1

Introduccin Dr. Carlos Martnez Sanz

Exploracin Clnica Urolgica Dr. Pedro Martnez Sanz

Pg. 3
4

Expl. del Ap.Genitourinario por ImgenesDr. Pedro Martnez Sanz

22

Malform. Congnitas del Aparato Urogenital Dr. Pedro Martnez Sanz

28

Infeccin Urinaria en el Adulto Dr. Javier Dominguez Cruzat

48

Infeccines Urinarias en Pediatra Dra. Paulina Baquedano Droguett

59

Hiperplasia Benigna de la Prstata Dr. Carlos Martnes Sanz

68

Trat. Invasivos de la HPB Dr. Fernando del Campo Schulze

76

Ciruga de la Estenosis Uretral Dr. Carlos Martnez Sanz

84

Las Sondas y la Urologa Dr. Carlos Martnez Sanz

86

Litasis Urinaria (Cristalografa) Dr. Cristin Trucco Brito

91

Litasis Urinaria Dr. Cristin Trucco Brito

93

Litasis en Pediatra Dra. Paulina Baquedano Droguett

107

Tumores Renales Dr. Norman Zambrano Aravena

Tumores de pelvis y ureter

111
128

Tumores Testiculares Dr. Alfredo Velasco Palma

132

Cncer de la Prstata Dr. Luis Martnez V.

151

Patol. y Ciruga de las SR. Dr. Pedro Martnez Sanz

167

Biologa Molecular y Cnceres Urolgicos Dr. Alfredo Velasco Palma

185

Urgencias Urolgicas y Trauma Dr. Pablo Troncoso Carrasco

201

Urologa Femenina Dr. Fernando del Campo Schulze

224

Transplante Renal Dr. Pablo Troncoso Carrasco

237

Patologa de Genitales Externos en Pediatra Dra. Paulina Baquedano Droguett

261

Disfunciones Sexuales Dr. Carlos Martnez Sanz

269

ETS en el Varn Dres. Carlos Martnez Sanz - Sergio Guzman Karadima

275

Reflujo Vsico-ureteral Dra. Paulina Baquedano Droguett

Ciruga Laparoscpica en Urologa Dr. Arturo Delloro Crespo

293

Este manual de Urologa, presentado por el Departamento de Urologa de la Pontificia

Universidad Catlica de Chile, representa el esfuerzo colectivo de sus docentes y es muy
bien
recibido
por
la
comunidad
urolgica.
En forma clara y didctica, Urologa Esencial aborda una veintena de los grandes de los
grandes temas de la Urologa, aquellos de mayor relevancia. Lo interesante de este Manual es
el desarrollo casi coloquial de cada tema. En l los captulos no pretenden ser una erudita
puesta al da ni tampoco una recopilacin bibliogrfica, sino ms bien lo que cada autor les
dira a sus alumnos en una clase. Esto le da un valor enorme pues detrs de cada prrafo est
la experiencia vivida y la visin personal. Sin duda los captulos estn asignados bajo esa
intencin y casi se podra adivinar por anticipado el autor de cada tema.
Creo que este es el principal valor de este proyecto, pues las bibliotecas estn repletas de
magnficos libros y tratados - la mayora extranjeros -, pero hay muy pocos manuales como
ste en el cual un experto le cuenta al alumno lo que ha aprendido del tema a lo largo de los
aos, como si estuvieran en la sala de clases o pasando visitas.
Y lo bueno es que este enfoque colonial no le resta para nada peso acadmico, pues cada
captulo es un excelente resumen de lo esencial del tema. Es lo que necesita saber el interno
para aprobar el pregrado o mejor dicho lo que ese mismo interno agradecer saber en su
prctica
cotidiana
cuando
sea
mdico
general.
Como bien apunta el Editor, este Manual tiene adems la valiosa ventaja de ser chileno. Es
nuestra realidad, es lo que nosotros vemos, es como nosotros resolvemos los problemas.
Todos hemos tenido la incmoda experiencia de no encontrar en los textos extranjeros a
nuestro
alcance
las
respuestas
que
tanto
necesitamos.
En cuanto a la presentacin, concuerdo plenamente con el Editor respecto del valor de las
imgenes e ilustraciones y este Manual las contiene en abundancia. Adems, su edicin en
disco compacto es otra atractiva novedad acorde con la era informtica actual.
En suma. Es un agrado recibir, leer y compartir este Manual de Urologa que contiene lo
esencial de nuestra especialidad. Como Presidente de la Sociedad Chilena de Urologa
felicito a sus autores por esta magnfica iniciativa.

Anamnesis
La anamnesis debe obtener el relato espontneo, jerarquizado de los sntomas y su aparicin
en el tiempo. Sin embargo, en muchos casos el paciente puede olvidar u omitir algunos
hechos y por ello siempre debe agregarse un interrogatorio dirigido en que se pasa revista a
hechos especficos. Tambin en esta revisin se pueden vencer inhibiciones o prejuicios que
involuntariamente ocultan hechos claros y desorientan en la historia clnica. Muchos de los
sndromes urolgicos son de instalacin lenta y el paciente se adapta fisiolgica y
psicolgicamente a hechos que, de haber aparecido en forma abrupta, causaran
extraordinaria alarma. Tambin ocurre que el sentido natural del pudor est exacerbado y
lleve a ocultar sntomas o signos que el paciente admite y detalla si se le pregunta en forma
directa. Es importante establecer si la historia es la de una enfermedad aguda o crnica, pero
tambin si es recurrente sobre un fondo crnico.

Estado General
El estado general del paciente puede presentar un compromiso mayor o menor de acuerdo al
proceso patolgico. Debe tenerse claro que las personas de edad presentan otros cuadros
concomitantes con frecuencia, como: anorexia, mala dentadura que no les permite
alimentarse bien; cuadros depresivos crnicos que quitan el deseo de comer; diabetes,
enfermedad muy prevalente que muchas veces es desconocida por el paciente y en otras ste
no toma conciencia de la importancia que tiene; en todos estos casos se compromete el
estado general, por causas coadyuvantes o ajenas a la enfermedad de fondo.
Los pacientes portadores de pielonefritis crnica, durante los perodos de reagudizacin,
presentan con frecuencia astenia y fatigabilidad fcil que se manifiesta hacia el fin del da y
que si bien no impide el desarrollo de la actividad habitual implica un mayor desgaste para el
paciente.
El enfermo urolgico con gran frecuencia puede tener manifestaciones de otras patologas:
hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, trastornos del ritmo, insuficiencia cardaca, que
se asocian con cuadros de uropata obstructiva. Es clsica la facilidad con que un paciente
con valvulopata artica se descompensa a causa de uropata obstructiva. El enfisema
pulmonar, bronquitis crnica, asma bronquial y otra patologa pulmonar pueden complicar al
paciente urolgico y deben ser investigados cuadros de esta naturaleza.

Sndrome Febril
Los cuadros infecciosos urinarios pueden evolucionar con o sin fiebre. La mayora de las
infecciones urinarias bajas evolucionan sin alza trmica. A la inversa, las infecciones
urinarias altas, pielonefritis agudas, evolucionan casi siempre con gran alza trmica (39-

5
40C), generalmente precedidas de calofros. La fiebre se caracteriza por ser remitente, con
fluctuaciones importantes en el curso del da o en horas.
Las infecciones agudas de la prstata y el del epiddimo dan el mismo tipo de fiebre en sus
comienzos, que se hace despus continua.
A raz de maniobras uretrales, no es infrecuente que haya calofros y alza trmica, debidos a
bacteremias por la absorcin de grmenes en la mucosa uretral. Pueden originarse as
septicemias gravsimas.
Tambin es cierto que la infeccin urinaria alta puede evolucionar en forma afebril, lo que
caracteriza a la etapas crnicas de la pielonefritis. Los lactantes y preescolares pueden tener,
como nica manifestacin de infeccin urinaria alta, retraso pondoestatural. En clnica
peditrica, el diagnstico de infeccin urinaria debiera ser planteado con mayor frecuencia y
comprobado con los exmenes de laboratorio. Esto permitira diagnosticar a tiempo y
recuperar muchos cuadros patolgicos que, ignorados, evolucionan hacia la atrofia y prdida
del rin.
El hipernefroma es una de las causas de fiebre inexplicada, cuando esta se presenta como
nico sntoma de esta enfermedad.

Dolor Renal
Se debe a la distensin relativamente brusca de la cpsula renal y obedece a causas
inflamatorias y/u obstructivas. Se lo refiere a la regin costomuscular a la altura de la dcima
costilla y se irradia hacia la fosa lumbar e hipocondrio. Su carcter es sordo y constante, el
paciente lo relata como fatigante, mas tolerable, que permite una actividad limitada, pero del
cual se tiene conciencia en forma permanente. Es caracterstico de las hidronefrosis agudas y
subagudas. Otros cuadros obstructivos o que distienden la cpsula pueden ser: litiasis
obstructiva, pielonefritis aguda, tumores renales, etc.

Clico Renal
Corresponde a un complejo en el cual intervienen diferentes factores: dolor de fondo,
referido al rea renal, permanente y que corresponde a la distensin de las cavidades
pielocalicilares y de la cpsula, al cual se agrega dolor clico generado por las contracciones
de la musculatura lisa ureteral de los segmentos proximales a la obstruccin existente. Este
segundo componente puede alcanzar extraordinaria intensidad y se irradia desde el ngulo
costovertebral hacia el flanco y fosa ilaca correspondientes. Llega hasta la raz del pene y
escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer, y a la raz del miembro inferior. Es
caracterstico del clico renal el no sobrepasar la lnea media del abdomen, hecho que tiene
gran valor para el diagnstico diferencial. El cuadro doloroso se acompaa de gran excitacin
psicomotora del paciente, que no permanece en reposo o en posicin determinada, sino que
cambia permanentemente del decbito a la marcha y a la posicin sentada, acompaado de
toda clase de manifestaciones de dolor. El paciente relata fluctuaciones en el dolor que varan
entre lo tolerable y lo paroxstico. La duracin del clico renal es variable y depende del
factor etiolgico y de la capacidad de la va urinaria para expulsar el agente obstructivo:
litiasis, cogulos sanguneos, grumos de pus y, ms raramente tejidos necrticos esfacelados
desde el rin. Dura desde algunos minutos hasta varios das. Se acompaa de estado
nauseoso importante y vmito escaso. En el curso de las horas hay distensin abdominal e
leo paraltico.

6
El clnico puede orientarse sobre la localizacin de la obstruccin ureteral. As, en el hombre
el dolor irradiado al testculo o al labio mayor en la mujer es propio de obstculo a nivel de la
pelvis renal y del urter alto. El urter medio da dolor referido a la fosa ilaca (punto de Mac
Burney), lo que explica confusiones con apendicitis aguda en los casos de ubicacin derecha
y con diverticulitis a izquierda. Cuando un clculo se ubica a nivel del urter terminal
aparece pujo y tenesmo vesical, con poliaquiuria.

Dolor Vesical
La inflamacin vesical, cualquiera que sea su origen, se caracteriza por dos formas dolorosas:
pujo y tenesmo.
El primero es la sensacin de contraccin dolorosa de la vejiga, producida por el espasmo del
cuello y trgono vesical. El tenesmo es la sensacin de replecin y urgente necesidad de
evacuacin vesical que persiste una vez terminada la miccin. Ambas sensaciones son
referidas a la uretra posterior y tienen su mayor intensidad al iniciar y al terminar la miccin.
La retencin urinaria aguda produce dolor angustiante referido a la regin suprapbica. En
cambio, el retencionista crnico puede llegar a tener grandes volmenes de orina en su
vejiga, sin molestia dolorosa alguna.

Dolor Genital
Los cuadros dolorosos agudos, por lo general, son referidos a la gnada y presentan
irradiacin inguinal, siguiendo el trayecto del cordn espermtico. Los procesos traumticos
o los inflamatorios comprometen en forma preferencial al epiddimo. En los cuadros
inflamatorios el dolor, tolerable en un comienzo, puede adquirir intensidad invalidante a
medida que progresa.
El dolor es permanente, pero el paciente puede referir cambios en la intensidad en relacin a
cambios de posicin: aumenta al ponerse de pie o disminuye al efectuar la suspensin del
testculo. Esto se explica por la traccin y elongacin del cordn. En los casos de torsin del
cordn espermtico o de la hidtide pediculada, es caracterstica la aparicin sbita de un
intenso dolor, en un individuo hasta ese momento sano, generalmente en relacin a un
esfuerzo fsico violento o a excitacin sexual.
El dolor testicular sordo, pesado, tolerable, est en relacin a la traccin sostenida del cordn
espermtico. Se le encuentra en el hidrocele o varicocele y tiene un claro aumento en la
posicin de pie, y disminuye o desaparece en el decbito.
Los tumores testiculares se caracterizan por no producir dolor, salvo en aquellas ocasiones en
que la albugnea testicular es distendida bruscamente por hemorragias intratumorales.
Dolor referido al pene se encuentra en algunas condiciones raras: priapismo, que es la
ereccin patolgica y sostenida de los cuerpos cavernosos del pene, sin relacin a
estimulacin sexual; enfermedad de Peyronie, que es la fibrosis patolgica de los cuerpos
cavernosos, que incurva el pene durante la ereccin.
El dolor referido a la uretra est en relacin con procesos inflamatorios de origen infeccioso
y en raras ocasiones con cuerpos extraos (nios). Tiene carcter de ardor o quemadura,
durante y al terminar la miccin y se acompaa de pujo y tenesmo vesical si hay compromiso

7
del cuello vesical.

Dolor Prosttico
Una causa frecuente de consulta es el dolor referido a la regin sacra o perineal profunda o
rectal profunda. De carcter sordo, permanente, puede asumir el carcter de molestia u
opresin. Unido al antecedente de uretritis o infeccin urinaria hace plantear el diagnstico
de prostatitis.
A la inversa, cuando el paciente manifiesta tener dolor a la prstata, generalmente est
encubriendo otro motivo de consulta de la esfera sexual que no se atreve a relatar. En estos
casos el interrogatorio directo hecho por el mdico alivia la angustia del paciente y aclara la
situacin.

Dolor Lumbar
Es una causa muy frecuente de consulta y su origen ms comn es el lumbago. El paciente
atribuye su dolor habitualmente a causa renal y as lo expresa claramente. El interrogatorio
rpidamente pone de manifiesto la bilateralidad del dolor, su ubicacin a nivel de la regin
lumbar baja y su clara relacin con las posiciones y decbitos determinados. Tambin aclara
el diagnstico la relacin existente entre el dolor y esfuerzos fsicos o actitudes de trabajo
determinadas, agacharse, pararse, etc.

