Captulo I-125

Nutricin en ciruga
Enciclopedia Ciruga Digestiva
F. Galindo y colab.

NUTRICION EN CIRUGIA
Hctor Solar
Jefe de Servicio *

Carolina Nio1

Licenciada en Nutricin *

Adriana Crivelli
Mdica del Servicio *
*Servicio de Soporte Nutricional, Rehabilitacin y Trasplante de Intestino.
Hospital Universitario Fundacin Favaloro.

Introduccin

tudios de alta calidad que recomiendan la

optimizacin de la nutricin perioperatoria.

La nutricin perioperatoria es fundamental en el cuidado de pacientes quirrgicos, sin

embargo, contina siendo un aspecto al que
se le dedica muy poca atencin. La relacin
entre desnutricin prequirrgica y aumento
en la morbimortalidad post operatoria ha sido
clara y repetidamente demostrada por
dcadas. Sin embargo, a pesar de las
recomendaciones provenientes de estudios
bien diseados, stas no son llevadas a la
prctica diaria. Muchos cirujanos y servicios
quirrgicos son escpticos al
cambio,
sobretodo cuando tradicionalmente se han
manejado de una misma forma con buenos
resultados. Existe una gran cantidad de estu-

La desnutricin puede relacionarse con al

ayuno, enfermedades agudas o crnicas e
influye de manera negativa en el funcionamiento global del organismo, debido a una
deplecin de la reserva calrica y proteica,
teniendo mayor incidencia a nivel de los
aparatos gastrointestinal y cardiorrespiratorio
y de los sistemas endcrinos e inmune. Por
otra parte la desnutricin prequirrgica
adems de aumentar la morbimortalidad,
prolonga el tiempo de estada en terapia
intensiva y en el hospital, con el consiguiente
incremento de los costos en el sistema de
salud.
Los pacientes que sern sometidos a
ciruga electiva, realizan rutinariamente en el
preoperatorio el riesgo anestsico y cardiopulmonar, sin embargo son muy pocos los

SOLAR H, NIO C, CRIVELLI A: Nutricin en Ciruga.

Enciclopedia Ciruga Digestiva. F. Galindo y colab.
www.sacd.org.ar 2015; I-125: pg. 1-12

Disminucin de la ingesta

Causa

Ejemplo

Anorexia

Cncer, quimioterapia,
infecciones

Dolor al comer

Mucositis por quimioterapia,

suboclusin intestinal
Cncer de esfago, mucositis por quimioterapia
Cncer, suboclusin intestinal,
quimioterapia

Dificultad para tragar

Nuseas y vmitos
Aumento de las demandas de
nutrientes
Alteraciones metablicas
Malabsorcin de nutrientes

Aumento de las prdidas de

nutrientes
Alteraciones en la digestoabsorcin de nutrientes

Traumas, spsis, estrs

quirrgico
Fstulas enterocutneas,
sndrome de intestino corto.
Insuficiencia pancretica,
enfermedades malabsortivas
intestinales, sindrome de
intestino corto, enfermedades inflamatorias intestinales

Cuadro Nro. 1
Causas de desnutricin en el paciente quirrgico

que son derivados para la evaluacin de su

estado nutricional, de tal manera que solo un
pequeo porcentaje de pacientes prequirrgicos tendrn un diagnstico nutricional
preciso y un porcentaje an menor recibirn
la implementacin de soporte nutricional perioperatorio.

Prevalencia de desnutricin en
ciruga
La relacin existente entre desnutricin y mortalidad post operatoria, fue
descripta por primera vez en 1936 por Studley
et al(28) en un grupo de pacientes sometidos a
gastrectoma subtotal por lcera pptica,
reportando una mortalidad del 33% en
aquellos con una prdida ponderal mayor al
20% vs el 3.5% en los pacientes con prdida
ponderal menor.

