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DERMATOSES POR
IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS

As imunodeficincias primrias so um grupo

heterogneo de distrbios de carter hereditrio que
afetam o Sistema Imunolgico, causando aumento da
suscetibilidade a infeces, usualmente por agentes de
baixa pacogenicidade, doenas auto-imunes e neoplasias. Essas doenas usualmente acometem crianas,
muitas vezes j no primeiro ano de vida. Atualmente
existem mais de 170 doenas diferences identificadas, e com os recentes avanos gentico-moleculares
e imunolgicos, novas variantes so constantemente
caracterizadas, permitindo maior preciso no diagnstico e conseqentemente n a teraputica, que pode ser
mais especfica e eficaz.
Este captulo versar sobre as imunodeficincias
primrias que apresentam manifestaes cutneas relevantes, sejam elas decorrentes de processos infecciosos acometendo a pele e as mucosas ou quadros cutneos relacionados prpria fisiopatologia da doena
de base.
BASES DA RESPOSTA IMUNOLGICA

Todas as clulas do Sistema Imunolgico so derivadas de clulas me pluripotenciais (stem-cells) linfohematopoiticas.

Didaticamente podemos dividir os mecanismos de
defesa em dois grandes ramos: a) inespecfico ou inato
e b) especfico ou adaptativo. Desta forma, os primeiros mecanismos a acuar so os inespecficos, como as

barreiras cutneo-mucosas e as substncias que estas

secretam. Quando essa barreira ultrapassada, outros
fatores inespecficos, como o sistema de coagulao,
cininas e complemento, alm de clulas NK e citocinas so envolvidos. Caso essa segunda barreira seja
tambm rompida, os mecanismos especficos dependentes de linfcitos T e de anticorpos produzidos pelos linfcitos B so ativados. D evido "especificidade"
desse ltimo ramo, que apresenta carter cognitivo,
ou seja, aprende com a experincia e tem "memria",
ocorre intensa potencializao e direcionamento da
resposta imunolgica, que pode assim atuar na resistncia s diversas pawlogias a que estamos sujeitos
(Figura 65.1).
Dessa forma pode-se depreender que defeitos em
quaisquer dos passos da resposta imunitria levaro a
distrbios caracterizados pela incapacidade de combater os agentes agressores cujo controle seja dependente
daquele ramo do Sistema Imunitrio. Pode-se, tambm, inferir que quanto mais precoce for o distrbio
na diferenciao ontogentica das clulas, maior ser
o desarranjo e conseqentemente mais graves as manifestaes clnicas apresentadas pelos pacientes.
A maioria das anormalidades dos leuccitos causa
aumento da suscetibilidade a infeces. Em algumas
doenas o componente defeituoso expresso somente
nos leuccitos, contudo em outras anormalidades o
gene expresso fora da linhagem hematopoitica e as
caractersticas no imunolgicas podem prevalecer.

DER MATOLOG I A

PAREDE DE VASO

IMUNI DADE INATA

PELE
MUCOSA

*
..
VIRUS

NEUTRFILO

@
PARASITA

F1G.

EOSINFILO

@).,

t
1
1

E*

BASFILO

MACRFAGO

ss. 1. Mecanismos bsicos da imunidade.

D eve-se ainda ressaltar que a auto-imunidade

um fenmeno complexo envolvendo a desregulao
ou desequilbrio nas vias e redes imunolgicas. A
observao de que defeitos em molculas reguladoras dos processos apopt6ticos como o CD 95, ou em
molculas do complemento como o Cl q levam principalmente a manifestaes auto-imunes, demonstra
que mutaes em um nico gene podem ter efeitos
importantes. importante lembrar que manifestaes auto-imunes so freqemes em algumas imunodeficincias primrias, como a imunodeficincia
comum varivel e a deficincia de IgA, entre m uitas
outras.
Algumas imunodeficincias apresentam risco aumentado de neoplasias, que podem ser d ecorrentes

970

*
*

COMPLEMENTO

BACTtRIA

IMUNIDADE ADAPTATIVA

ranto de defeitos na "vigilncia imunolgica" exercida pelas clulas T e NK, mas tambm podem ser
secundrias a infeces crnicas por pat6genos com
potencial oncognico no erradicados pelo sistema
imunolgico defeituoso.
tambm importante observar que tanto as imunodeficincias primrias quanto secundrias (adquiridas) resultam em um espectro similar de manifestaes clnicas - infeces recorrentes ou persistentes.
Alm disso, a relao entre imunidade e infeco
interativa. As infeces tanto podem causar, quanto resultar de imunodeficincias. Diversos agentes
infecciosos, incluindo o Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV) tm efeitos especficos e inespedficos
sobre a resposta imunitria.

DE RMATOSES POR I MUNODEFICINCIAS PR I MR I AS

A PELE COMO RGO

DE DEFESA

A pele o maior rgo do corpo humano, cobrindo uma rea de aproximadamente 2 m 2 e correspondendo a aproximadamente 16% do peso corpreo
total. um rgo muito vascularizado com espessura
variando de 0,5 mm na membrana timpnica a 4 mm
nas palmas das mos e solas dos ps. A pele cobre
o corpo, protegendo-o de microrganismos, do calor,
radiao, perdas de gua e qumicas. A pele contm
muitos nervos sensrios e est envolvida na formao
da vitamina D. Tambm auxilia a manter e regular
a temperatura corprea, com um papel importame
na homeostasia. A pele e as membranas mucosas representam os locais mais comuns de entrada para os
agentes infecciosos de onde podem disseminar-se e
causar doena em outros rgos.
IMUNODEFICINCIAS
PRIMRIAS

As Imunodeficincias Primdrias so doenas raras

geneticamente determinadas. O diagnstico das IDP
importante por vrios motivos: um alto ndice de
suspeita leva diagnose precoce, fato que pode resultar em tratamento curativo, preveno de complicaes e melhora significativa da qualidade de vida.
Ainda, o diagnstico de uma doen a geneticamente
determinada tem implicaes para o aconselhamento
gen tico, pr-natal e o diagnstico de portador.
A incidncia das imunodeficincias primrias
estimada em 1 de cada 10.000 indivduos, com diferenas regionais. A incidncia de algumas doenas
especficas inclui 1: 1.000 para deficincia de IgA
em nosso pas, 1: 100.000 para agamaglobulinemia
congnita, 1:66.000 para imunodeficincia comum
varivel, 1:200.000 para Doena Granulomatosa
Crnica e 1:250 na deficincia parcial de C4. Em
pacientes hospitalizados, a freqncia das imunodeficincias maior.
Os critrios para diagnose de sndrome de infeco recorrente incluem um ou mais d os seguintes
dados: trs ou mais episdios de infeces fngicas ou bacterianas graves nos ltimos 12 meses e a

identificao de microrganismos oportunistas, curso

prolongado das infeces e resposta inadequada aos
tratamentos antimicrobian os adequados, seqela ou
complicaes associadas com as infeces, dificuldade de ganho de peso e manifestaes auto-imunes,
entre outras. Os estudos tm mostrado um nmero
elevado de infeces mucocutneas nos pacientes
com imunodeficincias primrias e secu ndrias e
h freqncia anormal de infeces de repetio.
Verifica-se, tambm, associao entre a presen a de
infeces fngicas mucocutneas e o estado imunolgico, e estas alteraes so significativamente
maiores nos d efeitos de fagcitos. Cerca de 80%
d os pacientes com leses mucocutneas apresentam histria de doen as dermatolgicas prvias tais
como cand idase, furunculose, celulite p iognica e
d ermatite atpica. Vrios estudos mostram o isolamento do S. aureus como principal agente etiolgico das infeces bacterianas, mas outras bactrias
podem ser isoladas, tais como Morganella morganii,
Klebsiella sp., Proteus sp. e E. coli.
A maioria das IDP apresenta-se cum alLeraes
cutneas que so eviden tes para o clnico informado
e podem ser importantes como m arcadoras para a
diagnose precoce. O fato de uma grande proporo
de pacientes com IDP apresentarem alteraes cutneas faz com que um exame dermatolgico completo seja obrigatrio.
Em pacientes peditricos com d ificuldade em
ganhar peso, manifestaes sistmicas crnicas refratrias em outros membros da famlia, infeces
cu tneas de repetio n o responsivas a terapia adequada, fo rmas atpicas de eczema o u caractersticas
incomuns tais como telangiectasias, ericrodermia
ou cabelos prateados devem ser feita a suspeita de
IDP
DISTRBIOS DE FAGCITOS

Pacientes com nmero reduzido ou defeicos funcionais dos fagcitos tm infeces fatais ou de repetio, assim como cicatrizao anormal. Podem ainda
ocorrer abscessos cutneos de repetio, periodontite,
paronquia, pneumonite, osreomielite e, ocasionalmente, septicemia.

971

DERMATOLOG IA

DEFEITOS CONGNITOS QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS

DOS NEUTRFILOS
QUADRO 65.1. N E UTROPE NIAS CONGNITAS: H E RAN A, GENES IDENTIFICADOS E QUADRO CLNICO

Sndrome

Neutropenia Cclica

Herana

AD
AD

Quadro Clnico

Gene

ELA2

Ciclo de 21 dias alternados de neutrfilos e moncitos

ELA2 (35-84%) Neutropenia esttica, sndrome mielodisplsica e leucemia mielide aguda

AD

Cfil (rara)

Neutropenia esttica; progenitores mielides circulantes e linfopenia

LX

Wasp (rara)

Variante neutropnica da sndrome de Wiskott-Aldrich

AD

C-CSFR (rara)

Sndrome de Kostmann

AR

Desc

Neutropenia esttica sem sndrome mielodisplsica ou leucemia mielide aguda

Srndrome de Hermansky
Pudlak, tipo 2

AR

AP381

Neutropenia congnita grave, defeitos do corpo denso das plaquetas e albinismo

oculocutneo

Sndrome de
Chediak-Higashi

AR

LYST

Neutropenia, albinismo oculocutneo, lisossomas gigantes, infiltrao linfohistioctica e

funo plaquetria prejudicada

Sndrome de Barth

LX

TAZ

Neutropenia, freqentemente cfclica; cardiomiopatia dilatada, acidria metilglutarnica

Sndrome de Cohen

AR

COH!

Neutropenia Congnita
Grave

Neutropenia refratria a G-CSF e sem sndrome mielodisplsica ou leucemia mielide aguda

Retardo mental, dismorfismo e neutropenia

NEUTROPENIA

A neutropenia definida como uma diminuio

no nmero de neutrfilos circulantes no sangue. O
termo congnita definido como uma anormalidade presente ao nascimento e comumente, mas no
necessariamente, de causa gentica. O limite inferior
da normalidade para a contagem de neutrfilos no
sangue perifrico dependente da idade e raa. Em
lactentes (crianas abaixo de 12 meses de idade), o
limite de 1.000 clulas/mL. Aps este perodo, o
valor usual de 1.500 clulas/mL at a idade de 10
anos de idade e o limite do adulto de 1.800 clulas/mL. Tanto os leuccitos como os neutrfilos esto
freqentemente diminudos em indivduos de ascendncia africana.
A neutropenia classificada como leve (abaixo
do limite inferior, mas acima de 1.000 clulas /mL),
moderada (entre 500- 1.000 clulas /mL), grave (enrre 200 e 500 clulas / mL) e muita grave (<200 clulas / mL). Os limites inferiores so teis pelo risco
de infeces graves que ocorrem com valores abaixo
de 500 clulas /mL e aumentam rapidamente abaixo
de 200 clulas /mL.
As crianas apresentam tipicamente nos primeiros meses de vida neutropenia e infeces bacterianas recorrentes. A apresentao ao nascimento ou
972

nos primeiros meses de vida sugere a possibilidade

de neutropenia alo imune neonatal, freqentemente
referida como homloga incompatibilidade Rh. A
neutropenia auta-imune neonatal rara (incidncia
< 0,1%) e ao contrrio da neutropenia congnita grave, as infeces so raramente graves apesar da intensidade da neutropenia. O diagnstico confirmado
pela presena de anticorpos especficos do neutrfilo
no soro materno e do recm-nascido contra antgenos
herdados do pai.
A neutropenia auto-imune primria da criana
rara, mas provavelmente 1O vezes mais comum
que a neurropenia congnita grave (1:100.000 vs
l: 1.000.000). relativamente benigna, caracterizada
por auto-anticorpos especficos aos neutrfilos, neutropenia grave e escassez de infeces. A recuperao
espontnea ocorre em 95% dos pacientes por volta
de 17 meses.
O s defeitos de fagcitas caracterizam-se clinicamente por infeces supurativas de repetio. Devido
importncia da ao destas clulas no mecanismo de
defesa da pele e do trato respiratrio, destacam-se as
leses cutneas e as infeces pulmonares com formao de abscessos. O agente infeccioso mais freqentemente isolado o Staphylococcus aureus.

