Indice

El Trastorno Bipolar en nios y adolescentes

El DSM-V y el Trastorno Bipolar

Sntomas bipolares

Diagnsticos Comrbidos

Intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas

Conclusiones

10

Referencias

11

1. El Trastorno Bipolar en Nios y Adolescentes

Pese a que el trastorno bipolar en nios y adolescente haya sido considerado extrao en
esta poblacin, ha habido un aumento de su diagnstico, de hecho se sugiere que est
presente en el 1.8% de los nios y jvenes (Renk, White, Lauer, McSwiggan, Puff, y
Lowell 2014).
The traditional figure has been that bipolar disorder affects 1% of the adult population.
This figure was often based on rates of bipolar I, and excluded all other DSM bipolar
diagnoses. More recent epidemiological studies have found lifetime prevalences of bipolar I
and II to be closer to 3 or 4% 24,25, and bipolar spectrumdiagnoses appear to affect from
2.6% to 8.3% or more 36 of the general population (Youngstrom, E., Freeman, A.y
McKeown Jenkins, M., 2009).
Parens y Johnstons (2010) ilustran un supuesto de la siguiente manera, una nia de 4
aos dice que es la mujer maravilla: es un signo de imaginacin, autoestima o
grandiosidad?.. si la nia acompaa esto de una indicacin clara de que est a punto de
saltar de un balcn, hay una buena razn para inferir la presencia de un sntoma, otras veces
la respuesta ser menos obvia. Estas dificultades en el diagnstico pueden ser
particularmente problemticas, ya que es crtico, por ejemplo a la hora de evitar la
exposicin a medicamentos innecesarios (Parens & Johnstons, 2010).
Diler y Birmaher (2012), sealan que el trastorno bipolar de inicio temprano es
reconocido hoy como un problema significativo en materia de salud pblica, , asociado con
relaciones familiares disfuncionales, bajo rendimiento acadmico, altas tasas de sntomas
de trastorno del estado de nimo y presentaciones mixtas con psicosis, trastornos de
conducta,

trastornos

de

ansiedad,

abuso

de

sustancias,

problemas

mdicos,

hospitalizaciones e intentos de suicidio, as como tambin suicidios conseguidos. Dadas las

tasas de morbilidad y mortalidad y el curso crnico de esta condicin, el diagnstico y
tratamiento temprano de nios bipolares es crtico.

2. El DSM-V y el Trastorno Bipolar

Para el DSM V (American Psychiatric Association, 2013) el trastorno bipolar se
diagnostica de acuerdo a las siguientes categoras:
1. Trastorno Bipolar tipo I: presencia de un episodio manaco, con o sin episodios
anteriores de depresin mayor.
2. Trastorno Bipolar tipo II: presencia de hipomana con episodios depresivos mayores
anteriores.
3. Trastorno Ciclotmico: presencia de por lo menos dos aos, de perodos de sntomas
hipomanacos y depresivos que no cumplan los criterios de duracin para un
episodio afectivo mayor.
4. Otros Trastornos Bipolares Especificados: presencia de sntomas que no cumplen
con los criterios para los trastornos anteriores (American Psychiatric Association,
2013).
De acuerdo con Renk, K., White, R., Lauer, B., McSwiggan, M., Puff, J. y Lowell, A
(2014), el trastorno bipolar en nios es considerado raro por muchos, algunos
investigadores han reportado que la falta de claridad en los criterios diagnsticos de
trastorno bipolar y las preocupaciones acerca de la validez del mismo en nios, hacen que
no sea tomado en cuenta la hora de evaluar nios Adems, visto y considerando las
diferencias en las manifestaciones de los sntomas bipolares en adultos y nios, a muchos
nios les han asignado el diagnostico incorrecto. Sin embargo, la ltima categora Otros
Trastornos Bipolares, es lo que permitir llegar a un diagnstico ms fcil en nios,
particularmente en aquellos que no exhiben toda la sintomatologa o no presentan duracin
especificada de los sntomas.
De acuerdo con de Dios, Goikoleab, Colomb, Morenoc y Vietab (2014), esta categora
pertenece al espectro bipolar que previamente no estaban especicados y por tanto no
podan ser diagnosticados.
Ya hace tiempo se ha incorporado en la literatura cientfica el espectro bipolar que
agrupara a todas las expresiones mrbidas leves o graves de alteraciones de ambos polos
afectivos, convirtindose en un concepto ms amplio del trastorno (Akiskal & Vzquez,
2006).

