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Carla Guanaes-Lorenzi
Cibele Cunha Lima da Motta
Lucienne Martins Borges
Magda do Canto Zurba
Marcelo Dalla Vecchia
Coleo
Prticas sociais, Polticas Pblicas
e Direitos Humanos
Coordenao
Ana Ldia Campos Brizola
Andrea Vieira Zanella
Sumrio
Sobre a Coleo
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46
72
Sylvia Dantas
A paricipao das associaes de pacientes na construo do
conhecimento sobre sade
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II
III
A coleo
Pricas Sociais, Policas Pblicas e Direitos Humanos rene trabalhos oriundos do XVII Encontro Nacional da Associao Brasileira de
Psicologia Social - ABRAPSO, realizado na Universidade Federal de Santa
Catarina em outubro de 2013. Comemorando 30 anos, ao realizar esse
evento que aliou ensino, pesquisa e atuao proissional em Psicologia
Social implicada com o debate atual sobre problemas sociais e policos do
nosso pas e sobre o coidiano da nossa sociedade, a ABRAPSO reairmou
sua resistncia polica cristalizao das insituies humanas.
A ABRAPSO nasceu compromeida com processos de democraizao do pas, a parir de uma anlise crica sobre a produo de conhecimento e atuao proissional em Psicologia Social e reas ains. O horizonte de seus ailiados a construo de uma sociedade fundamentada
em princpios de jusia social e de solidariedade, compromeida com a
ampliao da democracia, a luta por direitos e o acolhimento diferena.
Nossas pesquisas e aes proissionais visam a crica produo e reproduo de desigualdades, sejam elas econmica, racial, tnica, de gnero,
por orientao sexual, por localizao geogrica ou qualquer outro aspecto que sirva para oprimir indivduos e grupos. Os princpios que orientam as pricas sociais dos ailiados ABRAPSO so, portanto, o respeito
vida e diversidade, o acolhimento liberdade de expresso democrica,
bem como o repdio a toda e qualquer forma de violncia e discriminao. A ABRAPSO, como parte da sociedade civil, tem buscado contribuir
para que possamos de fato avanar na explicitao e resoluo de violncias de diversas ordens que atentam contra a dignidade das pessoas.
Os Encontros Nacionais de Psicologia Social promovidos pela ABRAPSO consistem em uma das estratgias para esse im. Foi um dos primeiros
eventos nacionais realizados na rea de Psicologia (em 1980) e se caracteriza atualmente como o 3 maior encontro brasileiro de Psicologia, em numero de paricipantes: nos limos encontros congregou em mdia 3.000
paricipantes e viabilizou a apresentao de mais de 1.500 trabalhos.
Apresentao
O dilogo entre a Psicologia Social e a Sade proposto nesta publicao evidencia a diversidade dessa relao, ao abordar temicas de ordem cultural, polico-insitucional e clnica, releindo a complexidade do
campo da Sade. Para Rey (2004), a sade um elemento central da sociedade e representa um aspecto consituivo do tecido social. Conforme
o autor, a expresso simblica da temica da sade se relaciona com os
discursos e com as pricas dominantes, consisindo um cenrio privilegiado para se construir a Psicologia Social.
Nesse panorama, o Sistema nico de Sade (SUS) simboliza uma das
principais expresses dessa interface, uma vez que, atualmente, a Rede
de Sade o maior empregador dos psiclogos (Almeida Filho, 2009).
medida que o SUS se amplia e avana rumo ao desenvolvimento de policas pblicas que buscam responder aos princpios de universalidade,
equidade e integralidade da ateno sade, que sustentam sua criao,
uma nova rea de atuao se descerrou para os psiclogos. Uma rea na
qual as pricas de interveno tradicionais, baseadas no atendimento clnico individual, no responderam s novas demandas criadas por modelos de interveno organizados em estratgias de trabalho que privilegiam
equipes interdisciplinares. Nessa perspeciva, o modelo de interveno
prope um olhar sobre a singularidade de forma contextualizada, considerando as demandas comunitrias nas diferentes esferas sociais.
Historicamente, a paricipao no movimento da reforma psiquitrica e a colaborao para a construo dos disposiivos subsituivos ao
modelo asilar, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), consituram marco inicial da insero dos psiclogos no SUS. Posteriormente, a
incluso do atendimento sade mental na Ateno Bsica deine a
ampliao da paricipao dos psiclogos, por meio das equipes de matriciamento e das de Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). A parir
dessas circunstncias, considere-se ainda que a Polica Nacional de Humanizao (PNH), desenhada por meio dos conceitos de acolhimento e
clnica ampliada e comparilhada, contribuiu, conforme apontam Camargo-Borges e Cardoso (2005), para a reviso das pricas proissionais com
o intuito de responder s novas demandas geradas pelas propostas insitucionais de ateno sade.
Em tal conjuntura, a contribuio da Psicologia Social para a Sade encontra, na matriz terica, os principais pontos de convergncia com
as policas pblicas que consituem essa rea. Para esclarecer essa relao, retomo Spink (2010b), que compreende a Psicologia Social da Sade
como rea ampliada de atuao do psiclogo, sustentada em dois aspectos fundamentais ainda atuais: a questo contextual e a alteridade. Para
Spink (2010b), o psiclogo deve se inserir na insituio a parir do que ela
denomina de expanso do referencial contextual. Essa premissa demanda
compreenso dos aspectos histricos e reconhecimento dos atores e das
foras sociais que interagem na insituio e afetam os processos de interveno em sade.
A questo da alteridade trazida por Spink (2010b) pode ser considerada coninuum do processo de contextualizao, uma vez que sugere a ampliao do referencial terico do psiclogo/proissional de sade,
a im de exercitar o reconhecimento da perspeciva do outro, deinido
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A proposta do GT foi elaborada por Lucienne Marins Borges (Universidade Federal de Santa
Catarina), Sylvia Duarte Dantas (Universidade Federal de So Paulo) e Jean-Bernard Pocreau
(Universit Laval, Facult des Sciences Sociales, cole de Psychologie. Qubec, Canada).
Dado apresentado na proposta do GT disponvel no sio do evento: htp://www.encontro2013.abrapso.org.br/conteudo/view?ID_CONTEUDO=726
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
Citao reirada da proposta do GT, disponvel no sio do evento.
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A proposta desse GT foi elaborada por Emerson Fernando Rasera (Universidade Federal de
Uberlndia), Cinia Bragheto Ferreira (Universidade Federal de Gois) e Carla Guanaes Lorenzi (Universidade de So Paulo Ribeiro Preto).
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
Citao reirada da proposta de GT, disponvel no sio do evento.
A proposta desse GT foi elaborada por Osvaldo Gradella Jnior (Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita Filho), Nilson Berenchtein Neto (Universidade Federal dos Vales do
Jequiinhonha e Mucuri) e Marcelo Dalla Vecchia (Universidade Federal de So Joo DelRei).
O processo de desinsitucionalizao da sade mental e a sua insero na Ateno Bsica por meio das equipes de ESF demandaram o desenvolvimento de policas que possibilitassem a ariculao entre essas
duas instncias. O atendimento em rede, a intersetorialidade, as equipes
interdisciplinares, a promoo de cidadania dos usurios, a reabilitao
psicossocial, a construo da autonomia dos usurios e dos familiares so
os principais eixos a parir dos quais o atendimento baseado nessa ariculao se desenvolve.
A diversidade das temicas apresentadas convida o leitor apreciao das diferentes dimenses que compem o espectro da Psicologia
Social da Sade: a cultural, retratada pela busca do melhor acolhimento
da diferena cultural representada na igura do e/imigrante; a polica e
insitucional, a im de discuir o avano de policas que visem melhor
ateno em sade; e a clnica, que pretende discuir os modelos de interveno que possibilitem melhor ateno sade mental.
Referncias
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Petrpolis, RJ: Vozes.
Introduo
Com a crescente mobilidade social do cenrio contemporneo,
torna-se um desaio a integrao da realidade migratria baseada numa
perspeciva abrangente e mulifacetada do fenmeno, uma vez que se
discutem as dimenses no somente territoriais, mas existenciais implicadas no processo. Isto porque o fenmeno migratrio no acarreta somente um deslocamento geogrico, mas tambm a experincia de passar a conviver com diferentes culturas e formas de compreender o mundo
(Marins-Borges, 2013; Sarriera, Pizzinato, & Meneses, 2005; Marandola
& Dal Gallo, 2010). Em termos ontolgicos, pode haver um contraste no
modo de o migrante perceber e lidar com a realidade, desencadeando
um estado de vulnerabilidade psquica, tendo em vista o rompimento dos
laos afeivos e as referncias socioculturais de origem.
No tocante aos diferentes modos de migrao, eles podem se caracterizar por migraes voluntrias e involuntrias. A primeira denota-se como um fator planejado, uma vez que comporta um projeto de vida
em que pessoas, por diversas razes, deixam seu pas de origem e se
mudam para outra nao permeada por diferentes contextos sociopolicos e culturais. Por outro lado, as migraes involuntrias caracterizam-se pela migrao de indivduos que vivenciaram situaes traumicas,
tais como: guerra, genocdio, persecuo polica, catstrofes naturais,
entre outros, cujos familiares e eles mesmos encontraram-se em perigo.
Observa-se, ainda, que muitos migrantes partem sem seus documentos
e alguns, sem desino. Tais vivncias podem provocar impactos signiicaivos de ordem psicolgica (Marins-Borges, 2013; Prado, 2006).
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As diversas formas de mobilidade humana engendram repercusses contundentes no panorama econmico e social e na experincia de
vida dos migrantes. Isto jusiica o que Rodrigues, Strey e Pereira (2007)
reletem ao mencionar que emigrar isicamente no signiica dizer que
tenha emigrado emocionalmente, pois ultrapassar as fronteiras geogricas no se consitui na tarefa primordial da migrao, mas sim em transpor as barreiras sociais, econmicas, culturais e lingusicas.
Considerando-se tais aspectos, a Psicologia Intercultural permite
estabelecer um olhar integraivo das dimenses psicossociais, compreendendo o desenvolvimento humano com base numa relao dialica
entre o sujeito e os contextos socioculturais estabelecidos (Berry, Pooringa, Segall, & Dasen, 1992; Dantas, 2012). Visa, portanto, contribuir
para a ampliao dos diversos olhares que permeiam os fenmenos migratrios por descrever e compreender a inluncia dos fatores culturais
no desenvolvimento, nos comportamentos e no sofrimento psquico dos
migrantes (Sarriera et al., 2005).
Com base nesse vislumbre, aponta-se como foco de intervenes e
estudos na rea a invesigao da adaptao psicolgica dos indivduos
e grupos quando mudam de pas (Muhlen, Dewes, & Leite, 2010; Sarriera et al., 2005). Tal demanda permite atentar para os processos de
aculturao que Berry (2004) designa como processo de mudana que
decorre do contato connuo com outra cultura. No obstante, fundamental destacar as relaes que se estabelecem quanto s construes
idenitrias de cunho nacional e tnica dos indivduos (Dantas, Ueno, Leifert, & Suguiura, 2010). Salienta-se, ainda, a veriicao quanto s redes
sociais que os migrantes dispem quando chegam a um novo contexto
sociocultural (Sluzki, 1997, 2003) e quanto s dimenses estabelecidas
da imigrao no ciclo de vida familiar destes (Queiroz, 2008; Veneziano
& Souza, 20131).
Torna-se oportuno destacar o conceito de famlia. Para tanto, embasando-se no pensamento Sistmico, entende-se a famlia como um
sistema social e dinmico em que cada membro tem funes e papis
especicos (Dessen & Braz, 2005). Por conseguinte, ela inluencia o contexto no qual est inserida, ao mesmo tempo em que por ele inluencia1
Veneziano, P. S. & Souza, R. M. (2013). Filhos da globalizao: A vivncia dos ilhos que acompanharam os pais em designaes internacionais [Trabalho Completo]. In Anais de Congresso
de Relacionamento Interpessoal, Universidade Federal do Esprito Santo, Vitria, ES.
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nmero de publicaes dentre as demais consultadas, obtendo cinco arigos entre os anos de 2007 e 2011. Em sequncia, apontam-se os peridicos Journal of Youth Adolescence, Family Process e Horizontes Antropolgicos, com duas publicaes entre os anos de 2000 e 2012. Os demais
estudos distriburam-se igualmente em outros 12 peridicos: Revista Lainoamericana de Ciencias Sociales, Niez y Juventud, Literacy, Migraciones
Internacionales, Cultura Del Cuidado Enfermera, Journal of Adolescence,
Pensando Famlias, Estudos de Psicologia, Columbia University School of
Social Work, Social & Cultural Geography, Revista Brasileira de Histria,
Sociologias: Problemas e pricas e Acta Med. Col., sendo uma publicao
por peridico. Observa-se, entre as revistas citadas, que somente duas
coadunam-se rea da Psicologia, enquanto que dez compreendem o
campo mulidisciplinar das cincias humanas e da sade. As demais compem diferentes reas do conhecimento, como: a Antropologia, Histria,
Literatura e Sociologia.
Ideniicou-se, quanto ao quesito sociodemogrico, que, na maior
parte dos estudos (12), os membros familiares pesquisados foram: a me,
o pai e os ilhos, ou seja, a famlia nuclear. Em seis pesquisas pariciparam
jovens imigrantes e/ou que iveram algum familiar emigrado. Apenas um
estudo coletou dados com paricipantes homens e trs estudos coletaram
dados com paricipantes mulheres, sendo estas imigrantes. Restaram apenas duas omisses sobre este quesito, uma vez que um estudo tratava-se
de um ensaio terico, enquanto o outro no detalhou os paricipantes no
resumo.
A faixa etria dos paricipantes dos estudos que privilegiaram a famlia variou entre 22 e 81 anos; todavia, em 11 estudos os autores no
constaram a idade dos membros familiares entrevistados. A faixa etria
dos jovens pesquisados variou entre 12 e 26 anos. Os estudos no mencionaram a idade dos homens pesquisados, j entre as mulheres pesquisadas, a idade variou entre 20 e 84 anos de idade. Esses resultados apresentam conformidade com os achados na reviso de literatura de Muhlen
et al. (2010) acerca dos processos de estresse e aculturao em pessoas
que mudam de pas, pois parecem demonstrar que no h uma aluso
precisa acerca dos sujeitos-alvos de pesquisa, desde que sejam pessoas
que vivenciaram o processo migratrio.
No que se refere aos aspectos metodolgicos dos estudos analisados, a prevalncia, quanto ao enfoque de estudo, icou delimitada como
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Adaptao
familiar ao
novo
contexto
cultural
Ausncia
de
familiares
Autores
Sarriera, Pizzinato
e Meneses, 2005;
Machado, 1997 - Estudos
Nacionais
Hope, 2011; Waters,
2011; Ryan, Sales,
Tilki, e Siara, 2009;
Morrison e James,
2009; Engebrigtsen,
2007; Deepak, 2005
- Estudos internacionais
Soto (2012); Mercer (2012); Waters
(2002); Ximena
(2005).
Principais achados
Diiculdades encontradas pelas
famlias imigrantes:
* Diferentes papis que so
esperados pelos cnjuges e ilhos na
sociedade majoritria, em contraste
com o contexto de origem.
*Repercusses no relacionamento
conjugal e educao dos ilhos
baseada na migrao.
*Sade mental das famlias
pesquisadas.
*Redes de apoio das famlias.
*Desenvolvimento infanil frente
migrao.
*Conlitos comunicacionais no
subsistema parental fundamentados
no descontentamento dos ilhos
quanto ao processo decisrio da
emigrao dos pais.
*Luto, perda e senimento de
abandono como representao
simblica da ausncia de familiares.
*Falta de suporte emocional dos
adolescentes que no emigraram
bem como dos cnjuges que se
maniveram afastados.
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Manuteno das
tradies
culturais e
familiares
de origem
Imigrao
e projeto
de vida
familiar
Estratgias de se preservarem as
tradies culturais e familiares com o
contexto de origem dos emigrados:
Puerta e Masdu
(2010); Ryan (2008);
Estrada (1982).
Pondera-se que apesar de muitos estudos terem abordado os processos de aculturao, paricularmente apontando os desaios inerentes
condio dos sujeitos e aos conlitos desencadeados, seria sugesivo que
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os pesquisadores veriicassem as respostas de enfrentamento que as famlias ou sujeitos desenvolveram para lidar com as circunstncias adversas que presenciaram no processo migratrio. Outro apontamento pauta-se por considerar as redes de apoio, que os imigrantes mencionam ter,
e mapear tais redes signiicaivas que encontram em um novo contexto
sociocultural, com vistas a obter-se uma viso mais ampla e coerente do
processo.
Consideraes inais
Este trabalho teve como inalidade apresentar uma anlise da produo cienica sobre a relao entre o processo migratrio e o ciclo vital
familiar. Desse modo, foi realizada uma anlise sistemica quanto aos
aspectos metodolgicos encontrados nas obras consultadas, ideniicando as principais caractersicas e contribuies da literatura acerca da temica.
Ante a produo cienica relacionada temica deste estudo terico, veriicaram-se lacunas existentes, haja vista que os diversos resultados
encontrados nas bases de dados privilegiam dimenses mais singulares
do sujeito frente ao fenmeno migratrio, como os processos de aculturao e de sade mental dos mesmos. No entanto, cabe salientar que tal
reviso pautou-se somente pela busca em trs idiomas, o que no caracteriza de modo mais abrangente as demais publicaes, especialmente
em lngua francesa, cujas produes sobre o tema da migrao ocupam
espao relevante nos estudos internacionais. Por outro lado, possvel
constatar o recente interesse pelas associaes entre imigrao e relaes
familiares, haja vista as produes que iveram maiores publicaes nos
limos 13 anos.
Outra questo delimitada que se torna diicultoso visualizar o fenmeno migratrio sem considerar os processos familiares inerentes aos
sujeitos pesquisados e tambm sem atentar s redes signiicaivas e sociais em que esto inseridos. No que isso se refere, prope-se o incenivo
de pesquisas que considerem tais aspectos, especialmente no panorama
nacional e no campo psicolgico, cujas produes parecem ser principiantes. So tambm os mliplos cenrios vigentes dos processos migratrios
que aludem s pricas de interveno no senido de implementar aes
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23
Este arigo tem como base uma pesquisa de doutorado em andamento. De maneira geral, o trabalho se prope a compreender como as
mulheres em situao de refgio vivem essa situao nos contextos de
So Paulo (Brasil) e de Paris (Frana). Planejou-se realizar essa pesquisa
com mulheres refugiadas que migraram para as duas cidades, levando em
conta que Paris, sendo, possivelmente, uma metrpole ainda mais cosmopolita que So Paulo e possuindo uma tradio histrica de migrao
mais aniga, pode oferecer, portanto, uma maior diversidade de situaes
de refgio (diferentes origens, culturas, moivos que impulsionaram a
migrao, relaes, senidos e afetos do migrante com o lugar de acolhida, com as pessoas e os servios e vice-versa). Desse modo, esse cenrio
possibilitaria um leque mais amplo de dados qualitaivos que poderiam
enriquecer a anlise, ao serem comparados realidade de So Paulo, evidenciando diferenas e semelhanas entre os dois contextos sociohistricos1. O presente texto est organizado em trs sees disintas. Primeiramente, ser feita uma caracterizao bem rpida do contexto temico
desse projeto, isto , do que o refgio e de como ele se apresenta em
cada um dos dois pases. Depois, ser situada a problemica do trabalho
em questo, seguida dos objeivos, dos conceitos tericos e da proposio
metodolgica. A terceira parte se concentrar nas experincias de campo
efetuadas at o presente momento, trazendo alguns exemplos de dados e
do exerccio de anlise.
1
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caracterizado no somente pelo aumento numrico das mulheres migrantes, mas, principalmente, pela mudana dos critrios analicos, que passam a adotar o enfoque de gnero e a transformao do peril da mulher.
As causas que impulsionam a presena feminina no mbito das migraes
variam de acordo com o momento histrico (Milesi, 2008).
Dados da Organizao das Naes Unidas, referentes a 2012, informam que mulheres e meninas compreendem cerca de 48% da populao
total de refugiados. Na Frana, especiicamente desde 2001, o nmero de
mulheres solicitantes de refgio vem aumentando. Em 2012, ele correspondeu a aproximadamente 38% dos casos gerais (HCR, 2013). J o Brasil,
no acompanhou essa tendncia. Nos anos de 2010 e 2011, 20% dos solicitantes eram mulheres. Em 2012, houve um leve decrscimo, aingindo
os 18% (ACNUR, 2013).
Problemaizao da pesquisa
tendo em mente essa breve caracterizao do refgio no Brasil
e na Frana que ser efetuada a discusso do problema que foco do
presente estudo. Inicialmente, compreende-se que as pessoas em situao de refgio, de forma geral, esto inseridas em um contexto no qual a
migrao associada desigualdade social e pode representar o processo
de excluso/incluso social2. Ao mesmo tempo, elas se disinguem por
suas especiicidades, que demandam novos elementos de anlise e de
interpretao.
Assim como mostram algumas pesquisas brasileiras, as de Santana
e Lotufo Neto (2004), Milesi (2007) e Morez (2009), no que se refere s
repercusses sociais e subjeivas da condio das pessoas que pedem refgio, a situao j se anuncia complexa e diversiicada. Alm dos problemas comuns aos outros migrantes, elas podem se deparar com uma carga
de diiculdades adicional relacionada s circunstncias que foraram o seu
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27
deslocamento e s condies do local de acolhida. Alm disso, outras pesquisas, como as de Pereira e Bizerril (2008) e de Morez (2009), mostram
tambm que a categorizao oicial de refugiado, dependendo do contexto sociohistrico, pode contribuir para o processo de esigmaizao
desses sujeitos. Se os migrantes em situao de refgio j so um grupo
vulnervel nas sociedades contemporneas, quando a anlise se restringe
s mulheres, essa vulnerabilidade se ampliica, considerando a explorao
especica que faz parte da histria da mulher em algumas sociedades.
Algumas mulheres so obrigadas a sair de seu pas de origem, pois so
esigmaizadas e perseguidas. Segundo o estudo do Observatrio de Asilo
e dos Refugiados (2011), as violncias mais frequentemente relatadas nos
dossis de pedido de asilo, ligadas ao gnero, so: as muilaes genitais femininas; os casamentos forados; os crimes de honra; a violncia
conjugal; os abusos e as violncias sexuais; o trico de seres humanos; a
escravido e o trabalho forado; as esterilizaes e os abortos forados;
os atos de discriminao; as policas, legislaes e penas discriminatrias.
Especiicamente, para a migrante em situao de refgio, as mudanas na conigurao de famlia e de comunidade que podem caracterizar
o local de acolhida podem ainda provocar situaes disintas, a depender do grau de diferenciao entre os papis sociais atribudos s mulheres em seu lugar de origem e no pas onde se estabeleceu. Para Marin
(1992/2004), a migrante refugiada poder encontrar uma coninuidade
entre suas experincias como mulher em seu lugar de origem e aquelas
apresentadas pelas mulheres naivas da nova comunidade, como tambm
pode vir a quesionar a posio que ela mesma ocupa na sociedade, como
resultado do confronto com padres alternaivos. Por limo, pode acontecer tambm de a migrante refugiada vivenciar um senimento de perda,
em virtude das grandes diferenas com as quais ela ter que lidar.
Alm disso, a depender da trajetria da migrao, a mulher refugiada pode enfrentar alteraes em seus vnculos sociais. Os vnculos de iliao e de cidadania, por exemplo, podem ser enfraquecidos ou at mesmo
rompidos. Porm, como mostra Paugam (2008), as rupturas de vnculo
no so necessariamente cumulaivas. No caso do refgio, o indivduo
pode encontrar na migrao e na ruptura do vnculo de cidadania a maneira de reconsituir, no outro pas, novos vnculos sociais. Por outro lado,
situaes de preconceito, esigmaizao e discriminao, por exemplo,
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lico, de acordo com a qual so deinidos e aplicados os procedimentos de coleta de dados. Coerente com sua concepo terica, Vigotski
(1931/1998) elaborou seu mtodo de pesquisa que se baseava em 3
princpios: a observao de processos e no de objetos ixos, a anlise
explicaiva e no uma mera descrio dos fenmenos e o abandono de
formas fossilizadas, para estudar historicamente, pesquisando o processo
de mudana e de desenvolvimento de determinado fenmeno.
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Azerbaijo
Bangladesh
FRANA
Colmbia
Gergia
Guin
Conakry
Mauritnia
Nigria
Azerbaijo
Bangladesh
1
1
BRASIL
34
Primeira
Refugiadas Solicitao Recurso Reexame
2
Angola
Colmbia
Repblica
Democrica
do Congo
17
Sudo
Total
Total
2
3
4
1
Colmbia
Origem
Repblica
Democrica
do Congo
Senegal
Total
Costa do
Marim
10
FRANA
Origem
Total
1
1
Costa do
Marim
Gergia
Guin
Conakry
Mauritnia
1
1
3
1
2
1
Nigria
Repblica
Democrica do
Congo
Senegal
17
Total
19
35
BRASIL
Origem
Conlito polico,
guerra
Moivo religioso
Total
Angola
Colmbia
Repblica
Democrica
do Congo
Sudo
Total
10
Alm do instrumento da entrevista, a experincia de coleta de dados tambm contou com observaes de campo. Tanto em Paris quanto
em So Paulo, algumas insituies autorizaram a paricipao da pesquisadora enquanto observadora e/ou voluntria de algumas aividades, como: atendimentos, visitas, passeios organizados pela cidade e
festas. No caso dos atendimentos, as observaes permiiram conhecer
melhor as etapas, os ipos de procedimento de solicitao de refgio,
assim como os direitos das pessoas que recorrem aos servios das associaes. No caso dos passeios, visitas e festas, o objeivo foi o contato
com o coidiano de pessoas em situao de refgio e a observao de
suas relaes.
Todas as observaes e todos os encontros desinados s entrevistas foram relatados em dirios de campo. As conversas com as paricipantes da pesquisa foram gravadas, de acordo com o consenimento delas,
contribuindo com um material de udio que foi transcrito. Com o objeivo de preservao de suas idenidades, as mulheres so ideniicadas,
nos textos da coleta e da anlise da pesquisa, atravs de nomes iccios.
Inspirando-se em um relato de uma das entrevistadas, o qual ser citado
posteriormente, nomes de lores foram escolhidos como pseudnimos
para cada uma delas.
36
37
Tandis que cest pas a. Je parle toute seule. Des fois je parle toute seule. Jai
dit oui, mes enfants pensent que vraiment je les ai laiss, je les ai abandonn, je ne veux pas, ds je ne les aime pas. Je dis cest au contraire. Je les
aime. Beaucoup.
Voil. Sans pouvoir travailler, sans pouvoir trouver mes enfants. ... Au moins,
si mes enfants taient ct de moi, jallais soulage un tout peit peu.
isso. Sem poder trabalhar, sem poder encontrar meus ilhos. ... Ao menos,
se meus ilhos esivessem do meu lado, eu estaria aliviada um pouquinho.
Je suis l... Mais, en fait, jai eu une plaie dans mon coeur, la3 seul mdicament cest le jour o je vais retrouver mes enfants. Pour le moment, rien !
Rien ne peut me soulager si je ne retrouve pas mes enfants. Cest ce que
vous ai dit tout lheure : aujourdhui je vis grace mes enfants, que jai
laiss...
Eu estou aqui... Mas, na verdade, eu ive uma ferida no meu corao, o
nico medicamento o dia em que eu vou reencontrar meus ilhos. Por enquanto, nada! Nada pode me aliviar se eu no reencontrar meus ilhos. o
que eu disse a voc agora h pouco: hoje em dia, eu vivo graas aos meus
ilhos, que eu deixei.
Je pense que eux, actuellement, ils pensent que je les ai abandonn. Moi,
cest a que je pense. Toute seule, je dis mes enfants actuellement ils pensent
que je les ai abandonn, je suis en train de faire la belle vie, pour les laisser.
3
38
A transcrio das entrevistas correspondeu fala tal qual foi verbalizada, no sofrendo, portanto, correes.
Ici, si tu nas pas ton itre de sjour... En fait, comme je disais tout lheure,
tu es un bon rien. Tu es nul, en fait, tu nes rien. Parce que tu ne peux pas
travailler, tu ne peux pas avoir un logement... En fait, tu ne peux rien faire.
Donc, cest trs diicil.
Aqui, se voc no iver seu itre de sjour ... Na realidade, como eu dizia
agora h pouco, voc um nada. Voc nulo, na realidade. Voc nada.
Porque voc no pode trabalhar, voc no pode ter uma moradia... Na realidade, voc no pode fazer nada. Ento, muito dicil.
4
Si je travaille un peu, a va. L je suis faigue. Quand je viens, jai pas le soir,
je dors. Mais quand je ne travaille pas, je ne dors pas. Jusqu 4 heures du
main, 5 heures du main. parir de 4 heures, de 5 heures, jai sommeil. L
je dors jusqu 8 heures, 9 heures. De 6 heures 8 heures, l je dors profondment. Je ne sais pas ce qui se passe. Moi, je narrive pas dormir.
Se eu trabalhar um pouco, tudo bem. A, eu ico cansada. Quando eu venho,
eu no tenho a noite, eu durmo. Mas, quando eu no trabalho, eu no durmo. At as 4 horas da manh, 5 horas da manh. A parir de 4 horas, de 5
horas, eu tenho sono. A, eu durmo at as 8 horas. De 6 horas s 8 horas,
a eu durmo profundamente. Eu no sei o que acontece. Eu, eu no consigo
dormir.
Hier, jai appele l o je travaille... Parce que actuellement je fais un chambre, hum, je suis, euh... femme des chambres dans les hotels. Je fais le mnage dans les htels. ... Mais l, depuis avant hier je nai pas travaill, je ne
sais pas pourquoi. Donc, voil. Elle ma dit datendre. ... Moi, je lui appele
pour demander si je travaille, elle ma dit : non.
Ontem, eu telefonei l onde eu trabalho... Porque, atualmente, eu fao um
quarto, hum... eu sou, ... a camareira dos hotis. Eu fao a arrumao nos
hotis. ... Mas a, desde antes de ontem, eu no trabalhei, eu no sei por
qu. Ento isso. Ela me disse para esperar. ... Eu, eu telefonei para ela para
perguntar se tem trabalho pra mim, ela me disse: no.
Para esse caso, os extratos da entrevista com Rosa (refugiada colombiana, no Brasil, formada em Administrao em Turismo e Hotelaria, que
migrou com a famlia por conta dos conlitos policos em seu pas) tam4
40
Consideraes inais
Como este trabalho se dedica busca dos senimentos expressos,
alguns elementos que chamaram a ateno nos discursos das mulheres
contatadas podem j ser levantados de maneira resumida: a vergonha pelas experincias vividas (que as fazem esconder das outras pessoas sua
condio), a tristeza em relao ao distanciamento da famlia e falta de
emprego, a indignao frente s experincias de humilhao e de discriminao, a lembrana da violncia que prova sempre a sensao de
medo, mesmo estando distante da situao ameaadora. Essas emoes
so exemplos de afetos tristes que paralisam o indivduo e que, assim,
reduzem sua potncia de ao, sua potncia de vida. O exemplo a seguir
traz alguns trechos da entrevista com Rosa, que ilustra bem esses momentos do processo de refgio em que as condies do refgio afetam a
mulher de forma negaiva. Nesse caso, pode-se falar de um sofrimento
ico polico (Sawaia, 1999/2006b), pois ele no limitado esfera do privado,
mas construdo no seio das relaes de desigualdade, de dominao, de
excluso.
ruim, ruim demais! Eu no quero nem lembrar! No quero me lembrar
de, disso! Quando eu lembro, me faz muitos danos, me para a boca, ...
eu sinto uma vontade de no exisir mais nesse mundo! Tem muita gente
ruim! E gente que se aproveita de dor ajeno, entendeu? S para humilhar!
Entendeu? E eu, eu, ... vivi muitas humillaciones Sabe? Vou, vou falar una
41
Ao mesmo tempo, as mulheres entrevistadas falam tambm de afetos alegres, como a paz e a coniana moivadas pelo fato de se encontrarem em um pas onde elas consideram que a jusia existe, possuem
coniana nelas mesmas, criaividade para imaginar alternaivas para o
futuro e esperana de que suas situaes de vida vo melhorar. Assim,
encerra-se este arigo com alguns trechos inais, extrados tambm da entrevista com Rosa, que exempliicam bem a processualidade dos afetos
das mulheres em situao de refgio.
Ah, desde que haja vida, h esperana. E ns estamos aqui para conservar
nossa vida, para que haja esperana. Ento, o triunfo mais, mais, maior...
mais grande, que ns inimos foi, que, que no permiimos ... no permiimos que essas pessoas iraram nossas vidas. Ento... Nem vo a irar.
essa a diferencia. Que no sinto medo! No sinto medo que... que eu voy a...
a vir aqui Praa da, Praa da S, que eu voy encontrar com essa pessoa:
Ah, aqui est! No sinto esse medo! Sinto que... que... aqui es outro pas.
42
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45
Introduo
Em meados dos anos 1970, a populao imigrante na Frana representava 7,5% da populao francesa e, ao longo dos anos 1980 e 1990,
essa proporo icou estvel (Boldieu & Borrel, 2000). O dado mais recente divulgado pelo Insitut Naional de la Staisique et des tudes conomiques (INSEE), de 2008, indicava que a populao imigrante representava 8,4% da populao total do pas.
Apesar desse percentual no ser to expressivo quando se compara
proporo de imigrantes em outros pases, como Sua (22%), Austrlia
(21%) e Canad (20%)1, o tema da imigrao recebe grande ateno na
agenda pblica francesa. Esse um assunto obrigatrio nas campanhas
policas e constantemente contemplado pelos meios de comunicao
de massa2. E, nesses contextos, de forma geral o tema da imigrao tem
sido abordado como problema: ao longo dos limos anos, a relao da
Frana com seus imigrantes parece ter se tornado cada vez mais complicada, e a tendncia para considerar a imigrao como um problema de
segurana e o imigrante como uma ameaa integridade sica e cultural do pas parece ter se estabelecido como uma das caractersicas mais
marcantes da vida polica francesa na atualidade. (Reis, 2006, pp. 70-71)
E, alm disso, o tema da imigrao aparece com frequncia associado ao lxico integrao. Inclusive um Ministrio criado, em 2007, pelo
presidente na poca, Nicolas Sarkozy, foi initulado como Ministrio da
1
2
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Imigrao, da Integrao, da Idenidade Nacional e do Codesenvolvimento. De acordo com Stoicea-Deram (2009), a criao desse rgo e a reunio dos termos mencionados foram polmicas porque naquele cenrio
polico a expresso sugerira que a imigrao traz problemas integrao, ameaa idenidade nacional, para limit-la necessrio invesir em
codesenvolvimento3 (p. 31 traduo nossa). Em 2010, o tal Ministrio
foi suprimido e a gesto da imigrao icou a cargo do Ministrio do Interior sob a alada da Secretaria Geral de Imigrao e Integrao. Essa disposio foi manida at agosto de 2013, durante o governo do presidente
Hollande, eleito em maio de 2012, quando um decreto insituiu a Direo
Geral dos Estrangeiros na Frana.
Neste arigo, no se pretende trabalhar a questo da imigrao e
da integrao da populao estrangeira na Frana sob a ica da lingusica. Todavia, a combinao associaiva dos referidos termos sinaliza para
processos sociais relevantes quando se tem como objeivo releir sobre o
lugar que o estrangeiro4 em geral, e o brasileiro em paricular, ocupa
na sociedade francesa contempornea. necessrio reiterar, entretanto,
que no se considera, neste trabalho, que todos os franceses vejam a imigrao como uma ameaa. Apenas se argumenta que o entendimento
dessa associao de palavras revela algumas dimenses que precisam ser
consideradas numa discusso sobre as relaes que se trava entre os imigrantes e a sociedade que lhes recebe; inclusive porque tais perspecivas
orientam a gesto da polica migratria e desenham as possibilidades de
insero dos imigrantes na sociedade hospedeira. Alm do mais, este
o cenrio no qual a imigrao brasileira na Frana vem crescendo, da a
importncia de se referenciar e contextualizar esse chamado processo de
integrao, tendo em vista as possibilidades e os obstculos para a insero desses migrantes.
3
47
48
para a composio do corpus da pesquisa foi estar na Frana h no mnimo um ano, ou ter morado l, sem ter sido bolsista-sanduche. Todos
os entrevistados foram informados sobre a pesquisa em curso e sabiam
que seus depoimentos seriam uilizados em um estudo. Mas assumiu-se o
compromisso de preservar suas idenidades, por isso quando houver referncia aos entrevistados, esses aparecero invariavelmente ideniicados
por nomes iccios.
Neste texto, que um recorte da referida tese (Almeida, 2013), so
discuidos aspectos relaivos ao processo de insero dos imigrantes brasileiros na Frana e para tanto ser usado o material obido a parir das
entrevistas efetuadas. Algumas das experincias migratrias foram selecionadas de forma a referenciar uma relexo sobre os obstculos para a
integrao dos brasileiros na Frana, que resultam em comportamentos
defensivos e, inclusive, orientam decises de retorno ao Brasil.
Idenidade e nacionalismo
Para pensar o lugar do estrangeiro na idenidade nacional francesa
ser feita uma discusso sobre o Estado-Nao francs. Esse exerccio se
colocou como necessrio na medida em que, do ponto de vista polico,
foras sociais francesas ariculam um discurso que abastece uma relao
conlituosa da Frana e do francs com aqueles que so estrangeiros e/ou
imigrantes, ao classiic-los como uma ameaa integridade da idenidade nacional francesa (Maillot, 2008; Reis, 2006). Esses conlitos assumem
maior relevncia no contexto da globalizao e do enfraquecimento do
Estado-Nao, devido aos processos inversos de reinveno do nacional
que tendem a ser produzidos (Reis, 1997).
A relexo sobre a ideia de nao e de sua idenidade demanda um
olhar para os processos que lhes deram origem. Hobsbawm (2005) discute o processo e os desaios inerentes confeco da nao. Essa construo envolve aspectos objeivos, como, por exemplo, a uniformidade
lingusica, mas tambm evoca dimenses subjeivas, como se nota nos
elos simblicos e ideolgicos que vinculam os indivduos nao.
A adeso idenidade nacional aricula-se, nessa perspeciva, ao
processo de construo da nao e ao reconhecimento daqueles que a
49
integram, sendo uma forma de idenidade comparilhada por um grupo. Como aponta Dubar (2009), as formas idenitrias tradicionais, no
senido de serem mais anigas e ancestrais, so comunitrias porque se
vinculam a uma convico de que existem agrupamentos deinidos
como comunidades que cumprem funes importantes e que so
relaivamente imutveis, tais como as naes: esses grupos de pertencimento so considerados ... como fontes essenciais da idenidade
(Dubar, 2009, p. 15).
A questo que interessa que o nacionalismo funciona como um
processo idenitrio, isto , serve categorizao de si mesmo e consequentemente dos outros (Dubar, 2009). A dinmica pode ser paricularmente conlituosa no contexto contemporneo, o que perturba as formas
de ideniicao pessoal e, segundo Dubar, engendra uma vivncia marcada pela crise das idenidades. Na medida em que a forma por meio
da qual os indivduos deinem a si mesmos abalada, compromete-se
tambm a sua autoimagem e a sua autoesima; e uma das alternaivas
que os indivduos encontram para dar conta desta crise , na perspeciva de Dubar, um retorno s origens, um processo que tende a revalorizar
nostalgicamente anigas formas de ideniicao como a nacional e
fomentar uma busca das causas do problema, fato que de modo geral
leva culpabilizao do outro. nesse cenrio que a relao que se tem
com o estrangeiro e por consequncia com a imigrao e com os imigrantes torna-se, em um quadro geral de crise, potencialmente crica,
fomentando esigmas sobre o outro.
A construo da nao um processo ariculado a uma homogeneizao: ter o mesmo passado, falar a mesma lngua, parilhar os mesmos
mitos. Aqueles que se reconhecem nesses elementos e so por eles reconhecidos sero includos na nao e tero o status de cidado. por isso
que segundo Blanc-Chalard (2001) a construo polica que engendrou
a nao no inal do sculo XVIII est inimamente associada transformao das pessoas em cidados, detentores de uma nacionalidade comparilhada. Essa ideniicao idenitria pertencer quela nao engendra
o nacionalismo que em contextos de crise e/ou de perigo toma a igura
do estrangeiro como sendo o potencial inimigo (Blanc-Chalard, 2001).
Em outras palavras, a formao nacional um processo de incluso pela
necessidade de agregar diferentes povos e culturas e dar-lhes um senso
50
51
balho, na relao com vizinhos e na escola dos ilhos) frente s discriminaes senidas. De acordo com essa entrevistada, a reao atravs de respostas ou aitudes mais irmes era necessria, pois apenas dessa forma:
eles [os franceses] entendem que voc tem um valor tambm, porque
seno eles acham que eles podem tudo (Margareth em entrevista realizada em 23/06/2011). Durante a estada na Frana, Margareth (e toda sua
famlia) pediu e obteve nacionalidade francesa, no entanto, ela foi incisiva
na denncia de que o reconhecimento jurdico no se traduziu em reconhecimento social. Abaixo segue um trecho de sua entrevista, no qual ela
abordou o assunto:
uma vez numa festa escolar, que [eu] estava, eles iraram as carteiras do
meio da sala, ... estava tendo uma apresentao l ... A, precisava puxar
umas mesas e a Ana [brasileira naturalizada francesa, ilha da entrevistada]
estava perto da mesa que eles queriam puxar. ... A, eu escutei ele [um francs, professor da escola da Ana] falando, eu estava sentada assim, escutei
ele falando, chama aquela, ah, ah, a menina l, a brasileira. Eu olhei pra
ele assim iquei encarando ele. A brasileira! [tom de raiva] Porque pra eles
quando fala assim, a brasileira, no carinhoso, discriminatrio. Porque
eles no falam chama a francesa, entendeu? ... Ela tem nacionalidade
francesa, mas ela vai ser sempre a brasileira. (Margareth em entrevista
realizada em 23/06/2011)
Outro episdio crico foi relatado por Augusto, que vivenciou uma
situao de racismo que o levou inclusive a registrar queixa na polcia.