DER MAT OS ES POR I MUNODEFICINCIAS PRI MRIAS

fu duas formas principais de neutropenia hereditdria so a neutropenia cclica, tambm conhecida como
h ematopoiese cclica e neutropenia congnita grave, al-

gumas vezes referida como sndrome de Kostmann (Figuras 65.2A-C). Outras sndromes podem apresentar
neutropenia como um componente (Quadro 65.1).

F 1Gs. 65.2A-C. Leses periodontais e na mucosa

oral em pacientes com neutropenias graves.
A) Kostmann. B e C) Cclica.

NE U TROPENIA CONGN ITA G RAV E ( N CG)

geneticamente heterognea e a maioria dos casos

descrita esporadicamente, mas pode ser de transmis-

so hereditria autossmica dominante. Um caso raro

de herana recessiva ligada ao X foi descrita e constitui uma variante allica da sndrome de WiskottAldrich. As crianas apresentam neutropenia grave,
freqentemente < 200 clulas/mL, infeces bacterianas de repetio e uma parada na maturao no
estgio de pr-mielcito/mielcito na medula ssea.
H comumente UJna monocitose "compensatria" e
uma eosinofilia modesta. A causa de tal citopenia foi
relacionada a algumas mutaes na regio intracitoplasmtica do receptor de G-CSF em alguns pacientes. Mutaes na elastase do neutrfilo foram associa-

das maioria dos casos de NCG, entretanto, o exato

mecanismo patolgico no foi elucidado. fu causas
de NCG autossmica recessiva, dominante e os casos espordicos sem mutao na elastase do neutrfilo
permanecem desconhecidas. A NCG comumente respon<le au G-CSF, mas requer doses maiores que aquelas usadas para tratar a neutropenia cclica. A adio
de corticosterides pode beneficiar os no responsivos
ao G-CSF. Com a sobrevida destes pacientes, a sndrome mielodisplsica e a leucemia mielide aguda
emergem como complicaes, ocorrendo em cerca de
10% dos pacien tes com NCG. Em geral, pacientes
com neutropenia cclica no desenvolvem leucemia,
com algumas excees.
973

DERMATOLOGIA

NEUTROPENIA CCLICA CONGNITA ( NC )

um distrbio hematopoitico caracterizado por

oscilaes peridicas da contagem de neutrfilos, verificando-se valores normais dos neutrfilos com ciclos d e neutropenia acentuada, com uma freqncia
aproximada de 2 1 dias. O nadir do nmero de clulas pode se aproximar de zero e o pico pode estar
prximo do normal. Os moncitos ciclam mas em
fase oposta a dos neutrfilos. Uma periodicidade similar pode ocorrer em doenas adquiridas, incluindo
a leucemia mielognica crnica (LMC), a lin fociwse
de clulas de grnulos grandes (LGL) e a sndrome
hipereosinoflica. Embora esteja presente ao nascimento, a apresentao da neutropenia cclica tende
a ser m ais tardia que a NCG e as infeces so menos graves. As infeces podem acompanhar o ciclo
de 3-4 dias de neutropenia, com estomatite aftosa
freqente, periodontite, inflamao do ceco e sepsis
ocasional (Figuras 65.2A-C). Pode haver vulnerabilidade a infeco por bactrias anaerbias, sugerindo que a deficincia nos neutrfilos no somente
quantitativa. A maioria dos casos de NC causada
por mutaes heterozigotas no ELA2 codificando a
elastase do neutrfilo. Acreditava-se que as mutaes
da NC seriam diferentes das encontradas na NCG,
mas h uma sobreposio de achados e, ainda, o risco
de leucemia mielide aguda nos pacientes com NCG,
tornam difcil esclarecer o mecanismo patognico. A
maioria dos casos responde a fatores estimulantes de
colnia de granulcitos (G-CSF) administrado na
dose de 2-3 g/kg em intervalos de 1-2 dias. O GCSF no influencia no ciclo, mas reduz as complicaes infecciosas encurtando o perodo do nadir e
aumentando a amplitude das ondas. A transmisso
gentica autossmica dominante e casos espordicos ocorrem de novas mutaes (Quadro 65.2) .
DEFICINCIA DE
ADESO LEUCOCITRIA

(LAO)

uma doena de herana autossmica recessiva

causada por defeitos no gene do CD 18 localizado no
cromossomo 21 e que resulta na biossntese aberran-

974

te na subunidade ~2 da integrina da superfcie do

leuccito: CD ila/CDI8 (LFA-1), CDllb/CD18
(Mac-1) e CDi lc/CD18 (p150,95). Estas glicop rotenas so expressas na superfcie celular dos leuccitos e tm como funo a adeso, migrao transendotelial e a fagocitose. O fentipo do paciente
varivel, mas reflete o nvel expresso de ~2 integrinas.
Pacientes com < 1% de expresso sofrem de infeces
com risco de morte. classificada em LAD-1 , LAD2 e LAD-3. Os pacientes com LAD-1 e LAD-3 apresentam, com freqncia, separao tardia do cordo
umbilical (>30 d ias), onfalite, leucocitose (> 15.000
clulas/L), infeces de trato respiratrio, intestinal e abscessos perirretais (Figuras 65.3A-B). J os
que sobrevivem infncia, manifestam periodontite
e gengivice progressivas que podem resultar em perdas dentrias e reabsoro d o osso alveolar. A LAD2, descrita em crianas palestinas de 3 a 5 anos de
idade, apresenta manifestaes clnicas semelhantes
LAD-1 e ainda observa-se baixa estatura e retardo
mental. Pacientes portadores de LAD tambm podem
apresentar dificuldade de cicatrizao de ferimentos e
infeces cutneas recorrentes. Normalmente, necessitam de transplante de medula ssea para sobrevida a
longo prazo. Em pacientes com 1- 10% de expresso,
defeitos na mobilidade leucocitria, aderncia e endocitose geram periodontice peridica, infeces cutneas e retardo na cicatrizao com cicatriz displsica.
Os familiares heterozigotos dos pacientes apresentam
expresso de ~2 integrinas de 40-60% e so clinicamente normais.
Em 2000, descreveu-se uma mutao autossmica dominante no RAC2. O RAC2 compe acima de
96% do Rac dos neutrfilos e um membro da famlia Rho das GTPases, importante para a regulao
da actina do citoesquelero e para a produo de 0 2- .
O paciente apresenta queda tardia do coto umbilical, dificuldade em cicatrizar feridas com ausncia
de secreo purulenta nas leses, com leucocitose e
neutrofilia. Os exames mostram dficit de quimiocaxia, produo de superxido, liberao prejudicada de
grnulos primrios e de fagocitose. Estes defeitos refletem a necessidade da interao do Rac com a actina
do ciroesqueleto e com a NADPH oxidase.

DER MATOSES POR IM UNODEFICINCIAS P R I MR I AS

QUADRO 65.2. DE FEITOS CONG NITOS Q UALI TATIVOS DE FAGCITOS

Doena

Clulas
afetadas

Funo afetada

Caractersticas
associadas

Herana

Defeito gentico

Aderncia Quimiotaxia Separao tardia do cordo

Deficincia de adeso de
N+M L+NK Endocitose
lceras cutneas
leuccitos do tipo l
citotoxicidade T/NK
Periodontite Leucocitose

AR

INTC2: Protena de adeso

Caractersticas da LAD tipo

1 mais tipo sanguneo hhe retardo mental

AR

FUCTl Transportador de GDP-Fucose

LAD tipo l mais tendncia

de sangramento

AR

? Rap 1-ativao das integrinas

AD

RAC2: Regulao do citoesque\eto de

actina

Deficincia de adeso de
leuccitos do tipo 2

N +M

Rolagem Quimiotaxia

Deficincia de adeso de
N+M L+NK Aderncia
leuccitos do tipo 3
Deficincia de Rac2

Aderncia Quimiotaxia Cura de feridas prejudicada;

produo de 02
Leucocitose
Motilidade

Retardo mental
Baixa estatura

AD

ACTB: Actina Citoplasmtica

Quimiotaxia induzida
por Formilpeptideo

Periodontite somente

AR

FPRT: Receptor de Quimiocina

N+M

Quimiotaxia

Periodontite Hiperqueratose
palmoplantar

AR

CTSC Catepsina C ativao de serina

proteases

Deficincia de grnulos
especficos

Quimiotaxia

N com ncleos bilobulados

AR

C/EBPE Fator de transcrio mielide

Sndrome de
Shwachman-Diamond

Quimiotaxia

Pancitopenia Insuficincia
pancretica excrina
Condrodisplasia

AR

SBDS

Deficincia de ~-actina
Periodontite juvenil
localizada
Sndrome de
Papillon-Lefevre

Doenas granulomatosas
crnicas
ligada ao X
autossmicas recessivas

N+M
N

CyBA: Protena transportadora de

eltrons (gp91phox) CYBB Protena
transportadora de eltrons (p22phox)
NCFl Protena adaptadora (p47phox)
NCF2 Protena ativadora (p67phox)

N+M N+M

Morte (produo
deficiente de 02)

Subgrupo: Fentipo McLeod

N+M

Morte (produo
deficiente de 02")

Anemia hemoltica

XL

C-6PD: Gerao de NADPH

Morte de Candida

Encontrada em pessoas
normais

AR

MPO: Proteo antioxidativa da

Catepsina G e Elastase

Deficincia de receptor
de IL-12 e IL-23

L+NK

Secreo de IFN-y

Suscetibilidade a
Mycobaderia e Salmonella

AR

/L-12R{37: Cadeia 131 do receptor de

IL12 e ll23

Deficincia de IL-12p40

Secreo de lFN-y

Suscetibilidade a
Mycobaderia e Sa/monella

AR

Subunidade da IL-12p40 da IL12/IL23:

produo de IL12/IL23

Deficincias de receptor
de IFN-y

M+L

Ligao ou sinalizao Suscetibilidade a

do IFN-y
Mycobaderio e Solmonella

M+L

Sinalizao de
IFN a/J3/y
Sinalizao de IFN-y

Deficincia de G-6PD
nos neutrfilos
Deficincia de
mieloperoxidase

Deficincia de STATl
(2 formas)

Suscetibilidade a
Mycobaderia e Salmonella,
e vrus
Suscetibilidade a
Mycobaderia e Salmonella

XLAR

IFN-yRI: Cadeia de ligao do IFN-'}'R

AR, AO:: AR IFN-yR2: Cadeia de sinalizao do
IFN-yR

AR AD:

STATl: STATl

AD =A herana da deficincia de IFN-Ryl ou de STATl devida a mutaes dominantes negativas; XL = Herana ligada ao X AR= Herana
autossmica recessiva; N = neutrfilos; M = moncitos-macrfagos; L = linfcitos; NK = clulas natural killer; STATl = Transdutor de sinal e ativador
da transcrio 1.

975

D ERMAT OLOGIA

F1Gs. ss.3A-B. Paciente com deficincia de adeso leucocitria tipo l (LAD-1 ).

A) Leso cicatrizada em couro cabeludo. B) Cicatriz cirrgica de correo de ptose palpebral ps-infeco.

SNDROME DE SHWACHMAN-D I AMOND

SNDROME DE C H EDIAK-H IGASHI (SC H )

(SSD)

uma doena am ossmica recessiva rara caracterizada por disfuno pancretica excrina, neutropenia
(freqentemente intermitente) e anormalidades esquelticas.Apresenta-se na infncia com pouco ganho
de peso e infeces bacterianas. Leses de p ele semelhantes a um eczema grave so comuns e m elhoram
com o tratamento da insuficincia pancretica. Outras
caractersticas clnicas incluem baixa estatura, disostose metafisria, displasia de epfise, anormalidades de
funo heptica, defeitos tubulares renais e possvel
retardo psicomotor. H uma heterogeneidade de apresentao e de gravidade. Recentemente, um provvel
gene causador da SSD foi identificado (SBDS, sndrom e de Shwachman-Bodies-Diamond). Este gene um
membro da famlia que contm genes processadores
de RNA e o defeito pode ser conseqente a um defeito no metabolismo do RNA essencial para o desenvolvimento do pn creas ex6crino, da hematopoiese e
da condrognese. A reposio de enzimas pancreticas
o principal tratamento. A transformao para LMA
ocorre em 15% dos pacientes.
976

uma doena rara com herana autossmica recessiva, caracterizada por disfuno dos fagcitos e
clinicamente, por albinismo oculocutneo parcial,
infeces recidivantes, anormalidades neurolgicas
e uma fase "acelerad a" linfoproliferariva tardia. Em
1996, identificaram-se mutaes em um gene regulador do trfego lisossomal, LYST ou CHS 1, no crom ossomo 1. Uma protena LYST truncada o defeito
mais comumente encontrado nos pacientes com SCH.
O albinismo pode ser evidenciado em pele, olhos, pelos e cabelos q ue assumem uma colorao prateada
(Figuras 65.4A-B). O s melanciros oculares e da
pele mostram melanossomos gigantes ou aberrantes
com alteraes na sua maturao. Um a fuso inadequada dos lisossomos com pr-melanossomos resulta
em uma destruio prem atura e diluio pigm entar.
Sob microscopia de luz, os fios de cabelos mostram
pequenos agregados d e pigmentao patognomnicos

(Figuras 65.SA-B).
As infeces piognicas so caractersticas tais como
a periodo ncite. O envolvimento neurolgico acom ete tanto o sistema nervoso central como o perifrico.

