Caso clnico

Insuficiencia cardaca en los ancianos

Imma Castell Dag y Dolores Rivero Gemar
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Salt-2. Girona. Espaa.

Cuestiones para recordar

Los pacientes con insuficiencia cardaca (IC) diastlica

presentan sntomas y/o signos de IC y la fraccin de

eyeccin ventricular izquierda conservada.
La ecografa tiene un papel importante en la confirmacin

del diagnstico de IC con fraccin de eyeccin conservada,

y tiene que cumplir tres condiciones: la presencia de
signos y/o sntomas de IC crnica, la presencia de una
funcin sistlica ventricular izquierda normal, es decir, con
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 45-50%, y
la evidencia de disfuncin diastlica, esto es la relajacin
anormal del ventrculo izquierdo o la rigidez diastlica.
Los factores predisponentes para una IC con fraccin

de eyeccin conservada son la hipertensin arterial,

la hipertrofia del ventrculo izquierdo, la cardiopata
isqumica y la diabetes mellitus.
La complianza del miocardio se considera la principal

causa de IC distolica en gente mayor, independientemente

de la etiologa como la edad, la cardiopata isqumica y la
hipertensin arterial (hipertrofia del ventrculo izquierdo).

La IC en los ancianos est infradiagnosticada. Con

frecuencia se presenta con sntomas que suelen ser poco

especficos, en presencia de otras comorbilidades, al inicio
de nuevos tratamientos farmacolgicos o debuta con nuevas
patologas agudas.
En los ancianos la polifarmacia aumenta el riesgo de

interacciones adversas y efectos secundarios de los

frmacos. En general, el tratamiento de la IC, en este grupo
de pacientes, es el de sus sntomas y sus factores de riesgo.
La gente mayor tolera bien los inhibidores enzimticos de la

conversin de angiotensina. Hay que tener en cuenta que el

riesgo de hipotensin, insuficiencia renal e hiperpotasemia
aumenta con la edad.
Los betabloqueantes siguen siendo infrautilizados

en los ancianos, aunque son bien tolerados, pero llegar a

las dosis objetivo puede ser difcil en algunos subgrupos,
como los ancianos con presin arterial baja u otras
comorbilidades.

Palabras clave: Insuficiencia cardaca Diastlica Ancianos.

arn de 70 aos, con antecedentes patolgicos de herniorrafia inguinal izquierda, hace dos aos, y presbiacusia. No tiene alergias medicamentosas y no toma ninguna
medicacin. Es soltero y vive con su padre de 96 aos, a
quien cuida. Tiene una buena calidad de vida. Consultaba
por falta de aire al andar, al agacharse y al estar tumbado en
la cama, desde haca 15 das. Refera una sensacin de alguna cosa que le suba desde el estmago hasta el cuello y que
le quitaba el aire, que no identificaba como dolor. No tena
tos y era la primera vez que se encontraba as.
En la exploracin presentaba una tensin arterial de 123/76,
una frecuencia cardaca de 43/min, una frecuencia respiratoria
de 18/min y una temperatura de 36,3 C. En la auscultacin estaba rtmico, sin soplos y presentaba crepitantes en ambas bases
pulmonares. No tena edemas maleolares. Se realiz un electrocardiograma (fig. 1), donde se observaba un bigeminismo y una
falta de progresin de la onda R en las derivaciones precordiales.

Fue derivado a urgencias para valoracin. All se le realiz una radiografa de trax (fig. 2) que mostraba una ligera cardiomegalia y redistribucin vascular. Se realiz
una analtica con troponinas que fueron negativas y un hemograma que result normal. Se instaur tratamiento deplectivo con buena respuesta clnica. El ecocardiograma
inform de un ventrculo izquierdo ligeramente dilatado de
57 mm, con buena funcin sistlica (fraccin de eyeccin
[FE] 50%), sin anomalas valvulares ni alteraciones
segmentarias de la contractilidad. La gammagrafa cardaca
descart patologa isqumica. La unidad de arritmias del
hospital de referencia le practic un estudio electrofisiolgico y le realiz una ablacin del foco ectpico. El electrocardiograma al alta presentaba una morfologa de bloqueo de rama izquierda del haz de His. Se le prescribi
carvedilol 6,25 mg (1/2-0-1/2), enalapril 5 mg (1-0-1) y
furosemida 40 mg (1-0-0).
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Figura 1. Electrocardiograma que presenta un bigeminismo y una falta de progresin de la onda R en las derivaciones precordiales.

