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Anorexia

La anorexia o anorexia nerviosa (ANA) es,


junto con la bulimia, un conjunto de
enfermedades mentales y uno de los
principales trastornos alimenticios, tambin
llamados trastornos psicognicos de la
alimentacin (TPA). Lo que distingue a la
anorexia nerviosa es el rechazo de la comida
por parte del enfermo y el miedo obsesivo a
engordar, que puede conducirle a un estado
de inanicin. Es decir, una situacin de gran
debilidad ocasionada por una ingesta
insuficiente de nutrientes esenciales.1 En
casos graves puede desarrollar desnutricin, hambre, amenorrea y extenuacin.
Sus orgenes nosolgicos son muy antiguos, se conocen casos descritos desde la
Edad Media. Participan en su evolucin las funciones psicolgicas, los trastornos
neuroendocrinos, hormonales y metablicos. Los posibles tratamientos estn
todava en estudio, los tratamientos farmacolgicos actuales pueden dar solo un
modesto beneficio al paciente.
La anorexia nerviosa es una enfermedad, y no debe ser confundida con el sntoma
llamado anorexia. El trmino anorexia proviene del griego a-/an- (negacin) + rexis
(apetito, hambre; deseo) y se emplea, en general, para describir la inapetencia o
falta de apetito; este sntoma puede ocurrir en circunstancias muy diversas, tales
como estados febriles, enfermedades generales y digestivas o simplemente en
situaciones transitorias de la vida cotidiana. La anorexia por lo tanto es un sntoma
que puede aparecer en muchas enfermedades y no una enfermedad en s misma.
La anorexia nerviosa por el contrario, no es un sntoma, sino una enfermedad
especfica caracterizada por una prdida auto inducida de peso acompaada por
una distorsin de la imagen corporal, cuya presencia es indicativa de un estado
patolgico diferente del individuo, y puede tener consecuencias muy graves para la
salud de quien la sufre. Es un factor de riesgo para la enfermedad de Wernicke.
La anorexia y trastornos de la alimentacin en general, son una verdadera
emergencia de salud en los pases occidentales industrializados y, segn muchos
autores, estn en continuo aumento. De hecho, los diversos estudios no estn de
acuerdo: si algunos de ellos tienden a poner de relieve un aumento alarmante de
los casos, mientras que otros hacen hincapi en las tendencias continan, sin
ninguna variacin.18 Otro estudio de tipo metaanaltico, que ha examinado la
evolucin histrica de la enfermedad en el pasado (1995), demostr que en los
aos noventa, el porcentaje de la poblacin afectada se ha mantenido constante.
De acuerdo con los datos obtenidos a partir de la literatura la prevalencia (nmero
total de casos en la poblacin) de la anorexia fue de alrededor de 0,3 % en 2003,
mientras que la incidencia (nmero de nuevos casos en la poblacin durante un
perodo determinado de tiempo) es ocho casos por cada 100 000 personas por
ao.20 El porcentaje se actualiza a 0.42 % en 2006 a partir de estudios en Italia.21
Ms tarde, en 2007, la prevalencia podra haber aumentado ligeramente,
alcanzando alrededor del 0,5 %22 o incluso habra superado el 2 %.