DERMATOSES POR [MUNODEFlClNCIAS PRIMRIAS

Uma neuropatia progressiva pode se desenvolver. A

fase acelerada representa uma das principais causas de
bito, caracterizando-se por febre, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, citopenias, hipertrigliceridemia,

hipofibrinogenemia, hemofagocirose e infiltrao linfohistioctica tissular.

Grnulos primrios gigantes resultantes da fuso
de grnulos primrios mltiplos so encontrados em
neutrfilos, eosinfilos e basfos no esfregao sanguneo de pacientes com SCH. Neutropenia, defeitos
funcionais como reduo da quimiotaxia e da destruio intracelular, alm de ausncia de citotoxicidade
induzida pelas clulas NK podem ser observados.
O tratamento das infeces e a reabilitao para
a neuropatia so importantes. Vrios regimes teraputicos tm sido utilizados para o controle da fase
acelerada, mas o transplante de medula ssea deve ser
indicado.

Paciente com sndrome de Chediak-Higashi (A) e grnulos intracitoplasmticos nos pacientes com esta sndrome (B).

F1Gs. 65.4A-B.

Sndrome de

A
P'

Chediak-Higashi
Cabelo branco

Sndrome de
Chediak-Higashi

Sndrome de

Griscelli
Sndrome de
Griscelli
F1Gs. ss.sA-B.

A) Microscopia ptica de fios de cabelo. B) Microscopia com luz polarizada de fios de cabelo.
977

DERMATOLOGIA

uma doena aurossmica recessiva rara com

albinismo parcial e imunodeficincia que lembra a
SCH , sem neurropenia ou grnulos gigantes intracitoplasmticos. Est associada com mutaes na miosina-Va (M Y05A) no cromossomo l 5q21. Diferentes
variantes allicas foram descritas: a SGP de tipo 1 ou
sndrome de Elejalde (como deve ser preferivelmente
denominada) e SGP de tipo 2 ou sndrome de Imunodeficincia com albinismo parcial (PAID). A SGP do
tipo 2 foi associada a mutaes na protena ligadora
de GTP RAB27A, localizada tambm no crom ossomo
15, prximo MY05A. Estes dados sugerem que esses
dois genes so responsveis por essas doenas clinicamente similares do ponto de vista cutneo. Contudo

a sndrome de Elejalde apresenta manifestaes n eurolgicas graves sem defeitos da imunidade, enquanto
a sndrome de Griscelli-Prunieras caracteriza-se pelos
defeitos da imunidade. Recenremente, descreveram -se
mutaes na melanofilina humana (MLPH , 2q37.3)
resultando em um defeito na interao com RAB27A
e em hipopigmentao somente. Na SGP, a microscopia dos cabelos mostra grandes agrupamentos de
melanina, diferentemente da SCH (Figuras 65.6AB). As infeces bacterianas e virais so freqentes e
podem desencadear a fase acelerada. Manifestaes
neurolgicas tardias incluem convulses, dismerria,
ataxia, hemiparesia, nistagmo e retardo do desenvolvimento. O defeito imunolgico relarado a ausncia
de hipersensibilidade cutnea tardia e atividade N K
prejudicada. O transplante de medula ssea tambm
deve ser indicado semelhana da SCH.

SNDROM E DE GRISCELLl-PRUNIERAS
( SGP)

F1Gs. 65.6A B . Paciente com sndrome de Griscelli-Prunieras (A)

e colorao cinza prateada dos cabelos tpica da doena (B).

978

D ERMATOSES POR IMUN ODEFICINCIAS PRI MRIAS

DOENA GRANULOMATOSA CR NICA

(DGC)

um distrbio raro de fagcitos que afeta aproximadamente um em cada 200.000 indivduos. Ocorre
por um defeito do complexo fosfato dinudeocdeo nicocinamida oxidase (NADPH) e os fagciros esto defeituosos em gerar os reativos oxidativos microbicidas
como o nion superxido e seus metablicos, perxido de hidrognio, nion hidroxil e cido hipoaloso.
uma doena geneticamente heterognea causada por
mutaes em um dos quatro componentes estruturais
da NADPH oxidase, as glicoprotenas de membrana
gp9 lphox (fagcito oxid ase) e a p22 phox que compem
o citocromo b e os componentes ciwplasmticos p47
phox e p67 phox.
Clinicamente, o diagnstico de DGC deve ser
sugerido em pacientes portadores de infeces supurativas crnicas ou de repetio por patgenos
produrores de catalase cais como o Staphylococcus
aureus, e algumas bactrias gram-negativas. Outros
patgenos que afligem pacientes com DGC incluem
fungos como Aspergillus, espcies de Salmonella, Nocardia, micobactrias tuberculosas e no tuberculosas.
As infeces por Pseudomonas, embora seja um microrganismo catalase positivo, raramente ocorrem em
pacientes com DGC.
Qualquer rgo pode ser afetado, contudo as superfcies mucosas e cutneas normalmente so mais
suscetveis colonizao por fungos e bactrias por
constiturem barreiras naturais do organismo. Portanto, dermatite, enterite e abscessos peri-retais so
formas comuns de infeco. As manifestaes cutneas incluem principalmente dermatite eczematide ou piognica, furunculose e abscessos (Figuras
65.7A-C). Alm dos processos infecciosos, pacientes
com DGC freqentemente formam granulomas persistentes e exuberantes. As manifestaes clnicas da
inflamao crnica so variadas e incluem ulcerao
da pele, inflamao excessiva em feridas cirrgicas
com drenagem e deiscncia, doenas auto-imunes
lembrando lpus eritem acoso sistmico, lpus discide, pneumonite e doena inflamatria intestinal
lembrando doena de Crohn. O envolvimento granulomatoso de vsceras ocas leva a obstruo gastrintestinal e genit0urinria.

Os fentipos mais comuns de portadores de DGC

ligada ao X so as leses cutneas lembrando lpus discide clinicamente e histologicamente, e estomatite aftosa de repetio. Tais leses cutneas foram observadas em
pacientes com DGC ligada ao X e autossmica recessiva. Apesar da maioria dos portadores com aproximadamente 10% dos fagcitos normais apresentarem defesa
normal, em situaes raras uma grande proporo dos
granulcitos circulantes apresenta defeitos funcionais e
os portadores podem desenvolver manifestaes clnicas
sugestivas de DGC com infeces de repetio.
O diagnstico estabelecido por uma histria clnica compatvel e demonstrao de um defeito no
"burst" respiratrio. Vrios mtodos detectam a produo de oxidantes reativos. O mtodo do "nitroblue
tetrazolium" (NBT) baseia-se na reduo intracelular
do NBT pelo nion superxido para um precipitado
azul de formazan que pode ser visto microscopicamente. Este teste avalia um nmero limitado de clulas e,
em alguns casos de DGC aucossmica recessiva, citocromo positiva ou ligada ao X nas quais baixos nveis
de oxidantes so produzidos, o teste do NBT pode
acumular positividade com o tempo. Assim, pacientes
com uma histria clnica compatvel de DGC e um
NBT normal deveriam ser avaliados por uma medida
quantitativa da funo oxidase do fagcico. M todos
mais sensveis avaliam a reao de oxidante por provas
de quimioluminescncia e fluorescncia (converso de
dihidroxirodamina 1,2,3 em rodamina 1,2,3 que detecta perxido de hidrognio) (Figuras 65.SA-B).
Vrios estudos retrospectivos mostraram que a
profilaxia com sulfametoxazol-trimetoprim reduziu o
ndice de infeces graves nos pacientes com DGC.
Em um estudo prospectivo europeu, demonstrou-se
que a profilaxia com itraconazol reduziu as infeces
por Aspergillus e a droga foi bem colerada. O inrerferon gama um fator ativador de macrfago e aumenta a gerao de H 2 0 2 em moncitos circulantes. Um
estudo multicntrico realizado em 1991 mostrou uma
reduo em cerca de 70% na ocorrncia de infeces
em pacientes com DGC recebendo interferon gama.
O transplante de medula ssea pode ser indicado em
casos com infeces graves apesar da antibioticoterapia e da profilaxia com imerferon. Recentemente, a
terapia gnica foi realizada em cinco pacientes com
deficincia de p4 7rhox com boa resposta.

979

D ERMATOLOGIA

F 1Gs. 65.7A-c. Paciente com Doena Granulomatosa Crnica.

A) Leses em pernas. B) Leso no nariz. C) Leses no p.

980

DERMATOSES POR I MUNODEFICINCIAS P RIM R IAS

A. T ESTE DO N BT

...

'IR

~1*i

~
~;

(.

DGC

Normal

Portadora

B. TE S TE DO OH R

1147
860
~

e:

:::J

573

286

64

128

ss

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o
192

10

256

256

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256

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--------------

264

132

o
10

10'

10'
DHR Fll

10'

104

FtGs. ss.aA-B. A) Diagnstico laboratorial de Doera Granulomatosa Crnica pelo NBT (A) e pela Dihidrorodamina (B).

981

DERMATOLOGIA

DEFICINCIA DE GLICOSE-6-FOSFAT O

D EF I C I NCIA HEREDI TR IA DA

D ES ID ROGENASE (G6 PD)

MIE LOPE ROXIDAS E ( MPO)

uma doena com herana ligada ao X e resulra

em uma anemia hemoltica no esferodtica crnica
que pode estar associada a infeces supurativas de
repetio que lembram os pacientes com doena granulomatosa crnica quando a manifestao grave. A
maioria das crianas apresenta manifestaes da doena precocemente na infncia e estas incluem lcera
oral, estomatite, faringite, linfadenite ou infeces
mais graves. O sinal dermatolgico presente de leses cutneas supurativas (Figuras 65.9A-C). A atividade da G6PD em neutrfilos est abaixo de 5% do
normal e o teste do NBT anormal. O diagnstico
diferencial deve ser feito com a DGC e a deficincia de glutation redutase ou sintetase. O tratamento
profiltico com sulfametoxazol/trimetoprim pode ser
indicado.

relativamente comum, ocorrendo com uma freqncia de um em 2000-4000 da populao e sua

herana autossmica recessiva. A mieloperoxidase
(MPO) uma hemoprotena lisossomal localizada nos
grnulos azurfilos dos leuccitos polimorfonucleares
(PMN) e moncitos. O sistema M PO-H 2 0 2-haleto
constitui um componente extremamente eficiente
no sistema de defesa dos PMN humanos, expressando atividade microbicida contra vrios patgenos. O
gene para MPO foi localizado no brao longo do
cromossomo 17 em q22-23. A maioria dos pacientes
com esta deficincia no apresenta risco aumentado
de infeces, entretanto, nos pacientes com diabetes
mellicus esta associao freqente e predispe aos
processos infecciosos.

F 1Gs. 65.9AC. Paciente com deficincia de glicose 6-fosfato

desidrogenase (G6PD). A) Leso no brao. B) Leso na mo.
C) Leses no p.