Puede la sintomatologa conducirnos a error diagnstico?

Qu factores de riesgo cardiovasculares presentaba este paciente para desarrollar una insuficiencia cardaca (IC)? Qu
cardiopata de base puede presentar este seor que le predisponga a una IC? Cul ha sido el factor precipitante?

Discusin
Los pacientes con IC diastlica presentan sntomas y/o signos de IC y la FE ventricular izquierda conservada. Esta distincin es arbitraria. No existe un consenso en cuanto al
punto de corte para definir una FE conservada1. La Sociedad
Europea de Cardiologa utiliza en su gua (2008) la expresin insuficiencia cardaca con la fraccin de eyeccin conservada (IC-FEC) para referirse a estos casos2.
La ecografa tiene un papel importante en la confirmacin
del diagnstico de IC-FEC. ste tiene que cumplir tres condiciones: presencia de signos y/o sntomas de IC crnica,
presencia de una funcin sistlica ventricular izquierda normal (FE del ventrculo izquierdo > 45-50%) y evidencia de
disfuncin diastlica (DD), es decir, la relajacin anormal
del ventrculo izquierdo o la rigidez diastlica1,2.
La prevalencia de la IC est entre el 2 y el 3%. sta aumenta hasta el 10-20% en la poblacin entre los 70 y los 80
aos. La media de edad de los pacientes con IC en los pases
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Figura 2. Radiografa simple de trax en la que se observa una

cardiomegalia y redistribucin vascular.

desarrollados es de 75 aos, siendo la prevalencia similar

entre los dos sexos. Se asume que el 50% de los pacientes
con edad mayor o igual a 65 aos con sntomas de IC tienen
una FE del ventrculo izquierdo normal2.
Los factores predisponentes para una IC-FEC son la hipertensin arterial (HTA), la hipertrofia del ventrculo iz-

Castell Dag I y Rivero Gemar D. Insuficiencia cardaca en los ancianos

Aumento depsitos
de amiloide

Disminucin de
la elasticidad
miocrdica

Fallo diastlico

Arritmias

Disfuncin diastlica del VI

Disminucin complianza VI

Disminucin funcin
retculo endoplasmtico

Disfuncin sistlica del VI

Disminucin receptores
beta-adrenrgicos

Apoptosis de
los miocitos

Isquemia
miocrdica

Figura 3. Fisiopatologa de las similitudes entre el envejecimiento cardaco e insuficiencia cardaca.

quierdo (HVI), la cardiopata isqumica y la diabetes mellitus3,4. Respecto a la HTA hay factores mecnicos de presin
y hormonales como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la actividad de las catecolaminas que favorecen la hipertrofia concntrica y la DD. Otros factores de HVI son el
sodio, el alcohol y los factores genticos. La regresin de la
HVI se asocia a un mejor pronstico de complicaciones cardiovasculares y al tratamiento con inhibidores de la enzima
conversiva de la angiotensina (IECA) y ARA-II.
La cardiopata isqumica predispone a DD por la hipoxia
que inhibe la relajacin muscular, la necrosis y la fibrosis
posterior al infarto que deteriora la estructura del ventrculo.
Las arritmias supraventriculares tienen un efecto adverso para la DD, ya que rpidamente aumentan las presiones de llenado y reducen la distole.
La diabetes mellitus ha demostrado diferentes anormalidades como la disfuncin endotelial, la apoptosis celular y la
fibrosis, mecanismos an no bien conocidos que favorecen
la DD.
Otros mecanismos que influyen en IC-FEC son los tratamientos con radioterapia en procesos neoformativos, la fibrosis miocrdica idioptica (proceso de envejecimiento),
enfermedades infiltrativas como la amiloidosis o la sarcoidosis y las enfermedades de depsito como la hemocromatosis.
Con la edad disminuye la capacidad de respuesta cardaca ante el estrs. Hay prdida de la elasticidad, la fibrosis
cardaca y de los vasos sanguneos, aparecen calcificaciones
y elevacin de los pulsos perifricos. Hay disminucin de la
produccin de xido ntrico en el endotelio y, por lo tanto,
disminucin de la vasodilatacin. La respuesta a los betaagonistas y betaadrenrgicos est reducida. Tambin aparecen alteraciones histolgicas en la matriz extracelular, aumenta el colgeno y la fibronectina, la disminucin de la
elastina y la disminucin del nmero de miocitos por apoptosis y hipertrofia de los miocitos existentes. Se acumulan
depsitos de amiloide y lipofucsina en los ventrculos que
disminuyen la elasticidad y la complianza del miocardio. La