En cuanto a la edad de inicio, est entre los


12 y 25 aos (a pesar de que en los ltimos
aos se produjeron varios casos superiores
a los 30 aos24), con el momento ms
crtico entre 15 y 19 aos. Otros estudios
han encontrado picos de incidencia a los 14
y 18 aos de edad.24 Por tanto, la
enfermedad afecta principalmente a los
adolescentes, aunque ltimamente se
estn registrando cada vez ms casos en
adultos e incluso entre personas ancianas.
Otra caracterstica tpica de la anorexia es
que es un disturbio tpicamente femenino: De hecho, aproximadamente el 90 % de
los casos se desarrolla en mujeres.
Sin embargo, el problema no se trata solo de mujeres. Aunque los estudios sobre el
sexo masculino son menores, se estim que aparece el nmero total de pacientes
que resulta estar presente desde el 5 % hasta el 10 % de los casos de adolescentes
y hombres adultos.
La proporcin hombre-mujer, segn una investigacin es de 1:10; otros estudios
han encontrado una menor diferencia entre los sexos, llegando incluso a 1:8.30 El
porcentaje de hombres con anorexia parece estar aumentando, pero esto puede del
simple hecho de que hoy en da un mayor nmero de hombres recurren a un
mdico para el tratamiento de este trastorno. En el sexo masculino se manifiesta
otro problema relacionado con la imagen del cuerpo (ver anorexia inversa o
vigorosa), para los que el ideal no es que aparezca delgado, sino lo ms musculoso
posible.31 (En este caso se habla de dismorfia muscular, que ha sido considerada
como un fenotipo de la anorexia.32 Aunque los estudios en el pasado han sido
pocos, se ha encontrado en los hombres anorxicos una disminucin en el deseo
sexual.33 Al igual que en el pasado la enfermedad era considerada casi
exclusivamente femenina, el inters acadmico sobre la incidencia de la anorexia
en el mundo de los hombres solo se ha desarrollado recientemente, y esto asegura
que se ha difundido los estereotipos comunes, en el cual anorexia se ve como una
"enfermedad de la mujer", o de la asociacin de su manifestacin a condiciones
tales como el afeminamiento, la bisexualidad o la homosexualidad. Varios estudios
muestran que la enfermedad se produce independientemente de la orientacin
sexual del sujeto (80 % de los anorxicos sera varones heterosexuales).34 Hay
muchas caractersticas comunes entre los sexos, como el pronstico.
Los criterios estndar recomendados por el manual psiquitrico para un correcto diagnstico de la
anorexia nerviosa son:
1. Una delgadez extrema (no constitucional, sino voluntaria), con rechazo a mantener el peso
por encima de un umbral mnimo considerado normal. Anorxico es un sujeto con peso por
debajo del 85 % del esperado segn la edad, la altura y/o el ndice de masa corporal (IMC)
menos de 15,5;

2. Un fuerte temor a aumentar de peso, incluso en presencia de insuficiencia ponderal


evidente;
3. Una preocupacin extrema por el peso y la apariencia fsica, que incluye tanto una
alteracin de la experiencia corporal, se le da demasiada importancia al peso a expensas
de la autoestima, e incluso la negativa a admitir la gravedad de sus condiciones fisiolgicas,
el no estar conforme con su cuerpo (el factor de riesgo es ms alto);
4. En pacientes de sexo femenino, amenorrea (suspensin del ciclo menstrual) durante al
menos tres ciclos consecutivos despus de la menarquia.
El estrs psicolgico puede expresarse a travs de
la ansiedad o la depresin, pero en cualquier caso
pone en cuestin las relaciones y modelos
culturales.
Se estn realizando estudios para entender cules
son los efectos de estos trastornos en los
familiares de los afectados por la anorexia
nerviosa.

Manifestaciones menores
Otras manifestaciones son:

disminucin de la densidad mineral sea que conduce a la osteopenia, y su forma ms


grave, osteoporosis, presentan entre un 20 % hasta la mitad de todas las personas;

disminucin del deseo sexual (derivando en la disfuncin erctil en los hombres), debido a
la deficiencia de la testosterona;

exceso de cortisol o sndrome de Cushing

deficiencia de zinc, cuya administracin se ofrece como terapia nutricional adicional (en
dosis de 14 mg por da);

cefalea;

caries dentales;

disminucin de la capacidad de concentracin bajo estrs, especialmente en los casos de


larga duracin, mientras que en condiciones normales no se notan alteraciones.

hipoglucemia, que resulta de una secrecin anormal de la hormona pptido glucagn;

pancreatitis crnica y su forma aguda estn relacionados con la anorexia y la malnutricin


en general, aunque no est claro cmo surge la patologa;

disminucin en el nmero de leucocitos en la sangre, debido a la disminucin de IGF-I.