982

DERMATOSES POR I MUNODEFICINCIAS PR IMRIAS

SNDROME DE HI PER I G E

uma imunodeficincia primria caracterizada por

abscessos esta.filoccicos de repetio e concentraes
de IgE sricas acentuadamente elevadas. A dermatite
pruriginosa que ocorre no o eczema atpico tpico
e nem sempre persiste. Esta sndrome no foi molecularmente definida e encontrada igualmente em
A

indivduos do sexo masculino e feminino. Nesta sndrome, a manifestao cutnea grave e comumente
ocorre uma dermatite atpica nas primeiras sem anas
de vida. A sndrome de Hiper IgE deve ser distinguida do eczema severo e atopia. Ainda, os pacientes
apresentam abscessos pulmonares, osteopenia, fraturas freqentes, hipermobilidade articular e retardo na
troca de dentio. Tambm podem ser encontradas
anormalidades faciais e esquelticas. A aparncia tpica se faz presente aos 16 anos, e consiste em uma testa proeminente e base alargada do nariz entre outras
caractersticas (Figuras 65.lOA-B).
SNDROME DE N E T H ERT ON

F 1Gs. 65. 1 oA- B. Eczema observado em paciente com

sndrome de Hiper lgE.

uma doena complexa caracterizada por trichorrhexis invaginata (cabelos em bambu), eritrodermia ictiosiforme congnita e ditese atpica. O s
primeiros pacientes eram quase todos do sexo feminino e associavam distrbios da imunidade como hipogamaglobulinemia. As crianas com sndrome de
Netherton tipicamente apresentam eritrodermia generalizada, coberta por escamas finas e translcidas,
que podem ser difceis de diferenciar clinicamente
dos pacientes com psorase eritrodrmica, eritrodermia ictiosiforme no bolhosa congnita ou outras
eritrodermias infantis (Figuras 65.llA-D). Alguns
pacientes desenvolvem desidratao hipernatrmica,
dficit de crescimento e enteropatia. Essas complicaes podem ser fatais. T ipicamente o diagnstico
recardado at o aparecimento da leso patognomnica dos fios de cabelo, a trichorrexis invaginata.
A avaliao histopatolgica da pele desses pacientes
demonstra a substituio quase completa da camada
crnea por clulas paraqueratticas, associada a secreo prematura do contedo do corpo lamelar. Alm
disso, as lan1elas extracelulares derivadas do corpo
lamelar eram separadas extensivamente por focos de
material eltron-denso. Finalmente, a transformao
das lamelas derivadas do corpo lamelar em estruturas
de membrana lamelar matura distorcida na sndrome de Netherton. Essas alteraes ultra-estruturais
permitem o diagnstico precoce da sndrome de Netherton antes do aparecimento das anormalidades capilares. Essas anormalidades podem explicar a quebra
da barreira e as alteraes da permeabilidade, levando
hipernatremia e desidratao nas crianas com s. de
Netherron. J se descreveu crian a que faleceu por
desidratao hipernatrmica aos 11 dias de idade.
Essa paciente apresentava uma mutao homozigota
no exon 3 do gene SPINK5. O gene SPINK5, que
983

D ERMAT OLOGIA

reside em 5q3 l -q32, codifica um inibidor de proteases denominado LEKTI, expresso nas superfcies
epiteliais e mucosas, e no timo. LEKTI foi o primeiro in ibidor de proteases relacion ado com doenas da
pele e cabelo. Associada identificao de mutaes
na catepsina C na sndrome de Papillon-Lefevre, esse
estudo demonstrou a im portn cia da regulao da
procelise na formao de epitlios e diferenciao
terminal de queracincitos. N a sndrome de Nether-

ton observa-se diminuio ou perda das camadas

granular e crnea, levando caracterstica quebra de
barreira cutnea. A queratinizao defeituosa favorece
infeces recorrentes, contudo a p resena de LEKT I
no timo sugere um papel esp ecfico nesse rgo. A
maturao anormal de linfcitos T na sndrome de
Netherton altera a regulao das clulas T helper-2 a
alrgenos, levando a resposrns de hipersensibilidade e
altos nveis de IgE (ver Captulo 68) .

F 1Gs. 6 5. 1 1 A - D . Eczema observado em paciente com

sndrome de Netherton. Observe os cabelos quebradios.

984

DERMATOS ES POR I M UNO D E F IClNC I A S

DEFICINCIAS DE COMPLE M ENTO

O sistema complemento composto de mais de 30

protenas plasmticas e receptores celulares que tm um
importante papel na defesa do hospedeiro, inflamao,
clareamento dos complexos imunes, induo de resposta imune humoral e no clareamento de clulas apoptticas. Este sistema ativado por trs vias: a via clssica
(Cl, C4 e C2), via das lectinas (MBL, C4 e C2) e a via
alternativa (fatores B e D); todas convergindo para o
componente C3 e a via terminal do complemento (C 5,

P RI M RI AS

C6, C7, C 8 e C9) . Vrias protenas (inibidor de C l

esterase, protena ligadora de C4, fatores H e I, properdina, MASP) e molculas expressas em membrana
(fator acelerador de decaimento CD55, CD 59) atuam
na regulao deste sistema.
Considerando-se as imunodeficincias primrias, as
deficincias do complemento so as menos comuns, com
uma freqncia varivel de 1 a 7% dos casos. A primeira
deficincia de complemento foi descrita em 1960, e desde ento, deficincias de quase todos os componentes
do sistema complemento foram relatadas.

Q UAD RO 65.3. DEF IC I NCIAS D E C OM P L E MENTO

Doena

Funo afetada

Caractersticas
associadas

Deficincia de Cl q

Atividade hemoltica de C ausente

Dissoluo de imunocomplexos defeituosa

Sndrome LES smile, doena

reumatide, infeces

Herana

Deficincia de Cl r ~
Deficincia de C4

Defeito
gentico

AR

C/q

AR

Clr*

AR

C4

AR

C2f

AR

C3

AR

cs

Deficincia de C6

AR

C6

Deficincia de C7

AR

C7

Deficincia de C8a i

AR

CBaj:

Deficincia de C8~

AR

C8{3

AR

C9

Deficincia de C2 1

Atividade hemoltica de C ausente

Dissoluo de imunocomplexos defeituosa

Sndrome LES smile,

vasculite, polimiosite,
infeces piognicas

Deficincia de C3

Atividade hemoltica de C ausente

Atividade bactericida defeituosa

Infeces piognicas
recorrentes

Deficincia de CS

Atividade hemoltica de C ausente

Atividade bactericida defeituosa

Infeces por Neisseria, LES

Deficincia de C9

Atividade hemoltica de C ausente

Atividade bactericida defeituosa

1nfeces

Deficincia do inibidor de Cl

Ativao espontnea da via de complemento com

consumo de C4/C2

Angioedema hereditrio

AD

CI

Deficincia de Fator 1

Ativao espontnea da via de complemento com

consumo de C3 da via alternativa

Infeces piognicas
recorrentes

AR

Fator I

AR

Fator H

AR

Fator D

por Neisseria

Deficincia de Fator H
Deficincia de Fator D

Atividade hemoltica da via alternativa de C ausente

Infeces por Neisseria

XL

Properdna

Deficincia de MBL

Reconhecimento de manose defeituoso

Atividade hemoltica da via das lectinas de C defeituosa

Infeces piognicas com

penetrncia reduzida

AR

MBP

Deficincia de MASP2

Atividade hemoltica da via das lectinas de C ausente

Sndrome LES smile,

Infeces piognicas

AR

MASP2

Deficincia de Properdina

LES = lpus eritematoso sistmico; AR = Herana autossmica recessiva; AD = Herana autossmica dominante; XL
MBP = protena ligadora de manose; MASP-2 = serina protease 2 associada MBP.

= Herana ligada ao X;

A deficincia de Clr na maioria dos casos associada a deficincia de Cls. O gene de Cls tambm est no cromossomo 12 pter.
1A deficincia de C8a sempre associada com a de CSy O gene codificador de C8y situa-se no cromossomo 9 e normal mas C8y liga-se de
forma covalente a C8cx.

985

DER MATOLOGIA

A ativao da via clssica prom ove a opsonofagocitose, a atividade bactericida e a remoo de imunecomplexos. As deficincias dos componentes da via
clssica foram relatadas em associao com doenas
imunolgicas como Lpus Eritematoso Sistmico,
glomerulonefrire e prpura anafilactoide. As sndromes de LES tendem a ser atpicas e as manifestaes
cutneas so as caractersticas mais consistentes, observando-se leses urticariformes, vasculite cutnea,
fenmeno de Raynaud, lcera vascultica e dermatomiosite (Figuras 65.12A-C) .

F 1Gs. ss. 12A-c. Paciente com deficincia de

C1 q e lpus eritematoso disseminado. Observe a
evoluo das leses no decorrer do tempo.

986

DERMATOSES POR IMUN ODEFICINCIAS PRIM R IAS

As deficincias de componentes da via alternativa

(fator D) e da protena reguladora, properdina, esto associadas a infeces de repetio por Neisseria
meningitidis. Embora os processos infecciosos estejam
mais relacionados s deficincias do componente C3,
da via alternativa e da via terminal do complemento,
infeces por bactrias encapsuladas podem ocorrer
nas deficincias acometendo outras protenas do complemento (Figuras 65.13A-C).
A lectina ligadora de manose (MBL) uma molcula multimrica e ativa a via das lectinas. O carboidrato
manose um constituinte natural das membranas de
muitos microrganismos (vrus, bactrias, fungos, micobactria e protozorios), mas no encontrado nas
glicoprotenas extra celu~ares de mamferos. A MBL
ativada pelas serinoproteases MASPl e MASP2, formando um complexo que ligado ao alvo (manose) ativa o complemento e aumenta a fagocitose via receptor
de C lq. Maior suscetibilidade a processos infecciosos, infeces graves em adultos, sobrevida varivel
na fibrose cstica, doenas auto-imunes foram relacionados ao polimorfismo de MBL. Ainda, o efeito
deste polimorfismo tem sido estudado na Hansenase,
Micobacteriose, Leishmaniose, H IV entre outros processos infecciosos. Mais recentemente, descreveu-se a
deficincia de MASP2 em paciente com suscetibilidade
aumentada a infeces pneumoccicas.

O C3 o mais abundante dos componentes do

complem ento no plasma, codificado pelo gene 19 e
produzido como um nico polipeptdeo que processado para formar duas cadeias ligadas por pontes
dissulfdicas e participa de numerosos mecanismos
efetores responsveis pela inflam ao e defesa do hospedeiro. Conseqentemente, no surpreendente que
a deficincia de C3 resulte em distrbios mltiplos e
graves incluindo doena por imunecomplexo, resposta
imune prejudicada, quimiotaxia prejudicada, opsonofagocitose reduzida e atividade bactericida srica anormal. Assim como nas deficincias de componentes da
via clssica, estes indivduos apresentam risco aumentado de doena reumatolgica, 79% apresentando um
quadro de lpus ou vasculite sistmica. Dficit das
protenas reguladoras do C3, fatores 1 e H, manifestam-se de forma semelhante deficincia de C3.

F1Gs. ss. 13A-c. Paciente com

deficincia de C6 e meningococcemia.

987

DERMATO LOG IA

terase. O C l INH uma glicoprotena codificada no

cromossomo 11 e inativa in vitro uma srie de proteases incluindo C lr e C l s, serino protease associada
a protena ligadora de manose (MASP), calicrefna,
fatores de coagulao XIIa e Xia, plasmina e ativador
de plasminognio tecidual. Entretanto, sua funo
principal a regulao do sistema complemento (C lr
e C ls) e do sistema de formao de cininas (fator XII
e calicrena). Pode ter uma funo reguladora sobre
a coagulao e fibrinlise, mas menos importante
nestes sistemas.
H duas formas principais de deficincia de Cl
INH e ambas so de herana autossmica dominante
(Quadro 65.3). Pacientes com Angioedema Hereditrio (AH) apresentam 30% dos nveis circulantes
normais de C 1 INH ao invs dos 50% esperados. O
catabolismo tambm est aumentado e, em alguns
pacientes, a sntese est diminuda. Os nveis sricos
reduzidos de C 1 INH so aparentemente insuficientes
para inibir a ativao da cascata de coagulao por
traumas m enores. A ativao do fator Hageman e da
calicrena gera substncia vasoativas que produzem
angioedema. Aumentos dos nveis sricos a 40-50%
do normal so comumente suficientes para impedir
episdios d e angioedema.

O angioedema hereditrio caracterizado pelos episdios agudos de repetio de edema localizado na pele
e m ucosa, afetando principalmente as extremidades,
face, laringe e trato gastrintestinal. O edema cutneo
no pruriginoso e no doloroso (Figuras 65.14AB). Placas eritematosas podem estar presentes, lembrando o eritema margjnatum. O envolvimento do trato
gastrintestinal est associado com dor abdominal aguda, nuseas, vmitos e, menos freqentemente, diarria.
Estas alteraes intestinais podem ser confundidas com
abdome agudo e, levar a um procedimento cirrgico
desnecessrio. O edema de laringe a manifestao
mais grave e antes da terapia, 25-30% dos pacientes
morriam em decorrncia deste quadro. Os ataques so
desencadeados por trauma, doena ou estresse, mas
tambm podem ocorrer na ausncia de qualquer fator
desencadeante. O edema dura cerca de 24 a 72 horas.
Os sintomas instalam-se mais comumem e na infncia e
agravam-se na adolescncia, tendendo a melhorar da S3
a 6 dcadas de vida. H uma tendncia a piorar durante
os ciclos menstruais e melhorar do segundo ao terceiro
trimestres da gestao. Esta observao interessante,
em vista do fato que os nveis de C l IN H em mulheres
sem AH reduzem-se durante a gestao e com o uso de
contraceptivos orais. O LES foi descrito em pacientes
com AH sugerindo que deficincias secundrias de C2
e C4, devido ao consumo, podem predispor a doenas
por imune complexos em alguns pacientes.

ANG I OEDEMA HERED ITRIO

f decorrente da deficincia do Inibidor de Cl Es-

F tGs. 65. t 4A- B.

988

Pacientes com angioedema hereditrio desencadeado por trauma.

D ERMATOS ES POR I MUNODEFICINCIAS PRIM RIAS

A freqn cia e gravidade dos ataques individuais

no so sempre previsveis e, por esta razo, a profilaxia em longo prazo com esterides atenuados recomendada. Andrgenos como stanazolol e <lanazol
so efetivos e acuam aumentando a transcrio de Cl
IN H . Outra classe de medicamentos utilizada para
profilaxia de agentes antifibrinolticos. O cido tranexmico e epsilon aminocaprico atuam na gerao
de bloqueadores da plasmina. Apesar de sua ao ser
menos potente, seus efeitos colaterais tambm so
menores, por isto so utilizados na infncia. O cido
tranexmico pode ser utilizado durante os ataques,
entretanto, seu uso restrito a situaes com risco
de vida. A epinefrina, ami-histamnicos e conicosterides no atuam nestes pacientes. Quando a profilaxia a curto prazo for necessria para procedimentos
cirrgicos ou dentrios, os andrgenos atenuados,
antifibrinolticos, plasma fresco e o con centrado de
inibidor de Cl esterase tm sido utilizados com bons
resultados.