disminucin de las clulas del nodo sinusal y nodo atrioventricular contribuyen a la fibrosis de les aurculas, dando los
bloqueos en nodo sinusal, nodo atrioventricular y haz de
His. Aparecen cambios circulatorios con la disminucin de
la fibrinlisis, aumento del fibringeno que aumenta la
agregabilidad. Los cambios neurohormonales aceleran el
desarrollo de la arterioesclerosis. Hay una desensibilizacin
adrenrgica con elevacin de las catecolaminas de forma
concomitante. Otros cambios son la disminucin de los receptores dopaminrgicos responsables de la contraccin del
miocardio, la afectacin del sistema simptico y parasimptico, con menor respuesta a los baroreceptores ante efectos
estresantes y el aumento de la sensibilidad del sistema parasimptico4 (fig. 3).
Tener una DD est muy marcado por la edad. Slo un 6%
de los menores de 60 aos presentan IC diastlica, un 40%
en los mayores de 70 aos y ms del 50% en los mayores de
80 aos. Los cambios observados en el envejecimiento son
similares a la IC-FEC, tener un corazn senil predispone a
tener DD. La complianza del miocardio se considera la principal causa de IC diastlica en gente mayor, independientemente de la etiologa, la edad, la cardiopata isqumica y la
HTA (HVI)4.
En el caso que se presenta, el nico factor de riesgo
cardiovascular para desarrollar una IC era la edad. La cardio
pata de base que presentaba este paciente era la propia del
envejecimiento y la de poseer un corazn senil. El factor
precipitante fue la aparicin de una arritmia en forma de bigeminismo con una frecuencia cardaca baja. Se descartaron
otros factores precipitantes como la cardiopata isqumica,
el hipertiroidismo y la anemia.
El diagnstico de IC suele ser difcil en los ancianos y con
frecuencia est infradiagnosticado, ya que aparece con sntomas poco especficos y en presencia de otras comorbilidades, con enfermedades agudas o al inicio de tratamientos
farmacolgicos. Los sntomas suelen ser poco especficos:
fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea que suele disminuir
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Castell Dag I y Rivero Gemar D. Insuficiencia cardaca en los ancianos

su actividad. En el caso que se presenta, el usuario no identificaba con claridad los sntomas que presentaba, debiendo
descartar diferentes patologas. Con frecuencia, los sntomas
estn presentes en otras comorbilidades como la fragilidad, la malnutricin, la insuficiencia renal, el aislamiento
social, la disminucin de la independencia, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la anemia, las enfermedades
metablicas y el deterioro cognitivo. Los sntomas tambin
pueden estar enmascarados por el insomnio, la depresin, las
palpitaciones o las enfermedades agudas como la fiebre elevada, la anemia, el hiper/hipotiroidismo, que puede agravar
o acelerar su aparicin5.
La ecocardiografa es fundamental para determinar las
causas y clasificarla en sistlica o diastlica. El pptido natriurtico tiene un papel limitado en el diagntico de la IC en
gente mayor5,6.
A pesar de una mayor prevalencia de la IC en la poblacin
mayor de 65 aos, y de sta, un 50% con la FE normal, los
datos de ensayos clnicos son muy limitados. No existe evidencia de que los pacientes con la FE conservada se beneficien de ningn rgimen farmacolgico especfico6,7.
En general, el tratamiento de este grupo de pacientes es el
de sus sntomas y sus factores de riesgo. Como muchos pa
cientes con IC diastlica tienen HTA y la hipertensin severa
est presente en las fases agudas de la IC de stos, el control
ptimo de la presin arterial es un objetivo primordial. La
cardiopata isqumica es altamente prevalente en la pobla
cin de edad avanzada, y como la isquemia afecta notablemente a la relajacin diastlica, el tratamiento de la IC diastlica tambin se tiene que centrar en la isquemia. Es
importante recordar que la isquemia miocrdica silente es
comn en los pacientes ancianos y se tiene que investigar incluso en ausencia de angina de pecho6,7.
La fibrilacin auricular se observa tambin con frecuencia
en pacientes con IC con funcin sistlica preservada, y es un
precipitante de descompensacin aguda. Un buen control del
ritmo cardaco puede reducir el riesgo de una exacerbacin
aguda de la IC6,7.
Los IECA pueden mejorar la relajacin y la distensibi
lidad cardaca. En general, la gente mayor tolera bien los
IECA. Hay que tener en cuenta que el riesgo de hipotensin,
de insuficiencia renal y de hiperpotasemia aumentan con la
edad. Se tiene que monitorizar la creatinina y el potasio srico a la semana de iniciar el tratamiento o con un cambio de
dosis, seguido de un control a los 3 y 6 meses. Una elevacin
de la creatinina del 30-50% y un nivel de potasio de hasta
5-5,5 mmol/L son aceptables6,7.
Los diurticos son necesarios durante los episodios de retencin de lquidos. Se tienen que utilizar con precaucin
porque pueden reducir excesivamente la precarga, reduciendo as el gasto cardaco. A menudo, en las personas ancianas,
las tiazidas no realizan su efecto como consecuencia de una
velocidad de filtrado glomerular disminuida. Tambin re
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quieren dosis ms altas de diurticos de asa debido al mismo