Manifestaciones psiquitricas
Teniendo en cuenta sus caractersticas, se hace imposible cuantificar el porcentaje preciso de los
sntomas psiquitricos que se encuentran en personas que sufren de anorexia nerviosa. Muchos
estudios sobre el tema han sido realizados por una lista de los diferentes eventos posibles:

Depresin, dependiendo del estudio su incidencia vara de 25 % de los casos y es


actualmente casi tanto como el 80 %, que puede persistir incluso despus de la recuperacin
de la enfermedad. Algunos autores argumentan que la depresin y el ayuno prolongado llevan a
eventos idnticos, lo que sugiere la prdida de peso por s sola y no la presencia del estado
depresivo

Ansiedad, cuya convivencia es difcil de entender, los


estudios demuestran un rango alto (es decir, una
diferencia notable entre el mnimo y mximo) del 2065 %, pero la cifra es mayor si se evala la condicin
pre-inicial del estado morboso (90 %).

Trastorno de la personalidad. En el caso del trastorno de


anorexia nerviosa se refiere a la categora C (incluye
trastornos de la personalidad evitante, dependiente y
trastorno obsesivo-compulsivo), detectado
principalmente en el tipo de alimentacin compulsiva.61 Otros autores difieren ligeramente de la
declaracin, incluyendo en forma de compulsiva grupo B (incluye trastornos de personalidad
antisocial, lmite, histrinico y narcisista).

Trastorno obsesivo-compulsivo. Segn algunos autores, este evento sera una subespecie
de los trastornos alimentarios. Los investigadores, gracias a un metaanlisis de todos los
estudios realizados, se han pronunciado sealando cmo los resultados son heterogneos, lo
que lleva en muchos casos a los cambios en la evolucin de la enfermedad y con frecuencia el
deterioro de la misma.

Con respecto a la expresin de la ira y la agresin dirigida hacia los dems, la ausencia de tal factor
es realmente una caracterstica que distingue a la anorexia nerviosa de la bulimia nerviosa.

Manifestaciones dermatolgicas

Hay muchos eventos en dermatologa en la anorexia nerviosa, que ocasionalmente afectan a


las manos de la persona, aunque ninguno de ellos es caracterstico de la enfermedad. Entre ellos
se encuentran:

xerosis, la ausencia anormal de humedad en la piel;

gingivitis, inflamacin de los tejidos gingivales;

fragilidad y la consiguiente lesin de la ua;

acn, que puede ser curado al momento, con una combinacin de acetato de ciproterona y
etinilestradiol;

queilitis, inflamacin del labio.

El signo de Russell, una forma de formacin de callo numular en el dorso de la mano,


causada por frotamiento repetido con los incisivos superiores durante la introduccin de los
dedos en la boca, para la induccin del vmito.

Manifestaciones cardacas
Basndose en un estudio profundo, utilizando muchos de
los resultados obtenidos hasta ese momento, para
entender lo que ocurri se debi a un paro cardaco que
llev a la muerte a varias personas con anorexia sin ser
poder comprender cul fue la razn. En el mismo estudio
meta-analtico se destac que las manifestaciones son
halladas principalmente a nivel cardiolgico son:

bradicardia, que se manifiesta ms fcilmente


cuando hay una prdida considerable de peso

alteracin (arritmias cardacas a nivel ventricular) y la prolongacin de intervalo de la


onda QT.

