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2010;135(10):435440
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO
R E S U M E N
Fundamento y objetivos: La insuciencia cardiaca cronica sigue teniendo un mal pronostico, a pesar de los
avances en su tratamiento. Es posible que la optimizacion del tratamiento basada en el control clnico de
los pacientes no sea la estrategia mas efectiva. El objetivo de nuestro estudio es evaluar la efectividad de
una estrategia de adecuacion del tratamiento basada en los valores del peptido natriuretico cerebral (BNP).
Pacientes y metodos: Se han estudiado 60 pacientes consecutivamente dados de alta en un servicio de
ol con el diagnostico de insuciencia cardiaca con clase de la New York
cardiologa de un hospital espan
Heart Association (NYHA) III o IV, 30 asignados de forma aleatoria a un grupo en el que el ajuste del
tratamiento farmacologico se baso en un control clnico (score de Framinghan), y otros 30 a un grupo en el
que el ajuste se realizo de acuerdo a los valores plasmaticos de BNP. El tratamiento se ajusto intentando
obtener una puntuacion clnica o 2 en el grupo de control clnico y unos valores plasmaticos de BNP
o 100 pg/ml en el grupo de control por BNP. Los pacientes fueron seguidos durante 167 4 meses.
Resultados: Los pacientes controlados mediante el BNP tuvieron unos valores de este marcador menores a
lo largo del seguimiento en comparacion a los del grupo control. La puntuacion clnica fue similar en ambos
grupos: media (DE) de 0,42 (0,33) frente a 0,39 (0,63) a los 18 meses. La probabilidad de supervivencia a los
18 meses fue similar (86% en ambos grupos), igual que la probabilidad de no sufrir reingresos por
insuciencia cardiaca (68 frente a 66%).
Conclusiones: En nuestra experiencia, la estrategia de ajuste de tratamiento basada en la estabilidad clnica
es igual de ecaz que la basada en los valores plasmaticos de BNP.
a, S.L. Todos los derechos reservados.
& 2009 Elsevier Espan
Palabras clave:
Insuciencia cardiaca
Pronostico
Peptido natriuretico cerebral
Keywords:
Heart failure
Prognosis
Brain natriuretic peptide
Background and objectives: Chronic heart failure continues to have a poor prognosis, in spite of advances
made in its therapy. It is uncertain whether symptom-guided therapy optimization is the most effective
strategy in this setting. The aim of our study was to evaluate the usefulness of a brain natriuretic peptide
(BNP)-guided therapy for the treatment of patients with heart failure.
Patients and methods: We carried out a prospective and randomized study including 60 patients
consecutively discharged with the diagnosis of heart failure NYHA class III or IV in one cardiology
department of a Spanish hospital; 30 patients were randomly assigned to a symptom-guided therapy
group based on the clinical Framingham score, and 30 to a BNP-guided therapy group. Therapy was
adjusted to obtain a clinical score o 2 in the symptom-guided group and BNP levels o 100 pg/ml in the
BNP-guided group. Follow up was 16 74 months.
Results: BNP-guided group had lower BNP levels during follow up than had symptom-guided group:
14(20) pg/ml versus 1117 71 pg/ml at 18 months, p 0.029. Clinical score was similar in both groups:
0.42(0.33) versus 0.39(0.63) at 18 months. Probability of survival (86% in both groups) and probability of
being free of readmissions for heart failure (68 versus 66%) at 18 months were similar in both groups.
Conclusions: In our experience, in patients with heart failure, BNP-guided therapy did not improve clinical
outcomes compared with symptom-guided therapy.
a, S.L. All rights reserved.
& 2009 Elsevier Espan
436
Introduccion
Pacientes y metodo
n y exclusio
n
Criterios de inclusio
El estudio se llevo a cabo en un servicio de cardiologa de un
a. Se incluyeron pacientes con IC
hospital terciario en Espan
reclutados tras un ingreso por descompensacion cardiaca y que
tuvieran, al menos, una clase funcional III de la NYHA. La inclusion
de los pacientes se realizo en el primer semestre de 2006 y el
seguimiento nalizo en el primer semestre de 2008. Los pacientes
os y haber rmado un consentideban ser mayores de 18 an
miento informado. Se incluyeron pacientes con IC con funcion
sistolica preservada o deprimida. Los pacientes deban estar
recibiendo un tratamiento que incluyera, al menos, un diuretico,
un IECA, o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II),
en caso de intolerancia a IECA, y un bloqueador beta (salvo
contraindicacion o intolerancia). Se excluyeron los pacientes que
haban tenido un sndrome coronario agudo en los 3 meses
previos, los que estaban pendientes de un tratamiento etiologico
(revascularizacion coronaria, ciruga o intervencionismo valvular)
o de trasplante cardiaco, o aquellos que tenan otras enfermeda o.