En la dcada del 70 Bistrian y colab.(5)

en un estudio prospectivo, evaluaron el estado nutricional de pacientes prequirrgicos
mediante antropometra y reportaron que el
50% de los pacientes presentaba alteracin
del su estado nutricional. Thompson et al(29)
en otro estudio prospectivo estudiaron 1141
pacientes candidatos a ciruga electiva reportando que la prevalencia de desnutricin
variaba segn el tipo de intervencin a la que
seran sometidos: 26% en los pacientes
candidatos a ciruga ortopdica vs 59% en
aquellos que seran sometidos a ciruga
abdominal.
El ao 1999, la Asociacin Argentina
de Nutricin Enteral y Parenteral (AANEP)
realiz un estudio prospectivo, multicntrico,
de corte transversal, en el que participaron
38 instituciones pblicas y privadas de 17
ciudades de nuestro pas. Se incluyeron 1000
pacientes hospitalizados y la inclusin en el
estudio fue randomizada, con el objetivo de
evaluar el estado nutricional mediante la
utilizacin de la valoracin global subjetiva
(VGS), que agrupa a los pacientes en tres
2

categoras; (A) normonutridos, (B) sospecha

de desnutricin o desnutricin moderada, (C)
desnutricin
severa
(ver
evaluacin
nutricional). El anlisis del subgrupo de
pacientes quirrgicos (n = 319) demostr que
el 56% estaban dentro de las categoras B y C
(9)
.
A pesar de la evidencia reportada, la
tasa de desnutricin prequirrgica actualmente contina siendo alta, llegando al 36% en
pacientes con cncer colorrectal(3).

Causas de desnutricin en el
paciente quirrgico
Son varios los factores que intervienen en
el deterioro del estado nutricional de los
pacientes prequirrgicos. Las causas de
desnutricin se muestran en el cuadro 1.

Estrs metablico derivado de

la ciruga
La respuesta al estrs quirrgico se
correlaciona con el grado de injuria e
involucra por un lado al sistema endocrino
mediante la estimulacin de eje hipotlamo
hipfisis adrenal (HHA) con el consiguiente
aumento en la secrecin de cortisol, epinefrina, glucagon, hormona de crecimiento,
aldosterona y hormona antidiurtica y por
otro lado a la inflamacin mediada por
numerosas citokinas como el factor de
necrosis tumoral alfa, interleukina -1,
interleukina-6. Todos estos mediadores crean
un estado catablico para compensar el
aumento en las demandas de energa, siendo
la glucosa, los cidos grasos y las protenas los
sustratos disponibles. (6,23)
Luego de la injuria y por un periodo
que vara entre 24 y 72 hs, se produce un
incremento en la tasa de produccin de
glucosa combinada con un descenso en la
utilizacin de la misma secundaria a una

resistencia perifrica a la insulina, con la

consiguiente hiperglucemia.
La resistencia a la insulina se ha definido
como aquella condicin en la que
concentraciones normales de la hormona
producen una respuesta biolgica subptima
debido a un aumento de las hormonas
contrareguladoras (catecolaminas, cortisol,
glucagon) y de la interleukina-6. Esta
resistencia es particularmente severa a nivel
muscular, el rgano ms importante de
captacin de glucosa mediada por insulina
(32,2,27)
. Por cada 20% que desciende la
sensibilidad a la insulina y aumenta la
hiperglucemia, se duplica el riesgo de
complicaciones serias como las infecciones,
falla renal con requerimiento de hemodilisis,
accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
cardiaca y mortalidad post operatoria, habindose demostrado que el adecuado control
glucmico reduce la morbimortalidad en
pacientes con requerimiento de cuidados
intensivos post operatorios. (27,25,17,30) Sin
embargo, la hipoglucemia y la variabilidad
glucmica que estas tcnicas puede llegar
producir tambin est asociada al aumento de
mortalidad en dichos pacientes. En este
sentido, el protocolo ERAS (Enhaced Recovery
Alter Surgery) (31) fue diseado para reducir el
estrs quirrgico y la respuesta metablica
incluyendo la atenuacin de la resistencia
insulnica post quirrgica (ver captulo de
apoyo nutricional en ciruga I-124).
Aunque el efecto de la tcnica quirrgica
no ha sido bien estudiado, los procedimientos
laparoscpicos parecen tener menor impacto
en el metabolismo de la glucosa comparado
con los procedimientos a cielo abierto,
posiblemente debido a una reduccin en el
trauma tisular, a la menor respuesta inflamatoria y a la preservacin de la sensibilidad
perifrica a la insulina. (7) El tipo de anestsico
tambin impacta en el metabolismo de la
glucosa. Los opioides, las tcnicas neuroaxiales y los agentes inhalatorios acentan la
hiperglucemia en contraste con el propofol. El