Hematuria
Es uno de los sntomas ms alarmantes para el paciente, que lo induce a consultar de
inmediato. Existen grados diferentes de hematurias. En general, las enfermedades urolgicas
producen gran hematuria, y el paciente relata orinar "sangre roja" acompaada de cogulos.
Aqu no se plantean dudas sobre la autenticidad de la hematuria. En cambio, es muy
frecuente que los enfermos relaten tener "orinas coloradas". Esto puede ir desde la orina
concentrada, propia de un cuadro febril, hasta la hematuria moderada. Es til ofrecer
comparaciones al paciente: t cargado, para las hematurias antiguas (a diferenciar de coluria
y hemoglobinuria), agua de lavado de carne para las hematurias mdicas, etc.
Tambin debe interrogarse sobre la ingestin de sustancias capaces de colorear la orina,
como las betarragas, vitamina B12, Pyridium, etc.
Conviene precisar si la hematuria se presenta por primera vez o si es recidivante. Si se asocia
a otra sintomatologa, como clico renal o infeccin urinaria, o si, por el contrario, es
"silenciosa" o monosintomtica. Esto ltimo puede observarse en tumores renales, litiasis
coraliforme, hidronefrosis, quiste renal, tumores vesicales. Debe precisarse si la hematuria se
extiende a toda miccin o a una parte de ella; as se pueden distinguir:
Hematuria total, que tiene su origen en la vejiga o por encima de ella, causada por litiasis,
tumores o tuberculosis, etc.
Hematuria inicial, que se observa en las uretritis y estenosis uretrales o meatales (nios).
Hematuria terminal, que generalmente proviene de la uretra posterior, cuello vesical o
trgono y es causada por uretritis posterior, plipos, tumores del cuello vesical y cistitis.
Debe tenerse presente que basta una escasa cantidad de sangre para teir de rojo toda la
orina. La experiencia ensea que los enfermos tienden a magnificar la intensidad de la

8
hematuria.

Uretrorragia
Es un sntoma que no debe ser confundido con hematuria y que se encuentra casi siempre en
relacin con traumatismos uretrales. A diferencia de la hematuria, la uretrorragia es la
prdida de sangre por la uretra, independientemente de la miccin. Es un sntoma muy
importante en los traumatismos pelvianos, en que ha habido ruptura de la uretra. Se asocia
con imposibilidad de orinar, cuando hay seccin total del conducto.

Alteraciones de la Miccin
Por lo general, no se presta atencin a esta funcin fisiolgica, y slo se tiene conciencia de
los cambios bruscos de ella. De ah la importancia que tiene el interrogatorio dirigido por el
mdico, averiguando aquellos cambios que pueden orientar en el diagnstico.
La capacidad vesical en el hombre es de 400 ml, y puede ser algo mayor en la mujer.
Frmula miccional es la relacin entre el nmero de micciones diurnas y nocturnas.
En el hombre es de 3 a 5 micciones en el da y de 1 o ninguna en la noche. En la mujer es de
2 a 3 en el da y de 1 a ninguna en la noche. Al decir "da" nos referimos al perodo de vigilia
y al decir noche al perodo durante el cual el individuo duerme. Esto significa que la mayora
de los individuos adultos sanos no interrumpen el sueo por la necesidad de vaciar su vejiga,
o bien, lo hacen una sola vez durante el sueo. Sin embargo, al ser interrogado el paciente,
generalmente coloca su ltima miccin del perodo de vigilia en el grupo "noche". Si esto no
se aclara en forma dirigida por el mdico, induce a error. Es importante precisar tambin la
frmula miccional en condiciones de comida y bebida normales, y compararlas con los
posibles trastornos que sufren en el momento de la consulta.
Cualquier persona puede precisar, con mucha exactitud, cul es su hbito miccional
nocturno. Por este motivo, las alteraciones en el hbito miccional se notan primero en el
perodo "noche" y se relatan en forma ms precisa. La presencia de micciones nocturnas, de
frecuencia superior a lo sealado ms arriba, se llama nicturia.
En el hombre de edad pueden existir variaciones discretas en la frmula miccional. Esto slo
traduce cambios subclnicos, producidos por la hipertrofia de la prstata propia de la edad. La
mujer, en general, tiene una capacidad vesical algo mayor que el hombre. Ello explica en
parte que pueda tener una frmula miccional tan baja como una o dos micciones en 24 horas.
Contribuye a esto la costumbre de ingerir poco lquido y la comprensible desconfianza que
ella tiene por los desaseados servicios higinicos pblicos.
El aumento de la frecuencia miccional se llama polaquiuria. Este concepto implica aumento
en la frecuencia, pero con volumen bajo. Es ms notorio durante la noche (nicturia).
Cualquier trastorno irritativo de la vejiga trae consigo polaquiuria. En forma independiente, o
bien asociada a la polaquiuria, pueden existir el pujo y/o tenesmo vesical. En algunos casos
de inflamacin vesical aguda, la polaquiuria puede alcanzar tal magnitud que el paciente
orina cada 5 10 minutos y se la confunda con incontinencia urinaria: pseudoincontinencia.
Por poliuria se entiende el aumento de volumen total de orina en 24 horas. Puede ser
consecuencia de una mayor ingesta de lquidos: diabetes mellitus, diabetes inspida, etc.,

determinada por enfermedad o por trastornos de carcter neurtico.

Se llama disuria cualquier trastorno de la miccin. Esta palabra por s sola significa poco y
debe adjetivarse, sealando si se trata de disuria de esfuerzo o de disuria dolorosa. Tambin
debe precisarse si la disuria es inicial, o sea, del comienzo de la miccin, si es total o
terminal.
La disuria de esfuerzo corresponde a procesos obstructivos de la va urinaria, a partir del
cuello vesical, la fimosis, etc. En el hombre adulto: el adenoma prosttico, la enfermedad del
cuello vesical, el cncer prosttico, las estenosis uretrales de causa traumtica e
inflamatorias. En la mujer, la estenosis inflamatoria de la uretra y la propagacin de procesos
tumorales infiltrantes de origen ginecolgico.
La disuria de esfuerzo es de instalacin progresiva, solapada, y el paciente generalmente no
tiene conciencia de su condicin en forma clara. Es til inducirlo a comparar con la forma de
orinar que tena algn tiempo antes. En la disuria de esfuerzo la miccin va precedida por un
perodo de latencia que el paciente puede reconocer claramente y que puede alargarse hasta
varios minutos, y se recurre a la contraccin de la prensa abdominal para vencer el obstculo.
La disuria dolorosa habitualmente es de tipo inicial o terminal, est en relacin a los
fenmenos inflamatorios del cuello vesical y trgono. El dolor es referido a la uretra posterior
y, por lo general, asociado a pujo y tenesmo. En los casos de disuria de esfuerzo es frecuente
que haya un componente doloroso asociado, que generalmente es terminal.
Durante la miccin puede ocurrir la interrupcin brusca del chorro que, tras algunos
momentos, y despus de efectuar algn movimiento o maniobras de comprensin del
hipogastrio, se reanuda nuevamente con las mismas caractersticas anteriores. Esto se conoce
como miccin interrumpida o en dos tiempos, y es propia de la presencia de cuerpos extraos
en la vejiga: litiasis, tumores pediculados, cogulos.
Continencia es la capacidad de controlar la miccin por el esfnter vesical. El nio comienza
su aprendizaje a los 18 meses y lo termina entre los 36 y 48 meses, cuando alcanza un control
diurno y nocturno perfecto.
La incontinencia nocturna se llama enuresis. Esta puede ser primaria, generalmente ligada a
incompleta maduracin del sistema nervioso central, o secundaria, reactiva a conflictos de
orden psicolgico, o bien, obedece a una causa orgnica en que la enuresis es una
manifestacin de una uropata obstructiva: vlvulas uretrales, estenosis uretral, infeccin
urinaria, diabetes, etc. En las niitas existe una alteracin especial de la continencia que
consiste, fundamentalmente, en la sensacin de miccin imperiosa y en la prdida de algunas
gotas de orina que las hace mantener el "calzn hmedo". En ellas la madre puede relatar, si
se la interroga dirigidamente, que el chorro miccional es vacilante y a veces tiene muecas de
dolor o escalofros durante la miccin. Este cuadro es producido por una estenosis funcional
del esfnter estriado y favorece la infeccin y el reflujo vesicoureteral.
Las incontinencias urinarias pueden ser parciales o totales, permanentes o transitorias. Una
de las principales causas reside en las lesiones neurolgicas: fractura de columna, tumores
medulares, metstasis infiltrantes a nivel medular, denervacin a raz de intervenciones
pelvianas, polineuritis diabtica, etc. Sern parciales o totales y definitivas o transitorias,

10

segn el grado de compromiso neurolgico.

En la mujer es frecuente encontrar incontinencia parcial de esfuerzo, dada por la natural
debilidad del esfnter estriado y por los traumatismos del parto. Estos ltimos deterioran o
hacen desaparecer el ngulo uretrovesical posterior, llevando a la vejiga a la etapa de
premiccin permanente, en que toda la continencia est a cargo del esfnter estriado, el cual
no puede controlar bruscos aumentos de presin abdominal, producindose escape vesical.
En ciertos casos de irritabilidad exagerada de la pared de la vejiga (algunas cistitis), se hace
imposible controlar el deseo de miccin imperiosa, perdindose orina en forma involuntaria.
Esta situacin anormal desaparece al eliminarse la causa de la inflamacin vesical.
En los casos de fstulas del urter o de la vejiga hacia la vagina, se observa la prdida de
orina por una va absolutamente patolgica. En estos casos, siempre existe el antecedente
anamnstico de una intervencin quirrgica pelviana efectuada algunos das antes.
Existe tambin la prdida urinaria parcial, pero permanente, cuando por defecto del
desarrollo un urter desemboca distal al esfnter urinario.
En la uropata obstructiva se puede llegar a incontinencia paradjica en la exageracin de la
miccin por rebosamiento. Existe retencin de orina y el paciente consulta por
"incontinencia". Este paciente es portador de un obstculo que le hace evacuar en forma
incompleta su vejiga, dejando cada vez un residuo ms importante. La polaquiuria puede
llegar a tener una frecuencia tal, que remeda una incontinencia urinaria. La misma situacin
se encuentra en las retracciones cicatriciales de la vejiga secundaria a tuberculosis, en que la
vejiga retrada es tan pequea, que contiene un volumen de orina tambin pequeo, y a ello
se suma la irritabilidad exagerada de la vejiga, lo que simula una incontinencia por la alta
frecuencia de las micciones, que pueden invalidar totalmente al paciente.

Retencin Urinaria
Es la imposibilidad de expulsar la orina acumulada en la vejiga. Se puede presentar en forma
aguda, condicin frecuente en el postoperatorio de algunas intervenciones, provocada por el
uso de analgsicos y espasmolticos. La mayora de las veces no tiene mayor trascendencia.
En otros casos puede ser la primera manifestacin de una uropata obstructiva que ha sido
desconocida hasta ese momento. Es frecuente que este accidente agudo est en relacin a
transgresiones etlicas o al fro. Tambin puede ser causado por malas indicaciones
teraputicas, como el uso de diurticos en un urpata obstructivo. En estos casos, el alcohol y
los diurticos son responsables de alterar el equilibrio, aumentando la produccin de orina y
la distensin vesical, con prdida de la capacidad contrctil, de una vejiga ya distendida por
la presencia de obstruccin, hasta ese momento compensada.
El edema del cuello vesical producido por la infeccin o el fro puede ser responsable de una
retencin total. Las retenciones agudas se acompaan de gran malestar, con dolor angustiante
referido a la regin hipogstrica.
Por el contrario, el retencionista crnico puede llegar a la retencin total y en quien esta
condicin se repite en el curso de los das siguientes, llega a temer en tal forma estos
episodios, que deja de beber, con lo cual agrega deshidratacin, y un factor prerrenal a la
anuria obstructiva.

11
En los traumatismos pelvianos o en los pacientes politraumatizados, la retencin urinaria
puede corresponder a seccin total de la uretra, la que habitualmente se acompaa de
uretrorragia. Tambin los traumatismos cerrados abdominales con vejiga llena pueden llevar
al estallido vesical y a un falso cuadro de retencin urinaria, o anuria, en que la orina se
acumula en la cavidad peritoneal.

Neumaturia
Es la expulsin de gas por el chorro urinario. Produce un ruido caracterstico que recuerda el
de una llave abierta cuando existe aire en la caera. Se la encuentra con posterioridad a un
examen endoscpico y corresponde al aire que penetr durante l y que es expulsado. En
ausencia de maniobras de ese tipo es un sntoma que delata la existencia de una fstula
digestivo-urinaria. Esta se encuentra secundariamente a procesos de diverticulitis del colon
perforado a vejiga, y ms raramente en cncer de colon. Pueden acompaarse de expulsin
de material intestinal. Tambin puede ser causada por infecciones urinarias, producidas por
grmenes anaerobios que generan gas; suele complicar la diabetes.

Trastornos de la Esfera Sexual

Hematosperma es la eyaculacin con sangre. Puede tratarse de sangre fresca, roja o bien
color ladrillo o salmn, que corresponde a sangre ms antigua. Puede ir asociada a la
eyaculacin dolorosa. Es un sntoma que alarma al hombre y que corresponde a procesos de
prostatitis o uretritis posterior que debern ser diagnosticados.
El paciente que consulta por trastornos sexuales, lo hace bajo gran tensin y angustia.
Generalmente evita mencionar la causa verdadera de la consulta y la oculta bajo malestares
imprecisos que atribuye a la prstata.
El mdico debe reconocer a este tipo de paciente y ayudarlo, interrogndolo directamente,
con tacto y paciencia.
Las causas de consultas ms frecuentes son: eyaculacin precoz, entre los jvenes, que revela
situaciones de angustia o bien desinformacin; ereccin imperfecta, impotencia, prdida de la
libido.
En los hombres adultos, la diabetes es causa frecuente de impotencia orgnica.

