I.

INTRODUCCION:
La tuberculosis (TB) es una enfermedad conocida desde la antigedad y por largo tiempo ha
sido uno de los daos ms importantes del ser humano, con devastadora morbilidad y
mortalidad1. La tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica causada por
Mycobacterium tuberculosis, sobre todo en sus variedades humana y bovina, ya sea en forma
directa o a travs de sus componentes antignicos y los cuadros clnicos a que da lugar
dependen no slo de su patogenicidad, sino de la respuesta inmunolgica del husped. Su
frecuencia est ligada ntimamente con el de la TB sistmica y muy en especial con la
pulmonar. Esto lo constatamos en los pases del primer mundo, tanto, que la declinacin de la
TB cutnea ha seguido un curso paralelo con la forma pulmonar, aseveracin que es el
resultado del mejoramiento de las condiciones de vida, alimentacin, higiene y el advenimiento
de la terapia antituberculosa eficaz, por lo que se lleg a pensar que sera erradicada del
mundo, pero, contrario a esto, a partir de los 80 se observa un resurgimiento de la TB, que los
expertos consideran debido a cepas resistentes a los medicamentos, al sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, a los trasplantes, al uso de inmunosupresores en el tratamiento
oncolgico y de otras enfermedades con alteraciones de la inmunidad, por el que se logra
prolongar la vida de los pacientes. Tambin se dice que cursa con hallazgos clnicos que no
son tan caractersticos, sino atpicos, lo que en muchas ocasiones dificulta el diagnstico
temprano,

retrasando

su

terapia.

La TB es un padecimiento propio de pases con pobres condiciones de higiene, nutricin y que

viven en hacinamiento4.
EPIDEMIOLOGA E INCIDENCIA: La tuberculosis cutnea slo representa el 0,015 % de los
diagnsticos que se realizan en las consultas externas de Dermatologa de un hospital, y
apenas el 1,5 % de las formas extrapulmonares de la tuberculosis.
La TB es un problema de salud universal y no est limitado slo a los pases del tercer mundo,
ya que en los desarrollados se reporta recientemente un incremento de este dao, tanto que la
TB est entre las 6 primeras enfermedades infecciosas declaradas por la OMS peligrosas para
la

vida

del

ser

humano.

En el Per, la TB en 1993 alcanz una tasa de incidencia de 233,5 por cien mil habitantes y se
observa que la prevalencia de la TB aumenta desde el nacimiento conforme progresa la edad,
alcanzando a los 25 aos, 6% de la poblacin. En lo referente a TB de la piel, en Lima, en un
hospital general se informa de 1,6 casos al ao y, en Trujillo en dos hospitales en el lapso de
dos aos se hall 1,3 casos por mes, datos que nos aseveran una frecuencia significativa.
Merece especial mencin la TB cutnea en la poblacin infantil, ya que en el mundo se observa
una mayor incidencia en nios menores de 10 aos. En otro estudio, de 402 pacientes con TB
cutnea en 25 aos, 75 fueron nios menores de 16 aos.

ETIOLOGA: El M tuberculosis, puede afectar cualquier rgano o tejido del cuerpo existiendo
marcada diferencia en la susceptibilidad entre un rgano u otro; la piel tiene una
susceptibilidad intermedia. Probablemente, la piel que est constituida por tejido conectivo no
es un medio propicio para el crecimiento del bacilo tuberculoso, adems, es probable que
intervengan otros factores como la oxigenacin de los tejidos, el nmero de bacilos que llegan
a piel, su virulencia, la resistencia natural del husped, como la susceptibilidad del mismo. Esta
variedad de factores descritos contribuyen a determinar los diferentes tipos de tuberculosis de
la piel. Es necesario dejar sentado que otros agentes causales son el M. bovis y el bacilo
Calmette-Guerin.
PATOGENIA: La TB de la piel es generalmente una tuberculosis de reinfeccin, la lesin se
desarrolla en personas que han sufrido primoinfeccin pulmonar, ya que la primoinfeccin
cutnea es muy rara o excepcional. La reinfeccin puede ser endgena a partir de una lesin
tuberculosa del mismo sujeto que puede ser por contigidad, originarse en un foco tuberculoso
subyacente como huesos, articulaciones, vainas tendinosas, ganglios o por va linftica o por
diseminacin hematgena; por esta ltima, los bacilos llegan a piel por la corriente sangunea
procedentes de un foco tuberculoso visceral. En la infeccin exgena los bacilos invaden la piel
desde el exterior, originando una lcera, el chancro de inoculacin o primoinfeccin cutnea
tuberculosa, o darse el caso de que el husped haya estado en contacto anteriormente con M.
tuberculosis, generando una tuberculosis por reinfeccin. En suma, en las tuberculosis cutnea,
el germen