Cuadro Nro. 2
Consecuencias de la desnutricin en ciruga

uso de corticoides en el post operatorio

tambin contribuye al aumento de los niveles
de glucosa en sangre.(13,10),
Los depsitos de glucgeno son rpidamente deplecionados y el msculo esqueltico es utilizado para la gluconeognesis
heptica. Esta protelisis no se limita en el
tiempo y a la larga ocasiona una importante
alteracin de la protena muscular y visceral.
Los pacientes metabolitamente saludables
pierden entre 40 a 80 gr. de nitrgeno luego de
una ciruga abdominal electiva, lo que equivale
a 1.2-2.4 Kg. de msculo esqueltico hmedo;
los pacientes quemados o spticos pierden
hasta 800 gr. de masa muscular por da. Luego
de una ciruga colorectal, la prdida de
protenas en el paciente diabtico tipo II es 50%
mayor que en los pacientes no diabticos. La
edad est relacionada con menor masa
muscular y menor capacidad de utilizacin de
sta como fuente de nutrientes, de tal manera
que los ancianos son ms vulnerables a la
deplecin de la reserva proteica. Los antiguos
anestsicos inhalados como el halotano
disminuan el catabolismo proteico, mientras
que se desconoce el efecto de los nuevos
agentes como el desflurano o sevoflurano. Los
agentes endovenosos como el fentanilo,
midazolam o propofol han demostrado no tener
influencia en el catabolismo proteico(27,24,4,26,14) .

Con respecto a los lpidos, se

incrementa la liplisis de triglicridos para
aumentar la produccin de glicerol y cidos
grasos libres que forman parte de los sustratos
para la produccin de glucosa heptica y de
cuerpos cetnicos. (27).
El rol de la nutricin perioperatoria es, por
consiguiente, atenuar la respuesta al estrs y
proveer una suplementacin apropiada que
mitigue los efectos post operatorios del
catabolismo.

Consecuencias de la
desnutricin en ciruga
La desnutricin afecta la funcin de
rganos y sistemas, impactando negativamente en el resultado post operatorio. La
deplecin de la masa muscular condiciona una
menor capacidad ventilatoria aumentando las
complicaciones respiratorias (mayor tiempo
de ventilacin mecnica, atelectasias,
neumona), a nivel cardiovascular el dficit de
micronutrientes y oligoelementos deterioran
la funcin cardiaca, a nivel gastrointestinal
hay una disminucin de la masa enterocitaria
provocando cuadros mal absortivos, se retrasa
4

Cuadro Nro. 3
Algoritmo de valoracin e intervencin nutricional propuesto por ASPEN (22)

la cicatrizacin de las heridas aumentado el

riesgo de fstulas y se altera la funcin
inmunolgica con mayor incidencia de
infecciones. El resultado final es un aumento
de la morbimortalidad, mayor tiempo de
internacin en terapia intensiva y en el
hospital, con un aumento de los costos para
el sistema de salud (20,15) (Cuadro Nro. 2)
Dado que las consecuencias de la
desnutricin sobre los resultados postoperatorios estn ampliamente demostrados,
la identificacin de pacientes en riesgo
nutricional debe ser un procedimiento de
rutina en la prctica clnica, pero sobre todo
en aquellos candidatos a una ciruga mayor.

Evaluacin nutricional en ciruga

La valoracin nutricional es un importante componente en la evaluacin peroperatoria, dado que los pacientes en riesgo
nutricional tienen una elevada tasa de
complicaciones post quirrgicas. El objetivo de
la valoracin nutricional no es corregir aos
de desnutricin pero s identificar y optimizar
a los pacientes con riesgo nutricional para en-

frentar el estrs quirrgico. La Joint Comission

(Organismo Internacional de Acreditacin y
Fijacin de Estndares en Atencin de Salud),
reconoce esta importancia y exige una
valoracin nutricional dentro de las 24 hs de
ingreso de todos los pacientes que se
internan en un centro de salud y una
valoracin completa y su seguimiento en
todos aquellos que se hallan en riesgo
nutricional(11).
La American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) define el tamizaje
nutricional como el proceso que identifica al
individuo desnutrido o que se encuentra en
riesgo de desnutricin, mientras que la
evaluacin nutricional es la determinacin del
estado nutricional que se obtiene a travs de
variables objetivas y subjetivas llegando a un
diagnstico nutricional preciso que permita
implementar una intervencin nutricional
adecuada. La valoracin debe ser sensible,
mientras que la evaluacin nutricional debe
ser especfica(22) (Cuadro Nro. 3).
La valoracin del riesgo nutricional
preoperatorio debe considerar adems del
estado nutricional del paciente, el riesgo de la
ciruga propuesta y las potenciales alteraciones anatmicas post quirrgicas. Los pa5