Augusto contou que estava dando aula de percusso em uma sala disponibilizada pela prefeitura de uma pequena cidade no sul da Frana. Segundo
sua narraiva, eram seis alunos e, como a sala era pequena, o pequeno
grupo saiu para o exterior, mantendo-se frente da mesma. Pouco tempo depois, teria chegado um vigia do local dizendo que era para o grupo
parar com aquele barulho e ameaou airar em Augusto, que respondeu
argumentando sobre a situao. Outro vigilante se reuniu a eles na sequncia e disse a Augusto que ele deveria rentrer chez toi. Alm da ameaa violenta do primeiro vigia, a fala do segundo funcionrio tambm foi
extremamente agressiva porque, alm de sugerir que Augusto, enquanto
estrangeiro, deveria voltar para casa, o uso da segunda pessoa do singular8, nesse caso, um indcio de recusa de esima para usar o lxico de
8
52
Na Frana costume e sinal de respeito que o tratamento entre desconhecidos ou em espaos pblicos seja feito com a segunda pessoa do plural vs e nunca tu.
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54
imigrao adotada pelo pas, que se visualiza no primeiro cdigo de imigrao atravs das ordenanas de 1945. Apesar do aparato jurdico (polica
migratria) e insitucional (criao do ONI), os luxos que entram sob tais
controles foram midos e, de acordo com Blanc-Chalard, foi a imigrao
argelina que mais aumentou, um luxo que no passava pelo ONI e que
dessa forma no foi controlado, inclusive porque um estatuto em 1947 liberou a circulao de argelinos em territrio francs metropolitano.
O perodo que vai de 1945 a 1975 conhecido como os trinta anos
gloriosos da imigrao na histria da Frana (Blanc-Chalard, 2001; Tapinos, 1992). O crescimento econmico expressivo dos anos 1960 generalizou a necessidade de trabalhadores para toda a Europa, apesar de se
manter a crena tambm parilhada de que a imigrao seria temporria,
pois como apontam Rea e Tripier (2008), a representao dominante na
Europa sobre o trabalhador migrante a do Gastabeiter, que as autoras
traduzem para o ingls como wanted, but not welcome (p. 90).
O ano de 1974 marcou uma ruptura da polica migratria aberta,
com a suspenso oicial da imigrao, devido mudana do cenrio econmico e previso de crise com o choque do petrleo em 1973 (Blanc-Chalard, 2001).
De acordo com Sayad (1998), a economia francesa mudou sua condio, a sociedade e a cultura francesa transformaram-se, assim como os
imigrantes. O resultado foi o im da iluso coleiva da imigrao provisria (Sayad, 1998). A parir da, a questo da imigrao na Frana assumiu
outro contorno.
O aumento dos nveis de desemprego dados os efeitos da reestruturao produiva e da recesso econmica internacional potencializou o
fortalecimento do racismo na Frana que, segundo Blanc-Chalard (2001),
j se manifestava desde meados dos anos 1960 de forma silenciosa.
Em 1981, Franois Miterrand assumiu a presidncia e, sob o governo socialista, a gesto da polica migratria foi menos ortodoxa. No obstante, o agravamento da crise econmica e social, que reverberou no aparecimento do desemprego de longa durao segundo Blanc-Chalard,
em 1982, a Frana registrou 2 milhes de desempregados , municiou a
violncia social e fez explodir o racismo. Um processo no qual a crise de
idenidade ressoa na relao de alteridade:
55
bem conhecida uma das formas que assumiu esse recurso ao bode expiatrio na Frana dos anos 1980: o racismo, a xenofobia, o dio ao rabe, aquele que vem pegar nosso po, que vive de alocaes sobre nossas
costas, que bombeia nosso ar e nos agride com seus rudos, seus odores,
seus costumes. (Dubar, 2009, p. 200)
56
57
De acordo com o relatrio, a assimilao enfaiza a unidade da comunidade nacional, enquanto a insero refere-se s condies de acolhimento dos estrangeiros, mas com a manuteno dos laos com a origem.
Nesse senido, a integrao disingue-se das duas por ser um processo
que garante a escolha e a paricipao dos novos membros na comunidade nacional (Haut Conseil lIntegraion, 1991). A polica voltada para tal
im implica na possibilidade de adeso de todos a um mnimo de valores
comuns e a aceitao de um quadro de referncia comparilhado a despeito das diferenas que possam exisir.
Tanto o debate sobre a questo polica/midiica (Maillot, 2008;
Stoicea-Deram, 2009) como as relexes suscitadas por pesquisas (Blanc-Chalard, 2001; Schnapper, 2007) tm apontado para a construo de
uma representao generalizada da questo da integrao como um
problema, assim como a prpria imigrao foi e pensada nesses termos. A mesma dinmica de no reconhecimento do outro enquanto
estrangeiro coloca-se diante do outro como imigrante:
A insistncia sobre esse problema de integrao tambm tem seus
efeitos negativos. Veiculada por polticas onerosas, o dever de integrao tornou-se uma nova obrigao para os jovens frutos da imigrao
e uma fonte de estigmatizao suplementar para aqueles que so de12
58
No original: Le Haut Conseil esime quil faut concevoir lintgraion non comme une sorte
de voie moyenne entre lassimilaion et linserion, mais comme un processus spciique :
par ce processus il sagit de susciter la paricipaion acive la socit naionale dlments
varis et difrents, tout en acceptant la subsistance de spciicits culturelles, sociales et
morales et en tenant pour vrai que lensemble senrichit de cete varit et de cete complexit. Sans nier les difrences, en sachant les prendre en compte sans les exalter, cest
sur les ressemblances et les convergences quune poliique dintgraion met laccent, ain,
dans lgalit des droits et des obligaions, de rendre solidaires les difrentes composantes
ethniques et culturelles de notre socit et de donner chacun, quelle que soit son origine,
la possibilit de vivre dans cete socit dont il a accept les rgles et dont il devient un lment consituant. (Haut Conseil lIntegraion, 1991, p. 18).
No original: Linsistence sur ce problme de lintgraion a aussi ses efets pervers. Relay
par des poliiques coteses, le devoir dintgraion est devenu une nouvelle obligaion pour
les jeunes issus de limmigraion et la source dune sigmaizaion supplmentaire, pour ceux
quon designe comme mal intgrs. (Blanc-Chalard, 2001, p. 93).
59
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qualquer coisa. Eu acho que isso uma facilidade. A gente no tem uma
cultura arraigada que a gente procura preservar. A gente se adapta cultura de outro pas. E acho que por isso mais fcil pra gente... Ento, eu
nunca seni assim, falar de preconceito. (Tnia, em entrevista realizada em
27/09/2012)
Embora eu more h quatro anos na Frana, voc sente que tem uma certa
maneira de ser francs, de falar Francs, que dicil de a... Que dicil a
um estrangeiro [sic] de entrar nessa cultura, n? Que eles tm uma lgica
muito assimilacionista, n, os franceses. No so como os canadenses, que
so mais mulicultura, muliculturais; ou, ou os brasileiros, que so mais
integracionistas ... um pouco a lgica do caniba..., canibalismo cultural. Na
Frana voc tem que jogar com... voc tem que entrar na regra do jogo da
Frana. E pouco importa se voc estrangeiro ou no. Mas uma vez que
voc entra na regra do jogo voc aceito. (Gustavo, em entrevista realizada em 15/08/2012)
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franco-brasileiras so assimtricas e marcadas por estereipos que alcanam eventualmente dimenses micas, dado que as imagens do
Brasil amalgamam-se na Frana em torno de clichs bastante grosseiros
(o Brasil como o pas do futebol, do carnaval ou da mulata...) nascidos
... da nostalgia do paraso perdido e de uma conscincia difusa da superioridade de um pas de civilizao mais sedimentada (Carelli, 1994,
p. 20).
Em grande medida, as imagens francesas sobre o Brasil esto ligadas com o contexto da descoberta do Novo Mundo e todo o leque de
representaes e ideais produzido naquele contexto de um imaginrio
exico pr-romnico e por isso, segundo Carelli, que o olhar francs
sobre o Brasil evoca a feliz viagem de iniciao ao encontro do todo-outro. Isso porque nesse imaginrio a igura do bom selvagem o
protagonista de um ilme cujo cenrio composto por praias, sombra
de coqueiros, mulatas, alegria de viver (Carelli, 1994).
Nesse arranjo foi se consolidando uma tradio francesa na qual o
Brasil visto de forma pitoresca como um jovem pas exico em vias de
modernizao, evocando um etnocentrismo que no reconhece o outro, porm lhe nega a xenofobia explcita (Carelli, 1994, pp. 183-184).
As palavras de alguns entrevistados para enfaizar como os brasileiros
so bem vistos de forma geral so elucidaivas da relao de alteridade
marcada por clichs:
Ns somos os exicos, n, e dentro deste contexto do exoismo, eles so
apaixonados pela msica, pela comida, pela bebida, pela alegria, pela forma de viver. Ento, eles so muito abertos. A melhor carta de visita pra
quem chega aqui, pro brasileiro que chega aqui, que todo mundo fala ah,
mas eu no falo a lngua. No precisa! Chega pra eles assim, tem aquela
frase, que , voc decora isso que voc vai se dar bem pardon, je ne parle
pas franais, je suis brsilienne [em portugus: perdo, eu no falo francs, eu sou brasileira] [risos] As portas se abrem! (Ivone, em entrevista
realizada em 29/05/2012)
Brasileiro exico, fala que brasileiro Ah, samba, carnaval, futebol,
Pel, Ronaldo, Ronaldinho..., sempre exico n?..., o europeu gosta da
cultura brasileira, o europeu adora o Brasil. (Rmulo, em entrevista realizada em 28/05/2012)
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Esse aspecto, de que h uma predisposio natural ao sexo, afeta mais as mulheres brasileiras do que os homens. O imaginrio francs em torno da mulher brasileira foi discuido
por Amorim (2009). A denncia da existncia de estereipos repercuindo na vida das brasileiras foi narrada por vrias entrevistadas, que apontaram essa questo como uma fonte
frequente de mal-estar e problemas. Em Almeida (2013), encontra-se uma leitura um pouco
mais aprofundada sobre esse aspecto.
Essa esquete em paricular tem um pouco menos do que dois minutos e est disponvel no
seguinte sio eletrnico: htp://www.youtube.com/watch?v=hsRX7WwcpfA.
Dessa forma, msicos e professores de capoeira podem se beneiciar dos estereipos sobre o Brasil quando esto vivendo e trabalhando
na Frana. Show de msica brasileira, com msicos brasileiros e bailarinas brasileiras, um produto que agrada e bastante vendido e consumido enquanto tal, principalmente no sul da Frana durante o vero.
Assim como noites de forr ou de rodas de samba em bares parisienses.
O depoimento de Augusto, que negro e professor de capoeira, abordou
essa dimenso:
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Marcela: Porque eu acho que... muito pesado ser estrangeiro aqui. [Nesta
parte da entrevista a voz da entrevistada soa mais grave e sria] muito
dicil! Nesta regio muito dicil. N... ... Realmente, estrangeiro aqui
visto como... Al, al, al... Algum a combater; a excluir. ... Aqui dentro da minha fbrica imagina! Pra eles tolerarem um RH estrangeiro! Eles iveram
que engolir seco, n, tambm. No foi fcil pra eles. Mas pra mim tambm,
no. Ento, ah... Eu achei que foi muito esforo; deu certo. Mas o esforo
foi meio sobre-humano. Ento, assim: vale a pena? No! [Pausa breve.
Entrevistada pigarreia]
Pesquisadora: E o fato de voc ser mulher, , ser mulher, voc acha que
tambm...
Marcela: Eu acho que... ... Na percepo que eu tenho, mas a um senimento, n... meu marido concorda tambm com isso, e ele homem,
n. ... Ele... Eu acho que a Frana tem muito mais problema em relao
mulher do que o Brasil. Muito mais.
Pesquisadora: No, porque eu nem fao um estudo de gnero, mas eu ico
pensando, pensei porque da soma duas coisas, n?
Marcela: . Soma trs: soma gnero, soma a, o fato de voc ser estrangeiro... A origem, n. E, soma o fato da funo de origem. Por qu? Porque
uma empresa de engenheiros, n, uma empresa, uma indstria; e a funo nobre aqui, o engenheiro. Ento, desde que voc no engenheiro,
voc de segunda categoria. [Marcela, em 20/08/2012. Grifos nossos.]
Subjeividade e migrao: Uma abordagem intercultural profunda a parir das migraes brasileiras
Sylvia Dantas
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te. Sabe-se que entre 1872 e 1972 mais de cinco milhes de imigrantes
entraram no Brasil, a maioria de Portugal e da Itlia, mas tambm da
Espanha, Alemanha, Japo e de pases do oriente mdio, entre outros.
Apesar de apenas cerca de 240 mil japoneses terem imigrado para o Brasil, hoje os 1,5 milhes de nikkeis (na lngua japonesa deriva do termo
nikkeijin, que se refere aos japoneses que emigraram do Japo e seus
descendentes. Dependendo da situao, do local e do ambiente tem diferentes signiicados) compem a maior comunidade de japoneses e descendentes fora do prprio Japo (DeBiaggi, 2004, 2008). Consitumos,
portanto, uma sociedade plural e o aprofundamento sobre a temica
migratria possibilita entrar em contato com as implicaes psicolgicas
profundas do contato entre culturas.
Em meados dos anos, 80 ocorre pela primeira vez no pas um processo inverso ao da imigrao, um luxo de brasileiros emigra, ou seja,
sai do pas em busca de melhores condies de vida em terras alheias.
Em 2008, o Ministrio das Relaes Exteriores (MRE) esimou mais de 3
milhes de brasileiros vivendo em 117 pases nos quais h representao diplomica brasileira. Os Estados Unidos da Amrica, o Japo, o Paraguai e a Europa foram os maiores receptores desse luxo emigratrio.
Mas o Brasil entra na dinmica da migrao internacional no s como
pas de envio, mas tambm de recepo nesse perodo. A signiicaiva
imigrao coreana, chinesa e boliviana vem somar-se esimaiva de
um milho de estrangeiros morando no Brasil. Destes, esimaivas oiciais apontam que 20% se encontram em situao irregular, enquanto
enidades que trabalham com imigrantes indicam que este nmero
trs vezes maior e tende a aumentar no momento atual em que pases
ditos do primeiro mundo na Europa, como Portugal e Espanha, passaram a fechar suas portas aos laino-americanos. O pas tambm recebe
refugiados, havendo atualmente em torno de quase 4 mil e quinhentos
refugiados de 75 nacionalidades, segundo o Comit Nacional para os
Refugiados (CONARE), do Ministrio da Jusia.
Com a crise inanceira mundial de 2008, uma parcela signiicaiva
de brasileiros que havia emigrado para os Estados Unidos, Japo e pases
europeus retorna para o pas. Dados do censo de 2010 realizado pelo Insituto Brasileiro de Geograia e Estasica (IBGE) indicam que mais de 160
mil brasileiros voltaram para o pas.
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reconstruo que, em tempos de rpidos deslocamentos e constante contato intercultural, torna-se extremamente dinmico. Assim, cultura no
um dado, uma herana que se transmite imutvel de gerao para gerao, e sim uma produo histrica, isto , uma construo que se inscreve
na histria e mais precisamente na histria das relaes dos grupos sociais
entre si. A anlise da situao sociohistrica em que a cultura produzida faz-se necessria, pois as culturas nascem de relaes sociais que so
sempre relaes desiguais.
O termo aculturao psicolgica, cunhado por T. D. Graves, refere-se
s mudanas que um indivduo experiencia. resultante do estar em contato com outras culturas e como resultado da paricipao no processo
de aculturao que seu grupo cultural est passando. H duas razes para
se disinguir nvel grupal e individual. A disino importante porque
nem todo indivduo que passa pela aculturao paricipa das mudanas
coleivas que esto ocorrendo da mesma forma e na mesma extenso.
A aculturao psicolgica consiste, portanto, em um processo que os indivduos passam, decorrente do contato connuo com outra cultura. A
aculturao consitui um processo de ressocializao. No nvel psicolgico, dois aspectos so fundamentais: at que ponto se deseja, que valorizado manter contato com o grupo majoritrio fora do prprio grupo
cultural e at que ponto se deseja, que valorizado manter a idenidade
cultural e as caractersicas culturais. Essas questes geram quatro variedades de aculturao, segundo o modelo cunhado por Berry. Chamamos
de assimilao a estratgia em que o indivduo abre mo de sua cultura de
origem e adota a cultura majoritria. Assimilao, portanto, no equivale
aculturao, como tradicionalmente se usava o termo, pois apenas um
ipo desta. comum vermos migrantes e famlias que resolvem adotar
os padres da cultura hospedeira. Por exemplo, conheci uma famlia que
se mudou para os EUA e resolveu que todos da casa, dali por diante, s
falariam ingls, fariam amizade com americanos e assim por diante. Em
contraste, uma estratgia de separao se d quando se evita o contato
com a sociedade majoritria e h um apego cultura original. No raro o
relato de brasileiros nikkeys sobre como seus avs no falavam portugus
apesar de a famlia estar na terceira gerao (nos estudos migratrios a
primeira gerao aquela que imigrou, a segunda seus ilhos e a terceira
seu netos). Relacionavam-se somente com conterrneos e a prpria comunicao com os netos era intermediada pelos ilhos. O mesmo ocorre
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adrenalina) causando a doena, desde uma enxaqueca at doenas graves, como cncer. comum que ocorra aumento de ansiedade, depresso, senimentos de marginalizao e alienao, aumento de sintomas
psicossomicos e confuso idenitria. Portanto, vemos o afeto (ansiedade) afetando o bem estar. importante ressaltar, no entanto, que este
ser maior ou menor dependendo de uma srie de fatores pessoais e situacionais. Da a uilidade do modelo de estresse de aculturao em que
este varia em funo de um conjunto complexo de fatores contextuais e
pessoais de cuja interao decorre o grau de estresse vivenciado.
Vrios fatores medeiam a relao entre aculturao e estresse. Os
estudos mostram que problemas de sade mental geralmente emergem
durante aculturao, contudo, esses problemas no so inevitveis e parecem depender de uma srie de caractersicas do grupo, alm de fatores
contextuais e individuais envolvidos no processo de aculturao. Inicialmente, como apontado acima, o modo de aculturao, integrao, assimilao, separao e marginalizao est relacionado a um maior ou menor
nvel de estresse, assim como a fase de aculturao em que a pessoa se
encontra, se o contato, o conlito, a crise ou possvel adaptao. H evidncias de que o modo de aculturao um fator importante. Os que
se sentem marginalizados experienciam maior estresse, os que mantm
separao apresentam estresse, os que adotam a assimilao demonstram nveis intermedirios de estresse e os que buscam integrao apresentam menor grau de estresse. Contudo, no se trata de uma receita
simples, mas sim de um processo que depende de uma gama de fatores.
Crucial ser a natureza da sociedade majoritria, podendo ser desde uma
sociedade mulicultural, em que as diversidades so respeitadas e valorizadas, at uma sociedade assimilacionista, em que se impe a cultura
majoritria como nica forma possvel. Em uma sociedade preconceituosa e discriminatria, o preconceito pode girar em torno do fenipo, da
aparncia ou da cor de pele. Pode ser em relao ao gnero (por exemplo,
preconceito para com mulheres), ou gerao (preconceito com relao
ao idoso), ou a nacionalidades consideradas inferiores. A recepividade ou
no por parte da cultura majoritria inlui fortemente no grau de estresse
do indivduo em aculturao. Alguns grupos em aculturao podem ser
mais aceitos e colocados no patamar mais alto na hierarquia de presgio e
outros podem ocupar os nveis mais baixos no sistema de preconceitos da
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gerao ica presa entre duas culturas, a de seus pais e a da nova sociedade. Em termos de classe social, a imigrao frequentemente signiica
uma mobilidade descendente, ou seja, h um rebaixamento em relao
ao status social anterior. Enquanto uma mobilidade socioeconmica pode
reassegurar e reforar senimentos sobre a nova situao estar sob controle, as diiculdades aumentam quando h um rebaixamento do status
social com subemprego ou desemprego, diicultando, assim, a insero na
nova sociedade. O que moivou a migrao tambm fator fundamental.
Como vimos acima, os deslocamentos podem se dar por diversos moivos. Fala-se em migrao voluntria e involuntria. No caso do refgio ou
exlio houve uma migrao involuntria, muda-se no por opo prpria,
no algo que foi desejado e muito menos planejado, mas porque muitas vezes a nica opo para sobreviver. Neste ponto est a diferena
entre as outras migraes: para o exilado a parida imposta e o retorno
impossvel. Atualmente, o exlio um dos problemas mais srios decorrentes de guerras civis e insurreies violentas no mundo inteiro, segregando populaes inteiras da vida nacional, forando-as a se ajustarem a
situaes indesejveis, dolorosas e frustrantes (DeBiaggi, 2005). Contudo,
comumente falamos nos estudos migratrios de refugiados econmicos,
ou seja, pessoas que em funo da falta de mobilidade social em seus
pases so obrigadas a cruzar fronteiras nacionais. Alm das condies
externas, moivaes de ordem subjeiva esto sempre presentes, como
veremos adiante. Interessante notar, no entanto, que o subjeivo no est
desatrelado do mundo circundante. Em nosso trabalho, vimos que para
muitas mulheres a migrao signiicou a possibilidade de ruptura com padres socioculturais e familiares que impediam o desenvolvimento pessoal (Dantas, 2009). A migrao, portanto, pode signiicar uma ampliao do
self, como mencionamos acima.
Mas quando as pessoas que migraram comeam a mostrar claros
sinais de estresse, em nveis psicossomicos ou interpessoais, essas manifestaes tendem a ser vistas fora de contexto, como reaes idiossincricas. Nos anos seguintes a uma mudana geogrica ocorre maior abuso
de lcool, violncia familiar, ocorrem mais separaes e tanto as crianas
como os adultos sofrem uma maior quanidade de acidentes e doenas.
Quando uma famlia muda de localizao geogrica, cada membro abandona numerosos segmentos de sua rede social pessoal. Em teoria, isso deveria corresponder a um perodo de luto pessoal. No entanto, na prica,
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Na perspeciva intercultural, necessitamos compreender etnograicamente as culturas em contato para entendermos o indivduo. Da uma
rea na psicologia ancorada em diversas disciplinas, como antropologia,
demograia, economia, cincias policas, sociologia e histria. O olhar antropolgico, como explica o etnlogo Laplanine (2004), permite um deslocamento em relao prpria cultura, pois,
Localizados, de fato, em uma s cultura, no apenas nos mantemos cegos
diante da cultura dos outros, mas mopes quando se trata da nossa. A experincia de alteridade (e a elaborao dessa experincia) obriga-nos a ver o
que nem sequer poderamos imaginar, a diiculdade em ixar nossa ateno
naquilo que nos habitual tanta que acabamos por considerar que isso
assim mesmo. Todos somos tributrios das convenes da nossa poca, de
nossa cultura e de nosso meio social . (p. 13)
Propomos, assim, um novo modelo em que se a psicologia intercultural pauta-se nos aspectos cogniivos em termos psicolgicos. |Ampliamos o mesmo no senido de aricul-lo aos aspectos psicodinmicos,
uma ampliao que entendemos ser parte da perspeciva intercultural
no trabalho psicossocial e que vem ao encontro de novos paradigmas no
trabalho psicoterpico (Osrio, 2006). Dessa forma, no trabalho com indivduos e grupos migrantes, no deixamos de observar e compreender
seu mundo interno, suas ideniicaes, suas fantasias e seus mecanismos
de defesa relaivos s ansiedades de carter persecutrio despertadas
diante do novo e desconhecido, ansiedades depressivas diante das perdas
decorrentes do deslocamento e ansiedades confusionais diante da inabilidade de disinguir entre o velho e o novo, assim como as moivaes
manifestas e latentes de uma mudana. Como nos lembra Ferreira (2005),
Freud mostrou o lugar e os efeitos do outro dentro de ns. Um outro que
estrangeiro e nimo ao mesmo tempo e que nos contata atravs dos
sonhos, sintomas e estados de descompensao. Esse estrangeiro, dentro
de ns, escapa nas situaes mais familiares e emerge quando est diante
de situaes geradoras de estresse, como no caso da migrao ou ao se
atravessar fronteiras culturais onde quer que se esteja.
Realiza-se, portanto, uma compreenso psicodinmica do caso e de
suas manifestaes. Uma compreenso que abarca os processos de aculturao e suas dinmicas transgeracionais. Realiza-se um trabalho relaivo s ideniicaes primrias, ideniicaes estas sempre permeadas
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os clientes, especialmente racismo e opresso; domnio eclico de tcnicas e teorias e capacidade de escolher qual a mais apropriada para o
cliente em paricular. Nesse senido, enfaizam-se as reaes contratransfernciais que em geral este hiato engendra. preciso estar em sintonia
com as emoes e os senimentos que o contato desperta. Portanto, o
proissional deve abordar a situao com o mximo de autopercepo,
no basta estar disposto a escutar e conhecer o outro, deve estar preparado para lidar com os desaios que estar entre culturas apresenta para o
quesionamento do prprio trabalho proissional. Ainal, estar entre culturas signiica a possibilidade de novas formas e ressigniicaes do que
antes se julgava certo.
Consideraes inais
O fenmeno da migrao na era de modernidade tardia cada vez
mais presente. Esta tem implicaes sociais, econmicas, policas, demogricas, culturais e psicolgicas. Um fenmeno que, para alm das
estasicas e dos estudos tericos, afeta concretamente a vida de muitos. Trata-se, assim, de um tema de sade pblica em reconhecimento
pluralidade de nossas sociedades atuais. Pluralidade esta extremamente
dinmica. Indicamos a necessidade de compreenso do fenmeno migratrio de forma ampla e profunda, consituiva dos direitos humanos
de todas as pessoas em seu direito de ir e vir. Na interseco entre histria pessoal e momento histrico atual, ocorre uma constante ressigniicao e busca de senido de quem se e do percurso de vida, quesionamentos estes carregados de representaes coleivas atribudas
aos grupos de e/imigrantes em um mundo globalizado e assimtrico.
Os possveis desdobramentos dessas questes tm importantes implicaes sociais, policas, culturais, assim como para o bem-estar psicolgico dos indivduos que compem as respecivas naes envolvidas.
Paradoxalmente, vivemos tempos de fechamento de fronteiras, evitamento e separao como as principais estratgias de sobrevivncia nas
megalpoles contemporneas, assim como entre pases em posies
desiguais na escala de relaes de foras internacionais. Sejamos cautelosos para no incorrermos nos mesmos erros no mundo das ideias e da
prica proissional.
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Introduo
Segundo Callon (1999), as tecnocincias invadem diariamente a vida
das pessoas, promovendo debates sobre diversos temas, como biotecnologias, tecnologias reproduivas e qualidade de vida, dentre outros que
envolvem tambm pessoas no especialistas que, de alguma forma, so
impactadas por essas novas tecnologias. Para o autor, a incluso dos leigos
nesse debate corresponde a uma crise de coniana de que a cincia e a
tecnologia sejam capazes de lidar com os riscos associados a pricas que
podem colocar em perigo toda a sociedade.
Dessa forma, aps longo perodo de coniana cega, as cincias, na
modernidade tardia, foram colocadas sob suspeita. Isso porque, diante
da complexidade de seus empreendimentos, as insituies econmicas
e policas no tm como prevenir os riscos potenciais decorrentes das
aplicaes dessas novas tecnologias. Nesse cenrio, os no especialistas
possuem diversas formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgicos, sendo objeivo deste texto descrever diferentes maneiras pelas quais
pessoas leigas, organizadas em coleivos que passaremos a chamar de
associaes de pacientes adquirem conhecimento cienico e, com isso,
a possibilidade de paricipar da construo do conhecimento sobre sade
e doena.
Iniciamos o captulo1 com uma apresentao das associaes de
pacientes e de como elas contribuem para moldar as relaes entre lei1
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Texto elaborado com base na pesquisa de doutorado de Camila Claudiano Quina Pereira, em
andamento no Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social da PUC-SP.
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Doenas raras consituem um grupo de enfermidades que ocorrem com pouca frequncia ou
raramente, afetando um pequeno nmero de pessoas em comparao com a populao em
geral.
Uilizaremos o termo perito leigo para nos referir a pacientes e/ou familiares que adquirem
conhecimento acerca de uma doena, tornando-se especialista no assunto, ainda que sem
uma itulao acadmica ou cienica. Contudo, a experincia com a doena e a busca por
estudos cienicos lhes conferem sabedoria e habilidade com o tema.
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para invesigao dessas enfermidades, incenivando a comunidade mdica a iniciar ensaios clnicos e testes de terapias.
1.1. Sobre os pacientes que se tornam especialistas em suas doenas
Esses coleivos de pacientes tm o efeito de minar o modelo de representaes sobre a doena insituda pelo saber mdico, subsituindo-o
por outro no qual os prprios adoecidos formulam seus argumentos e reivindicaes. Quando o debate sobre determinada doena abandonado
pelas autoridades em sade, as associaes tm um papel fundamental a
desempenhar, que lutar pela legiimidade das questes que esto fora
do interesse mdico. Nesse contexto de paricipao, emerge a igura do
perito leigo, papel atribudo s pessoas que esto envolvidas em debates
cienicos sobre sade-doena e possuem um know how que lhes permite
dialogar com especialistas e propor temas de invesigao.
De acordo com Rabeharisoa (2008), a noo de perito leigo deriva
dos estudos de cincia e tecnologia que tratam do lugar dos usurios e
demais cidados nos debates cienicos. Segundo esses estudos, as tecnocincias no so mais restritas apenas aos especialistas, mas tambm
envolvem grupos de pessoas leigas que lutam pelo direito de paricipar da
sua implementao e ter acesso aos produtos delas derivados.
Para Filipe (2010), a parir do inal da dcada de 1980 e incio dos
anos de 1990, os aivistas comearam a ser vistos como peritos leigos pela
comunidade cienica, momento em que ocorreu uma inverso de papis:
os aivistas que apresentavam oposio aos proissionais e s autoridades
em sade passaram a ocupar um espao de paricipao em comisses de
sade, especialmente ligadas aids. Esse pioneirismo possibilitou que outros movimentos, sobretudo aqueles que constroem suas idenidades em
funo de uma doena, tambm formulassem reivindicaes cienicas e
policas, inspirando-se nas estratgias do aivismo terapuico relacionado ao HIV/aids.
Esse modelo rompe com a concepo de paciente ancorada na tradio clnica, na qual este se torna vulnervel pela sua doena e deve coniar
na autoridade moral e cogniiva do mdico para diagnosicar e resolver o
seu problema (Rabeharisoa, 2008). Ao contrrio, a noo de perito leigo
possibilita que o paciente saia da condio passiva e impotente e se posicione a parir de sua prpria experincia da doena. Assim, o envolvi96
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j que outros atores so chamados para atuar como auxiliares dos mdicos: familiares, cuidadores e associaes, que podero oferecer tambm
apoio emocional e social. Nesse modelo auxiliar, a associao de pacientes pode desempenhar o papel de delegao total de responsabilidades,
qual, acatando a ignorncia dos leigos, coniada a responsabilidade de
escolher as linhas de pesquisas e tratamentos que sero priorizados.
Nesse contexto, os coleivos podem nomear peritos assessores,
que comumente so proissionais com boa reputao na rea. Isso ocorre principalmente quando o conhecimento da associao sobre a doena
embrionrio e, por isso, necessrio buscar especialistas aliados que
possam desenvolver pesquisas ou, at mesmo, quando ela pretende deinir os sujeitos e ideniicar laboratrios que promovam a invesigao
(Rabeharisoa, 2003).
No modelo auxiliar de envolvimento das associaes a diiculdade
aparece quando a deciso sobre os projetos delegada aos mdicos e,
com isso, a enidade perde sua capacidade de iniciaiva, podendo at restringir seu acesso aos meios cienicos (Rabeharisoa & Callon, 2002) ou
icar impossibilitada de tomar decises sobre a pesquisa que inancia (Rabeharisoa, 2003). Esse modelo tem inspirao nos grupos de ajuda mtua,
quando os pacientes se renem para obter o reconhecimento mtuo e
apoio de pessoas que parilham a mesma doena. De acordo com Rabeharisoa (2003), na maioria das vezes, so grupos que desempenham papel
auxiliar junto aos proissionais.
O foco do segundo modelo, o da associao parceira, est em destacar a importncia de os pacientes descreverem a sua experincia com a
doena e decidirem sobre quais solues sero necessrias. Nesse caso,
imprescindvel reconhecer a experincia do adoecido, pois s ele sabe
descrever como conviver com a doena, quais suas necessidades e o
que o torna diferente, fatores que os mdicos no podem adivinhar. Nessa
perspeciva, o paciente o parceiro do mdico. Contudo, o desaio formalizar essa experincia para que os especialistas possam compreender e
discuir o assunto. Por isso, a associao tem um papel fundamental, uma
vez que ir reunir e comparar a experincia dos pacientes e, assim, criar
um banco de dados decorrente de uma experincia coleiva que ser to
autnica quanto dos especialistas, embora possam ser diferentes. Para
Rabeharisoa e Callon (2002), o conhecimento obido a parir da experin-
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dores. Por isso, o foco das aes dos pacientes e familiares era no senido
de romper com esse crculo de indiferena, esimulando a criao de organizaes de pacientes com doenas raras que formariam uma aliana
com os especialistas, esimulando as pesquisas e o acesso aos medicamentos. O modelo de envolvimento dessa associao legiimou a ao de
organizaes semelhantes na mobilizao coleiva em torno de doenas
especicas, prioritariamente as negligenciadas pelos sistemas pblicos de
sade.
Por isso, pode-se airmar que alguns modelos de associaes de pacientes podem ser uma fora moivadora na produo de conhecimento
sobre certas doenas, com competncia, inclusive, para orientar invesigaes que anteriormente no eram possveis nos enquadres tradicionais
de produo cienica e de policas pblicas (Rabeharisoa, 2003).
2. Sobre a paricipao dos leigos, organizados em coleivos, na
construo do conhecimento sobre sade
Parindo da constatao da crise de coniana na tecnocincia, vrios autores (Callon, 1999; Filipe, 2006; Nunes, 2006) discutem as diferentes maneiras pelas quais a separao entre cincia e sociedade vem sendo reconigurada. Nesse novo cenrio, os peritos leigos possuem diversas
formas de paricipar dos debates cienicos e tecnolgicos e da produo
do conhecimento, variando de acordo com o grau de envolvimento dos
leigos na criao e aplicao do conhecimento, assim como a experincia
frente doena na qual as decises so baseadas.
Com base em relexes de Callon (1999) discuiremos trs modalidades de relacionamento entre os conhecimentos de leigos e cienistas:
o modelo unidirecional da educao do pblico; o de incluso do pblico
por meio de debates; as modalidades resultantes da paricipao de atores diversos, denominadas pelo autor de fruns hbridos.
2.1 A paricipao de leigos por meio da educao
A primeira forma de paricipao est ainda presa oposio entre o conhecimento cienico e o conhecimento popular. Nessa modalidade de relao, o conhecimento do leigo, que supostamente tem por
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No Brasil, recentemente, representantes de associaes de pacientes com doenas raras pressionaram o governo para a criao de uma polica pblica para o atendimento dos portadores dessas patologias, j que
isso ainda no estava previsto no Sistema nico de Sade (SUS). Essa mobilizao resultou na insituio de um grupo de trabalho, integrado por
representantes do Ministrio da Sade, da sociedade civil e de especialistas, cujo objeivo era construir uma proposta que prev o atendimento
dessas pessoas. interessante notar que pariciparam desse GT representantes das associaes de pacientes com doenas raras para elaborar o
documento que, posteriormente, culminou na criao da Polica Nacional
de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras no Sistema nico de
Sade SUS, assinada em 30 de janeiro de 2014, pelo ento ministro da
Sade Alexandre Padilha (Ministrio da Sade, 2014).
Para concreizar esse espao de coconstruo de conhecimento, o
paciente ou o grupo que o representa deve ser organizado e ter reconhecida a sua existncia. Em certas situaes, esses coleivos podem at mesmo desempenhar a liderana na produo e avaliao do conhecimento:
podem patrocinar pesquisas sobre assuntos considerados estratgicos ou,
inclusive, tomar decises sobre ensaios terapuicos e posterior avaliao
dos resultados.
Nessa direo, Rabeharisoa e Callon (2002) citam o exemplo da Associaion Francaise contre les Myopathies (AFM), criada em 1958, que,
alm de elaborar uma idenidade coleiva e apoiar a integrao social dos
pacientes, tambm promovia reunies abertas entre leigos e especialistas
para, juntos, criarem estratgias de combate doena. Na AFM os pacientes se esforam para combater a enfermidade paricipando de grupos de
autoajuda, alm de empreenderem seus esforos para entender as causas
e os mecanismos da sua patologia.
Resumindo, segundo Callon (1999), a legiimidade dos conhecimentos se d medida que so construdos coleivamente. Isso depender da
conciliao de interesses de diversos atores, como grupos de pessoas com
doenas raras, cuja idenidade e existncia dependero do conhecimento
produzido, desde que esteja em foco o bem comum, no subsitudo por
interesses pariculares.
As organizaes de pacientes podem desempenhar papel aivo na
construo do conhecimento, mas isso vai depender das questes insitu105
cionais do pas em que a organizao sediada e tambm do ipo de doena e da forma como ela evolui por exemplo, doenas crnicas, como
diabetes e hemoilia, ou doenas progressivas, como a distroia muscular.
Para Rabeharisoa e Callon (2002), tambm depender de fatores como
as estratgias de alianas com as autoridades e indstrias farmacuicas,
alm de contato com outros grupos aivos no campo de invesigao.
As associaes tm um papel fundamental a desempenhar na luta
pela legiimidade das questes que esto fora do interesse mdico por
exemplo, quando o debate sobre determinadas doenas abandonado
pelas autoridades da rea da sade. J quando ocorre o contrrio, a abertura para aes coleivas acontecer se esta for capaz de fazer alguma
contribuio indita, o que comum acontecer quando j existe uma organizao envolvida na invesigao sobre a doena por exemplo, um estudo realizado na Europa veriicou que das 156 organizaes catalogadas,
34% inanciam pesquisas, sendo algumas criadas exclusivamente para inanciar tais trabalhos (Rabeharisoa & Callon, 2002).
Segundo Callon (2009), o desenvolvimento cienico e tecnolgico
trouxe incerteza e a sensao de que o que no sabemos mais importante do que aquilo que temos conhecimento. Nesse senido, as controvrsias decorrentes das instncias pblicas ressaltam a insegurana e, ao se
ter conscincia de que existem incertezas tcnicas e cienicas, possvel
lanar-se a reformulao do problema e, consequentemente, outras questes emergem suscitando a criao de novos cenrios.
Para o autor, as controvrsias no correspondem apenas contraposio de diferentes pontos de vista, j que nem sempre ocorrem de forma
amigvel ou em encontros que buscam chegar a um acordo. Ao contrrio,
elas criam um espao comum, com reconiguraes de problemas e idenidades. Esse espao no fechado em si mesmo, mas habitvel, aberto
para novas exploraes e desenvolvimento de aprendizagens.
O que importa para os atores que compem esses fruns a construo de novas conexes, e para que isso ocorra imprescindvel a paricipao de diferentes atores, com diferentes formas de relexo e invesigao, tornando possvel o estabelecimento de conexes diversas. Dessa
forma, para Callon (2009), as controvrsias vo possibilitar a invesigao
de outras opes, que vo alm das descritas pelos especialistas. Embora
apresentem mliplos desaios relacionados a um problema, as controvr106
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delo de mobilizao dos movimentos sociais ou outros coleivos que promovem uma interveno cidad.
possvel considerar que, ao se organizarem em coleivos, os pacientes ampliam seu escopo de paricipao no debate sobre a sade,
promovendo um espao de interlocuo entre especialistas e leigos, nos
quais os primeiros contribuiro com o conhecimento cienico e os segundos, com o relato da experincia com a doena. Ademais, ao se tornarem
especialista na sua doena, adquirindo conhecimento cienico, ao paricipar de congressos e buscar a literatura internacional, alm de quesionar
as possibilidades de tratamento, os pacientes podem, em muitos casos,
colaborar com os proissionais da sade fornecendo informaes sobre
uma doena especica. Quando esto agluinados em associaes, podem construir um banco de dados com relatos de experincia e literaturas
desejveis para qualquer centro de pesquisa.
necessrio, porm, problemaizar os limites dessa paricipao,
pois, embora hbridos, no signiica que os fruns sejam um espao igualitrio. Por exemplo, o primeiro critrio de paricipao adquirir conhecimento sobre a doena, ou seja, para que se torne possvel o dilogo
com especialistas necessrio que o leigo adquira repertrios cienicos
que o tornem um perito leigo. A informao torna-se um instrumento que
favorece o acesso ao debate e, tambm, um instrumento de contrapoder.
Prior (2003) argumenta que os pacientes podem ter amplo conhecimento sobre sua doena e suas condies de vida, mas tambm podem se
transformar em especialistas para desaiar a hegemonia mdica. Contudo,
na maioria dos casos, essas pessoas no so especialistas; raramente so
peritos na coleta dos fatos e da resoluo diagnsica, de modo que o
conhecimento leigo possui limitaes.
Outra limitao o fato de o leigo no poder relacionar os sintomas
de uma doena com outros diagnsicos. Pode-se airmar que so especialistas do seu prprio corpo e comportamento, mas a experincia limitada,
da o conhecimento ser parcial e restrito. Os leigos possuem experincia da
enfermidade, mas no tm habilidade para fazer o diagnsico e propor o
tratamento da doena; por isso, somente pelo fato de possuir experincia
que se pode falar neste sujeito como perito leigo. Possuem conhecimento
sobre seu prprio corpo, suas dores e como seu organismo reage medicao. Algumas vezes tambm detm conhecimento detalhado de outras
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pessoas com o mesmo diagnsico. No entanto, a experincia no suiciente para entender a complexidade da doena (Prior, 2003).