Factores de riesgo

Las personas con trastornos gastrointestinales, principalmente enfermedad celaca, presentan un


mayor riesgo de desarrollar anorexia nerviosa, tanto en los casos no reconocidos ni tratados como
en los casos diagnosticados.
Las causas de la anorexia nerviosa no estn del todo claras. Hay algunas razones que predisponen
de naturaleza, puede ser de origen biolgico, social como psicolgico, a los cuales se superponen
los factores desencadenantes que conducen al desarrollo de la enfermedad. Existen multitud de
teoras que intentan explicar su aparicin, la mayor parte de las mismas inciden en los aspectos
psicolgicos como los principalmente implicados. Sin embargo, los desrdenes alimentarios
tambin podran tener causas fsicas de origen bioqumico y la disfuncin serotoninrgica parece
jugar algn papel. El hecho de que la anorexia nerviosa tienda a presentarse en determinadas
familias sugiere que la susceptibilidad a este desorden podra ser heredada. Se ha sugerido que la
causa de la anorexia nerviosa no debe buscarse en un nico factor, sino en una combinacin de
ciertos rasgos de la personalidad, patrones emocionales y de pensamiento, factores biolgicos,
familiares y sociales.
Resumiendo, se puede afirmar que parece existir una predisposicin gentica y son ms
susceptibles las adolescentes del sexo femenino con ciertas caractersticas de la personalidad
(personas perfeccionistas, inseguras, estrictas, constantes, autoexigentes). Desempean un papel
no totalmente aclarado las circunstancias familiares y socioculturales. No puede descartarse la
implicacin de un factor endocrinolgico o bioqumico no totalmente conocido.

Bulimia
La bulimia o bulimia nerviosa es un trastorno alimentario y
psicolgico caracterizado por la adopcin de conductas en las
cuales el individuo se aleja de las formas de alimentacin
saludables consumiendo comida en exceso en periodos de
tiempo muy cortos, tambin llamados atracones, seguido de
un periodo de arrepentimiento, el cual puede llevar al sujeto a
eliminar el exceso de alimento a travs de vmitos o laxantes.
El temor a engordar afecta directamente a los sentimientos y
emociones del enfermo, influyendo de esta manera en su
estado anmico que en poco tiempo desembocar en
problemas depresivos.
Una de sus caractersticas esenciales consiste en que la persona sufre episodios de atracones
compulsivos, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad, sensacin de angustia y prdida de
control mental por haber comido en exceso. Suele alternarse con episodios de ayuno o de muy
poca ingesta de alimentos, pero al poco tiempo vuelven a surgir episodios de ingestas compulsivas.

Un atracn consiste en ingerir en un tiempo inferior a dos horas una cantidad de comida muy
superior a la que la mayora de individuos comeran.
Otra caracterstica esencial de este trastorno la constituyen las conductas compensatorias
inapropiadas para evitar la ganancia de peso. Muchos individuos usan diferentes medios para
intentar compensar los atracones: el ms habitual es la provocacin del vmito. Este mtodo de
purga (patrones cclicos de ingestin excesiva de alimentos y purgas) lo emplean el 80-90 por
ciento de los sujetos que acuden a centros clnicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos
de vomitar consisten en la desaparicin inmediata del malestar fsico y la disminucin del miedo a
ganar peso. Otras conductas de purga son: el uso excesivo de laxantes y de diurticos, enemas,
realizacin de ejercicio fsico muy intenso y ayuno.8
Algunos ejemplos de estas conductas no saludables son vomitar, abusar de laxantes y diurticos,
usar saunas o baos calientes para perder lquido corporal, hacer ejercicio excesivo, fumar para
saciar el apetito, restringir o evitar alimentos, tomar pastillas para adelgazar y restringir el consumo
de lquidos. Estos trastornos alimentarios y otras conductas para perder peso pueden causar
problemas de salud a corto o largo plazo tales como erosin dental, deficiencias nutricionales,
irregularidades menstruales, baja densidad sea, deshidratacin y estrs por calor. Se han
reportado arritmias cardiacas en personas con anorexia nerviosa y bulimia.

