en los ltimos aos.

Funciones biolgicas:

Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Sueo: Insomnio con hipersomnia diurna

Variacin de peso: sin alteraciones

Deposiciones: sin alteraciones

Sudor: sin alteraciones

Antecedentes de importancia:

Dependencia crnica a marihuana y cocana, desde hace 25 aos

aproximadamente, con tratamiento irregular, internado en varias ocasiones en
hospitales y centros de rehabilitacin. Los internamientos siempre han sido
promovidos por la madre, muchas veces contra su voluntad. Las
hospitalizaciones han sido solventadas por la madre y las hermanas, casi
siempre sin consentimiento del paciente. La mayora de las veces se ha
fugado. Despus de fugarse, volva a casa del padre, quien vive slo, donde
continuaba fumando. Las "recadas", despus de salir de alta, casi siempre se
producan al mes o dos meses, segn refiere la madre.

Tuberculosis pulmonar diagnosticada hace 10 aos, no culmin el tratamiento,

actualmente contina tratamiento anti-tuberculoso iniciado en la posta de su
comunidad.

Personalidad previa: Refiere haber tenido amigos durante la adolescencia y

relaciones difciles con las mujeres porque era tmido. Le gustaba la calle, niega
agresividad, pero menta frecuentemente sin mostrar arrepentimiento. La
madre describe al paciente como bastante inquieto, pero no destructivo.
Tambin refiere que el paciente s tuvo enamorada cuando tena 14 aos
aproximadamente, que la relacin dur dos aos, era una chica del barrio, y
que terminaron por l tomaba demasiado y se "meti en la droga".

Antecedentes familiares

Hermano menor de 30 aos, adicto a drogas. Tres hermanas de 30, 35 y 48

aos viven en Espaa y envan dinero constantemente a la madre,
aparentemente sanas. Resto de hermanas y hermanos aparentemente sanos.

Padre de 70 aos, trabaja en construccin civil; madre de 60 aos, trabaja en

casa. Aparentemente sanos.

Examen fsico

PA= 100/70, FC= 78 x, FR= 18x, IMC= 23.6, afebril. Lucre crnicamente
enfermo, con sujecin mecnica externa de fmur izquierdo, en decbito dorsal
activo.

Examen mental

Leve y fluctuante entorpecimiento de conciencia. Coopera con la entrevista,

contacto visual escaso, se muestra disperso y claramente distraible, fracasa en
el mantenimiento de la atencin luego de algunos minutos de interrogatorio.
Lenguaje: intensidad mediana, tono grave, vocabulario pobre, discurso escaso
y montono, finalstico y coherente. Refiere sentirse algo triste y desanimado
porque no puede hacer nada. La expresin facial denota uniformidad y
resonancia afectiva algo restringida. A veces re sin motivo aparente, ante la
prolongacin del interrogatorio reacciona con malhumor. Pensamiento:
circunstancial, dficit en la funcin de la abstraccin. Preocupaciones de
contenido sexual, refiere que si algo le gustara hacer es tener relaciones
sexuales, niega ideas de muerte. No se detectan fenmenos
pseudoperceptivos. No recuerda la direccin de su casa, pero refiere que si
sabe cmo llegar. Dficit de la memoria de trabajo y fijacin. Conciencia de
enfermedad precaria, con pobre autocrtica y gran dificultad para aceptar
problemas psicolgicos

Exmenes auxiliares:

Radiografa de trax: traccin mediastinal y el corazn hacia la izquierda,

lesiones destructivas (bronquiectasias y bulas) as como infiltrados alveolares
en hemitorax izquierdo. Hemidiafragma izquierdo desplazado hacia arriba.
Pleura engrosada. Radiografa de miembros inferiores: fractura a mltiples
fragmentos en tercio distal de fmur izquierdo con leve desplazamiento
anterior de fragmento distal. TAC cerebral: fractura de techo de la rbita
derecha y a nivel basal temporal derecha, hematoma epidural pequeo a nivel
de la punta del lbulo temporal derecho. Exmenes de laboratorio: leucocitosis;
en orina 10 a 15 hemates por campo y 50 leucocitos por campo. Informe
neuropsicolgico: Los hallazgos encontrados implican compromiso difuso de los
lbulos prefrontales probablemente secundario a consumo de sustancias
psicoactivas y TEC leve. Asimismo, es posible vislumbrar mnima disfuncin
bilateral de los lbulos parieto-temporales.