3. Sntomas bipolares
Mana
Los nios y adolescentes que presentan mana, no cumplen con todos los criterios
para el diagnstico por trastorno bipolar de acuerdo al DSM, es por eso que Axelson D,
Birmaher B, Strober M, Gill MK, Valeri S, Chiappetta L, Ryan N, Leonard H, Hunt J,
Iyengar S, Bridge J, Keller M. (2006) realizaron una investigacin con un total de 438
nios y adolescents diagnosticados con trastorno bipolar (tipo I, II y no especificado),
obteniendo como resultado que los nios con Trastorno Bipolar No Especificado no estaban
diagnosticados con Trastorno Bipolar Tipo I porque no cumplan con los criterios de
duracin de episodios manacos o mixtos del DSM IV. Sin embargo, no haban diferencias
significativas entre los bipolares tipo I y los no especificados respecto a: la edad de
comienzo, duracin de la enfermedad, diagnsticos comrbidos, ideacin suicida y
depresin mayor, historial familiar y los tipo de sntomas manacos que se presentaron.
Comparados, los sujetos con bipolaridad tipo I tenan sntomas manacos ms severos,
dificultades para el funcionamiento general, mayores tasas de hospitalizacin, psicosis e
intentos de suicidio. El estado de nimo elevado estaba presente en el 81,9% de los sujetos
con trastorno bipolar no especificado y en el 91,8% de los sujetos con bipolaridad tipo I.
Los sujetos con trastorno bipolar tipo II presentaban tasas ms altas de comorbilidad con
trastornos de ansiedad respecto a los otros dos grupos, mejor funcionamiento general y
tasas bajas de internacin psiquitrica.
Birmaher et al (2009) examinaron el curso de sintomatologa bipolar en nios y
adolescentes entre 7 y 17 aos que tenan alguna constelacin de sntomas bipolares,
basados en sus hallazgos la mayora de los nios con trastorno bipolar no especificado
cumplan con todos los criterios para mana y/o hipomaa, menos con el criterio de
duracin.
Axelson et al (2006) proponen que los nios y adolescentes con trastorno bipolar
tipo II y no especificado en un continuum con el trastorno bipolar tipo I donde el estado de
nimo elevado es un rasgo comn del espectro de trastorno bipolar, por tanto el criterio de

duracin de la mana y la hipomana no sera apropiado para ser aplicado en nios de

acuerdo a la clasificacin del DSM-IV.
Irritabilidad
Birmaher

y Diler (2009) plantean que varias investigaciones sugieren que la

irritabilidad es un sntoma importante del trastorno bipolar de inicio temprano. Los criterios
del DSM-IV para un episodio manaco permiten la presencia de un estado de nimo
irritable para satisfacer el crterio A, siempre y cuando los sntomas manacos acompaen el
episodio de estado de nimo al mismo tiempo. Sin embargo, la irritabilidad est extendida
en la psicopatologa infantil, y hasta es comn en nios de desarrollo normal, por lo que es
un sntoma de baja especificidad para el diagnstico bipolar. Por otro lado, la ausencia de
episodios de irritabilidad pueden disminuir la probabilidad de un diagnstico por trastorno
bipolar
Kowatch, Youngstrom, Danielyan y Findling (2005) sugieren a partir de su revisin
que 4 de cada 5 casos de los nios con trastorno bipolar presentan irritabilidad. Sin
embargo, ya que ningn diagnstico del DSM captura la sintomatologa de irritabilidad no
episdica predominantemente severa muy bien, se precisa mayor atencin al clasificar este
sntoma.

Depresin
Los episodios de depresin son reportados como la manifestacin de trastorno
bipolar ms comn en nios y adolescentes, est asociada a un mayor intento de suicidio y
de disfuncionlidad social que la depresin unipolar. Es de vital importancia la identificacin
del a depresin bipolar ya que el tratamiento difiere de la depresin unipolar (Birmaher y
Diler, 2012).
De hecho, de acuerdo con Vzquez (2014), el trastorno bipolar es habitualmente
subdiagnosticado, en general como depresin unipolar, y conlleva una importante demora
diagnstica.
4. Diagnsticos comrbidos