Para que una persona sea diagnosticada de bulimia nerviosa los siguientes criterios deben
cumplirse (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se


caracteriza por:
1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo
(p. ej., en un perodo de 2 horas) en cantidad
superior a la que la mayora de las personas
ingeriran en un perodo de tiempo similar y en las
mismas circunstancias
2. sensacin de prdida de control sobre la ingesta
del alimento (p. ej., sensacin de no poder parar de
comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de

comida que se est ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar


peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros
frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como


promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3 meses.

D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

En funcin del tipo de purga que utilizan para compensar el atracn, tenemos

Tipo purgativo: cuando se utiliza como conducta compensatoria el vmito (emesis),


los laxantes, los diurticos, enemas, jarabe de ipecacuana o incluso la teniasis, (infestacin por
solium), para eliminar lo ms pronto posible el alimento del organismo.

Tipo no purgativo: Entre el 6% y el 8% de los casos de bulimia se llevan a cabo otras


conductas compensatorias, como el ejercicio fsico intenso, no hacer nada o ayunar mucho; es
un mtodo menos efectivo para contrarrestar y deshacerse de las caloras. El tipo no purgativo
se da solo en, aproximadamente, el 6%-8% de los casos de bulimia, ya que es un mtodo
menos efectivo de eliminar del organismo un nmero tan elevado de caloras. Este tipo de
bulimia suele presentarse tambin en quienes presentan el tipo purgativo, pero es una forma
secundaria de control del peso.

Problemas psicolgicos
La bulimia suele presentarse junto con un
fuerte sentimiento de inseguridad emocional
y con problemas graves en la autoestima,
en relacin directa con el peso o con la
imagen corporal (autoimagen).13 14 15 16
17
Es frecuente que las personas con bulimia
provengan de familias disfuncionales.
Muchas de estas personas presentan incluso alexitimia, es decir, la incapacidad de experimentar y
expresar las emociones de manera consciente.
Trastornos de personalidad

Distintos autores han encontrado relacin entre la bulimia y la coexistencia de distintos trastornos
de personalidad, con un porcentaje que oscila entre el 27-84% de los casos.18 Los pacientes con
conductas purgativas parecen tener mayor incidencia de comorbilidad. La presencia de un trastorno
de personalidad es indicador de peor pronstico.
El trastorno de personalidad ms frecuente es el trastorno lmite de la personalidad, oscilando entre
el 9-40% de los casos.18 Las diferentes metodologas en los estudios conlleva distintos resultados
en la prevalencia de trastornos de personalidad especficos.
En general se observa altas puntuaciones en la escala MCMI-II para los siguientes estilos de
personalidad:

Lmite.
Esquizoide.
Autodestructiva.
Pasivo-agresiva.
Evitativa.
Dependiente.
Histrinica.

Complicaciones

Aspiracin (paso del contenido gstrico al rbol bronquial).

Rotura esofgica o gstrica.

Neumomediastino o neumotorax (entrada de aire al interior de la cavidad torcica).

Hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre).

Arritmia cardaca.

Ansiedad o compulsin por comer.

Obsesin por mantener un peso corporal debajo del normal.

Abuso en el consumo de medicamentos laxantes y diurticos.

Seguimiento de regmenes dietticos diversos.

Deshidratacin.

Alteraciones menstruales y amenorrea; esterilidad.

Incremento y reduccin bruscos de peso, desestabilidad en el peso.

Aumento en la frecuencia de caries dentales.

Aumento del tamao de las glndulas salivales e infeccin de stas.

