HISTORIA CLNICA

TIPO DE INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:

PADECIMIENTO ACTUAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
(todos, incluya tambin rganos de los sentidos)

SNTOMAS GENERALES
EXMENES PREVIOS
TERAPUTICA EMPLEADA

EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN GENERAL
EXPLORACIN DEL ESTADO MENTAL (MEMORIA, CALCULO Y RAZONAMIENTO) (si aplica en
caso de pacientes neurolgicos o psiquitricos)
SOMATOMETRA
SIGNOS VITALES
EXPLORACIN POR REGIONES

Cabeza (incluye cuero cabelludo y cara, conductos auditivos, nasales, cavidad oral) (describir
coanas y amgdalas grado de obstruccin- membrana timpnica, debe decir si existe o no
integridad, capacidad visual, discriminacin de colores, documentar si usa dispositivos de
apoyo, si usa lentes debe decir si son negativas o positivas, de contacto o reas, y preguntar
al explorado que tipo de defecto tiene entendido que cursa)
Cuello (pulsos, frmitos, arcos de movilidad)
Trax (campos pulmonares y focos de auscultacin cardiaca) describir a detalle el sitio exacto
y fenmenos acsticos encontrados en su exploracin con el estetoscopio y en trax debe
mencionar si existen sonidos audibles a distancia, as como resultados de su exploracin por
percusin torcica.
Abdomen. Ubicacin de cicatriz umbilical, cicatrices por cirugas previas, puntos o zonas
dolorosas, megalias, peristalsis,
Zona Genital, perineal, anal (si aplica en caso de paciente de ginecologa, urologa o ciruga
colorrectal)
Extremidades superiores e inferiores (estado de superficie, tono, fuerza, sensibilidad, arcos
de movimiento y reflejos) debe indicar la calidad de la marcha o si se trata de paciente

encamado, si usa algn dispositivo de apoyo, debe decir cul y en qu forma lo usa, por
ejemplo plantilla de 3 cm en tacn izquierdo o bastn de 4 puntos en mano derecha; si existen
desniveles en miembro inferior, debe indicar si es a expensas del fmur o de la tibia y hacer
la medicin comparativa, debe documentar la integridad bilateral de las extremidades y
detallar si existen deformidades, ausencias, etc.
Regin dorsal (si aplica en caso de padecimientos de la columna)
Exploracin de pares craneales (si aplica en caso de paciente neurolgico)
Piel. En caso de paciente dermatolgico, debe indicar el tipo de lesiones y si son universales
o rea a la que estn circunscritas.

IMPRESIN DIAGNSTICA. (es importante destacar que se trata de una

IMPRESIN, a menos que usted cuente con un DIAGNOSTICO DE CERTEZA, si es que tiene usted el
reporte de resultado del estudio histopatolgico con el diagnostico de certeza. PUEDE PLASMARLO
COMO TAL. Si se trata de un padecimiento que le permita describir diagnostico nosolgico, etiolgico y
anatomofuncional, hgalo, eso le sumar puntos en su evaluacin final.
PRONSTICO.
COMENTARIO. Haga aqu una disertacin, de ante que caso se encuentra, evoque la patologa que tenga
usted como impresin diagnostica y cules son los datos epidemiolgicos y criterios diagnsticos ms
relevantes que lo llevaron a la impresin diagnostica que usted haya plasmado y justifique de este modo, su
bsqueda de informacin para hacer su correlacin clnico bibliogrfica.
CORRELACIN CLNICO-BIBLIOGRFICA.
FUENTES DE INFORMACIN (incluya la totalidad de referencias que utilice para hacer su correlacin
clnico-bibliogrfica, libros, revistas, pginas web, deber numerarlas y hacer su correlacin por prrafos,
insertando como superndice, a cada final de prrafo, el nmero correspondiente a su cita bibliogrfica.
Debe descargar todos los artculos que utilice. Forme una carpeta con su NOMBRE COMPLETO en la
que va a guardar su HISTORIA CLNICA, y todos los documentos de consulta que emplee para su
correlacin.
APNDICES O ANEXOS (agregue aqu, las tablas, cuadros, imgenes, etc, que haya utilizado en su
correlacin)