motivo. Esto hace que estos pacientes sean ms susceptibles
a un deterioro de la funcin renal como respuesta a la terapia
diurtica. Su uso requiere una monitorizacin estricta de la
funcin renal y de los electrolitos, sobre todo su prescripcin
concomitante con antagonistas de la aldosterona, IECA o
antiinflamatorios no esteroideos6,7.
Cuando la FE est conservada, los betabloqueantes pueden aumentar el periodo de llenado diastlico al reducir la
frecuencia. En la prctica clnica siguen siendo infrautilizados en ancianos y en la atencin primaria. Son bien tolerados por el paciente anciano, pero llegar a la dosis objetivo
puede ser difcil en algunos subgrupos, como en los ancianos
con presin arterial baja o con mltiples enfermedades. Probablemente la estrategia ms correcta sea utilizar la dosis
ms alta tolerada por el paciente en vez de la dosis objetivo8.
Estn contraindicados en trastornos de la conduccin de segundo y tercer grado (pacientes con bloqueo cardaco de primer grado precisan estricta vigilancia clnica), bradicardia o
enfermedad pulmonar obstructiva. No hace falta ajustar la
dosis en insuficiencia renal porque se excretan por el hgado.
El estudio SENIORS (nebivolol) investig de forma prospectiva el tratamiento de la IC en pacientes de edad avanzada, incluidos aqullos con FE conservada, y demostr una
reduccin significativa del riesgo de muerte y de hospitalizacin2,6-8. Otros estudios (MERIT-HF con metoprolol, COLA
con carvedilol) demuestran la buena tolerancia del uso de
betabloqueantes en pacientes ancianos con funcin sistlica
disminuida8. Aun as, los ensayos clnicos deben proporcionar datos convincentes que demuestren que el uso de betabloqueantes tiene una evidencia positiva en la gente mayor
con comorbilidad y polifarmacia.
Bibliografa
1. Grupo de Trabajo y Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardaca Crnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica
clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca
crnica. Actualizacin 2005. Revista Espaola de Cardiologa.
2005;58:1062-92.
2. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica. Gua de
prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda y crnica (2008). Revista Espaola de Cardiologa. 2008;61:1329. e1-1329.e70.
3. McDonald K. Diastolic Herat failure in the elderly: Underlying mechanisms and clinical relevance. International Journal of Cardiology.
2008;125:197-202.
4. Nessler J, Skrzypek A. Chronic heart failure in the elderly: a current
medical problem. Polskie Archiwum medycyny wewnetrznej. 2008;
118.
5. Van der Wal MHL, Jaarsma T. Adherente in Herat failure in the elderly:
Problem and possible solutions. Inter Jounal of cardiology.
2008;125:203-8.
6. Groote P de, Herpin D, Divart F, Hannon O, Trocha JN, Artigou Jy.
Treatment of heart failure with preserved systolic function. Archives of
Cardiovascular Disease. 2028;101:361-72.
7. Leibundgut G, Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP. Drug treatment of
chronic heart failure in the elderly. Drugs Aging. 2007;24:991-1006.
8. Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. International
Journal of Cardiology. 2008;125:149-53.