Los nios que presentan trastorno bipolar pueden presentar sntomas que se superponen
con otros trastornos de la niez. Especficamente, las investigaciones han propuesto que
muchos nios con trastorno bipolar tambin cumplen con los criterios de ADHD, depresin
mayor, trastornos de ansiedad, trastorno oposicionista desafiante, otros trastornos del
comportamiento y psicosis (Renk et al, 2014).
Wozniak y Wilens (2003) refieren que los nios menores de 12 aos con trastorno
bipolar tienen comorbilidad con el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad,
as un 57% de los jvenes con trastorno bipolar de comienzo en la adolescencia presentan
TDAH y un 13% de los adultos con bipolaridad presenta el mismo trastorno.
El TDAH es altamente comrbido con el trastorno bipolar de inicio temprano, hasta en
un 94 % en algunas muestras de nios menores de 12 aos posicionndose como un
marcador de inicio temprano de bipolaridad en nios con antecedentes familiares de
trastorno bipolar (Villa, Briceo, Palacio y Garca 2014).
A nivel diagnstico, ambos trastornos comparten varios sntomas. Los estudios que
intentan distinguir a nios con mana de los nios con TDAH, anotician que los nios con
mana tienen, generalmente, una mayor psicopatologa y un funcionamiento ms pobre. As
los nios con mana presentan ms altos en la Child Behavior Checklist (CBCL) dentro de
las subescalas de agresin, psicosis, ansiedad/depresin (Wozniak & Wilens, 2003).
Villa, Briceo, Palacio y Garca (2012) manifiestan que debido a la alta prevalencia de
comorbilidad con el TDAH, se considera que esta tiene que ser cuidadosamente
interpretada, ya que muchos de los sntomas presentes en este trastorno se sobreponen con
los del TAB y los instrumentos diagnsticos disponibles actualmente fallan en diferenciar
ambos trastornos de una manera precisa.
Algunos estudios sugieren unala relacin entre el trastorno bipolar y los trastornos de
comportamiento disruptivo, Birmaher y Diler (2009), Bipolar disorder versus disruptive

behavior disorder If the behavior problems only occur while the child is in the midst of an
episode of mania or depression, and the behavior problems disappear when the mood
symptoms improve, the diagnoses of oppositional or conduct disorder should not be made.
If a child has off and on oppositional or conduct symptoms or these symptoms only
appear when the child has mood problems, the diagnosis of BD (or other disorders such as
recurrent unipolar depression or substance abuse) should be considered. If the child had
oppositional behaviors before the onset of the mood disorders, both diagnoses may be
given. If a child has severe behavior problems that are not responding to treatment,
consider the possibility of a mood disorder (bipolar and non-bipolar depressions), other
psychiatric disorder (e.g., ADHD, substance abuse), and/or exposure to stressors. If a
child has behavior problems and a family history of bipolar, consider the possibility that the
child has a mood disorder (unipolar major depression or BD disorder). If a child has
behavior problems and is having hallucinations and delusions consider the possibility of
BD disorder. Also consider the possibility of schizophrenia, use of illicit drugs/alcohol, or
medical/neurological conditions.
Varios estudios han referido que el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad
y el trastorno de conducta pueden ser los prdromos para desarrollar trastornos del estado
de nimo, sin embargo an se necesitan estudios longitudinales para comprobarlo (Villa,
Briceo, Palacio y Garca, 2012).
Para poder distinguir trastornos en la infancia, la APA propuso una nueva categora
diagnstica: Trastorno de Desregulacin Disruptiva del Estado de nimo, segn Copeland,
Costello y Egger (2013), los criterios propuestos comprenden arrebatos emocionales graves
frecuentes (ms de 3 veces por semana), combinados con un estado de nimo
persistentemente negativo entre los estallidos, presentes por lo menos durante un ao. Se
inician antes de los 10 aos de edad y el nio debe tener por lo menos 6 aos.
Recientemente, ha habido un aumento del nmero de nios diagnosticados con
trastorno bipolar. En algunos casos, nios con estado de nimo inestable han cumplido con
los criterios diagnsticos para el trastorno, pero en otros casos, el diagnstico no es claro.

El Trastorno de Desregulacin Disruptiva del Estado de nimo, es un sndrome definido