Cuadro Nro. 4
Anamnesis nutricional. Valoracin Global Subjetiva

Cuadro Nro. 4
Anamnesis nutricional. Valoracin Global Subjetiva

Cuadro Nro. 5
Tamizaje inicial (NRS 2002)

cientes candidatos a ciruga de esfago,

pncreas, reconstruccin de la pared abdominal,
ciruga hepatobiliar o aquellas cirugas
intraabdominal o intratorcicas con una
duracin mayor de 2 horas son consi-derados de
alto riesgo(22)
La necesidad de una herramienta fcilmente utilizable y reproducible llev al
desarrollo de varios estratificadores de riesgo
como: The Malnutrition Universal Screening
Tool, the Nutricional Risk Index, the Nutricional
Risk Screening (NRS-2000), the Mini Nutricional
Assesssment y la Valoracin Global Subjetiva
(VGS). De todas estas, las ms utilizada es la VGS
y el NRS-2002 ha sido validado con un nivel de
evidencia I. (19)

Su principales ventajas son: 1) el carcter

subjetivo 2) el alto grado de reproducibilidad
entre evaluadores, 3)
permite conocer el
mecanismo patognico y el tipo de desnutricin,
4) cuando iniciar el soporte y porque va.
Adems ha demostrado ser un buen predictor
de estancia hospitalaria
en pacientes sometidos a cirugas digestivas(12).
Una modificacin posterior permiti adaptar y
validar a la VGS para paciente oncolgicos,
dando lugar a la Valoracin Global Subjetiva
Generada por el Paciente (VGS-GP). Mltiples
estudios han demostrado correlacin entre la
VGS y las complicaciones infecciosas,
morbimortalidad y estada hospitalaria en
pacientes post quirrgicos (18,33,1).

La VGS evala el estado nutricional

agrupando a los pacientes en tres categoras: (A)
Bien nutrido, (B) Sospecha de desnutricin o
desnutricin moderada y (C) Desnutricin
severa. (Cuadro 4).

El NRS-2002 es el mtodo de tamizaje

recomendado por la European Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (16) para
detectar pacientes candidatos a soporte
nutricional.

Cuadro Nro. 6
Estado nutricional y severidad de la
enfermedad : NRS 2002

Metodos de evaluacin nutricional

Antroposmetra:
ndice de masa corporal (IMC): este
parmetro es una medida comnmente
aceptada en la comunidad mdica y se utiliza
muy a menudo para realizar la evaluacin
antropomtrica. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) define el bajo peso con valores de
IMC < 18,5 Kg./2, sin embargo esta valor para el
mbito clnico puede verse cuestionado. Es
necesario tener en cuenta que con la creciente
epidemia de obesidad se pueden encontrar
pacientes gravemente enfermos con valores de
IMC normales a pesar de haber perdido una
cantidad considerable y clnicamente relevante

de masa corporal. Por este motivo, la ESPEN

sugiere adaptar los valores de IMC de la
siguiente manera(8):
Se considera un IMC bajo cuando el valor es
<20kg/m2 en menores de 70 aos y <22kg/m2
en personas de 70 aos o ms. Para realizar el
diagnstico de desnutricin, los valores bajos de
IMC deben vincularse a la prdida de peso
involuntaria objetivada en el tiempo.
La prdida ponderal es un fuerte
predictor de complicaciones, independientemente de la magnitud, la velocidad y la causa
subyacente. Una prdida masiva y rpida de
peso debido a una enfermedad supone un riesgo
8

ms grande que una prdida de peso ms lenta

debida al envejecimiento. ESPEN propone dos
puntos de corte para evaluar la prdida de peso
no intencional: > 5% en los ltimos 3 meses o >
10% independientemente del tiempo. Los
criterios para realizar el diagnstico de
desnutricin que sugiere ESPEN se muestran en
el cuadro 7.

La albmina representa ms de la mitad de las

protenas sricas totales y se relaciona con la
distribucin de lquidos, el balance cido base y
el transporte de sustratos. Su concentracin est
regulada por mltiples factores independientemente de la sntesis y degradacin como la
inflamacin, la inmovilidad y la permeabilidad
capilar.