des que limitaran la expectativa de vida a menos de un an
o y desarrollo del estudio
Disen
Los pacientes fueron aleatorizados a un grupo intervencion y a
un grupo control (segun han sido denidos previamente) en una
proporcion 1:1. A todos los pacientes se les realizo un estudio
basal que inclua una anamnesis, con recogida de su tratamiento
farmacologico, y una exploracion cardiologica, analtica elemental
con valores de BNP, electrocardiograma (ECG), radiografa de
torax y ecocardiograma doppler con estudio de funcion ventricular. Todos los pacientes fueron revisados al mes, a los 2 meses, a
o, y a los 18 meses tras el alta. En
los 3 meses, a los 6 meses, al an
cada visita se determino la puntuacion clnica y se realizo una
determinacion de valores de BNP, ademas de las exploraciones
que el medico responsable considero pertinentes. Los pacientes
asignados al grupo intervencion (tratamiento guiado mediante
valores de BNP) que tenan unos valores de BNP inferiores a
100 pg/ml siguieron con el mismo tratamiento que llevaban antes
de la visita, mientras que si los valores de BNP eran superiores a
100 pg/ml se incrementaba el tratamiento farmacologico como se
describe a continuacion. Igual actitud se llevo cabo con los
pacientes del grupo control, pero, en este caso, la gua para
mantener o aumentar el tratamiento fue una puntuacion inferior
o superior a 2. En cada visita se investigaba tambien si haba
ocurrido algun evento desde la visita anterior, mediante preguntas
dirigidas al paciente y examen de la historia clnica hospitalaria.
437
Tabla 1
Caractersticas demogracas y antecedentes en los dos grupos de pacientes
os
Edad media (DE), an
Sexo varon
Hipertension arterial
Diabetes mellitus
Dislipemia
Tabaquismo
Cardiopata isquemica
APTC previa
Ingresos previos por IC
os
Ta evol.IC, media (DE), an
BNP (n 30)
Control (n 30)
n (%)
n (%)
70 (8)
20 (67%)
21 (70%)
15 (50%)
9 (30%)
11 (37%)
6 (20%)
1 (3%)
7 (23%)
2,8(8,2)
69 (12)
21 (70%)
22 (73%)
13 (43%)
11 (37%)
5 (17%)
10 (33%)
2 (6%)
8 (27%)
2,7(6,3)
Resultados
Todos los pacientes invitados a participar aceptaron su
inclusion en el estudio. En la tabla 1 se muestran los datos
demogracos y los antecedentes cardiologicos de los dos grupos
de pacientes. La edad fue similar, media (DE) de 70 (8) frente a 69
os, al igual que el sexo, prevalencia de hipertension
(12) an
arterial, diabetes, dislipemia y antecedentes de cardiopata
isquemica (tabla 1). Ambos grupos mostraron caractersticas
clnicas homogeneas durante el ingreso (tabla 2). La fraccion de
eyeccion ventricular izquierda media fue del 44 (18)% en el grupo
BNP y del 46 (18)% en el grupo de control clnico. Los valores
plasmaticos de BNP al ingreso eran similares: media de 136 (149)
frente a 132 (179) pg/ml (tabla 2). Al alta, los valores de BNP al
fueron inferiores a los del ingreso (sin diferencias signicativas
entre ambos grupos), al igual que ocurrio con la puntuacion
clnica de Framinghan (tabla 2). El tratamiento farmacologico al
alta se muestra en la tabla 3, no mostrando diferencias entre
ambos grupos.
Tras el alta, los pacientes fueron revisados en nuestra consulta
al mes, 2, 3, 6, 12 y 18 meses para ajuste del tratamiento. El
tiempo de seguimiento medio fue de 16 (4) meses en el grupo de
0,79
0,78
0,77
0,60
0,58
0,15
0,24
0,67
0,76
0,63
Tabla 2
Caractersticas basales durante el ingreso en nuestros dos grupos de pacientes
lisis estadstico
Ana
o de la muestra necesario para
Se calculo que el taman
encontrar una reduccion del 50% en el criterio de valoracion
o era de 60 pacientes, 30 por
cardiovascular combinado al an
o de muestra
grupo (alfa 0,05; beta 0,2). Para calcular este taman
se han tenido en cuenta las tasas de mortalidad anual (1015%) y
de ingresos cardiovasculares (30%) en nuestra poblacion de
pacientes con IC encontradas en estudios previos11,12. La comparacion del criterio de valoracion primario entre ambos grupos, as
como el porcentaje de ingresos cardiovasculares y la mortalidad,
se hizo con un contraste de hipotesis unilateral, mediante los tests
de Mann-Whitney y Fisher. Las curvas de supervivencia y
supervivencia libre de eventos se determinaron mediante el test
de Kaplan-Meier y se compararon mediante el test log-rank de
Mantel. Los cambios en la puntuacion de Framinghan, valores
de BNP y dosis de farmacos se compararon mediante analisis de
varianza (ANOVA). Se consideraron signicativos valores de
p o0,05.