Contrapondo a autora, outra concepo do conhecimento leigo destaca o valor atribudo experincia. A capacidade que as associaes possuem para mobilizar a experincia dos pacientes traz tona questes que
podem evocar informaes que ainda no foram registradas no conhecimento formal (Rabeharisoa, 2008). Por exemplo, no caso do diagnsico
de cncer de mama, nos movimentos posteriores dcada de 1990, os
aivistas uilizaram diferentes estratgias para retratar aos especialistas
a experincia com a doena: produo de literatura e ilmes sobre a experincia pessoal com o cncer de mama; grupos de apoio para troca de
histrias pessoais das mulheres afetadas e informaes sobre tratamentos, ensaios clnicos, indicao de mdicos e a criao de organizaes que
se apoiam na experincia coleiva dos seus membros para pressionar as
instncias municipais, estaduais e federais no que se refere aos direitos da
mulher com cncer de mama (Rabeharisoa, 2008).
De acordo com a autora, o gerador de conlito entre os peritos leigos
e os mdicos a natureza do conhecimento, que pode ser oposto ao conhecimento cienico, ser insuiciente e at irrelevante. A percia baseada
na experincia do paciente no possui a mesma legiimidade e autoridade do conhecimento cienico. Ainda que considerada a sua importncia
como expresso do real, no se trata de um conhecimento suiciente para
embasar as decises.
Porm, a experincia adquirida no convvio com uma doena atribui
aos pacientes e seus familiares um conhecimento nico, que os cienistas no seriam capazes de reproduzir em laboratrios. Atribumos a esse
conhecimento outras moivaes e inquietaes que iro mobilizar essas
pessoas, tais como a esperana da cura ou o acesso a algum tratamento
ainda no oferecido pelo sistema de sade, paricipar e movimentar o
debate sobre a sade.
Outra forma importante de paricipao nesse debate por meio da
construo das policas pblicas como a recente aprovao da Polica
Nacional de Ateno Integral s Pessoas com Doenas Raras, resultado
dos debates de um grupo de trabalho composto por pacientes e seus familiares, representados em associaes, especialistas mdicos e integrantes do Ministrio da Sade.
110
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112
Introduo
O presente texto um relato sistemaizado de uma invesigao paricipante que busca problemaizar a relao entre cuidado em sade mental e ateno bsica, a parir de marcos conceituais da Psicologia Social
Crica (PSC), Psicologia Social Comunitria e Sade Coleiva. Destacam-se os conceitos de Processo de Trabalho em Sade (Mendes-Gonalves,
1994; Merhy, 2002), Subjeividade (Rey, 2003, 2004), Cuidado em Sade
(Ayres, 2009, 2011) e Grupo Operaivo (Pichon-Rivire, 2005). A invesigao teve como objeivo releir e promover elementos de transformao
nos modos de conceber e ofecerer o cuidado em sade mental em uma
Unidade de Sade da Famlia (USF) no interior do estado de So Paulo.
A principal moivao para o desenho desta invesigao paricipante relaciona-se s diiculdades de as equipes de Sade da Famlia realizarem o cuidado em sade mental no contexto da Ateno Bsica (AB), que
requer, entre outras diretrizes, a aproximao e ao junto comunidade, demandando dos proissionais de sade uma nova forma de cuidado
que no seja exclusivamente individual, no modelo de consulta mdica
e reproduo da prescrio psiquitrica. Considerando tal contexto, defendemos a possibilidade de pensar e desenvolver um cuidado em sade
mental que implique, ao mesmo tempo, proissionais atuando em uma
nova lgica de ateno a sade - pautada em uma perspeciva democrica, social, crica e interdisciplinar -, e em sujeitos, aos quais esse cuidado
endereado. Isso para que se reconheam no processo de construo do
cuidado e sejam respeitados em seus modos de ser e em projetos de vida.
Esse desaio no campo da sade, para nosso interesse especico o campo
da sade mental, implica entre outras coisas, a necessidade de compreenso do processo de consituio dos saberes mentais e do domnio tcni-
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Os proissionais psi trazem na consituio dos seus campos proissionais uma histrica fragmentao dos saberes e das pricas, que tm
ligao com os modos de funcionamento das policas da sociedade e de
consituio do conhecimento, bem como das micropolicas de controle, de produo de indivduos e de disciplinarizao dos corpos (Castel,
1987). Tal argumento explicita a relao entre a fragmentao do saber-fazer e o processo de objeiicao do outro.
Ao aumentar a capacidade das equipes de sade da famlia para lidar com o sofrimento psquico e integr-las aos demais pontos da rede
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trabalhadores como sujeitos em situao, postos em contextos especicos e vivendo sob condies determinadas, que na maioria das vezes no
foram resultado de uma livre escolha, mas de diversas necessidades (Pereira, 2008).
Segundo Marazina (1989), as equipes, ao lidarem com a sade mental, ariculam dois discursos que se encontram em constante contraposio: um explcito, que se destaca como objeivo da reintegrao sociedade, diminuio do sofrimento, defesa da dignidade humana, entre
outros; e um oculto, que se refere s precrias condies de trabalho, aos
mecanismos de insitucionalizao/internao de sujeitos como soluo
de tratamento e falta de espaos de relexo que suportem suas pricas. O risco aqui reside nos trabalhadores se consituirem messias que
perseguem arduamente o discurso explcito, ou icarem frustrados por
no darem conta da demanda endereada em meio inluncia signiicaiva dos contedos do discurso implcito. Qualquer prica que leve a srio
os objeivos explcitos enunciados e provoque imploses que analisem os
objeivos ocultos das pricas assistenciais causar enormes incmodos e
resistncias aos trabalhadores, colocando em jogo fortes ansiedades persecutrias e jogos dissociaivos que impedem a relexo. Isso para que o
no saber de cada trabalhador no ique evidente. Confessar o no-saber faz com que se aproximem da falta, da confuso e da loucura daqueles
que temem cuidar (Marazina, 1989). Como resultado, as constantes queixas de falta de apoio remetem validao de um poder sempre externo e
salvador, que poderia propiciar a to esperada mudana, e muitas vezes o
psiclogo assume esse lugar.
Nesse senido, qual seria a dimenso tcnica e emocional necessria
para lidar com o sofrimento psquico? A primeira questo que dicuiremos
refere-se forma hegemnica de racionalidade vigente (Pelbrt, 1991). O
autor defende a necessidade de desmontar essa racionalidade e ser afetado pelo outro, portador de um sofrimento ou de uma lgica de construo
de senidos muito diverso da lgica tcnica, racionalizada e cienica. Essa
costuma ser a limitao mais basal que emperra o trabalho com a sade
mental.
A segunda questo diz respeito necessidade de que o proissional se reconhea em um processo de trabalho que seja um cuidado real
e legimo das necessidades do outro, e esse cuidado envolve contextos
119
justamente o pensamento de uma construo conjunta que nos remete ideia de fortalecimento comunitrio trazida por Maritza Montero
(2003), que discute o poder como resultado da relexo, conscincia crica e ao coleivas da comunidade, a parir de uma viso de mundo e de
homem em sua condio histrica, que situa os acontecimentos em uma
perspeciva dialica, e concebe a realidade social comum e comparilhada como resultado das relaes interpessoais. A Psicologia Comunitria
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de graduao e ps graduao de uma insituio pblica de ensino superior, o que traz especiicidades tanto para a organizao do trabalho da
equipe proissional quanto para a forma de ofertar cuidados populao
sob sua responsabilidade. Junto a essa USF desenvolvido, entre outros,
um Programa de Residencia Muliproissional, que prev um grupo de residentes de diferentes formaes na rea da sade. Os residentes devem
desenvolver aes de cuidado e pesquisa em dois arranjos organizacionais: equipe de referncia (enfermagem, odontologia) e equipe matricial
(psicologia, nutrio, educao sica, isioterapia, servio social). Uma das
autoras foi residente psicloga do Programa mencionado (2010-2011) e
atuava como apoio matricial junto a duas equipes de sade da famlia. A
insero coidiana no servio e os espaos de relexo e problemaizao
da gesto do cuidado em sade foram estratgias importantes para que o
foco do trabalho fosse deinido, assim como o desenho metodolgico e a
anlise dos dados.
Visando atingir os objetivos propostos, optou-se por realizar um projeto de Grupo Operativo com os proissionais da USF, totalizando 13 pessoas. Os convites foram feitos, e as normas ticas respeitadas de acordo
com a resoluo n. 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional
de tica em Pesquisa (CONEP). Recebemos o aceite de 10 proissionais,
e os dados resultantes dos encontros do grupo operativo foram gravados
em udio e tambm registrados manualmente pela co-coordenadora, sendo
posteriormente transcritos literalmente e organizados em ncleos de sentido.
As paricipantes eram todas do sexo feminino, com idade entre 21 e
55 anos. O tempo de trabalho na USF variou entre 5 meses e 11 anos, e a
escolaridade foi correspondente funo que ocupam no trabalho.
Considerando o trabalho de Equipe em Sade como uma rede de relaes entre pessoas, rede de relaes de poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde possvel ideniicar processos grupais (Fortuna et al.,
2005, p. 264), a tcnica escolhida para a pesquisa-interveno foi a do Grupo
Operaivo (Pichon-Rivire, 1998, 2005). Trata-se de uma forma de trabalho
em grupo, que se prope a intervir na realidade por meio da interao entre
as pessoas, com vistas aprendizagem, cuja linha de pensamento baseia-se
numa leitura coerente, avaliao e apropriao instrumental da realidade
em direo ao alcance de uma tarefa (Grando, 2007; Pichon-Rivire, 2005).
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de Educao Permanente poderiam responder em grande parte a tais fragilidades, pois buscam parir das vivncias reais e signiicaivas do trabalho e ento sistemaizar saberes complexos e aplicados. Nessa direo, os
paricipantes destacavam a importncia da formao como possibilidade
de qualiicao para o trabalho e acreditavam que a preparao moiva o
trabalhador por trazer segurana.
As queixas de sofrimento psquico ou mal estar subjeivo nunca devem ser tomadas como pura expresso individual e emocional, como se
no esivessem absolutamente imbricadas nas condies materiais de
vida de uma comunidade. Considerando a perspeciva normaizadora e
individualizante de Sade e de Sujeito que parilhamos socialmente, e
a fragilidade da formao e capacitao dos proissionais no campo das
cincias humanas, comum entre os proissionais da equipe uma compreenso dessas queixas ou formas de expresso dos usurios a parir de
valores morais e julgamentos. A equipe reconhece que os rtulos criados
inluenciam suas condutas e que muitas vezes aparecem de forma suil.
Consideram, inclusive, que se inluenciam mutuamente dentro da equipe com os pr-conceitos que assumem, modulando a sua postura com o
usurios.
Se eu escuto falando da Maria Chatonilda e ela vem querendo marcar consulta comigo, eu vou marcar para amanh? Eu no, marco para dali trs
semanas, porque amanh eu no vou t a im de atender e conversar com
ela, acho que inluencia sim.
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pra uma enfermeira. Tem muitas pessoas que so assim, que s vezes se fecham, quer contar, mas ah, eu queria contar pra um psiclogo, psiquiatra.
As principais fontes de sofrimento ideniicadas ao longo dos encontros foram: (a) Falta de referncia para o cuidado em sade mental; (b)
Falta de clareza sobre o papel e os limites da Ateno Bsica; (c) Demandas da comunidade; (d) Falta de aes da gesto municipal para cuidar e
apoiar o trabalhador; (e) Autocrica sobre o uso da medicao como principal terapuica e supervalorizao do saber mdico ou das proisses
psi; (f). Senimentos de desesperana, desnimo e frustrao.
A fragilidade na rede de sade mental do municpio traz consequncias diretas para a construo de respostas endereadas s necessidades
que chegam USF. Ela, muitas vezes se v isolada e sem receber apoio
de um sistema eiciente de regulao ou de protocolos adequados, que
contribuiriam para a resoluividade dos casos mais graves de sofrimento
psquico, alm da fragilidade da prpria USF contribuir para a construo da rede. A equipe paricipante relata no se senir apoiada tcnica
e assistencialmente por outros equipamentos da rede de sade mental,
fragilidade agravada pela sobrecarga de demandas para a Ateno Bsica. Vale ressaltar uma paricularidade da percepo da equipe a respeito
de sua resoluividade nas questes de sade mental: a permanncia do
sofrimento do outro, que constantemente recorre USF com seu sofrimento psquico por resolver. Diferentemente de queixas sicas localiza-
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Uma das paricipantes aponta o problema de se formarem subequipes dentro da equipe, visto que poucas pessoas se dispem a colaborar.
O prprio grupo encontra como soluo que cada um assuma seu papel,
pois a equipe consituda de modo a precisar de todos, e sugerem essa
organizao a parir das paricularidades de cada um, mas garanindo a
corresponsabilizao. Assim, torna-se-ia possvel explorar o melhor de
cada membro da equipe, considerando suas potencialidades e desejos,
alm de evitar sobrecarga de alguns e ampliar o cuidado do usurio em
todos os espaos da USF.
A possibilidade de horizontalizar as relaes e saberes entre as pessoas da equipe abre caminhos para a ariculao com os saberes e vivncias dos prprios usurios com sofrimento psquico, que seria o prximo
grande passo da USF, na direo de um Cuidado efeivamente pautado
nas necessidades e potencialidades da comunidade ou dos grupos que
nela vivem.
Aparece como desaio superar a fragmentao do conhecimento e
do trabalho, para que seja possvel oferecer um cuidado integral e interdisciplinar, sendo o usurio o elemento necessariamente estruturante do
processo de produo da sade. A equipe aponta que suas intervenes
devem ser pautadas nas necessidades de sade de forma integrada, o que
possibilitaria reunir na cadeia produiva do cuidado um saber-fazer cada
vez mais mliplo.
Os paricipantes destacaram como essenciais para o trabalho em
equipe alguns atributos pessoais como envolvimento, disposio, esforo,
133
A fala dessa paricipante ressalta a importncia de enfrentar a dicotomia acerca dos processos de mudana estarem localizados ora na equipe ora nos sujeitos/comunidade, e a importncia de singularizar o cuidado
em sade mental, no senido de operar mudanas na USF em favor daquela necessidade especica. Aqui recorremos a Montero (2004, 2009,)
que traz a transformao individual e social como meta, de forma integrada: a transformao produzida no ambiente, nos grupos e nas pessoas
que paricipam do processo. A autora destaca que o sucesso de qualquer
transformao social/grupal necessita de cooperao, de deinio de
normas claras pelos grupos envolvidos, de uma comunicao transparente e aberta, de uma gesto democrica do processo e das pessoas, e de
forma especial, precisa de metas comuns que possam ser comparilhadas
por todos.
Mereceu destaque a importncia dos paricipantes perceberem
seus prprios limites (emocionais e tcnicos) no cuidado em sade mental: o que consigo oferecer sendo o sujeito que sou e qual a minha funo sendo um proissional da Ateno Bsica. Trazem a importncia do
usurio tambm fazer parte desse processo, entendendo que o trabalho se d em equipe, e que todos esto acessveis para contato, o que
contribui para a diviso de tarefas e para o respeito condio de cada
proissional. De forma geral, esse aspecto visto como algo complexo,
pois a no percepo desses limites e excessiva responsabilizao podem
ser geradores de frustrao nos proissionais, comprometendo sua sade
emocional.
E nem isso de deixar o paciente l e vim pra dentro dar aquela respirada,
nem isso eu consigo, porque a pessoa t l num sofrimento, t de um jeito
que gente, essa pessoa t precisando, ah no... Ento eu acho que essa
questo do limite a gente precisa muito aprender a lidar com ela.
134
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138
139
140
Introduo
O processo de Reforma Psiquitrica no Brasil muitas vezes compreendido como sinnimo do processo de desospitalizao (fechamento
dos hospitais psiquitricos) e implantao de servios subsituivos. Na
realidade, a Reforma Psiquitrica tem origem em uma proposta de transformao mais profunda, que atravessaria o campo da ica, da cultura e
da cidadania, e seria desenvolvida por meio das pricas de vrios atores
(incluindo, mas no se restringindo ao Estado), com o objeivo de criar
novas relaes com a loucura (Amarante, 1994). Para isso, a mudana das
relaes insitucionais e a desmontagem dos disposiivos manicomiais so
essenciais, mas certamente no suicientes. Conforme Torre e Amarante
(2001), novas subjeividades e um novo lugar para o sujeito louco s so
produzidos em relao com o social (p. 83), de forma que a desconstruo do manicmio precisa necessariamente extravasar seu contexto insitucional especico para aingir os objeivos a que se prope.
Quais os meios para construir essa transformao das relaes
sociais com a loucura, de produzir novas subjeividades e um novo lugar
para o sujeito louco? No Brasil, conforme mencionamos, as mudanas
polico-insitucionais tm se concentrado na organizao de uma rede de
ateno psicossocial subsituiva ao hospital psiquitrico, que se prope a
superar o paradigma manicomial promovendo autonomia e cidadania de
seus usurios. O paradigma da reabilitao psicossocial um dos orientadores deste trabalho, tendo como objeivo facilitar a restaurao, no
melhor nvel possvel, de autonomia do exerccio de suas funes na comunidade (Pita, 1996). Kinoshita (1996) deine a autonomia como a capacidade de um indivduo gerar normas, ordens para sua vida, conforme as
141
diversas situaes por ele enfrentadas. O autor no ope autonomia dependncia, mas airma que somos mais autnomos quanto mais dependentes de tantas mais coisas pudermos ser, pois assim ampliamos nossas
possibilidades de estabelecer novos ordenamentos para a vida. A sade
coleiva tambm toma a autonomia como um dos objeivos centrais da
polica, gesto e do trabalho em sade (Campos, 2000). Campos e Campos (2012) argumentam que a obteno desse objeivo exige no apenas
uma reorganizao do trabalho em sade, mas passa tambm pela polica, ponto de criao e de regulao da autonomia (p. 674). Isso porque
a autonomia depende tanto do prprio sujeito, indivduo ou coleividade,
quando s condies externas ao sujeito como a existncia de leis mais
ou menos democricas, do funcionamento da economia, da existncia de
policas pblicas, de valores culturais.
Apesar dessas orientaes ico-tericas para a atuao dos proissionais nos campos da sade coleiva e ateno psicossocial, muitos pesquisadores tm observado que a prica de muitos servios da rede de
ateno psicossocial tem, na realidade, reproduzido relaes paternalistas e de tutela picas do modelo manicomial (ver, por exemplo, Arejano,
Padilha, & Albuquerque, 2003; Figueir & Dimenstein, 2010; Hirdes, 2009;
Tavares & Souza, 2009). Assim, temos a criao de uma rede que se prope a coproduzir autonomia, muliplicar dependncias, mas que muitas
vezes refora, na interao com seus usurios, relaes de dependncia
exclusivas. Mediante a autoridade do saber tcnico, mecanismos de carter correivo e de controle, so exercidose transigurados em aes terapuicas.
Para alm do campo da clnica, encontramos outras aes polico-insitucionais que atravessam o campo da sade coleiva e da ateno
psicossocial e podem ter os efeitos transformadores esperados, como a
paricipao polica. Trata-se de uma marca do SUS, sistema gerido de
forma paricipaiva atravs de conselhos e conferncias de sade, do nvel local at o nvel nacional. No coidiano dos servios de ateno psicossocial, no entanto, a heterogesto marca frequente, de forma que
apenas decises de importncia mnima so permiidas aos usurios
(Figueir & Dimenstein, 2010). Por vezes, cria-se uma fachada de gesto paricipaiva, em assembleias que pouco decidem, o que apenas alimenta a desiluso dos usurios com a paricipao social e enfraquece a
crena em sua prpria capacidade de deciso e atuao polica. Tavares
142
Para Vasconcelos (2007), o fato pode ser atribudo a questes culturais, as quais a Itlia comparilha com o Brasil so pases lainos, com fortes vnculos familiares, sem tradio de
autonomia e independncia no senido individual, como caractersica dos pases anglo-saxes. o que Da Mata (1997) chama de uma lgica relacional, na qual relaes familiares,
nimas e de amizade se sobrepem culturalmente a noes de igualdade, independncia e
autonomia, produzindo uma cultura fortemente hierrquica.
143
Na anlise de Vasconcelos (2007), o movimento da luta animanicomial tem se afastado de suas bases devido falta de um invesimento
sistemico nas organizaes de base, associaes de usurios e proissionais. Essa falta de invesimento na organizao e no empoderamento
dos grupos locais estaria na raiz da crise do movimento causou sua diviso. Ele sugere a criao de abordagens efeivas de empoderamento
coleivo que visem construir, a mdio e longo prazo, um deslocamento
do poder para os usurios, como forma de fortalecer o movimento da
luta animanicomial no Brasil.
No Brasil, so raras as associaes feitas exclusivamente de usurios. Na esmagadora maioria dos casos, temos associaes mistas, de
usurios, familiares e trabalhadores (Vasconcelos, 2009). Essa aliana
entre usurios, familiares e trabalhadores relete o histrico da luta animanicomial como luta conjunta das trs categorias, o que pode ser
visto como um aspecto posiivo do caso brasileiro, que apresenta menor
polarizao. Mas uma conigurao que tambm pode ser problemica, porque parte do pressuposto de que os interesses dessas categorias so idnicos, o que no costuma ser verdadeiro (Amarante, 1995).
Alm disso, importante ressaltar que os usurios so, nessa trade, a
categoria com menor poder contratual, e, portanto, mais frgil no jogo
de poder, especialmente em uma cultura fortemente hierrquica como
a nossa.
Vasconcelos (2007) ideniicou que a maioria das associaes brasileiras est vinculada a servios de sade mental, especialmente aos
CAPS. Elas so criadas usualmente a parir de iniciaivas de trabalhadores, que mantm o controle administraivo das organizaes; tanto pode
ser uma estratgia transitria de manuteno das associaes, enquanto os usurios se preparam para tambm assumir funes de gesto2,
como pode ser uma estratgia clientelista e assistencialista, possibilitando, inclusive, ganhos secundrios, manipulaes e corrupo (p.
198).
A parir desse contexto, apresentamos parte dos resultados de
uma pesquisa realizada junto ao Movimento Britnico de Usurios de
2
Embora existam casos de associaes de usurios que nascem em servios e que desenvolvem considervel independncia em relao a eles - Vasconcelos (2007) cita a APACOJUM
(Associao de Parentes e Amigos dos Pacientes do Complexo Juliano Moreira) e a Associao Franco Basaglia, que tm desenvolvido um considervel protagonismo em nvel nacional.
144
Sade Mental e Sobreviventes, para discuir as potencialidades da paricipao de usurios de sade mental na construo de policas e pricas de cuidado em sade mental. Acreditamos que a experincia desse
movimento possa trazer algumas relexes interessantes para o movimento animanicomial no Brasil, embora o contexto sociocultural extremamente diverso do nosso no permita transposies diretas, conforme
discuiremos adiante. Primeiramente, exporemos o movimento em suas
caractersicas histricas e policas, para minimamente contextualizar o
estudo. Em seguida, ser apresentada a pesquisa em questo, sua metodologia e resultados, fazendo um recorte em torno dos efeitos micro e
macropolicos da paricipao de usurios na construo de policas e
pricas de cuidado em sade mental. Por im, discuiremos esses achados em relao ao contexto brasileiro, apontando algumas direes icas, policas e clnicas que podem servir para potencializar o processo
de desinsitucionalizao naquilo que se pretende.
O Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
Deinimos o Movimento Britnico de Usurios e Sobreviventes
(MBUS) como um movimento social que rene numerosas organizaes
e grupos liderados por usurios de servios de sade mental, que militam
no campo da sade mental uilizando-se de estratgias disintas, para defender o direito dos usurios a falarem em seu prprio nome, sobre seus
prprios interesses e a parir da sua experincia.
O movimento tem seus antecedentes histricos nos anos 60, quando o campo da sade mental encontrava-se em plena transformao no
Reino Unido. O pas fazia suas primeiras experincias de desospitalizao, implantando, ainda de forma incipiente, o community care e procurando repensar o cuidado aos pacientes psiquitricos. Entre crculos
da esquerda e da contracultura britnica emerge a ani-psiquiatria, cujas
fortes cricas promovem uma crise de legiimidade do saber psiquitrico
(Crossley, 2006). A organizao dos grupos de usurios de servios de
sade mental3 no Reino Unido surge nesse contexto de transformao e
quesionamento das pricas psiquitricas manicomiais e hegemnicas,
um cenrio que possibilitou aos pacientes psiquitricos se organizarem
como atores policos.
3
145
Optamos por traduzir os nomes dos grupos de usurios, j que so expressivos das caractersicas e bandeiras do movimento.
A nomenclatura dos grupos remete a diferentes momentos histricos e policos da luta dos
usurios. Nesse perodo, o termo mental paient (paciente psiquitrico) ainda era usado
pelos usurios como sua autodenominao. Esse termo vai ser quesionado pelo movimento
de usurios, e nomes como usurios e sobreviventes surgem como novas denominaes
reivindicadas por pessoas com sofrimento psquico.
146
e corpos,ou seja, criando sua prpria rede de suporte6, atuando como defensores dos direitos de seus pares, protestando, criicando o saber psi e
os tratamentos coerciivos.
No inal dos anos 1980, e especialmente durante os anos 1990, o
Sistema Nacional de Sade britnico (NHS) passou por importantes transformaes. Policas neoliberais consumeristas7 transformaram-no em
um misto de pblico e privado. O sistema segue tendo inanciamento
pblico, mas prestadoras de servio privadas concorrem na prestao de
servios ao usurio, que passa a ter possibilidade de escolha. O usurio
reconigurado como consumidor ou cliente, e a parir de ento sua opinio sobre os servios passa a ser extremamente valorizada na avaliao
dos servios e na alocao de recursos (Clarke, 2007). O surgimento dessas policas transformou signiicaivamente o MBUS.
Por um lado, os usurios passaram a encontrar espao para inluenciar formalmente a produo de cuidados em sade mental, e assim seu poder de negociao aumentou signiicaivamente. Um sinal
desse fortalecimento que os grupos de usurios se muliplicaram de
forma exponencial ao longo dos anos 1990 e 2000. Enquanto em 1995
havia cerca de uma dzia de grupos de usurios, em 2005 contavam-se no mnimo 500 (Campbell, 2005). A demanda pela paricipao dos
usurios tambm gera uma crescente proissionalizao do movimento, medida que os usurios passam a ser remunerados pelo seu saber experiencial. Isso se reverte em ganhos pessoais importantes para
os usurios, dado que pessoas com sofrimento psquico usualmente
encontram muitas barreiras para entrar e se manter no mercado de
trabalho.
No entanto, essa incorporao do movimento no sistema de sade
diminui sua independncia em relao ao governo e aos servios de sa6
Entre os ipos de servios geridos por usurios esto como crisis centers (servios voltados
para o atendimento crise), helplines (linhas telefnicas que oferecem suporte emocional),
drop-in centers (centros de convivncia), resource centers (centros de recursos, que podem
oferecer educao proissional, orientao em sade mental, oicinas, etc.), entre outros
A expresso inglesa consumerism tende a ser traduzida para o portugus como consumismo. Embora possa signiicar um hbito ou desejo de consumir, o termo se refere tambm
a policas neoliberais que reconiguram o cidado enquanto consumidor, com a ideia de
organizar o sistema pblico de maneira semelhante ao mercado. Para diferenciar estes dois
signiicados, traduziremos a acepo polica como consumerismo.
147
Os dados que apresentaremos a seguir foram produzidos no contexto de uma pesquisa de mestrado (Chassot, 2012; Chassot & Mendes,
2014), onde foram analisados os efeitos da paricipao no movimento
sobre a experincia do sofrimento psquico dos usurios. Foram realizadas 12 entrevistas com usurios paricipantes do MBUS durante o ms
de Agosto de 2011 em seis cidades do Reino Unido. Todos os entrevistados inham experincia (anterior ou presente) de sofrimento psquico e
uilizao de servios de sade mental, assim como envolvimento (anterior ou presente) com organizaes lideradas por usurios.
No presente arigo, apresentamos um recorte desse estudo. A parir das entrevistas com usurios paricipantes do MBUS e da produo
bibliogrica a respeito desse movimento (Armes, 1999; Barnes & Bowl,
1991; Crossley, 2006; Rogers & Pilgrim, 1991; Survivor History Group,
s/d; Wallcraf, Read, & Sweeney, 2003), propomo-nos a analisar com mais
detalhes os efeitos micro e macropolicos do protagonismo de usurios
de sade mental no campo da sade mental.
Metodologia de pesquisa
148
149
Vasconcelos (2003) prope que a traduo desse termo deve ser feita desdobrando-o em
trs conceitos: cuidado de si, ajuda mtua e suporte mtuo. Essa tripla traduo indica a
amplitude daquilo que se praica no Reino Unido como self-help, envolvendo aes individuais e coleivas, de suporte afeivo e material. Neste texto, optamos por traduzir self-help
como apoio mtuo, para evitar a repeio do termo em ingls, mas remetendo o termo
complexidade ideniicada por Vasconcelos.
150
Foi quando eu encontrei essas pessoas e pensei: certo, eu tentei toda a minha vida, eu passei a vida inteira isolado, agora conheci um grupo de pessoas vulnerveis com quem posso me relacionar e esse o cunho principal:
se relacionar. Eu vou ajudar a fazer a diferena! ... Se h algum problema
com um servio de sade mental ... que vai afetar negaivamente os usurios, eu no vou icar alheio, vendo isso acontecer. Eles j tm problemas
suicientes. E eu sou um deles!9 (Roger10, 54 anos)
Atravs desses espaos de convivncia, comparilhamento de experincias e apoio mtuo, vai se produzindo um processo que chamamos de
poliizao da experincia do sofrimento psquico. Essa poliizao se
constri no movimento por meio de uma srie de processos e disposiivos, sendo importante a ocorrncia de uma reconigurao das formas de
compreender o sofrimento psquico.
No h, atualmente no MBUS, um modelo nico para explicar o sofrimento psquico. Enquanto os primeiros grupos eram abertamente contrrios aos modelos explicaivos das cincias psi, o movimento se ampliou
e diversiicou-se. Atualmente, diferentes formas de compreender o sofrimento so aceitas e divulgadas por subgrupos h aqueles que tomam
o modelo psiquitrico de doena mental, outros ressaltam os fatores ambientais e sociais na produo da doena, muitos negam completamente
o conceito de doena, h os que rejeitam e os que aceitam medicao psicotrpica e tratamentos convencionais. Mas existe, em qualquer um dos
casos, uma apropriao das diversas explicaes ofertadas socialmente, e
9
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152
todo o mundo .... Porque somos chamados de usurios, voc louco, doente mental, voc no pode ter nenhuma emoo, deve ser dopado, sedado,
drogado, calmo, complacente, no fazer perguntas. ... Aguentar e calar,
isso que querem de ns. Mas no de mim. Eu nunca fui e nunca vou ser
assim. (Rose, 52 anos)
11
Valerie uma pesquisadora em sade mental que assume abertamente seu estatuto de
usuria. Essa uma forte tendncia dentro do MBUS, de usurios que se envolvem com
pesquisa acadmica, a parir de seu lugar de usurio, sustentando que seu saber experiencial
acrescenta algo s suas competncias cienicas.
153
Atualmente, no Reino Unido, a presena dos usurios imprescindvel em qualquer debate do campo da sade mental, e sua inluncia
aumentou enormemente desde o incio do movimento. A perspeciva
dos usurios sobre suas experincias de sofrimento psquico e de tratamento j fazem parte do currculo acadmico de proissionais de sade mental, seja por meio do estudo de livros e arigos publicados por
usurios ou atravs de capacitaes organizadas pelos mesmos. Muitos
usurios trabalham como consultores, prestando assessoria tcnica para
servios pblicos e privados de sade mental, no senido de construir
servios mais humanizados e paricipaivos. Usurios so muitas vezes
eleitos como representantes do pblico para coordenar as organizaes
do governo que iscalizam e gerenciam a prestao de servios de sade
mental (Mental Health Trusts). Cresce tambm a atuao de usurios
como pesquisadores em sade mental, procurando contemplar nas pesquisas o ponto de vista dos usurios (Sweeney et al., 2009).
Esse foi um lugar conquistado, pois os primeiros grupos de usurios
no dispunham dessa permeabilidade social em relao sua experincia. Foi atravs da militncia e do protesto que se izeram ouvir, aumentando progressivamente a fora e a presena dos usurios nas discusses
de sade mental. As reformas neoliberais consumeristas reconheceram
essa fora e abriram canais insitucionais recepivos s reivindicaes
dos usurios, o que teve um efeito paradoxal para o movimento, como
j indicamos anteriormente. Na anlise de muitos, a uilizao desses
canais paricipaivos insitucionais no tem sido eiciente para produzir
reais mudanas sociais. Tanto a bibliograia consultada (Barnes & Bowl,
2001; Crossley, 2006) quanto os entrevistados da pesquisa apontaram
a excessiva burocraizao dos espaos e sua falta de resoluividade. A
energia do movimento acaba sendo dispersa em um grande nmero de
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155
seu prprio nome, rejeitando a indignidade de falar pelos outros, conforme a crica de Foucault (Deleuze, 1987).
Embora o MBUS possa servir como inspirao, evidenciando o potencial de mobilizao das pessoas com sofrimento psquico, no possvel
transpor essa experincia para o Brasil, como um exemplo a ser seguido.
Em primeiro lugar, porque o MBUS um movimento social com inmeras
diiculdades, das quais relatamos apenas algumas. Mas, principalmente,
porque um movimento social sempre um processo coningente que depende de suas condies de possibilidade. O Brasil tem peculiaridades em
relao ao seu processo histrico e a fatores socioculturais que devem ser
respeitados e considerados (ver, por exemplo, a discusso de Vasconcelos,
2013, a esse respeito). preciso releir que ipo de atuao polica est
sendo possvel para os usurios de sade mental no contexto brasileiro e
como seu protagonismo pode ser ou ampliado.
A exposio que izemos evidencia, em primeiro lugar, a indiscuvel
capacidade de organizao dos usurios como atores proposiivos, criaivos e protagonistas no cenrio das policas de sade mental. Nesse senido, o histrico do movimento britnico e internacional de usurios rompe com certos paradigmas que ainda persistem entre os proissionais de
sade mental no Brasil, que vem nos diagnsicos psiquitricos rtulos
de incapacidade que autorizam todo ipo de aitude paternalista e tutelar.
Percebemos, atravs da experincia britnica, como o protagonismo polico pode ser uma experincia transformadora para os usurios, alcanando
muitos dos objeivos aos quais se lana a proposta de desinsitucionalizao. O
movimento surge como um espao de troca de experincias, convivncia em
torno de uma rede de apoio mtuo que beneicia enormemente os sujeitos
coleivos e individuais. Tambm se apresenta como lugar de ressigniicao do
sofrimento psquico, que desindividualizado, interrogado e poliizado.
Trata-se de uma experincia polica que airma a possibilidade de
valorizar a experincia do sofrimento psquico como um saber a ser considerado, juntamente com o saber tcnico-cienico, no momento de tomar decises clnicas e policas em relao sade mental. Dessa forma,
coloca em evidncia a necessidade de uma ampla relexo ico-polica
sobre a gesto dos servios e a horizontalidade nos tratamentos, que deve
ser fomentada com urgncia no Brasil. Retomar os propsitos da Refor-
156
157
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159
Introduo
O Sculo XIX representa um marco na histria da relao das sociedades ocidentais com a loucura que, nesse momento histrico, passou a
ser determinada como doena, e o hospital deinido como psiquitrico, um
meio de represso e excluso social, espao violento de moriicao das
subjeividades e de uma extrema vulnerabilidade social (Amarante, 1995).
Entendida como doena mental, a loucura concebida, em seus aspectos orgnicos, como distrbio da razo, e o louco como algum incapaz
de exercer a cidadania. O isolamento visto como um recurso necessrio
para reir-los de um estado confuso e desordenado. Como airma Amarante (2007, p. 1), o asilo, enquanto espao ordenado em bases cienicas, como propunham Pinel e Esquirol, seria, portanto, o lugar ideal para
o exerccio do tratamento moral, da reeducao pedaggica, da vigilncia
e da disciplina.
Aos poucos, no entanto, foram sendo feitas cricas Psiquiatria Asilar, que culminaram, por volta da segunda metade do Sculo XX, com o
surgimento de alguns movimentos sociais referenciados como anipsiquitricos. Como atesta Oliveira (2011), a Anipsiquiatria, um movimento polico de contestao, inha como caractersica principal negar a Psiquiatria
tradicional e promover alternaivas de tratamento do sofrimento psquico.
Esse movimento, surgido nos anos 50 do sculo passado, no se opunha
somente s pricas asilares, mas tambm, principalmente, aos princpios
que orientavam a medicina mental (Delacampagne, 2004). Nesse contexto, surgiram, em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Frana e Itlia,
160
algumas iniciaivas de transformao das pricas insitucionais psiquitricas, denominadas de Reforma Psiquitrica (Desviat, 2008).
No Brasil, as propostas de sade pblica, surgidas no bojo das discusses promovidas nos anos 70 pelo movimento de transformao da
sade pblica nacional, a chamada Reforma Sanitria, desencadearam um
processo que resultou na Reforma Psiquitrica brasileira. Esse movimento
surgiu a parir da indignao dos trabalhadores em sade mental, das denncias de maus-tratos e ms condies de trabalho que renasceram no
perodo de redemocraizao do pas (Amarante, 1995).
A insituio psiquitrica passou a ser pauta de discusso no apenas
da classe mdica e dos internos, mas tambm da sociedade como um todo,
o que solidiicou o movimento (Rosa, 2003). As cricas feitas Psiquiatria
Asilar resultaram no processo de criao de um conjunto de servios subsituivos e de disposiivos que se contrapem s pricas opressivas e segregadoras dos manicmios. A esse processo se deu o nome de desinsitucionalizao. Como airma Amarante (2007, p. 5), a desinsitucionalizao
no se restringe reestruturao tcnica, de servios, de novas e modernas
terapias: torna-se um processo complexo de recolocar o problema, de
reconstruir saberes e prticas, de estabelecer novas relaes.
A nova maneira de cuidar das pessoas em sofrimento psquico, materializada na Lei de Reforma Psiquitrica no Brasil (Lei 10.216/2001), polica pblica efeivada atravs da Polica Nacional de Sade Mental, no
mbito do Sistema nico de Sade (SUS), pretende, entre outros objeivos, resgatar a liberdade e ressaltar o direito cidadania dessas pessoas.
Assim, seguindo, sobretudo, a proposta da Psiquiatria Democrica Italiana, novos espaos foram criados o chamado modelo subsituivo, baseado na criao de centros de sade (Centro de Assistncia Psicossocial CAPS)1, localizados prximos comunidade e servem como referncia nos
1
CAPS I - Servio aberto para atendimento dirio de adultos com transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municpios com populao entre 20 e 70 mil habitantes; CAPS II - servio aberto para atendimento dirio de adultos com
transtornos mentais severos e persistentes: trata-se de equipamento importante para municpios com populao com mais de 70 mil habitantes; CAPS III - servio aberto para atendimento dirio e noturno, durante sete dias da semana, de adultos com transtornos mentais
severos e persistentes: um equipamento importante em grandes cidades; CAPSi - voltado
para a infncia e a adolescncia, para atendimento dirio a crianas e adolescentes com
transtornos mentais; CAPS AD - voltado para usurios de lcool e outras drogas, para atendimento dirio populao com transtornos decorrentes do uso de substncias. (htp://
dtr2004.saude.gov.br/susdeaz).
161
psiquitricos? Em que medida as formas atuais de lidar com a loucura ganham visibilidade em seus discursos? Em que medida elas so diferenciadas, nesses discursos, das pricas vinculadas Psiquiatria Asilar?
Procurando respostas para tais perguntas, desenvolvemos uma pesquisa nos municpios do estado da Paraba, onde h CAPS e RTs, com o
objeivo principal de analisar o discurso que a populao paraibana residente perto desses servios constri sobre a Reforma Psiquitrica.
Neste texto, apresentamos um recorte dessa pesquisa mais ampla,
bem como ser analisado o modo como a populao de municpios do interior do estado da Paraba (Boqueiro, Pianc, Queimadas, Sap e Sousa)
descreve os hospitais psiquitricos, os novos servios subsituivos criados
com a reforma e as avaliaes presentes, implcita ou explicitamente, nessas descries.
Mtodo
Perspeciva terico-metodolgica
A perspeciva terico-metodolgica adotada nesta pesquisa a desenvolvida pelos tericos da Psicologia Social Discursiva (Antaki & Widdicombe, 2008; Billig, 2008; Edwards, 2008; Gill & Edwards, 1990; Poter,
1998; Poter & Wetherell, 1987; Wetherell & Poter, 1992).
Seguindo os tericos desse pensamento (Poter & Wetherell, 1987;
Poter et al., 1990), neste trabalho, o termo discurso refere-se a todos os
ipos de interao pela fala e aos mais diferentes ipos de textos escritos.
Segundo esses tericos, a anlise no se reduz ideniicao de discursos
(mdico, religioso, psiquitrico, etc.). Evidentemente, ideniicar discursos
um dos objeivos da anlise na Psicologia Social Discursiva; pois, quando
usamos a linguagem, mobilizamos frequentemente diferentes discursos.
Num mesmo trecho de entrevista, ou num arigo de jornal, por exemplo,
podemos ideniicar enunciados do discurso cristo e de determinada vertente polica. Mas, sob o ponto de vista da Psicologia Social Discursiva, a
anlise vai muito alm da ideniicao de tais discursos, e eles no so
reiicados nem vistos como enidades que existem independentemente
de sua manifestao em pricas discursivas, em atos discursivos. Nessa
163
mento no tem o senido do estabelecimento da verdade, mas o conhecimento de uma verso (Lang, Campos, & Demarini, 2001, p. 12).