DEFEITOS NA IMUNIDADE INATA

DI SPLAS I A E C T ODRMICA AN ID RTICA
COM 1M U NODEFICI NC IA

resultante de um defeito na sinalizao nuclear

NFKB. uma sndrome rara com ausncia total ou parcial das glndulas sudorparas, crescimento esparso dos
cabelos e dentio anormal (Figuras 65.15A-D). Alguns
pacientes apresentam herana ligada ao X, infeces de
repetio, baixos nveis de IgG, nveis de IgM elevados e
resposta anticrpica defeituosa. Mutaes no gene IKK
gama (NEMO), componente regulador do complexo
quinase que fosforila e degrada !KB, molcula inibitria
que medeia a reteno citoplasmtica de NFKB, so encontradas. Mutaes graves do gene NEMO so letais
no sexo masculino e causam incontinncia pigmentar
no sexo feminino. Outros pacientes apresentam herana autossmica dominante, relacionada a mutaes no
gene de I KBa, que se caracteriza por imunodeficincia
predominantemente celular (ver Captulo 70).

F1Gs. ss. 1sA-0. Paciente portador de displasia ectodrmica anidrtica com imunodeficincia (NEMO). A) Hipoplasia de cabelos.
B e C) Xerose cutnea e eczema. D) Taurodontia (dentes de tubaro).

989

DERMATOLOGIA

DEF ICINCIA DA QUINASE 4 ASSOC I ADA

EPIDERMODISPLASIA VERRUCI FORME ( EV)

AO RECEPTOR DA IL-1 ( IR AK4)

uma doena aurossmica recessiva caracterizada

por infeces de repetio desde o perodo neonatal.
O patgeno mais comum o S. pneumoniae, causando doena invasiva como meningite, septicemia
e artrite. O segundo patgeno mais comum o S.
aureus, freqentem ente causando celulite ou fw-unculose. O IRA.K4 uma quinase que tem um papel essencial nos receptores de IL- 1 e no "toll-like" e
no fator 6 associado ao recepror de TNF (TRA.F-6).
Pacientes com deficincia de IRAK4 no produzem
TNFa, IL-6 e IFNy em resposta ao IL-1~ e IL- 18,
respectivamente. Estes pacientes parecem compensar
o defeito da resposta inata com as respostas especficas de clulas B e T. H uma resposta inflamatria
fraca com febre baixa e/ ou baixos nveis de protena
e reativa. As infeces podem se tOrnar menos freqentes com a idade.
VERRUGAS (WARTS),
HI POGAMAGLOBUL!NEMIA,
IN FECO E MIE LOCATESE (WH I M)

uma sndrome rara com herana autossmica

dominante. Na mielocatese, h uma falha dos leuccitos em deixar a medula, resultando em hiperplasia e
degenerao das clulas mielides maduras. H uma
neutropenia crnica, mas leucocitose pode se desenvolver nas infeces sistmicas. Infeces do trato respiratrio causadas por patgenos comuns (H infiuenzae, S aureus e Proteus mirabils) ocorrem. As verrugas
podem se desenvolver na adolescncia, acometem
mais as mos e, podem acometer as reas genitais e
mucosa oral. A neutropenia acentuada (100-500
cls/mm3); a linfopenia comumente est presente e a
funo granuloctica normal. A hipogamaglobulinemia moderada e h uma reduo discreta no nmero de clulas B. As verrugas podem persistir e uma
transformao maligna das verrugas genitais predispe
ao cncer cervical.

990

uma genodermatose rara com herana predominantemente autossmica recessiva. Mutaes patognicas em dois genes adjacentes, EVERl e EVER2, foram
recentemente identificadas. Essa doen a se caracteriza
por uma suscetibilidade enorme a infeces por papilomavrus (Figuras 65.16A-E) (ver Captulo 37).

IM UNODEFICI NCIAS
COMBINADAS E CELULARES

I MUNODEFICI NCIAS COMBINADAS

GRAVES ( IDCGs )

Este grupo de distrbios do sistema imunolgico caracteriza-se por uma extrema suscetibilidade a infeces
por uma enorme gama de agentes patognicos, imra
ou extracelulares. Desta forma, no existem rgos ou
sistemas mais acometidos, sendo a pele freqentemente afetada por infeces virais como os papilomavfrus,
bacterianas como as micobacterioses, fngicas como as
candidases e dermatofitoses, entre muitas oucras. O
quadro clnico das IDCGs compreende diarria, candidase e infeces disseminadas por agentes patognicos
diversos, usualmente iniciando-se po.r volta do segundo
ms de vida (Figuras 65.17A-D). A despeito desses
processos infecciosos no se evidenciam tecidos linfides secundrios como amgdalas e linfonodos, ou timo
e adenides avaliao radiolgica. Esses pacientes podem apresentar manifestaes no infecciosas como as
reaes do tipo enxerto contra hospedeiro, induzidas
por transfuso de hemoderivados no irradiados, ou
mesmo por via placentria. As vacinas de patgenos
atenuados podem levar a infeces generalizadas fatais.
importante ressaltar que esses distrbios so emergncias mdicas e os pacientes devem ser rapidamente
diagnosticados e tratados, devido ao risco de vida que
esses pacientes esto expostos. Atualmente existem por
volta de 15 tipos diferentes de IDCGs caracterizados
quanto ao defeito gentico-molecular. Os diversos tipos
de IDCG so encontrados no Quadro 65.4.

D ERMAT OSES POR I MUNODEFICI NCIAS P RIMRIAS

F1Gs. 65. t 6A-E. Pacientes com epidermodisplasia

verruciforme. Leses verrucosas nas mos (A e B) e
nos ps (C e D). Transformao neoplsica (carcinoma
epidermide) perianal (E).

991

DERMATOLOGIA

QUADRO 65.4. DEFEITOS NA IMUNIDADE INATA

Doena

Clulas afetadas

Funo afetada

Caractersticas associadas

Herana

Defeito
gentico

XR

NEMO

Displasia ectodrmica
anidrtica com
imunodeficincia (XL-EDA-ID)

Linfcitos+moncitos

Via de sinalizao do
NFKB

Displasia ectodrmica anidrtica +

deficincia especfica de anticorpos
(falta de resposta anticrpica a
polissacrides) + vrias infeces
(Mycobaderia e piognicas)

Displasia ectodrmica
anidrtica com
imunodeficincia (AD-EDA-ID)

Linfcitos+moncitos

Via de sinalizao do
NFKB

Displasia ectodrmica anidrtica

+ defeitos de clulas T + vrias
infeces

AD

IKBA

Deficincia da quinase 4
associada ao receptor da 1L-1
(IRAK4)

Linfcitos+moncitos

Via de sinalizao do
TIR-IRAK

Infeces bacterianas (piognicas)

AR

IRAK4

Hypogamaglobulinemia, linfopenia B,
neutropenia grave, verrugas/ infeco
pelo HPV

AD

CXCR4

Infeces pelo HPV (grupo Bl) e

cncer cutneo

AR

EVERl,
EVER2

Moncitos

Reconhecimento de
manose; Ativao
do Complemento /
opsonizao

Infeces bacterianas (piognicas) +

penetrncia bastante reduzida

AR

MBP

Moncitos

Liga-se MBP;
Aumenta a ativao
Sndrome LES
do Complemento e
opsonizao pela MBP

AR

MASP2

Resposta aumentada
do receptor de
Granulcitos+? linfcitos quimiocina CXCR4 a
seu ligante CXCL12
(SDF-1)

Sndrome WHIM (warts,

hypogammaglobulinemia
infections, myelokathexis)
Epidermodisplasia
verruciforme

Queratincitos

Deficincia da protena
ligadora de manose (M BL)*
Deficincia da MASP 2
(protease de serina 2
associada MBL)*

NFK/3 = Fator nuclear icB; TIR = toll e IL-1 R; HPV = papiloma vrus humano; MBL =protena ligadora de manose; LES = lpus eritematoso sistmico.
*A deficincia de MBL e de MASP2 foram descritas com as deficincias de complemento

Dentre esses distrbios alguns apresentam leses

cutneas particularmente tpicas, como a sndrome de
Omenn, decorrente de mu taes com perda parcial
da funo das recombinases. A sndrome de Omenn
se caracteriza por presena de linfcitos T expressando
marcadores de ativao, altos nveis de IgE, eosinofilia, erirrodermia esfoliativa bastante evidente (Figuras
65.17A-D) e hepatoesplenomegalia. As manifestaes
clnicas assemelham-se s de crianas portadoras de
reao enxerto versus hospedeiro neonatal.
DEF I CINCIA DE

TAP-t

OU T AP-2

As molculas do CHP de classe I so compostas

de uma cadeia pesada polimrfica codificada pelos genes HLA-A, B e C, associados ~2-microglobulina
(~2m). Durante sua montagem no lmen do retculo
992

endoplasmtico, as cadeias interagem com molculas

transportadoras como a calnexina e a calreticulina,
aps o que os complexos so carregados com peptdeos derivados da degradao de protenas intracelulares. Esses peptdeos so transportados do citosol para
o lmen do retculo endoplasmtico por um transportador de peptdeos (TAP, ou Transportador Associado com Processamento de antgenos), uma protena
composta de duas subunidades, TAPl e TAP2. Na deficincia dessas protenas a maioria das molculas de
HLA classe I permanece sem pepddeos antignicos e
instvel a 37C, conseqentemente com baixa expresso na membrana. A prin cipal manifestao clnica
o desenvolvimento de doena inflamatria pulmonar
crnica e polipose nasal ao final da infncia. Outra
manifestao freqente um tipo de vasculite cutnea
necrotizante crnica.

DERMATOSES POR I MUNODEFICINCIAS P RIMRIAS

QUADRO 65.5. DOENAS AUTO-INFLAMATRIAS

Doena

Clulas afetadas

Febre familiar do
Mediterrneo

Produo reduzida de pirina

Granulcitos maduros, permite processamento de IL-1 e
moncitos ativados por inflamao induzida por ASC aps
ctocinas
dano subclnico serosa; apoptose
de macrfagos reduzida.

Funo afetada

Caractersticas
associadas

Febre recorrente, serosite

e inflamao responsiva
a colchicina. Predispe
a vasculite e a doena
inflamatria intestinal.

Herana

Defeito
gentico

AR

MEFV

Sndrome peridica
associada ao receptor PMNs, moncitos
de TN F (fRAPS)

Mutaes da cadeia de 55-kD do

Febre recorrente, serosite,
receptor de TNF levando a menosr
exantema, inflamao ocular
disponibilidade de receptor solvel
ou articular
para ligar ao TNF

AD

TNFRSFIA

Sndrome de
Hiper-lgD

Deficincia de mevalonato quinase

Febre peridica e leucocitose
(MVK) afetando a sntese de
com altos nveis de lgD
colesterol; patognese desconhecida

AR

MVK

Defeito na criopirina, envolvida na

apoptose de leuccitos, sinalizao
do NFKB e processamento da IL-1

Urticria, SNHL, amiloidose

AD

CfASl (tambm
denominada
PYPAFl ou
NALP3)

A mesma acima

Urticria no pruriginosa,
artrite, calafrios, febre e
leucocitose aps exposio
ao frio

AD

CfASl

A mesma acima

Meningite crnica neonatal,

artropatia com febre e
inflamao responsiva
ao antagonista do IL-lR
(anakinra)

AD

CIASl

Sndrome de artrite
Tecidos
piognica estril,
hematopoiticos,
pioderma gangrenoso
clulas T ativadas
e acne (PAPA)

Reorganizao da actina
desordenada levando a sinalizao
fisiolgica alterada durante a
resposta inflamatria

Artrite destrutiva, exantema

inflamatrio, miosite

AD

PSTP!Pl,
tambm
denominada
CD2BPI

Sndrome de Blau

Mutaes no stio de ligao

de nucleotdeos de CARD15,
possivelmente rompendo as
interaes com a sinalizao de
LPSs e NFKB

Uveite, sinovite
granulomatosa,
camptodactilia, exantema e
neuropatias cranianas, 30%
desenvolvem doena de
Crohn

AD

NOD2 (tambm
denominada
CARD15)

Sndrome de
Muckle-Wells"

Sndrome
auto-inflamatria
familiar ao frio'
Doena inflamatria
multisistmica de
incio neonatal
(NOMID) ou
sndrome infantil
crnica neurolgica,
cutnea e articular
(CINCA)'

Leuccitos do sangue
~erifrico

PM Ns, moncitos

PM Ns, condrcitos

Moncitos

ASC = Protena puntiforme associada apoptose com um domnio de recrutamento de caspase; AR= Herana autossmica recessiva;
AD= Herana autossmica dominante; NFKB =fator nuclear KB; CIASl =Sndrome auto-inflamatria ao frio l; PSTP!Pl = protena l interativa
com prolina/serina/treonina fosfatase; CARO= domnio de recrutamento de caspase; CD2BP7 =protena ligadora l de CD2.

rodas as 3 sndromes so associadas a mutaes similares de CIASl; o fentipo da doena em cada indivduo parece depender de efeitos
modificadores de outros genes fatores ambientais.