llega

la

piel

y se

reproduce

intracelularmente,

rpidamente

llegan

polimorfonucleares y clulas mononucleares con el desarrollo posterior de las clulas

epiteliales hasta llegar a la necrosis.
CLASIFICACIN: El gran polimorfismo de la tuberculosis cutnea ha dado lugar a un gran
nmero de clasificaciones, la principal se basa en el criterio inmunolgico:

Tuberculosis fijas: Resultan de la colonizacin y reproduccin local del M. tuberculosis, en

individuos vrgenes a la infeccin o previamente infectados y con reactividad normal al
bacilo o a sus componentes antignicos.

a) Tuberculosis de primoinfeccin o chancro cutneo tuberculoso.

b) Tuberculosis colicuativa o escrofulodermia
c) Tuberculosis verrugosa.
d) Tuberculosis luposa.
e) Tuberculosis ulcerosa
f) Tuberculosis vegetante.

a) Tuberculosis colicuativa, tambin denominada gomosa, escrofuloderma, escrfulas. La

escrofuloderma es una TB subcutnea que origina abscesos fros y destruccin secundaria de
la piel suprayacente, resultado de la extensin a la piel de un foco contiguo, por lo general
linftico u seo, con frecuente fistulizacin, de evolucin crnica, a menudo aos, pudiendo
ocurrir curacin espontnea.
Incidencia: La escrofuloderma es la forma clnica ms frecuente de tuberculosis cutnea,
ocurre principalmente en reas de poblacin ms desprotegidas.
Patogenia: La escrofuloderma es el resultado de la afeccin por contigidad de la piel que
recubre otro proceso tuberculoso, la mayora de las veces linfadenitis tuberculosa, TB sea y
de las articulaciones o epididimitis tuberculosa. En ocasiones el M. tuberculosis puede llegar
por va sistmica o linftica a la piel. Los agentes causales son el M. tuberculosis var. hominis y
M. bovis; algunas veces por vacunacin BCG. Su topografa habitual est en reas donde hay
ganglios linfticos. Puede afectar cualquier grupo etario, con prevalencia ms elevada en nios,
adultos jvenes y ancianos.
Caractersticas Clnicas: Las lesiones son ndulos y gomas subcutneos, no dolorosos, que
gradualmente crecen, se reblandecen y se abren al exterior, dejando salir pus de color amarillo
claro y espeso o caseoso. Toda la regin afectada se convierte en un plastrn endurecido, con
lceras,

orificios

fistulosos,

ndulos,

gomas

abscesos

fros.

La localizacin habitual son los ganglios linfticos de la regin cervical. Usualmente estn
comprometidos

los

ganglios

linfticos

cervical,

tonsilar,

submandibular,

preauricular,

postauricular, occipital y supraclavicular. Tambin pueden afectarse los ganglios linfticos de la

axila, paraesternal, inguinal y epitroclear. En ocasiones pueden localizarse en la regin del
tronco, pubis y nalgas, en especial en adultos por diseminacin hematgena y se puede
presentar en forma de abscesos fluctuantes, fstulas y drenaje purulento semejante a la
hidroadenitis supurativa. Despus de semanas a meses, el ganglio linftico se encuentra

grande, rojo, supurativo y fistulizado. La curacin espontnea puede ocurrir, pero toma a veces
aos, con formacin de cicatrices de aspecto queloide. Las recurrencias localizadas son
caractersticas.
Existe sintomatologa general caracterizada por febrculas vespertinas o franca fiebre, anorexia,
adelgazamiento, en ocasiones sntomas de TB pulmonar activa con tos productiva, disnea,
dolor torxico, etc.
Histopatologa: Se observa necrosis masiva, formacin de abscesos y denso infiltrado
inflamatorio granulomatoso. Las clulas epitelioides son los mayores componentes del
infiltrado, numerosas clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans estn presentes. Pueden
demostrarse bacilos en los cortes histolgicos y los bacilos pueden aislarse de la pus.
Diagnstico: El cuadro clnico de la escrofulodermia es tan caracterstico que usualmente hace
el diagnstico. Se confirma con el examen bacteriolgico. La prueba de PPD es altamente
positiva.
Diagnstico Diferencial: Incluye la sfilis terciaria, esporotricosis, actinomicosis, acn
conglobata, hidradenitis supurativa y enfermedad granulomatosa crnica. La biopsia y el cultivo
comprueban el diagnstico.