Patologa Genital
Algunos de estos cuadros son ms propios del hombre joven: tumores testiculares,
varicocele, hernias, fimosis, etc., y otros, del hombre maduro o senil: hidrocele, epididimitis,
etc.
La causa de consulta puede ser hallazgo fortuito de una tumoracin testicular, que pas
inadvertida por largo tiempo y slo se reconoci debido a un microtraumatismo. Esto es
vlido para los tumores testiculares, hidrocele, varicoceles pequeos y para los procesos
epididimarios crnicos (TBC).
Debe tratarse de precisar el tiempo de evolucin, cosa en general difcil, pues es increble lo
poco observador que es el hombre en lo que atae a su patologa genital. Coadyuva la
lentitud de estos procesos y su evolucin indolora.

12

La consulta por patologa dolorosa referida al rea genital fue revisada ya a propsito del
dolor.
La presencia de fimosis (incapacidad de descubrir el glande) es relatada como estrechez del
prepucio. En el caso de individuos adultos que consultan por esta causa, debe interrogarse
sobre antecedentes sugerentes de diabetes mellitus, ya que esta es, a veces, la primera
manifestacin de esta enfermedad. Otra causa de fimosis adquirida es el uso de sonda vesical
por perodos prolongados.
En la mujer debe investigarse la presencia de leucorrea (secrecin vaginal), la cual puede
explicar piurias que no corresponden a infeccin urinaria. En la nia pueden existir tambin
leucorreas (micticas, trichomonisicas), que deben ser investigadas mediante interrogatorio
adecuado a la madre.
Criptorquidia es la anomala de posicin del testculo, en que este, ausente del escroto, se
encuentra en cualquier punto de su trayecto normal (puede ser as intraabdominal, lumbar,
ilaco o pelviano). Debe ser diferenciado de un cuadro frecuente en el nio que es el testculo
retrctil o en ascensor, en que la glndula est en el escroto la mayor parte del tiempo, pero
es llevado fuera de l por la contraccin del cremster, hacia el conducto inguinal.
Ectopia testicular es la ausencia de un testculo del escroto y su presencia en un sitio que no
corresponde a su trayecto normal.

Examen Fsico
Conciencia
La conciencia se compromete en el sndrome urmico avanzado. Este compromiso es ms
manifiesto en los cuadros agudos, mientras que en los crnicos se puede llegar a etapas
bastante avanzadas, sin deterioro de la conciencia.
Los pacientes de edad avanzada suelen presentar signos de deterioro psquico, el que puede
acentuarse en forma grave a raz de anestesia general e hipotensin. Se puede llegar a niveles
confusionales, con excitacin psicomotora que pone en peligro el resultado de una
intervencin quirrgica o la vida del paciente, tambin puede contraindicar algunos
procedimientos quirrgicos

Posicin y Decbito
La gran excitacin psicomotora es casi patognomnica del clico renal. Durante los
paroxismos de dolor el paciente cambia de posicin y decbito, y a menudo opta por la
marcha. A diferencia del clico renal, los cuadros inflamatorios renales o perirrenales obligan
al paciente a adoptar posiciones antilgicas. Estas se caracterizan por la escoliosis de
concavidad hacia el lado comprometido y porque el paciente prefiere el decbito lateral hacia
el lado opuesto a la lesin.

Hipo o Singulto
Se le observa con frecuencia en el sndrome urmico avanzado, debido a la irritacin
gstrica. Acompaa muy frecuentemente a los procesos peritoneales y su presencia debe
hacerlos sospechar. Puede estar presente tambin en la sepsis. Aquellos pacientes sometidos
a una anestesia general, que ha sido difcil, con relajacin inadecuada y en quienes se ha

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establecido una lucha con el anestesista, presentan con frecuencia hipo en el postoperatorio.

Piel y Mucosas
En el nio y en especial en el lactante el turgor y la elasticidad de la piel son de gran valor
para apreciar el estado de hidratacin. En los pacientes adultos es ms til el estado de las
axilas, que deben de estar hmedas en un individuo bien hidratado. Este ndice es mucho ms
fiel que el estado de la lengua y mucosa bucal, las que pueden estar secas en pacientes que
respiran por la boca. En el paciente urmico avanzado, la lengua est seca e incluso alcanza
aspecto costroso: lengua de loro. Sin embargo, esto no se aprecia cuando las cifras de uremia
son slo moderadamente altas.
El paciente urpata obstructivo bajo (adenoma de la prstata, enfermedad de cuello vesical,
estenosis uretral), que presenta retenciones urinarias en forma subintrante, llega a tener tal
temor a ellas, que deja de ingerir lquidos y puede consultar en avanzado estado de
deshidratacin. Por el contrario, aquellos enfermos que progresan hasta la oliguria extrema o
la anuria por obstruccin ureteral bilateral (cncer prosttico, cncer cervicouterino, etc.) no
presentan las molestias propias de la retencin urinaria vesical. Por lo tanto, continan la
ingestin de lquidos aun en la etapa de anuria. Este tipo de paciente consulta frecuentemente
con edemas o en estado de anasarca, producto de la retencin hdrica crnica.

Examen de la Regin Lumbar

Forma parte del examen de columna y dorso; sin embargo, conviene destacar algunos
detalles en relacin con el aparato urogenital. Es conveniente efectuarlo en posicin de pie y
tambin sentado. De pie son visibles los defectos de la columna. Escoliosis de concavidad del
lado de la lesin en los procesos inflamatorios renales o perirrenales. Contraccin de las
masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa. Edema inflamatorio de la piel
en los procesos perirrenales. Es posible pesquisar la presencia de tumoracin a nivel sacro,
propio del meningocele (vejiga neurognica). Posteriormente, pueden observarse o
acentuarse estos mismos signos en la posicin sentado. En esta postura se efecta la
percusin de la fosa lumbar, para lo cual se solicita al paciente que incline el dorso hacia
adelante, flectndolo, y cruce los brazos sobre el pecho. Se percute con el puo cerrado,
utilizando el borde hipotenar. Debe advertirse previamente al paciente de lo que se va a hacer
y efectuarlo primero muy suavemente y luego con ms fuerza, percutiendo primero sobre el
lado sano, de manera de dar un patrn de comparacin con el lado enfermo. El paciente
reconoce perfectamente la percusin sobre la fosa lumbar sana como golpe que no causa
dolor. En cambio, en los procesos inflamatorios del rin (pielonefritis) o de la celda
perirrenal (flegmn) el dolor es inmediato y, como norma, intenso. Lo mismo ocurre en los
casos de distensin brusca de las cavidades: clico renal, hidronefrosis.

Examen Renal
Las masas renales slo son visibles cuando alcanzan gran tamao y abomban la regin
lumbar e hipocondrio y flanco. No es infrecuente que esto ocurra en el lactante y preescolar
(tumor de Wilms e hidronefrosis). En los adultos, los grandes riones poliqusticos pueden
ser percibidos a simple vista.
Antes de efectuar la palpacin renal, es imprescindible efectuar la palpacin del abdomen, lo
que permite tener una informacin sobre la pared, hernias o eventraciones y otros procesos
patolgicos abdominales. Esto da confianza al enfermo y le permite relajarse. La palpacin
renal se hace con el paciente en decbito dorsal, con la cabeza apoyada en una almohada y
los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. El paciente debe respirar tranquilamente y no
hablar para no contraer la musculatura abdominal.

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Examen Vesical
La inspeccin es una parte del examen clnico, que desgraciadamente es omitida con
frecuencia. Orienta en los casos de persistencia del uraco, en el nio, donde fluye orina por el
ombligo.
Tanto en el nio como en el adulto con retencin urinaria, la inspeccin permite reparar en
aumentos de volumen circunscritos al hipogastrio (globo vesical). La palpacin permite
precisar la forma ovoidea de un globo vesical. Este puede ser biloculado, en los casos de
grandes divertculos vesicales. La percusin permite delimitar matidez de lmite superior
convexo, no desplazable, propio del globo vesical. Cuando persiste la duda sobre el origen de
una masa hipogstrica, es necesario efectuar cateterismo uretral y repetir el examen luego de
extraccin de orina: embarazo, mioma uterino, quiste ovrico, etc.

Examen Genital
Forma parte del examen fsico general; a travs de l se diagnostican precozmente lesiones
locales: tumor testicular, cncer de pene, etc., o bien, se reconocen alteraciones generales que
hasta el momento no hayan dado otras manifestaciones: diabetes mellitus, tuberculosis. Debe
ser efectuado siempre, cualquiera que sea la especialidad del mdico. Su omisin lo hace
responsable de las consecuencias que esta pueda acarrear.

Examen de la Regin Inguinal

La inspeccin puede demostrar aumento de volumen, el que debe ser explorado
palpatoriamente, a fin de precisar si corresponde a hernia inguinal, quiste del cordn,
testculo ectpico, hidrocele, etc.
En las hernias, el aumento de volumen se hace ms notorio y se palpa pulstil, cuando el
paciente, en posicin de pies, contrae bruscamente la prensa abdominal (se pide al paciente
que tosa). Esto no ocurre en quistes del cordn, testculo ectpico, hidrocele, etc.
El conducto inguinal tiene su orificio superficial a 1.5 cm por encima y lateral a la espina del
pubis. El orificio profundo se encuentra a 1.5 cm por sobre el punto medio del ligamento
inguinal de Poupart. Las masas ubicadas a nivel del orificio inguinal profundo, que el
examinador puede delimitar palpatoriamente en su lmites superior y laterales, con gran
probabilidad no corresponden a hernias. Las hernias crurales, cuadros ms frecuentes en la
mujer, se palpan por debajo del ligamento de Poupart y pueden ser confundidas con un
testculo ectpico o adenitis.

Examen del Escroto

La inspeccin revela la presencia o ausencia del testculo en el escroto. La piel de esta zona
se caracteriza por ser extraordinariamente elstica y contrctil, gracias a la presencia de un
msculo bajo ella: Dartos. Puede presentarse retrada, a causa de fro o dolor, y laxa, por el
calor, o como ocurre en el individuo senil. Es importante extenderla, de modo de examinar
toda la superficie, donde se pueden ocultar procesos fistulosos o cicatrices entre los pliegues.
No es infrecuente que el escroto sea asiento de quistes sebceos, susceptibles de infectarse.
Cuando existe un proceso inflamatorio subyacente, la piel pierde su elasticidad, los pliegues
desaparecen y el edema la hace adoptar el aspecto caracterstico de "piel de naranja", en la
cual los poros se hacen muy evidentes.
En los traumatismos uretrales y peneanos se producen equimosis escrotales por el
deslizamiento al mximo decbito de la hemorragia.

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El contenido escrotal est formado por: el testculo, el epiddimo y sus anexos, el conducto
deferente y el cordn espermtico. Tambin deben considerarse las tnicas que envuelven al
testculo y que pueden ser asiento de procesos patolgicos.

Figura 1: Observacin de escroto.

Ante la ausencia de un testculo en el escroto, debe investigarse acuciosamente su ubicacin.
El testculo termina de descender al escroto al fin del octavo mes de desarrollo intrauterino.
Al nacer, un 3% de los nios tienen ausencia del testculo en el escroto. En el momento de la
pubertad, un 1% de los adolescentes presentan la misma condicin.
La gran mayora de los testculos ectpicos se localizan prximos al orificio inguinal
superficial. Una vez reconocido por la palpacin, se comprobar si es posible descenderlo al
escroto, traccionndolo y empujndolo, a la vez, suavemente. Si el testculo desciende
satisfactoriamente, se trata de un "testculo en ascensor", o retrctil, cuadro provocado por la
contraccin del cremster y la laxitud del "gubernaculum testis", que permiten la migracin
del rgano fuera de la bolsa. Este cuadro es provocado por el temor al examen, el fro (manos
del examinador) o esfuerzos fsicos, y debe ser diferenciado de la verdadera ectopia, en que
el testculo est permanentemente fuera del escroto. Ante esta segunda eventualidad, se
investigar palpatoriamente la presencia del testculo en su trayecto normal, criptorquidia; o
en zonas de ubicacin anormal.

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Figura 2: Colocacin de manos para examen testicular.

Figura 3: Fijacin del testculo entre los dedos permite palpar con
pocas molestias para el paciente.
Zonas de ectopia:
Regin
Regin
Regin
Tringulo de Scarpa

inguinal.
pubiana.
perineal.

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.
Si el testculo no es localizado mediante la palpacin en las zonas ectpicas o en el trayecto
de su descenso, conducto inguinal, debe tenerse presente que puede estar en la regin lumbar,
ilaca o pelviana, inaccesible al examen fsico, retroperitoneal; criptorqudea.
El testculo ectpico y el criptorqudico son asiento de enfermedades con mayor frecuencia
que el que ha descendido. Frecuentemente es hipotrfico y presenta degeneracin maligna
con mayor frecuencia que el testculo normal.
El escroto puede estar distendido por hidrocele, esto es, aumento patolgico del lquido
contenido en la membrana vaginal que rodea al testculo. Es frecuente encontrarlo en los
individuos de edad, de moderado volumen y baja tensin, por lo general idioptico. En
individuos ms jvenes, generalmente es secundario a cuadros inflamatorios, puede alcanzar
gran volumen y estar a tensin. En el nio recin nacido, el hidrocele es muy frecuente,
bilateral, y desaparece espontneamente dentro de los primeros meses.
La inspeccin demuestra el aumento de volumen del hemiescroto afectado, que toma
conformacin esferoideal, regular e indolora a la palpacin.
Varicocele
La piel del escroto puede presentar aumento de volumen mal delimitado, que la palpacin
identifica de carcter cordonal, blando y que desaparece o se desplaza con la presin digital.
Esto corresponde a dilataciones varicosas de la venas del cordn espermtico: varicocele.
Puede ser de tamao discreto y se lo evidencia colocando al paciente de pie durante algunos
minutos. Caractersticamente, se observa en individuos jvenes y al lado izquierdo
(desembocadura de la vena espermtica en la vena renal izquierda). Cuando aparece en forma
aguda debe hacer sospechar la presencia de un hipernefroma, y es secundario a trombosis de
causa tumoral de la vena renal.

Figura 4: Trombo tumoral en vena

cava.