p*
BNP (n 30)
Control (n 30)
N (%)
n (%)
Grado funcional
III
IV
22 (73%)
8 (27%)
Etiologa
Isquemica
MCD idiopatica
Hipertension arterial
Valvulopatas
Otras
10
3
11
5
1
(33%)
(10%)
(37%)
(17%)
(3%)
9
5
9
4
3
(30%)
(17%)
(30%)
(13%)
(10%)
29
13
44
51
12,9
136
57
3,02
(97%)
(43%)
(18)
(7)
(1,6)
(149)
(77)
(0,69)
25
12
46
53
13,2
133
65
2,95
(81%)
(40%)
(18)
(8)
(1,6)
(179)
(97)
(1,20)
Cardiomegalia radiologica
Fibrilacion auricular
FEVI (%) (media, DE)
DdVI (mm) (media, DE) (media, DE)
Hemoglobina (g/dl) (media, DE)
BNP al ingreso (pg/ml) (media, DE)
BNP al alta (pg/ml) (media, DE)
Score Framinghan al alta (media, DE)
p*
0,11
19 (63%)
11 (37%)
0,36
0,85
0,79
0,66
0,32
0,85
0,93
0,72
0,79
438
Tabla 3
Tratamiento farmacologico al alta
Control (n 30)
n (%)
n (%)
28
21
24
18
7
7
7
10
6
15
29
18
19
20
9
7
10
16
12
9
(93%)
(70%)
(80%)
(60%)
(23%)
(23%)
(23%)
(33%)
(20%)
(50%)
120
(97%)
(60%)
(63%)
(67%)
(30%)
(23%)
(33%)
(53%)
(40%)
(30%)
0,52
0,86
0,15
0,32
0,80
1,00
0,33
0,09
0,08
0,09
ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II; BNP: peptido natriuretico
cerebral; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
*
Test de Fisher.
BNP (n 30)
Control (n 30)
p*
29
22
25
20
10
7
7
8
29 (97%)
19 (63%)
22 (73%)
21 (70%)
11(37%)
8 (27%)
10 (33%)
12 (40%)
1,00
0,56
0,66
0,45
0,87
0,78
0,33
0,12
(97%)
(73%)
(83%)
(67%)
(33%)
(23%)
(23%)
(27%)
ARA II: antagonistas del receptor de angiotensina II; BNP: peptido natriuretico
cerebral; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
*
Test de Fisher.
3,0
Grupo pptido natriurtico cerebral
Grupo control
2,5
100
80
p < 0,01
60
40
20
0
Ingreso
Alta
1
3
6
12
18
mes
meses meses meses meses
Niveles plasmticos de pptido natriurtico cerebral
Tabla 4
Tratamiento farmacologico al nal del seguimiento
Diureticos de asa
IECA
Espironolactona
Bloqueadores
ARA II
Calcioantagonistas
Nitratos
Digoxina
140
p*
Pg/ml
Diureticos de asa
IECA
Espironolactona
Bloqueadores beta
ARA II
Calcioantagonistas
Nitratos
Antiagregantes
Digoxina
Anticoagulantes
BNP (n 30)
Tabla 5
Incidencia acumulada de eventos cardiovasculares en los dos grupos de pacientes
durante el seguimiento
Muertes
Ingresos por IC
Muerte y/o ingreso por IC
Sndrome coronario agudo
Ictus
Revascularizacion coronaria
Resincronizacion
Implantacion de DAI
BNP (n 30)
Control (n 30)
n (%)**
n (%)**
4
9
10
1
4
4
1
1
3
8
9
1
9
9
0
0
(13%)
(30%)
(33%)
(3%)
(13%)
(13%)
(3%)
(3%)
(10%)
(27%)
(30%
(3%)
(30%)
(30%)
(0%)
(0%)
p*
0,50
0,28
0,28
1,00
0,10
0,10
0,19
0,19
BNP: peptido natriuretico cerebral; DAI: desbrilador implantable; IC: insuciencia cardaca.
*
Test de Fisher.
**
n (%) representa el numero (y porcentaje) de pacientes que presentaron al
menos un evento de cada tipo, durante un seguimiento medio de 16 meses.
2,0
1,5
p = 0,68
1,0
0,5
0,0
Alta
1 mes
3 meses
6 meses
Score de Framinhan
12 meses 18 meses
Discusion
Diversos estudios han puesto de maniesto el papel diagnostico
y pronostico de los valores plasmaticos de BNP y NT-proBNP en los
100
Porcentaje
p = 0,53
1
mes
3
6
meses
meses
Supervivencia
12
meses
18
meses
Porcentaje
100
80
100
p = 0,64
60
40
Ingreso
Porcentaje
80
Ingreso
439
80
p = 0,42
60
1
mes
3
meses
6
meses
12
meses
18
meses
40
Ingreso
1
mes
3
meses
6
meses
12
meses
18
meses
Figura 4. Curvas de Kaplan-Meier para las probabilidades de no reingresar por insuciencia cardiaca (graca izquierda) y de supervivencia libre de ingresos
cardiovasculares (graca derecha) en ambos grupos de pacientes a los 18 meses. Comparacion entre los dos grupos realizada mediante el test log-rank de Mantel.
440
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
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