Clase 5.

Trastornos Neurocognitivos en
el adulto mayor

Alzheimer no se pierde informacin, se

reemplaza por informacin intil

Enfermedad de Alzheimer

Para el 2001, se contabilizaron ms de 24 millones de casos en el mundo > Se calcula

que aumentar a > 42 millones para el 2020 > Y ms de 80 millones para el 2040
en una sala de medicina, 80% son AM, y de ellos la mitad tienen algn grado de
demencia, y en el 50% de casos el mdico no considera a la demencia como uno de los
diagnsticos
El riesgo de padecer algn tipo de demencia al cumplir 65 aos es casi un
20% ms la poblacin ms joven
Implica costos superiores a 150 billones de dlares/ao

Tipos de TNC
o Enfermedad de Alzheimer 70%
o Vascular 17% (usualmente acompaada con un stroke, hemorragia; o problemas
vasculares como AE)
o Otros: asociada a parkinson, cuerpos de lewi, sida, alcohol, mixta
o pseudodemencias
Fisiopatologa

Hay un depsito de placas neurticas: cuando precursor de beta amiloide >

produccin de beta amiloide a nivel neuronal y vascular en > se acumula beta amiloide
en forma de placas que destruye las neuronas y reemplaza tejido neuronal.

Ovillos neurofibrilares: se forman cuando estas placas se fosforilan gracias a la

Protena tau

cuando tiene placas+ovillos > funcin neuronal decae: xq funcin Coli, sero,
noraadrenrgica decae (ms en SNC)

El depsito de beta amiloide es la responsable de la disfuncin neuronal? no todos los

que tienen este depsito/ovillos tienen alzheimer pero casi todos los que tienen alzheimer,
presentan esto.

Ser la consecuencia de un factor que an no logramos descubrir? todava no se sabe

Qu es la diabetes tipo III? enfermedad de alzheimer por fisiopatologa, en anatoma

patolgica se ve similar a nivel vascular (biopsias de pncreas)
Factores de riesgo para EA y TNC
1.
Edad
4.
Injurias cerebrales
2.
Sndrome de down
traumticas (TEC)
3.
Grado instruccin
5.
Sexo femenino
pobre
6. Historia familiar

7. FR CV (HT, DM,
arritmia,
dislipidemias)

8. *no todos los que hagan Alzheimer tienen bajo nivel de escolaridad

9. El cerebro tiene reserva funcional, si se tiene una buena reserva ante un estrs
(mdico, social o afectivo) responde de manera diferente a otro cuya reserva funcional
est disminuida. Hay ciertos factores que se pueden cambiar como: grado de
instruccin y FR cardiovascular y as incrementar la reserva funcional cognitiva.
10.

Presentaciones clnicas

Manifestaciones cognitivas: MEMORIA

Cambios en la personalidad
Dependencia funcional: ABVD (Barthel), AIVD (Lawton)
11. *Especialmente las que requieren planeamiento (espacial, de orden de eventos, este
con la edad) y clculo
Sntomas psiquitricos
Trastornos conductuales: AM de sexo femenino empiezan a hablar lisuras, sexo
masculino se pongan maosos

Demencias infradiagnosticadas pacientes con celotipia (dicen que les roban,

comienzan a esconder sus cosas), disfuncionan con familia y entornos sociales cercanos
> Se debe empezar a actuar cuando los sntomas sean precoces, sino empieza a tener
manifestaciones cognitivas y luego ser muy tarde para actuar.

hay 4 esferas que se deben tomar en cuenta en el examen fsico:

1. MEMORIA DE TRABAJO (cosas de ejecucin habitual: manejar, participar en un juego
de mesa) algo que se hace fcilmente y mientras ms atencin se pone es ms difcil de
hacerlo esto se altera mucho por estrs
2. MEMORIA DE PROCEDIMIENTO
3. MEMORIA EPISDICA (no recuerda lo que sabe: que comi, presidente actual
anterior, alguna experiencia)
4. MEMORIA SEMNTICA (como expreso lo que s: afasias, agnosias, anonimia (no
saben lo que comi))
12.
* 3 y 4 se evalan juntas
Cmo reconocer cuando empieza a
13. Trastorno neurocognitivo (TNC) secundario a
tener TNC? cuando se desorienta en la
Enf. de alzheimer
calle, propio barrio o en la casa; mal
14.
manejo de dinero; compra otra cosa
15.
TRIADA DE ALZHEIMER
1. AFASIA: puede ser de comprensin y expresin, ms comn es de la expresin
2. AGNOSIA: se pueden evaluar de muchas formas, una de ellas es reconocer el nombre de
las cosas
3. APRAXIA: capacidad de hacer y aprender ciertas cosas > se le da una orden simple y se
complica, a pesar de tener buena memoria; puede ser por alzheimer o tener otras causas
16. * tambin hay problemas de evocacin se le van las palabras