Testculo
Para examinar el testculo se le fija suavemente, usando los dedos cuarto y tercero de ambas
manos, que pinzan la piel del escroto. As, mientras los ndices y pulgares lo exploran,
contribuyen tambin los dedos medios. La separacin entre el testculo y el epiddimo est
situada en posicin lateral externa y algo posterior con respecto al testculo. En l puede
distinguirse un abultamiento a nivel de su extremidad superior, que se conoce como cabeza
del epiddimo. Lo sigue una porcin de dimetro uniforme, que constituye el cuerpo del
epiddimo, el que imperceptiblemente termina en la cola; o bien, esta ltima se presenta

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como un engrosamiento menor. Desde la cola del epiddimo nace el deferente, que asciende
para tomar el conducto inguinal. La palpacin del deferente es similar a un cable elctrico de
superficie lisa, firme e indolora, y se efecta tomndolo entre el ndice y pulgar.
El examen del testculo se efecta recorriendo su superficie con los tres dedos sealados de
cada mano, en forma indicada ms arriba. As se obtiene una idea de su tamao (hipotrofia o
atrofia), de su consistencia, que debe ser firme y elstica, lisa y homognea y de escasa
sensibilidad.
El desarrollo de una masa policclica, dura, nodular, sin caracteres inflamatorios y que ocupa
una parte o la totalidad de la glndula, debe hacer sospechar un tumor testicular. Tambin
puede palparse un ndulo en profundidad. Los tumores testiculares se caracterizan por ser
pesados. Quizs sea este uno de los hechos que ms orientan en su diagnstico.
El testculo puede presentar una disminucin de la consistencia en los casos de hipotrofia y
en el hombre anciano.
El epiddimo puede ser asiento de inflamaciones agudas o traumticas. Las primeras obligan
a investigar infeccin urinaria, uretritis o prostatitis. La piel del escroto se inflama,
presentndose edematosa y enrojecida. El examen palpatorio debe hacerse con gran cautela,
pues el epiddimo se torna extraordinariamente sensible. Es muy difcil poder diferenciar la
masa epididimaria inflamada, del testculo. Es muy til levantar suavemente el escroto,
suspendindolo. Con esta maniobra se evita la traccin sobre el cordn espermtico, y
significa un alivio inmediato del dolor. El cuadro de epididimitis aguda puede ser
indiferenciable del de torsin de cordn espermtico, pero en este ltimo la suspensin del
escroto aumenta el dolor, ya que significa la elongacin del cordn espermtico que se
encuentra acortado por el efecto de la torsin. Este es un caso en que el diagnstico
diferencial es semiolgico. Si est bien y oportunamente hecho, har la diferencia entre un
testculo salvado o perdido.
Las inflamaciones crnicas del epiddimo se caracterizan ms bien por el aumento de
volumen, generalmente lobulado, nodular, indoloro o discretamente sensible. Pueden ser de
etiologa inespecfica (infeccin urinaria), o bien, de etiologa tuberculosa.
Semiolgicamente, pueden ser indiferenciables de un tumor testicular.
Tanto las epididimitis agudas como las crnicas reagudizadas pueden evolucionar hacia la
abscedacin y fistulacin. Las de etiologa tuberculosa pueden ir tambin hacia la
abscedacin, pero en este caso no hay componente inflamatorio importante (absceso fro).
Durante el examen del epiddimo es frecuente advertir junto a la cabeza una pequea
formacin ovoidea de 2 a 3 mm de dimetro, unida ella por un pequeo pedculo ms o
menos diferenciable. Corresponde a la hidtide de Morgagni pediculada. Su torsin provoca
en el nio un cuadro indiferenciable del de la torsin del cordn. La torsin crnica en el
adulto provoca dolor y aumento de volumen palpable. A nivel de la cabeza del epiddimo
pueden palparse formaciones qusticas que hacen cuerpo con el rgano. Son de dos orgenes:
quistes de tipo seroso, o bien dilatacin qustica del conducto epididimario, espermatocele.
La diferencia entre uno y otro no puede ser asegurada semiolgicamente. Con alguna
frecuencia, es posible palpar un clculo de libre desplazamiento en la cavidad vaginal.

Pene

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Durante el examen fsico se lo encontrar normalmente en estado de flacidez. Puede, sin
embargo, encontrarse en estado de ereccin patolgica o priapismo. En estos casos, la
inspeccin revela la ereccin de los cuerpos cavernosos, sin ereccin del glande.
La inspeccin revela las anomalas de la uretra. Hipospadias en que existe desembocadura
anormal de la uretra en la cara ventral del pene, generalmente prximo a la regin balnica,
pero tambin puede tener ubicacin perineal; en estos casos, los nios deben orinar sentados.
El defecto inverso es la epispadia, en que, por malformacin en el desarrollo peneano, la
uretra se abre sobre la cara dorsal del pene. Su grado mximo es la extrofia vesical, en que
existe una falta de la cara anterior del abdomen y vejiga, con malformacin del anillo seo
pelviano.
La inspeccin, para que sea bien efectuada, debe incluir la retraccin del prepucio, de modo
de inspeccionar completamente el glande, la regin balnica y el prepucio. Con posterioridad
al examen se debe cuidar que el prepucio vuelva a su posicin normal, por el riesgo de
parafimosis. Al retraer el prepucio se descubrirn los casos de fimosis, diagnstico que se
efecta al constatar la dificultad o incapacidad de descubrir el glande por estrechez del
prepucio. En los nios, la fimosis obedece a causas congnitas, y en el adulto se agregan,
adems, causas secundarias, como las balanopostitis a repeticin, el uso de sonda a
permanencia por perodos prolongados y la diabetes. Esta ltima puede ser descubierta a raz
de una consulta por fimosis adquirida. Se pueden encontrar tambin lceras crnicas,
indoloras, que son muy sospechosas de corresponder a cncer del pene, el chancro lutico,
que se caracteriza por ser indoloroso, de bordes indurados, y se acompaa por una adenopata
inguinal satlite. Se pueden encontrar lesiones herpticas, condilomas acuminados (virales) o
planos (luticos). Sirve para demostrar la existencia de secrecin uretral, la brevedad del
frenillo, que puede haber sufrido rupturas y cicatrizacin patolgica, estrechez del meato
uretral, etc.
Los pacientes que son portadores de fimosis pueden vencer la estrechez del prepucio, con lo
cual el anillo fimtico queda por detrs del glande, a nivel del surco balano-prepucial. Esto
significa edema, que exacerba la dificultad para retornar el prepucio a su posicin normal. El
cuadro se autoperpeta y puede llegar a la necrosis isqumica. En estos casos, la inspeccin
revela el glande descubierto y erecto. El prepucio forma aumento de volumen edematoso por
detrs del glande; este cuadro se conoce como parafimosis.
La piel del prepucio pierde sus caractersticas de fineza y elasticidad por los procesos de
balanopostitis a repeticin, hacindose acartonada, rgida y fibrosa (diabetes).
Cuando se sospecha la presencia de uretritis o se desea tomar una muestra de la secrecin
uretral, conviene pedir al paciente que no orine hasta despus de haberla tomado. Para esto,
es til hacer la expresin de la uretra deslizando los tres dedos medios, de una mano, por la
cara inferior del pene desde el perin hacia adelante.
El examen palpatorio de la regin peneana puede revelar la presencia de placas de fibrosis
sobre el dorso del pene generalmente prximo a su base y en la lnea media. Es la
enfermedad de la Peyronie.

Uroscopia: Examen de la Orina

Es una parte del examen fsico extraordinariamente til, que si se complementa con la
inspeccin de la miccin informar sobre innumerables hechos de importancia.

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Lo ms prctico es efectuarlo al final del examen, cuando ya se ha establecido alguna

confianza en el paciente. Se le proporciona un vaso de vidrio liso, transparente e incoloro. Se
le solicitar que pase al bao o detrs de un biombo. Se le debe instruir de modo que avise en
el momento en que comience a orinar, y as ser posible observar y comprobar los caracteres
de la miccin, tal como se sealaron, a propsito de la anamnesis. En general, mientras ms
problemas de orden urolgico tenga el paciente, menos inhibiciones tendr para orinar,
siempre que se respeten las condiciones sealadas ms arriba.
El examen al trasluz de la orina demuestra la presencia de turbidez, reconocible como piuria
en algunos casos, hematuria macroscpica, filamentos en los casos de uretritis crnica, etc.
Dada la gran subjetividad de la sintomatologa que afecta a la miccin, la uroscopia, examen
simplsimo, puede aclarar una historia difcil o confirmar algunos hechos.

Tacto Rectal
Forma parte del examen fsico general y tiene especial importancia en patologa urogenital y
proctolgica. Se hace al final del examen fsico, y el mdico debe advertir al paciente en qu
consiste y las razones que lo justifican. Debe ser hecho con la vejiga vaca, pues de lo
contrario se alterar su interpretacin. El examen ser efectuado en privado o protegido por
un biombo si se hace en la sala de hospitalizacin.
Se realiza en alguna de las siguientes posiciones: posicin genupectoral, que es muy cmoda
para el examinador, ya que expone toda la regin perianal. De este modo, se pueden
reconocer: eritema y signos de grataje, fisura (grieta en las comisuras anales), orificios
fistulosos perianales, procesos inflamatorios con aumento de volumen (abscesos perianales),
hemorroides externos o prolapsados, prolapso rectal. Los procesos inflamatorios agudos y las
fstulas pueden contraindicar el tacto rectal, por ser extraordinariamente doloroso.
En las restantes posiciones, la inspeccin no puede ser realizada con la misma facilidad:
paciente en decbito lateral, con la extremidad superior flectada y la inferior extendida.
Paciente en decbito dorsal, con ambas extremidades inferiores semiflectadas, o bien,
abrazadas sobre el pecho por el paciente. Esta posicin tiene la ventaja de permitir el tacto
bimanual, palpando con el dedo ndice de una mano a travs del recto y con la otra
retropbicamente, lo que permite palpar el lbulo medio de la prstata.
El tacto rectal, propiamente tal, se efecta con el dedo ndice protegido por el guante que
debe estar convenientemente lubricado. Se presiona suavemente sobre el esfnter, de modo
que el paciente se relaje, y suavemente se introduce, reconociendo si la ampolla rectal est
vaca u ocupada (fecalomas), si existe infiltracin de la mucosa rectal o estenosis de ella
(cncer rectal), cncer vesical invasor, cncer de prstata. Puede tambin palparse un tumor
que protruya hacia el lumen rectal. Luego se palpa la cara anterior o ventral, donde puede
reconocerse la prstata, que tiene el tamao de una castaa, con el vrtice que apunta hacia la
uretra. Su consistencia es firme, pero elstica, y su examen no debe producir dolor. Se la
puede delimitar en forma neta y la mucosa rectal se desliza fcilmente sobre ella. En los
casos de adenoma prosttico, su tamao se valora en cuatro grados, segn la protusin,
apreciada en centmetros, que haga hacia el lumen rectal. As, un adenoma prosttico grado 1
protruye un centmetro hacia el recto, y un grado 3 lo hace tres centmetros. Debe tenerse
presente que el tacto rectal informa solamente sobre el estado de los lbulos laterales de la
prstata y no lo hace sobre el lbulo medio y el anterior. De modo que con un tacto rectal que
demuestra un prstata aparentemente normal, puede existir un adenoma obstructivo o un

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cncer no detectable.
En los casos de cncer prosttico, la palpacin demuestra que la glndula ha perdido sus
lmites netos, tiene una dureza ptrea y respeta la mucosa rectal, salvo en los casos muy
avanzados en que puede estar comprometida. La palpacin de una prstata que ha estado
expuesta a procesos de prostatitis crnica puede ser indiferenciable de la del cncer
prosttico.
En condiciones normales, las vesculas seminales no se palpan, salvo cuando estn en estado
de replecin. En los casos de espermatocistitis puede doler en los ngulos superiores de la
prstata.
El examen prosttico produce malestar e incomodidad, pero no es de suyo doloroso, salvo
cuando existen procesos inflamatorios agudos: prostatitis aguda o abscesos prostticos. En
este ltimo caso se puede palpar el abombamiento del fondo de saco rectal, e incluso
fluctuacin de la prstata abscedada.
Para terminar este tpico, traemos a reflexin que el mdico ser sometido a crtica y juicio
por el paciente de acuerdo a la forma como procedi durante el examen rectal. As, se puede
crear desconfianza y miedo si el examen fue brusco e, incluso, rechazar teraputicas que,
aunque bien indicadas, se identifican con el temor producido por el tacto rectal.

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Radiologa Simple
Efectuada con una buena preparacin: rgimen pobre en alimentos flatulentos y con el uso de
lavado intestinal o laxante, puede informar de varios hechos: la situacin de los riones a
ambos lados de la columna con el eje mayor divergente hacia abajo. El contorno de los
riones a veces bien preciso y otras oculto parcialmente por gas y deposiciones del colon. La
grasa perirrenal da el contraste necesario para ver masas de origen renal que deforman su
contorno. La imagen de los psoas debe ser simtrica. El borramiento de una de ellas habla de
un proceso inflamatorio perirrenal.
Tambin pueden encontrarse calcificaciones en relacin a diferentes rganos del abdomen
con gran frecuencia: "flebolitos", que son trombos calcificados en venas pelvianas, visibles
como formaciones esferoidales muy regulares y con el centro menos denso. Generalmente se
ubican en posicin ms externa que el trayecto del urter de ese nivel.
Los clculos de la vescula biliar se calcifican con mucho menor frecuencia que los clculos
urinarios. Cuando lo hacen generalmente son laminados y polifacetados y mltiples.
Los clculos urinarios varan entre el coraliforme total calcificado y el de un cliz o clices
moldeados con su aspecto caracterstico. Los clculos en la pelvis y urter son
suficientemente radiopacos como para verse en una buena placa simple de abdomen en el
90% de los casos.
Tambin es posible apreciar calcificaciones de ganglios mesentricos, pncreas, aorta y
arterias ilacas y aneurismas de la aorta. En el rea renal pueden encontrarse calcificaciones
de adenocarcinoma renal. En el hgado pueden haber calcificaciones de un quiste hidatdico;
con alguna frecuencia se delinean calcificaciones de arterias viscerales: renales, esplnicas,
celacas, etc., pudiendo reconocerse aneurismas calcificados.

Urografa Intravenosa o de Eliminacin

La placa de abdomen simple o renal simple constituye la primera etapa de una urografa
intravenosa. Este examen junto a la ecotomografa constituye uno de los primeros pasos en el
estudio de patologas renales. Se utiliza la inyeccin intravenosa de un medio de contraste
yodado no ionizable que se excreta casi por completo por filtracin glomerular. Al minuto de
la inyeccin ya hay suficiente medio de contraste para dar una imagen de impregnacin
parenquimatosa conocida como nefrograma, que permite observar la forma y tamao de los
riones. El eje mayor del rin mide 3,7 veces la altura del cuerpo de la segunda vrtebra
lumbar del paciente. A continuacin se observarn clices, pelvis, urter y vejiga, ya desde
algunos minutos luego de la inyeccin hasta veinte a treinta minutos de ella. Despus de este
tiempo las imgenes se hacen cada vez ms dbiles y comienza a contrastarse la vejiga.

