DR.

HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Investigacin Epidemiolgica
Dr. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL
Responsable del Curso
huanmes@yahoo.es
hmezarinae@usmp.pe

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Contenidos
1. Definiciones
2. Principios ticos
3. Diseos Epidemiolgicos
4. Estudios experimentales
5. Estudios Observacionales descriptivos

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Diseo de Investigacin Epidemiolgica

Constituye la aproximacin terica que se realiza para
poder abordar el problema o situacin a investigar.
Constituye la parte ms importante de toda
investigacin

En este
ejercicio terico
el investigador

Define y
condiciona la
forma,

los
procedimientos

el anlisis a
utilizar en la
investigacin.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Diseo de Investigacin Epidemiolgica

La utilizacin de diferentes formas de
aproximarse a responder eventuales
hiptesis de trabajo (diseos de
investigacin)

obedece al tipo de problema o variable

que intentar ser explicada.

Por eso es importancia definir

adecuadamente el problema o
circunstancia a investigar

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Diseo de Investigacin Epidemiolgica

Si del problema a investigar se sabe
o conoce poco
Diseo que ms utilidad puede tener
Descriptivo
Genera Hiptesis de trabajo
susceptibles de ser verificadas
usando diseos analticos.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Ciclo de la investigacin epidemiolgica

Planteamiento del
Problema

Interpretacin de los
resultados

Formulacin de hiptesis

DISEO

Verificacin de la
significacin estadstica.

Control de las variables

extraas a la asociacin
en estudio.

Naomar de Almeyda

Recoleccin de datos
referentes a las variables
independientes y
dependientes.

Clculo de las medidas

de asociacin.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Objetivos de la Investigacin Epidemiolgica

Describir el estado de salud de las
poblaciones

Explicar la etiologa de las enfermedades.

Predecir el nmero de casos de

enfermedad y la distribucin del estado de
salud dentro de las poblaciones.
Controlar la distribucin de la enfermedad
en la poblacin.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Principios ticos
En el ao 1974, el Congreso de los Estados Unidos cre una comisin para
elaborar directrices ticas con el objetivo de proteger y garantizar los derechos de
las personas incluidas en estudios de investigacin biomdica,
Como consecuencia, en 1978, se redact el Informe Belmont (PRINCIPIOS
ETICOS Y DIRECTRICES PARA LA PROTECCION DE SUJETOS
HUMANOS DE INVESTIGACION), uno de los primeros documentos escritos
sobre biotica.
En el se reconoca :
La necesidad del
respeto a la opinin de
las personas enfermas
(autonoma)

De la prctica
profesional beneficente
y de la justicia

Un ao ms tarde,
Beauchamp y
Childress introducan
el concepto de no
maleficencia.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
RETROSPECTIVOS
PASADO

PROSPECTIVOS
PRESENTE

GRUPOS DE ENFERMOS. (CASOS )

FUTURO

GRUPO DE EXPUESTOS.
(COHORTE EXPUESTA)

GRUPO DE NO EXPUESTOS
GRUPOS DE SANOS (CONTROLES) (COHORTE NO EXPUESTA)
FACTORES DE
RIESGO A QUE
ESTUVIERON
EXPUESTOS

E. TRANSVERSALES
E. DE PREVALENCIA
E. LONGITUDINALES

I
N
C
I
D
E
N
C
I
A

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

TIPO DE ESTUDIO

SINONIMO

UNIDAD DE ESTUDIO

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

ESTUDIOS DE INTERVENCION

ENSAYOS CLINICOS

ENSAYOS ALEATORIZADOS
CONTROLADOS
ENSAYOS DE INTERVENCION
EN COMUNIDAD

PACIENTES

DE CORRELACION
DE PREVALENCIA
CASOS Y TESTIGOS
SEGUIMIENTO

POBLACIONES
INDIVIDUOS
INDIVIDUOS
INDIVIDUOS

ENSAYOS COMUNITARIOS

COMUNIDADES

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
ESTUDIOS ANALITICOS
ECOLOGICOS
TRANSVERSALES
CASOS Y CONTROLES
COHORTE

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
CON CONTROL EXPERIMENTAL

ESTUDIOS
EXPERIMENTALES

SIN CONTROL EXPERIMENTAL

ESTUDIOS
OBSERVACIONALES

CON ASIGNACION
ALEATORIA

SIN ASIGNACION
ALEATORIA

MUESTREO POR
LA ENFERMEDAD

ENSAYOS
CLINICOS

ENSAYOS
COMUNITARIOS

ESTUDIOS TRANSVERSALES
O ESTUDIOS CASO-CONTROL

MUESTREO POR
LA EXPOSICN

ESTUDIOS
LONGITUDINALES

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

CLASIFICACIN DE LOS DISEOS EPIDEMIOLGICOS

REALIDAD
Observacional

Cohorte

Experimental

Prospectivo

- Animales de lab.

