Professional Documents
Culture Documents
DE
EMPRESA
Razo Social
C.N.P.J. :
C.N.A.E. :
Rua / Av. :
Bairro :
Cidade/Estado :
FONE :
0__(
CEP :
)-
FAX :
GRAU DE RISCO :
0__(
)-
ELABORADO EM :
Quantificao de empregados
homens :
mulheres
menores de 18 anos :
SSP -
Localizao
RISCOS OCUPACIONAIS
Agente
POTENCIAIS
Fonte
OBSERVAO :
TEMPO DE
EXPOSIO AO
RISCO
Tempo
n. ciclos
por jornada
(
(
Agente / produto
12345-
clorobenzenos
Carvo mineral e derivados
Alcatro
leos minerais
Negro de fumo
Cloro e seus compostos
txicos
Cromatos
Nquel e seus compostos
txicos
Xisto Betuminoso
Butadieno-Estireno
Aminas Aromticas
Betume
parafinas
Coque
Cromo e seus compostos
txicos
Bicromatos
Petrleo
Gs natural
Mercaptanos
Aminobifenila
Auramina
1-4 Butanodiol
Cloroambucil
Nitronaftilamina
Betapropiolactona
Dianizidina
Dimetilsulfato
Fenacetina
Metileno-Ortocloroanilina
(MOCA)
Oximetalona
Estilbenzeno
Benzidina
3- Poxipropano
Azatioprina
Dimetanosulfonato ( Mileran)
Dietilestilbestrol
4-Dimetil-Amino-azobenzeno
Biscloroetileter
Diclorobenzidina
Etilenoamina
Iodeto de Metila
Nitrosamina
Bis (clorometil)ter
Ciclofosfamida
Acronitrila
Benzopireno
Bisclorometil Clorometileter
Dietilsulfato
Etilenotiureia
Etilnitrosurias
Ortotoluidina
Procarbazina
Creosoto
Betanaftilamina
Mercrio : compostos
orgnicos
Propanosulfona
4-Aminodifenil
1-Cloro-2,4 Nitrodifenil
Niquelagem
Agente
12345-
C - POEIRAS MINERAIS
[ Anexo 12 da NR-15 ]
Asbestos ou amianto
2,0 f / cm3
Slica Livre
- vide frmula Anexo 12 -
Agente
12-
Iodo
Nquel
Agente
1234-
) Aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente com as seguintes fontes geradoras :
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
Contnua
Intermitente : ___
/ 8 horas
1-
2-
3-
4-
1-
2-
Uso de dosmetro:
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
CALOR [ Anexo 3 da NR-15 ]
(
1-
2-
3-
4-
5-
6-
Ventilao :
natural :
artificial :
1-
2Temperatura :
Temperatura :
1-
2-
3-
4-
123-
Habitual ou ocasional
128
3-
( indicar CA )
123456-
RISCOS
AGENTE
TAREFA
TEMPO
DE UM
CICLO
N. DE
CICLOS /
JORNADA
p.p.m.
ou
mg/m3
AGENTE
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. DE
CICLOS /
JORNADA
C - POEIRAS MINERAIS
Equipamento utilizado : Impactador (impinger) marca _____________,
modelo _______, com seletor de dimetro aerodinmico _________, colhidas dez amostras
para cada ponto selecionado, colocada na altura e angulo correspondentes ao nvel respiratrio
do trabalhador nos Pontos de Trabalho, respeitados intervalos de vinte minutos entre cada
amostragem. Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim
10
como produo em ritmo normal nos Postos de Trabalho avaliados. Medio realizada das
____:____ s ____:____ de ___/ ___/____ .
PONTO DE
TRABALHO
AGENTE
TAREFA
TEMPO
DE UM
CICLO
N. DE
CICLOS /
JORNADA
% DE QUARTZO
FIBRAS/CM3
MG/M3
AGENTE
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. DE
CICLOS /
JORNADA
E - RUDO
Equipamento utilizado : Decibelmetro / dosmetro marca
_____________, modelo _______, microfone colocado na altura e angulo correspondentes aos
ouvidos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho, no circuito de compensao "A" e circuito
de resposta lenta ( SLOW ) para rudo contnuo e compensao "C" e resposta rpida ( FAST )
para rudo de impacto. Aparelho com calibrao aferida em ___/___ / ___ . Funcionamento
das mquinas em ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo
normal nos postos de trabalho avaliados. Medio realizada das ____:____ s ____:____ de
___/ ___/___.
11
PONTO DE
TRABALHO
TEMPO DE
UM CICLO
TAREFA
N. CICLOS
POR
JORNADA
RUDO
dB(A)
F - VIBRAES
Contato continuado dos trabalhadores com vibraes intensas, com
exposio qualitativamente importante durante a jornada. Funcionamento das mquinas em
ritmo de produo normal na edificao, assim como produo em ritmo normal nos postos de
trabalho avaliados.