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La densidad del medio de contraste en el sistema colector disminuye si hay obstruccin

ureteral; tambin habr un retardo en la aparicin de suficiente contraste y se debern tomar
placas ms tardas. Esto significa que el urograma intravenoso (U.I.V.) debe ser controlado
por el radilogo, quien indicar el momento de obtener nuevas placas conforme el desarrollo
de cada examen. Los medios yodados intravenosos pueden agravar una insuficiencia renal y
en este caso se cambiar la U.I.V. por TAC sin contraste o U.P.R.
En los nios la presencia de infeccin urinaria comprobada con pus en la orina deber ser
estudiada siempre con U.I.V. y cistografa de relleno (colocando el medio de contraste en
vejiga con un catter y llenando la vejiga), para determinar la existencia de una obstruccin
congnita o reflujo vesicoureteral.

Ureteropielografa Retrgrada
En otras ocasiones se utilizar la uretero- pielografa retrgada (U.P.R.), en la cual a travs
de una cistoscopia se cateteriza el urter y se inyecta el medio de contraste en la va urinaria.
Su indicacin es para conocer bien la anatoma del urter y pelvis renal insuficientemente
contrastados en la U.I.V. Habitualmente se la efecta como procedimiento preoperatorio
inmediato en la sala de operaciones, bajo anestesia, con lo cual se evitan las molestias al
paciente y se obtiene un buen diagnstico morfolgico.

Pielografa Directa o Antergrada

Tambin se puede recurrir a la pielografa antergrada inyectando el medio de contraste en la
pelvis por puncin.
Estos procedimientos se utilizan cuando no es posible obtener representacin del sistema
colector por la inyeccin intravenosa. Tambin pueden tener su indicacin cuando hay
intolerancia o reacciones adversas al medio de contraste intravenoso; especialmente vlida es
la U.P.R. en estos casos.
En ausencia de representacin de un rin se debe usar la ecotomografa para obtener la
informacin renal necesaria.

Ecotomografa
Se basa en la emisin de un rayo de ondas ultrasnicas que son transmitidas por tejidos
sonolcidos. Una parte del rayo de ondas es reflejado hacia atrs cuando se encuentra con
una interfase dada por un tejido o estructura de diferentes caractersticas acsticas. El tiempo
que demora en volver este eco localiza la distancia de la interfase que lo refleja. El resto del
rayo emitido contina pasando diferentes interfases hasta que finalmente es absorbido por
completo.
Cuando el rayo ultrasnico encuentra una estructura rellena de lquido pasa de largo y se
refleja en la pared opuesta (quistes). La onda ultrasnica es bien transmitida a travs de
cualquier fluido, pero no es transmitida por el hueso, aire y bario.
El rayo ultrasnico es producido en pulsos con intervalos de silencio que se usan para que el
mismo aparato capte los ecos. Los ecos son convertidos electrnicamente en una imagen
visual en un monitor.

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La ecotomografa requiere de transductores de sensibilidad apropiada que se apoyan sobre la

piel cubierta con un gel que elimina el aire.
Es un mtodo "operador dependiente" ya que va ntimamente asociado a la habilidad e
imaginacin de la persona que lo ejecuta. Es inocuo y no invasor y no requiere de medios de
contraste. Su principal limitacin est dada por la abundancia de tejidos grasos en personas
obesas. Visualiza muy bien los rganos slidos intraabdominales: hgado, riones, bazo,
adrenales. Es la mejor forma de diagnosticar la patologa biliar litisica.
Visualiza las cavidades renales y puede usarse para seguir el urter y muchas veces visualiza
un clculo en la va urinaria. Sin embargo la presencia de gas, como el meteorismo en el
clico renal, limita su utilizacin.
Cuando se examina la pelvis se recurre a la distensin vesical con la orina, que rechaza asas
intestinales y acta como interfase con otros rganos como la prstata que puede ser muy
bien estudiada en sus diferentes dimetros, permitiendo valorar su volumen, como tambin la
evacuacin vesical a travs del residuo postmiccional.
La ecotomografa se puede aplicar al estudio de la prstata usando un transductor transrectal,
que permite valorar la densidad ultrasnica de la prstata y situar biopsias prostticas a
voluntad incluso en zonas no identificables en otra forma, zona de transicin.
La ecotomografa es el gran mtodo para estudiar las masas testiculares ya que diferencia el
lquido (hidrocele y quistes) de lo slido, tumores testiculares. Tambin es capaz de delinear
la existencia de una red de vasos venosos propia del varicocele. Permite el diagnstico
preciso de los traumatismos testiculares, en cuanto diferencia las rupturas de albugnea de
tratamiento quirrgico urgente de otros que sern de tratamiento mdico o quirrgico
diferido.

La Uretrocistografa Retrgrada y Miccional

La vejiga se opacifica y representa en el curso de la urografa intravenosa. As se pueden
demostrar defectos de llenamientos producidos por cncer vesical, crecimiento prosttico,
clculos, etc. Sin embargo, muchas veces es necesario estudiar la uretra y su relacin con la
vejiga, lo que se consigue inyectando medio de contraste a travs de la uretra
(uretrocistografa retrgrada) y viendo su paso a la vejiga. Examen utilsimo y prioritario en
el estudio de los traumatismos pelvianos y del paciente politraumatizado con uretrorragia,
para reconocer las rupturas uretrales y/o de la vejiga.
La presencia de extravasacin del medio de contraste dar el diagnstico de ruptura uretral
completa o incompleta y tambin informar de posibles rupturas vesicales.
La replecin vesical permite estudiar la existencia de reflujo vesicoureteral valorado de grado
I a V segn su extensin. Tambin una vez obtenida la replecin vesical se pasa a tomar
placas de vaciamiento, lo que puede completar muy bien la situacin de la vejiga y uretra,
descubriendo patologa obstructiva por crecimiento prosttico, estrechez uretral, presencia de
divertculos que no se vacan, reflujo de alta presin, etc.

Tomografa Computada (TC)

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Debe tenerse presente que la mayora de las veces la TC ser un procedimiento
complementario de clarificacin para problemas especficos y no el primer examen a
efectuar.
Usualmente se utiliza la posicin de decbito dorsal, por comodidad por el paciente, pero
tambin puede ser efectuado en decbito ventral o laterales. La TC heliocoidal con nuevos
aparatos permite que el examen sea rpido. Al igual que todos los exmenes en que se usa
una radiacin ionizante, no deben hacerse durante el embarazo. En estos casos la utilizacin
de la ecotomografa es el procedimiento de eleccin.
Para el caso del estudio gastrointestinal se utiliza medio de contraste oral. Para el aparato
urinario, medio de contraste hidrosoluble intravenoso que contraste los territorios irrigados
por arterias, capilares, fase nefrogrfica y finalmente venas. Los medios de contraste que se
eliminan por filtracin glomerular enriquecen la va urinaria y muestran su ubicacin,
trastornos, desplazamientos por estructuras vecinas, etc.
La TAC abdominal se efecta transaxialmente con cortes cada 1 2 cm. En cada caso el
radilogo determinar la conveniencia de hacer cortes ms seguidos. Al examinar una TAC
debe recordarse que el observador mira desde los pies del paciente, por lo cual el hgado
aparece situado a la izquierda del observador y del mismo modo todos los otros puntos de
reparo.
Mientras ms obeso es el paciente mejor contraste de interfase proporciona el tejido graso.
En enfermos muy delgados o emaciados puede haber problemas de delimitacin de rganos.
La TC obtiene una excelente representacin de adrenales, retroperitoneo con los grandes
vasos, glanglios periarticos, pncreas, hgado, bazo, riones, etc. Adems puede centrarse la
atencin en la va urinaria efectuando la llamada Pielo TAC.
Los cortes transaxiales deben ser reconstruidos mentalmente por el observador para obtener
una interpretacin longitudinal. Las reconstrucciones verticales grficas no tienen la
definicin ni el valor de las imgenes transaxiales. Es aqu donde se produce una
complementacin entre TC y ecotomografa.

Resonancia Nuclear Magntica

En urologa no tiene mejores resultados que la TAC. Puede ayudar en definir algunas
imgenes del retroperitoneo.

Cintigrafa
El uso de medios de contraste marcados con un elemento radiactivo pesquisable por un
contador Geiger especializado tiene gran aplicacin, midiendo comparativamente la fase de
perfusin, concentracin y excrecin del rin, lo que permite valorar funcionalidad.
Usando marcadores especficos como monoyododibencilguanidina (MBI) se obtiene
representacin del tejido medular suprarrenal de mucho valor en tumores adrenales,
feocromocitoma o extradrenales, paragangliomas y sus metstasis.
A nivel seo, el tecnesio, marcador afn al hueso, se capta donde hay actividad sea
importante; as se detectan las metstasis osteognicas del cncer prosttico, pero tambin

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fenmenos inflamatorios o reparativos. Este examen es de gran valor para etapificar los
estadios avanzados D2 con compromiso seo del cncer prosttico.

Arteriografas
Se efectuaron por puncin femoral inyectando a gran presin medio de contraste yodado de
alta concentracin. Su carcter invasor hace que hoy da no se utilice, salvo excepciones. En
cambio se usa la arteriografa por sustraccin con medio de contraste va intravenosa, que
permite estudiar la anatoma vascular renal en detalle.
La unin de cintigrafa y arteriografa a nivel pulmonar permite diagnosticar embolia
pulmonar. La falta de captacin del marcador radiactivo en un segmento del pulmn es muy
fuerte sospecha de embolia, comprobable y tratable con la arteriografa pulmonar que
permite colocar urokinasa que digiere el cogulo repermeabilizando el vaso.

Cavografa y Eco-Doppler
Los grandes vasos venosos: femorales, ilacos y cava pueden ser estudiados con la
combinacin Eco-Doppler, exploracin ultrasnica y la cavografa que inyecta medio de
contraste radiopaco en la cava, va ilaca.

Endoscopia
La va urinaria puede ser explorada bajo visin directa a travs de la uretra. Las endoscopias
modernas se basan en transmitir la luz por fibras pticas desde una fuente externa. Opticas de
gran resolucin permiten visualizar diferentes segmentos de la va urinaria.
Hay endoscopios rgidos y flexibles. Cada uno presenta ventajas y limitaciones. Segn su uso
se llaman ureteroscopio, cistoscopio, ureterorrenoscopio, etc.
Son instrumentos valiossimos para el urlogo, pues dan la mejor exploracin posible para
segmentos como la uretra, prstata y la vejiga, urter y aparato pielocaliciliar.
Para ello se utilizan instrumentos de calibre adecuado desde 8-9 Charrire o F. (3 mm) hasta
24 Charrire o F. (8 mm). Estos endoscopios pueden tener un canal operatorio por el cual se
pasa una pinza para extraer un clculo o tomar biopsia, un litotritor electrohidrulico o
ultrasnico, un cepillo para obtener citologa u otros. Tambin permiten colocar catteres
para U.P.R. o para drenaje reno-ureterovesical.
Estos procedimientos endoscpicos son efectuados algunos con anestesia especial y control
radioscpico y otros con anestesia local en forma ambulatoria.
Se requiere de algunas condiciones generales como: compatibilidad del calibre uretral y el
endoscopio, distensibilidad de la va urinaria y vejiga, lo que se consigue instilando solucin
fisiolgica y un medio ptico transparente, lo que significa limitacin de estos
procedimientos cuando hay hematuria importante.
La exploracin mediante catteres de la uretra permite valorar su calibre y proceder a
dilatacin de zonas estenticas cuando es necesario. Para ello hay una amplia gama de
catteres de diferentes calibres y formas que permiten reconocer al tacto indirecto una
obstruccin y salvarla. Estos procedimientos se efectan con anestesia local para contar con
la colaboracin y gua del paciente.

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Por ltimo, el gran mtodo para confirmar la sospecha de diagnstico de cncer prosttico es
la biopsia seriada transrectal. En ella se complementan la ultrasonografa transrectal y el tacto
digital que guan la aguja a zonas especficas y situando las muestras de modo que tengan el
mximo de representatividad.

Flujometra Urinaria
Examen no invasor, simple, que cuando se instruye bien al paciente permite valorar la
existencia de uropata obstructiva a travs de la medicin de flujo urinario en ml por
segundo.

Laboratorio y Otros Procedimientos Especializados

Constituyen un valiossimo aporte al estudio, diagnstico y control del paciente urolgico.
Todos los exmenes pueden ser muy importantes segn el caso. Deben destacarse el examen
de orina qumico y microscpico, la creatininemia y el clearance de creatinina, la citologa
urinaria, el espermiograma, la anatoma patolgica de biopsias y piezas quirrgicas, etc.

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Introduccin
Las malformaciones congnitas del aparato genitourinario son las ms frecuentes en el ser
humano. Si bien se producen durante la vida intrauterina, muchas de ellas no se expresan
hasta la vida adulta o son ignoradas por completo. Se conoce su existencia cuando por la
gravedad o magnitud comprometen la vida o cuando se complican de infeccin, litiasis,
hematuria o deterioro de la funcin renal; esto puede ocurrir en cualquier etapa de la vida.
Muchas de ellas no tienen tratamiento o slo puede buscarse el alivio sintomtico, pero otras
pueden ser corregidas si se las busca y diagnostica en el perodo antenatal, neonatal, en la
infancia, juventud y en el adulto. Para ello es fundamental conocerlas ya que los medios de
diagnstico por imgenes actuales permiten una exploracin precisa en la mayora de los
casos.

Agenesia
La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida extrauterina. Los riones aparecen en
la 5 semana, de modo que su ausencia se debera a una falla ocurrida a esas alturas del
desarrollo. Para Potter se dara en 1 de 4.800 nacidos, para Campbell 1 de 2.500 autopsias
con predominio masculino 3 a 1.
La agenesia unilateral es muy difcil de determinar al ser perfectamente compatible con la
vida (monorreno congnito) y se debe considerar en el politraumatizado constatando la
existencia de otro rin antes de efectuar nefrectoma. Se estima en 1 de cada 1.000
nacimientos y en 1 de cada 1.500 urografas intravenosas, Lang y Thomson. Tambin hay
predominio masculino 2 a 1.