1.
2.
3.
4.

17. Fronto - temporal

cambios en la personalidad: personalidad aptica
ideas obsesivas: me estn robando, me vigilan,
alteraciones en el juicio respecto a su entorno
conservacin de memoria y habilidades espaciales
18.Demencia por inclusin de cuerpos de Lewi: se confunde con parkinson (el paciente
presenta sndrome de parkinsonismo sin temblor), la evolucin es trpida

1. parkinsonismo: rigidez cadas trastornos de la marcha; pero sin temblor

19. * Meses hasta aos despus (2) aparecen trastornos neurocognitivos
2. alteraciones del sueo
20.Screning = Tamizaje = prevencin secundaria = deteccin precoz hacer escalas que
detecten a la gran mayora de pacientes con TNC para intervenir de manera oportuna y
precoz

No hay evidencia suficiente de que el screening sea til, pero tampoco hay evidencia de
que no sea til
o Moraleja: usen screening
Mmse (minimental, lobo): s:88%
e:86% EVALA MEJOR FUNCIONES SUPERIORES
Moca (montreal cognitive asseasment): s:90% (tnc leves) MAYOR SENSIBILIDAD PERO ES
MAS DIFICIL
Test del reloj: s:67-97% E:69-94% EVALUA COSAS QUE EL MMSE NO TIENE
21.
22.
Definiciones
Ya no se dice demencia - Menos demencia senil!!!!!!!!!!!
Nomenclatura segn dsm v: trastornos o desrdenes Neuro cognitivos secundario a EA, cuerpos
de lewi, enf vascular, etc.

23.
24.Dsm v: trastornos Neuro cognitivos menores

Deterioro cognitivo leve segn lnea de

25.Dsm v: trastornos Neuro

cognitivos mayores
Deterioro cognitivo en uno o ms

base:

dominios

Cualquier dominio (memoria, lenguaje,

o
Basado en lo q el paciente
funciones ejecutivas
dice y el mdico observa o la

Basado en lo q el paciente dice y el

familia refiere (con pinzas!!!!!)
mdico observa o la familia refiere (con
+
pinzas!!!!!)
o
Decline de la performance
+
neurocognitiva de base (1-2 DE)

Decline de la performance
escalas o ndices
neurocognitiva de base (1-2 DE) escalas o ndices
Deterioro cognitivo afecta AIVD o
MMSE 28 en el 2012 o 24 en el 2016
ABVD

Deterioro cognitivo no altera independencia

Se descart delirium
funcional, pero requiere intervencin = todava

Se descartaron otras causas

es INDEPENDIENTE
26.

No es delirium

Se descartaron otras causas (depresin,

dficits, etc.)
27.
28.AM refiere problemas de memoria (1 dominio alterado = 1 criterio), el hijo refiere lo
mismo (2 criterios), tiene un MMSE y tiene 25 (el punto de corte es 24) > todava no
tiene, pero a los 6 meses tiene 22 (ya declino, este criterio requiere seguimiento) si
no tiene dependencia funcional (barthel o Lawton alterado pero tienen que estar
seguro que la demencia causa la alteracin y no es otra condicin) es menor, y si la
hay es mayor
29.Otras causas = causas de PSEUDODEMENCIA

o
o
o
o

Dficits:
vitamina b12
cido flico
Hemoglobina
Tiamina
Hipotiroidismo

Trastornos electrolticos:
Na
Trastornos cido base
Depresin
Frmacos:
benzodiacepinas de uso

crnico alteran
funcin de GABA
enfermedad de
Parkinson
Enfermedad cerebro
vascular