para capturar la sintomatologa de estos nios cuyo status diagnstico respecto al trastorno
bipolar est en la incertidumbre, refirindose a aquellos que presenta irritabilidad severa no
episdica y sntomas caractersticos de mana pero con falta de perodos bien definidos de
estado de nimo elevado o irritable caracterstico del trastorno bipolar (Leibenluft, 2011)
Copeland, Costello y Egger (2013) plantean al TDDEA como una adicin
controversial del DSM-5, con algunos investigadores tomando reservas muy significantes
acerca de este trastorno, principalmente por las consecuencias potencialmente negativas de
agregar una nueva categora diagnstica en la edad peditrica, con el posible incremento del
uso de medicacin en este grupo etario y la falta de una base emprica para esa definicin.
5. Intervenciones farmacolgicas y psicoteraputicas
El tratamiento psicofarmacolgico consiste esencialmente en estabilizadores del
nimo o antirrecurrenciales. Dentro de este grupo se encuentran el litio, el divalproato de
sodio, la carbamazepina y la lamotrigina. Estos medicamentos deben ser indicados tanto en
los episodios agudos as como en el momento de mantenimiento para evitar recadas. En los
episodios agudos manacos se utilizan adems antipsicticos tales como el haloperidol, la
risperidona y la olanzapina. Durante el episodio agudo depresivo se indican la quetiapina o
la olanzapina con la fluoxetina (Sachs, 2004).
Aunque las intervenciones farmacolgicas son consideradas como las ms eficaces
para el tratamiento de trastorno bipolar, mucha de la informacin disponible acerca de la
eficacia en trastorno bipolar de inicio temprano fue extrapolada de las investigaciones en
adultos (Renk et al 2014).
Pese a que las intervenciones psicoteraputicas son utilizadas como un adjunto al
tratamiento farmacolgico, las investigaciones acerca de la utilizacin de la intervencin
teraputica en el trastorno bipolar de inicio temprano, son escasas. Muchas de las
intervenciones psicoteraputicas disponibles buscan tratar los estilos de comunicacin

disfuncionales en la familia, que podran exacerbarla sintomatologa y pisoceducar a las

familias con el fin manejar el trastorno, tanto de manera individual como en grupo (Renk et
al, 2014).
Una terapia til en el tratamiento de los sntomas bipolares es la Terapia Dialctico
Comportamental (TDP), demostrando la investigaciones efectos significantes, aunque los
mismos sean modestos (Mansell, Tai, Clark, Akgonul, Dunn, Davies, Law, Morriss,
Tinning y Morrison, 2014). De acuerdo con Quintero y de la Vega (2013), es un tratamiento
psicolgico desarrollado especficamente para tratar el Trastorno Lmite de Personalidad, y
acta sobre cuatro grupos sintomticos: confusin acerca del yo, impulsividad, caos
interpersonal e inestabilidad emocional. El objetivo ayudar al paciente a poner en marcha
conductas funcionales y adaptadas, incluso cuando est experimentando emociones muy
intensas.
Segn Mansell et al (2014), los investigadores se encuentran desarrollando
programas especficos que utilizan el marco terico congnitivo-conductual: Think
Effectively about Mood Swings (TEAMS), que surge como una necesidad de un
acercamiento alternativo para manejar los trastorno bipolares, involucra un tratamiento
integrativo que beneficia a personas que presentan sntomas de depresin, hipomana y
ansiedad. Partiendo de su base de que las personas diagnosticadas con trastorno bipolar
reportan que su recuperacin no involucra simplemente encontrarse libre de recadas, sino
tambin tener un sentido de propsito en su vida y enfrentar sus problemas a largo plazo.
Esta nueva forma de DBT mejora las terapias previamente utilizadas focalizndose en los
problemas actuales como la depresin, ansiedad e irritabilidad, ayudando a las personas a
establecer objetivos en su vida como un todo.
As, se trabaja sobre los sntomas en lugar de intentar suprimirlos o manipularlos,
mientras que el proceso teraputico involucra conectarse con la memoria acerca de los
mismos y prepararse para futuras situaciones en las que pueden llegar a retornar
focalizndose en el presente y cmo manejarlo (Mansell et al, 2014).
6. Conclusiones

Aunque los criterios del DSM para trastorno bipolar presenten limitaciones en el contexto
del diagnstico del trastorno en nios, es claro que los nios estn recibiendo el
diagnstico. No obstante, para mejorar el diagnstico en nios se deben tener en cuenta
otras consideraciones. Claramente, los subtipos descriptos por Leibenluft y colaboradores y
la idea del espectro bipolar, pueden ser tiles a la hora de realizar un mayor detalle en el
proceso diagnstico. Mientras se hacen los ajustes en los criterios diagnsticos utilizados,
se pueden agregar mayores recomendaciones en el proceso de evaluacin, ms all de los
que provee el Parmetro de Prctica. Ms importante, sin embargo, es que se realice un
mayor progreso al momento de desarrollar e identificar las intervenciones, tanto
farmacolgicas o cognitivo-conductuales, que tratarn la sintomatologa exhibida de maner
ms eficaz. Es solo a travs de la definicin, identificacin y consecuente remedio estos
sntomas bipolares que los nios se beneficiarn con una trayectoria ms positiva, mientras
proceden a alcanzar los hitos del desarrollo en su nies, juventud y adultez.It is only
through clearly defining, identifying, and consequently remediating these bipolar symptoms
that children can benefit from a more positive trajectory as they proceed through their
developmental milestones into later childhood, adolescence, and ultimately adulthood.

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