Anomalas de Posicin y Forma

Ectopia renal, con posicin abdominal baja permanente, a diferencia de la ptosis que es el
descenso renal por laxitud de su medio de fijacin y longitud de su pedculo. Las posiciones
ectpicas ilaca y pelviana tienen importancia al detectarse como masa abdominal palpable y
por ser causa de distocia pelviana en la mujer embarazada. Situacin enteramente similar a lo
que ocurre luego del trasplante renal.
En algunas raras ocasiones la posicin de un rin puede ser intratorcico que, siendo
normal, es un hallazgo de radiografa de trax.

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Figura 1: Ectopia renal cruzada.

Tambin el esbozo renal y ureteral puede cruzarse de la lnea media durante el desarrollo
embriolgico, dando lugar a ectopias renales cruzadas en que el rin se encuentra en el lado
contralateral, pero el urter cruza la lnea media y desemboca en el hemitrgono correcto.

Figura 2: Rin plvico.

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Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalas de fusin variadas: en L, en
torta, en disco, etc., que no tienen mayor trascendencia, salvo el hallazgo palpatorio,
dilucidado por los medios de imagen. Una forma especial de fusin es el rin en herradura,
en que ambos riones estn unidos por un istmo por delante de la aorta.

Figura 3: Rin en torta

La vascularizacin del rin en herradura se hace por mltiples ramas provenientes de la
aorta. Hacia los polos inferiores unidos por el istmo existe un cliz supernumerario, a cada
lado habitualmente mal drenado por posicin alta de la unin pieloureteral.

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Figura 4: Rin en herradura

Puede complicarse de hidronefrosis, litiasis e infeccin, en todas ellas interviene el mal
vaciamiento de la pelvis renal. De no haber complicaciones, no requiere tratamiento. Su
frecuencia sera de 1:5.000 individuos.
Como hallazgo de los medios de imgenes con alguna frecuencia puede observarse
lobulacin renal que es un resto del desarrollo, sin significado; hallazgo de medios de imagen
a considerar en el diagnstico diferencial de tumor y de pirmide supernumeraria.

Displasia e Hipoplasia renal

En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el rin, en que no se produjo la
diferenciacin metanfrica y persisten estructuras del rin primitivo. Su diagnstico es
histolgico al encontrar epitelio columnar y tejido fibromuscular que recuerda al conducto de
Wolf y gran desorden arquitectural. Se producira por algn factor que afecta el desarrollo
entre la 8 y 10 semana y segn diferentes autores tendra un origen vascular o de
obstruccin del brote ureteral.
Segn sea la gravedad de la malformacin puede ser un rin aplsico que no es funcionante,
por lo cual si es bilateral, incompatible con la vida. Una forma es el rin multicstico
(Potter). Tambin puede adoptar la forma de displasia focal o segmentaria con funcin renal
de zonas sanas, asociada a trisoma D y E. En los casos de displasia parcial, generalmente del
polo superior, se asocia siempre a duplicidad ureteral, hecho importante, por ser la
enfermedad local corregible al eliminar el tejido displsico y su va urinaria.
La displasia cortical qustica (Potter IV) aparece cuando hay uropata obstructiva baja, ya en
la vida intrauterina: vlvulas uretrales. Se trata de quistes subcapsulares formados a partir de
los espacios de Bowmann, con cavidades renales normales o dilatadas; se asocia a
oligohidramnios. Algunos creen posible la recuperabilidad en el caso de desobstruccin
precoz.

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Rin Poliqustico Infantil

El rin poliqustico infantil (Potter I) sera un caso de gigantismo tubular conectado a la va
urinaria; en forma casi constante se asocia a quistes hepticos y ms infrecuente a quistes del
pulmn y pncreas. Tiene un origen autosmico recesivo. Se asocia a hipertensin arterial y
su evolucin es al deterioro progresivo de la funcin renal. Tratamiento dirigido al control de
la hipertensin, infeccin e insuficiencia renal.

Figura 5: Rin Poliqustico Infantil

Rin Poliqustico del Adulto

La forma adulta del rin poliqustico (Potter III) es una enfermedad autosmica dominante.
Habra una falta de unin entre el metanefros y las yemas ureterales; tambin se lo atribuye a
una falta de involucin de los nefrones primitivos y formacin de quistes. Se asocia a quistes
hepticos 56%, pancreticos 10%, bazo, tiroides y ovario. En un 15% hay aneurismas de las
arterias cerebrales. En un 96% son bilaterales aunque generalmente asimtricos. La
sintomatologa ms frecuente es el dolor sordo y aumento de volumen renal; puede
acompaarse de hematuria por rotura qustica a la va urinaria. En un 50% hay hipertensin
arterial y puede presentar infeccin y litiasis. El curso es benigno y en general la
insuficiencia renal se presenta hacia los 50 aos de edad. En casos juveniles hacia los 10
aos. Se puede manifestar asociado a fibrosis heptica portal que comanda el cuadro.

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Rin Poliqustico del Adulto

Quistes Renales Simples

Diferentes son los quistes renales simples o de retencin que se encuentran con frecuencia en
el adulto como hallazgo de medios de imagen. Pueden ser nicos o mltiples, a veces
multiloculados, sin comunicacin a la va urinaria y sin parnquima renal en los tabiques.

Quistes Renal Simples

Excepcionalmente dan sntomas como hematuria, dolor o masa palpable y esto slo cuando
son muy grandes. En la medida que sean uniloculares y asintomticos su tratamiento es el
simple control ecogrfico. El tratamiento quirrgico se indica en aquellos quistes con imagen
multilocular sospechosa de coexistir con carcinoma, y para los muy grandes y sintomticos,
en que se reseca la calota del quiste. Su crecimiento lento produce atrofia renal.

Rin en Esponja
En estos casos lo esencial es la ectasia y dilatacin de los tubos colectores de las pirmides

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renales, se le conoce como enfermedad de Cacci-Ricci. Habitualmente se encuentra en
adultos a raz de una U.I.V, con una imagen caracterstica en pincel en los clices, que son
quistes y dilataciones de los tbulos colectores de Bellini prximos al fornix calciliar. Con
frecuencia hay microlitiasis mltiple de calcio (apatita) que suele desprenderse al cliz
produciendo clicos renales a repeticin.
A veces se asocia a acidosis tubular leve y tambin pueden infectarse. El tratamiento ser
sintomtico por lo general y quirrgico en casos muy focalizados de litiasis o infeccin.

Estenosis Pieloureteral- Hidronefrosis

Es una malformacin relativamente frecuente. Puede diagnosticarse ya en la vida intrauterina
y un cierto nmero importante de casos se reconocen en el perodo neonatal o en el primer
ao de vida.
Sin embargo, como muchas otras malformaciones, puede mantenerse asintomtica u
oligosintomtica y aparecer en cualquier edad. Es algo ms frecuente en hombres que en
mujeres y tiene una predominancia leve por el rin izquierdo. Entre un 5% y un 20% puede
ser bilateral.

Figura
8:
Estenosis
ureteropilica congnita.
La obstruccin a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresin y dificultad de vaciamiento
pilico que se traduce en mayor o menor dilatacin de clices y pelvis y atrofia del
parnquima renal variable. Las causas pueden agruparse en:
a) Intrnsecas: Derivadas de que el urter en su desarrollo pasara por una fase slida,
con posterior recanalizacin, que en este caso sera fallida. Tambin puede existir una
mala arquitectura de las fibras musculares lisas que tienen una disposicin circular en
vez de helicoidal, con lo que la propulsin del bolo urinario es fallido. Puede haber
hipoplasia del msculo liso y reemplazo por tejido fibroso, con igual falla del
peristaltismo. En algunos casos se puede reconocer un mecanismo valvular por pliegues
e hipertrofia de la mucosa.

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Figura 9: Vaso aberrante.

b) Extrnsecas: La presencia de vasos aberrantes o vasos polares que cruzan la unin
pieloureteral por detrs son responsables de una compresin que al igual que las bandas
fibrosas angulan la unin. Pueden sumarse a factores intrnsecos.
c) Funcionales: Con frecuencia en el acto quirrgico y en el estudio patolgico no se
encuentra una causa que explique la hidronefrosis. Todo apunta a un factor funcional sin
una base anatmica manifiesta.
La sintomatologa difiere segn edad: en el lactante se puede descubrir por la palpacin de
una masa abdominal. En nios mayores y adultos por dolor sordo, nuseas y vmito. Rara
vez como clico nefrtico; en algunos casos la infeccin urinaria con o sin fiebre descubre el
cuadro; tambin puede presentarse hematuria monosintomtica. La litiasis pilica es una
asociacin frecuente. La hipertensin arterial es rara.
La exploracin pasa hoy da por la ecotomografa abdominal, por su carcter inocuo y no
invasor; en la vida intrauterina y a partir de la 22 semana el acierto diagnstico es de 95%.
La U.I.V. es el examen de eleccin, que en muchos casos debe ser complementado con
U.P.R., sea por el mal contraste renal y/o para conocer en detalle la unin pieloureteral y el
urter en toda su extensin, pues puede asociarse a patologa del urter y unin uretrovesical.
El tratamiento consiste en extirpar el segmento pieloureteral y restablecer un buen paso
urinario sin hiperpresin. Debe intentarse aun en casos de funcin renal de 15% en ese rin.
Con un buen rin contralateral y una funcin mala, especialmente en personas mayores, la
indicacin puede ser nefrectoma.

Reparacin Quirrgica
El resultado de la operacin debe ser valorado al mes con urocultivo, a los tres meses
repetido junto a U.I.V. que valora el pasaje del medio de contraste por la unin pieloureteral.
Debe tenerse presente que las imgenes de la U.I.V. pueden ser muy parecidas a las
preoperatorias y que demoran entre 1 y 2 aos en mejorar. La funcin renal se puede valorar
con el renograma radioisotpico.
Los criterios de mejora sern: mejora de la funcin renal, buen vaciamiento pilico,
ausencia de dolor, ausencia de infeccin. Estos criterios se cumplen en el 85 a 90% de los
casos. El fracaso debe hacer seguir el caso y plantear una reintervencin precoz o
nefrectoma.

36

Debe tenerse presente que hay casos de hidronefrosis intermitente en que la crisis de dolor
orienta a ese diagnstico. Pueden hacerse evidentes haciendo U.I.V. con una sobrecarga de
agua por va intravenosa y uso de diurtico.
La existencia de una estenosis infundbulo caliciliar leve da hidrocalectasia, con iguales
manifestaciones y consecuencias en forma localizada. El tratamiento puede ser conservador o
de reseccin, segn el caso, del segmento comprometido. La ciruga conservadora rara vez
puede plantearse, dado el carcter intrarrenal de la lesin.

Figura: Estenosis pielouretral.

Malformaciones Ureterales
La duplicidad ureteral incompleta o en Y en autopsias es de 0,2% la completa y 0,4% la
incompleta. En la urografa intravenosa se encuentra entre un 1 y 3% de los exmenes
urogrficos intravenosos. El rin propiamente tal es uno solo. El urter superior drena el
cliz superior sin que haya una pelvis propiamente tal. El urter inferior drena la pelvis a la
cual confluyen los clices medios e inferiores.
El urter terminal es normal por lo general, pero puede tener las mismas anomalas que
cualquier urter. Existe la posibilidad de reflujo ureteroureteral, es decir de un sistema al
otro, en especial si hubiera infeccin, que debe ser bien establecida y tratada. De persistir el
problema podra eliminarse el segmento renoureteral afectado. En la gran mayora de los
casos esta duplicidad incompleta no representa problema y no requiere ningn tratamiento.
La duplicidad ureteral completa significa desembocaduras ureterales en vejiga
independientes. En este caso se encuentra que un 50% presenta reflujo del sistema inferior,
con ms frecuencia, un 13% ureterocele. Adems puede presentarse estenosis pieloureteral
(sistema inferior) y megaurter sistema superior. El urter que drena el sistema superior
desemboca en el trgono en posicin ms caudal. El urter que drena el sistema inferior
desemboca en el trgono en posicin ms ceflica. Todo ello es producto de la reabsorcin
del conducto de Wolff por el alantoides. El tratamiento es el mismo que cuando cualquiera de
las patologas ureterales que veremos a continuacin se presenta en un urter nico.

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Figura 11: Duplicidad uretral

completa

Urter Ectpico
El urter puede desembocar en forma ectpica en un 7%, ya sea en trgono o cuello vesical,
pero tambin en uretra posterior, conducto eyaculador y vescula seminal y deferente en el
hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y tero en la mujer. En todos los casos en que la
desembocadura ureteral es distal al esfnter habr escape urinario permanente e
independiente de posicin y esfuerzos; como no hay participacin del esfnter se trata de una
pseudoincontinencia

Figura 12: Duplicidad urter

ectpico

Ureterocele:
Es una dilatacin qustica del segmento de urter terminal que queda obstruida por un
defecto en la reabsorcin de membranas.

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Figura 13: Debilidad de pared vesical

Hay formas adultas en las que el ureterocele no produce dilatacin del urter. En cambio en
formas infantiles en que el ureterocele es de base ancha puede dar lugar a megaurter
secundario e hidronefrosis. Cuando el ureterocele es muy grande puede prolapsarse al cuello
vesical y ser causa de uropata obstructiva. La U.I.V. mostrar muy bien el ureterocele con la
imagen qustica en cabeza de cobra, caracterstica.

Figura
14:
Ureterocelehidronefrosis
En los casos de ureterocele con duplicidad ureteral e hidronefrosis puede ser necesaria la
nefroureterectoma del segmento enfermo y reimplante del urter sano. Los ureteroceles
nicos que se resecan abrindose por va endoscpica son reluyentes, por ello no soy
partidario del tratamiento endoscpico de simple apertura, salvo excepcionalmente, sino del
reimplante ureteral en vejiga.

Megaurter
Debe distinguirse del hidrourter o urter dilatado. Por megaurter se entiende a una
dilatacin parcial o total del urter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal; en
l hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga. El cuadro se
debe a una falla en el desarrollo de las fibras musculares de orientacin longitudinal del
urter terminal, por el contrario el desarrollo de fibras musculares circulares sera anormal.
Tambin se agrega un aumento del tejido fibroso. En sntesis, se trata de un segmento del
urter terminal que no conduce las ondas peristlticas, produciendo ureterectasia por arriba
de ella, con elongacin y acodaduras y dolicomegaurter.

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Figura 15: Megaurter congnito.