Foram abordados, atravs do critrio de acessibilidade, moradores
dos sexos feminino e masculino, que escolheram o local onde seria realizada a entrevista, gravada de acordo com a autorizao do entrevistado,
e em seguida transcrita literalmente e submeida a anlise. Inicivamos a
entrevista solicitando ao paricipante que deinisse o servio subsituivo
localizado prximo de sua residncia. No decorrer da entrevista, fazamos
perguntas que contribussem para os objeivos da pesquisa. Assim, foram
priorizados os seguintes tpicos: os servios subsituivos; os hospitais
psiquitricos; as formas de cuidar da loucura; os usurios e os tcnicos.
No decorrer do depoimento, quando esses tpicos no eram abordados
espontaneamente pelos entrevistados, eram colocados em pauta pelos
entrevistadores para atender aos objeivos da entrevista
O nmero de entrevistados foi delimitado pelo critrio do ponto de
saturao, o qual indica a gama de informaes suicientes sobre determinado aspecto, pois a anlise acompanha todo o processo de pesquisa e
permite constatar, nas entrevistas, uma repeio dos contedos, indicando que j podemos encerrar a coleta de dados aps a obteno de mais
algumas entrevistas (Lang et al., 2001).
Recorremos, ainda, durante a realizao das entrevistas, observao registrada num dirio de campo que, segundo Cruz Neto (1995), um
instrumento ao qual recorremos em diferentes momentos do trabalho de
pesquisa para registrar nossas percepes, quesionamentos, angsias e
informaes que no so obidas por meio de outras tcnicas e nos auxiliam na anlise das entrevistas.
Procedimentos de anlise
Aps a transcrio das 101 entrevistas, izemos leituras e releituras
atentas e cuidadosas do material transcrito, um passo necessrio para a
codiicao que, na anlise de discurso, apenas uma anlise preliminar e
cujo objeivo no encontrar resultados, mas organizar as categorias determinadas pelas questes de pesquisa para estudos mais aprofundados
(Poter & Wetherell, 1987; Gill, 2003). Nesse trabalho, interessava-nos,
especiicamente, analisar as descries dos hospitais psiquitricos e dos
servios subsituivos. Ento, selecionamos todas as passagens em que os
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que se diz dele) como um fato. Esse ltimo tipo de ao seria de carter
epistemolgico, porquanto se volta para a validade do que se afirma
sobre o mundo.
No mtodo de Anlise de Discurso adotado neste trabalho, as categorias, diferentemente da tcnica de Anlise de Contedo, so to inclusivas quanto possvel. Nessa fase de codiicao, procura-se construir categorias sem muita preocupao com os seus limites (Poter & Wetherell,
1987). Assim, uma mesma passagem da transcrio pode aparecer em
diferentes categorias.
A ao presente nos relatos abaixo de natureza epistemolgica porque nos diz algo sobre o grau de veracidade daquilo que os relatos
airmam sobre o mundo -, mas no so organizados para parecer factuais.
Neles, diferentes recursos so usados para apresentar aquilo que airmam
como algo quesionvel, para apresentar o que airmam no como uma
menira ou falsidade, evidentemente, mas como uma airmao que pode
ser revista, hipotica. O tom dubitaivo adotado demonstra que, a depender do contexto, as pessoas avaliam ser desejvel apresentar o que airmam como uma descrio sobre o mundo sujeita reviso, e no como
um fato, uma descrio inquesionvel. No caso especico dos trechos
analisados a seguir, hipoteizamos que os paricipantes, talvez interpretando as questes dos entrevistadores como um teste de conhecimento,
podem ter adotado um tom dubitaivo, de quem no conhece bem o assunto, como uma estratgia para assegurar que seus supostos erros sejam
avaliados de maneira benevolente.
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mava nada conhecer sobre o que lhe foi perguntado, numa clara tentaiva
de abortar o quesionamento, para, logo a seguir, depois de alguma insistncia do entrevistador, falar com alguma propriedade sobre o assunto.
Certamente, o tema e o fato de os entrevistadores serem universitrios e
parte dos entrevistados ser composta de pessoas com baixa escolaridade
podem ter contribudo para o fenmeno discursivo em questo. evidente que o fato de falarem com alguma propriedade sobre o assunto no
incompavel com a dvida, e a preocupao com a adequao de suas
respostas que notamos nos detalhes dessas mesmas respostas mostra
isso claramente. A dvida, nesse caso, pode ter alguma relao com uma
possvel opacidade desses servios para a populao. Autores como Goulart e Dures (2010) e Pita (2011) alertam que so inegveis o avano e a
concreizao da Reforma Psiquitrica no Pas. Esses autores, no entanto,
sinalizam tanto os avanos quanto os desaios que ainda se impem para
concreizar tal proposta. As dvidas da populao podem estar falando
desses desaios.
Dentre as categorias surgidas com a anlise das descries de hospitais psiquitricos e servios subsituivos, focalizaremos, neste texto, as
seguintes: a estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento;
a natureza do problema; a humanizao, a singularizao e a liberdade.
A estrutura sica, os proissionais e a natureza do tratamento
Diversos relatos disinguem o hospital psiquitrico dos servios
subsituivos e ressaltam diferenas em termos de estrutura sica, quanidade de proissionais, seu horrio de trabalho, resultando em diferenas no prprio tratamento. Alguns desses relatos avaliam suilmente os
hospitais como insituies melhores para os usurios e suas famlias do
que os servios subsituivos; alguns, tambm suilmente, parecem dizer
o contrrio, e outros so ambguos, ou mesmo indeinidos no que diz respeito avaliao que fazem dessas insituies. Vejamos alguns desses
relatos.
Entrevistador: E, em sua opinio, h alguma diferena entre o hospital psiquitrico e a residncia... o CAPS?
Paricipante: Eu acho que tem, n?
Entrevistador: A senhora acha que tem, e qual seria essa diferena?
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Ficava distante a famlia visitar. E aqui no. Se bem que as pessoas que t
l eu no sei te dizer se tem famlia, se foi a famlia que procurou pra internar, se foi as pessoas de l que teve esse cuidado de pegar e levar pra l,
entendeu? E t tendo esse apoio, eu no sei. (Geane, 23 anos, mora h dois
anos no bairro, nas proximidades da Residncia Terapuica masculina de
Boqueiro)
Entrevistador: Existe alguma diferena entre a residncia e o hospital psiquitrico? Paricipante: Eu no conheo nenhum dos dois, mas eu imagino que sim. Porque o hospital j vai ser mais proissional na rea pra cuidado e numa residncia tem menos proissional.
Entrevistador: Menos proissional.
Paricipante: eu imagino que tenha. Eu num tenho conhecimento, mas eu
imagino que tenha, n?
Entrevistador: E assim, o senhor imagina que seja como o tratamento no
hospital?
Paricipante: No hospital? Vai ter mais proissional daquela rea, vai cuidar melhor do paciente, vai dar mais dedicao se a pessoa iver amor ao
trabalho vai dar mais um [ininteligvel] pessoa cuidar, medicar, porque l
uma dedicao maior.
Entrevistador: No hospital...
Paricipante: No hospital que em uma residncia.
Entrevistador: Na residncia o senhor acha que pouca...
Paricipante: Eu acho que tem menos proissional, ... aquilo ali um proissional pra cuidar de uns seis ou menos ou mais paciente, num cuida como
deveria ser.
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Entrevistador: Hum.
Paricipante: Pra que nem o paciente a... agrida os familiares, e nem os
familiares prejudique a vida do paciente, alguma coisa desse jeito (Victor,
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Para Poliana, a diferena entre o hospital psiquitrico e a residncia terapuica a ser destacada a presena connua dos mdicos e
dos enfermeiros no interior do hospital. Airma, em seguida, que, nas
residncias, o morador s passa pelo mdico quando precisa (o que
pode ser lido como uma crica, como uma airmao de que os mdicos,
nas residncias, s aparecem quando os pacientes esto surtados), mas
depois recua, airmando que os moradores tambm vo para o mdico quando no esto precisando. um relato que apresenta seu autor
como algum que no hierarquiza as duas insituies, que no diz se
a residncia prefervel ao hospital ou se ele prefervel residncia.
No h, a, qualquer afirmao de uma diferena essencial, substantiva.
No obstante as diferenas mencionadas, hospitais e residncias
emergem em seu relato como estruturas essencialmente iguais, como
se a Reforma Psiquitrica e seus servios no representassem nada de
novo.
Geane inicia sua descrio posicionando-se como algum cujo julgamento no conivel; ainal, ela nunca foi a um hospital psiquitrico e a
um CAPS. Tudo o que sabe sobre essas insituies por alto. Trata-se
de uma descrio em que se usa, recorrentemente, a primeira pessoa do
singular e verbos que remetem crena, a um sujeito que fala de determinada perspeciva (acredito que..., eu acho, acho). Esse modo de
organizar o discurso obviamente no o mais apropriado para construir
uma airmao como um fato. Diferentemente daquilo que Poter (1998)
denomina de discurso empirista, ele no apaga o sujeito que faz a airmao, nem apresenta aquilo que dito como se fosse dito pelo prprio
mundo. Resumindo, o relato de Geane avalia os dois servios, mas no
se empenha de maneira incisiva na airmao da veracidade daquilo que
diz. A prpria avaliao no muito clara, pois, em alguns momentos,
parece concluir que o hospital prefervel residncia (tem mais vagas,
mais mdicos, maior); em outros, parece dizer o contrrio, quando, por
exemplo, destaca que as residncias icam mais prximas das famlias, que
antes elas inham que se deslocar at o hospital psiquitrico de Campina
Grande, pois l as pessoas que precisavam desses cuidados icavam internadas longe da famlia. Como na descrio apresentada por Poliana,
174
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cries no so construdas como fatos, so descries que evitam obsessivamente o tom de certeza (eu acredito que sim; no CAPS um
tratamento de... mais... de talvez de um dilogo; provavelmente o
hospital psiquitrico seja pra tratar com medicamento pesado). Mas,
diferentemente das anteriores, destacam ainda que, de maneira muito
discreta, caractersicas que os militantes em prol da reforma psiquitrica
apontam como as que, pelo menos em tese, diferenciam os servios e os
hospitais psiquitricos. Ao airmar que, no CAPS, eles no esto sendo
apenas vigiados pelos proissionais, eles esto tambm sendo cuidados,
recebendo o medicamento que deve tomar todo dia, Marco deixa subtendido - j que compara as duas insituies - que o hospital s vigia, no
cuida. Assim, produz, sem citar diretamente o hospital, a imagem de um
lugar onde no h de fato tratamento, mas s vigilncia, controle e maus-tratos, uma imagem que nos acostumamos a ver associada aos hospitais
psiquitricos que foram fechados no processo de desinsitucionalizao.
No entanto, de maneira contraditria, em outros momentos de sua fala,
o hospital deixa de ser a insituio que s vigia e passa a ser o lugar que
oferece um tratamento mais avanado.
No mesmo senido, ao airmar que, na residncia, o paciente no
pode icar amarrado, deixando subtendido que isso seria permiido nos
hospitais, Victor faz aluso tcita a uma imagem do hospital psiquitrico
que nos acostumamos a ver em narraivas midiicas e acadmicas, isto ,
como um local de represso, violncia e tortura.
A natureza do problema
Em vrios outros relatos, o que diferencia o CAPS e as Residncias
Terapuicas do hospital psiquitrico a natureza do problema. Em geral, esses relatos deinem os hospitais como insituies que atendem a
pessoas com problemas mais graves, os loucos ou os doidos, nas
palavras de alguns, e deinem os servios subsituivos, os CAPS, especiicamente, como locais que atendem a pessoas com problemas menos graves. Analisaremos, a seguir, quatro relatos que exempliicam esse modo
de deinir. No entanto, h que se destacar a presena de dois relatos (que
no analisaremos aqui) que, diferentemente da maioria, deiniram os hospitais como locais que atendem a casos mais brandos, e os CAPS como
locais que atendem a casos mais graves.
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Entrevistador: A no
Entrevistador: Hunrum.
Paricipante: No. (Emlia, 63 anos, h 14 anos mora no bairro, nas proximidades do CAPS I de Sap).
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Entrevistador: O hospital?
Paricipante: Alguns, n?... no t falando todos, eu creio que num... quem
os internos que vivem l dentro? At porque ningum ver, n? At a prpria famlia mesmo deixa l o interno l e ica l s, que num ica acompanhado, n? At voc encontrar [ininteligvel] voc num sabe o que ele t
passando, se t sendo bem atendido ou num t. Num s aqui no geral
que eu t falando, t entendendo?(Henrique, 45 anos, trabalha h 15 anos
prximo ao CAPSi de Sousa)
Gabriela, como a maior parte dos paricipantes analisados no tpico anterior, usa vrios recursos para construir sua descrio como uma
perspeciva limitada sobre aquilo que descreve. A primeira expresso que
emite depois da pergunta do entrevistador um no (que, no contexto,
equivale expresso no sei a diferena). Logo em seguida, disingue as
duas insituies, mas, no inal de um conjunto de frases em que realiza a
disino, volta a se apresentar como algum que no conia naquilo que
est airmando: A... eu no sei a diferena, no. Em sua descrio, o
CAPS e o hospital psiquitrico se diferenciam, porque o primeiro no s
pra quem tem problemas assim, mas pra acompanhar qualquer pessoa
que teja precisando. J o hospital usado exclusivamente por pessoas
com problema mais avanado. Desse modo, a sua descrio separa os
usurios em dois grupos: um de pessoas com um problema mais avanado, e outro de pessoas com um problema mais leve, banal, um problema de casa. Claramente, o termo problema mais avanado um
eufemismo para louco.
Emlia mais parcimoniosa do que Gabriela no uso de recursos que
diminuem o carter factual de sua descrio. Limita-se a usar a expresso
eu acho algumas vezes. Emlia tambm diferencia o hospital psiquitrico do CAPS, usando como critrio o problema das pessoas atendidas.
Mas ela nomeia o problema sem o eufemismo usado por Gabriela: o
problema primeiro aparece como diiculdade, depois, como loucura.
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que criicam a psiquiatria asilar e a lgica disciplinar que sustenta o coninamento (ver Ghiradi & Lima, 2009 citados por Lima, 2012).
A descrio de Henrique reitera vrias caractersicas das duas insituies (hospitais psiquitricos e CAPS) presentes nas trs anteriores.
Nela, os hospitais psiquitricos so, ao contrrio do CAPS, para pessoas
que tm um problema mental mais avanado. Assim como as anteriores, tambm se apresenta como um relato subjeivo, contestvel, passvel de revises e, para isso, usa uma grande diversidade de recursos: eu
creio...; eu imagino... eu nunca entrei num hospital psiquitrico, se eu
disser que entrei, eu t menindo, dentre outros. Mas h duas diferenas
entre sua descrio e as trs anteriores que merecem ser destacadas. Ao
contrrio de Flora, airma que, no CAPS, h uma vigilncia maior do que
nos hospitais, mas, no contexto discursivo em que se apresenta (o CAPS
daria uma orientao, eles tem mais uma vigilncia assim), o termo vigilncia est muito mais prximo de cuidado, ao contrrio do termo assistncia usado para se referir ao internamento prprio dos hospitais. Alm
disso, menciona os hospitais psiquitricos (alguns deles, no todos, reitera isso vrias vezes para que no haja dvidas), em que os pacientes
esto ali guardados somente, sem atendimento, e esses casos ele j viu
em reportagem de televiso. E, apesar de coninuar usando um tom dubitaivo, airma que a realidade de alguns hospitais no deve ser boa,
aproximando o seu discurso, ainda que de maneira supericial, daqueles
Entrevistador: Hunrum.
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Uma caractersica das trs descries acima contrasta marcadamente com as analisadas anteriormente neste trabalho. Aqui h uma
avaliao claramente favorvel aos servios subsituivos, uma avaliao
que airma, de maneira incontestvel, diferenas marcantes entre os dois
ipos de insituio: os hospitais psiquitricos e os servios subsituivos.
Mas nem por isso o tom dubitaivo est ausente (Eu no posso te dizer
se h porque eu no vivo; eu acho; eu creio). So recorrentes os
termos que fazem referncia humanizao, singularizao e liberdade presentes nos servios subsituivos e ausentes nos hospitais psiqui182
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Acesso em 28 de janeiro, 2015, de htp://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
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Introduo
Este texto tem como objeivo discuir o escopo de atuao em sade mental na ateno bsica, situando-o na diviso de trabalho entre os
diversos ipos de servios envolvidos no cuidado, e mais especiicamente
entre os nveis assistenciais. Alm de apresentar algumas especiicidades
da ateno em sade mental na ateno bsica, o que aponta caminhos a
serem explorados, toma para anlise o fato de que h uma delimitao de
determinadas pricas assistenciais e grupos populacionais a alguns servios e as implicaes deste processo na ateno aos usurios.
O debate foi construdo associando a base emprica dada pelo estudo de mestrado da primeira autora, sob orientao do segundo autor,
initulado Pricas assistenciais em sade mental na ateno primria
sade: uma anlise das experincias desenvolvidas em Florianpolis a
uma anlise relexiva sobre o percurso histrico das reformas sanitria e
psiquitrica e tambm a consideraes quanto aos modos de estruturao das redes de ateno em sade.
Sobre as mliplas formas de compreender a composio entre servios
de sade
O modelo da pirmide tem inluenciado de forma direta as concepes sobre a organizao dos servios de sade no Brasil (Ceclio, 1997;
Mendes, 2011). Assim, tem-se idealizado estruturar um sistema de sade
com uma base larga de servios de Ateno Primria Sade - APS, uilizada como sinnimo de ateno bsica, que a porta de entrada prefe186
rencial do sistema de sade; uma linha intermediria de servios secundrios ambulatoriais e de apoio diagnsico; e um vrice composto por
servios de alta complexidade, como hospitais. Em tal forma de pensar, a
composio entre os servios, calcada tanto em pressupostos referentes
adequao das ofertas ao problema de sade apresentado, quanto na racionalizao de recursos, assume-se que h uma crescente complexidade
tecnolgica que deve ser acionada de forma hierarquizada.
Cabe observar que tal organizao nunca chegou a ser implantada
efeivamente no Brasil, sendo um dos fatores a destacar, sua incipiente e
frgil base de servios de ateno bsica. Apenas na dcada de 1990 um
primeiro esquema organizacional, o Programa Sade da Famlia, depois
denominado Estratgia de Sade da Famlia - ESF (Portaria n. 2488/2011),
foi iniciado e, embora tenha mais que triplicado a APS brasileira em cerca
de 20 anos, atende apenas a pouco mais da metade da populao brasileira. Inluenciam sua efeividade aspectos como a baixa tradio de
formao de proissionais generalistas e o volume de usurios adscritos
atendidos por equipe, bastante elevado em comparao aos pases que
estruturam sua ateno a parir da APS.
Mesmo assim, muito tem se discuido sobre esse modelo e diversas propostas e variaes conceituais tm sido construdas em torno dele.
Ceclio (1997), por exemplo, considerando a dinmica de acesso real dos
usurios ao SUS, que inluenciada pela baixa oferta de servios e pela valorizao da ateno hospitalar e especializada na cultura brasileira, prope que se passe de uma pirmide a um crculo. Sendo assim, sugere que
sempre se valorize o acesso do usurio, muitas vezes classiicado como
equivocado por uma ordem racionalista, e que cada nvel de ateno tenha a responsabilidade de reorient-lo de forma resoluiva.
Outros debates giram em torno da noo de complexidade tecnolgica dentro dos sistemas de sade. Merhy (2002) contribui com este
debate ao estruturar uma discusso conceitual que observa e compe o
trabalho em sade (a) tecnologias leves, referentes relao entre trabalhador e usurio, (b) tecnologias leve-duras, referentes a conhecimentos
estruturados e (c) tecnologias duras, referentes a equipamentos, destacando que as primeiras esto sempre presentes e que inluenciam de
forma direta todo o fazer em sade. O fortalecimento de servios descentralizados e regionalizados, e com isso a ampliao da noo de ter-
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conceitos de clnica ampliada, em especial no que se refere valorizao da dimenso subjeiva e integrao das necessidades dos sujeitos,
e tambm sobre a necessidade de reposicionar especialistas e garanir
acesso a eles, o que tem sido fomentado atravs dos Ncleos de Apoio
Sade da Famlia. Porm, parece que ainda se toma de forma tangencial uma discusso sobre as tecnologias assistenciais, em especial sobre a
ampliao da oferta de tecnologias na ateno bsica.
Sobre a composio entre servios de sade mental e ateno bsica
Nos anos 1970 e 80, foi bastante inluente, no campo das policas
pblicas de sade mental do Brasil, o modelo da psiquiatria preveniva
estadunidense, que, relacionando atribuies especicas para os disintos nveis de ateno, previa aes de preveno primria nas comunidades, tais como a deteco precoce de casos de doena mental. Esse
processo de ideniicao inclua a orientao de lderes comunitrios
para que se chegasse queles casos que no procurassem os servios.
Naquele modelo, deixava-se a cargo de servios ambulatoriais o acompanhamento especializado dos casos, e desinava-se s insituies hospitalares a ao central para ateno s crises, a saber, a internao psiquitrica (Amarante, 1995; Lancei 1989).
Em que pese ter havido naquele perodo alguma ampliao das
ofertas extra-hospitalares, a estratgia adotada foi bastante criicada por sua capacidade de retroalimentar a demanda de internaes e
de no colaborar para a desconstruo dos hospitais psiquitricos. No
ensejo daquele debate, Lancei (1989), discuindo a inadequao de
transpor-se ao campo da sade mental um modelo estruturado a parir
da histria natural das doenas, pontua que justamente o que deveria
ser prevenido era o asilo enquanto insituio. Cabe observar que as
cricas ao modelo vigente naquele perodo tambm incluam referncia
ao fato de que estava manido um modelo psiquitrico, o que acabava
por favorecer o aumento da farmacodependncia e a psiquiatrizao
da vida, o que aingiu de forma muito direta tambm a desconstruo
das estruturas ambulatoriais clssicas de ateno secundria em sade
mental (Amarante, 1995; Devera & Costa-Rosa, 2007; Paulin & Turato,
2004).
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Em meio a esse cenrio, e a parir da inluncia da reforma psiquitrica italiana, buscou-se enfocar, na reforma psiquitrica brasileira, uma
estratgia de ateno que pudesse superar a adoo das internaes psiquitricas e a croniicao produzida por elas. Com isso, os Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) foram reforados como disposiivo fundamental de uma rede de servios em sade mental e receberam a incumbncia de produzir um modelo diferenciado para a ateno crise e de
trazer a ateno aos usurios graves de sade mental s aberturas do territrio e da comunidade. As portarias publicadas pelo Ministrio da Sade
no comeo dos anos 2000 apresentam a sntese do processo, deixando
em suspenso o que seria efeivamente a ateno bsica no novo contexto.
O debate acentuou-se nos anos que se seguiram, quando foram expandidas discusses sobre matriciamento e clnica ampliada.
das unidades bsicas de sade, que por vezes usam estratgias bastante
ampliadas para a abordagem de outras situaes em acompanhamento,
observa-se um grau menor de especiicao e escopo das atribuies no
cuidado em sade mental, conforme consta no texto que estabelece a
rede de ateno psicossocial:
(A Unidade Bsica de Sade) tem responsabilidade de desenvolver aes
de promoo de sade mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais, aes de reduo de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, comparilhadas,
sempre que necessrio, com os demais pontos da rede. (Portaria n. 3088,
2011, p. 59)
Contribuies de um campo de pesquisa na ateno bsica para as relaes entre nveis assistenciais e suas pricas
Pariu-se, no estudo emprico qualitaivo uilizado como base (Frosi, 2013), de uma anlise sobre a aproximao entre sade mental e ateno primria sade, na qual se ideniicou que, apesar da compaibilidade epistemolgica entre as reformas sanitria e psiquitrica, h no
campo prico um conjunto de conlitos ou distanciamentos entre esses
modelos (Dimenstein et al., 2009; Nunes, Juc, & Valenim, 2007; Tesser
&Teixeira, 2011; Vecchia & Marins, 2009). Na referida invesigao assumiu-se as pricas assistenciais como eixo prioritrio de anlise e adotou-se a conceituao que Mendes-Gonalves (1992) faz delas como atos de
trabalho em que instrumentos e meios so uilizados sobre um objeto e
orientados a um im.
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referncias estabelecidas no campo conceitual, em especial luz dos modos de ateno em sade mental (asilar-psiquitrico e psicossocial) e dos
atributos da ateno primria sade, conforme Starield (2002). Foram
estabelecidos eixos de debate referentes a acesso e longitudinalidade, aos
modos de interveno oferecidos, s especiicidades de grupos populacionais, diviso do trabalho nas equipes e capacidade de singularizao e
de produo de autonomia.
Os resultados relevantes ao debate que se prope neste texto sero
apresentados adiante em trs eixos. O primeiro deles apresenta quem so
os usurios da ateno em sade mental nas equipes pesquisadas e prope considerar-se que os usurios com demandas de ateno em sade
mental muitas vezes sero atendidos somente nestes servios e com um
conjunto amplo de necessidades, o que jusiica uma maior ateno ao escopo assistencial dos mesmos. O segundo tpico aponta o que tem cabido
ateno bsica e problemaiza um dos resultados principais do estudo:
a ateno muito centrada no acesso e manuteno dos casos com intervenes farmacolgicas, com tendncia croniicao. O terceiro eixo evidencia o que se ideniicou como ampliao da clnica em sade mental
na ateno bsica e observa as lacunas que seguem em aberto, indicando
a necessidade de pensar-se na ampliao de algumas aes na ateno
bsica ou em servios complementares a ela.
Resultados e discusso
Antes da apresentao e do debate dos principais achados da pesquisa e sua anlise, elegem-se dois fragmentos que sinteizam a histria
de acompanhamento dos usurios Plcido e Virglio (nomes iccios), que
sero retomados ao longo deste texto. Suas trajetrias contribuem para a
compreenso das intervenes que tm sido realizadas pelas equipes de
ESF e tambm para a relexo sobre algumas das lacunas assistenciais que
foram ideniicadas no trabalho em rede.
Plcido tem 28 anos e seu nome consta em uma listagem de usurios
da equipe de ESF 6. Embora faa uso de anipsicico apico, que exige
monitoramento clnico, com a enfermagem como corresponsvel, estava
sem fazer acompanhamento e por isso com os exames estavam atrasados h cerca de quatro meses. O limo perodo de acompanhamento
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198
exempliicado na fala de Virglio, a quem foram oferecidos, de forma ariculada, acupuntura, isioterapia e acompanhamento psicolgico: Disse
(proissional de referncia) para eu no deixar de caminhar, fazer as coisas, pescar, porque tudo ajuda. Pior que ajuda mesmo!.
As intervenes por meio do corpo mostraram-se tambm capazes
de romper com a fragmentao do trabalho entre os proissionais das
equipes e de incluir casos de gravidades variadas, apontando que esta
uma especiicidade a ser explorada nos campos da sade mental e ateno bsica. Destaca-se que a dimenso corporal no cuidado em sade
mental na ateno bsica foi valorizada no recm-publicado Caderno de
Ateno Bsica (Ministrio da Sade, 2013), que apresenta um captulo
especiicamente sobre as pricas integraivas e complementares como
parte das estratgias de cuidado pessoa que sofre. Tal publicao tambm refora que o cuidado clnico aos casos graves um aspecto negligenciado e que este deve ser manido na ateno bsica mesmo quando h
acompanhamento em servios especializados, como o CAPS, o que vem
a ser fundamental na manuteno de um vnculo dos usurios com essas
equipes.
No que se refere s abordagens sociocomunitrias, ideniicou-se
centralmente encaminhamentos para paricipao em grupos na comunidade e esmulo a aividades prazerosas, cabendo destacar que muitas
vezes o que se focaliza o esmulo prica de aividade sica. No existe
maior intencionalidade na oferta de abordagens familiares, oicinas terapuicas ou mesmo de aes comunitrias voltadas aos usurios com
quadros mais graves de sade mental, o que seria fundamental para casos
como o de Plcido, que no quer paricipar de nenhuma oicina, mas que
tem demandas que poderiam ser abordadas em uma lgica de ateno
psicossocial, at ento no disponibilizada a ele na ateno bsica. Neste ponto, observa-se que h baixa intencionalidade, mesmo na ao das
equipes de NASF, o que provavelmente indica tambm nelas um distanciamento terico-tcnico deste conjunto de intervenes.
Uma anlise mais cuidadosa indica que grupos j oferecidos na prpria unidade de sade apresentam-se como potenciais espaos para abordagem dos casos de sade mental, o que poderia ser ampliado se fossem
tomados dentro de uma ica psicossocial, com a devida mediao das
equipes. Em uma das unidades, por exemplo, no decorrer da execuo
200
Consideraes inais
No campo da sade mental a relao entre os nveis de ateno tem
suas peculiaridades, uma vez que h predomnio de tecnologias leves e
leve-duras e a maior densidade tecnolgica dada por um conjunto de
estratgias e saberes especializados. Diferentemente de outras reas, no
se tem equipamentos especicos que precisem ser uilizados apenas em
um servio, ainda que possa haver algum componente estrutural de maior
ou menor importncia, como a existncia de leitos ou de espaos sicos
para a realizao de grupos. possvel buscar-se a superao das crises
sem contar com o componente hospitalar e priorizar intervenes em
mbito territorial que, embora no tenham alta densidade tecnolgica,
atuam com um componente muito especico, de alta potncia, que a
complexidade do coidiano, que inclui as relaes vinculares e de apoio
entre usurios e proissionais da equipe, entre si e com suas redes autctones de apoio social.
Tendo em vista o desenho proposto dos sistemas de sade na forma de redes, coordenadas pela ateno bsica, algumas divises entre os
nveis assistenciais seguiro manifestando-se, cabendo-nos compreender
sobre quando so desejveis ou indesejveis diferenciaes. A adoo de
uma diviso entre os nveis de ateno que focaliza como papel da ateno
bsica a ideniicao e o monitoramento de casos, por exemplo, embora
possam ter efeitos sobre as internaes, no atendem aos pressupostos
gerais que temos na polica de sade mental, a saber, objeivos voltados a
uma produo de autonomia e valorizao do sujeito no cuidado. Ao invs
disso, parece contribuir para medicalizao e croniicao dos usurios,
em especial se considerado um contexto mais amplo de estruturao da
abordagem do sofrimento mental, calcado em modelos biolgicos, o que
colabora para que seja valorizada, em especial, a oferta terapuica farmacolgica voltada supresso ou controle de sintomas.
Observa-se que existe uma evidente fragilidade na incorporao do
campo conceitual da ateno psicossocial na ateno bsica, o que se
relaciona ao processo histrico de relao entre estes dois campos. Cabe
observar que uma importante matriz de referncia para o cuidado na
ateno bsica o saber biomdico, e por extenso naturalizada, a psiquiatria, o que torna muitas vezes paricularmente dicil, neste campo,
202
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208
Introduo
H alguns anos, a Ponicia Universidade Catlica de So (PUC-SP),
especiicamente por meio dos cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Servio Social, vem concentrando uma srie de aes, por meio de estgios e
projetos de extenso universitria, em parceria com servios da rede pblica de sade, nas regies da Freguesia do e Brasilndia, no municpio
de So Paulo. A parir de 2008, essa parceria se insitucionalizou por meio
de um convnio irmado com a Superviso Tcnica de Sade da F-Brasilndia para o desenvolvimento do Programa Nacional de Reorientao da
Formao Proissional em Sade (Pr-Sade).
O Pr-Sade um programa desenvolvido e inanciado pelo Governo Federal e tem como objeivo reorientar o processo de formao dos
proissionais da sade, tendo em vista sua qualiicao para atuao no
Sistema nico de Sade (SUS), de forma a responder s necessidades de
sade da populao. As transformaes na formao devem se estruturar
em trs eixos: orientao terica, cenrios de prica e orientao pedaggica. Ao mesmo tempo, esse Programa objeiva qualiicar e ampliar a
resoluividade da ateno prestada pela rede pblica de servios de sade, a parir de projetos construdos e desenvolvidos de forma cooperada
entre gestores da rede e insituies de ensino.
Em 2012, a parceria entre a universidade e a Secretaria de Sade foi
repactuada a parir do Pr-PET Sade, que aricula ao conjunto de aes
desenvolvidas pelo Pr-Sade um trabalho de pesquisa e extenso que
deve ser realizado por estudantes, professores (tutores) e trabalhadores dos servios (preceptores) por meio do Programa de Educao pelo
Trabalho para a Sade (PET Sade). Como desdobramento das aes do
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Pr-Sade, o eixo norteador do Pr-PET Sade, desenvolvido em parceria pela PUC-SP (cursos de Psicologia, Fonoaudiologia e Servio Social), e
pela Superviso Tcnica de Sade da F-Brasilndia, ainda em andamento, tomou como prioridade o cuidado em sade mental, considerando as
necessidades de ariculao das aes em rede a parir da ateno bsica
e de demandas e recursos do territrio. O projeto, a parir de ento desenvolvido pelo Pr-PET Sade com o tulo Aprimoramento do cuidado
em Sade Mental (transtornos mentais/lcool e outras drogas) no territrio da F-Brasilndia: a presena da Ateno Bsica, implica diretamente
servios da ateno bsica e da rede especializada de sade mental na
regio.
A nfase no cuidado em sade mental est relacionada s demandas e caractersicas do territrio e de sua rede de ateno. O territrio
da F-Brasilndia abriga uma populao em torno de 410 mil habitantes. A regio marcada pela desigualdade social, sendo que h reas que
concentram altos ndices de pobreza, vulnerabilidade e violncia. Reproduzindo a caracterizao da pobreza e da desigualdade no municpio de
So Paulo, as condies so mais graves quanto mais perifrica a regio.
Assim, a Brasilndia um dos bairros do municpio cujos ndices de morte de jovens por homicdio gritante. uma regio fortemente marcada
pela presena do trico, com reas crescentes de ocupaes irregulares.
Apresenta alto ndice de chefes de famlia sem rendimento e baixo ndice
relaivo ao acesso a gua e esgoto. Faz parte das regies com maior nmero de pessoas por quarto e menor nmero de quartos por casa, caracterizando-se como regio de moradias precrias. H na Brasilndia muitas
ruas que no so reconhecidas nos dados oiciais, pelo seu tamanho ou
por no serem asfaltadas, sendo um dos problemas decorrentes disso a
ausncia de coleta de lixo, com desdobramentos importantes do ponto
de vista da sade. As opes de lazer e espaos para convivncia so geralmente precrias, restringindo-se aos encontros pblicos nas ruas e em
quadras, alm dos bailes funk que crescem na regio.
Essas condies, contudo, tambm so muito desiguais na prpria
Brasilndia. Essa desigualdade se expressa na oferta de servios pblicos
e aes do Estado pela garania de direitos como nica oportunidade de
acesso para grande parte da populao da regio. Importante ressaltar,
nesse senido, que a regio da F-Brasilndia, principalmente a Brasi-
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No 5 ano do curso de Psicologia da PUC SP oferecido um conjunto de ncleos para os estudantes, que devem cursar, ao longo do limo ano de formao, dois deles. Cada ncleo se
consitui por 3 (trs) programas tericos e um estgio supervisionado. Os ncleos se deinem
pelo campo ou pela problemica tratada e pela perspeciva terica desenvolvida, estando
referidos s nfases curriculares do curso. O ncleo citado responde nfase Psicologia e
Policas Pblicas e tem como referencial terico orientador a Psicologia Sociohistrica.
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Castel (1978) auxilia na compreenso das razes pelas quais a loucura representou um desaio sociedade nascente a parir da queda do
Anigo Regime e da insitucionalizao dos princpios airmados pela Revoluo Francesa. O autor aponta para os mecanismos que explicam um
estatuto de doena para a loucura e a operao de pricas e marcos mdicos e cienicos para a sua administrao social: esse estatuto seria fundamental para a passagem da sociedade real para a sociedade contratual.
Das sequestraes arbitrrias operadas pelo poder real at o sculo XVIII,
restou resolver o problema dos aparatos jurdicos insitucionais necessrios para a administrao dos loucos: Sobre a questo da loucura, por
intermdio de sua medicalizao, inventou-se um novo estatuto de tutela essencial para o funcionamento de uma sociedade contratual (Castel,
1978, p. 34).
Um Estado que deve respeitar a liberdade dos cidados e os contratos sociais irmados para garanir a propriedade privada e a livre circulao do mercado realiza represso polica apenas na medida e orientao
necessrias para respeitar a estrutura contratual estabelecida, democraicamente, por essa mesma sociedade. Esses so os pilares para a sustentao da sociedade capitalista moderna: homem livre e proprietrio,
sujeitos iguais em direitos, estabelecimento de acordos e contratos sociais
entre os homens, cabendo ao Estado sua garania.
Cada cidado sujeito e soberano, ou seja, , ao mesmo tempo, assujeitado a cada um de seus deveres cuja no obedincia sancionada pelo
aparelho do Estado e, sujeito que paricipa das aividades regidas pela lei
e reira seus direitos dessas pricas, cuja realizao deine sua liberdade.
Assim, um perfeito cidado jamais encontrar a autoridade do Estado sob a
sua forma repressiva. Assumindo seus deveres, ele desenvolve sua prpria
soberania e refora a do Estado. (Castel, 1978, p. 35)
Essa seria a condio para o livre desenvolvimento de uma economia de mercado: intervindo no quadro dos contratos para garani-los, o
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temente, da psiquiatria, o que para ele impossvel nos contornos da sociedade capitalista. Contudo, a no existncia da doena no signiica a
no existncia da loucura. A loucura seria uma possibilidade latente em
todos os seres humanos. Apontaria uma desestruturao das estruturas
normais da existncia, com possibilidade de uma nova estruturao, menos alienada, o que seria absolutamente impossvel nessa sociedade:
quando o que-ser-doente comea a dizer no negao prvia que
representada pela estrutura de obedincia familiar (mera mediadora do
sistema de obedincia-conformismo alienante da sociedade burguesa em
geral) que ele entra no processo psiquitrico e recebe o rtulo de esquizofrnico. (Cooper, 1978/1983, p. 154 grifos no original)
poder dos que tm sobre os que no tm. Sua crica s insituies psiquitricas e a leitura de que essas insituies, por suas concepes, pricas e modos de relao, estavam a servio da produo daquilo mesmo
que se designa a doena, levaram sustentao de que era necessrio
abrir mo do manicmio, do hospital, como condio para abrir mo da
loucura, ou da doena. A crica de Basaglia s diversas interpretaes
cienicas do problema da doena mental, o saber psiquitrico, as teorias psicodinmicas ou o pensamento fenomenolgico que todas elas
maniveram a condio do doente como objeto. Assim, para Basaglia,
aquilo que observamos na doena expressa os modos de relao que a
sociedade estabelece com o doente:
A situao (a possibilidade de uma abordagem terapuica do doente mental) se revela, assim, inimamente ligada e dependente do sistema, donde
toda a relao est rigidamente determinada por leis econmicas. Ou seja:
no a ideologia mdica que estabelece ou induz um ou outro ipo de abordagem, mas antes o sistema scio-econmico que determina as modalidades adotadas a nveis diversos.
Um exame atento revela que a doena, enquanto condio comum, assume
signiicados concretamente disintos segundo o nvel social do doente.
Isso no quer dizer que a doena no exista, mas sublinha um fato real
que deve ser levado em considerao quando se entra em contato com
o doente mental dos hospitais psiquitricos: as consequncias da doena
variam segundo o ipo de abordagem adotado em relao a ela. Tais consequncias (reiro-me aqui ao nvel de destruio e de insitucionalizao
do paciente internado nos manicmios provinciais) no podem ser consideradas como a evoluo direta da doena, mas sim do ipo de relao que o
psiquiatra, e atravs dele a sociedade, estabelece com o doente. (Basaglia,
1968/1985, pp. 105-106 grifos no original)
Por isso, para Basaglia, a nica possibilidade de uma relao terapuica aquela que se d com o sujeito livre, condio em que possvel
garanir reciprocidade na relao e seu poder contratual. O que deine o
paciente internado que ele um sujeito sem direitos e submeido ao
poder da insituio a parir de um mecanismo de excluso da sociedade,
que resulta antes da ausncia de seu poder contratual que da doena em
si. Nesse senido nossa ao atual s pode ser uma negao que, tendo
surgido de um distrbio insitucional e cienico, conduz ao rechao do
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nados s pricas, concepes e prpria existncia dos Hospitais Psiquitricos, insituio historicamente violadora de direitos em nosso pas. A
nossa Reforma caminha, assim, na direo da efeivao de uma polica
que atenda ao chamado maior dessa luta: Por uma sociedade sem manicmios. Objeiva a (total) subsituio dos hospitais psiquitricos por
uma rede comunitria de servios, que deve garanir o cuidado no territrio, preservando vnculos e resgatando cidadania e paricipao social
dos sujeitos.
O senido proposto , contudo, muito maior do que a reordenao
dos modelos de assistncia em sade: as mudanas operadas pelo processo de reforma orientam-se por uma direo ica, compromeida com
o respeito radical s diferenas e com a emancipao dos sujeitos historicamente objeivados pelo diagnsico da doena mental, ou por muitas
outros que patologizam a diferena.
Assim, podemos dizer que o Processo da Reforma Psiquitrica reivindica uma nova concepo terica sobre a prpria doena, redeinindo
o objeto com o qual trabalhamos, que se desloca da doena para o sujeito,
com o seu sofrimento e a sua existncia no corpo social. Prope, sustenta
e constri um novo modelo de ateno, pautando a transformao das
pricas em sade, dos servios que compem a rede de assistncia e,
portanto, da polica de sade mental implementada. Por im, exige uma
nova diretriz ica, que mantm a utopia de uma sociedade capaz de sustentar a diversidade, airmando a luta pela igualdade no respeito s diferenas.