993

D ERMATOLOGIA

QUADRO 65.6. I MUNODEFICIN C IAS CO M BI NADAS DE C LULAS T

Doena

Clulas T
circulantes

Clulas B
circulantes

lg srica

Caractersticas associadas

Herana Defeito gentico

Muito diminudas

Normal ou
aumentadas

Diminuda

NK muito diminudas

L'1gada ao X Mutaces
na cadeia y do
(XL)
receptor de IL-2, IL-4, IL-7,
IL-9, IL-15 e IL-21

Diminuda

NK muito diminudas

AR

Mutao em JakJ

Diminuda

NK normal

AR

Mutao no gene de IL7RA

Clulas T y/8 normal

AR

Mutao no gene de CD45

AR

Mutao no gene de CD3D

1. T-B SCID
a. Deficincia
de "fC
b. Deficincia
de Jak3
e. Deficincia
de IL7Ra
d. Deficincia
de CD45
e. Deficincia
de CD3
2. T-B- SCID
a. Deficincia
de RAG l/2
b. Deficincia
de Artemis
e. Deficincia
de ADA
d. Disgenesia
reticular

Muito diminudas
Muito diminudas

Normal ou
aumentadas
Normal ou
aumentadas

Muito diminudas

Normal

Diminuda

Diminudas

Normal

Diminuda

Muito diminudas

Muito diminudas

Diminuda

Recombinao de VDJ defeituosa

AR

Mutao nos genes de RAG 1

ou RAC2

Diminuda

Diminuda

Diminuda

Recombinao de VDJ defeituosa

Sensibilidade radiao

AR

Mutao no gene de Artemis

Diminuiao
progressiva

Diminui~o

AR

Mutao no gene de ADA

Muito diminudas

Muito diminudas

AR

Maturao defectiva das

linhagens linfide e mielide

Presentes;
Heterogeneidade
restrita

Normal ou
diminuda

AR

Mutao "missense" nos

genes de RAG 1 ou RAG2

Diminufda

Diminuda

AR

DNA ligase IV

Normal

Clulas lgM+ e
lgD+ presentes,
outras ausentes

6. Deficincia
de CD40

Normal

Clulas lgM+ e
lgD+ presentes,
outras ausentes

7. Deficincia
de PNP

Diminuio
progressiva

Normal

8. Deficincia
de MHC
classe li

Normal,
Diminuio do
nmero de clulas
CD4

Normal

Normal ou
diminuda

AR

Normal

Normal

Normal

AR

Normal

Normal

AR

Normal

Normal

AR

3. Sndrome
de Omenn
4. Deficincia de
DNA ligase IV

s. Sndrome de
hiper-lgM ligada
ao X

progressiva

Diminuda
Diminuda

Granulocitopenia; Trombocitopenia;
Surdez

Diminuda; lgE Eritrodermia; eosinofilia;

elevada
hepatosplenomegalia
Microcefalia, distrofia facial,
sensibilidade a radiao
lgM normal ou Neutropenia; trombocitopenia;
aumentada; anemia hemoltica;
outros istipos envolvimento gastrintestinal e
diminudos
heptico; infeces oportunistas
lgM normal ou
Neutropenia; envolvimento
aumentada;
gastrintestinal e heptico;
outros istipos
infeces oportunistas
diminudos
Anemia hemoltica auto-imune
Normal ou
diminuda
sintomas neurolgicos
Diminuda

XL

AR

AR

9. Deficincia
de CD3y e
CD3
10. Deficincia
de CD8
11. Deficincia
de ZAP-70

CDS ausente, CD4

normal
CDS diminudo,
CD4 normal

12. Deficincia
de TAP-1

CDS diminudo,
CD4 normal

Normal

Normal

Vasculite

AR

13. Deficincia
de TAP-2

CDS diminudo,
CD4 normal

Normal

Normal

Vasculite

AR

Mutaes no gene
do ligante de CD40,
sinalizao defeituosa de
clulas B /Dendrticas
Mutaes no gene
de CD40, sinalizao
defeituosa de clulas B
/Dendrticas
Mutao no gene de PNP
Mutao em fatores
transcripcionais (genes
Cl/TA ou RFX5, RFXAP,
e RFXANK) para as
molculas MHC class li
CD3C e CD3E: Transcrio
defeituosa da cadeia CD3y
ou CD3
Mutaes do gene CDBA
Mutaes do gene da
quinase ZAP-70
Mutaes do gene da
TAPl: Deficincia de MHC
classe 1
Mutaes do gene da
TAP2: Deficincia de MHC
classe 1

14. Deficincia
Diminudo
Alopecia; epitlio tmico anormal
AR
Mutaes do gene WHN
Muito diminudo
Normal
deWHN
SCID = Imunodeficincia combinada grave; NK = Clulas natural killer; XL = Herana ligada ao X; AR = Herana autossmica recessiva;
RAC = Gene ativador da recombinase; ADA = adenosina deaminase; PNP = purina nucleosdeo fosforilase; ZAP = protena associada cadeia zeta;
TAP = protena associada ao transportador; WHN = "winged helix nude"

994

DERMATOSES P OR I MUNO D EF I C I NC I AS P R I MR IAS

ss. t 7 A-o. Pacientes com imunodeficina combinada grave (SCID). A) Candidase cutnea e exantema por reao enxerto Xhospedeiro.
B) Sndrome de Omenn. C) Candidase oral. D) Cicatriz de BCGte.

F 1Gs.

995

DERMATOLOGIA

1MU NODEFICI NCIAS

PREDOMINANTEMENTE
CELULARES
Alm das imunodeficincias referidas nas sees
anteriores deste captulo, existem outros distrbios
primrios do sistema imune cuja patogenia e gentica
so ainda desconhecidas. Dentre estas, a deficincia
primria de clulas CD4, tambm denominada linfopenia CD4 idioptica, mais comum e compreende
importante diagnstico diferencial com a imunodeficincia secundria infeco persistente pelo HIV
DEFICINCIA PRIMRIA DE CLULAS
CD4 OU LINFOPENIA C04

996

IDIOPTICA (ICL)

F1Gs. ss. 1aA-D. Pacientes com deficincia primria de clulas CD4.

A) Verrugas vulgares disseminadas. B) Fstula oro-nasal por Histoplasma
spp. C) Herpes zster. D) Fratura patolgica de dedos da mo.

k causas de dficit de linfcitos T adquiridas so

mltiplas, ocupando seguramente um primeiro plano
as infeces pelo HIV 1 e HIV 2, tanto que uma
linfopenia T associada a quadro clnico de imunodeficincia deve sempre fazer pensar em primeiro lugar,
na ausncia de outra causa evidente, na infeco pelo
HIV levando a uma pesquisa sorolgica para esse
agente. Recentemente evidenciaram-se casos de dficit linfocitrio T no relacionados infeco pelo
HIV Dentre esses encontramos a linfopenia CD4+
idioptica (ICL). Evidenciou-se associao da ICL
com Pneumocystis jiroveci, infeces por mico bactrias
e criptococos, candidase mucosa, verrugas, doenas
inflamatrias crnicas de pele, toxoplasmose, retinice por citomegalovirus, leucoencefalopatia m ultifocal
progressiva alm de uma mirade de infeces fngicas (Figuras 65.lSA-D).

D ERMATOSES POR IM UNODEFICINCIAS PRI MR IAS

No se conhecem os m ecanismos fisiopatognicos

nem o(s) distrbio(s) genrico(s) envolvidos. A avaliao laboratorial demonstra diminuio do nmero de
linfcitos CD4+, com nveis normais ou discretamente reduzidos de imunoglobulinas. Nosso grupo observou diminuio da resposta mitognica a mitgenos
e antgenos, associada a queda da sntese de IL-2 e
aumento especfico de apoptose sobre os linfcitos T
CD4+, parcialmente reversveis pela adio de IL-2
recombinante. Os tratamentos acuais dirigem-se somente preveno ou eliminao dos processos infecciosos. Existe um relato sugerindo o tratamento da
ICL com PEG-IL-2.
CANDIDASE MUCOCUTNEA CRN I CA

A candidase mucocutnea crnica (CMC) um

distrbio complexo no qual os pacientes apresentam
infeces persistentes ou recorrentes da pele, unhas e
m embranas mucosas por fungos do gnero Candida
(Figuras 65.19A-C). Em quase todos os casos, as infeces so devidas a Candida albicans. Os diversos relatos existentes na literatura sugerem modos diversos
de herana, sendo a maioria dos casos autossmicos
recessivos. Esses casos so decorrentes de mutaes no
gene AIRE-1, expresso no epitlio tmico e responsvel
por regulao da auto-reatividade (Figuras 65.20AC). Entretanto, alguns casos apresentam transmisso
autossmica dominante com ou sem endocrinopatias
associadas. No so conhecidos os genes envolvidos
A

nessas outras formas de CMC. Estudos realizados por

nosso grupo demonstraram alteraes da sntese de
citocinas do tipo 1 (IL-2 e IFN-gama) e da regulao da apoptose induzida por antgenos especficos de
Candida (ver Captulo 43).
SUSCETI BILIDADE MENDELIANA A
DOEN AS POR MICOBACTRIAS
(DISTRBIOS DO EIXO INTERLEU C !NA
IL-12/ IL-23 -

INTERFERON-y (IFNy))

Postula-se h muito tempo um componente gentico para a suscetibilidade a doenas micobacterianas

na espcie humana, porm som ente nos ltimos seis
anos foram reconhecidas mutaes nas duas cadeias
do receptor de IFNy, na cadeia j) l d o receptor de
IL-12 e IL-23, na cadeia p40 da IL- 12 / IL-23 e em
STAT-1. Esses genes codificam protenas que esto
envolvidas na imunidade mediada por IL-12 / IL-23
- IFNy. Essas mutaes so associadas a suscetibilidade a doenas causadas por espcies de micobactrias ambientais que usualmente no so patognicas
ou doena sistmica aps vacinao com BCG, geralmente sem outras infeces associadas, exceto a
salmonelose em metade dos casos, alguns fungos e
vrus (Figuras 65.21A-C). A heterogeneidade gentica nesses loci gera cerca de 12 distrbios genticos
distintos, diagnosticado em mais de 300 pacientes
nos ltimos 1O anos, principalmente em reas no
endmicas.

F1Gs. 65. 19A-c . Paciente com candidase mucocutnea crnica: A) Leses na boca (lngua e queilite angular) e no esfago. B) Onicomicose por
Candida nas mos e ps (observe o acometimento at a matriz das unhas). C) Ictercia (hepatite imunolgica a droga) e alopecia cicatricial.

997

DERMATOLOG IA

F1Gs. Gs.20A-c. Paciente com candidase

mucocutnea crnica (APECED - Poliendocrinopatia
auto-imune + candidase + displasia ectodrmica).
A) Alopecia universal. B) Onicomicose por
Candida nas mos e ps (observe o acometimento
interdigital com macerao cutnea). C) Leses na
boca (lngua e queilite angular).

998

DERMATOSES POR IMUNODEFICINCIAS PR I MRIAS

F1Gs. 65.21 A-e. Pacientes com defeito do

eixo IL 12/23-IFNy. A) IFN-y Rl e Mico bacteriose.
B) 1Ll2 Rbl e BCGite. C) IL12 p40e
Paracoccidioidomicose.

999

DE RMATOLOGIA

DEFICINCIAS PREDOM I NANTEMENTE DE AN T ICORPOS

QUAD RO 65.8. DEF ICI N CI A S PRE D OM INAN T EMENTE D E AN TICOR POS

Doena

Clulas B
circulantes

1. Agamaglobulinemia ligada
ao X

Muito
diminudas

2. Agamaglobulinemia
autossmica recessiva

Muito
diminudas

lg srica

Caractersticas
associadas

Herana

Diminuio de Infeces
todos os istipos bacterianas graves
Diminuio de Infeces
todos os istipos bacterianas graves

Defeito gentico

XL .