Las mediciones de pliegues cutneos y

la circunferencia muscular del brazo son
medidas tiles que permiten conocer el estado
de la reserva calrica y proteica, respectivamente. Sin embargo, estas variables
antropomtricas cuentan con varias desventajas:
la medicin de los pliegues requiere una
adecuada tcnica para obtener resultados
confiables ya que el coeficiente de variacin
intra e interobservador puede malinterpretar el
diagnstico, los estados edematosos pueden
alterar las mediciones, las tablas normalmente
utilizadas como patrn de referencia son
controversiales.

En estados inflamatorios sistmicos el

organismo desarrolla una respuesta de fase
aguda en la que la sntesis de protenas
plasmticas de origen heptico disminuye, para
dar lugar al aumento en la sntesis de protenas
de fase aguda positiva como la protena C
reactiva (PCR), el fibringeno y
la ceruloplasmina, de tal manera que un valor bajo de
albmina no debe interpretarse como indicador
de desnutricin, sino como una respuesta
fisiolgica al estrs. Por otra parte se han
observado niveles de albmina normales en
pacientes pre morten severamente desnutridos.
Varios
estudios
demostraron
que
la
hipoalbuminemia se correlaciona con el
aumento de la tasa de morbimotalidad, por lo
que debe ser considerada como un parmetro
de pronstico clnico y como un indicador
subptimo del estado nutricional.

Composicin corporal
Los datos sobre las cantidades relativas
de masa grasa y masa libre de grasa
proporcionan informacin mucho ms valiosa
que el IMC debido a que permite conocer la
composicin corporal. Las distintas masas se
pueden medir de manera objetiva mediante
bioimpedancia elctrica (BIA), absorciometra de
rayos X de energa dual (DEXA), tomografa
computada (TC), ecografa o resonancia
magntica (RM).

Evaluacin bioqumica:
Dentro de los parmetros de laboratorio
tradicionalmente utilizados para la evaluacin
del estado nutricional se encuentran las
protenas plasmticas. Dentro de stas, la
albmina ha sido ampliamente utilizada con este
fin. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la
albmina es un excelente indicador pronstico,
asocindose a malos resultados post quirrgicos
cuando su valor est por debajo de 3 gr/dl, pero
tiene escasa utilidad como marcador nutricional.

La inflamacin es considerada la
principal razn de la reduccin de los niveles
sricos de protenas viscerales y tiene un papel
etiolgico en la desnutricin. La protina C
reactiva (PCR), se sintetiza en el hgado y
aumenta sus concentraciones plasmticas en
respuesta a la inflamacin. El aumento de esta
protena se correlaciona de manera positiva con
la prdida de peso y con el balance nitrogenado
negativo, por lo que puede ser utilizada como
medida indirecta de desnutricin y un reflejo del
catabolismo. La concentracin elevada de PCR
fue considerada como una variable independiente de prdida de peso en pacientes con
cncer esfago-gstrico(8).
La inflamacin y los mecanismos de
compensacin relacionados a la injuria causan
anorexia y alteraciones en la composicin
corporal y en el metabolismo. Las alteraciones
metablicas asociadas con la inflamacin son
9

Cuadro 4. Criterios de diagnstico de desnutricin ESPEN

Prdida de peso no intencional
>10% independientemente del tiempo
>5% en ltimos 3 meses
COMBINADOS CON ALGUNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:
IMC <20kg/m2 en personas menores de 70 aos
IMC <22kg/m2 en personas de 70 aos o mas
Masa libre de grasa
<15kg/m2 en mujeres
<17kg/m2 en hombres

Cuadro ro. 4
Criterios diagnsticos de desnutricin recomendados por ESPEN(8)

predominantemente mediadas por citoquinas y

persisten siempre y cuando el estmulo
inflamatorio est presente e incluyen un
aumento del requerimiento energtico basal,
aumento del catabolismo del tejido magro,
desplazamiento de lquidos al espacio extracelular, cambios en las protenas de fase aguda e
hiperglucemia. La prealbmina srica tiene un
tiempo de vida medio de 2 das y fue propuesta
como un marcador del estado nurtricional frente
a la albmina que tiene un tiempo de vida medio
de 20 das. Desafortunadamente la prealbmina
al igual que la albmina srica, transferrina y
protena transportadora de retinol, son
reactante de fase aguda negativa, por lo que la
recomendacin es que no se utilicen de manera
aislada para evaluar el estado de nutricin, ya
que son fundamentalmente marcadores del
estado inflamatorio.
En conclusin la recomendacin actual
de la valoracin nutricional perioperatoria es
que la misma incluya diferentes parmetros:
evaluacin de la ingesta oral, peso actual y
prdida de peso en relacin al tiempo. Una
disminucin de la ingesta va oral, un peso actual