PONTO DE TRABALHO
TAREFA
TEMPO
DE UM
CICLO
G - RADIAO IONIZANTE
Resultados das ultimas cinco dosimetrias :
DATA
RESULTADOS
1
2
3
12
N. DE
CICLOS /
JORNADA
4
5
H - TEMPERATURAS ANORMAIS
CALOR
Equipamento utilizado : Termmetros marca _____________, modelo
_______( de globo, bulbo mido e bulbo seco ), colocado na altura e posio correspondentes
aos corpos dos trabalhadores nos Pontos de Trabalho. Aparelho com calibrao aferida em
___/___ / ___ . Funcionamento das mquinas em ritmo de produo normal na edificao,
assim como produo em ritmo normal nos postos de trabalho avaliados. Medio realizada
das ____:____ s ____:____ de ___/ ___/___, cu ____________ e sem chuva, temperatura
de _____C sombra.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE
UM CICLO
N. DE CICLOS
POR JORNADA
TEMP. DE
GLOBO
TEMP. BULBO
MIDO
TEMP. SECO
ou IBUTG
FRIO
Equipamento utilizado : Termmetro marca ______________ , com escala de
medio de -30 a +60 C.
PONTO DE
TRABALHO
TAREFA
TEMPO DE UM
CICLO
N. DE CICLOS /
JORNADA
TEMPERATURA
) Sim
(
13
) No
J - AGENTES BIOLGICOS
Jornada diria completa, sempre disposio do empregador para a execuo das
tarefas nas condies de exposio aos agentes biolgicos citados.
(
) Sim
) No
K - EXPOSIO A ELETRICIDADE
Jornada diria completa, sempre disposio do empregador para a execuo das
tarefas nas condies de trabalho exposio a tenses iguais ou superiores a 250 V.
(
) Sim
) No
98
99
100
102
104
105
106
108
110
112
114
115
1 hora e 30 min
1 hora e 15 minutos
1 hora
45 minutos
35 minutos
30 minutos
25 minutos
20 minutos
15 minutos
10 minutos
8 minutos
7 minutos
resultando no quadro :
POSTO DE TRABALHO
NPS - dB(A)
exposio contnua
Dose de rudo
exposio varivel
Mt . Tt + Md . Td
----------------------------
60
descanso trmico
IBUTGt . Tt + IBUTGd . Td
------------------------------------
60
trmico
16
POSTO DE TRABALHO
IBUTG
QUALIFICAO DO PERITO
R.G. n
Nome/assinatura
.
Mdico do Trabalho (
Engenheiro de Segurana (
Local:
SSP -
CREA / CRM
Data:
ATENO! 1. Preencher em duas vias o Termo de Autorizao para avaliao tcnica das
condies ambientais de trabalho (em anexo) e tomar a assinatura do responsvel pela
empresa. A referida autorizao deve ser obrigatoriamente anexada ao relatrio do laudo
tcnico.
2. As credenciais de habilitao tcnica do perito tambm devem ser
obrigatoriamente anexadas ao relatrio do laudo tcnico
17
TERMO DE AUTORIZAO
situada na Rua/Av.
na cidade de
CEP:
C.N.P.J. . .
Bairro
Estado de
FAX:
Fone:
/ 0001-
vem pelo presente tornar explcito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAO
TCNICA
DAS CONDIES
AMBIENTAIS
DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funes desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterizao ao no das condies previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefcios da Previdncia
Social, ao final do que ser elaborado o correspondente LAUDO TCNICO DE CONDIES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.
Profissional : Mdico do Trabalho - Engenheiro de Segurana do Trabalho
CRM / CREA
de
de l999.
..................................................................................................
18
TERMO DE AUTORIZAO
situada na Rua/Av.
na cidade de
CEP:
C.N.P.J. . .
Bairro
Estado de
FAX:
Fone:
/ 0001-
vem pelo presente tornar explcito que autoriza o profissional abaixo qualificado a proceder o
desenvolvimento do AVALIAO
TCNICA
DAS CONDIES
AMBIENTAIS
DE
TRABALHO em seus estabelecimentos com vistas o estudo das funes desempenhadas
pelos trabalhadores para caracterizao ao no das condies previstas como determinantes
de APOSENTADORIA ESPECIAL, nos Moldes do Regulamento dos Benefcios da Previdncia
Social, ao final do que ser elaborado o correspondente LAUDO TCNICO DE CONDIES
AMBIENTAIS DE TRABALHO, para que gere os fins devidos.
Profissional : Mdico do Trabalho - Engenheiro de Segurana do Trabalho
CRM / CREA
de
de l999.
..................................................................................................
19