30.
31.TNC reversibles

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Potencialmente reversibles si:

o el paciente no es tan viejo
o Manifestaciones poco tpicas: depresin
Resto de pseudodemencias: mejoran pero quedan con secuelas cognitivas + alto riesgo
de TNC posterior
Sociedad americana de geriatra recomienda solicitar neuroimgenes si:
o Alto riesgo hemorrgico:
Qu debe tener AM para que dficit de B12 le de
anticoagulados
TNC? una reserva cognitiva baja
o Edad < 60aos
o Sospecha de cncer
Si una enfermedad causa A, B, C y al paciente le da
o Paciente VIH +
D reaccin atpica = px con depresin,
o Decline cognitivo rpido
hipotiroidismo, anemia, dficit de B12 que hace
problema cognitiva que luego se resuelve tiene
(semanas-meses)
reserva funcional baja y el riesgo de hacer TNC
32.
33.Neuro imgenes
RMN
Si viene un px con dficit de B12 y problemas de
o Atrofia Medial temporal (EA)
memoria, le das B12 lo sigues 6 meses y evalas
o Atrofia de hipocampo y corteza
PET com florbetapir F-18: beta-amyloid es para ver si tiene B-amiloide
o S: 92%
E: 95%
o No establece dx solo diferencia azheimer de otros tipos
o Overlap (falsos positivos) con casi todas las enfermedades cerebrales y hasta pacientes
sanos
34.
35.Dx de enfermedad de alzheimer
Marcadores en lquido Cefaloraquideo
o beta-amiloide bajo
o Incremento de tau/phosphotaupoints for real practice
Perfusion SPECT (ms barato que el pet)
Mini mental state examination (mmse)
o <24 = TNC o delirium
o Disminucin de 1 a 4 puntos/ao: sospechar de TNC
o Relacin directa con grado de instruccin e inversa con la edad: peor si tiene bajo g de
instrx y a mayor edad
o Poco til en gente con alto grado acadmico
36.
Estudio en 18,056 adultos
Edad: Promedio 29 / 18-24 aos// Promedio 25 / >80 aos
Grado de instruccin: Promedio 29 / >9 aos de estudios (-1) //Promedio 22 / 0-4 aos
de estudios (+1)
37.Si tienes un MMSE (minimental) alterado
Aplica dsm v: preguntar al paciente y familiar si tiene problemas de memoria,
Moca
Luego aplicar barthel (ver que alteracin hay
Reloj
y por qu)
Ace iii (avenbrook cognitive evaluation)
Llama a un
Evaluacin neuropsicolgica
geriatra
Ex. Auxiliares: B12, ac. flico, TSH, hemograma, sodio venoso
38.
39.
Manejo
40.
Objetivos:
o PRINCIPAL: Preservar independencia funcional
o Calidad de vida
El objetivo principal es curar
alzheimer (FALSO)

Decisiones legales tempranamente

Mejorar o enlentecer dao de memoria
Igual con trastornos de conducta
Compensar comorbilidades
41.
Frmacos

cytochrome P450 system

42.
Inhibidores de colinesterasa:
(interactan con todo)

nauseas, vmitos, diarrea

demoran degradacin de Ach en
(especialmente la rivastigmina)
membrana sinptica uso en etapas