Tuberculosis diseminadas.

a) Tuberculosis nodular profunda.

b) Tuberculosis nodulonecrtica.
c) Tuberculosis liquenoide.
d) Tuberculides nodulares de la cara.

Diagnstico de la Tuberculosis Cutnea

II. CASO CLINICO:

1

FILIACIN:
Apellidos y Nombres

: lvarez Alayo Sara Luz

Edad

: 1 ao 9 meses

Sexo

: Femenino

Raza

: Mestiza

Estado Civil

: Soltera

Religin

: Catlica

Fecha de Nacimiento

: 19/07/2007

Lugar de Nacimiento

: Trujillo

Procedencia

: Moche

Domicilio Actual

: Real Barrio Nuevo S/N - Moche

2 MOLESTIA PRINCIPAL
Ndulos
3 ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 ao

FI:

Insidioso

C: Progresivo

10 octubre del 2008: Paciente es derivada a consultorio dermatolgico por presentar lesiones
nodulares eritematosos en rea mandibular inferior izquierda de ms de 06 meses de
evolucin, supurativos, de crecimiento lento y progresivo. Adems tambin presenta lesiones
ulcerativas en zona preauricular y submandibular de donde drena material purulento. Ha

tomado posipen (Dicloxacilina) por 1 mes (Cultivo Stafilococo epidermidis) sin experimentar
mejora. Refiere baja de peso, no presente alza trmica ni tos.
Se le solicita Biopsia de lesin, cultivo de secrecin, PPD y Radiografa de trax
Ha consultado en mltiples oportunidades realizndosele diversos estudios y tratamientos:

10 enero 2008:
Paciente acude a consulta por lesiones nodulares ya descritas y recibe tratamiento con
cefalexina para tratar Furunculosis

03 marzo 2008:
Se le solicita examen para CMG IgM
Resultado 3,01 (positivo >1,0)
Paciente recibe tratamiento pero lesiones no mejoran

Fines de Marzo: Se realiza drenado de lesiones

08 mayo 2008:
Investigacin de Sporothrix
Muestra: Secrecin de cara
Cultivo: Negativo

13 mayo 2008:
Examen directo y cultivo para bacterias
Muestra: Secresion de lesin de cara
Gram: cocos Gram +
Cultivo: staphylococcus sp. coagulasa negativo

Investigacion de leishmania
Raspado de lesin de cara
No se observa leishmania

22 mayo 2008:
o
Leucocitos: 15 500/mm3
o Abastonados 1
o Segmentados 55
o Eosinofilos 1
o Monocitos 3
o Linfocitos 40
o
o

Tiempo de coagulacin: 6 20
Sangra: 215

o
o

TP: 16,7 seg INR 1,47 (VN 0,9 -1,04)

Tiempo parcial de tromboplastina: 47,5 seg

31 octubre 2008:
Resultado de exmenes:
Patologa: Dermatitis granulomatosa caseificante
Rx de torax: De aspecto normal
PPD: 12 mm
4

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito

: conservado

Sed

: conservada

Diuresis

: conservada

Deposiciones: conservadas

Sueo

: conservado

5 ANTECEDENTES PATOLGICOS

Refiere haber recibido todas las vacunas de la niez

Niega contacto con TBC

Antecedente de mielomeningocele por lo que es intervenida quirrgicamente a los 3

dias de nacida

Antecedente de hibrocefalia

Niega contacto con gato o algn tipo de animal domestico

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
1

Madre, 29 aos episodio de hemoptisis, ao 2006, estudios para TBC negativos.

Niega contacto con TBC

Padre, 29 aos Referido como sano

Hermana, 11 aos Referida como sana.

7. EXAMEN FISICO:
Octubre 2008:

Multiples ndulos en rea submanibular izquierda, eritematosos,

Lesiones ulcerativas 2-3 cm en regin preauricular y submandibular izquierda, con

borde eritematoso, irregular.