menor al 90% del peso habitual, un IMC menor

de 18.5 kg/m2 o mayor de 40 kg/m2 o una
prdida de peso mayor de 5% en un mes o
mayor al 10% independientemente del tiempo
son factores que indican riesgo nutricional. Los
biomarcadores no se excluyen de la
recomendacin pero deben ser valorados en el
contexto del cuadro clnico.

Conclusiones

Actualmente la
desnutricin contina
siendo un estado prevalente en pacientes
prequirrgicos a pesar que
los
conocimientos
actuales
demuestran
consecuencias negativas en los resultados
postoperatorios.

El estrs metablico producido por la

ciruga impacta fundamentalmente en la
masa muscular profundizando la desnutricin en pacientes previamente deplecionados.

10

La valoracin global subjetiva y el NRS 2002

son herramientas sencillas, rpidas de
realizar, reproducibles y de bajo costo
capaces de detectar pacientes desnutridos
o en riesgo nutricional que se beneficiarn
con una intervencin nutricional precoz.

Todos los pacientes candidatos a ciruga

electiva deben ser evaluados desde el
punto de vista nutricional considerando
parmetros subjetivos y objetivos.

El trabajo de equipos inter y multidisciplinarios es fundamental para realizar el

abordaje integral del paciente.

Bibliografa
1.

ALMEIDA AI, CORREIA M, CAMILO M, RAVASCO P.

Nutritional risk screening in surgery: Valid, feasible, easy.
Clinical Nutrition 2012; (31) 206-211.
2. BAGRY HS, RAGHAVENDRAN S, CARLI F. Metabolic
syndrome
and
insulin
resistance:
perioperative
considerations. Anesthesiology 2008:108:506-523.
3. BARBOSA LR, LACERDA-FILHO A, BARBOSA LC. Immediate
preoperative nutritional status of patients with colorectal
cancer: a warning. Arq Gastroenterol v. 51 no. 4 out./dez.
2014.
4. BIOLO G, FLEMING RY, MAGGI SP, NGUYEN TT, HERNDON
DN, WOLFE RR. Inverse regulation of protein turnover and
aminoacid transport in skeletal muscle of hypercatabolic
patients. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3378-84
5. BISTRIAN BR, BLACKBURN GL, HALLOWELL E, HEDDLE R.
Protein status of general surgical patients. JAMA
1974;230:858-60
6. BLACKBURN GL. Metabolic considerations in management
of surgical patients. Surg Clin North Am. 2011; 91 (3): 467480.
7. CARLI F, GALEONE M, GZODZIC B y colab. :. Effect of
laparoscopic colon resection on post operative glucose
utilization and protein sparing: an integrated analysis of
glucose and protein metabolism during de fasted and fed
states using stable isotopes: Arch Surg 2005:140:593-7.
8. CEDERHOLM T, BOSAEUS I, BARAZZONI R, BAUER J, VAN
GOSSUM y col. Diagnostic criteria for malnutrition. An
ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition 2015; (34)
335-340.
9. CRIVELLI A, PERMAN M, WYSZYNSKI D, ALOMAR F,
BELLONE M, DE LOREDO L y cols. Prevalence of Hospital

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Malnutrition in Argentina: Preliminary Results of a