El megaurter puede asociarse a estenosis pieloureteral, reflujo vesicoureteral del lado
opuesto, etc.
La sintomatologa deriva de la infeccin urinaria que complica el cuadro obstructivo. En dos
tercios de los casos se diagnostica en la infancia. Puede ser bilateral 25-30%.
Tambin en adolescente y adulto. Es un nmero variable, 10-15% es hallazgo de examen en
U.I.V. y asintomtico.

Malformaciones Vesicales y Uretrales

Son infrecuentes y debe tenerse presente que existe una variedad amplia que slo
mencionaremos:
Duplicidad vesical, con un urter en cada vejiga. Tabiques completos e incompletos. Vejiga
en reloj de arena. Tambin la persistencia del uraco puede dar origen a divertculos, quiste y
fstula de origen uracal. En todos ellos se sitan a nivel de la cpula de la vejiga y llegan al
ombligo. Todas estas anomalas tienen en comn la falta de obliteracin del uraco.
Cada 40.000 nacimientos y en proporcin de 3 mujeres para un hombre se presenta la
extrofia vesical, en que la vejiga y uretra estn totalmente abiertas y fusionadas con la piel de
la pared abdominal anterior, que compromete tambin a la pelvis sea que presenta falta de
fusin del pubis a nivel de la snfisis. Puede haber otras malformaciones asociadas de
genitales, imperforacin anal, espina bfida y duplicacin uterina. Existe falta de esfnter
vesical. La correccin de esta malformacin es un desafo muy complejo y hay diferentes
pasos a cumplir.

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Figura 16: Extrofia vesical

La uretra masculina es tambin asiento de fallas en el desarrollo: epispadias en que falta el
techo de la uretra y tiene un origen similar a la extrofia vesical, menor en su magnitud.
Hipospadia mucho ms frecuente, en la cual la uretra desemboca en la cara ventral a
diferentes niveles: perineal, escrotal,

Figura 17: Epispadia

penescrotal, mesopeneano, siendo las ms frecuentes las subcoronales y del glande. En todas
ellas el meato uretral est insinuado y ciego. El meato hipospdico es estentico y entre l y
el glande hay una cuerda que dobla el pene con incurvacin ventral. El nio debe orinar
sentado en las formas ms acentuadas, por ello es necesaria la correccin del defecto antes de
la edad escolar.

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Figura 18: Hipospadia escrotal.

Figura 19: Hipospadia.

La hipospadia no corregida puede ser causa de infertilidad. El tratamiento es quirrgico y

busca corregir la incurvacin del pene y llevar la uretra hasta lo ms prximo al glande, para
lo cual se usan diferentes tcnicas de ciruga plstica que utilizan piel o mucosas para formar
la neouretra. Muchas veces se requiere de varios tiempos operatorios.
La uretra puede ser asiento de vlvulas que son repliegues semilunares o diafragmticos que
obstruyen el paso de la orina generando hiperpresin sobre vejiga, urter y rin.

Figura 20: Vlvulas uretrales

Con frecuencia ignoradas y se complican de infeccin y grave dao renal. Hoy da el
tratamiento de eleccin es la reseccin endoscpica del velo valvular, debiendo explorarse la
uretra en previsin de otras lesiones.
La existencia de complicaciones como infeccin y hidroureteronefrosis implica el
tratamiento de estas condiciones, lo que a veces obliga a derivacin urinaria compleja y
prolongada para la recuperacin de la funcin.
La uretra femenina puede ser asiento de mltiples malformaciones existiendo: divertculos,

42
quistes parauretrales, desembocadura de uretra y vagina comn en un seno urogenital, etc.

Malformaciones Peneanas
De ellas la ms frecuente es la fimosis, definida como la dificultad o imposibilidad de retraer
el prepucio por detrs del glande.
Al nacer, existen adherencias balanoprepuciales que impiden la retraccin del prepucio. En la
gran mayora de los nios stas se reabsorben a los 2 aos de edad (90%).
En la pubertad no ms de un 1% tiene una verdadera fimosis. Esta puede ser puntiforme,
entonces la miccin se hace hacia una bolsa prepucial que se vaca por un orificio muy fino.
Suele haber episodios inflamatorios y tambin puede ser causa de infeccin urinaria.

Figura 21: formas de fimosis

La correccin es mediante circuncisin temprana. Tambin existe una forma anular que no
dificulta la miccin pero puede ser asiento de parafimosis, por maniobras de autoexploracin
genital del nio, al retraer un anillo fimtico apretado. Se produce edema que tiende a
agravarse y la compresin vascular puede producir gangrena del glande. En etapa aguda debe
reducirse manualmente el anillo fimtico, lo que generalmente es factible; en alguna ocasin
es necesaria una incisin dorsal, que permite reducir el prepucio, seguida de circuncisin
mediata.
La correccin de la fimosis anular debe ser hecha en edad temprana, idealmente alrededor de
los cuatro aos de edad y ciertamente antes de la pubertad, para evitar la parafimosis.
El pene puede ser asiento de otras patologas: incurvaciones, que se perciben en la ereccin y
generan gran angustia. Su correccin es quirrgica y postpuberal.
A veces la insercin escrotal es defectuosa y da origen al pene palmeado o pene oculto. La
correccin ser con ciruga plstica del escroto.
Es frecuente la consulta por falta de desarrollo peneano en nios obesos. Se trata de un
exceso de desarrollo del celular subcutneo pubiano. El tratamiento ser el llevar a su peso
normal al nio y esperar su desarrollo, tranquilizando a los padres.
El micropene es un pene de morfologa normal que por falta de estmulo hormonal se detiene

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en su desarrollo. El tratamiento es el estmulo hormonal con testosterona en los primeros
meses de vida por un corto perodo, lo que da un desarrollo normal y que permanece.

Testculo y escroto
Anorquia es la ausencia bilateral del testculo, por algn accidente en el desarrollo, en esos
casos existe deferente y vasos espermticos. Se estima que ocurre en 1:20.000 individuos.
Hay que distinguir del testculo criptorqudico, intraabdominal y ectpico.
La ausencia de testculo bilateral puede ser por una criptorquidia por falla del estmulo
hormonal; en estos casos se justifica el estmulo hormonal con gonadotrofinas. El tratamiento
debe hacerse entre 1 y 2 aos de edad, si no hay respuesta en forma rpida 3 4 meses, el
tratamiento es quirrgico.
El testculo se forma en el retroperitoneo prximo al rin, desde all inicia su descenso y
sale del abdomen al escroto a travs del conducto inguinal. Al nacer slo un 3% de los nios
presenta criptorquidia, cifra que es mayor en el prematuro. Al ao de vida un 1% presenta
criptorquidia; y en la edad adulta un 0,7%. Entre la edad de 1 y 3 aos ya no hay descenso
testicular, por lo cual no se justifica esperar ms.
La situacin del testculo fuera del escroto permanentemente eleva su temperatura en 2 a 3
grados, lo que significa alterar el desarrollo de los tbulos seminferos en el nio, lo que se
constata al microscopio ya a los dos aos. A los cuatro aos hay franca disminucin en el
nmero de espermatogonias y luego aparicin de fibrosis tubular y hialinizacin, hechos
irreversibles. Las clulas de Leydig en cambio permanecen intactas.
El testculo migra a partir del tercer mes y el gubernaculum testis parece servir de gua al
testculo acortndose bajo la accin de la testosterona.
Las causas de criptorquidia son mltiples y complejas; entre ellas mencionaremos: longitud
insuficiente de los vasos espermticos, anillo inguinal estrecho, antecedentes de criptorquidia
familiar, asociacin a malformaciones genitales, tabique anormal en el ostium escrotal,
asociacin a hernia inguinal, lo que ocurre en un tercio de los casos.
Las consecuencias de la criptorquidia apuntan a: alteracin de la fertilidad, repercusin
psicolgica, torsin de cordn en la infancia y prdida del testculo, malignizacin del
testculo, con frecuencia estimada entre 35 y 50 veces que en la gnada ortotpica.
La exploracin fsica permite palpar el 90% de los testculos criptorqudicos a nivel inguinal,
prximos al orificio inguinal externo, o del ostium escrotal. Slo un 5 a 10% seran
intraabdominales. Gran ayuda son la ecotomografa y en ocasiones el TAC.
Ectopia testicular es la localizacin del testculo en un lugar fuera del camino normal de su
descenso. Puede situarse en forma superficial, pero por arriba y fuera del orificio inguinal
superficial, tambin en posicin perineal, prepubiana, en el tringulo de Scarpa y regin
crural y en el hemiescroto contralateral. Todas regiones accesibles a la exploracin
palpatoria.

44

Figura 22: Ubicaciones del testculo

ectpico
Tanto las criptorquidias como las ectopias testiculares son de tratamiento quirrgico precoz,
idealmente desde los 2 aos de edad. En los casos de asociacin a hernia inguinal se
efectuar la correccin de ella tambin. El descenso del testculo al escroto y su fijacin en l
es simple en el 85% de los casos. En otros puede ser muy complejo y requerir de diferentes
maniobras quirrgicas para lograr descenderlo. En un 3 a 5% el descenso puede resultar
imposible y por ello es conveniente prevenir a los padres para en caso de testculo
contralateral normal se considere la extirpacin.

Figura 23: Ubicacin de testculo

criptorqudico
Diferente a criptorquidia y ectopia es el cuadro de testculo retrctil o en ascensor, en que la
accin poderosa del cremster con un gubernaculum laxo permite ascender a la gnada
ocultndose por sobre el escroto. Esto ocurre como parte del reflejo cremasteriano exagerado
que desencadena el temor, un estmulo sobre el abdomen, el fro y el llanto. El examen

45
clnico con el nio en reposo ser fundamental para diferenciarlo de criptorquidia. Los
testculos retrctiles son sanos y el peligro est en la torsin del cordn. El tratamiento es la
fijacin de la gnada al fondo escrotal.

Epiddimo y deferente
Puede haber anomalas en el desarrollo de ellos desde su hipoplasia a agenesia, que darn
infertilidad. El examen clnico acucioso permite sospechar con alta probabilidad su
ocurrencia.

Escroto
Las anomalas del desarrollo de escroto ms frecuentes son el escroto bfido asociado a
hipospadias, la hipoplasia escrotal, con un escroto liso sin pliegues, asociado a
criptorquidia bilateral y anorquia.

Otras Patologas Genitales

Varicocele
Es la dilatacin de los plexos venosos pampiniformes del cordn por encima del
testculo. Estas venas drenan a la vena espermtica interna que a la derecha desembocar
en la vena cava y a la izquierda en la vena renal del mismo lado en ngulo recto.
Las vlvulas incompetentes son ms frecuentes en el lado izquierdo, la longitud de la
vena es mayor, por lo que el factor gravedad influye ms. Aproximadamente un 10% de
los hombres jvenes lo presentan y puede producir dolor sordo en el testculo y cara
interna del muslo. La mayor parte de las veces es asintomtico y hallazgo de examen
fsico. En los menos casos la consulta es por infertilidad masculina.
Los cordones venosos se hacen aparentes en posicin de pie y con la maniobra de
Valsalva. Disminuyen en tamao en el decbito dorsal, pudiendo desaparecer. Se les
objetiva tambin en la ecotomografa testicular, siendo discutible el significado de los
pequeos varicoceles con Valsalvas.
La aparicin de varicocele en un hombre mayor corresponde a veces a una
manifestacin tarda de un tumor renal avanzado que invade la vena renal.
El 70% de los individuos con varicocele presentan una disminucin en el recuento y en
la motilidad del espermiograma. En ello influye la elevacin de temperatura del
testculo, por una red vascular que lo aproxima a los 37C de la sangre y no a los 34C
necesarios para la espermatognesis. Sin embargo, la presencia del varicocele acta
sobre el testculo contralateral de igual forma, lo que afirma la existencia de factores
humorales mal drenados, en el deterioro de la espermatognesis y calidad fecundante del
semen. Con frecuencia esto es causa de infertilidad que puede revertirse con ligadura de
las venas espermticas internas.

Hidrocele
Es el aumento del lquido vaginal entre las dos hojas de la membrana vaginal que
envuelve al testculo; en ocasiones puede comprometer a parte del cordn espermtico.
En nios suele asociarse a una comunicacin pequea entre la cavidad vaginal y la
cavidad peritoneal a travs de una persistencia del conducto peritoneo vaginal. Entonces

46
el hidrocele puede ser caprichoso en aparecer y desaparecer. Tambin se asocia a hernia
inguinal congnita.
Se produce hidrocele agudo luego de una lesin local, radioterapia y epididimitis aguda
u orquitis. Puede ser una complicacin de una neoplasia testicular. En este caso hay
mayor produccin de lquido vaginal.
En hombres ya en quinta y sexta dcada de la vida es frecuente encontrar hidrocele de
baja tensin que tiende a progresar lentamente, puede llegar a tener aspecto qustico y
muy tenso y de gran volumen. Hidrocele idioptico: en que hay produccin normal de
lquido y falta en la reabsorcin.
El hidrocele habitualmente es indoloro y la causa de consulta es el aumento de volumen
y el peso. Esta masa transilumina al poner una luz y mirar por un tubo. La
ecotomografa da el diagnstico en forma muy clara.
Existen hidroceles secundarios a anasarca, hipoproteinemia, insuficiencia cardaca no
compensada, cirrosis heptica.
Los hidroceles idiopticos y secundarios a una causa local se tratan quirrgicamente
realizando la reseccin y eversin de la hoja vaginal externa.

Torsin del Cordn Espermtico

Es una afeccin infrecuente que ocurre de preferencia en adolescentes. Produce la
estrangulacin del flujo sanguneo al testculo y debe ser tratada con urgencia en un
plazo de 4 a 6 horas.
El testculo criptorqudico y el testculo retrctil son candidatos potenciales a torsin del
cordn. El factor inicial parece ser la contraccin espasmdica del cremster, que se
inserta en forma oblicua en el cordn. El testculo izquierdo rota en contra de los
punteros del reloj y el derecho a favor de los punteros de reloj; todo esto mirando al
paciente desde los pies.
Muchas torsiones ocurren durante el sueo o en relacin a excitacin sexual. Al examen,
el testculo aparece con aumento de volumen, muy sensible, enrojecido y elevado. Se
asocia a gran dolor, nusea y vmito. La elevacin del testculo causa aumento del
dolor, a diferencia de lo que ocurre en las epididimitis donde la suspensin produce
alivio.
El diagnstico diferencial debe ser hecho rpidamente. En los casos de epididimitis
puede haber secrecin uretral o disuria dolorosa y el antecedente anamnstico de
relacin sexual reciente.
El Eco-Doppler puede ser una ayuda, pero la necesidad de resolver pronto una
emergencia como la torsin del cordn obliga a tomar decisiones sin esperar este
examen.
Ms vale operar de ms una epididimitis aguda que dejar pasar la oportunidad de
recuperar una torsin del cordn. El tratamiento es quirrgico, recordando que puede
haber torsin extravaginal.