As diretrizes do SUS e o papel da ateno bsica no cuidado em sade
mental
O SUS est balizado por um novo conceito de sade. Um conceito que reconhece na condio de sade dos cidados determinantes e
condicionantes relaivos ao meio sico, socioeconmico e cultural, a fatores biolgicos e tambm prpria possibilidade de acesso aos servios
desinados promoo, proteo e recuperao da sade (Ministrio da
Sade, 1990). Isso signiica tomar o processo de sade como mulideterminado e nos obriga a adotar modelos de ateno integral sade.
221
O conceito de integralidade , nesse senido, fundamental. Integralidade signiica reconhecer, para a construo das pricas de ateno e
cuidado, a condio singular de cada sujeito e, ao mesmo tempo, seu pertencimento a uma comunidade. Exige, para tanto, ariculao das aes
de promoo, preveno e proteo sade, e tambm ariculao da
rede de servios do territrio para responder de forma integral s necessidades do sujeito, consituivas de seu processo sade-doena (Ministrio
da Sade, 1990).
O trabalho a parir da territorializao , portanto, condio para a
garania da integralidade da assistncia. Conceito que tem conquistado
cada vez maior importncia para os avanos do SUS, a noo de territrio
hoje tomada para alm da referncia espacial, ou da deinio da regio
de abrangncia de um determinado servio ou uma determinada rede de
ateno sade. Pressupe que cada regio possui suas especiicidades
sociais, policas, naturais, absolutamente relacionadas s demandas de
sade nela coniguradas:
As novas abordagens do conceito de territrio que vm sendo trabalhadas
nas limas dcadas, em especial na obra de Milton Santos, tm como caractersica principal o rompimento com a tradicional viso polica dessa
categoria. At recentemente o territrio era deinido como a rea de atuao do Estado e, por isso, suas divises compreendiam apenas as instncias
do poder pblico federal, estadual e municipal.
Ao entender o territrio enquanto apropriao social (polica, econmica e
cultural) um salto qualitaivo foi dado, tanto no que se refere s escalas quanto s funes que cada recorte territorial admite. nessa perspeciva que
essa categoria ganha dinamicidade, alterando-se a parir do jogo conlituoso
(de poder) prprio das relaes sociais . (Faria & Bortolozzi, 2009, p. 37)
222
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Por essas razes, o papel das aes em sade mental na ateno bsica essencial, estratgico, mas absolutamente complexo. Uma polica
de sade mental que preconiza o cuidado territorial e a ateno a casos
graves a parir da insero do sujeito na comunidade, convoca a ateno
bsica para um papel especial. No que pese os disposiivos de cuidado
oferecidos pelos CAPS em relao aos casos graves, no territrio que
as pessoas habitam que as questes e diiculdades se operam, na relao
com a famlia, com a comunidade, nas construes de possibilidades de
trabalho e convivncia, dentre outros. Isso exige ariculao da rede especializada com a ateno bsica em nveis complexos e do a esse campo
da assistncia uma funo estratgica. Lancei (2010, p. 1) se refere a esse
processo anunciando uma complexidade inverida:
Na Sade os procedimentos de maior complexidade, como transplantes ou
cirurgias extremamente complexas acontecem em centros cirrgicos especializados e os de menor complexidade como tratamento do diabetes,
hipertenso, aleitamento materno, vacinao etc. acontecem nas unidades
bsicas de sade.
Na Sade Mental a pirmide inversa: quando o paciente est internado
em hospital psiquitrico, quando est conido a situao se torna menos
complexa e quando mais se opera no territrio, no local onde as pessoas
moram e nas culturas em que as pessoas existem, quando h que conectar
recursos que a comunidade tem ou se deparar com a desconexo de diversas policas pblicas, quando se encontram pessoas em priso domiciliar
ou que no procuram ajuda e esto em risco de morte, quando mais se
transita pelo territrio a complexidade aumenta.
Decorrente dessa complexidade, as aes acontecidas no territrio so
ricas em possibilidades e, quando operadas em redes quentes mostram
maior potencialidade terapuica e de produo de direitos.
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pela ESF disinta da equipe que atende o territrio coberto apenas pelas
aes tradicionais da ateno bsica na mesma UBS, tendo inclusive cada
uma dessas equipes contratos de trabalho diferentes, j que a equipe da
ESF composta por trabalhadores de uma organizao social com a qual
a prefeitura mantm um contrato e a equipe que atua nas aes tradicionais da Unidade composta por servidores concursados. A gerncia da
Unidade, contudo, da organizao social, havendo contratos de trabalho
disintos dentro da prpria Unidade.
Embora seja um desaio avanar na discusso acerca da possibilidade da qualiicao do cuidado em sade mental para a populao atendida pelas aes programicas, iniciamos o trabalho pela ESF, considerando
que ela permite melhor condio de acompanhamento dos usurios e de
suas famlias no territrio, assim como ariculao em rede. importante
salientar que um dos desdobramentos atuais do trabalho desenvolvido
pelo Pr-PET Sade a realizao de reunies de matriciamento entre os
trabalhadores da Unidade que atuam no modelo tradicional e os CAPS da
regio, embora ainda bastante incipiente.
Alm das reunies gerais de equipe, que envolvem trabalhadores
que atuam em ambos os modelos, as equipes de PSF se renem diariamente e uma vez por semana trabalham em conjunto com o NASF nessas
reunies. As equipes de ambos os modelos da Unidade oferecem algumas
estratgias coleivas de cuidado no territrio, como grupos de hipertenso e diabetes, trabalho com crianas e adolescentes sobre meio ambiente, grupos de artesanato, idosos, caminhada, alm da terapia comunitria
coordenada pelo prprio NASF, dentre outros.
As estratgias para insero e para o desenvolvimento de aes de
cuidado em sade mental operadas pela Unidade sempre pariram da
recusa em criar novos espaos, novas aividades, ou novos disposiivos
para alm daqueles j consitudos como processo de trabalho na Unidade. Entendeu-se a importncia das aividades de estgio-interveno
caracterizarem-se pela insero no coidiano da Unidade, considerados
os modos implementados para a gesto do trabalho da equipe. A direo
foi adentrar no coidiano e reconhecer as questes e diiculdades operadas, para trabalhar a parir da. Assim, nossa estratgia tem se consitudo
pelo acompanhamento e trabalho conjunto com as equipes de ESF, tendo
como forma inicial de entrada a paricipao semanal sem suas reunies.
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Outro desaio essencial se concentra nas diiculdades de ariculao e trabalho em rede, mesmo que ainda referidos rede de sade e
sade mental. Os trabalhadores da ateno bsica, em geral, desconhecem o trabalho realizado pelos CAPS e a concepo que os orienta. Tambm os trabalhadores de CAPS encontram diiculdades na aproximao
com a ateno bsica, como expresso tambm de uma diiculdade em
construir projetos terapuicos mais ariculados ao territrio do usurio. Os espaos de matriciamento aparecem bastante desvalorizados,
seja com o NASF ou com os CAPS, dos quais muitas vezes se aproximam
para entregar responsabilidades ou interrogar por respostas, sendo
muito dicil construir responsabilizao conjunta. Assim, tem sido um
grande esforo produzir, a parir de nossa insero na equipe e acompanhamento dos casos, alguns momentos de aproximao entre trabalhadores dos diferentes servios da rede, bem como preparao de casos
para discusso em reunies de matriciamento, ou ao menos garania
de espaos para comparilhar elementos discuidos nesses encontros
de matriciamento.
Uma estratgia importante para o avano nessa direo foi a produo de oicinas de sade mental, que reuniram trabalhadores da Unidade
com trabalhadores de CAPS, CECCO e NASF para discuirem a produo do
cuidado em sade mental, a responsabilizao comparilhada, repactuando-se a possibilidade de trabalho conjunto. Um tema insistentemente tratado nessas oicinas foi a condio de que o usurio nunca deixe de ser da
ateno bsica, porque ele acima de tudo do territrio e essa deve ser
a insero que organiza seu cuidado. Sem dvida, essa discusso tambm
responsabiliza a rede CAPS e seus trabalhadores a atuarem de forma integrada com as equipes da ateno bsica, apoiando-as e sendo apoiados
por elas na construo do cuidado a casos graves.
Nesse senido, alguns pilares relaivos ao processo de trabalho nos
orientam. A funo da equipe e a potncia de seus encontros e reunies,
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assim como o apoio matricial, so disposiivos fundamentais para a sustentao da gesto do cuidado parilhado pelas equipes:
O funcionamento dialgico e integrado da equipe de referncia pressupe
tom-la como um espao coleivo, que discute casos clnicos, sanitrios ou
de gesto, e paricipa da vida da organizao.
O apoiador matricial um especialista que tem um ncleo de conhecimento e um peril disinto daquele dos proissionais de referncia, mas que
pode agregar recursos de saber e mesmo contribuir com intervenes que
aumentem a capacidade de resolver problemas de sade da equipe primariamente responsvel pelo caso. O apoio matricial procura construir e aivar
espao para comunicao aiva e para o comparilhamento de conhecimento entre proissionais de referncia e apoiadores. (Campos & Domii, 2007,
p. 401)
233
No temos dvida do papel essencial da ateno bsica na construo e sustentao de efeivos projetos terapuicos, no senido do respeito s singularidades, na possibilidade do reconhecimento do sujeito por
detrs da doena e da realizao de aes complexas para alm da medicao. Contudo, ainda muito dicil rede garanir a efeividade da realizao dessa sua potncia estratgica. Um bom PTS, pela sua deinio,
aquele que considera o iinerrio do sujeito em seu territrio e que atua a
parir dele. Isso representa a grande complexidade do cuidado em sade
mental, que requer muitos invesimentos na ateno bsica, mas requer
tambm uma transformao das formas de operar na rede especializada.
Em nosso trabalho na Unidade, avanamos das oicinas de sade mental
para as oicinas sobre rede e territrio, convocando atores de diferentes
servios e coleivos, num processo que buscamos construir sempre junto
com os trabalhadores, para a discusso sobre as diiculdades e as potncias desse territrio. Isso produziu encontros inditos entre a rede, aproximaes e desconianas, numa aposta pela possibilidade de ampliar as
leituras sobre o territrio, seus recursos e as trajetrias nele percorridas
pelos usurios. A direo: avanar para a construo de projetos terapuicos centrados menos nos recursos possveis para os servios e mais na
vida coidiana dos usurios e nos recursos de seu territrio, sobretudo
aqueles cujo senido possibilita a construo do vnculo e da produo de
sade. Como airmam Figueiredo e Campos (2009, p. 136):
234
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235
236
Introduo
Historicamente, as policas pblicas sobre lcool e outras drogas foram hegemonizadas, no contexto brasileiro, pelas iniciaivas de segurana
pblica: represso ao trico, por um lado, e criminalizao do usurio de
drogas tornadas ilcitas, por outro (Karam, 2014). Com efeito, consituiu-se um imaginrio social no qual o usurio de substncias psicoaivas, independentemente do padro de uso, ido como algum perigoso, e as
drogas ilegalizadas como algo que necessrio combater (Conselho Regional de Psicologia da 6 Regio, 2011). Contudo, esima-se que os prejuzos sade, sociais e econmicos, decorrentes do uso de drogas legalizadas (lcool, tabaco, solventes e psicofrmacos, dentre outras) podem
ser considerados at dez vezes maiores do que os decorrentes das drogas
ilcitas (Ministrio da Sade, 2003).
Mais especiicamente, no que tange ateno sade das pessoas
com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas, dois
ipos bsicos de oferta assistencial foram historicamente predominantes. Por um lado, as chamadas clnicas de desintoxicao, direcionadas
para os que podem pagar por um tratamento intensivo sob regime de
internao. Por outro lado, as comunidades terapuicas ou casas de
recuperao, usualmente de carter ilantrpico e/ou com alguma vinculao religiosa, voltadas para as pessoas que no podem arcar com as
despesas de internao (Delgado et al., 2007). Insituiu-se, assim, acesso
diferenciado a servios cuja qualidade de oferta disinta conforme o
poder de compra, dependendo de fatores tais como o nmero de proissionais da equipe terapuica, os procedimentos oferecidos, a estrutura
sica, etc. Alm disso, a assistncia existente era centrada no atendimento s pessoas cujo padro de uso abusivo ou dependente, com as
237
238
239
que vem delagrando greves ano aps ano. Em meio a essas tenses, a
Aliana pela Vida se insituiu atravs da Secretaria de Desenvolvimento
Social do Estado de Minas Gerais (SEDESE).
Temos, assim, um pequeno esboo dos condicionantes que permiiram a implantao da Aliana pela Vida. Com efeito, seu desenvolvimento permite observar que se trata de uma ao que est em consonncia
com certa ideologia e com uma perspeciva que airma que o tratamento
do usurio de lcool e outras drogas deve se pautar numa determinada
lgica e no modelo de ateno, que abordaremos a seguir.
A pesquisa de mestrado do primeiro autor aponta justamente para a
hiptese de uma contradio no inanciamento de policas sobre drogas
controversas no mbito federal. Isso tem possibilitado que aes como a
Aliana pela Vida possam se realizar nos estados e municpios brasileiros, como o caso do Estado de So Paulo, que tem um programa com
contornos semelhantes, chamado Recomeo (www.estadao.com.br/
noicias/cidades,bolsa-crack-de-r-1350-vai-pagar-internacao-de-viciados-do-estado-de-sp,1029486,0.htm).
Atualmente, a ao governamental se encontra sob a gesto da Subsecretaria de Policas sobre Drogas (SUPOD), vinculada Secretaria de
Defesa Social (SEDS) do Estado de Minas Gerais. Segundo informaes
da agncia oicial de informaes do governo do Estado de Minas Gerais,
32,8% dos municpios aderiram ao, o que corresponde, em nmeros
absolutos, a 280 municpios (www.canalminassaude.com.br/noicia/ses-mg-apresenta-balanco-das-acoes-na-area-da-saude-em-2013).
Atendendo a uma demanda da Secretaria Nacional de Policas sobre Drogas
(SENAD), o Laboratrio de Geoprocessamento do Centro de Ecologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul conduziu um levantamento
com a parceria de quatro federaes de comunidades terapuicas para
situar geograicamente as CT brasileiras uilizando recursos de geocodiicao. O Censo das Comunidades Terapuicas no Brasil localizou 1.798
CT no pas, sendo 543 delas instaladas no estado de Minas Gerais, conforme dados de maro/2013 (www.mapa-ct.ufrgs.br).
Dos municpios mineiros, 158 esto realizando internaes com
mais 35 comunidades terapuicas contratadas, contabilizando mais 570
vagas para internaes. Ainda conforme noicia o Canal Minas Sade, existem, atualmente, 166 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) implanta241
242
Deinies
essenciais
da CT
A CT um grupo de pessoas que, seguindo certos princpios interpessoais salientes, venceu em larga medida o sofrimento, produzidos pelo isolamento; pessoas que tm grande capacidade e
desejo de ajudar outras pessoas antes alienadas a alcanar um
claro senido de fraternidade comunitria; trata-se de uma comunidade que inclui pessoas que se viram alijadas do comunitrio e sabem como ajudar outras pessoas a voltar a esse convvio.
Deinies
funcionais
ou metodolgicas
A CT proporciona limites e expectaivas morais e icas de desenvolvimento pessoal; emprega o banimento potencial, o reforo
posiivo, a vergonha, a punio, o senimento de culpa, o exemplo e o modelo de comportamento para fazer que ocorram a mudana e o desenvolvimento pessoais.
Deinies
em termos
de propsitos
Deinies
normaivas
Deinies
histricas
As CT tm sido caracterizadas como advindas de anigas modalidades de movimentos apostlicos, do movimento de temperana moral e da AA.
Deinies
estruturais
Estrutura igualitria ou hierrquica, residencial ou no residencial, com ou sem diferenciao de status, tamanho, ipos de
membros, sistema aberto ou fechado, mobilidade verical.
243
Os quadros 1 e 2 possibilitam evidenciar as diferenas entre ambos. Por exemplo, o modelo sinteizado na Figura 1 prev o tratamento
de forma integral, entendendo que no h uma prescrio de procedimentos a priori ao sujeito em sofrimento psquico. Privilegia-se uma
construo realizada de modo conjunto, valorizando-se o dilogo e a
comunicao.
Esse modo de tratamento preconizado na Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) atravs dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Casas de Acolhimento Transitrio (CAT), Consultrios de Rua (CR), Centros
de Convivncia (CC) e outros disposiivos de uma rede estruturada em
policas pblicas com vistas ao trabalho intersetorial, que produza sade
e cidadania, para pessoas com necessidades decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Mesmo tendo sido criicado no campo da reforma psiquitrica animanicomial por no ter abandonado a noo medicalizante
de doena mental, trata-se de um modelo que inspirou importantes
alternaivas de ateno sade mental mundialmente (Amarante, 2003).
As informaes consolidadas na Figura 2 evidenciam as caractersicas das novas comunidades terapuicas. Nota-se que, nelas, h uma
inverso metodolgica, em que o tratamento pautado na observao
e correo de comportamentos inadaptados; o banimento potencial; a
vergonha; a punio; o senimento de culpa; o exemplo e modelo de
comportamento etc. (De Leon, 2003, p. 30).
Entendemos que esse ipo de proposta encontra-se na contramo
do que se preconiza no tratamento do usurio de lcool e outras drogas.
Quesionamos a eiccia e os princpios icos que baseiam um modelo
que prope humilhao pblica e procedimentos terapuicos que podem levar a uma dependncia insitucional iatrognica. Ao ser acolhido
nestas enidades, o sujeito se encontra, muitas vezes, fragilizado, vulnervel, com indisposies sicas e mentais em funo do desgaste pelo
uso abusivo ou dependente de substncias psicoaivas, alm de possivelmente acumular a essa situao a perda de laos afeivos, conlitos
com a lei e problemas no trabalho.
Alm das diferenas objeivas do mtodo de trabalho, a Figura 2
ilustra a questo da espiritualidade, que se torna algo delicado quando se trata de prestao de servios. Ao se ofertar um servio de atendimento a pessoas com problemas com lcool e drogas, parece-nos
244
250
menor que 20 mil habitantes, sendo necessrio, muitas vezes, o consrcio intermunicipal para que os usurios dos servios de sade mental,
por exemplo, possam ser atendidos em microrregies e cidades-plo.
Como no caso da Aliana pela Vida, a gesto de responsabilidade
municipal, os recursos disponibilizados pelo Carto Aliana pela Vida
tornam-se a panacia para o atendimento dessa populao, visto que
o municpio deixa de empenhar recursos com os consrcios intermunicipais e passa a receber verba pblica para a criao e manuteno de
pequenos asilos, no mais para os loucos, mas para usurios de lcool e
outras drogas.
Consideraes inais
O que se tem acompanhado em Minas Gerais e em todo o Brasil a
nfase na criao de espaos, e no servios, para tratamento ao usurio
de lcool e outras drogas, privilegiando a internao como recurso. Tais
espaos esto na contramo das conquistas dos movimentos de Reforma
Psiquitrica e Luta Animanicomial brasileiros, visto que descaracterizam
o norte que vinha sendo dado para as policas nacionais de ateno ao
sujeito em sofrimento mental, seja o sofrimento decorrente diretamente
do uso de drogas ou no.
Isso se torna mais evidente quando se observa o esvaziamento da
Polica de Reduo de Danos e dos Consultrios de Rua ao passo que as
comunidades terapuicas ocupam uma centralidade entre os disposiivos de ateno. As estratgias de ateno devem concentrar-se na construo de redes acolhedoras das pessoas com necessidades decorrentes
do uso de lcool e outras drogas, independentemente do padro de uso,
na direo da construo da equidade, visto as diversas relaes possveis
do sujeito com as substncias psicoaivas.
Dessa maneira, preciso denunciar os riscos de retrocesso das policas sobre drogas no pas em comparao com as conquistas alcanadas
pela Reforma Psiquitrica Brasileira, invertendo a direo que vem sendo
dada aos trabalhos com relao populao usuria de lcool e outras
drogas. Dentre os riscos encontra-se o de serem fortalecidas aes higienistas, tendo em vista a realizao da Copa do Mundo com sede no Brasil
em 2014.
251
Resgatar a memria das conquistas da luta animanicomial em nosso pas implica em resisir s invesidas neoliberais e seguir em frente com
a luta pelo direito, pela jusia e pela cidadania daqueles que morreram
sofrendo com esses servios e daqueles que sofrem e sofrero pelos abusos de poder quando no h resistncia e luta coleiva em prol da vida
digna.
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253
254
Apresentao
Este trabalho tem o objeivo de ideniicar as contradies existentes no Programa Recomeo, de enfrentamento ao crack, criado pelo
Governo do Estado de So Paulo (2013). Pretendemos demonstrar que
este programa de sade pblica no apresenta resoluividade e nem se aricula com a polica de sade mental, bem como no atende ao que preconizado pelo Sistema nico de Sade (SUS) como resoluividade, alm de
reforar os interesses das insituies privadas, legiimando a acumulao
do capital e reconsituindo a lgica excludente dos manicmios.
Este trabalho est inserido no eixo temico Sade e no GT Policas Pblicas de Sade Mental e Ateno Bsica, pois aborda um programa de sade mental de enfrentamento s drogas, especialmente ao crack,
criado pelo Governo do Estado de So Paulo e que se tornou uma polica
pblica. Faremos uma breve introduo, historicizando e contextualizando a uilizao de substncias psicoaivas pelo homem, os elementos que
tornaram essa uilizao proibida e sua relao com as questes econmicas. Tambm observaremos como o discurso higienista e moralizante
uilizado como jusiicaiva para as policas pblicas dominantes, bem
como as que se opem a essa lgica.
As questes relaivas s aes sobre os usurios de drogas ilcitas,
especialmente o crack, passa a ter dimenso nacional com as campanhas
midiicas alarmantes1 e as campanhas governamentais como forma de
1
255
256
um programa governamental para enfrentamento do crack. As drogas lcitas j se organizam na lgica econmica ditada pelo modo de produo
capitalista e o mesmo tende a ocorrer com o comrcio das drogas ilcitas,
o que nos remete para alm das questes relaivas ao consumo de substncias psicoaivas.
A uilizao de substncias psicoaivas na histria do homem remonta ao seu surgimento, tanto para uso em rituais religiosos ou pagos, como
para obter mais energia nas aividades e longas caminhadas, ou para o uso
recreaivo. No Brasil, desde a sua ocupao pelos portugueses em 1500,
j se tem nocias da uilizao desse ipo de substncia, principalmente
a maconha. A proibio do uso de substncias psicoaivas so medidas
recentes, a parir do sculo XIX no mundo e sculo XX no Brasil. Essas
decises de proibio no seguem nenhum critrio de ordem mdica, so
meramente moral, o fator determinante foi as disputas econmicas entre
as naes mais poderosas do perodo: EUA e Inglaterra. Remeiam-se ao
uso de pio pelos chineses como discurso moral e buscavam acabar com
o principal comrcio ingls com esse pas, bem como de seus aliados europeus (Queiroz, 2008). importante recordar que Sigmund Freud uilizou e
recomendou o uso da cocana para seus pacientes, bem como foi um dos
pioneiros a experimentar e fazer registros cienicos de psicoaivos. Esse
uso psicoterapuico foi abandonado gradaivamente por no conseguir
aingir os objeivos propostos pelo psicanalista, e tambm pelos excessos
e pela morte por overdose de uma paciente (Souza, 2012).
Foi na denominada Comisso de Xangai, em 1909, que se iniciou a
proibio ao comrcio e uso de pio. O argumento uilizado pelos EUA
era o de fazer um acordo na Conveno de Haia (1912) para salvar o povo
chins do vcio, englobando os derivados do pio, tal como a herona e a
cocana, comercializados pela emergente indstria farmacuica na Alemanha, Holanda e Frana (Queiroz, 2008). Os laboratrios Merck e Parke Davis comercializavam a cocana em p, extratos, luidos, inaladores,
sprays e tnicos (Souza, 2012).
No Brasil, a primeira proibio se d em 1921, relacionada ao pio e
no aos seus derivados. O uso por recomendao mdica no estava proibido. A proibio do uso de substncias icou nesse momento restrita s
condies de penalizao judicial, sem apresentar especiicamente uma
ao de interveno mdica. importante lembrar que seu uso se restrin-
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261
262
Os recentes programas governamentais de combate ao crack e outras drogas, em especial o Programa Recomeo, jusiicam o tratamento
dos usurios por causa dos males sade que o uso dessas substncias
pode acarretar. Tambm relaciona o uso criminalidade e falta de critrios morais considerados como corretos pela classe dominante predominantemente conservadora. Discursos supostamente humanizadores so
adotados pelo Estado e sustentados pela grande mdia em defesa de tratamentos j superados pelas propostas das Reforma Psiquitrica, ou seja,
nas unidades do Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras drogas
(CAPS ad), na Reduo de Danos, entre outras.
Estes discursos possuem uma origem ideolgica na medida em que
no se pautam na realidade objeiva, ou seja, nas determinaes concretas que consubstanciam o uso das substncias psicoaivas. Como evidenciado anteriormente, o repdio ao uso das substncias psicoaivas est
inimamente relacionado sua ascenso a mercadoria, pois se cria todo
um mercado para a comercializao do produto, ou seja, construdo um
complexo modelo de produo, transportao e distribuio baseado nas
caractersicas das relaes de produo capitalista. Porm, a relao que
a superestrutura polica e jurdica da sociedade capitalista passa a ter
com a produo referida ocorre por meio dos sujeitos consumidores. Historicamente, a sociedade, de alguma forma, sempre fez o uso de algumas
drogas, ento a questo posta no est centrada somente no uso, mas sim
nas consequncias do uso neste modo de produo, o que gera demandas
para os interesses do setor privado.
H, portanto, indicaivos de que tal programa uma possibilidade
de legiimar o encarceramento dos usurios, pois nas chamadas comunidades terapuicas o acolhimento se d pelo isolamento do sujeito
da sociedade. Essas comunidades apresentam um modelo ineicaz e
rejeitado pela 14 Conferncia Nacional de Sade, pois alm de ser
uma nova forma de privaizao da sade, tambm o retorno de um
modelo que adota a lgica da absinncia e violncia. O propositor do
programa no apresenta jusiicaiva, dados estasicos ou qualquer
anlise do fenmeno que sustente o Programa. Nem mesmo o decreto,
ou alguma avaliao das enidades privadas que tratam os usurios de
substncias psicoaivas apontam para uma resoluividade desse ipo de
ateno.
263
264
Uma sociedade marcada pela desigualdade e marginalizao dos excludos produzir problemas de vrias ordens, como a falta de moradia,
de acesso cultura, de educao de qualidade, entre outas restries, privando os indivduos de seus diretos mais bsicos, e vistos independentes
da histria. Portanto, fundamental compreender essas questes para
alicerar um entendimento crico das condies objeivas da vida em
uma sociedade dividida em classes sociais e marcada pela explorao e
opresso.
Reirar o sujeito de seu lugar social e mant-lo isolado durante meses em comunidades terapuicas que uilizam violncias sicas e morais
e tcnicas de tratamento pautadas na religiosidade no se atentar
para a dinmica da totalidade social. O Programa Recomeo, ao objei265
os nicos preocupados com a vida desses sujeitos. Interessante perceber que esses sujeitos esto na rua h muito tempo, vivendo em condies de vulnerabilidade e no se fez nada para acolh-los. Remete-se ao
atendimento nos CAPSs, porm os mesmos so municipais e no h nenhuma fonte de inanciamento do Governo Estadual para os disposiivos
previstos na Lei n. 10.216, conhecida como lei da Reforma Psiquitrica,
texto originrio do projeto de lei do deputado Paulo Delgado n. 3657-B
de 1989.
Por outro lado, a ateno psicossocial que passa a ser adotada desde
os anos 1980 como uma forma de cuidado que possibilita a reinsero
do sujeito, no como o excludo necessrio lgica do capital, mas como
sujeito aivo e autnomo de sua prpria histria. As relaes apontadas
como as moivaes que levaram o sujeito a uilizar as drogas ilcitas so,
em uma perspeciva dialica, os lugares em que se retoma a vida, se
constri ou reconstri o projeto de vida, ou seja, a vontade, a curiosidade,
a relao com os amigos, o histrico de perdas e problemas familiares,
possibilitando o aprendizado da convivncia com essas relaes e questes, pois elas compem nossas vidas.
Como diz Amarante (2007), parte-se da compreenso de ateno
psicossocial como um processo social complexo, que implica compreender e se relacionar com as pessoas em sofrimento mental e no apenas
olhar para as suas doenas. Isso signiica efeivamente conviver com as
pessoas, ouvindo e conversando sobre suas angsias, suas opinies, conhecimentos e experincias de vida, por exemplo. Dessa forma, Ateno
Psicossocial est alm de um sistema fechado com insituies e servios
de atendimento.
O relatrio da Fiocruz (2013) contribui com a desmisiicao do
discurso pseudohumanitrio do Programa Recomeo, que diz que tem
obrigao de salvar a vida dessas pessoas. O discurso corroborado por
psiquiatras defensores das insituies de internaes, pois a pesquisa
apresenta que o tempo mdio de uso do crack e/ou similares foi de 91
meses (aproximadamente 8 anos), contradizendo o discurso oicial e veiculado pela mdia, que o da morte bastante rpida do usurio.
Faz-se necessrio recolocar a questo das drogas ilcitas naquilo que
as deine como mercadoria, pois a tendncia aumentar o uso na sociedade como um todo, pela precarizao das relaes sociais. H tambm
267
Consideraes inais
A parir das constataes deste trabalho possvel notar a falta de
resoluividade de um Programa de combate ao crack e outras drogas que
insiste em pricas de violncia e absinncia. Enquanto os interesses policos, sociais e econmicos pautarem a elaborao de policas pblicas
de sade no raro sero os retrocessos de conquistas sociais para oportunizar a humanizao da sociedade.
O enfrentamento do uso de drogas que produz a dependncia no
est restrito ao aspecto moral e nem individual, mas sim s relaes sociais no modo de produo capitalista que favorecem o individualismo,
excluindo grande parcela da sociedade que no sobrevive violncia da
explorao no trabalho e que integra a lgica da excluso que favorece a
manuteno dessas relaes sociais.
Diante disso, esse trabalho pretende contribuir para a construo
de um debate acerca das policas pblicas de sade mental e para a construo de um entendimento crico sobre as contradies postas no Programa de enfrentamento ao crack. notvel a falta de compromeimento
com os servios oferecidos classe trabalhadora e diante dela so necessrias policas pblicas voltadas para a promoo do desenvolvimento
humano em suas mximas possibilidades, sem excluso e mercanilizao
dos sujeitos.
268
Referncias
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Do hospital psiquitrico para a cidade: iinerrios e experincias de sujeitos nos processos de desinsitucionalizao
Ana Paula Mller de Andrade
Snia Weidner Maluf
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A pesquisa subsidiou a tese de doutorado de Ana Paula Mller de Andrade, realizada sob a
orientao de Snia Weidner Maluf. O trabalho de campo foi desenvolvido pela primeira, o
que jusiica o uso da primeira pessoa em alguns trechos do texto.
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O trabalho de campo no foi desenvolvido com um grupo e/ou locais especicos. Foi desenvolvido nas cidades, com pessoas que viviam
ali e paricipavam de aividades ligadas ao campo da sade mental. Ao
conversar com os primeiros interlocutores, e tambm com outras pessoas da cidade sobre a pesquisa, eles me indicavam pessoas que julgavam
que poderiam paricipar. Por sua vez, sabendo da pesquisa, me convidavam para paricipar de outras aividades e assim o trabalho foi sendo
desenvolvido.
O movimento foi uma peculiaridade do trabalho de campo. No incio, havia a expectaiva de realizar entrevistas gravadas mediante consenimento dos interlocutores, porm, depois de algumas entrevistas, que
ocorriam em paralelo com conversas estabelecidas durante as aividades,
percebemos que elas no eram to produivas quanto as conversas em
movimento e, por isso, decidimos abdicar do gravador e adotar outro
seing para as interlocues: a rua, as salas de aividades e outros lugares em que as conversas luam mais livremente. Tais movimentos eram
registrados em dirios de campo.
No ano da realizao da pesquisa de campo as conferncias de sade mental estavam ocorrendo em todo o pas. Na Conferncia Estadual
de Santa Catarina, nas escadas do prdio em que ela acontecia, havia sido
colocada uma faixa com a seguinte inscrio: No ao capscmio. Tal inscrio fazia referncia expresso que circula entre alguns usurios e
trabalhadores e que alerta para o fato de que nos servios subsituivos
ao manicmio (hospital psiquitrico) podem se reproduzir pricas manicomiais.
So anigas pricas, com novas roupagens, expresso corrente
nas avaliaes sobre alguns servios subsituivos, bem como em encontros de militantes da luta animanicomial e congressos cienicos. Geralmente os estudiosos se baseiam no argumento de que o complexo processo de desinsitucionalizao, reduzido mera e simples desospitalizao,
teria contribudo para a construo de novos servios que reproduziriam
a lgica manicomial.
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Tal como possvel perceber, a reforma psiquitrica brasileira permeada por processos, modelos e lgicas que podem ser reconhecidos nos
processos de desinsitucionalizao por ela desencadeados. Entendida
como o projeto polico mais amplo da reforma psiquitrica, a desinsitucionalizao diz respeito a uma srie de acontecimentos colocados em
movimento ao longo dos limos trinta anos, no contexto brasileiro.
Os argumentos de Basaglia et al. (1994) quanto s pricas ani-insitucionais dizem respeito ideia de que o processo de desinsitucionalizao no deveria se transformar em uma nova proposta, um novo modelo,
como pode ser percebido em seu comentrio sobre a experincia no hospital psiquitrico de Gorizia. Para eles
O conceito de desinsitucionalizao que tem fundamentado o processo da reforma psiquitrica brasileira toma como objeto a insituio e
a loucura, em seus diferentes aspectos. Tal como apresentam Rotelli, De
Leonardis e Mauri (2001, p. 29), a desinsitucionalizao seria um trabalho prico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a
soluo insitucional existente para desmontar (e remontar) o problema.
Para estes autores, a insituio asilar se consituiu a parir da separao
ariicial que a psiquiatria insituiu entre a existncia complexa e concreta
das pessoas daquilo que seria seu objeto iccio: a doena que, por esse
moivo, se trata de desinsitucionalizar a doena como experincia que
no separvel da existncia. Argumentam:
Mas se o objeto ao invs de ser a doena torna-se a existncia - sofrimento dos pacientes e a sua relao com o corpo social, ento desinsitucionalizao ser o processo crico-prico para a reorientao de todos os
elementos consituivos da insituio para este objeto bastante diferente
do anterior. (Rotelli et al., 2001, p. 30)
Rotelli (2001) sugere operar, dentro dos processos de desinsitucionalizao, com dois conceitos: o de insituio negada, como sendo o
conjunto de aparatos cienicos, legislaivos, administraivos, de cdigos
de referncia e de relaes de poder que se estruturam em torno do
objeto doena (p. 90); e o conceito de insituio inventada, como
aquela que vai atender os objeivos de superao daquela negada, tendo por base a existncia sofrimento de um corpo em relao ao corpo
social (p. 91). importante destacar que o autor toma como objeivo
maior do processo a desinsitucionalizao da loucura, a parir da qual
ele deveria ser desencadeado. A expresso insituio negada foi cunha-
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A atualidade do argumento de Basaglia et al. (1994) emerge da inscrio na faixa da Conferncia e remete necessidade de relexo sobre
os desdobramentos dos processos de desinsitucionalizao desencadeados pela reforma psiquitrica brasileira. Quais modelos, lgicas e processos tm consitudo os (nem to) novos servios?
Os processos de desinsitucionalizao do sofrimento de pessoas
que, em algum momento, por razes diversas, foram capturadas pelo
saber/poder psiquitrico (Foucault, 2006) faz supor que para pensar a
desinsitucionalizao seria necessrio desinsitucionalizar a prpria psiquiatria, enquanto campo de conhecimento homogneo, ido como dominante e insituidor de pricas. A psiquiatria tradicional, como alguns
autores tm tratado, teria que ser subsituda por um saber mais relaivizante, instaurador de mais questes do que respostas, tal como sugeriram
Basaglia et al. (1994): a psiquiatria como uma anicincia (se por cincia
se entende uma ideologia que se encontra sempre a conirmar os valores
da classe dominante) (p. 12). Basaglia (1969/1985) colocou tal questo
nos seguintes termos:
A despsiquiatrizao , at certo ponto, o nosso leitmoiv. a tentaiva de
colocar entre parnteses todos os esquemas, para ter a possibilidade de
agir em um territrio ainda no codiicado ou deinido. Para comear necessrio negar tudo que est nossa volta: a doena, o nosso mandato
social, a nossa funo. (Basaglia, 1969/1985, p. 29)
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a enfermeira e pegou ela assim, dos cabelos. Gritou com ela e levou ela
pro quarto. No so gente l. At eu, que sou louca, sei que qualquer um
pode se afogar..
Vilma, uma mulher, branca, pertencente s classes populares, casada e me de trs ilhos, inha aprendido, dentre outras coisas, a relaivizar
os lugares reservados aos loucos, j que at ela que era louca sabia
que qualquer um poderia se afogar. Alm disso, diante de suas experincias nos diferentes servios de sade mental, reconhecia que exisiam diferenas entre eles. Anunciava com sua fala a relevncia da experincia de
estar nesses lugares para entend-los, pois no seu entendimento agora
que elas [as estagirias] iam ver o que l.
Das relexes que foram possibilitadas pela interlocuo com os
sujeitos da pesquisa, bem como com a literatura escolhida, tambm pudemos fazer alguns deslocamentos desses lugares comuns no contexto
da reforma psiquitrica brasileira. Um desses deslocamentos fez com que
passssemos a denominar tais sujeitos como experientes ao invs de
usurios e usurias, como apresentado em Andrade (2012). A expresso experientes diz respeito ao fato de entendermos que as experincias que conduzem estes sujeitos aos servios, bem como os usos que
fazem dos mesmos, os consituem e consituem os servios. Relaciona-se
tambm com a insituio em um modo de relao capaz de considerar
com seriedade as experincias destas pessoas e seus pontos de vista e,
nesse senido, com a possibilidade de atribuir um estatuto epistemolgico
ao conhecimento produzido por elas.
Durante uma oicina, algumas estudantes do curso de enfermagem que estagiavam no CAPS comentaram que o prximo local do estgio
seria a ala psiquitrica do hospital geral regional. Ento Vilma, uma interlocutora, se dirigindo a mim, disse: agora que elas vo ver o que l...
um dia l na ala, uma mulher se afogou [se engasgou] na canina. A veio
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Na etnograia desenvolvida no bairro Monte Cristo, em Florianpolis/SC, sobre a disseminao do diagnsico de depresso entre as classes
populares, pudemos perceber que a mesma era ida como uma experincia que podia acometer qualquer pessoa, sendo um estado comum
que qualquer pessoa pode atravessar em algum momento da vida, pois se
deve a situaes de dicil soluo, e para cuja miigao a conversa e o desabafo com uma vizinha ou amiga podem contribuir (Andrade, Monteiro,
& Tornquist, 2010, p. 119).
Alm disso, entre nossos interlocutores, a experincia com tais alies nem sempre foi interpretada a parir do modelo biomdico, estando
tais interpretaes muito mais prximas do modelo dos nervos proposto
por Duarte (1988). Tal autor argumenta que entre as classes trabalhadoras
urbanas brasileiras predomina outro modelo, diferente da racionalizao
biomdica e psicolgica, que ele denomina dos nervos ou nervoso, ou
sico-moral. representante de um conjunto de perturbaes que abrangem dimenses diferentes da vida dos sujeitos. Tal modelo est ordenado
por valores e princpios prprios da cultura destas classes e se desenha
pelas concepes de mundo, de perturbao e de subjeividade que esto
implicitamente presentes na compreenso do que tem sido denominado
como sade mental.
Contudo, tais interpretaes so ambivalentes, em especial quando
se trata da reivindicao e/ou negociao com o mundo, o que esteve
presente em vrios momentos da pesquisa. Em um momento do trabalho
de campo, paricipei de uma discusso que acontecia entre familiares e
usurios/as, em que tal ambivalncia transitava sobre a dvida de como
a pessoa com alguma experincia de alio deveria apresentar-se aos demais, se falando abertamente sobre tal experincia ou no. A discusso
comeou porque um dos integrantes (usurio) do grupo fazia naquele momento um trabalho de divulgao da sade mental nos nibus
interurbanos da cidade. O trabalho desenvolvido voluntariamente por
ele inha como objeivo divulgar os servios de sade mental da cidade
e consisia na informao verbal sobre os mesmos bem como sobre suas
experincias com eles. Alm disso, ele distribua folhetos com a listagem
dos servios de sade mental do municpio e seus respecivos endereos.
Alguns argumentavam que no expor suas experincias evitava o
risco da esigmaizao e de preconceitos por parte dos demais e, den-
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tre outras coisas, diziam pra que falar antes de tudo? Ningum se apresenta dizendo: oi, eu sou um diabico. Isso s aumenta o preconceito.
Outros argumentavam sobre a possibilidade de falar abertamente sobre
o assunto, pois entendiam que assim ajudariam a romper um tabu. O responsvel pelo trabalho, em determinado momento da discusso, disse:
eles veem eu, assim... bem, e a j veem que no tem nada de mais ser
esquizofrnico.
Tal ambivalncia tambm esteve presente de maneira menos explcita, mas no menos signiicaiva, em outras circunstncias, estando
relacionada, em muitas situaes, interpretao da condio de sujeito
protagonizada por cada um. Em outro momento da pesquisa uma das interlocutoras comentou: olha isso, se tu olhar assim pra mim nem diz que sou
louca... mas quando a pessoa tem problema, pode no parecer, mas tem..
No entendimento de Mateus, um interlocutor, essa ambivalncia
tambm se dava pelas caractersicas deste ipo de adoecimento. Segundo ele, um grande problema da sade mental esse, no tem como ver
se a pessoa t ou no t, ento tem muita gente que no faz o tratamento
pra melhorar, faz o tratamento pra se manter no beneicio..