Retrospectivo

- E.C.C.

Ambipectivo

- Naturales

Casos y Controles

- Cuasi-experimental
- Ensayo Comunitario

Transversal
D

Ecolgicos
Serie de casos
Reporte de caso

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Experimentales
. un experimento consiste en
hacer un cambio en el valor de
una variable (variable
independiente) y observar su
efecto en otra variable (variable
dependiente).

permite al investigador
elegir sus variables, y,
mediante la manipulacin de
ellas, en un ambiente
controlado, buscar la
evidencia que apoye su
hiptesis.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Experimentales
R= Ramdomizacin
O=Medicin
X=Intervencin

Estudios
experimentales

Experimento
verdadero

R 0 XO
R 0 O

Experimento
aleatorizado
incompleto

R
R

XO
O

Cuasiexperimento

0XO
0 O

Preexperimento

OX O X O
O

XO

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Ejemplo de Estudio Experimental

Queremos probar que el tratamiento A es mejor que el

tratamiento B para tratar la anemia.

Para tal fin se selecciona aleatoriamente 100 sujetos para
recibir el tratamiento A y 100 para recibir el tratamiento B.
Se interviene: se administra el medicamento.
Se compara eficacia
A qu diseo corresponde?

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Ensayo Clnico Controlado Aleatorizado

(ECCA)
Diseo ideal frente al cual se comparan todos los
dems diseos.

Es clnico porque interviene sobre pacientes con

una condicin mdica dada
Es controlado porque involucra la comparacin de
efectos de tratamientos entre un grupo intervenido y
un grupo que acta como control.
Es aleatorizado porque los investigadores asignan
la exposicin sobre la base del azar.
Es enmascarado o ciego porque los pacientes,
los tratantes, los evaluadores u otros participantes
en l investigacin, no conocen la intervencin

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Ensayo Clnico Controlado Aleatorizado

Ventajas
Producen la evidencia
ms poderosa para
causas y efectos

Puede ser el nico

diseo para algunas
preguntas de
investigacin

A veces produce una

respuesta ms rpida y
econmica que estudios
observacionales

Desventajas
Frecuentemente costosos
en tiempo y dinero

Algunas preguntas no
pueden ser resueltas a
travs de experimentos

Intervenciones
estandarizadas pueden ser
diferentes de la prctica
cotidiana

Tienden a restringir el
alcance y a limitar la
pregunta en estudio

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Fases de un ECCA
La fase I:

La fase II

Incluye los primeros estudios

que se realizan en seres
humanos

Objetivo

Pretenden demostrar la
seguridad del compuesto y
orientar hacia la pauta de
administracin ms adecuada
para estudios posteriores.

Suelen realizarse en unidades

de farmacologa clnica
utilizando alrededor de 100
sujetos por ensayo
(voluntarios sanos)

Proporcionar informacin
preliminar sobre la eficacia
del producto y establecer
la relacin dosis-respuesta

Son estudios teraputicos

exploratorios.

Se realizan con un nmero

limitado de pacientes

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Fases de un ECCA
Fase III

La fase IV

Evalan la eficacia
y seguridad del
tratamiento
experimental

se realiza despus de la
comercializacin del
frmaco

para estudiar condiciones

de uso distintas de las
autorizadas,

en las condiciones
de uso habitual.
nuevas indicaciones,

Se trata de estudios
teraputicos de
confirmacin.

y la efectividad y seguridad
en la utilizacin clnica
diaria

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Eleccin Juiciosa del Mejor Tratamiento

Qu le conviene ms a mi paciente? Operarlo
prescribirle tratamiento farmacolgico? Darle el
medicamento A B? ninguno?

Una de las mximas contribuciones de la Epidemiologa

a la Medicina ha sido aplicar la concepcin y la tcnica
del estudio experimental en seres humanos (ECCA)

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Significancia Estadstica y Relevancia clnica

Los resultados de un estudio

pueden ser estadsticamente
significativos y no ser
clnicamente relevantes.

Por este motivo los ensayos

clnicos aleatorizados y otros
estudios deben presentar sus
resultados incluyendo:
La reduccin relativa del riesgo
(RRR),
La reduccin absoluta del riesgo
(RAR)
El nmero necesario de pacientes a
tratar para reducir un evento (NNT)
forma excelente de determinar la
relevancia clnica de un ensayo.

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Significancia estadstica y Relevancia clnica

Cuanto ms reducido es el NNT el efecto

de la magnitud del tratamiento es mayor.
Si no se encontrase eficacia en el
tratamiento la reduccin absoluta del
riesgo sera cero y el NNT sera infinito.