Tratamiento inicial:

Risperidona 1 mg/da.

Discusin

En este caso se aprecia la concurrencia de una variedad de factores, cada uno

con una penetracin causal y diferente cronologa, expresando un nivel alto de
complejidad etiolgica de los resultados clnicos que se evidencian. En la
biografa del paciente es destacable la precariedad de su desempeo escolar,
la clamorosa ausencia de productividad econmico-laboral y la franca
desorganizacin en la totalidad de los planos de su funcionalidad y calidad de
vida. La insuficiencia es particularmente temprana si consideramos el
advenimiento de factores visiblemente injuriosos recin en la adolescencia, nos

referimos al abuso y dependencia a sustancias y tardamente el impacto del

traumatismo encfalo craneano que lo lleva a esta hospitalizacin.
Desconocemos la naturaleza precisa del dficit de base en este paciente, pero
la informacin nos pone ante un curso continuo y progresivo de disejecutividad
y desinhibicin cuya connotacin ms importante es el dao frontal.

Las lesiones frontales producen una variedad de cambios en el temperamento

y la conducta y los ms caractersticos son desinhibicin, impertinencia,
actitudes desatinadas, alteracin en la regulacin de las emociones con
puerilidad, jocosidad y otras expresiones excesivas. La compostura en el
ambiente tico y social puede estar afectada con deterioro de la preocupacin
natural por las consecuencias de las propias acciones y el porvenir, en general.
Son tpicas pero no necesarias las indiscreciones sexuales y los gestos
claramente carentes de pudor; puede comprobarse francas alteraciones en el
juicio crtico relacionado a asuntos privados y a otros, por ejemplo econmico
financieros y sociales. Se reconoce ampliamente la impulsividad y la pobre
capacidad de autoinspeccin, as como la expresin opaca del humor. La
atencin y la capacidad para planificar y organizar tareas estn empobrecidas.

Diferentes estudios se refieren al impacto de las sustancias de abuso sobre las

capacidades cognitivas. Las secuelas cognitivas incipientes de la adiccin a
cocana han sido detectadas fundamentalmente a nivel de concentracin,
memoria y capacidad de abstraccin con alteracin persistente en las
habilidades motoras (OMalley & Gawin 1990). Los sndromes focales y
sensoriales han sido descritos ampliamente en consumidores agudos y
crnicos a cocana, teniendo alto riesgo de convulsiones y accidentes
cerebrovasculares durante el consumo.

El uso de cocana ha sido asociado a atrofia cerebral (Pascual-Leme et al 1991)

e hipoperfusin en las reas frontales periventriculares y tmporo-parietales
(Colman et al 1991). Dficits volumtricos tisulares en mltiples reas
frontales, que incluyen corteza cingulada anterior, corteza rbito frontal, as
como en corteza temporal han sido documentados en abusadores de cocana
(Franklin et al 2002). Se ha informado que los consumidores crnicos de
cocana tienen un pobre desempeo en tareas experimentales y
neuropsicolgicas que demandan memoria de trabajo; se demostrado tambin
en tales sujetos un desempeo muy pobre en tareas complejas de control
cognitivo (Kubler et al 2005). Muchas de estas funciones requieren la
participacin de reas prefrontales dorsolaterales y rbitofrontales. Tambin se

ha informado acerca de los efectos de la cannabis sobre la memoria (Pope et al

2001).