No nosso entendimento, as jusiicaivas dos argumentos acima esto relacionadas ao modo como tais pessoas, idas como loucas, so vistas
e se veem no contexto em que circulam. Apesar das transformaes j
discuidas nas policas de sade mental, o sujeito louco, objeto dessas
transformaes, parece seguir ocupando o mesmo lugar no imaginrio social, que o da marginalidade, do desvio, ou como disseram Flix Guatari
e Suely Rolnik (2008), a carta fora do baralho. Para tais autores:
ao transformar a loucura em doena, classiicada no quadro de uma nosograia e coninada em espaos mdicos, o saber psiquitrico produz tanto
a idenidade de tais pessoas quanto o ponto de vista desde o qual a sociedade as v e com elas se relaciona. No jogo de cartas marcadas insitudo
pelo disposiivo da psiquiatria, o louco para sempre uma carta fora do
baralho. (Guatari & Rolnik, 2008, p. 416)
Alguns relatos revelaram o quanto a transformao cultural proposta no conjunto das mudanas na assistncia psiquitrica no pas ainda encontra diiculdades, em especial na considerao da igura do louco, no
apenas como a carta fora do baralho, mas tambm como a carta pe-
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rigosa do baralho. Segundo alguns interlocutores, isso aparece de diferentes maneiras em suas experincias, como mostram os relatos a seguir.
Eles tm medo. No dezoito de maio [dia nacional da luta animanicomial
quando, em geral, se realizam aividades de rua] eu fui falar com o policial
assim... pra ele entender n?!? Eu disse pra ele que quando fosse transtorno
mental no precisava de polcia. A ele falou assim pra mim: ah e se o cara
t com uma faca. Eles tm medo. (relato de Daniel)
sabe, um dia eu tava chorando, inha me incomodado muito mesmo... assim, de icar assim. A eu cheguei l no [servio de sade mental] e o guarda
viu eu assim e icou tremendo. Imagina se eu chego l quebrando tudo que
que ele ia fazer. (relato de Nilza)
da outra vez eu fui l no [servio de sade], a eu fui assim, pedi um copo
de gua e a ele [o guarda] trouxe assim o copo e largou assim na mesa
[gesicula para mostrar como ele havia colocado o copo na mesa, mantendo
distncia dela]. Ele tava era com medo. Sabe, eu fui maltratada l. (relato
de Nilza)
Alm dos relatos, em que tais sujeitos conseguiram explicitar a evidncia da manuteno do lugar do louco no imaginrio social como personagem perigoso, acreditamos que situaes mais suis se fazem presentes
no contexto atual, como fez perceber Cila, enquanto contava sobre uma
experincia que teve num servio pblico onde lhe pareceu que as pessoas no queriam atend-la e faziam poucos esforos para tal. Ela disse:
eu t aqui conversando conigo n?! No t agressiva. Assim eu conversei
com elas l, tava assim, igualzinha. [sua expresso era de indignao, ao
reclamar do atendimento que recebeu].
Tambm Andr, um interlocutor, disse de maneira crica: As pessoas tm muito preconceito. Eu vou te contar, assim os vizinho de rua eles
tm eu como se fosse... eles no chegam a conversar comigo assim... se eu
t no ponto de nibus.
Estes relatos e outras situaes vividas enquanto acompanhava alguns interlocutores pelas ruas das cidades mostram como so grandes os
desaios para a superao de preconceitos prprios de uma racionalidade
manicomial. Entretanto, como pudemos perceber, tais acontecimentos,
apesar de excludentes e perversos, no despotencializam seus alvos.
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cionar com elas e nos espaos-tempos das cidades que tais relaes
se acentuam.
A desinsitucionalizao na cidade
Um dos pressupostos da reforma psiquitrica brasileira e que guiou
a criao dos servios de sade mental era que, diferente dos hospitais
psiquitricos, estes fossem consitudos no territrio, ou seja, nos espaos
onde as pessoas vivem, circulam, realizam suas trocas materiais e simblicas. Tal pressuposto levou em considerao no apenas o carter aberto
dos servios, mas tambm o fato de que as pessoas que frequentam os
locais tendem a perder seus laos sociais em funo de suas experincias
e, estando tais servios mais prximos de sua moradia, ajudaria no acesso
destas pessoas aos mesmos e tambm possibilitaria a abertura populao das cidades.
Entendemos que os servios criados a parir do processo da reforma psiquitrica foram pensados dentro da organizao das cidades, mas
o xito de suas aes de maior ou menor insero e integrao com as
mesmas depende das possibilidades micropolicas que vo sendo consitudas na medida em que vo conseguindo abrir, mais ou menos, suas
portas, no apenas para que as pessoas tenham acesso mais facilitado
aos servios, mas, sobretudo, pela oportunidade que, de dentro deles, as
pessoas possam ocupar as cidades.
um movimento complexo esse de ampliar as portas de sada e
restringir as de entrada. Quase um impasse. A necessidade de garanir
o acesso das pessoas aos servios de sade abertos requer a criao dos
mesmos, por sua vez a ampliao cada vez maior destes servios pode
representar a consituio de espaos de excluso, caso eles tendam ao
fechamento em si mesmos.
Foi pelas cidades, estes espaos aos quais atribumos senido, que
fomos conhecendo no apenas as redes de nossos interlocutores, mas
tambm as pessoas com quem eles conviviam, a forma como ocupavam
os tempos e espaos, tal como discuido em Andrade (2012). Alm disso, a
possibilidade de todos esses movimentos permiiu contrastar as possibilidades de circulao desencadeadas pelo processo da reforma psiquitrica
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com as impossibilidades do coninamento s quais so submeidos os sujeitos quando internados no hospital psiquitrico.
Assim, dizer que as cidades foram impactadas pelas transformaes
desencadeadas pela reforma psiquitrica brasileira signiica dizer que elas
no criaram apenas novos espaos insitucionais, mas, sobretudo, que
abriram possibilidades de circulao, de construo de iinerrios, terapuicos ou no, enim, espaos de construo e consolidao de cidadania.
A possibilidade de circulao pelas cidades uma das consequncias que o processo da reforma psiquitrica desencadeou, aivando movimentos diversos. Por meio destes movimentos que os sujeitos criam suas
estratgias micropolicas, aberturas, linhas de fuga (Deleuze & Guatari,
1995) e vo consituindo modos de subjeivao capazes de subverter os
saberes, poderes e fazeres insitudos hegemonicamente.
Se antes o desino dos usurios era o hospital psiquitrico, o que
garania a ordem na cidade, com as transformaes na assistncia psiquitrica essa garania de ordem foi ao menos ameaada. As pessoas, fora dos
hospitais psiquitricos, podem consituir suas redes sociais, estabelecer
vnculos, pois tm o trnsito garanido, no sem tenses.
O trnsito tenso, no possvel ter dvidas quanto a isso. Uma
tenso discreta, que nem sempre se percebe explicitamente, mas que
com um pouco de ateno ica evidente, nos olhares, nas expresses
faciais (que se mesclam entre o julgamento e o preconceito) e tambm
verbais alm, claro, do evitamento por parte das pessoas da cidade.
melhor no dizer nada, nem olhar... sussurraram entre si duas senhoras
que estavam aguardando o nibus no mesmo ponto em que eu e Estela,
uma usuria, conversvamos e tambm aguardvamos o nibus. O comentrio delas se referia ao fato de Estela ter se dirigido a elas fazendo
um comentrio sobre os carros que passavam, o que para elas foi inesperado e inusitado. Cabe dizer que Estela uma mulher, negra, gorda,
que no tem boa parte dos dentes e, alm de seu tom de voz ser alto, ela
movimenta suas pernas involuntariamente. Alm disso, como tem pouqussimas condies inanceiras suas roupas nem sempre esto em bom
estado. No quesionei as senhoras sobre o comentrio que elas haviam
feito, mas fcil deduzir que o estranhamento delas no era apenas com
relao ao que Estela havia dito, mas ao que ela anunciava com seu corpo,
sua cor, seu sexo, enim, sua loucura.
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Em outra ocasio fui com alguns usurios conhecer a casa onde passaria a funcionar o servio de sade mental que frequentavam. Samos todos juntos do servio atual para pegarmos um nibus interurbano no ponto
de nibus mais prximo. No interior do nibus nada alm dos olhares, tambm comuns quando entram grupos conversando. Chegamos frente da
casa e os olhares que pareciam constranger alguns eram os da moradora da
casa do lado oposto da rua que, num misto de indignao e muito preconceito, nos olhava da janela de sua casa. Percebendo tal situao, um deles
disse rindo: ihh agora eles viram que aqui vai icar cheio de louco.
A trabalhadora que tambm acompanhava tal visita contou sobre as
diiculdades de alugar casas para os servios de sade mental em funo
da vizinhana, que na maior parte das vezes se ope instalao. Essa
situao no privilgio de uma cidade ou outra, mas parece ser uma
diiculdade comum, que revela o carter segregador da racionalidade herdeira do higienismo, tal como discuido por Foucault (1979/2009).
A dinmica das cidades relete tambm suas histrias, suas memrias e suas culturas. Alm disso, os movimentos das pessoas so marcados
por estes aspectos e vo consituindo outras cidades possveis; essas cidades que as pessoas vo ariculando atravs de suas estratgias de vivncia, convivncia e tambm sobrevivncia.
Entendemos que essas relaes estabelecidas na e com a rua, ou
melhor, na cidade, so possibilitadas por uma lgica capaz de escapar aos
saberes, poderes e fazeres, pois so consitudas pelas estratgias micropolicas dos sujeitos que as constroem, sempre de forma dialica com a
dimenso macro, como foi discuido neste trabalho.
Reforma, reformas e revolues da assistncia psiquitrica brasileira
Para inalizar nossas discusses gostaramos de salientar que, diante
do processo de mliplas reformas realizadas coidiana e incessantemente
pelos sujeitos que produziram e at hoje mantm um conjunto de transformaes no campo da assistncia psiquitrica no Brasil, talvez fosse
mais adequado denomin-lo reformas, tal como sugeriu Fonseca et al.
(2007), ou ento, revolues. Revolues das pessoas nas suas experincias de vida, em seus contatos com o campo da sade mental e seus ser291
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Introduo
O presente texto trata sobre um fenmeno contemporneo, que
vem sendo reconhecido como medicalizao da vida (Caponi, 2009). Para
alm da uilidade emprica j conhecida dos avanos de usos de medicamentos na vida coidiana, a medicalizao da vida - de modo amplo
- pode ser entendida como uma estratgia biopolica de controle da vida
social e da pessoa em sua singularidade.
Em nossa pesquisa, o objeivo geral analisar os possveis disposiivos, no exerccio de liberdade, existentes na relao entre medicalizao
da vida e Ateno Bsica, como polica pblica na ordenao das redes
de ateno sade. O objeivo especico compreender as aproximaes e os distanciamentos entre os agentes envolvidos nos tensionamentos entre a vida pblica e a vida privada - como resultado de cruzamentos
entre relaes de poder e saber.
Tem-se, neste estudo, a noo de disposiivo, que parte da seguinte concepo: o que caracteriza um disposiivo sua capacidade de irrupo naquilo que se encontra bloqueado de criar, seu teor de liberdade em se
desfazer dos cdigos que procuram explicar, dando a tudo o mesmo senido. O disposiivo tensiona, movimenta, desloca para outro lugar, provoca
outros agenciamentos. Ele feito de conexes e, ao mesmo tempo, produz
outras. (Benevides, 1996, p.104)
295
dade que encontram na Sade Coleiva - expresso empregada para denominar um conjunto de pricas e de saberes que entende a sade como
um fenmeno social - um terreno fril para pricas de liberdade.
A consituio da Sade Coleiva como campo do saber e espao de prica
social foi demarcada pela construo de uma problemica terica fundada
nas relaes de determinao da sade pela estrutura social, tendo como
conceito ariculador entre teoria e prica social, a organizao social da
prica mdica, capaz de orientar a anlise conjuntural e a deinio das
estratgias setoriais de luta. (Fleury, 1997, p. 25)
Foucault cunha o termo governamentalidade para referir-se ao objeto de estudo das maneiras de governar (Castro, 2009, p.190), encontro
entre as tcnicas de dominao exercida sobre os outros e as tcnicas de
si. Governamentalidade um:
conjunto consitudo pelas insituies, os procedimentos, anlises e relexes, os clculos e as ticas que permitem exercer esta forma bem especica, embora muito complexa, de poder que tem por alvo principal a populao, por principal forma de saber a economia polica e por instrumento
tcnico essencial os disposiivos de segurana. Em segundo lugar, por governamentalidade entendo a tendncia, a linha de fora que, em todo o
Ocidente, no parou de conduzir, e desde h muito, para a preeminncia
desse ipo de poder que podemos chamar de governo sobre todos os outros soberania, disciplina e que trouxe, por um lado, o desenvolvimento
de toda uma srie de saberes. (Foucault, 2004/2008, pp. 143-144)
Foucault (1976/2011) discute que o poder soberano deriva do patria potestas, uma forma de
poder que concedia ao pai da famlia romana o poder absoluto sobre a vida de seus ilhos,
argumentando que a diferena entre o poder soberano e o patria potestas reside justamente
na forma incondicional e absoluta de poder que era exercida neste. O poder soberano era
exercido quando, de alguma forma, a vida do soberano se encontrava exposta, ou quando
inimigos queriam derrub-lo ou contestar seus direitos. Assim, o poder soberano no absoluto, est condicionado sobrevivncia deste como tal e sua defesa.
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Liberdade e poder
A biopolica est vinculada ao controle da populao e de seus corpos. Nesse senido, precisamos reservar um lugar especial liberdade,
assim como Foucault o faz. O conceito foucauliano de liberdade surge
com base na anlise das relaes entre os sujeitos e na relao do sujeito consigo mesmo, as quais se denominam, em termos gerais, poder
(Castro, 2009, p. 246). Lembramos que, para o autor, o poder no uma
substncia e nem uma abstrao, mas sim uma prica concreta entre os
sujeitos, ento a liberdade s pode surgir justamente nesse encontro entre sujeitos e no encontro do sujeito consigo mesmo, j que o poder, o
que controla e tolhe a liberdade, elemento dessa relao. O exerccio do
poder uma maneira de conduzir condutas e a liberdade, obviamente, s
pode surgir das relaes de poder.
Para Foucault (1995), no existe um sujeito que possa ser considerado livre das relaes de saber e de poder. O sujeito coningenciado pela
histria e produto desta e da relao que estabelece consigo mesmo. A
liberdade pode ser considerada uma brecha entre as relaes de saber e
poder e tal movimento cabe ao sujeito fazer. Ademais, a liberdade condio para que o poder e a ica possam exisir, j que o poder s pode
ser exercido sobre sujeitos livres, ou seja, considerando-se condies
em que o sujeito possa produzir resistncia ou movimentos contrrios ao
poder. Quanto ica, esta o movimento do sujeito de consituir-se a si
prprio, uma prica do sujeito sobre si mesmo.
Pricas de si e ica
Discuindo a questo da ica, Foucault formula a concepo de
pricas de si. Nesta concepo, o autor est reservando um lugar da
governamentalidade aos movimentos do sujeito, no delegando essa
questo apenas esfera do poder polico (Estado). Em suas anlises, no
apenas o Estado que tem o poder de governar a vida dos sujeitos, mas
estes tambm o fazem governo de si. Em suas limas obras, voltando-se para a relao do sujeito consigo mesmo, com os outros e com a verdade, Foucault investe na concepo da vida como uma obra de arte
303
Um sistema de sade busca solues para os problemas relacionados aos seus indivduos, seus usurios, que frequentam e que habitam
espaos, aqueles que por direito de uso servem-se de algo ou desfrutam
de suas uilidades e produzem algo comum. Nesse senido, a Ateno B2
306
A Polica Nacional de Ateno Bsica considera os termos Ateno Bsica e Ateno Primria em Sade como termos equivalentes (Ministrio da Sade, 2012).
307
De tal modo, a abertura do territrio-grupo-comunidade pode representar a fresta do territrio-problema-famlia, isto , o saber sobre
determinado territrio permite o poder sobre determinadas condues
e direcionamentos. Por isso, para movimentar essas funes necessita-se
de um corpo-sujeito capaz de movimentar as insituies e organizaes e
que opere, por sua vez, a presena dos agentes mobilizadores.
O cadastro possibilita o conhecimento das reais condies de vida das famlias residentes na rea de atuao da equipe, tais como a composio
familiar, a existncia de populao indgena, quilombola ou assentada, a escolaridade, o acesso ao saneamento bsico, o nmero de pessoas por sexo
No caso evidenciado, os ACS transitam, escutam e analisam as pricas e produes de sade dos indivduos em seu habitat, consituindo
um novo modo de operar em sade. Assim, no so somente insituies
308
309
310
311
Consideramos, portanto, necessrio retomar alguns pontos, especialmente, a questo do risco em sade. O trabalho em sade enquanto
uma estratgia de governamentalidade voltada para a biopolica promove pricas e sustentam saberes que visam no apenas controlar a vida
das populaes, mas tambm garanir a estas certas margens de segurana quando falamos em sade. Tendo como um dos eixos do cuidado em
sade a noo de risco, o trabalhador da sade tem voltado sua prica a
um controle das variantes que podem trazer para a vida da populao os
estados que, divergindo do que estaisicamente considerado normal,
so considerados indesejados, ou seja, as enfermidades. Em outras palavras, a parir da noo de risco, tem-se como uma das metas do cuidado
em sade levar a populao para estados que so estaisicamente epidemiologicamente considerados saudveis.
Neste trabalho, com todos os saberes e pricas que o sustentam,
vemos a sade ser pensada como uma ausncia de doenas e, respecivamente, a doena pensada como uma interferncia nas condies
normais de um organismo, grupo ou sociedade. Essa deinio de sade
tende a no deixar margem para uma concepo de sade que englobe
o desvio como pertencente sade. No entanto, a sade, fazendo parte
da vida, no pode ser pensada a parir da ordem dos clculos, das estasicas; a vida composta por diversos elementos que extrapolam a
ordem dos gricos e das medidas. A vida, individual ou coleiva, necessariamente composta por diferentes movimentos que vo do bem-estar
ao mal-estar e este movimento merece ser incorporado concepo de
sade. Privar a sade do risco priv-la da vida uma contradio e um
paradoxo. Mesmo no contexto da sade coleiva, que tem como princpio
discuir a sade como produzida na e pela sociedade, por vezes esta acaba
sendo reduzida a um aglomerado de nmeros.
Outro elemento que precisamos considerar na composio do clculo sobre a sade: a potncia de singularizao. Isto , a potncia de
agir com a variao incessante de movimento e repouso, o esforo de autoconservao no embate com as foras externas e internas, o indivduo
na tentaiva e no enfrentamento de sua destruio, regenerao e ampliao (Chau, 2011), esta potncia que justamente coloca a vida em movimento. A consituio de regras, pretendendo englobar a totalidade dos
indivduos, comprometendo-os com a obedincia, acaba inviabilizando e
312
Os possveis espaos de exerccio de liberdade a aposta da possibilidade na criao de linhas de fuga, de estratgias de resistncia ao poder. O Estado capaz de acomodar e disciplinar os sujeitos para instaurar
normalidade e normaividade especicas, teis ao Estado. A medicalizao instaura-se como um arranjo na governamentalidade, expressando-se, dentre outros lugares, em uma polica pblica de sade releida na
Ateno Bsica, tendo na sade da famlia a estratgia para expanso e
consolidao de um modelo de ateno.
Por im, destacamos os laos construdos pelos agentes comunitrios, sujeitos de saberes e pricas coidianas, detentores do desaio de estabelecer
territrios comuns, pontos de contatos, o luxo e o ixo de interaes entre
313
equipes de proissionais e comunidade. o entre do saber legimo, cienico e o saber popular, que como lao constri vnculos e amplia acesso,
rompendo os elos dos modelos editais de fazer policas. (Pinheiro & Guizardi, 2006, p. 34)
314
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315
316
Introduo
Com o incio do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira, desencadeado no inal da dcada de 70, a viso sobre a loucura e o modelo
de ateno e assistncia comearam a ser reestruturados no Brasil. Esboaram-se, desde ento, propostas de abordagem, tratamento e acompanhamento, que tenderam a dar maior ateno cidadania, aos direitos
individuais e sociais, singularidade dos usurios dos servios de sade
mental em suas condies concretas de vida e em sua subjeividade. Tal
transformao gerou uma mudana total da polica de sade mental hospitalocntrica, quesionando os disposiivos de excluso social e colocando a questo da reabilitao psicossocial e da incluso social na pauta
dessa polica pblica (Goulart, 2007; Valenini & Vicente, 2001; Oliveira &
Alessi, 2005; Maciel, Barros, Silva, & Camino, 2009).
Ao surgirem novos servios de sade subsituivos aos hospitais psiquitricos, como os Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs,
em Belo Horizonte), ou os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS na maior
parte do Brasil), a proposta passou a ser acompanhar os usurios em crise
em seus contextos vitais. Esses servios so os ariculadores estratgicos
da rede de ateno e da polica de sade mental. So eles os responsveis
por regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental
na sua rea de atuao e dar suporte rede bsica. Assim, evidencia-se a
relevncia do desenvolvimento de estudos que enfoquem essa nova realidade assistencial para a construo de parmetros de anlise do cenrio
nacional e que esimulem sua relexo sistemica.
O projeto do CAPS/CERSAMs apresenta como preocupao central o
sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida coidiana
(Ministrio da Sade, 2004a, p. 14).
317
Este trabalho1 pretende contribuir com o tema da reabilitao psicossocial em sade mental, aliando relexes tericas prica emprica
em desenvolvimento, consolidando experincias e aproximando os conhecimentos acadmicos da prica clnica construda pelas equipes de
sade mental. Buscar-se- compreender especiicamente o processo de
reabilitao psicossocial em um CERSAM mineiro, apresentando e releindo sobre um caso clnico grave, considerado bem-sucedido do ponto
de vista da equipe que o acolheu. Trata-se de entender a complexidade do
processo, abrindo pauta sobre a reabilitao psicossocial. A aitude clnica
evocada, numa perspeciva ampla, remete ao domnio das humanidades
e cuidadosa aproximao do cenrio do sofrimento (Barbier, 1985, p.
45), de modo a capturar a compreenso do outro acerca de seu processo,
mal estar e possibilidades de superao.
O caminho escolhido: histria de vida
No contexto da metodologia qualitaiva em pesquisa social, emprega-se a concepo segundo a qual no se busca estudar o fenmeno em
si, mas entender seu signiicado individual ou coleivo para a vida das pessoas. O signiicado e a produo de senidos esto no centro das discusses qualitaivas (Minayo, 1994; Turato, 2005; Silva, Barros, Nogueira, &
Barros, 2007).
O mtodo de histria de vida foi o principal guia nesta invesigao
qualitaiva. Ele comea a parir do desejo do entrevistado de comparilhar
a sua histria. No caso em questo, este desejo ganhou a forma de sete
encontros entre a usuria e a entrevistadora, com durao variada - de 35
minutos a 1 hora. O desejo da usuria foi documentado atravs de Termo de Consenimento Livre e Esclarecido em sintonia com os parmetros
icos convencionados pelos Comits de ica e Pesquisa da Secretaria
de Sade de Belo Horizonte e da Universidade Federal de Minas Gerais,
UFMG.
1
Trabalho resultante de dissertao de mestrado com o mesmo tulo, apresentado Faculdade de Filosoia e Cincias Humanas na Universidade Federal de Minas Gerais, em agosto
de 2013. A dissertao faz parte de um conjunto de iniciaivas de pesquisas em desenvolvimento, includas em um grande projeto de cooperao internacional initulado Modelos de
Reabilitao Psicossocial: Brasil e Itlia, que teve incio em 2011, com apoio da Universidade
Federal de Minas Gerais e da Universit di Bologna.
318
Tal mtodo procura elaborar a ariculao entre o social e o psicolgico, a parir da trajetria social individual e a insero na trama familiar
e social, assim como permite que elementos do presente se fundam a
evocaes passadas. Silva, Barros, Nogueira e Barros (2007) reforam a
relevncia do mtodo, sua credibilidade, validade e fora. O mtodo funciona como uma possibilidade de acesso do indivduo ( realidade que lhe
transforma e por ele transformada) pelo interior, na busca da apreenso do vivido social, das pricas do sujeito, por sua prpria maneira de
negociar a realidade onde est inserido (Barros & Silva, 2002, p. 136).
Ao lembrar e rememorar, o usurio reconstri e elabora no momento
atual as experincias vividas, e quando se volta para o passado, pensa
a sua atualidade. a vida vai sendo revisitada pelo sujeito (Silva, Barros,
Nogueira, & Barros, 2007). Podemos, assim, dizer que a vida olhada de
forma retrospeciva faculta um efeito de viso totalizante e que o tempo presente que torna possvel uma compreenso mais aprofundada do
momento passado.
A entrevista oral de histria de vida permite pr em ordem, dar
senido e coerncia, compreender e ressigniicar as prprias experincias, muitas vezes fragmentadas ou mal elaboradas. Essa uma possvel
dimenso terapuica proporcionada pelo mtodo histria de vida. Marilena Chau (1973, p. 20) airma: lembrar no reviver, re-fazer. O
trabalho de campo combinou as entrevistas de narraiva de histria de
vida com os instrumentos de observao paricipante e levantamento de
dados documentais.
Trata-se de uma usuria que estava em acompanhamento no CERSAM/CAPS h cinco anos, aps internamento em um hospital psiquitrico
por oito anos ininterruptos. Assim que recebeu alta, foi encaminhada para
o servio aberto em questo, j sem suporte social e familiar, e ainda com
risco de desestabilizao do quadro. O pronturio documentava a gravidade e complexidade do quadro da usuria, com diagnsico de esquizofrenia, marcado por vrias tentaivas de suicdio e grande instabilidade. H
inmeras evolues da equipe da unidade e relatrios dos trs hospitais
em que esteve internada, dizendo sobre a fragilidade entre a linha de estabilizao/desestabilizao psicica e a gravidade das crises da usuria.
Quando a mesma estava com o quadro desestabilizado, passava a se colocar em risco e perdia a crica da realidade. Aps cada crise a usuria en-
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321
Essa deinio incluiria ofertar aos sujeitos em situao de desvantagem condies para xercer suas potencialidades e capacidades de forma
independente na sociedade e aingir o seu nvel potencial de adequao e
funcionamento. Os principais objeivos da reabilitao para a OMS seriam
a autonomia do usurio, a minimizao dos efeitos desabilitantes da croniicao da doena, a reduo da discriminao e do esigma, a melhoria
da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social
de longa durao (OMS, 2001). Ela amplia a perspeciva da reabilitao, ao
introduzir a importncia do ambiente e de possveis mudanas no mesmo.
Ou seja, o espao vital tambm se torna um objeto de interveno para
o processo reabilitaivo, apesar de o conceito enfocar principalmente a
adequao e o bom funcionamento dos sujeitos na mesma.
O que se destaca a tendncia tecnicizante que se expressa em formulaes que vo se amalgamando de modo a incorporar novas variveis
sem que isso signiique efeivo fortalecimento da perspeciva dos usurios. Certamente, h uma tendncia de adequao, mas esta se conigura
em torno do reconhecimento da experise dos psiquiatras e psiclogos
como protagonistas na conduo dos processos reabilitaivos e na ixao de variveis que operacionalizam o processo. Comunidade, famlia,
educao, treino so palavras de ordem que insisiram no delineamento
322
Numa viso que considera a reabilitao psicossocial em uma perspeciva crica e poliizada, Benedeto Saraceno (1999, 2001) apresenta um conceito que difere das concepes anteriores por romper com
aplicaes de tcnicas que buscam a adaptao do sujeito realidade e
s normas sociais produzidas pelos setores hegemnicos da sociedade
supostamente normal. A reabilitao seria entendida num processo no
linear de potencializao das possibilidades de trocas sociais, de afetos e
de recursos, e de tessitura de redes mliplas de negociao (Saraceno,
1999, p. 128). Trata-se de um processo para que se mudem as regras e
para que os fortes possam conviver e exisir no mesmo cenrio que os
fracos (Saraceno, 1999, p. 124). H uma estreita relao entre cidadania e sade mental, posto que um sujeito que no goze plenamente da
cidadania tem um risco para sua sade mental, assim como um sujeito
que no goze plenamente de sade mental poder estar impedido de
exercer sua plena cidadania social. Nesse senido, a questo central da
reabilitao psicossocial est relacionada transposio da passividade
do sujeito para a condio de cidado em busca de seus direitos (Saraceno, 2001). O conceito de cidadania deve, nessa direo, ir alm do
conhecimento dos direitos e deveres, deve ser entendido a parir de uma
perspeciva ica e polica. Assim, cidado deve ser aquele sujeito que
possui autonomia para decidir sobre ele mesmo e sobre sua comunidade, em busca de igualdade.
Ainda na perspeciva crica italiana, Rotelli (1993) airma que a importncia da ao habilitadora est no auxlio ao outro para que ele possa
exercer sua cidadania de forma plena, tendo acesso real aos direitos sociais, policos e jurdico, salientando o ambiente que evoca capacidade
de mudana e realizao de trocas. No pouco, considerando especii323
325
cidade. Suas primas e amigas icaram com cime e, segundo conta, comearam a maltrat-la. As relaes de amizade e proximidade se desizeram.
No interior de Minas Gerais, a nica opo para as mulheres na poca era estudar magistrio. Irene inha outros planos: fazer o curso cienico
e depois entrar em uma faculdade. Na adolescncia, veio para Belo Horizonte morar com o av paterno, logo depois que ele se mudou. O querido
av era um homem de posses, pde pagar uma boa escola para Irene e,
depois, pagou o melhor cursinho de pr-vesibular da capital. Aos 18 anos
de idade, passou no vesibular para psicologia, mas interrompeu os estudos no incio do curso. Como tudo meu: eu sempre comeo muito bem,
mas no termino. Vai passando o tempo e eu acabo interrompendo, disse.
Irene relatou com muitos detalhes uma crise que teve, j adulta, em
Belo Horizonte. Estava com um namorado e um casal de amigos em uma
casa de um condomnio de luxo, onde iriam passar o inal de semana.
Conversavam sobre pera e isso comeou a perturb-la. Quando ela foi
ao banheiro e se olhou no espelho, teve a viso de Krishna: A viso era s
naquele momento, e s pra mim. Riu ao relatar isso, hoje com certa crica de que isso era coisa da cabea dela. Relatou vivncias espirituais.
Eu aprendi muito mesmo, estou bem. Ainda bem que eu busquei isso,
indicando uma soluo construda por ela.
Em Belo Horizonte, tornou-se uma empresria ao abrir um restaurante vegetariano que era frequentado em sua maioria por pessoas que
inham o mesmo interesse que ela: espiritualidade e questes religiosas.
Isso foi uma boa forma de aprendizado para ela e uma ocasio para fazer
laos. Foi a poca em que eu mais cresci, eu inha contato com muita
gente, comentou.
A escrita era um hobby. Quando o restaurante no estava cheio, ela
pegava um caderno e escrevia. Anos depois, quando estava internada no
hospital onde permaneceu por 8 anos, foi reconhecida por um visitante
que lhe contou que esse caderno teria sido descoberto e transformado
em um livro, estudado em comunidades holsicas. Planejava procurar o
livro em livrarias, pois nunca mais ouviu falar disso e nem soube se era
mesmo verdade. O restaurante faliu e fechou, porque Irene no cobrava a
alimentao de todos que frequentavam. Seniu-se reconhecida; ser dona
de um restaurante bem frequentado trouxe para ela uma idenidade. Cozinhava muito bem no restaurante, mas contou que hoje em dia no co327
zinhava, mais por escolha prpria. Disse que j teria feito muita coisa na
vida. J passeara muito, mas atualmente que estava em paz. Eu quero
sossego, estou em outra fase, quero icar tranquila na penso..
Comentou que morou quinze anos em comunidades religiosas,
como os hare krishna. Trabalhava nas comunidades, seguia as regras. Irene enviava para a ilha, que j inha na ocasio, presentes da comunidade
relacionados com as suas crenas. Ela citou os incensos, as roupas picas
e os objetos relacionados energizao do ambiente.
Falou sobre a morte e que no inha medo de morrer. Acreditava
que o cigarro no a faria morrer mais cedo: fez uma escolha e a maninha.
Eu gosto de fumar, no tenho vontade de parar..
Comeou a falar espontaneamente sobre o CERSAM/CAPS, sobre
a importncia de sua referncia tcnica (proissional de sade mental) e
sobre uma amiga de l. Acreditava que essa amiga inha a energia carregada, apesar de ser tambm kardecista. Disse que quando estava no
CERSAM/CAPs tentava ajud-la, orient-la.
Nesse encontro, falou um pouco sobre os anos em que esteve internada no hospital. Com o passar dos anos, ela contou que foi icando conhecida pela equipe e conquistando os proissionais. Ganhava presentes,
era bem tratada, arrumou um namorado que estava internado em outra
enfermaria, fazia quadros e produtos nas aividades da terapia ocupacional que s vezes e dava de presente e s vezes vendia. Contou brevemente
sobre seus dois casamentos e sobre a ilha Maria. Referiu-se a ela com
muito carinho e ressaltou suas qualidades.
No inal, caminhando de volta para a penso, disse: Ser que eu
ainda vou ter mais histria pra te contar? Voc pode escrever um livro
sobre mim depois, um livro s meu. Eu gosto da minha histria..
Irene era uma cidad que, durante sua infncia e fase adulta, foi
jovem de classe mdia, do interior de Minas Gerais. Tinha apoio familiar,
apesar das tenses, acesso a cultura, uma rede de amigos, que se esgara
eventualmente, e suporte social e subjeivo, especialmente por parte do
av. Mostrou-se como estudante de psicologia, cozinheira, leitora e escritora, esposa, me e empresria. Tratou dos temas: famlia, educao, religio, morte, formao, sua crise psiquitrica e o tratamento no CERSAM/
CAPS e no hospital onde esteve internada.
328
Refere-se a Ioga.
329
Nesse encontro, ela exps seus limites, seu segredo, a sua perda
de autonomia enquanto estava internada, o impedimento de ver uma de
suas ilha. Trouxe tambm temas como os casamentos, a vida rural e comunitria idealizada, a religio, as crenas, a parca presena da famlia.
Falou de direitos civis roubados, como quando o irmo no repassou a
ela o valor que deveria receber pela herana dos pais e quando suas duas
ilhas foram impedidas de morarem juntas. Aparece a mulher sofrida e
impedida. Delineiam-se algumas sadas subjeivas: a ioga, a aitude em
relao aos outros acalmar, agradecer, orientar, rezar.
No terceiro encontro, Irene comeou seu relato dizendo sobre a importncia do sorriso e da pacincia. Traz paz de esprito, bons ludos. Eu
sorrio por nada, feito boba.. Ela relatou sobre alguns usurios do CERSAM/CAPS que no cumprimentam as pessoas, no conversam, tm a
energia carregada..
Relembrou a poca em que andava muito a p, saia de casa sem
dinheiro e atravessava a cidade. Pegava carona quando era nova e chegava a trocar de cidade. Depois de adulta, ela diz que no conseguiria mais
carona. Velho excludo, igual ao doente mental, as pessoas tm muito
preconceito. No interessa ajudar o velho e nem o doido disse, narrando
a sua excluso.
Atualmente, ela contou, raramente saa de casa, a no ser quando ia
para o CERSAM/CAPs. S sabia andar perto da penso, no ia longe para
no icar perdida. Dizia no senir falta de passear. Eu j iz muito passeio,
j iz de tudo nessa vida, tenho uma grande experincia. Minha vida agora
se resume a tranquilidade e paz..
Airmava ter abandonado as coisas roineiras da vida. No inha
medo da morte, acredita em vida aps a morte. Falar de morte pra mim
a mesma coisa que falar de vida. Sei que no terei uma morte violenta,
porque me dou bem com todo mundo..
bm. Disse acreditar que as coisas boas aconteciam paralelamente s coisas ruins.
Relembra uma situao em que mereceu um agrado da equipe do
hospital psiquitrico onde esivera internada. No acreditava em coincidncias, e sim em merecimento. Disse que Deus quem manda o sofrimento que as pessoas precisam e que esses sofrimentos no so por
acaso. H que se ter muita pacincia e f, acreditar nas coisas boas e ter
abertura para o amor.
Voltou, ento, a contar sobre suas experincias em vrias comunidades religiosas. Foi assim que aprendeu a agradecer por tudo, pelas coisas
boas e pelas ruins tambm, pois trouxeram evoluo para ela. Relembrou
suas internaes psiquitricas e disse que nos hospitais psiquitricos no
existe isso. Com a sada dela dos hospitais e com a paricipao nas comunidades religiosas, ela aprendeu a mudar seu comportamento. Isso s fez
bem a ela, porque hoje em dia inha a cabea boa, tranquila. Levo uma
vida tranquila..
No inal, terminou a entrevista com um abrao e agradeceu, como
de costume. Nesse encontro trouxe em seu relato temas como o CERSAM/
CAPS, os outros usurios, mais uma vez a religio, suas internaes, o territrio e a cidade, alm de seus direitos. Incluiu temas como o medo da
morte e a caridade da dona da penso. No entanto, podemos antever o
sujeito que deriva, em situao de risco e profundamente s. Sua circulao se limita. O servio de sade mental aparece associado ideia da
energia pesada e o misicismo a redime. Paz o que ela insiste em conquistar: pacincia, f, tranquilidade.
Os medicamentos ajudaram, mas no foi s isso. Teve o meu esforo tambm. Falou de sua referncia tcnica no servio um enfermeiro e da importncia dele. O CERSAM foi muito importante pra mim,
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332
Depois os pais izeram uma viagem. Vieram passar uns dias na casa
do irmo em Belo Horizonte e ela foi pra casa da ia em sua cidade natal.
Em poucos dias, recebeu a nocia que os pais inham sido atropelados em
BH, o que fez desencadear uma nova crise. Foi trazida para Belo Horizonte
em uma caminhonete da famlia, conida no bagageiro, e icou internada
por oito anos no hospital depois disso. Me largaram l. No hospital,
comeou a pintar e desenhar. Lembrou novamente que depois comeou a
namorar um paciente, de outra enfermaria.
Nesse relato, ica evidente a paricipao de Irene em seu processo
sade/doena, airmando que seu empenho na busca da estabilidade foi
importante, alm das medicaes e das intervenes de sua referncia
tcnica. Sua histria de fugas e crises se delineia, assim, como o abandono
no hospital que se contrasta com a metfora de famlia do CERSAM/CAPs
e com a proteo da proprietria da penso. Ela revela a importncia da
reconstruo de relaes, de sua nova pessoa e das aividades reabilitaivas: conviver com os amigos de energia pesada, os passeios, a comida, as
oicinas, a sensao de ser cuidada, a possibilidade de dizer no. A relao
de dependncia conigurada como caridade a incomoda e mobiliza. O futuro, no entanto, a quietude.
No quinto encontro, Irene contou de outro namorado, um msico
que conheceu em um restaurante macrobiico. Moraram juntos em um
quarto alugado. Quem pagava o aluguel para Irene era uma ia, que depois disso nunca mais teve contato com ela. Queixou-se do cime excessivo do namorado e das situaes constrangedoras em que se envolveu
por isso. Terminaram o relacionamento e ela acabou se envolvendo com
outro homem. Ela relembrou os relacionamentos em sua cidade natal, namorados que teve, amigos, relacionamento com primos e primas. Conta
com carinho sobre o primo que pagou a penso (moradia) para ela por um
tempo aps sua alta do IPSEMG. Todos sumiram..
Falou de seus anigos empregos, como secretria, auxiliar administraiva, dona de lavanderia, dona de restaurante. Trabalhava muito em
casa tambm, cozinhava e cuidava da limpeza. Agora eu no quero trabalhar com nada mais, nem trabalho de casa.. Relatou sobre a diiculdade de lavar sua prpria roupa, pois senia dores nas costas e nas pernas
devido ao atropelamento que sofreu. Quando pudesse pagar mais pelo
aluguel do quarto, teria sua roupa lavada pela dona da penso. Acreditava
333
que era a sua reza e sua f que estavam colocando as boas coisas em seu
caminho. Estava coniante na possibilidade de conseguir o Benecio de
Prestao Coninuada da Assistncia Social (BPC-LOAS).
Sobre a longa internao no hospital, contou que a ilha e a ex-sogra
levavam esporadicamente objetos pessoais para ela, como cigarro, xampu, roupas, meias, etc. Ganhava tambm doao de roupas da equipe frequentemente.
Paricipava das aividades do setor de terapia ocupacional, dos grupos, das oicinas de pintura, de desenho, de artesanato e de bijuteria.
Vendia as bijuterias e outras peas, mas quando percebia que a pessoa
no inha dinheiro para comprar, preferia dar de presente. Fazia desenhos
com lpis de cera, lpis de cor e inta, que eram expostos pelas paredes
da insituio. Assim ela se senia valorizada e reconhecida, alm de personalizar a insituio.
No CERSAM/CAPS, seus trabalhos no eram expostos, porque ela
no os estava produzido com tanta frequncia. Queixava-se dos tremores
de membros superiores e de como isso atrapalhava sua produo. Dizia
no poder fazer com qualidade, e sendo assim, ela optava por no tentar.
O que fazia bem a ela no CERSAM? Aividade de relaxamento, meditao, desenho, pintura e, principalmente, conversar com as pessoas.
Isso me reabilita porque me faz ver o defeito do outro e me faz ver que eu
no tenho mais esse problema. Graas a Deus, eu no sou assim. Sou Irene
e no quero ser ningum mais. Eu gosto de seu eu, de ser respeitada com
todos os meus erros e defeitos. Gosto dos erros que eu comei, porque eles
me abriram os olhos e me izeram aprender..
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Eu acho que causo tanto impacto, porque eu fao o que quero. Eu iz muita
coisa doida sem medo de fazer, ive coragem. Tem gente que leva uma vida
to cerinha, e a minha vida foi to tumultuada, cheia de aventuras. Voc
deve estar chocada com as minhas histrias, n?.
335
com ela, o dinheiro da penso sairia. Fazia planos para usar este recurso,
acreditando que teria mais autonomia.