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Cuantificacin de la eficacia teraputica

Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR) y Nmero Necesario a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.
Supongamos que estamos evaluando el uso de dos medicamentos A y B para reducir la EPC en recin nacidos
que recibieron Surfactante y fueron sometidos a V.M

Incidencia en
Expuestos
(Reciben Tp)

Incidencia en
No
Expuestos
(No reciben Tp)

RR

RRR

RAR

NNT

(Ie)

(Io)

Ie/Io

(1-RR)*100

Io-Ie

1/RAR

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Qu tratamiento es ms eficaz?
Uso de Medicamento A para reducir la EPOC
en RN que recibieron Surfactante y VM

Tp

EPC

No EPC

Total

80

920

1000

No A

100

900

Total

180

1820

Uso de Medicamento B para reducir EPOC en

RN que recibieron Surfactante y VM

Tp

EPC

No EPC

Total

992

1000

1000

No B

10

990

1000

2000

Total

18

1982

2000

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Cuantificacin de la eficacia teraputica

Clculo de Riesgo relativo (RR), Reduccin Relativa del Riesgo (RRR), Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR) y Nmero Necesario a Tratar para reducir un evento (NNT) en situaciones diferentes.
Supongamos que estamos evaluando el uso de dos medicamentos A y B para reducir la EPC en recin nacidos
que recibieron Surfactante y fueron sometidos a V.M

Incidencia en
Expuestos

Incidencia en
No
Expuestos

RR

RRR

RAR

NNT

(Ie)

(Io)

Ie/Io

(1-RR)*100

Io-Ie

1/RAR

8%

10%

0.8

20%

0.10-0.08

50

0.80%

1%

0.8

20%

0.01-0.008

500

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

En conclusin
El ensayo clnico es el estudio clnico

que posee el nivel de evidencia mas

alto
para
demostrar
que
el
procedimiento mdico que se realiza es
el mas adecuado con los conocimientos
cientficos que existen en ese momento

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Descriptivos
Permite describir el estado de salud de una comunidad o

poblacin.
Relaciona un grupo de casos de acuerdo a ciertas
caractersticas.
Fuentes de informacin: censos, estadsticas sanitarias.
Muestran los hechos, no analizan los vnculos entre
exposicin y efecto.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Descriptivos
Proporcionan respuesta a interrogantes como:
Cuantos enferman o mueren?
De qu se enferman o mueren?
Qu caractersticas poseen las personas que enferman o
mueren?
Son el primer nivel de aproximacin al conocimiento de

un hecho o problema.
Permiten formular hipotesis de causalidad

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Ecologicos
Unidad de anlisis: poblacin
Termino que deriva de la frecuencia del uso de las reas

geogrficas y de perodos de tiempo como base para el

anlisis
Centra el anlisis en determinar si existe relacin entre la
exposicin a un factor o el tener una determinada
caracterstica y la presencia de una determina
enfermedad en la poblacin

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Caractersticas
1)

Inician la evidencia epidemiolgica.

2)

Generan Hiptesis Etiolgicas.

3)

Su unidad de observacin es la poblacin.

4)

Correlaciona variables.

5)

No tiene temporalidad, ni direccionalidad.

6)

Por el hecho de analizar grupos, no se pueden

concluir a nivel individual.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Caractersticas

Tasa de CaP
A > consumo > CaP
A > venta > CaP
A > produccin > Cap

Toneladas de Tabaco cosechada

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Ventajas
1)

Son relativamente baratos y rpidos.

2) Pueden representar el primer paso para investigar

una posible relacin Causa-Efecto.
3) Si los datos secundarios son confiables, son tiles
para generar Hiptesis Etiolgicas.
4) Son tiles para evaluar intervenciones en la
poblacin:
Programas
Polticas

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Desventajas
Su capacidad para hacer inferencias causales,
esta limitada por el hecho de que no se observan las
asociaciones en el nivel individual (Falacia Ecolgica).
Frecuentemente es difcil separar los efectos de
dos o ms factores de riesgo, por la importante
correlacin existente entre dichos factores.
Algunos factores de riesgo no estan disponibles
a nivel agregado o grupal.
Con frecuencia no es posible determinar si la
exposicin precedio a la enfermedad (Ambigedad
Temporal).