Adenopatia cervical 1,3 cm

Mayo 2009:
Cicatrices residuales atrficas

8. PERFIL PSICOLGICO
No se detecta anomala
9. HIPOTESIS DIAGNSTICAS:
Escrofulodermia (TBC cutnea)

Actinomicosis

10. PLAN DIAGNOSTICO:

PPD
Baciloscopa
Cultivo de BK
Biopsia de lesin
PCR
Rx de Torax

11. DX DEFINITIVO:
Escrofulodermia
12. PLAN TERAPEUTICO:
El objetivo del tratamiento consiste en:
- Curar rpido las lesiones existentes
- Prevenir posibles recidivas
- Evitar la resistencia del bacilo a las drogas antituberculosas
Se recomiendan siempre medidas no farmacolgicas como el aislamiento del paciente para
evitar la diseminacin y el contagio.
Se opta

por la terapia con mltiples drogas (mnimo 3) para

disminuir la posibilidad

de resistencia.
Las drogas de primera lnea usadas en la TBC son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y
Etambutol. Las drogas de segunda lnea ms usadas son: Estreptomicina, Amikacina,
Ofloxacina, Ciprofloxacina, Etionamida, Kanamicina, Capreomicina, Protionamida, etc .
Es importante para el cumplimiento del tratamiento la administracin supervisada.
El tratamiento consta de dos fases:
a) Fase Inicial o 1 Fase
- Elimina la mayor cantidad de bacilos en crecimiento
- Se administran cuatro drogas (Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol)
- Duracin 2 meses
b) Fase de Mantenimiento o 2 Fase
- Esteriliza las lesiones
- Se administran slo dos drogas (Isoniacida y Rifampicina)
- Duracin 4 meses

13. PRONOSTICO

El pronstico de la TB cutnea es en general bueno, y depende del diagnstico temprano,

forma clnica, edad del paciente, estado inmunolgico y del compromiso visceral asociado. El
pronstico se ensombrece en casos en que la TB compromete rganos relativamente
inaccesibles como el SNC. Las infecciones sobre agregadas asociadas a defectos en el
sistema inmunolgico podran llevar a daos irreversibles a pesar de la terapia intensiva. En
lactantes

nios

pequeos

la

TB

siempre

constituye

un

problema

serio.

En general, la TB cutnea responde bien a las drogas tuberculostticas.

III. DISCUSION:

La edad de la paciente es 1 ao 9 meses, en la literatura encontramos discrepancias en

esta rea ya que aunque la mayora de autores refiere que esta enfermedad prevalecen
nios, adultos jvenes y ancianos, otros afirman que no tiene predileccin por ningn grupo
etreo y otros que aparece con mayor frecuencia entre la segunda y tercera dcada de
vida.

La Tuberculosis cutnea afecta ambos sexos, con predominancia del sexo femenino; lo que
se confirma en este caso.

El lugar de procedencia de la mayor parte de los pacientes estudiados y que presentan

escrofulodermia es el urbano marginal, reafirmando que son los sectores de nivel
socioeconmico ms bajo, con malnutricin y hacinamiento, que tienen ms riesgo para
desarrollar la tuberculosis. La paciente procede de Moche.

Segn la literatura por lo general se presenta en el cuello, regiones submaxilares y

supraclaviculares y con menos frecuencia en regiones inguinales y fosas ilacas. La lesin
elemental es el goma que puede ser nico o mltiple; evoluciona en cinco etapas:
Induracin,

reblandecimiento,

fistulizacin,

ulceracin

cicatrizacin.

Como

el

padecimiento se propaga como se ha anotado por contigidad o por diseminacin linftica,

mientras unos gomas cicatrizan, otros se forman y es posible ver en el mismo enfermo
lesiones en distinto estado de evolucin. Como vemos en esta nia las lesiones se
presentan en en el cuello, en area submaxilar y tambin observamos distintos estadios de
evolucin de sus lesiones en un mismo momento. La topografa y la morfologa de las
lesiones hacen pensar en el diagnstico de esta forma de tuberculosis, sin embargo debe
confirmarse por los exmenes de laboratorio.

Su evolucin es lenta, insidiosa y progresiva

El tiempo de enfermedad previo al diagnstico es variable; segn la bibliografa el ms

frecuente es de 0 a 12 meses (72,2%). En este caso desde la aparicin de las lesiones
hasta que se realiz el diagnostico correcto transcurrieron 9 meses, tiempo el cual se le
realizaron diversos estudios pensando en otros probables diagnsticos como esporotricosis
y leishmania

Los casos avanzados suele encontrarse un aumento de la VSG en el 100% de los casos lo
que tambin se present en esta nia

Esta nia recibi la vacuna de la BCG. Hay estudios que demuestran que esta vacuna no
protege de esta enfermedad (Escrofulodermia).