Population-Based Study. Nutrition 2003;19:115119
EBERHART LH, GRAF J, MORIN AM. Randomised
controlled trial of the effect or oral premedication with
dexamethasone on hyperglycaemic response to
abdominal hysterectomy. Eur J Anesthesiol 2011;
28:195-201.
ENOMOTO TM, LARSON D, MATINDALE RG. Patients
requiring perioperative nutricional support. Med Clin
North Am 2013; 97(6):1181-200.
GUPTA D, VASHI PG, LAMMERSFELD CA, BRAUN DP.
Role of nutritional status in predicting the length of stay
in cancer: a systematic review of the epidemiological
literature. Ann Nutr Metab 2011; 59 (2-4): 96-106.
HORBER FF, KRAYER S, REHDER K, HAYMOND MW.
Anesthesia with halothane and nitrous oxide alters
protein and amino acid metabolism in dogs.
Anesthesiology 1988;69:319-326.
HORBER FF, KRAYER S, MILES J, CRYER P, REHDER K,
HAYMOND MW. Isoflurane and whole body leucine,
glucose and fatty acid metabolism in dogs.
Anesthesiology 1990; 73: 82-92.
JIN KWAG S, GI KIM J, KYUNG KANG W, KWON LEE J,
TAEK S. The nutritional risk is an independent factor for
postoperative morbidity in surgery for colorectal
cancer. Ann Surg Trear Res 2014; 86 (4): 206-211.
KONDRUP, J, ALLISON SP, ELIA M, VELLAS B, PLAUTH
M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.
Clinical Nutrition2003; 22 (4): 415-421.

11

17. KRINSLEY JS. Glycemic variability: a strong independent

predictor of mortality in critical ill patients. Crit Care
Med 2008: 36:3008-3013.
18. KUZU MA, TERZIOLU H, GEN V, ERKEK AB, OZBAN
M, SONYREK P, ELHAN AH, TORUN N. Preoperative
nutritional risk assessment in predicting postoperative
outcome in patients undergoing major surgery. World J
Surg. 2006 Mar; 30(3):378-90.
19. MC CLAVE SA, KOZAR R, MARTINDALE RG. Summary
points and consensus recommendations from the North
American Surgical Nutrition Summit. JPEN J Parenter
Enter Nutr 2013; 37 (5 Suppl): 99S-105S.
20. MERLI M, GUISTO M, GENTILI F, NOVELLI G, FERRETTI
G y col. Nutritional status: its influence on the outcome
of patients undergoing liver transplantation. Liver
Int. 2010; 30(2):208-14.
21. MILLAR KR, WISCHMEYER PE, TAYLOR B. An evidence
based approach to perioperative nutrition support in
the elective surgery patient. JPEN J Parent Enteral Nutr
2013; 37(5 Suppl):39S-50S.
22. MUELLER C, COMPHER C, DRUYAN ME. American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
ASPEN Clinical Guidelines. Nutrition Screening,
assessment and intervention in adults. Journal of
Parenteral and ENTERAL Nutrition. 2011; 35 (1): 16-24.
23. NI CHOILEAIN N, REDMOND HP. Cell response to
surgery. ARCH Surg 2006; 141(11):1132-1140.
24. PUTHUCHEARY ZA, RAWAL J, MCPHAIL M. Acute
skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013;
310:1591-600.
25. SATO H, CARVALHO G, SATO T, LATTERMANN R,
MATSUKAWA T, SCHRICKER T. The association of
preoperative glycemic control, intraoperative insulin
sensivity and outcomes after cardiac surgery. J Clin
Endocrinol Metab 2010; 95:4338-44.

26. SCHRICKER T, GOUGEON R, EBERHART L. Type 2

diabetes mellitus and catabolic response to surgery.
Anesthesiology 2005; 102:320-6.
27. SCHRISCKER T, LATTERMAN R. Perioperative
CATABOLISM. Can J Anesth (2015) 62:182-193
28. STUDLEY. et al. JAMA 1936;106:458-460
29. THOMPSON JS, BURROUGH CA, GREEN JL y colab.:
Nutrition screening in surgical patients. J Am Diet Assoc
1986;86:203-6
30. VAN DEN BERGHE G, WOUTERS P, WEEKERS F,
VERWAEST C, BRUYNINCK F y col. Intensive Insulin
Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001;
345:1359-1367
31. VARADHAN K K, NEAL K R, DEJONG C H, FEARON K C.,
LJUNGQVIST O, LOBO DN: The enhanced recovery after
surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major
elective open colorectal surgery: a meta-analysis of
randomized
controlled
trials. Clinical
nutrition,2010; 29(4), 434-440
32. WANG ZG, WANG Q, WANG WJ, QIN HL,. Randomized
clinical trial to compare the effects of preoperative oral
carbohydrates versus placebo on insulin resistance after
colorectal surgery. Br J. Surg 2010; 97:317-327.
33. WU BW, YIN T, CAO WX, GU ZD, W XJ y col. Clinical
application of subjective global assessment in Chinese
patients with gastrointestinal cancer. World J
Gastroenterol. 2009 Jul 28; 15(28): 35423549.

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