Relembrou sua infncia e adolescncia em sua cidade natal no interior do estado. Por ter sido a sua famlia a fundadora da cidade, existe at
uma rua com o nome e sobrenome de Irene, que era o mesmo nome de
sua av. Sua me era orgulhosa e preconceituosa, no gostava de pessoas
negras, de mendigos ou pobres. Proibia Irene de conversar com essas pessoas. Discursou sobre homossexualidade e contou sobre um auxiliar de
enfermagem do CERSAM/CAPS e de um mdico que a assisiu em uma de
suas internaes, que eram homossexuais. Falou de forma delicada sobre
isso, dizendo respeitar a escolha das outras pessoas, assim como gostaria
que respeitassem as escolhas dela.
A morte no a assustava, mas o suicdio, sim. Falava de suicdio e
que as pessoas, quando acabam com sua vida, sofrem depois de mortos.
Falou muito sobre espiritualidade e jusiicava, dizendo que foi isso
que marcou sua vida. isso que me d assunto, eu no gosto de falar de
futebol ou de moda.. Se no fosse sua crena, hoje ela estaria desesperada com a falta de dinheiro. Sua crena a ajuda a manter a calma.
Terminamos o encontro nesse dia sem agendarmos um prximo. Os
assuntos abordados por ela foram: o CERSAM/CAPs e internaes em hospitais, delrios e alucinaes, religio e espiritualidade, famlia, excluso
social, homossexualidade, morte e suicdio.
Passaram-se duas semanas e houve um reencontro no CERSAM. Ela
estava em permanncia-dia. Irene, afeivamente, perguntou se precisaria
de outro relato dela e concluiu: Ah, acho que j est bom, j te contei
tudo.. Colocamo-nos disposio, caso ela quisesse retomar os encontros a qualquer momento.
Posteriormente, a narraiva transcrita e encadernada foi oferecida
a ela para ler e dar seu parecer. Nosso simo encontro foi na penso. A
entrevistadora chegou sem avis-la e a mesma estava dormindo depois
do almoo. Recebeu bem, fez elogios, foi afetuosa. Com os olhos cheios
dgua, ela agradeceu e exclamou No que a minha vida virou mesmo
um livro!. Irene disse que leria o seu livro rapidamente e que daria um
retorno dentro de uma semana.
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No limo encontro, de retorno, sem marcao anterior e no formato de uma visita, ela estava assentada no porto, segurando o material,
acompanhada de outro morador da penso. Apresentou a entrevistadora
como quem escreveu a minha histria nesse livro.. O morador amigo disse que ganhou de presente de Irene uma tela pintada, que estava pendurada na parede de seu quarto. Ela convidou a entrevistadora para entrar
em seu quarto, para conversar. Pediu poucas mudanas no texto, somente
em dois termos usados por ela sobre as questes religiosas, e explicou o
senido dos mesmos.
Contou que passou a receber o LOAS, alm do recurso do Programa
De Volta Para Casa, e que assim estava podendo pagar o valor integral da
penso. At se mudara para um quarto melhor, mais amplo. Apesar de ela
reconhecer esse quarto como sendo melhor e mais confortvel, ainda era
bem simples e pequeno. A parede estava sem pintura, o teto sem laje, sua
cmoda estava quebrada e sem portas, assim como a cadeira, a pequena
janela no inha corina e estava com um vidro quebrado. O banheiro era
comunitrio, fora de seu quarto. Mas ela se senia saisfeita, planejava
arrumar o mvel e esvaziar a nica prateleira do quarto, que ainda estava
com objetos do anigo morador.
Contou que, depois de 15 anos, iria ao salo de beleza fazer as unhas
dos ps e das mos. Essa ida ao salo s seria possvel porque ela estava
ganhando o segundo benecio. Ela passou a ter um recurso inanceiro
para cuidar de si. Reconhecia outros benecios que teve com a melhoria
de sua renda. Passou a pagar o valor integral dona da penso, assim,
tem includo no valor todas as refeies e a sua roupa lavada. Poderia ir
ao CERSAM/CAPs somente uma vez por semana e inha ido dinheiro para
comprar seus produtos de higiene pessoal, roupas, ir ao salo e farmcia. Estava muito saisfeita com isso, parecia ter recuperado seu conforto
e alguma tranquilidade inanceira.
Entre teorias e prica: uma vida possvel para Irene
O contato com a prica, narrada por uma usuria dos servios de
sade mental, considerada como um importante exemplo de processo reabilitaivo, provocador. Delineia-se uma histria de mliplas perdas que
nos desaiam: onde e qual reabilitao ocorreu? No pretenso deste
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A experincia narrada nos ajuda a entrever a onipotncia dos horizontes reabilitaivos marcados por formulaes prescriivas e revela o
desconfortante dilogo como o real e a grandeza possvel que se sustenta
na resistncia de Irene: sua revelada fora na permanente reconquista da
vida. Reabilitar proteger e promover a vida a ser vivida.
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Introduo
Quando a gente encontra algum, como dizem alguns pensadores, a gente encontra uma obra de arte, porque todos ns, na produo das nossas
existncias, produzimos obra de arte. A existncia uma obra de arte; e ela
to insigante quanto qualquer pintura genial. A obra de arte consegue
nos convocar sensivelmente, e, ento, deixamos o pensamento para depois,
porque quando chegamos com o corpo pensamento antes do corpo sensvel
para ver um quadro, no vemos o quadro e no deixamos o quadro nos ver.
Emerson Merhy1
Trecho reirado de uma entrevista com Emerson Marhy no Encontro Regional da Rede Unida.
Disponvel em: htps://www.youtube.com/watch?v=_F_g5ihrJtA
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Parindo de uma acepo foucauliana do termo, disposiivo refere-se a uma srie de pricas e de mecanismos (ao mesmo tempo lingusicos e no-lingusicos, jurdicos, tcnicos
e militares) com o objeivo de fazer frente a uma urgncia e de obter um efeito (Agamben,
2005, p. 11).
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assistencial especico para esse pblico. Nesse contexto, a noo persistente, embora muitas vezes implcita, de deicincia seja mental, social
(pobreza) ou moral (delinquncia) acabou por determinar a montagem
de disposiivos mais pedaggicos que clnicos, marcados por um iderio
protecionista, e a consequente construo de um modelo de assistncia
com forte tendncia insitucionalizao (Couto, 2004). Segundo Guerra (2005), tal modelo pariu dos programas de aprendizagem e adaptao escolar, com a criao, por exemplo, de classes especiais, internatos
mdico-pedaggicos, mtodos de avaliao da inteligncia, dentre outras
aes, em geral, desconectadas da assistncia psiquitrica.
Nesse senido, o incio do sculo XX foi palco do engendramento de
medidas embasadas em uma lgica higienista e de inspirao normaivo-jurdica, que acabou por expandir a oferta de insituies fechadas voltadas ateno ao pblico infanto-juvenil. A demanda que se colocava era
de conserto desses sujeitos, por meio de um saber que se pretendesse
ortopdico (Ministrio da Sade, 2005).
Observava-se, assim, no sem inluncia da fora do Movimento da
Reforma Psiquitrica Brasileira, a urgncia de uma efeiva mudana no
curso dessa histria, o que impunha a consolidao de um novo modelo de assistncia de base comunitria e no mais insitucionalizante ,
dirigido a novos cidados: sujeitos de direitos e de responsabilidade, no
mais deicientes (Ministrio da Sade, 2005, p. 8), no seio do qual se pudessem criar estratgias para inclu-los, com suas diferenas, no coidiano
da vida em sociedade.
Signiicaivos so os esforos na implementao e consolidao de
redes de ateno infncia e adolescncia, principalmente aps a promulgao do Estatuto da Criana e do Adolescente, em 1992, embora ainda haja muito em que se precise avanar. Poderamos citar, em especial,
a Portaria MS 336/02, que destaca orientaes policas desinadas, especiicamente, assistncia em sade mental infanto-juvenil, deinindo,
dentre outros assuntos, as atribuies dos Centros de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil CAPSi. As Conferncias Nacionais de Sade Mental, a
parir de sua segunda edio, convergem no senido de chamar a ateno
para essa parcela da populao que, por muito tempo, icou desassisida de equipamentos de sade mental especicos. Podemos acrescentar,
ainda, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, que abriu um
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jeividade do sujeito adolescente, de modo a evitar o risco de inadequaes no tratamento proposto para cada caso, bem como diminuir o hiato
que se coloca entre usurios e equipe.
preciso, portanto, que se proponha a construo de modalidades
de interveno capazes de oferecer novas perspecivas ao tratamento
desses jovens, sustentadas por estratgias que levam em considerao as
paricularidades inerentes adolescncia, no que se refere s suas operaes psquicas e ao modo como consituem lao social. Para tanto, ainda
segundo Vicenin & Gramkow (s. d.),
So necessrias policas pblicas de sade voltadas para os jovens que
respeitem suas pariculares necessidades no somente na linguagem, mas
tambm no contedo e na forma da ateno. A proposio de policas
pblicas de sade para jovens deve avanar no desenvolvimento de ferramentas terico-conceituais que pensem a sade na dimenso do desejo,
da intensidade e da produo da vida dos sujeitos em seu contexto, e no
exclusivamente na dimenso do cuidado da doena e da preveno dos riscos. (p. 16)
Pensando nas reformulaes que vm sendo empreendidas no campo da assistncia voltada ao pblico adolescente, Guerra (2005) aponta
que o atravessamento da clnica uma marca que se faz presente, dando corpo a uma proposta que aricula, em sua organizao, subjeividade
e dimenso polica. Nesse contexto, diversos saberes entram em cena,
dentre eles, o psicanalico.
Ocupando outros espaos para alm do convencional o consultrio paricular o psicanalista que atua na sade mental se v convocado ao trabalho no campo das policas pblicas, o que o impulsiona a
construir possibilidades para, nesse mbito, realizar sua operao clnica.
Nesse senido, como podemos pensar a ariculao que se constri entre
as dimenses clnica e polica no campo da sade mental?
Pensar a clnica, que sustenta uma escuta de cada um, entrelaada
polica, que regulariza uma assistncia para todos, implica em construir propostas assistenciais que partam daquilo que cada sujeito exige na
direo do tratamento e em seu coidiano social e familiar. Nesse senido,
esse para todos no pressupe que se construa um plano universal ou
uma espcie de manual de orientao aplicvel a todo e qualquer caso,
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Quando o trabalho desloca-se da sua relao s comunidades terapuicas para a dos consultrios privados, a referncia psicanlise se reairma,
porm cresce a tenso entre aquilo que os psiquiatras [...] demandam dos
acompanhantes (com frequncia o pedido de conteno e normalizao)
e o que os acompanhantes propem-se a realizar (na direo de uma escuta singularizada, aberta aos ritmos e espaos prprios a cada sujeito acompanhado). (Palombini, 2007, p. 129)
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AT e adolescncia
Na tentaiva de construir novos disposiivos clnico-policos de ateno adolescncia no campo da sade mental, a nossa aposta de que
o AT se conigure como uma proposta capaz de atender s necessidades
especicas desse pblico, tendo em vista que, segundo Palombini (2007),
trata-se de uma modalidade clnica que permite uma aproximao extremamente rica, junto queles usurios que se mostram inacessveis ou
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Enquanto espao primevo em que um beb adquire existncia psquica e do qual, posteriormente ao processo de separao e alienao, o beb se diferencia, podendo, ento, explorar
o espao para alm do corpo que lhe deu origem (Palombini, 2002).
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Introduo
No usual a publicao de processos de pesquisa e de construo
de relaes de cooperao internacional. Convm, no sem slidas razes,
que se privilegiem os resultados inais, na forma de avanos conceituais e
informacionais. O arigo que apresentamos toma uma direo diferente.
Movidos pelo desejo de consituio de redes de pesquisa, apresentaremos um esforo invesigaivo que vem sendo tecido desde o ano 2011
e cujos frutos j se deixam entrever, antecipando a inalizao prevista
para o ano de 2015, contando, na fase inal, com o apoio da Fundao de
Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais, FAPEMIG, atravs do Edital
14-2012: Programa de Pesquisa para o SUS PPSUS-Rede.
A pesquisa em andamento que ora comparilhamos pretende colocar
em evidncia e confrontar os recursos de reabilitao psicossocial desinados a usurios dos servios de sade mental em diferentes cenrios: Brasil
e Itlia. A perspeciva de desenvolver estudos que cotejem o processo de
reforma da polica de sade mental brasileiro e italiano. Este arigo ter,
portanto, a direo de um relato acerca de uma invesigao e seus primeiros impactos na qualidade de um processo de interveno. Com Kastrup
(2010) vale remeter concepo de que estamos nos referindo a um processo de produo de relaes, no qual os trabalhos de pesquisa so feitos
com o outro e no sobre o outro (Kastrup, 2010, p. 181). Paulainamente,
delineiam-se efeitos nas duas redes de pesquisadores trabalhadores da
sade mental e usurios dos servios - cotejadas no esforo que estamos
empreendendo, pois delineamos uma pesquisa qualitaiva e paricipaiva.
Trata-se de uma pesquisa de cooperao internacional estabelecida
entre o Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas
Gerais e a Escola de Psicologia e Cincia da Informao da Universit degli
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de de experincias e processos de insitucionalizao. O olhar comparaivo, mais atento s diversas realidades, brasileira e italiana, viabiliza uma
maior compreenso relaiva ao nosso fazer e consolidao de parmetros avaliaivos e de memria coleiva e insitucional. A aproximao entre
equipes permite relexo e transformao efeivas.
Um dos objeivos mais acalentados neste percurso o delineamento de indicadores qualitaivos de avaliao, considerando a perspeciva
dos usurios dos servios e dos proissionais envolvidos. Essa viso de
grande interesse por parte dos gestores e pesquisadores, respondendo
lacuna sinalizada pelo 11th World Congress WAPR (Word Associaion for
Psychosocial Reabilitaion) ocorrido em Milo, de 10 a 13 de novembro
de 2012, cujo tema era: Transformar as ideias, as pricas, os servios.
As primeiras observaes paricipantes e leituras focalizaram o estudo dos projetos de: reinsero no trabalho, residncias, aividades
transversais (arte e cultura) e acompanhamento de aividades de
paricipao dos usurios e seus familiares.
Em Belo Horizonte, a pesquisa construiu uma efeiva paricipao da
Coordenao de Sade Mental tanto na concepo de estratgias metodolgicas quanto em sua aplicao. Isso se notabiliza pela realizao de uma
srie de seminrios que ocorreram em 2013 com a paricipao de todos
os gerentes dos centros de convivncia nosso principal foco em BH.
Em Bolonha, processo anlogo foi desencadeado, gerando a consituio de um grupo de trabalho especico, nos servios de sade mental,
que tem delineado a deinio do trabalho reabilitaivo realizado e, em
comiiva e misso especicas, conheceu, em maio de 2013, o trabalho
e os gestores de Belo Horizonte, ao longo de uma semana de trabalho
intensivo cujo desfecho foi marcado pela paricipao conjunta no desile
do Dia de Luta Animanicomial, ocorrido em 16 de maio de 2013.
A ampliao de horizontes de discusso pode gerar posicionamentos mais criteriosos e menos ideolgicos para a sustentao dos projetos
reformistas em desenvolvimento nos dois pases. A pesquisa tem alimentado tambm a possibilidade de relexo conjunta entre academia e servios reabilitaivos em BH e Bolonha, atravs do dilogo coidiano e dos
seminrios regulares locais e internacionais (mensais e semestrais) acordados para o Brasil e para a Itlia.
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mentais (Goulart, 2007a). A luta brasileira pela consituio da ateno territorial em sade mental percorreria uma estrada plena de obstculos at a
conquista das primeiras legislaes estaduais (como a Lei n. 11802, de Minas Gerais) e federal (Lei n. 10216) que reorientariam a reforma brasileira.
Na Itlia, a caminhada tambm no foi tranquila, apesar de apoiada
em um consenso societrio mais slido e consequente. A regulamentao
da Lei n. 180 ocorreria de fato em 1994 e os disposiivos reabilitaivos seriam insitudos especialmente a parir desse momento.
Sabemos, no entanto, que o termo reabilitao psicossocial surgiu
na dcada de 1940, nos Estados Unidos, por meio de um movimento organizado de ex-pacientes de hospitais psiquitricos chamado WANA We
are not alone. Esse movimento, que nas dcadas seguintes desdobrou-se
em vrios outros, dedicou-se luta pela insero no mercado de trabalho
e condies de moradia para os ex-internos (Guerra, 2004).
A WAPR, Associao Mundial de Reabilitao Psicossocial, nasceria
em 1986, na Frana. Em 1996, a WARP e a OMS estabeleceriam, por uma
declarao de consenso, que a reabilitao psicossocial deveria ser entendida como uma estratgia que facilita oportunidades para que pessoas com diiculdades ou com incapacidades por transtorno mental possam
alcanar um nvel imo de funcionamento na comunidade, mediante a
melhoria de competncias do individuo e introduo de mudanas no seu
entorno (WAPR, 2012, p. 9).
No 11 Congresso da WAPR, Benedeto Saraceno, presidente do Comit Cienico, alertava para uma profunda crise cienica e prica da
psiquiatria, todos os dias confrontando desaios sempre mais complexos,
que vo bem alm dos conins de uma disciplina mdica e contemplam
temas de interesse polico, social, ico e cienico. (WAPR, 2012, p. 18).
No convnio de pesquisa estabelecido entre a UFMG e a UNIBO,
estabeleceu-se que a reabilitao psicossocial seria entendida como um
conjunto de estratgias que buscam aumentar a troca de recursos entre
os usurios e a comunidade, favorecendo a possibilidade de crescimento
de poder contratual nas relaes interpessoais e que produzem empoderamento ou empowerment (Zani, 2012). A reabilitao psicossocial objeiva que aquelas pessoas que se encontrem em situao de diiculdade
social ou que no consigam colocar em prica as suas habilidades possam
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icas. Efeivamente, a reabilitao psicossocial, como um processo complexo que , exige dos trabalhadores da rede uma enorme capacidade
inveniva e resoluiva, se considerarmos o escopo conceitual apresentado to sumariamente. To complexo quanto o dia a dia do trabalho com
a sade mental, repleto de invesimentos, energias e esforos pessoais
em funo de um projeto de trabalho e de uma escolha de vida. Se isso
se associa ainda a outras vulnerabilidades (pobreza, analfabeismo, fragilidades sicas e outras), a situao ganha propores considerveis.
Ao im, ainda se pode inquirir se existe o produto: o reabilitado, o reinserido, o includo.
Ao nos aproximarmos dos servios subsituivos de sade mental
italianos e brasileiros, o que se coloca o interesse em conhecer como o
desaio tem sido enfrentado coidianamente. Cotejando as experincias
acumuladas pelos servios bolonheses e belo-horizoninos, entende-se
uma oportunidade de abrir a relexo a parir da prica e do ponto de vista operacional, tomando circunstncias sociopolicas e culturais diferentes. Na aproximao com esses dois territrios, evidenciam-se signiicaivas diferenas que comeamos a delinear e sobre as quais falaremos, no
sem antes comentar brevemente sobre nossas referncias metodolgicas.
As informaes sobre a estrutura e dinmica insitucionais das duas cidades enfocadas sero comparilhadas neste arigo, com apoio em observaes, entrevistas e estudos j realizados ao longo do ano de 2013, com
nfase nos resultados do primeiro encontro internacional das equipes de
trabalho, ocorrido em maio de 2013, por ocasio das comemoraes do
Dia de Luta Animanicomial. Tais informaes ilustram diferentes formatos reabilitaivos que colocam em relevo os temas: formato da rede; a
aderncia do usurio a ela; a contratualidade desejvel contemplada nos
objeivos a serem alcanados pelos usurios.
Metodologia
Como perspeciva metodolgica, apoiamo-nos na interface da aitude invesigaiva da Psicologia Comunitria (Zani, 2012) e da Anlise
Insitucional francesa (Lourau, 1974) na perspeciva da pesquisa paricipante e da interveno psicossocial. Ou seja, contamos com a plena
paricipao dos proissionais e usurios envolvidos nas pricas reabilitaivas. Os gerentes dos servios reabilitaivos brasileiros foram e esto
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A histria de vida considerada uma metodologia da pesquisa qualitaiva, numa abordagem biogrica, compromeida com o resgate da
histria do sujeito atravs de suas memrias e signiicaes produzidas
no processo narraivo. Sua principal caractersica a preocupao com
o vnculo estabelecido entre o pesquisador e o sujeito, fato que implica
uma dimenso ica de respeito ao que dito e signiicado por aquele que
conta sua histria.
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Dados reirados da conferncia realizada pelo Dr. Angelo Fiorii, diretor do DSM-DP de Bolonha, na Itlia, no dia 15/05/2013, por ocasio do evento Semana de Sade Mental e Incluso Social.
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Os Centros Diurnos (CD) italianos so estruturas hbridas, transversais e territoriais, que trabalham sobre a temica da reabilitao psicossocial com os usurios de sade mental de todo o territrio de Bolonha.
Ao todo, so trs Centros Diurnos e so caracterizados como servios
pblico-privados, que funcionam tanto com inanciamento da Azienda
Unit Sanitaria Locale di Bologna (AUSL) quanto das cooperaivas sociais.
O encaminhamento do usurio para este servio comea no Centro de
Sade Mental (CSM) de origem territorial. No CSM, os direcionamentos e
as intervenes coniguradas como projeto personalizado do usurio podem incluir: terapia farmacolgica, habitao, trabalho e ressocializao.
O Centro Diurno compe uma estratgia de ressocializao. Antes que o
usurio seja encaminhado para o CD, ele passa por um trabalho de reabilitao realizado diretamente com um proissional, o educador proissional,
que trabalha para a reaquisio de determinadas habilidades bsicas que
podem ter sido afetadas pela crise psiquitrica. Aps a interveno do
educador, o usurio encaminhado para o CD, que geralmente absorve
casos de maior gravidade, por indicao do CSM. As necessidades pessoais de cada usurio so trabalhadas conjuntamente por essas estruturas.
Os projetos transversais esto vinculados ao AUSL e ao Departamento de Sade Mental e seus vnculos com os CSM e CD so variveis e compreendem, basicamente:
Grupos de Auto-mutuo-ajuda auto mtua ajuda aividade civil, apoiada pela AUSL;
Inserimento heterofamiliar apoiado (suportado) para adultos
(IESA) insero heterofamiliar apoiada pelo Departamento de Sade Mental (DSM DP);
Teatro (um reabilitaivo, Teatro qui ci recita, e dois proissionais, Teatro Ragazzi e Teatro Prosa) e Rdio (Psicoradio). Os proissionais esto vinculados, em geral, a uma cooperaiva chamada
Arte e Salute. J o reabilitaivo est vinculado aos CD;
Poliesporiva iniciaivas territoriais mais independentes, mas
vinculadas aos projetos reabilitaivos, que envolvem diversas pricas desporivas;
Promoo e preveno da sade nas escolas onde os encontros
entre usurios e estudantes so viabilizados.
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O processo de insero nessas aividades resultado de uma construo que tem incio quando o CSM prope um projeto personalizado de
percurso na rede. O educador proissional sempre convocado diante de
um projeto reabilitaivo. Ele um proissional de referncia que est associado a todos os casos conduzidos pelo CSM. Quando se conigura um
projeto reabilitaivo o CD um desino possvel, assim como as aividades
transversais podem ser sugeridas.
Quando o CSM prope a insero no CD, a disponibilidade de vagas
veriicada (total de 120). Caso haja vaga no CD da regio, o caso comparilhado entre as equipes, o que viabiliza a admisso e o primeiro contato
com o usurio. Ele ser, ento, observado pela equipe do CD por uma ou
duas semanas e, a parir dessa observao, sero consideradas as demais
informaes. Ser construdo um projeto individualizado de reabilitao
psicossocial, com previso de incio e inal, no qual constaro as aividades
que sero realizadas pelo paciente, com as devidas jusiicaivas. Esse projeto , ento, assinado pelo educador proissional e pelo paciente.
O CD oferece oicinas e aividades diferenciadas que variam de estrutura para estrutura. A tulo de exemplo podemos listar as aividades
do CD de Casalecchio di Renno. Podemos agrupar as iniciaivas, grupais e
individuais, em alguns segmentos, segundo nossa percepo: acolhimento, clnico, educaivo, de exerccio sico.
As de acolhimento seriam:
Acolhimento - acontecem todos os dias e uma ocasio de encontro mainal com os usurios;
Aividade de corredor - quando um educador ica acompanhando
um usurio que no est paricipando de nenhuma aividade nos
espaos de convivncia, para fazer companhia;
Almoo juntos - acontece todos os dias, exceto no dia da oicina
de cozinha;
Reunies de cada paciente e com a equipe de operadores.
As clnicas:
Arte Terapia individual e em grupo;
Dana Terapia;
Relaxamento.
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As educaivas:
Oicina de criaividade e tapearia;
Oicina de habilidades sociais que se prope a aividades que preconizam orientao e Oicina de controle do comportamento;
Biblioteca;
Coro;
Cuidado de si;
Grupo de ouvidores de vozes, que um encontro ampliado com
outros servios e convidados;
Laboratrio de Teatro;
Jornal, com a confeco de murais ou clipping;
Cozinha.
As de exerccio sico:
Aividade em Piscina como prica ou exerccio sico;
Basquete prica de esporte.
Ao inal desse percurso, ocorre uma avaliao por parte do CMS e a
concluso do projeto.
As aividades de insero pela via do trabalho compreendem uma
das facetas do projeto personalizado de reabilitao psicossocial do modelo de ateno bolonhs. Essa insero tem o intuito de promover a integrao social e facilitar a aquisio de capital social e econmico, afetando
a qualidade de vida dos usurios.
As reas de interveno se direcionam para determinado contexto
(mais ou menos protegido) e devem estar em consonncia com a necessidade ou especiicidade do usurio. Isso favorece um maior respeito ao
usurio e torna mais claros os objeivos a serem perseguidos por cada
projeto. A escolha pela qual o percurso se d consequncia de deciso
conjunta entre usurio e equipe. Frisa-se que a deciso no deve ser predeinida, preordenada ou imposta pela equipe. Nesse senido, reconhecido o que o usurio seja capaz e tenha o poder de fazer.
As formas de insero via trabalho so praicadas atravs de seis
modalidades:
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dicadores mais amplos para releir sobre o impacto do projeto reabilitaivo na vida dos usurios. H, no entando, notria distncia em relao aos
projetos asilares e excludentes preconizados pela psiquiatria tradicional
hospitalocntrica.
Se tomarmos os modelos que temos elencado, as observaes sugerem uma maior sintonia com o modelo educacional que pretende promover e ofertar recursos socializadores e interaivos adaptao, integrao.
A perspeciva clnica est associada a esse modelo, fortalecendo-o. No entanto, a conquista de direitos individuais, sociais, policos e civis tambm
pautada como um desaio de produo de reinsero, incluso, construo de cidadania. O tema da responsabilidade dos servios, na oferta de
uma resposta, e da responsabilidade do usurio, na superao das suas
diiculdades, tem valor estratgico nesta direo: como equilibrar responsabilidade e liberdade?
Concluindo
Procuramos responder, ainda parcialmente: quais so os desenhos e
as especiicidades da prica de reabilitao psicossocial na Itlia?
Muitas diferenas se sinalizam quando nos aproximamos da proposta e da prica reabilitaiva desenvolvida atualmente em Bolonha.
As diversas modalidades de reinsero nas relaes de trabalho e a as
possibilidades de moradia abrem pauta de estudos e nos insigam a propor estudos que viabilizem as aproximaes com o cenrio brasileiro.
A prica da psicologia, por exemplo, seria um ponto interessante de
interrogao, j que sabemos acerca de uma maior centralidade dessa
proisso na sade mental brasileira. A composio das equipes e a centralidade da psiquiatria e da igura do educador proissional so pontos
de destaque.
Porm, no que concerne ao desenho de nossa pesquisa, gostaramos
de concluir comentando acerca de alguns desaios: sero os conceitos de
reabilitao capazes de oferecer efeivos parmetros na avaliao qualitaiva dos servios? Conclumos pela ideniicao de um modelo mais
direivo, pragmico e pedaggico no cenrio de Bolonha, apoiados em
uma concepo de contratualidade mais formalizada e, em certo senido,
381
382
383
Putnam, R. D. (1996). Comunidade e democracia: a experincia da Itlia moderna. Rio de Janeiro: Fundao Getulio Vargas.
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384
Introduo
O presente arigo um produto parcial da pesquisa initulada Modelos de Reabilitao Psicossocial para os usurios de psiquiatria: Um confronto das experincias de Minas Gerais e Emilia Romagna, resultado do
acordo internacional entre a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade de Bologna e o Departamento de Sade mental e Dependncia
Patolgica (DSM-DP) de Bolonha, Itlia. Trata-se de relato de observao
realizada, no contexto do trabalho de pesquisa, no perodo de maro a
julho de 2013, nos servios residenciais do DSM-DP de Bolonha. Busca-se,
ao longo deste arigo, apresentar e discuir os modelos e as pricas reabilitaivas desenvolvidas pelos servios desinados moradia de usurios
dos servios psiquitricos, que so denominados Grupos Apartamento.
Bolonha uma cidade com 850.000 habitantes, aproximadamente.
A provncia de Bolonha abrange 6 distritos, com 800 proissionais pblicos
e 1200 pblico/privado, 11 centros de sade mental e o Departamento
de Sade Mental e Dependncia Patolgica (DSM-DP). O DSM-DP divido em trs setores, Psiquiatria Adulta, Neuropsiquiatria Infanil e Servio
de Toxicodependncia. O DSM-DP faz tambm uma consolidada rede de
apoio e gerenciamento com o terceiro setor atravs da igura das cooperaivas sociais. Dentro do Departamento de psiquiatra adulta existem trs
ipos de organizaes: a organizao hospitaleira, a territorializada e o vo-
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luntariado. A instncia hospitaleira o SPDC (Servizio Psiquitrico di Diagnosi e Cura). Dentro da organizao territorializada existem os Centros de
Sade Mental (CSM), os Centros Diurnos, algumas Aividades transversais,
Cooperaivas de insero ao trabalho, residncias psiquitricas e grupos
apartamentos. A atuao desses servios abrange aividades de promoo e preveno da sade, diagnsico, cuidado e reabilitao dos sujeitos
em sofrimento mental.1
Considere-se que Bolonha se orienta pela Lei n. 180, chamada Lei
Basaglia, que preconiza o atendimento territorial e dispensa a uilizao
da estrutura de internao em hospitais psiquitricos (Fiorii, 2010).
As estruturas residenciais do DSM-DP, conforme o Plano Regional
de Sade Mental compreendem trs ipos: Residncia de Tratamento
Intensivo (RTI), Residncia de Tratamento de Longo Prazo (RTP) e Residncia de Tratamento Scio Reabilitaivo (RSR). Elas so classiicadas
de acordo com a intensidade e durao do tratamento, que pode ser de
curto, mdio e longo prazo. Tais estruturas apresentam-se como: (a) alternaiva hospitalizao em hospital geral - SPDC; (b) inalidade terapuico-reabilitaiva; (c) suporte e alternaiva para a habilitao pessoal.
As RTI so estruturas voltadas ao tratamento de sujeitos com quadros
agudos complexos, mas que no necessitam de internao em estruturas
hospitalares. Possuem assistncia sanitria durante 24h e o perodo de
permanncia de no mximo 30 dias, podendo ser prorrogado por mais
30 dias. Tal servio visa realizar diagnsico e intervenes terapuico-reabilitaivas durante o momento de crise. As RTP so estruturas com
assistncia sanitria por 12h e o tempo de permanncia de no mximo
6 meses, podendo ser prorrogado por mais 6 meses. O tratamento busca
reabilitar e socializar usurios que possuem um quadro clnico complexo.
Por im, as RSR acolhem pessoas com o quadro psicopatolgico grave,
que possuem diiculdades para relacionar-se e realizar aividades coidianas. Neste servio, o paciente tem acesso a assistncia especializada por
seis horas por dia, visando reabilitao, ressocializao e preveno de
desabilidades. A internao no pode ser superior a um ano, mas pode
ser prorrogvel por at trs anos tendo em vista o Projeto Personalizado
Comparilhado.
1
Dados reirados da conferncia realizada pelo Dr. Angelo Fiorii, diretor do DSM-DP de Bolonha, na Itlia, no dia 15/05/2013, por ocasio do evento Semana de Sade Mental e Incluso Social.
386
Para complementar e assegurar a coninuidade dos projetos e programas reabilitaivos que se referem fase residencial, o DSM-DP oferece
tambm os Apartamentos de Tratamento Reabilitaivo (ATR), que podem
seguir dois diferentes padres. O primeiro denomina-se Apartamentos
dos Centros de Sade Mental, CSMs, e possuem suporte dos proissionais
dos CSM, que so responsveis por realizar visitas semanais ou quinzenais
com o objeivo de monitorar o desenvolvimento do projeto reabilitaivo
personalizado acordado com os usurios: educador proissional, assistente social e enfermeiros. J os Grupos Apartamento, foco de anlise do
trabalho que ora apresentamos, so compostos por uma equipe de proissionais que disponibiliza uma ateno connua.
Vale lembrar que a reforma psiquitrica italiana uma importante
referncia para as experincias de desinsitucionalizao da assistncia
psiquitrica tradicional (hospitalocntrica) e para construo da Rede de
Ateno Psicossocial brasileira, desenvolvida desde os anos 80. Franco Basaglia, psiquiatra, um dos principais construtores da Lei n. 180, que prev
a exino progressiva dos hospitais psiquitricos com a criao de servios alternaivos ao modelo manicomial, ao visitar o Brasil, em 1978 e
1979, fortaleceu os ideais dos trabalhadores e usurios da sade mental
que j estavam organizados em um movimento nacional pela superao
do modelo de assistncia psiquitrica disponvel no Brasil nos anos 70 do
sculo XX (Basaglia, 2000; Goulart, 2007). A inluncia do pensamento basagliano tambm se faz observar nos servios pblicos de sade mental
brasileiros, com a criao de CAPS (Centro de Ateno Psicossocial), Centros de convivncia e cultura, cooperaivas de trabalho e projetos de moradia/residncia protegidas, tambm denominadas residncias terapuicas. Alm disso, seu trabalho foi fundamental para o desenvolvimento de
aes para a conscienizao da comunidade no senido de conviver com
a loucura, pela reconsituio da cidadania dos sujeitos em sofrimento
mental e por reformular as representaes socais em torno da questo
da loucura no Brasil e em muitas outras localidades no mundo. Na Itlia,
sua inluncia fundamental na consituio das primeiras iniciaivas de
desinsitucionalizao efeiva, apesar de cada uma das regies, ou mesmo
cidades italianas, guardarem caractersicas prprias, mesmo que orientadas pela Lei n. 180. Nesse senido, a oportunidade de estudos dos servios de sade mental de Bolonha nos permite trabalhar com um enquadre
pouco explorado e bastante especico, se tomarmos como referncia a
387
388
conquista e a consolidao de direito sociais e individuais, como: educao, trabalho, lazer e moradia. Nesse senido, Saraceno (1999) compreende o acesso moradia como um marco fundamental para a ruptura com
o modelo manicomial, pois o movimento em direo ao habitar permite
a reconstruo de poder contratual, garanindo maior autonomia e possibilidades para ocupar, administrar e refazer o espao vital a parir da
perspeciva do prprio sujeito.
O habitar tem a ver com um grau sempre mais evoludo de propriedade
(mas no somente material) do espao no qual se vive, um grau de contratualidade elevado em relao organizao material e simblica dos espaos e dos objetos, sua diviso afeiva com outros. (Saraceno, 1999, p. 114)
389
mbito do projeto Suporte Habitaivo, os proissionais dos CSM responsveis fornecero apoio tcnico e emocional para o desenvolvimento
de aividades diversas, principalmente no que tange aos aspectos: higiene, limpeza do espao de residncia, preparao das refeies, circulao nos diversos espaos da cidade, gesto do dinheiro e autogesto da
medicao. Em sintonia com tais habilidades, os tcnicos desenvolvem,
junto ao usurio, aes que favoream a paricipao do hspede em
projetos de insero no trabalho e aividades de ressocializao. Portanto, os Grupos Apartamentos so espaos onde o sujeito desenvolve pricas que favoream a reconstruo da sua autonomia de vida, visando
conquista de uma moradia prpria ou insero na famlia de origem
e, em alguns casos, o encaminhamento para servios residenciais comunitrios (casa de repouso para idosos). A escolha por tal alternaiva
deve-se a situaes nas quais o paciente possui mais de 60 anos, no
possui vnculo familiar e tem um alto grau de dependncia sica. Essa
etapa do tratamento conduzida com muita cautela, visto que, a parir
desse momento o usurio ter autonomia para gerir suas escolhas, fato
que pode revelar insegurana e medo tanto para a equipe como para
o usurio. Esse perodo de transio tambm evidencia um novo modo
de relacionar-se e uma reconigurao dos laos com os proissionais do
CSM e Grupo Apartamentos, pois, apesar do apoio dos tcnicos por meio
de visitas semanais ou quinzenais, responsabilidade do usurio realizar e responder as problemicas do coidiano e criar outros espaos de
apoio sociocomunitrio.
Os Grupos Apartamentos so apoiados por uma equipe muliproissional, consituda por um enfermeiro, responsvel pela coordenao
geral do servio, e um operador scio sanitrio (OSS), que acompanha o
coidiano da estrutura e auxilia no exerccio das aividades dirias. Ambos
oferecem suporte coninuado, durante 12 horas por dia e sete dias por
semana. Todavia, o perodo de ateno lexvel, de acordo com as necessidades que podem surgir durante a jornada de trabalho. O educador
proissional destaca-se como um importante agente educaivo e reabilitaivo, pois, em parceria com a equipe do Grupo Apartamento e o usurio,
trabalha na reaquisio de habilidades que so consideradas fundamentais para que o hspede possa, aps o tratamento, viver em contextos
de maior autonomia. Ao longo de sua jornada de trabalho, o educador
proissional tem como norte o Projeto Personalizado Comparilhado.
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392
fator este que se pode considerar estruturante nas aes e discursos dos
tcnicos e coordenadores do servio observado.
Durante o perodo em que a psiquiatria tradicional era o principal
modelo de referncia para o cuidado do sujeito em sofrimento mental, a
moradia era um importante instrumento para o fortalecimento das pricas de excluso e eliminao da idenidade e histria do denominado
paciente psiquitrico.
Por muitas dcadas, os grandes manicmios tornaram-se a moradia de diversos sujeitos. Nesses locais, iveram seus corpos e suas vidas
marcadas pelo poder da cincia. Gofman (1974) airma que nessas insituies exisiam diversos mecanismos para manter a loucura afastada do
mundo externo e as deine como insituies totais. Em tais espaos o
usurio era obrigado a sujeitar-se a rgidas regras, que controlavam o tempo e as escolhas individuais. Nas chamadas insituies totais no havia
fronteira entre o privado e o pblico, assim no se encontrava espao para
o encontro e exerccio da idenidade.
Priso e manicmio, uma vez separados, coninuaram conservando idnica funo de tutela e defesa da norma, ali onde o anormal (enfermidade
ou delinquncia) se converia em norma ao ser circunscrito e deinido pelos
muros que estabeleciam sua diferena e sua distncia. (Basaglia, 1986)
393
394
Conigura-se o que podemos denominar, com Guerra (2004), de modelo psicoeducaivo, em que h a direo de reconstruo de repertrios
comportamentais que possam facilitar a adequao entre indivduo (doente), famlia e comunidade, com vistas ao restabelecimento de um estado
de equilbrio, o que limita as possibilidades de contratualidade cidad.
Notas conclusivas
As observaes e informaes comparilhadas apontam para a necessidade de repensar as pricas realizadas nos servios residenciais
terapuicos como disposiivos de moradia de sujeitos em situao de
sofrimento mental. Procuramos delinear apenas uma das modalidades
oferecidas pela rede de sade mental de Bolonha. Como foi dito no incio
deste arigo, as estruturas residenciais do DSM-DP buscam realizar intervenes terapuicas e reabilitaivas de breve, mdia e curta durao. Elas
variam em relao ao modelo e durao da interveno e os ipo so de:
tratamento intensivo; longo prazo; tratamento socioreabilitaivo e reabilitaivo. Abordamos apenas esta lima categoria: os ATR, Apartamentos
de Tratamento Reabilitaivo, na qual se situam os Grupos Apartamentos. A
integrao de usurios nestes grupos depende da indicao dos proissionais dos Centros de Sade Mental e pressupe a elaborao de um Projeto Personalizado Comparilhado que pactuado e literalmente assinado.
Este aponta para metas relaivas ampliao da autonomia funcional e
enfrentamento de diiculdades domsicas, que se pautam em: relacionamento interpessoal; capacidade de se alimentar (comprar e cozinhar);
cuidar da casa; capacidade para sair e retornar; uso adequado dos medicamentos; administrao de dinheiro; entre outras habilidades.
fundamental ponderar sobre as diversas modalidades do pensar
e realizar a reabilitao. No caso estudado, ela resulta de toda uma experincia e um conjunto de demandas especicas, construdas ao longo do
tempo pelos proissionais de sade envolvidos.
sabido que as moradias protegidas so um importante disposiivo
para o processo de desinsitucionalizao e reduo dos leitos em hospitais psiquitricos. Todavia, necessrio releir sobre diversos aspectos
envolvidos com a consituio desse servio (econmicos, sociais, policos e psicolgicos).
395
Ao longo do perodo de observao, foram evidenciados alguns desses fatores, tais como: a no convergncia entre o tempo de tratamento
esipulado pela insituio, o tempo do sujeito e o status de hspede, que
merecem uma nota, de carter opinaivo e com a expectaiva de consituio de pauta para novos estudos.