La madre de la paciente niega todo contacto con TBC, aunque present episodio de
hemoptisis en el ao 2006, los estudios realizados para TBC en ese momento fueron
negativos. Se sugiere realizar nuevos estudios, seguimiento a la madre y familiares de esta
paciente.

Para el diagnstico, es importante evaluar los siguientes aspectos :

Antecedentes: contactos, riesgo ocupacional. En este caso evaluar nuevamente a la
madre.
Tuberculina (PPD): generalmente es positiva. Debe recordarse que un PPD positivo
indica infeccin, no diagnostica enfermedad. En esta nia el PPD tiene un dimetro de 12
mm lo que es altamente sugestivo de infeccin por TBC
Baciloscopa (BK): La identificacin del BK por la coloracin alcohol-cido requiere de la
presencia de 100 a 1000 microorganismos por gramo o por centmetro de tejido. La
condicin paucibacilar de la TBC cutnea dificulta an ms el hallazgo del BK. La presencia
de un bacilo en toda la lmina no es concluyente. La muestra se puede tomar por raspado
o aspiracin de un rea comprometida o realizando una impronta de la biopsa. En este
caso no se realiz BK
Cultivo de BK: Esta micobacteria es de crecimiento lento, requiriendo en promedio de 18
a 25 das, pudiendo llegar hasta 8 semanas el tiempo que debe esperarse antes de
descartar la muestra como negativa. Por lo tanto, de su resultado no debe depender la
decisin de iniciar un tratamiento. En casos de TBC cutnea sin otra localizacin es
conveniente la tipificacin de la cepa en el Instituto Nacional de Salud para diferenciarla de
otras micobacteriosis.
La Histologa : como en otras infecciones por micobacterias los cambios histolgicos y la
carga bacilar van a depender del estado inmunolgico del husped, por lo tanto, sta es
muy variada. Cuando la lesin clnica es sugerente de TBC cutnea y la histologa no es
concluyente, habindose descartado Leishmaniasis y micosis, se puede iniciar una prueba
teraputica contra TBC. En este caso la histologa fue confirmatorio para TBC.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): esta tcnica ha aumentado la
sensibilidad del diagnstico de la TBC cutnea hasta en un 90% segn algunos estudios.

En la prctica, el diagnstico de la mayora de casos se basa en criterios relativos, tales

como la historia y evolucin de la enfermedad, hallazgos tanto clnicos como

histopatolgicos, la prueba de tuberculina y la respuesta al tratamiento; todas ellas son

inespecficas por s mismas, pero cuya coincidencia adquiere valor diagnstico
La TBC cutnea, por su condicin pauci-bacilar, es de buen pronstico. El esquema de 6
meses para su tratamiento que consiste en recibir Rifampicina, Pirazinamida, INH y
Etambutol por 2 meses en la primera fase del tratamiento, y luego Rifampicina con INH dos
veces por semana durante 4 meses en la segunda fase. Hay estudios que demuestran que
en TBC cutnea se puede dar tratamiento con tres drogas, dos de las cuales deben ser
bactericidas y un bacteriosttico en la primera fase, siguiendo con dos drogas bactericidas
en la segunda fase, dando buenos resultados.

Este esquema acortado de 6 meses ha demostrado ser bien tolerado en el Programa de TBC
del Hospital Nacional Cayetano Heredia, segn el estudio realizado por la doctora Paz. As,
del total de pacientes, slo el 3,7% desarroll alguna forma de reaccin adversa a drogas
(RAD) entre la primera y quinta semana de iniciado el tratamiento. De un total de 206
pacientes, 199 tuvieron formas leves de RAD, por lo que en ningn caso se suspendi la
terapia anti-TBC. El resto (7 casos) fue hospitalizado por hepatitis severa, Sndrome de
Steven-Johnson, Sndrome reumatoide, vasculitis sistmica. Los pacientes con hepatitis y
vasculitis tuvieron el peor pronstico.
Los frmacos ms involucrados en RDA fueron en orden decreciente: Estreptomicina,
Rifampicina, Pirazinamida e INH.
En este caso la nia respondi satisfactoriamente a los esquemas de protocolo establecidos
para el tratamiento de la tuberculosis, confirmando el buen pronstico de esta enfermedad.

IV. BIBLIOGRAFIA
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Llerena-Castro. Dermatol Per 2006;16(3): 220 232 - Tuberculosis cutnea: rasgos
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9. Harrison 16Ed. - Principios de Medicina Interna - Edicin en Espaol
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