Mutao em BTK

AR

Mutaes nos genes de , lga , S, BLNK

ou LRRCB

lgGl ou lgG2,
lgG4 ausentes e
Nem sempre
em alguns casos
sintomticas
lgE e lgAl ou
lgA2 ausentes

AR

Deleo de cromossomo em 14q32

AR

Mutaes pontuais no cromossomo 2p 11

em alguns pacientes

3. Delees de genes de
cadeia pesada das lg

Normal ou
diminuda

4. Deficincia de cadeia K

Clulas
expressando
K normais ou
diminudas

lg(K) diminuda:
resposta
anticrpica
normal ou
diminuda

5. Deficincia de AID

Normal

lgG e lgA
diminudas

Linfonodos com
centros germinativos
aumentados

AR

Mutao no gene de A/D

6. Deficincia de UNG

Normal

lgG e lgA
diminudas

Linfonodos com
centros germinativos
aumentados

AR

Mutao no gene de UNC

7. Deficincia de ICOS

Diminuda

Infeces
Diminuio de
bacterianas
todos os istipos
recorrentes

AR

Mutao no gene de /CDS

8. Imunodeficincia comum
varivel

Normal ou
diminuda

Diminuio de Doenas
lgG e usualmente auto-imunes em
lgA lgM
alguns pacientes

Normal ou
imaturas

Diminuio de um
Nem sempre
ou mais istipos
sintomticas
de lgG

Mutao nos genes de TACI, BAFF-Rou

CD19, ou indeterminada

Varivel

9. Deficincia seletiva de lg

a. Deficincia de subclasses
delgG

b. Deficincia de lgA

10. Deficincia especfica de

anticorpos
11. Hipogamaglobulinemia
transitria da infancia

Clulas slgA+
normais ou
diminudas

Diminuio em
lgAl e lgA2

Doenas auto-imunes
ou alrgicas; alguns
apresentam infeces

Normal

Normal

Incapacidade de
produzir anticorpos
a antgenos
especficos

Normal

lgG e lgA
diminudas

Desconhecida

Defeitos da diferenciao de istipos

Distrbio na diferenciao terminal em clulas

B lgA-positivas

Varivel

Desconhecida Desconhecida

h .d
escon eo

Defeito de diferenciao: maturation tardia

da funo "helper"

= Herana ligada ao X; AR = Herana autossmica recessiva; A/D = citidina deaminase induzida pela ativa~o; UNC = uracil-DNA glicosilase; ICOS
= coestimulador indutvel; lg(K) = imunoglobulina com cadeia leve K; BTK = Tirosina quinase de Bruton.

XL

As deficincias da citidina deaminase induzida pela ativao (AIO) ou uracil-DNA glicosilase (UNG) apresentam-se como formas de sndrome de
hiper-lgM mas diferem das deficincias de CD40L e CD40 pelo fato dos pacientes terem linfonodos com centros germinativos grandes e no serem
suscetveis a infeces oportunistas.
t Imunodeficincia comum varivel: existem vrios fentipos dnicos diferentes, representando doenas diferentes. Mutaes em TACI, BAFF-R, ICOS
e CD19 so alguns exemplos.

1000

DERMATOSES POR IMUN ODEFICINCIAS PRIMRIAS

AGAMAGLOBU LI NEM IA LIGADA AO

IMUNODEFICI NC IA COMUM

SEXO E AUTOSSM ICAS RECESSIVAS

VARIVEL (ICV)

A agamaglobulinemia ligada ao X (AlX) (MIM

300300) causada por uma parada de diferenciao
dos linfcitos B, tendo sido a primeira imunodeficincia primria precisamente descrita em 1952 por
Ogden Carr Bruton, que tambm props e executou
terapia eficaz. Coincidentemente foi tambm a primeira doena a ter seu mecanismo molecular elucidado. A base molecular da AlX decorre de defeitos em
uma tirosina-quinase (BTK) expressa seletivamente
nos linfcitos B. Os nmeros de linfcitos B e plasmcitos so muito reduzidos em rodos os rgos, levando a uma diminuio do tamanho de linfonodos
e amgdalas. A principal diferena entre a AlX e as
outras formas de hipogamaglobulinemia consiste na
extrema suscetibilidade a infeces crnicas por enterovrus. Coxsackie A e B, alm de ECHO e poliovrus (inclusive da vacina Sabin) foram implicados
em quadros neurolgicos, que podem levar a quadros
paralticos alm de uma sndrome composta de dermatomiosite e fasciite. Por volta de 30% das infeces
graves nesses pacientes se acompanham de neutropenia sintomtica (Figura 65.22).

A denominao imunodeficincia comum varivel

(ICV) (MIM 240500) utilizada para descrever uma
sndrome mal definida caracterizada por infeces bacterianas de repetio, hipogamaglobulinemia e dficit na
produo de anticorpos iniciando-se em qualquer poca
da vida, mais freqentemente na segunda ou terceira dcadas e acometendo igualmente ambos os sexos, sendo o
diagnstico dependente da excluso de outros distrbios
da imunidade humoral. A incidncia da ICV das mais
elevadas dentre as imunodeficincias primrias, possivelmente pelo fato de compreender vrios distrbios diferentes, situando-se entre 1:10000 e 1:50000 nas diferentes sries publicadas. Existem formas de apresentao
espordica, autossmica recessiva e dominante, assim
como formas adquiridas aps exposio a certas drogas
(hidantoinatos, sulfasalazina, D-penicilamina, etc.) ou
infeces neonatais (CMV, rubola) como ocorre tambm na deficincia de lgA, distrbio com a qual compartilha semelhanas imunolgicas e hereditrias. Por
volta de 30% dos portadores de ICV tm distrbios da
imunidade celular, tornando-os suscetveis a infeces
por patgenos intracelulares (Figuras 65.23A-B).

F1G. 65.22. Paciente portador de

agamaglobulinemia ligada ao sexo (ALX)

com neutropenia grave e sndrome da pele

escaldada por infeco estafiloccica.

1001

DERMATOLOG JA

F1Gs. ss.23A-s.

Paciente portadora de imunodeficincia comum varivel (ICV) com leses cutneas secundrias a varicela grave.

SNDR OM E DE WISKOTT-ALDRICH

A sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) (MIM

301000) um distrbio recessivo ligado ao sexo caracterizado por plaquetopenia com plaquetas pequenas, eczema de tipo atpico e infeces de repetio, usualmente
por bactrias capsuladas, em decorrncia de resposta
inadequada a antgenos polissacardicos. O gene mutado denominado WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome
1002

Protein), e a protena importante na ligao entre

CDC42, um membro da famlia das GTPases, e o cicoesquelew. Alguns pacientes apresentam formas parciais
como a trombocitopenia ou a neutropenia ligadas ao
sexo, que pode apresentar mutao hipermrfica (com
aumento da funo da protena WASP), tendo como
manifestao associada mielodisplasia ligada ao X.

DERMATOSES POR I MUNODEFICINCIAS P R I MR IAS

OUTRAS SNDROMES BEM DEFINIDAS DE IMUNODEFICINCIA

QUADRO 65.8. OUTRAS SNDROMES BEM DEFINIDAS DE IMUNOD EFICINCIA

Doena

1. Sndrome de

Wiskott-Aldrich

Clulas T
circulantes

Clulas B
circulantes

lg srica

Caractersticas
associadas

Normal

lgM reduzida: anticorpos

a polisacrides
particularmente
reduzidos; lgA e lgE
geralmente elevados

Trombocitopenia; plaquetas
pequenas e disfuncionais;
eczema; linfomas; doenas
auto-imunes

Normal

lgA, lgE e subclasses

de lgG geralmente
diminudas; aumento
de monmeros de lgM;
anticorpos variavelmente
diminudos

Ataxia; telangiectasia; a
fetoprotena aumentada;
neoplasias; ser.sibilidade a
raios x elevada

Normal

lgA, lgE e subclasses

de lgG geralmente
Ataxia moderada;
diminudas; aumento
sensibilidade a raios x muito
de monmeros de lgM;
elevada
anticorpos variavelmente
diminudos

Diminuda

Normal

lgA, lgE e subclasses

de lgG geralmente
diminudas; aumento
de monmeros de lgM;
anticorpos variavelmente
diminudos

Diminuda

Diminuda

Diminuio
progressiva

Herana

Defeito gentico

XL

Mutaes no gene WASP;

defeito no citoesqueleto
afetando clulas de
linhagem hematopoitica

AR

Mutao em ATM;
distrbio da via de
checagem do ciclo celular
levando a instabilidade
cromossmica

AR

Mutao em Mre 71

Microcefalia, linfomas,
sensibilidade a radiao
ionizante, instabilidade
cromossmica

AR

Mutao em NBSI
(Nibrin); distrbio da
via de checagem do
ciclo celular e reparo de
quebras na dupla fita do
DNA

Diminuda

Sensibilidade a radiao

AR

Mutaes em Artemis;
Recombinao VDJ
defeituosa

Diminuda

Microcefalia, distrofia facial,

sensibilidade a radiao

AR

Mutao na DNA lgase

IV Reparo de ligaes
no-homlogas de DNA
(NHEJ) defeituoso

Diminuda

Instabilidade cromossmica
falncia da medula,
leucemia, linfoma, baixa
estatura, fcies de pssaro,
fotossensibilidade;
telangiectasias

AR

Mutao na Helicase

Normal

Normal ou diminuda

Hipoparatiroidismo,
rnctlfurn1dciu wr1olruncal;
Defeito
fcies anormal; monossomia novo ou
parcial de 22q 11-pter ou lOp AD
em alguns pacientes

Defeito em genes
contguos em
900/o, afetando o
desenvolvimento tmico

Normal

Diminuda

Alopecia; epitlio tmico

anormal

Mutao no gene WHN

2. Defeitos de reparo
do DNA

a. /\taxiatelangiectasia

b. Sndrome
Ataxia-smile

Diminuda

Diminuda

e. Sndrome de
fragilidade de
Nijmegen

d. Deficincia de
Artemis

e. DNA ligase IV

f. Sndrome de
Bloom

Diminuda

Normal

Diminuda

Normal

3. Defeitos tmicos
a. Anomalia de
DiGeorge

Diminuda ou
normal

b. Deficincia de
Muito
Winged helix nude diminudas

AR

XL = Herana ligada ao X; AR= Herana autossmica recessiva; NHEJ = non-homologous end joining (ligaes de terminaes no-homlogas de DNA);
WHN = winged helix nude (protena com configurao em hlice alada homloga mutada no camundongo atmico "nude".

100.)

DER MATO L OGIA

ATAX I A-T ELANGIECTASIA COM

IMUNODEFICINCIA

A ataxia-relangiecrasia (AT) uma doena aurossmica recessiva caracterizada por ataxia cerebelar, telangiecrasias, defeitos imunolgicos e predisposio a
neoplasias (Figura 65.24). Quebra de cromossomos
uma caracterstica. As clulas de portadores de AT so
anormalmente sensveis a morte por radiao ionizante e anormalmente resistentes inibio da sntese de
DNA por radiao ionizante. Essa ltima caracterstica
tem sido utilizada para identificar grupos de complementao para a forma clssica da doena. Pelo menos
quatro deles (A, C, D e E) localizam-se em l lq23 e
so associadas a mutaes no gene ATM. Outra caracterstica freqente a elevao dos nveis de alfafetoprotena. Existem variantes mais leves, com manifestaes clnicas predominantemente neurolgicas. A
disfuno neurolgica um achado clnico invarivel
em homozigotos. A maioria apresenta ataxia, apraxia
motora, face impassiva e disartria por volta dos trs
anos de idade, m as somente cerca de metade dos casos
apresenta imunodeficincia. Telangiectasias oculares
no foram observadas em apenas um paciente. Todos
apresentam radiossensibilidade, praticamente rodos
tm elevao dos nveis de affafetoprotena e cerca de

F1G. 65.24. Paciente portador de ataxia-telangiectasia (Al) com leses

telangiectsicas conjuntivais.

FrG. 65.25. Sndrome de Bloom.

Fotossensibilidade traduzida por eritema
malar associado a aspecto poiquilodrmico.

104

60% tm deficincia de imunoglobulinas. Pacientes

com AT tm forte predisposio a neoplasias. J se
observou leucemia linfide em pacientes com AT. Um
irmo no leucmico e dois pacientes no relacionados tinham mltiplas quebras cromossmicas e responsividade prejudicada firohemaglurinina (PHA).
Em geral, os linfomas nos pacientes com AT tendem
a ter origem de clulas B, enquanto as leucemias tendem a ser do tipo linfide crnico T.
S NDRO ME DE BLOO M

A sndrome de Bloom uma doena aucossmica recessiva caracterizada por dficit de crescimento
pr e ps-natal proporcionado; pele sensvel ao sol,
telangiectsica, hipo e hiperpigmentada; predisposio a neoplasias e instabilidade cromossmica (Figura
65.25). Associa-se a imunodeficincia predominantemente humoral usualmente progressiva. Mutaes no
gene codificador da DNA helicase similar protena
RecQ (604610) causam a sndrome de Bloom. Ellis
et al sugeriram que a ausncia do produto do gene
BLM provavelmente desestabiliza outras enzimas que
participam na replicao e reparo no DNA, possivelmente atravs de interao direta e de respostas mais
gerais aos danos do DNA (ver Captulo 70).

DERMATOSES POR
,,,.,.

,,,.,.