Indicarlos con los alimentos

tempranas

Si hay interrupcin de frmaco,

43.
reiniciar con dosis bajas
44.
DETERIORO COGNITIVO LEVE O

Sueos muy vvidos: mueven las

ENF. RECIEN DIAGNOSTICADA
piernas
o Donepezilo

Bradicardia
o Galantamina

Bloqueos AV
o rivastigmina

Mayora de estudios muestran

45.
46. Inicio a dosis bajas y aumento gradual de dosis
47.
o
o
o
o

48.Memantine

ENFERMEDAD AVANZADA

Antagonista de receptores de NMDA

El glutamato estimula al NMDA y cuando es exagerada, hay dao neuronal
MEMANTINA LO BLOQUEA
Se puede combinar con acetilcolinestarasicos
49.
50.TNC moderado a severo
Donopezilo a altas dosis combinado con memantine (TNC moderado a severo)
Saber cundo detener tratamiento
Cuando ya no hay posibilidad de mejorar QOL (quality of life) o ABVD
(actividades bsicas vida diaria)
51.* Cuando el paciente no hace ms, tiene calidad de vida estable y bien cuidado >
suspender el frmaco porque empiezan a haber ms riesgos que beneficios
52.
53.Lo que sus familiares les van a preguntar
54.
Vitamina E (antioxidante)
Algunos estudios indican mejora - Ninguna gua lo recomienda, ni para
prevencin y/o tratamiento
No hay efectos negativos comunes pero
Riesgo de sangrado
Aumenta riesgo de mortalidad (dosis dependiente!)
Recomendar uso de < 1000 ui por dia
Aines, estatinas, omega, vitaminas: No, no ,no, no, no, no!!!!!!!!!!!
55.
56.Lo actual (an no llega a Sudamrica) frmacos que actan a nivel de:
Protena precursora de amiloide: beta secretasa
Fragmentos beta amiloides: gamma secretasa
o Frmacos combinados con anticuerpos monoclonales: no mejoran cognicin, baja de
peso e infecciones
o riesgo de cncer de piel y Edema cerebral

57.Otros factores de riesgo

Reemplazo hormonal, tanto estr como prg riesgo de TNC
Cambios en calidad de sueo podran predecir futura ea
58. Mala calidad de sueo desde juventud se asocia con deficiente funcin cognitiva
Circunferencia abdominal (como factor de riesgo cardiovascular)

59.
Actividad fsica
Evidencia controversial por dificultades metodolgicas
Casi todos concluyen q es beneficiosa para prevenir y til durante manejo de tnc
Los efectos en pac con tnc se evidencian usualmente en mejoras en cognicin global,
atencin y funciones ejecutivas
60.
61.Reserva funcional cognitiva: cmo hacer que est bien?
1. Estudiar
2. Leer
3. Ejercicios de razonamiento y lgica
4. A mayor reserva funcional, menor incidencia de TNC
5. Manejo o prevencin de
DM2
Obesidad
Sedentarismo
fumar
Hta
Depresin
Baja escolaridad
62.
63.
Sndrome confusional agudo en el adulto mayor

64.Definicin segn dsm v

alteracin de la atencin (dirigir, centrar, mantener o desviar) y la conciencia
La alteracin aparece en poco tiempo (enfermedad aguda), constituye un cambio
respecto a la atencin y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del
da (INICIO AGUDO, CURSO FLUCTUANTE)
65. * Cuando disminuye la luz comienzan a confundirse ms
C.
1 alteracin cognitiva adicional (dficit de memoria, orientacin, lenguaje, capacidad
visuoespacial o percepcin)
D.
alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteracin
neurocognitiva preexistente
E.
En la anamnesis, la exploracin fsica o los anlisis clnicos se obtienen evidencias de
que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de otra afeccin mdica,
intoxicacin o una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o a
un medicamento), exposicin a una toxina o se debe a mltiples etiologas.
66.

Enfermedad aguda
Paciente con delirium

Comn an ancianos
posteriormente puede hacer

Curso fluctuante
demencia o ya tiene demencia

Puede progresar a tnc

Es una forma de expresin de un cerebro con reserve functional venida a

menos o de un tnc establecido

multifactorial
67.
68.Medicina Interna (no funciona en
69.Geriatra
adultos mayores)
Muchos SyS (atpicos a veces)
Muchos SyS
Agrupar en sndromes
Se agrupa en sndromes
Ms sndromes que SyS!!!!!!!!!!!!
Una sola patologa es la causa de todo
Varias patologas causan los SyS
Existen 2 tipos de
70.
A.
B.

factores que llevan a

delirium
Predisponentes:
antecedentes (DM,
analfabeto, enf. CV)
Precipitantes: gatillo,
factor que disparo
para hacer delirium

71.
Descrito hace ms de 2
Infradiagnosticado
Ms conocido en el
encefalopata,
trastornos de
Hasta un 50% de riesgo en
US$164 billion per year en
$182 billion per year en

Epidemiologa
siglos
inframundo como
senilidad,
conciencia
ancianos
eeuu

Europa
72. TNC aumentan 3v probabilidad de delirium

73.
74.
1.
2.
3.
4.
5.