Tratamiento
El tratamiento ms eficaz en las primeras fases
del desarrollo de este trastorno pero, dado que
la bulimia suele esconderse fcilmente, el
diagnstico y el tratamiento no suelen
presentarse slo hasta que este problema ya
se ha convertido en un ingrediente permanente
en la vida del paciente.
En el pasado, las personas con bulimia eran
hospitalizadas con objeto de poner fin al patrn de atracones y purgas, y se le daba de alta en
cuanto los sntomas haban desaparecido. Pero este procedimiento ya no es frecuente hoy en da,
dado que de esa manera slo se pona atencin a lo ms superficial del problema y, poco despus,
cuando los sntomas volvan, lo hacan con una intensidad mucho mayor.
Varios centros de tratamiento en instituciones (internamiento) ofrecen apoyo a largo plazo,
consejera e interrupcin de los sntomas. La forma ms comn de tratamiento actualmente incluye
terapia de grupo psicoterapia o terapia cognitivo-conductual. Las personas con anorexia o con
bulimia suelen recibir el mismo tipo de tratamiento y formar parte de los mismos grupos de
tratamiento. Esto se debe a que, en muchos casos, los pacientes padecen de ambas enfermedades
de manera simultnea. Algunos denominan a este fenmeno intercambio de sntomas. Estas
formas de terapia se centran tanto en los sntomas que llevan al individuo a presentar estos
comportamientos, como en los sntomas relacionados con la alimentacin. Adems los psiquiatras
suelen recetar antidepresivos o antipsicticos. Los antidepresivos se presentan en diferentes
formas, y el que ha mostrado resultados ms prometedores es la fluoxetina.

Los antipsicticos no se utilizan, aqu, en dosis


menores que las que se aplican a los casos
con esquizofrenia. Con un trastorno de la
alimentacin, el paciente percibe la realidad de
otra manera y tiene grandes dificultades para
comprender qu significa comer en condiciones
normales. Desafortunadamente an no se
sabe cules sern los resultados a largo plazo
de los tratamientos que han venido aplicndose
a muchos pacientes con este problema. Por lo
pronto, las investigaciones ms recientes indican que un 30 por ciento de los pacientes recaen
rpidamente, mientras que el 40 por ciento presentan sntomas crnicos.
La prontitud del tratamiento es uno de los factores ms importantes para mejorar el pronstico.
Aquellas personas que lo reciban en las primeras fases del trastorno, tendrn una recuperacin
mejor y ms permanente.
La doctora Sabine Naessn, del Instituto Karolinska, descubri que algunas mujeres con este
padecimiento tienen tambin un desequilibrio hormonal que consiste en la sobreproduccin de
testosterona (la hormona que, aunque tambin est presente en el cuerpo femenino, predomina en
el organismo de todo varn), y que, para tratarlas, el uso de una pldora anticonceptiva que contiene
estrgenos da como resultado la reduccin de los sntomas de la bulimia. Por supuesto, hacen falta
ms estudios para determinar la eficacia de este tipo de tratamiento. Solo es posible recuperarse de
esta enfermedad si la persona en cuestin toma la decisin de luchar y cambiar (se trata de una
enfermedad mental)

Pronstico
Los trastornos en la alimentacin presentan una de las tasas de mortalidad ms altas dentro del
grupo de los trastornos mentales. Se sabe relativamente poco acerca de los efectos o
consecuencias a largo plazo de la bulimia. Las investigaciones ms recientes sugieren que el
pronstico es diverso. La bulimia puede presentarse como un padecimiento a largo plazo, fluctuante
durante muchos aos, o bien como un problema de salud episdico, precipitndose en funcin de
los eventos y crisis de la vida de quien la padece. A corto plazo, algunos informes mdicos sugieren
que hay una mejora del 50 por ciento en el comportamiento (en los atracones y en las purgas) en
aquellos pacientes que pueden comprometerse con un tratamiento. An no han podido identificarse
factores consistentes que permitan predecir el resultado del tratamiento. Sin embargo, la gravedad
de las secuelas de las purgas puede ser un indicador importante del pronstico; los desequilibrios
electrolticos, la esofagitis y la hiperamilasemia reflejan el hecho de que las purgas fueron ms
graves, y quiz generarn un pronstico ms desalentador. En casos graves, la persona puede

fallecer como consecuencia de un atracn muy grave, o incluso puede suicidarse. En muchas
ocasiones el enfermo presenta sntomas como ansiedad y suele ingerir ansiolticos excesivamente
para revertir el sntoma.