NOS
TRANSPLANTADOS

DEFICIENCIA IATROGENICA

O enorme progresso atingido pela medicina atual,

ao lado dos benefcios, trouxe novos problemas mdicos que se relacionam no som ente aos novos medicam entos introduzidos, como tambm s novas tcnicas
de tratamento, como a introduo de cirurgias cada
vez mais complexas, como os transplantes. Por outro
lado, a utilizao, cada vez maior, de aparelhos destinados ao controle das condies gerais do doente,
bem como o uso <le d ispositivos destin ados introduo de medicamentos favorece as infeces.
Utilizam-se, cada vez mais, no somente para controle dos fenmenos de rejeio nos transplantes de
rgos mas tambm para tratamento de grande nmero de afeces, drogas com potente ao imunossupressora, como os citostticos, a ciclosporina e os
corticosterides, que favorecem o desenvolvimento de
afeces que podem ser consideradas decorrentes da
imunossupresso iatrognica.
Por outro lado, a u tilizao de instrumentos, como
catteres, respiradores artificiais, sondas de vrias naturezas, prteses variadas (desde vlvulas cardacas at
prteses ortopdicas), e muitos outros aparelhos que
invadem o organismo, permite a ocorrncia de infeces atravs dessas novas portas de entrada para os
.
.
mlCrorgan1smos.
Observamos, hoje, como decorrncia dessas novas condies, inmeras infeces no habituais nos
indivd uos no imunossuprimidos, efeitos colaterais
prprios dessas drogas e infeces decorrentes da penetrao de germes atravs dos m ltiplos aparelhos

empregados nos doentes. Alm disso, estes doentes

so sempre de alta complexidade e exigem internao hospitalar, fato q ue os coloca em contato com
infeces produzidas por microrganismos hospitalares, freqentemente extremamente resistentes aos
antibiticos.
O fenmeno mais importante nestas novas condies a imunossupresso, q ue determina inmeras
rnanifesta'res cuL.neas.
As m anifestaes cutneas da imunossupresso podem ser infecciosas e tumorais.
MANIFESTAES CUTNEAS
INFECCIOSAS DECORRENTES
DEIMUNOSSUPRESSO

FNGICAS
CANO IDOSES

So as infeces fngicas mais freqentes nos imunossuprimidos, surgindo, geralmente, aps seis meses
do incio da imunossupresso. A espcie mais freqentemente envolvida e a Candida albicans, seguindo-se,
tropcalis,
em ordem decrescente de freqncia, a
parapsilosis,
glabrata e
krusei, sendo fatores
predisponentes a neutropenia, a corticoterapia, a antibioticoterapia de amplo espectro, a hiperglicemia e
o uso de catteres endovenosos.

DERMATOLOGIA

Clinicamente, esses doentes podem apresentar septicemia por candida, podendo ocorrer, paralelamente,
leses cutneas. Essas leses cutneas podem ser mculas eritematosas que se tornam purpricas ou pusmlosas, leses nodulares ou ndulo-pustulosas com necrose
central. H febre e mialgias importantes e mltiplos
rgos podem ser acometidos: pulmes, corao, sistema nervoso central, ossos e articulaes. Estas formas
disseminadas devem ser tratadas com anfotericina B.

As formas cutneas so raras e ocorrem em leses

de queimadura, lceras diabticas, feridas cirrgicas
e em pon tos de acesso endovenoso. As leses, inicialmente eritematosas, tornam-se vesiculosas e, posteriormente, predomina, no quadro clnico, necrose
extensa. Enquanto formas cutneas primrias podem
ser tratadas apenas com desbridamento cirrgico, as
formas disseminadas exigem tambm o uso de anfotericina B.

ASPERGILOSE

C R 1PTOCOCOS E

a segunda infeco fngica oportumsnca em

freqncia nos imunossuprimidos. A espcie mais comum o Aspergillus fumigatus e as condies predisponentes so doenas malignas hematolgicas, imunossupresso teraputica para transplantes e como
efeito colateral de terapias antineoplsicas para tumores slidos, corticoterapia prolongada, neutropenia e
disfunes neutroflicas.
A aspergilose disseminada doena habitualmente
letal, atingindo predominantemente os pulmes. Manifestaes cutneas de aspergilose disseminada so
raras, mas pode ocorrer aspergilose cutnea primria,
que se apresenta como placas eritematosas nicas ou
mltiplas ou como mculo-ppulas que simulam exantema por drogas e que podem pustulizar ou evoluir a
necrose. Nas leses cutneas, pode ser encontrado o
Aspergillus pelo exame micolgico direto com potassa.
O tratamento de eleio feito com anfotericina B.

Os fatores predisponentes so doenas hematolgicas malignas, doena de Hodgkin, tuberculose e corticoterapia ou antibioticoterapia prolongadas. Apenas
cerca de 10% dos doentes com formas disseminadas
apresentam leses cutneas, sendo o sistema nervoso central a estrutura orgnica mais freqentemente
acometida. A morfologia das leses cutneas muito varivel: ppulas, pstulas, vesculas, placas, reas
edematosas, paniculites, abscessos e ulceraes. O tratamento feito com anfotericina B isoladamente ou
associada Buorcitosina (Figura 66.1).

M UCORM !COSE
a terceira infeco fngica oportumsnca em
freqncia nos imunossuprimidos, sendo os fatores
predisponentes principais: diabetes, doenas malignas
hematolgicas, linfomas, neoplasias slidas, hepatopatias, corricoterapia e terapia por citostticos e desnutrio grave. Os agentes causais mais comuns so:

HISTOPLASMOSE

Ocorre em indivduos imunossuprimidos iatrogenicamente nos transplantes de rgos, em indivduos

com lpus eritematoso e em doentes com doenas
hematolgicas malignas e linfomas. As leses cutneas so extremamente variveis: ulceraes, leses
purpricas, pstulas, ppulas, ndulos subcutneos,
leses vegetantes, leses de panculice e abscessos. O
tratamento de eleio anfotericina B.

Rhizopus, Absidia, Mortierella.

Diabetes e mais raramente acidose metablica decorrente de doena renal ou gascrintestinal favorecem
formas pulmonares e rinocerebrais. A forma rinocerebral a mais comum, produzindo edema da face,
rinorria sanguinolenta, ulceraes, necrose cutnea e
alteraes neurolgicas. O tratamento, para ser bemsucedido, exige diagnstico precoce e compreende
desbridamento cirrgico e anfotericina B.
As queimaduras e os traumas favorecem as formas
cutneas e desnutrio e doenas gastroentricas favorecem formas gastrintestinais.
1006

Criptococose em transplantado renal.

Placa infiltrada e ulcerada no dorso.

F1G. 66. t .

DERMATOSES POR DEFIC I NC I A

I ATROGN I CA NOS TRANSPLANTADOS

DERMATOF l TOSES

VI RAIS

Nos imunossuprimidos, as dermatofitoses tm como

caracterstica a exuberncia das manifestaes clnicas e
a extenso, sendo mais freqentes na imunossupresso
iatrognica dos transplantados (Figura 66.2).

INFECES HERPTlCAS

A imunossupresso iatrognica, particularmente

em transplantados, freqentemente ativa a replicao
virai tanto do herpes simples quando do vrus varicela
zoster. Resultam leses mais intensas e extensas, com
menor tendncia a cura, com prolongado tempo de
evoluo e eliminao do vrus por mais tempo (Figura 66.3) . Eventualmente, pode ocorrer disseminao
sistm ica, com pneumonias, miocardites, encefalite. A
diagnose pode ser feita atravs do exame citolgico,
biopsia e cultura. N as formas graves, deve-se utilizar
aciclovir endovenosamente. Nas formas mais leves,
pode ser utilizada a via oral e pode ser feito rratam ento prolongado p ara impedir recidivas.
I NFECES POR

F1G. 66.2 . Dermatofitose. Extensa dermatofitose em

transplantado renal.

F1G. 66.3. Herpesvrus recidivante em transplantado renal. Placa

eritmato-edematosa com vsico-pstulas e exulceraes.

HPV

Verrugas so freqentes em transplantados, sendo

mais numerosas e p ersistentes em relao s verrugas virais em indivduos imunologicamente normais.
Ap arentemente, nestes doentes h maior tendncia de
transformao maligna de verrugas e podem existir leses semelhantes s observadas na epidermodisplasia
verruciforme. So mais freqentemente identificados
os HPV-2, H PV-4 e, em leses genitais, HPV- 16 (Figura 66.4).

F 1G. 66.4. Verrugas vulgares. Mltiplas verrugas, agrupadas e

confluentes em transplantado renal.

1007

DERMATOLOGIA

MOLUSCO CONTAGIOSO

PARASITOSES

Habitualmente, as leses so maiores e mais numerosas nos pacientes imunossuprimidos e localizamse muito freqentemente na face e reas genitais.

Os imunossuprimidos podem apresentar a vanedade crostosa da escabiose.

NEOPLASIAS CUTNEAS

INFE CES POR C!TOMEGALOVRUS

a virose oportunstica mais freqente nos transplantados. Aparentemente, a mortalidade por citomegalovrus m enor nos transplantados renais em
relao aos transplantados cardacos, de fgado e
recipientes de corao e pulmo. O acometimento
cutneo pelo citomegalovrus ocorre em cerca de 1O
a 20% dos imunossuprimidos e a diagnose no pode
ser feita em bases clnicas exclusivas, sendo necessrio
o exam e histopatolgico que mostra incluses intranucleares homogneas circundadas por halo claro, aspecto de "olho de coruj'. O exame citolgico, que
demonstra clulas gigantes virais, apenas revela tratarse de infeco viral. Deve-se ainda realizar cultura em
fibroblastos. As manifestaes cutneas so variveis:
mculas, ppulas, petquias e ulceraes que podem
se localizar nas mucosas da lngua, da boca e da faringe. O natamento indicado o ganciclovir.
BACTERIANAS

Grande nmero de bactrias podem causar infeces em imunossuprimidos. So mais comuns os estafilococos e estreptococos, mas germes Gram-negativos, como Pseudomonas, tambm produzem infeces
imponantes nestes doentes. O quadro clnico pode
ser atpico; assim, celulites por estreptococos podem
apresentar edema sem eritema e foliculites e furnculos por Gram-positivos podem produzir leses crostosas crnicas. Infeces por Nocardia so freqentes
em transplantados renais. Micobacterioses atpicas
tambm so freqentes em imunossuprimidos, particularmente transplantados. As apresentaes clnicas
so variadas: leses verrucosas, ppulas hiperqueratsicas, ulceraes, abscessos, ndulos e placas subcutneos (Figura 66.5).

F1G. 66.5. Micobacteriose em transplantado renal.

Leses ndulo-ulceradas no tero inferior da perna.

1008

CONSEQE NTES
(MUNOSSUPRESSO

Os indivduos imunossuprimidos, particularmente

os transplantados, desenvolvem cnceres cutneos em
grande quantidade em relao populao normal.
A ocorrncia de cnceres cutneos no-melanoma
cerca de 20 vezes maior e de melanoma cerca de 3
a 6 vezes maior nos transplantados renais em relao
populao geral. H relaao entre o tempo de imunossupresso e o aparecimento de tumores, demonstrando efeito cumulativo da imunossupresso, sendo

DERMATOSES POR DE F ICI NCIA I ATROGNICA NOS TRANSPLANTADOS

que a maioria dos tumores aparece aps os 1O anos

de transplante. A ocorrncia dos cnceres cutneos
maior nas reas mais ensolaradas em relao s reas
de clima temperado, pela bvia participao da radiao ultravioleta na gnese da maioria dos cnceres
cutneos. Os tumores cutneos nos transplantados
ocorrem em idades mais precoces e so mais agressivos (Figura 66.6).

Na patogenia dos tumores em transplantados,

participam vrios fatores. A imunossupresso em si,
ao diminuir a vigilncia imunolgica, permite a nodestruio e proliferao de clulas neoplsicas que
eventualmente surjam. A radiao ultravioleta produz
alteraes no DNA, que acabam por gerar clulas
neoplsicas e, alm disso, contribui, pelos seus efeitos
imunossupressores, para agravar a imunossupresso
desses doentes. Finalmente, a imunossupresso facilita a proliferao de vrus oncognicos, rendo j sido
isolados HPV-5 de verrugas e carcinomas de transplantados renais.
Quanto aos efeitos cutneos das drogas empregadas nos transplantados, merece ateno o fator granulocrico-macrofgico estimulador de colnias que
vem sendo empregado nos transplantes de medula
para mais rpida recuperao da funo medular.
Esta droga, que em verdade uma citoquina, pode
produzir quadro cutneo caracterizado por mculas
e ppulas disseminadas acompanhadas de febre, que
surgem nas 48 horas de infuso da droga e que desaparecem com descamao aps o trmino da infuso.
Histologicamente, h infiltrado na derme composto
por neutrfilos, clulas mononucleares e aumento no
nmero e tamanho dos macrfagos. O quadro deve
ser diferenciado de erupes por outras drogas.

Carcinoma espinocelular em transplantado renal.

Leso lcero-verrucosa.
F1G. 66.6.

1009