Fisiopatologa

Disfuncion de neurotransmisores: GABA, Ach

Inflamacin: cuando hay infecciones
Electrolitos: sodio
Hormonas: cortisol
Hipoxia: problamas vasculares

75.Causas ms comunes
76.Infecciosas
78.Metablicas

Itu

Sodio

Respirat
Glucosa
orias

Calcio
77.

Trast.
cido base

84.
Clasificacin
Agudo (horas o das) vs.
Persistente (semanas a meses)
usualmente hacen demencia
85.

Drogas psicoactivas o hipnticos junto con

infecciones son los que ms riesgo de hacer
delirio (1 urinaria > respiratoria)
metablico: ur, cr, Na, AGA
frmacos: BZ, antihistamnicos, opioides

79.Frmacos
Benzod
iazepinas

Antidepr
esivos
Opioide
s

80.

81.otros:
Post qx
Cambio
de ambiente
82. (de su casa >
asilo)
hipoxia
83.

Hipoactivo: viene plachado

Hiperactivo: viene agresivo,
agitacin psicomotriz
mixto (ms comn): durante el da
hipoactivo y en la noche est ms
agresivo

86.
87.Confussion Assessment method cam: diferenciar a un px con una encefalopata
que tiene delirium
1.
2.
3.

Instauracin aguda y curso

Alteracin de la atencin = 1 pto
Alteracin de conciencia = 1 pto

fluctuante = 1 pto
CAM positivo si: 1, 2 + 3
o4

4.

Pensamiento desorganizado = 1 pto

88.
89.
Prevencin

Buen
manejo
de TNC: px con demencia de todas maneras har
problemas

OJO

cognitivos
Insomnio
Dismovilida
d

delirium si le pasa algo

No hay evidencia de frmacos; NADA PREVIENE

DELIRIOS
Cuidador!!! ESTRATEGIA MS RECOMENDADA
Ojo con polifarmacia, se recomienda hacer lista completa de

frmacos
90.
91.
Manejo

No usar antipsicticos como primera lnea, salvo que exista mucha agitacin
psicomotriz (si le das antipsictico > el px se tranquiliza pero no le estas curando
delirium; hay que buscar la causa)

Encontrar la causa de base

92.
1 examen de orina (d/c ITU), hemograma (d/c
Si tiene EPOC es neumona, si tiene
anemia y posibilidad de infeccin), AGA, Cr, Na,
clculos es ITU, si es DM es ITU o
glucosa
hipo/hiperglicemia, si tiene 3 bypases,
93.
2 enzimas cardiacas, el resto de electrolitos,
enzimas, EKG no tiene dolor de
TAC
pecho > tiene delirium

Sospechar de delirium multicausal

Evaluar al paciente integralmente y en equipo

Delirium hiperactivo (por ITU) iniciar
antipsicticos + cobertura ATB +
interdisciplinario
solicitar otros exmenes xq es

Establecer factores predisponentes y

precipitantes

No amarrar, evitar benzodiacepinas

Ambiente tranquilo, no juntar dos pacientes confusos!

94.
95.
Frmacos
o
Haloperidol
Mal perfil cardiovascular: prolongan QT, arritmia, hipotensin
o

Quetiapina

Olanzapina

No suelen mejorar Sys: se debe buscar causa (se prefiere usar

frmaco por 10 das, hay que tratar de retirarlo por el mal
perfil CV)
Si no se soluciona factor desencadenante

Risperidona
96.
97. Manejo no farmacolgico

98.

Hidratacin y nutricin adecuadas

No abusar de catteres
Manejo de sueo y dolor
Iluminacin
No despertarlos de noche (suena tonto pero a esa hora entra el personal de limpieza,
laboratorio, etc.)
polifarmacia

99.

100.
101.
104.

curso

102.
DEPRESIN
105.
Aplanamiento
cognitivo crnico
108.
si

107.
Queja
s somticas
110.
Esfue
111.
No quiere
rzo
cognitivo
(clculos)
113.
Afect
114.
Deprimido
o
116.
ideaci
117.
presente
n suicida
119.
antec
120.
Siempre han sido
edente
deprimidos
122.
123.
RECONTRA FIJA!

103.
106.

DEMENCIA
Empeora

109.

No

112.

Intenta y no puede

115.

variable

118.

No

121.

No siempre es as