396
Referncias
397
Introduo
Ao propormos esta conversa sobre autonomia e sade mental, so
necessrias algumas ressalvas. A pergunta que moiva este texto a derivao de outra: os usurios de sade mental so autnomos?. Dessa
questo, concentramo-nos unicamente na questo da autonomia e no
mais perguntamos quem autnomo ou tem autonomia, mas o que
e quando h. Ou, ainda, sob quais condies e critrios so possveis
aes de autonomia. A pergunta por quem implica a construo e o reconhecimento de fronteiras entre quem tem ou e quem no tem ou
no autnomo. Aqui, nos esforaremos para entender, suportar e senir
tanto a sade mental quanto a autonomia como um processo ampliado,
conjunto, e no de uns para outros, ou de uns sobre outros, mas como
processos e funes que no se limitam ao plano individual.
O campo da sade mental brasileiro adota o conceito de autonomia e tem por ele muito zelo. Em geral, as pesquisas de campo voltadas
ao contexto da sade mental pressupem um entendimento a priori de
autonomia. No h descrio, explicao ou problemaizao do termo.
Citam-no apenas. Tm-se, como exemplos, as publicaes na rea da enfermagem e sade mental de Moll e Saeki (2009), de Moreira, Felipe, Goldstein, Brito e Costa (2008), de Kirschbaum e Paula (2002), embora essas
limas deem indcios de que a autonomia do usurio a qual se referem
est diretamente ligada capacidade de autocuidado. Por outro lado,
ao se procurar pela discusso conceitual de autonomia, ela se apresenta
como puramente terica, com referncias, em sua maioria, a Kant, sem
qualquer confrontao com o campo da sade mental nosso maior in398
teresse. Em grande parte, so pesquisas oriundas dos programas de Ps-Graduao em Filosoia ou Educao, como o caso de Silva (2010), Trevisan (2011), Reegen e Chaves (2007), ou ainda dos trabalhos de Giacia
(2012) acerca da autonomia e uilizados neste arigo. Aqui, objeivamos
desnaturalizar tal conceito, traando um breve percurso histrico-ilosico do termo autonomia e problemaizando-o no que se refere ao contexto
atual da Sade Mental em nosso Pas. Que autonomia possvel em sade mental? Essa a pergunta que norteia o presente trabalho. Trata-se
de uma reviso bibliogrica ilosica acerca do conceito de autonomia;
tambm apresentamos o uso possvel do conceito dentro da estratgia e
pesquisa da Gesto Autnoma da Medicao (GAM), da qual somos pesquisadoras e est apresentada na segunda parte deste arigo.
Diferentes conceituaes de autonomia
O emprego mais anigo da palavra autonomia, de acordo com Siqueira-Baista e Scharamm (2008), remonta aniguidade grega. derivada do
grego autos (prprio) e nomos (regra; governo ou lei) e foi primeiramente
empregada com referncia a autogoverno da polis cidades-estados. Autonomia tem, assim, uma acepo polica no senido de autarkeia autarquia (comandar a si mesmo) que, em Aristteles (2011), refere-se a
polis/cidade autossuiciente. Na concepo aristotlica, portanto, a autossuicincia se refere cidade e no aos indivduos separadamente: quem
for incapaz de se associar ou quem no sente essa necessidade por causa
da sua autossuicincia, no faz parte de qualquer cidade, um bicho ou
um deus (2011).
Segundo Siqueira-Baista e Scharamm (2008), as teorias icas e morais1 desenvolvidas na cultura helnica parecem corroborar a perspeciva
1
Optamos, aqui, por no adentrar com maior rigor nas diferenas colocadas entre tica e moral. Limitamo-nos, portanto, a esclarecer que, corriqueiramente e para ins didicos, considera-se a ica como relexo sobre os modos e as possibilidades de ser, criando parmetros
de jusiicao racional e legiimao para o agir humano, enquanto que a moral tomada
como os costumes, valores e normas vlidas para um contexto especico numa determinada poca, com carter prescriivo, normaivo e material (Valls, 2004). A essas tentaivas de
disino, Foucault faz uma contribuio importante, que considerar a ica diretamente
vinculada consituio do sujeito. Assim, ele considera a moral como o conjunto de regras
e preceitos vinculados pelas insituies prescritoras como a famlia, a religio, a escola e o
trabalho e a ica como a conduta dos indivduos em relao a essas regras, implicando a
anlise dos modos de consituio da relao dos sujeitos consigo mesmo e com o mundo
(Nardi & Silva, 2009, p. 143).
399
402
inmeras ideniicaes. De acordo com Ferraz (2009), o sujeito, na psicanlise, fruto da incorporao parcial de outros e, nesse senido, acreditar na autonomia seria uma incongruncia ou uma utopia, uma vez que o
sujeito permanece mais compromeido com a heteronomia do que com a
autonomia. H uma desconformidade entre o Isso e o Eu, no h uma unidade no indivduo que delibere ou legisle sozinha; ao contrrio, so os conlitos e disputas entre as pulses e o Eu que podem causar adoecimento.
Poli (2005) explica que Lacan foi um dos primeiros a indicar as bases
histricas do pensamento freudiano, nomeando, assim, os fundamentos
culturais do que ideniicou como resistncia ao freudismo. Ele uilizar
o termo alienao para resgatar o sujeito freudiano da Psicologia e, ao
mesmo tempo, report-lo relao com a cultura. Poli (2005) ressalta,
no entanto, que na fase inal de Lacan, ele no mais far referncia a tal
termo, nesse contexto, o emprego de separao e excluso se tornaro
mais habituais. Nos primeiros Seminrios3 de Lacan (anteriores a 1968 ou
at o Seminrio XV), o termo alienao aplicado para dar conta da relao especular do sujeito imagem. Seja a do eu ideal, seja a do duplo
rival. Lacan salienta que o sujeito alienado ao signiicante. O outro, ao
qual o sujeito se aliena, no somente o da imagem, ele o Outro do
simblico. Para Freud, o outro (semelhante/rival) passa a contar apenas
na introduo fase flica ou quando se refere aos fenmenos sociais, na
anlise do terceiro ipo de ideniicao. Mas, para Lacan, o outro (semelhante/rival) est como fundador da dimenso imaginria da alienao,
havendo uma dualidade prpria ao sujeito que estabelece, desde sua origem, a funo de domnio e submisso de si mesmo. O Eu, para Lacan
explica Poli (2005) esse mestre que o sujeito encontra num outro. A
considerao do outro como semelhante (potencialmente e fantasisicamente como duplo) a condio necessria para o sujeito construir uma
idenidade entre o eu e o tu, que s possvel a parir de um princpio de
equivalncia.
Palombini (2007) alerta para que no se confunda o grande Outro
com o pequeno outro, imaginrio, das semelhanas, como espelho e rival.
O grande Outro fala de um lugar anterior e exterior ao sujeito, o que,
naquilo que diz respeito ao fantasma e pulso, o determina.
3
Jacques-Alain Miller o responsvel pelo lanamento dos 26 volumes de O Seminrio, referente aos seminrios ministrados por Lacan em Paris, de 1953 a 1980. De todos somente 10
foram publicados oicialmente (Zahar, 2014).
404
O Outro remete ao campo do simblico, como tesouro dos signiicantes que vo banhar o sujeito ao vir ao mundo. Apresenta-se, porm,
encarnado, primordialmente, no outro materno. A me empresta seus
signiicantes para dar senido ao ser do infante, o qual busca nisso decifrar o enigma do desejo do adulto, a quem se oferece como objeto
(Palombini, 2007, p. 140). No entanto, nessa operao, ainda resta algo
de fora, inapreensvel, para alm do simblico; isso que resiste simbolizao, nomeado por Lacan de Real. Esse impossvel de simbolizar diz
respeito realidade na medida em que concerne a um encontro falhado
com ela; porque falha que isso no cessa de retornar ao mesmo lugar
(Palombini, 2007, p. 140). O real, nessa concepo, mais que o que designa o objeto, mas tambm apreende a dimenso que resulta da falta
do objeto. Palombini explica que no h disino entre uma realidade
interior (a realidade psquica do sujeito) e uma realidade exterior (factual), mas antes entre uma realidade simbolizada e uma realidade real.
O real que fora excludo do simblico no desaparece totalmente, ele
compe o processo de subjeivao.
Palombini (2007) explica que, nessa operao, algo da ordem do
inapreensvel cai entre o sujeito e o Outro, consituindo, justamente, a
parte do ser que perdida na operao de alienao. perdida por no
se identificar com o sentido atribudo pelo desejo materno, e nesse
movimento que o corte, a separao so permitidos. o furo a que Lacan
denominar de objeto a causa do desejo. O sujeito se liga e ao mesmo
tempo se separa do seu Outro, pelo que falta a ambos, no pelo que
ambos provm. O sujeito um efeito do discurso, diferente do sujeito
jurdico ou psicolgico de indivduo. Ele o que um signiicante representa para outro signiicante. J o Outro um lugar lgico em relao
a esse sujeito. O sujeito resultante da relao com o signiicante duplo
no nem um nem outro; ele aparece na diviso, no corte entre os dois
signiicantes. Ento, a noo de sujeito, nessa acepo, distancia-se radicalmente da de pessoa, com a qual, no entanto, tendemos a confundi-la.
A experincia clnica psicanalica, diz Poli (2006), reintroduz a relao sujeito-Outro, visando cura pela via da transferncia. Ter a transferncia como operadora central dessa experincia implica situar e incluir
a relao ao Outro e ao Real (o objeto da pulso) sem pressup-los de
forma apriorsica, como Poli entende que acontece na teoria kaniana.
405
Segundo Almeida e Schramm (1999), principlism normalmente traduzido como principalismo, mas propem que a traduo seja principialismo (com i), para evitar a derivao de
principal e marcar a derivao de princpios (p. 22).
As teorias teleolgicas sustentam que o bem aquilo para o qual todas as nossas aes, escolhas, etc. tendem. Assim, uma teoria teleolgica postula um im, e as aes so ditas boas ou
ms na medida em que promovem ou no essa inalidade (DallAgnol, 2004, p. 20).
Vide nota de rodap n. 2.
406
Uma srie de fatos histrico-culturais chamou a ateno para a ica aplicada. Em 1974, devido aos escndalos envolvendo experimentao
com seres humanos, o governo norte-americano consituiu, via Congresso, a Naion Commission for the Protecion of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research / Comisso Nacional para a Proteo dos
Seres Humanos da Pesquisa Biomdica e Comportamental, com o objeivo
de desenvolver um estudo capaz de ideniicar os princpios icos bsicos
que deveriam nortear a experimentao com seres humanos nas cincias
do comportamento e na biomedicina.
A Comisso publicou o Belmont Report, em 18 de abril de 1979 (Belmont, 1979), julgando oportuno nele divulgar recomendaes a respeito
de como enfocar e resolver os conlitos icos levantados pelas cincias
biomdicas (Pessini, 2012). Rocha (2008) menciona a apresentao de uma
proposta, para orientar as pesquisas em seres humanos, diferente do que
havia ento. As pesquisas anteriores eram guiadas por cdigos pouco operaivos, referindo-se a situaes pariculares, sem possibilidade de aplicao posterior ou a casos complexos, o que gerava vrios problemas e que
puderam ser, em grande parte, resolvidos com a abordagem principialista
(Pessini & Barchifontaine, 2012). O Belmont Report propunha um mtodo
baseado na aceitao de trs princpios icos mais globais o respeito s
pessoas, a beneicncia e a jusia que deveriam prover as bases e sobre
elas formular, criicar e interpretar algumas regras especicas. A esses trs
princpios, somava-se a necessidade do consenimento psinformao
em respeito autonomia dos sujeitos pesquisados (Belmont, 1979).
Dentre os quatro princpios, o que perseguimos o de autonomia.
Para Beauchamp (2007), autonomia um termo associado a vrias
ideias, como privacidade, voluntariedade, liberdade de escolha e aceitao da responsabilidade pelas escolhas feitas. Trata-se de respeitar a
liberdade e a capacidade/qualidade do agente de tomar decises, mediante sua capacidade de compreenso, raciocnio, deliberao, escolha
independente, ao voluntria e a existncia de opes. A ao autnoma
precisa atender a condies indispensveis: (a) intencionalidade os atos
so intencionais ou no-intencionais, no h graduao, no h aitude
mais ou menos intencionada, ou so intencionadas ou no so; (b) entendimento pode estar saisfeito em maior ou menor grau; (c) sem inluncias controladoras que determinem sua ao (com liberdade) pode estar
saisfeito em maior ou menor grau. Assim, as aes podem ter graus de
407
autonomia, em funo dos diferentes graus de saisfao das suas duas limas condies (Beauchamp & Childress, 2002). Almeida (1999) ressalta
que o princpio de respeito autonomia surgiu no bojo do processo de secularizao das sociedades e est enraizado na tradio liberal ocidental.
408
Segundo Beauchamp e Childress (2002), a capacidade para a deciso est inimamente ligada deciso autnoma e s questes sobre a
validade do consenimento. Por capacidade, entendem a habilidade para
realizar uma tarefa, e essa habilidade deve ser compreendida como algo
especico, no como algo global, ou seja, uma pessoa pode ser competente para realizar determinada tarefa e ser incompetente para outra,
mas no podemos consider-la, por isso, totalmente incompetente ou
totalmente competente. H que se analisar, especificamente, o caso que
se apresenta em seu contexto psicolgico, no nvel de informaes que
lhes foram prestadas, no grau de importncia da deciso a ser tomada,
etc. Os critrios sobre a competncia especica variam em cada contexto,
j que dependem da tarefa a qual se referem.
Nas pesquisas biomdicas, a autonomia est associada capacidade
de cognio. Abreu, Forlenza e Barros (2005) interrelacionam a capacidade autnoma com capacidades ligadas, especialmente memria de
ixao e s funes execuivas (formulao de objeivos e de conceitos,
moivao, planejamento, autorregulao, insight, abstrao, anlise,
manipulao de conhecimentos adquiridos e lexibilidade mental). Sob
tal concepo, possvel avaliar a autonomia via escalas que indicam o
compromeimento em cuidar de si e executar tarefas coidianas. Trata-se, ponderam Borges, Mishima e McNamee (2008), de uma lgica que se
apoderou do corpo humano, tomando-o como sua propriedade de entendimento e controle. Nessa perspeciva, a escolha autnoma se conigura
como a capacidade de compreender a melhor escolha dentre vrias, sendo que a melhor est jusiicada dentro do arcabouo cienico.
409
De acordo com Borges et al. (2008), no Brasil, aps a implementao do Sistema nico de Sade (SUS), a autonomia se destaca e coloca a
importncia da paricipao popular juns propostas valoraivas da coleividade e da interao pode indicar seu carter normalizador e instruivo,
acerca de como deve ser a vida saudvel ou a convivncia adequada do
usurio com a doena.
Na legislao que estabelece o SUS em 1990, a chamada Lei 8.080/90,
no h uma deinio precisa acerca do que se entende por autonomia no
contexto SUS, embora se demarque claramente a preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade sica e moral. J a Lei
8.142/90, em que constam os arigos vetados na Lei 8.080, dispe sobre
a paricipao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos inanceiros na rea da sade e d outras
providncias, no havendo, no entanto, qualquer meno ao termo autonomia. Como salienta Ramos (2012), mesmo que se realizasse tal indicao, no se resolveria o problema acerca do senido de autonomia nas
policas, pois essa noo surge como um efeito das pricas que podem
atualiz-la. A ponderao de Ramos parece aproximar-se do que Tedesco
(2012) chama de linguagem sustentada como uma prica discursiva, que
se expe como variao e assume a produo de diferena que interfere
e transforma a realidade. Em outras palavras, as relaes da subjeividade
com a linguagem so encaradas aqui como pragmica polica (que se
d na imbricao entre essas duas) e so, segundo a autora, agentes de
produo e tambm produtos a um s tempo.
Mesmo uma ferramenta interveniva, potencialmente democrica
e emancipadora como a educao em sade, pode associar a autonomia
instruo, como um rol de aitudes de que o usurio deveria se apropriar.
O problema dessa suposta autonomia, de carter instrumental, segundo
Borges et al. (2008), est na premissa de que o usurio, em sua realidade, precisa se apropriar de um conhecimento privilegiado o tcnico e
precisa ser ensinado a ter autonomia em detrimento da construo da
coleividade e do reconhecimento das subjeividades. A autonomia, nesses moldes, apresenta-se muito mais como uma concesso do que como
um processo negociado e dialogado.
A autonomia, quando compreendida sob uma perspeciva individualista, criicam Borges et al. (2008), pode resultar na esigmaizao da
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411
tos excludentes para serem complementares, de forma que uma constri a outra numa dinmica circular. Aqui se delagram os seres vivos por
sua organizao autopoiica, ou seja, por sua capacidade de produzir de
modo connuo a si prprios. Nas palavras dos autores: sua organizao
ser tal que seu nico produto so eles mesmos, inexisindo separao entre produtor e produto. O ser e o fazer de uma unidade autopoiica so
inseparveis (Maturana & Varela, 2004, p. 89). Segundo Gama (2010),
essa organizao que permite mostrar como a autonomia se torna explcita na relao e especiicao de si mesmo, presente na organizao
autopoiica.
Grande parte das discusses acerca da autonomia se pauta em contrast-la com a heteronomia, quer dizer, contrape-se a esfera individual
de impor leis a si mesmo (autodeterminao) esfera social (determinaes exteriores, interpessoais, culturais, sociais). Para escapar dessa
dicotomia, Eirado e Passos (2004) recorrem ao conceito de autonomia
de sistema de Varela, considerando o efeito de retroao da autonomia
sobre si mesma. Isto , ela engoliria a heteronomia tornando-a seu princpio, consituindo-se a sua possibilidade. Assim, preciso que se pense
a autonomia no apenas como o ato de determinar-se a si mesmo, no
senido fraco, mas como o ato de criar-se a si mesmo, no senido forte
(Eirado & Passos, 2004, p. 79). Os autores alertam, no entanto, que, para
fazer o deslocamento de autodeterminao para autocriao, preciso
abandonar a dicotomia criador-criatura, pois eles se entrelaam formando um circuito, no qual se diferenciam sem, contudo, poderem se
separar (Eirado & Passos, 2004, p. 79). A diiculdade em pensar a autonomia reside, segundo eles, na tentao sempre renovada de separar e
opor radicalmente planos que, embora disintos, no podem ser concebidos um sem o outro e so inseparveis (Eirado & Passos, 2004, p. 79).
Dito de outro modo, trata-se de considerar um deslocamento: ao invs
da autonomia ixada na individualidade, prope-se o seu entendimento
em movimento.
A autonomia, na Polica Nacional de Humanizao (PNH) orientada pelo paradigma ico-estico no fazer em sade , alinhada ao
conceito de cogesto ou gesto comparilhada, ao protagonismo, corresponsabilidade e ao estabelecimento de vnculos solidrios, paricipao coleiva no processo de gesto e produo da sade. uma diretriz
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tal em todas as suas instncias de deciso, desde o planejamento, execuo e avaliao de seus processos.
Consoante a essa proposta, a gesto dos projetos brasileiros se realizou por meio de reunies mulicntricas, que contam com a paricipao
de docentes e discentes universitrios, gestores e trabalhadores de servios de sade, alm de usurios e familiares representantes dos locais nos
quais tais experincias so desenvolvidas. Alm das reunies mulicntricas, compunham as instncias de deciso o Comit Cidado, do qual paricipam usurios e familiares (esses limos sem direito a vot) e o Comit
Gestor, formado pelos pesquisadores coordenadores do projeto em cada
universidade brasileira e por representantes dos segmentos de trabalhadores, de usurios e de familiares. Assim, todos os envolvidos no processo
foram considerados pesquisadores (Passos, Palombini, & Campos, 2013).
414
415
Tedesco (2012) traz uma imagem (no referente ao tema da autonomia, mas sua forma parece uilizvel nessa discusso) que nos ajuda a
visualizar o campo problemico. Segundo essa imagem, a disino entre o verde e o azul no plano connuo das cores no deiniiva; porta
uma regio que no pertence inteiramente ao verde nem ao azul, embora tambm esteja em coninuidade com os dois, algo de indeterminvel,
existente no limiar entre eles. O que nos interessa apontar um pntano
indeterminvel que parece preceder a conceituao de autonomia; h
que se afundar num terreno movedio que no se funda individualista,
nem totalizante, nem absolutamente livre, nem determinado. Autonomia,
olhando daqui, a distncia e com pouca inimidade, parece ser possvel de
ser disinguida das aes coleivas, das dominaes, do individualismo,
muito embora no se consiga disingui-la claramente ou eliminar de sua
descrio os coeicientes desses mecanismos. Uma tarefa comparvel
do baro de Mnchhausen, que tenta se salvar de um afogamento puxando os prprios cabelos. Comparvel, no porque julgamos a tentaiva inil, mas porque ela exige implicao de quem a quesiona; no possvel
tensionar a autonomia do outro sem senir em si as presses impostas e
decorrentes.
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423
Apresentao do problema
As anlises apresentadas no XVII Encontro da ABRASCO esto ariculadas aos trabalhos da pesquisa initulada reas Programicas e direito
sade: construo da integralidade no contexto do apoio insitucional1
(realizado atravs da Carta-acordo OPAS BR/LOA/1200057.001), que visa
produzir e sistemaizar estudos sobre o Apoio Insitucional e sua relao com a garania do direito sade e o cuidado integral. Trata-se de
um projeto de cooperao tcnico-cienica entre o Departamento de
Aes Programicas Estratgicas em Sade do Ministrio da Sade (DAPES/MS) e o Laboratrio de Pesquisas sobre Pricas de Integralidade em
Sade, do Insituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (LAPPIS/IMS/UERJ), no perodo de agosto de 2012 a agosto de
20142. Alm da ariculao com projeto de pesquisa Sade e trabalho
no mbito do SUS: construo de redes de cuidado, vinculado ao Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense/ Campos dos
1
424
importante destacar que o Laboratrio viabilizou para esse grupo, por meio da parceria, ao
longo da realizao da pesquisa, 11 bolsas de Iniciao Cientfica para os alunos do Curso de
Psicologia e 01 bolsa para o pesquisador responsvel pelo grupo, alm de possibilitar a paricipao dos alunos de todas as etapas do trabalho de campo, das reunies de planejamento,
oicinas metodolgicas e eventos da rea.
425
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modo de se produzir sade em rede, com a potencializao da capacidade de criao que consitui o humano, valorizando sua autonomia numa
conigurao coleiva dos processos de ateno e gesto.
H na PNH uma aposta na indissociabilidade entre os modos de produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre ateno
e gesto, entre clnica e polica, entre produo de sade e produo de
subjeividade. Tais apostas visam induzir inovaes nas pricas de gesto
e nas pricas de produo de sade, colocando para os diferentes coleivos/equipes o desaio de superar limites e experimentar novas formas de
organizao dos servios e novos modos de produo. Trata-se de uma
polica transversal que indica a inseparabilidade entre gesto e ateno,
entendendo que a gesto dos processos de trabalho em sade no pode
ser entendida como tarefa administraiva separada das pricas de cuidado (Ministrio da Sade, 2008).
O Apoio Insitucional praicado pela PNH aponta para um compromisso ico-estico-polico. ico, porque implica mudana nos modos
de relao entre os usurios, os gestores e os trabalhadores, de forma a
corresponsabiliz-los pela qualidade dos servios oferecidos; estico, por
se tratar do processo de produo/criao da sade e de subjeividades
autnomas e protagonistas, ou seja, produo de uma sensibilidade para
questes que tradicionalmente tm icado invisibilizadas nas pricas de
sade; e polico, porque diz respeito organizao insitucional das pricas de ateno e gesto na rede do SUS e do estabelecimento de outros
ipos de relao. Esse compromisso (ou a preocupao em transmutar esses princpios em modos concretos de organizar os processos de trabalho
e em ampliao da democracia insitucional) pde ser visto nas experincias acompanhadas pelos pesquisadores.
O apoio insitucional, nesse senido, procura trabalhar a relao
entre os objeivos insitucionais e os saberes e interesses dos trabalhadores, o que pressupe uma ariculao dos interesses dos grupos apoiados com as diretrizes deinidas nas instncias superiores. Planejam-se,
assim, a avaliao e anlise do contexto externo, o debate de pontos
especicos como direivas organizacionais e oramentrias, diretrizes
policas, programas, indicadores de avaliao e, paricularmente, a relexo sobre interesses e necessidades do pblico externo Organizao (Campos, 2000, p.187).
427
Estratgias metodolgicas
A parir dessas diretrizes, iniciaram-se em agosto de 2012, as aividades relacionadas pesquisa, e j, de incio, importante apontar que
se trata de uma metodologia coparicipaiva. Havia tambm, como parte
da encomenda para os pesquisadores, a ideia de que se pudesse mapear,
pelo menos parte dos apoiadores formados desde 2003, quando se inicia
o invesimento por parte do MS nesse ipo de estratgia de trabalho em
sade.
Somando-se a ideia desse mapeamento, existe a demanda para um
acompanhamento mais prximo do coidiano de trabalho do apoiador insitucional como tem lidado com os desaios que se apresentam em sua
aividade de trabalho e como esses desaios tm sido enfrentados considerando-se as especiicidades de cada territrio. Enim, h uma demanda
para o acompanhamento intensivo das experincias de apoio, ao mesmo
tempo em que outra, de carter mais extensivista, para o mapeamento
de parte desses apoiadores no territrio nacional. Isso para se ter, por um
lado, uma noo do tamanho e da distribuio dos apoiadores no Brasil;
e, por outro, para se releir, junto aos apoiadores e junto ao prprio MS,
como esse Apoio tem acontecido no coidiano das insituies.
A parir de encontros sistemicos com apoiadores insitucionais de
vrios lugares do Brasil, que realizam suas aividades unicamente no SUS,
e com gestores de reas tcnicas do DAPES, foram propostas duas grandes
estratgias metodolgicas: um quesionrio online, para o mapeamento
de algumas questes referentes ao apoio e ao trabalho do apoiador, e
uma convocatria para relato de experincias de apoio insitucional, para
que se pudessem acompanhar os desdobramentos do apoio de modo
mais intensivo. As estratgias sero detalhadas a seguir.
Mapeamento dos apoiadores no territrio nacional
Esse primeiro eixo metodolgico visou realizar o mapeamento da
distribuio dos apoiadores no territrio nacional, seus iinerrios formaivos, objetos e metodologias de trabalho, bem como produzir um plano
de visibilidade para o Apoio Insitucional no Brasil. Tratou-se de um convite aos trabalhadores do SUS, que realizam aividades de apoio, mobili429
zao, ariculao, interlocuo e mediao no mbito do SUS, para comparilharem algumas perspecivas acerca de sua experincia com outros
trabalhadores e outras insituies, mediante um quesionrio eletrnico.
Assim, a populao da pesquisa foi consituda por trabalhadores que se
reconhecem no exerccio do apoio,ou que se autodenominam apoiadores
e que atuam no SUS (Robaina, Pinheiro, Silva, & Lopes, 2014).
Esse primeiro eixo metodolgico foi idealizado como modo de aproximao de um desenho mais amplo das questes apontadas pelos trabalhadores, como questes perinentes em relao ao exerccio do apoio no
Brasil. Uilizou-se um quesionrio eletrnico, de preenchimento online e
individual, por todos aqueles que se reconhecem em uma relao direta
com o apoio em seu fazer coidiano, inclusive aqueles autodenominados
apoiadores.
Foi uilizado o programa estasico Stata 9.0 para organizar e ajudar
na anlise dos dados. Em primeiro lugar, realizou-se uma descrio geral
dos resultados,por meio de anlises univariadas, seguida de uma anlise
da distribuio de frequncias para cada varivel. Num segundo momento, foram efetuadas algumas anlises bivariadas para as variveis consideradas interessantes e estratgicas pelo grupo de pesquisa (Robaina et al.,
2014). O quesionrio foi inalizado por 550 sujeitos, e os resultados e discusses foram publicados de forma detalhada e na ntegra em uma coletnea lanada em agosto de 2014 (Pinheiro, Lopes, Silva, F., & Silva, A. G.,
2014). Nas discusses e apontamentos que cabem neste texto, destacam-se
as diretrizes e questes norteadoras, bem como alguns apontamentos sobre
a estrutura do questionrio.
O quesionrio est dividido em trs blocos: o primeiro trata de
questes mais prximas de uma caracterizao de quem esse apoiador,
quais os vnculos proissionais, formaes e cursos, e mais detalhadamente sobre os iinerrios tanto formaivos quanto laborais; o segundo bloco
trata de uma formao mais especica na relao com o Apoio formao/capacitao para o Apoio, quanidade de horas para formao, temas
recorrentes nessas formaes; o terceiro e limo bloco trata de uma relao mais direta entre a aividade de Apoio e a integralidade como garania
dos direitos sade, como insituies que demandam e ofertam Apoio,
ipos de Apoio, vinculao com reas programicas e redes temicas do
MS, efeitos concretos desse Apoio e, por im, relao entre apoio e mdia.
430
Eis algumas das questes norteadoras que orientaram a construo do quesionrio: Quem so os apoiadores? Quais so os iinerrios
formaivos? Quais so as principais ferramentas uilizadas pelos apoiadores? Podemos pensar o apoio hoje como disposiivo de produo de
solidariedade, democracia insitucional e garania do direito sade? E
todas essas questes a parir de que paisagem de desaios? As questes
precisavam fazer senido para trabalhadores, gestores e usurios, precisavam expressar e compor um foco sobre certas recorrncias nas pricas de
Apoio e algum grau de convergncia de entendimentos em torno delas; e,
ao mesmo tempo, deveriam possuir um bom grau de abertura tanto para
no inibir a paricipao dos trabalhadores, quanto para que, em espaos
coleivos, pudessem ser ferramentas ou conjunto de diretrizes para anlises coleivas e situadas dos processos de trabalho no SUS.
A parir dessas indicaes, pode-se colocar o senido desse quesionrio tambm como de servir ou funcionar como disposiivo, disparando
discusses e comparilhamentos de experincias sobre os modos coleivos de se inventar o SUS por meio do Apoio. Desse modo, para funcionar
como disposiivo, o trato com os instrumentos e tecnologias precisa ajudar no acesso s questes concretas dos processos e desaios dos coleivos que consituem o SUS.
Desde 2003, quando o MS inclui em sua pauta (inicialmente atravs
da PNH e atualmente tambm mediante as redes temicas) a discusso
do apoio como estratgia de ao, tem-se ao mesmo tempo a produo
de demanda dos servios, nos estados e municpios, por esse Apoio. Por
outro lado , a parir do momento em que o MS investe no Apoio, induz
que estados e municpios tambm trabalhem na perspeciva do Apoio,
mesmo que exista nesse contexto inmeros entendimentos e pricas de
Apoio. Cria-se tanto uma demanda direta por apoio, para se trabalhar com
essas redes temicas e prioritrias em sade (como Rede Cegonha, Rede
de Urgncia e Emergncia, entre outras), quanto uma demanda indireta,
produzida na mesma medida em que o tema do apoio ganha contornos
mais nidos e maior importncia no mbito do SUS. Assim, as questes
que compem a estratgia metodolgica do mapeamento so pensadas
nesse contexto: h trabalhadores que se autodenominam apoiadores sem
terem passado pelos cursos oferecidos pelo MS ou gestes estaduais ou
municipais? Quem nunca paricipou de curso considerado apoiador? O
431
que tem feito e quais tm sido seus objetos de trabalho? Que saberes tm
se ariculado ao coidiano das pricas de apoio? Para esse trabalhador
que se reconhece como apoiador, como tem ariculado suas pricas s
agendas propostas pelo MS? A prica coidiana do apoio, ariculada ou
no s agendas propostas pelo MS, ajuda a viabilizar a integralidade e a
garania do direito sade?
A convocatria para relato de experincias de apoio insitucional
A estratgia da convocatria para relato de experincias de apoio
insitucional foi lanada em um Simpsio, realizado na UERJ, em 26 e 27
de maro de 2013, e visou mobilizar experincias de apoio insitucional
voltadas melhoria dos processos de gesto, incluso dos atores, processos de trabalho e formao. Buscou-se produzir um entendimento mais
ampliado das trajetrias e materialidade das experincias de apoio, incluindo usurios, gestores, trabalhadores e suas pricas, na interface com
o direito sade, integralidade, formao, gesto dos processos de trabalho, redes sociais de cuidado, redes de ateno sade e ampliao da
democracia insitucional. O acompanhamento de perto do coidiano das
insituies permite pensar, junto aos apoiadores insitucionais e junto ao
DAPES/MS, como o apoio tem acontecido no coidiano das insituies e
seus principais efeitos e repercusses.
As experincias acompanhadas foram: (a) Araguana/TO, experincia de apoio insitucional no Hospital Regional de Araguana; (b) Vitria/
ES, apoio insitucional no municpio de Vitria; (c) Oicinas no Hospital Giselda Trigueiro (Natal/RN) na RAPS: Apoio para Clnica Ampliada em rede
integrada; (d) A vivncia do Apoio Insitucional na Secretaria Municipal de
Sade de Rio Branco Acre; (e) Apoio para formao de redes de sade
em Palmeira das Misses e na 15 Coordenadoria Regional de Sade/RS;
(f) Entre o real e o possvel: tecendo a RAPS que desejamos a parir da
sade mental que temos (Araraquara/SP); (g) Programa: acolhimento,
vnculo e responsabilizao (Fortaleza/CE); (h) O Apoio como estratgia
de coleivos de trabalho (Cariacica/ES); (i) Projeto Apoiadores Regionais
- COSEMS RJ - apoio insitucional s gestes municipais de sade do Estado do Rio de Janeiro; (j) A vivncia muliproissional relacionada a um
grupo de trabalho em sade no municpio de Santa Maria-RS; Apoio em
Santa Maria/RS: formao de redes produtoras de sade aps o desastre
432
433
Em certo senido, o percurso da pesquisa procurou evitar tanto o perigo dos modelos, quanto as inconsequncias do espontaneismo, percurso que teve como maior desaio, a tarefa sem trgua de dar visibilidade
ao exerccio da coconstruo, em um cenrio fortemente fragmentador.
Atuar nessa direo transformar o prprio exerccio em ferramentas e
estratgias, para a experimentao de outros modos de trabalhar no SUS
menos imobilizantes e privaizantes.
As pricas de Apoio aparecem quando se pensa na matriz analica como expresso de processos invenivos dos coleivos acompanhados,
sempre na ariculao com um territrio vivo. No sem diiculdades, o
apoio viabiliza de certo modo as discusses sobre o modo de fazer dos
coleivos. Assim, torna-se importante ressaltar que, em todos os coleivos
acompanhados, a relao com os pesquisadores mostrou-se uma potente
oportunidade de experimentao de anlises coleivas dos processos de
trabalho. Quando se chega ao territrio para viabilizar o trabalho de campo e os apoiadores se colocam no lugar daquele que deseja comparilhar
o modo como percebem seu prprio trabalho, algo muda. Os apoiadores
se do conta de alguns modos de funcionamento que por ora passavam
despercebidos. A pesquisa como disposiivo proporcionou possibilidades
de relexo sobre os efeitos do prprio trabalho no coidiano do SUS.
Assim, como pontos fundamentais no processo de anlise, esto colocadas duas questes: em primeiro lugar, a relao entre produo de
sade e organizao dos processos de trabalho considerada na prica do
apoio insitucional, em parte compondo outro modo de gesto no SUS e
em parte, como um trabalho a mais (alm de realizar as aividades ligadas a uma gesto fragmentada dos processos de trabalho, somam-se as
aividades ditas de apoio). E em segundo, mas no menos importante,
a relao que tem se atualizado nas pricas coidianas, no senido de um
cuidado integral e da garania do direito sade.
Em campo, pode-se ver o apoiador se formando enquanto faz apoio,
e mais uma vez, no sem diiculdades. As referncias conceituais-metodolgicas uilizadas pela PNH apontam tambm para esse trabalho, que
s existe em uma dimenso processual e formadora de si e do mundo. O
processo de trabalho que se atualiza nas pricas do apoio insitucional
est (ou precisa estar, segundo os apoiadores) sempre ariculado ao coi434
icas de cuidado em sade. Entende-se que h nesses princpios uma dimenso do cuidado e uma perspeciva de avaliao dos efeitos das pricas enquanto se praica. Esse cuidado implica uma ateno aos modos
como se tm estabelecido relaes dentro do SUS e como se tem surgido
como trabalhadores, usurios e gestores.
Como elementos importantes nesse acompanhamento dos processos do Apoio Insitucional, ressaltam-se os efeitos e as relaes dos modos de organizao dos processos de trabalho no SUS (que tm o apoio
insitucional como referncia) e dos processos de produo de subjeividade. importante, na inalizao do texto, indicar alguns eixos comuns
s experincias, considerando sempre a singularidade de cada coleivo:
a construo de processos transversais s diferentes policas especicas
do Ministrio da Sade; a noo de transversalidade, como ampliao do
grau de comunicao (inter e intra) insitucional; a construo de estratgias de coparicipao; a preocupao com os processos de formao; a
experimentao de espao para as anlises coleivas dos processos de trabalho; a tentaiva de disparar mudanas nos modos de gesto e cuidado
no SUS. Outro ponto chama a ateno: a relao em algum grau de todas
as experincias com a Polica Nacional de Humanizao do SUS.
As visitas a campo tornaram-se oportunidades de experienciar uma
dupla dimenso formaiva: processos de formao do apoiador em situao de trabalho e processos de formao dos prprios pesquisadores ao
realizar a aividade de pesquisa. Ao mesmo tempo, os alunos do curso de
Psicologia que pariciparam das visitas indicam um processo riqussimo
de transformao e mesmo de produo de outros senidos para o SUS.
Apontam tambm para a importncia das discusses sobre as temicas
propostas no mbito da experimentao do Apoio Insitucional e ao mesmo tempo constatam certa distncia entre o currculo formal do curso de
Psicologia e os desaios concretos do SUS.
Foi possvel ver, em alguns territrios e insituies, o Apoio servindo de direo para uma efeiva qualiicao da capacidade de gesto
por parte das secretarias, inclusive com paricipao connua e lateralizada do prprio secretrio de sade ou diretor de hospital nas rodas e
colegiados gestores. Tem-se nesses casos, uma produo que considera
os indicadores sanitrios clssicos em sade, mas tambm agregam ao
funcionamento da rede de ateno sade indicadores de transversalida437
ro & A. Gomes Silva (Orgs.), Por uma sociedade cuidadora (pp. 17-38). Rio
de Janeiro: CEPES, IMS, UERJ, ABRASCO.
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de pesquisa. Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
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Pricas de Apoio e a Integralidade no SUS: por uma estratgia de rede
mulicntrica de pesquisa (pp. 45-68). Rio de Janeiro: CEPESC/ABRASCO.
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Autores
Ana Paula Sesi Becker psicloga pela Universidade do Vale do Itaja UNIVALI (2012) e Mestre em Psicologia pelo Programa de Ps-Graduao
da Universidade Federal de Santa Catarina PPGP/UFSC (2014). Docente na
UNIFEBE - Centro Universitrio de Brusque/SC e cursa Especializao em
Psicologia Clnica (Terapia Familiar Sistmica) pelo Insituto Familiare em
Florianpolis/SC
E-mail: anapaulasbc@hotmail.com
Ccile Diniz Zozzoli possui graduao em Psicologia pela Universidade Federal de Alagoas (2006) e mestrado em Psicologia Social pela Ponicia
Universidade Catlica de So Paulo (2009)
E-mail: cecile.zozzoli@gmail.com
Gisele Maria Ribeiro de Almeida possui doutorado em Sociologia pela
Universidade Estadual de Campinas, Brasil (2013). Projessor Adjunto da
Universidade Federal Fluminense , Brasil
E-mail: gimralmeida@gmail.com
Camila Claudiano Quina Pereira doutora em psicologia social pela PUC-SP e especialista em gesto de pessoas e projetos sociais pela UNIFEI.
Docente no curso de Psicologia da Univs, integrante do Ncleo Sul de
Minas da Abrapso e do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Pricas
Discursivas e Produo de Senidos do Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Social da PUC-SP.
E-mail: camilacquina@gmail.com
Mary Jane Paris Spink Spink doutora em psicologia social University of
London. Atualmente professora itular da Ponicia Universidade Catlica de So Paulo, Programa de Estudos Ps-graduados em Psicologia Social
e coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Pricas Discursivas e Produo de Senidos, que atua em trs linhas de invesigao:
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Elisa Zanerato Rosa possui graduao em Psicologia pela Ponicia Universidade Catlica de So Paulo e mestrado em Psicologia (Psicologia Social) pela Ponicia Universidade Catlica de So Paulo. Professora assistente da Ponicia Universidade Catlica de So Paulo e doutoranda em
Psicologia Social na mesma Universidade.
E-mail: elisazrosa@pucsp.br
Filippe de Mello Lopes mestrando do Programa de Ps-Graduao em
Psicologia da Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ), orientado
pelo Prof. Dr. Marcelo Dalla Vecchia. Graduado em Psicologia pela Universidade Federal de So Joo Del Rei (UFSJ).
E-mail: ilippeufsj@gmail.com
Osvaldo Gradella Jnior possui Graduao em Psicologia pela Universidade Federal Fluminense, mestrado em Educao pelo Insituto de Estudos
Avanados em Educao pela Fundao Getlio Vargas - RJ e doutorado
em Educao pela Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho
(2002). Professor da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP/Bauru.
E-mail: gradella@fc.unesp.br
Jssica Bispo Baista acadmica do curso de Graduao em Psicologia da
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP, campus de
Bauru. Curso de Psicologia UNESP/Bauru.
E-mail: jebispob@gmail.com
Marciana Zambillo graduada em Filosoia (LP) pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Graduada em Psicologia (FP) pela Faculdade Meridional
(IMED). Mestranda em PPG Psicologia Social e Insitucional da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
E-mail: marcianazambillo@gmail.com
Fabio Hebert da Silva possui doutorado em Educao pela Universidade
Federal do Esprito Santo/UFES (2011). Professor do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/
RJ). Professor do Programa de Ps-Graduao em Psicologia Insitucional
UFES e Pesquisador LAPPIS/IMS/UERJ e Lder do Grupo de pesquisa do
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Tairine Corra de Mendona acadmica do curso de Psicologia da Universidade Federal Fluminense (Campos dos Goytacazes/RJ).
E-mail: mendoncatairine@yahoo.com.br
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