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Anlisis
Medidas de Frecuencia
*Prevalencia
*Incidencia
*Mortalidad
Medidas de Asociacin
*Coeficiente de Correlacin
-Pearson
-Spearman
*Coeficiente de Regresin
Medidas de Impacto Potencial
*Fraccin Etiolgica

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudios Transversales
(Estudios De Prevalencia)
Verticales o cross sectional.
Es una tcnica de exploracin de problemas.
La medicin del factor y su efecto es simultneo.
Es difcil determinar asociacin entre un determinado

factor y el efecto.
No es fcil determinar la relacin temporal entre
exposicin y efecto.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudio Transversal
SANOS

POBLACION

SE INVESTIGA
ANTECEDENTES
DE EXPOSICION

CLASIFICACION DE
SUB-POBLACIONES

ENFERMOS

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS TRANSVERSALES
CARACTERSTICAS
La exposicin y la enfermedad, se miden simultneamente
entre los individuos de la poblacin estudiada.
Brinda informacin acerca de la frecuencia y distribucin
de diferentes enfermedades y factores de riesgo.
El diseo es reltivamente sencillo.
Representan una muestra n, tomada de una poblacin N.
Se realiza en un periodo nico, breve y bien delimitado.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS TRANSVERSALES - VENTAJAS

Son relativamente sencillos.
Su costo no es tan alto.
Son relativamente rpidos.
La informacin se puede obtener con facilidad.
Dan un perfil de la poblacin en poco tiempo en cuanto
a uno o ms problemas de salud.
Determinan la prevalencia de factores de riesgo.
Varios estudios transversales, permiten obtener conclusiones acerca de cambios dados en ciertos periodo.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS TRANSVERSALES - DESVENTAJAS

No se pueden hacer deducciones con respecto a los
factores de riesgo presentes en pocas anteriores al
estudio.
Slo se pueden hacer conjeturas tentativas sobre
factores presentes al momento del estudio.
Las medidas de Impacto potencial, permiten determinar
prioridades, no metas.
Algunas ocasiones se detectan a los sobrevivientes, no
a los casos.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ESTUDIOS TRANSVERSALES
DISEO
EE
E E
N

n
EE
EE
E

ni
Fluctan aleatoriamente.

no
mi

mo

Fluctan aleatoriamente

Marginal fijo

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudio Transversal - Pasos

Especificar un objetivo especfico: estudios indefinidos

producen resultados indefinidos.

Definir la poblacin a estudiar:poblacin es un grupo
de personas que tienen caractersitcas comunes.
Determinar el tamao de la muestra: la muestra debe
ser representativa de la totalidad de la poblacin a
estudiar.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudio Transversal - Pasos

Elegir el mtodo de seleccin de la muestra: es

fundamental para evitar el sesgo.

Se pueden emplear diferentes mtodos:
MAS
MS: Puede ocasionar sesgo.
Polietpico
Estratificado
Conglomerados

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Estudio Transversal - Pasos

Definir el mtodo de obtencin de la informacin:
La informacin debe ser recogida a travs de un instrumento
estandarizado.
Los entrevistadores deben estar bien entrenados, para evitar el
sesgo del entrevistador.

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

ni

no

mi

mo

MEDIDAS DE FRECUENCIA:
Prevalencia global = enfermos / Total de la muestra.
P = mi / n
Prevalencia en expuestos = Enfermos expuestos / expuestos
Pi = a / ni
Prevalencia en no expuestos = Enfermos no expuestos / no exp.
Po = c / no

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

C
E

ni

no

mi

mo

MEDIDAS DE ASOCIACIN:
a / ni
RP = --------c / no

Pe
--------
Pne

a xd
OR = ---------b x c

P1
-------P0

Hugo Antonio Mezarina Esquivel

Usos de los estudios transversales

Salud pblica
Prevalencia de enfermedades, de estilos de vida

Prctica clnica
Probabilidad pre-prueba de la enfermedad

Servicios sanitarios
Prevalencia de uso de los servicios sanitarios
Determinantes del uso de los servicios sanitarios
Investigacin
Para sugerir hiptesis etiolgicas
Para explorar asociaciones cuando no hay ms datos
Corte basal de los estudios de cohortes

DR. HUGO ANTONIO MEZARINA ESQUIVEL

Fuentes de informacin
Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Epidemiologa

bsica. Washington: Organizacin Panamericana de la

Salud, Segunda Edicin 2008.
Organizacin Panamericana de la Salud. Mdulo de
Principios de Epidemiologa para el Control de
Enfermedades. Segunda edicin-Washington D.C.: OPS
2002.
Raymond S. Greenberg [et al.]. Epidemiologa mdica.
Mxico: El Manual Moderno. 4 ed. 2006.
Hernndez vila, Mauricio. Epidemiologa. Diseo y
anlisis de estudios. Editorial Mdica Panamericana. 1
ed. 2007. 1 reimpresin 2009.

Dr. Hugo Antonio Mezarina Esquivel

GRACIAS
PREGUNTAS???????????