47

Torsin de la Hidtide Pediculada

Es un cuadro similar pero mucho ms atenuado. Generalmente se presenta en nios y
puede palparse una formacin esferoide muy dolorosa. La hidtide hace una reaccin
inflamatoria aguda y luego va a la necrosis. El tratamiento es quirrgico,
fundamentalmente para hacer el diagnstico diferencial con torsin de cordn y adems
permite extirpar la hidtide torcida. En las primeras horas es posible hacer el diagnstico
clnico y un tratamiento mdico.

48

Introduccin
La infeccin urinaria en el adulto es extremadamente frecuente. Se estima que en el curso de
la vida la mayora de las mujeres tendrn al menos una infeccin urinaria.
A pesar de la alta frecuencia, la mayora de las infecciones urinarias no traen consecuencias
graves para el paciente y no acarrean el riesgo de producir un dao renal definitivo. A
diferencia de lo que ocurre en los nios, slo en grupos bien definidos de pacientes la
infeccin urinaria tiene la potencialidad de producir un dao renal definitivo. En general, esto
ocurre cuando junto a la infeccin urinaria hay alteraciones anatmicas (malformaciones
congnitas), funcionales (vejiga neurognica), cuerpos extraos (sondas, litiasis, catteres,
etc.) o hay condiciones del husped que favorecen la infeccin (inmuno comprometidos,
diabticos).
La prevalencia de la ITU en las distintas edades se aprecia en la tabla siguiente:
Edad

Relacion
Prevalencia HombreMuje

Neonatos
1
Preescolares
2-3
Escolares
1-2
Edad reproductiva 2,5
654 a 70 a;os
20
Ms de 80 aos
30
Institucionalizados 30

1,5/1
1/10
1/30
1/50
1/10
1/2
1/1

Etiopatogenia
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va ascendente; es decir, por la
migracin de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto urinario,
por la uretra. Es as como se ha establecido que la colonizacin de la mucosa vaginal en la
mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las infecciones urinarias. Por
razones que revisaremos a continuacin estas bacterias ascienden a la prstata, vejiga o va
urinaria superior, desarrollndose ah y produciendo la infeccin.
Otras vas de acceso de los grmenes al tracto urinario son la hematgena (tuberculosis,
abscesos renales y perirrenales) y por extensin directa de procesos inflamatorios

49

abdominales o pelvianos.
Grmenes ms frecuentes de observar en las ITU son:
-Gramnegativos

Escherichia
coli
(>90%)

Enterobacter
sp

Klebsiella
sp

Proteus
mirabilis
(clculos
coraliformes)
Pseudomona sp, citrobacter sp, acinetobacter sp (intrahospitalarios)
-Grampositivos

Streptococcus
fecalis
Staphylococcus aureus y epidermidis.

(enterococo)

Factores Predisponentes
Generales
Una miccin eficiente y frecuente es determinante en prevenir la proliferacin de grmenes
en el tracto urinario. En la mujer se ha determinado que el ascenso de grmenes desde el
vestbulo vaginal a la vejiga se favorece por la actividad sexual, las manipulaciones uretrales
y el embarazo.

Bacterianos
Las bacterias capaces de producir ITU, a diferencia de en la flora rectal habitual, presentan
habitualmente pili o fimbrias. Estas tienen una especial afinidad por receptores celulares
(glicoesfingolpidos de membrana). Ms aun, la presencia del pili P es mucho ms frecuente
en bacterias causantes de pielonefritis aguda que cistitis aguda.

Factores extrnsecos
Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de adherencia bacteriana a las
clulas vaginales, especialmente a bacterias portadoras del pili P. A su vez, en el prepucio de
neonatos se ha determinado una mayor adherencia a bacterias portadoras de pili P (esto se ha
usado como argumento a favor de la circuncisin neonatal, de hecho en los bebs
circuncidados la incidencia de ITU es menor).

Factores intrnsecos
Adems de los factores generales del husped en cuanto a su susceptibilidad a infecciones,
factores locales uretrales (divertculos), vesicales (residuo elevado, uropata obstructiva,
vejiga neurognica, litiasis, catteres y cuerpos extraos), ureterales (litiasis, reflujo,
megaurter, alteraciones de la motilidad ureteral) o renales (litiasis, cuerpos extraos,
hidronefrosis) son claramente importantes en favorecer la proliferacin bacteriana.

Diagnstico
Los exmenes claves para el diagnstico de la infeccin urinaria son el sedimento urinario y
el urocultivo.
La presencia de piuria con bacterias abundantes en el sedimento es altamente sugerente de
ITU y un urocultivo en el cual aparecen ms de 105 col./ml de bacterias confirma el
diagnstico. Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse:

50

Localizacin
La historia y el examen fsico no son capaces de discriminar en el 100% de los casos si
estamos en presencia de una infeccin alta (ej. pielonefritis aguda) o baja (ej. cistitis aguda).
La ubicacin de la infeccin tiene importancia bsicamente relacionada al pronstico, la
gravedad del cuadro y el tiempo de tratamiento.
Se han desarrollado una serie de mtodos diagnsticos para intentar establecer la ubicacin
de la infeccin urinaria (alta o baja); sin embargo, aquellos ms precisos son invasivos
(punciones renales o suprapbicas, cateterismos) y los no invasivos (protena C reactiva,
anticuerpos sricos o urinarios, etc.) son poco confiables.

Clasificacin
Primera infeccin: Probabilidad de reinfeccin de 25% en los prximos aos.
Bacteriuria no resuelta: La orina no se logra esterilizar durante el tratamiento.
Causas (en orden de frecuencia)
Resistencia
bacteriana
al
antibitico
Falta
de
adherencia
al
tratamiento
Rpido
desarrollo
de
resistencia
al
antibitico
Reinfeccin
rpida
por
una
nueva
bacteria
Insuficiencia
renal
Necrosis
papilar
asociada
a
abuso
de
analgsicos
Clculos
coraliformes
- Infeccin autoinferida.
Persistencia bacteriana: La orina se esteriliza durante el tratamiento pero rpidamente
reaparece un cultivo positivo.
Causas (habitualmente corregibles quirrgicamente):
Clculos
infectados
Prostatitis
crnica
bacteriana
Rin
atrfico
infectado
Fstulas
vesicovaginales
o
vesicoenterales
Uropata
obstructiva
alta
o
baja
Cuerpos
extraos
- Divertculos uretrales. Rin en esponja medular
Mun
uretral
postnefrectoma
infectado
Necrosis
papilar
Quiste
del
uraco
infectado
- Divertculos calificares.
Reinfeccin
Aparicin de un cultivo positivo luego de un tiempo de curada la infeccin.
Sobre el 95% de las ITU recurrentes en mujeres son reinfecciones.

Cuadros Clnicos
Bacteriuria Asintomtica (BA)

51
Presencia de bacteriuria en un paciente sin sntomas de infeccin, asociada o no a piuria. En
un tercio de estos pacientes la bacteriuria desaparece, en otro persiste asintomtica y slo en
un tercio aparece una infeccin sintomtica al cabo de un ao.
Tratamiento. Se justifica por lo tanto el tratamiento de esta condicin en un subgrupo de
pacientes con factores de riesgo asociado, en los cuales las consecuencias de una infeccin
pudieran ser graves (diabticos, monorrenos, pacientes con malformaciones, valvulopatas,
etc.). En el resto, el seguimiento criterioso o el tratamiento son conductas aceptables.
Mencin aparte son las mujeres embarazadas, en las cuales se ha demostrado que la BA lleva
en un porcentaje alto de las pacientes a una pielonefritis aguda y se asocia a prematuridad y
mortalidad perinatal, por lo que no slo deben ser tratadas sino que tambin recibir profilaxis
durante el embarazo.

Cistitis Aguda (CA)

Infeccin localizada en la vejiga caracterizada por sntomas irritativos vesicales; disuria
dolorosa, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical asociado a malestar pelviano vago con orinas
habitualmente de mal olor y turbias. Con cierta frecuencia tambin aparece hematuria
macroscpica. Al examen fsico la paciente est afebril (la presencia de fiebre debe hacer
sospechar una infeccin alta) y puede o no tener sensibilidad hipogstrica.
El diagnstico es clnico y debe confirmarse con un sedimento urinario y cultivo. Sin
embargo, dado que la gran mayora de las CA son por enterobacterias sensibles a varios
antibiticos, el tratamiento puede iniciarse empricamente con antibiticos habituales y luego
ajustarse segn el antibiograma. Como ya mencionamos, un urocultivo con menos de
100.000 col./ml no descarta una ITU, por lo que en una paciente sintomtica debe ser tratada.
Est establecido que para estas infecciones no complicadas un curso de antibiticos de 3 das
es tan efectivo como 10-14 das (>95% de curacin).
Alternativas de tratamiento:
- Cotrimoxazol Forte (Sulfametoxazol / Trimetoprim) c/12 hrs.
- Nitrofurantona (idealmente micronizada) 50-100 mg c/8-12 hrs.
- Cefalosporina 1 generacin Cefradina 500 mg c/6-8 hrs.
- Cefadroxilo 1 gr da.
El uso de anticolinrgicos o analgsicos urinarios (fenazopiridina) habitualmente no es
necesario.
Al cabo de 10 das de terminado el tratamiento debe confirmarse la curacin de la ITU con
sedimento y urocultivo.
Las CA no dejan secuelas y no se asocian a aparicin de dao renal crnico.

Prostatitis
Esta entidad est tratada con detalle en otro captulo.

Pielonefritis Aguda (PA)

Infeccin principalmente localizada en el tracto urinario superior (pelvis y rin). El origen

52
al igual que la mayora de las ITU es por va ascendente, por lo tanto debe existir la presencia
de bacterias en la vejiga.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre y calofros (calofro solemne),
dolor lumbar habitualmente unilateral con o sin sntomas de cistitis aguda. Pueden existir
sntomas gastrointestinales asociados (nuseas, vmitos e incluso diarrea). Al examen fsico
se observa un paciente febril, intoxicado, taquicrdico. En el examen abdominal existe
sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal y caractersticamente la
presencia de puo percusin positiva en la fosa lumbar.
Los exmenes de laboratorio son compatibles con una infeccin sistmica.
El diagnstico diferencial debe hacerse con neumopatas, infecciones intraabdominales,
pancreatitis aguda, y sobre todo con abscesos renales o perirrenales, etc.
El diagnstico es clnico y, dependiendo de la edad y factores mrbidos asociados, requerir
de hospitalizacin, ya que en enfermos jvenes sin evidencias de bacteremia significativa y
sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser ambulatorio.
Ante la sospecha se debe tomar el sedimento y urocultivo e iniciar tratamiento emprico para
grmenes gramnegativos de inmediato (aminoglucsidos, cefalosporinas de 1- 3 generacin o
quinolonas, asociadas o no a ampicilina, para cubrir el enterococo). El paciente debe
permanecer en reposo, con hidratacin abundante.
Con un tratamiento adecuado la fiebre usualmente cede a las 48-72 horas, si esto no ocurre o
si el paciente se agrava se debe estudiar al paciente con ecografa renal o tomografa axial
computada de abdomen segn la gravedad, en bsqueda de factores de persistencia o de
bacteriuria no resuelta segn sea el caso.
Complicaciones. El shock sptico secundario a la PA puede ser mortal, incluso en pacientes
sin patologa subyacente; sin embargo, la mayora de los enfermos no complicados
responden al tratamiento y no quedan con secuelas permanentes.

Pielonefritis Crnica
Esta entidad no representa a una infeccin urinaria propiamente tal, sino a las secuelas
renales de ITU que han ocurrido en la infancia antes de los 4 aos, dada la especial
susceptibilidad de estos riones en desarrollo. En estos pacientes se observa que los riones
tienen grados variables de atrofia, adelgazamiento cortical, aplanamiento de los clices y
fibrosis.
Tienen mayor predisposicin a nuevas ITU y dependiendo de la magnitud pueden llevar a
una IRC.

Absceso Renal
Segn su etiopatogenia, se pueden distinguir dos tipos de abscesos renales:
- Absceso cortical por diseminacin hematgena de una infeccin
habitualmente cutnea y por lo tanto con grmenes grampositivos como
causantes.
- Absceso corticomedular causado por un proceso infeccioso
primariamente urinario alto habitualmente asociado a patologa

53
obstructiva urinaria (litiasis, malformaciones congnitas, reflujo, vejiga
neurognica). Habitualmente son causados por grmenes gramnegativos.

Figura 1: Absceso renal

Estas entidades pueden eventualmente romper la cpsula renal y transformarse en absceso
perinefrtico.
El cuadro clnico es inespecfico y simula una pielonefritis aguda, por lo que debe existir un
alto ndice de sospecha para lograr el diagnstico.
Habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabticos), hay fiebre alta,
calofros, dolor lumbar muchas veces sin evidencias de sntomas urinarios. El paciente se ve
intoxicado o incluso presentarse con un shock sptico. Los exmenes de laboratorio apuntan
a un cuadro sptico, e incluso los exmenes de orina pueden ser normales si no hay
comunicacin del absceso con la va urinaria (especialmente en los corticales). Ante un
enfermo de estas caractersticas o en aquel en que se sospeche una pielonefritis aguda y su
evolucin ha sido trpida debe descartarse la presencia de un absceso. El examen de eleccin
en este caso es la TAC abdominal que adems del diagnstico da una clara idea de la
viabilidad, funcionamiento y presencia de patologa renal concomitante. El ultrasonido, si
bien puede orientar al diagnstico, puede incluso ser absolutamente normal al comienzo del
cuadro.
El tratamiento se basa en el uso de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para
Gram(+) y Gram(-), cloxacilina + aminoglucsidos; cefalosporinas de 2-3 generacin y el
drenaje. En casos en los cuales el absceso es pequeo, el paciente est estable y no tiene
patologa renal asociada, el tratamiento antibitico prolongado por 4-6 semanas puede ser
suficiente. Ultimamente se ha obtenido xito utilizando tcnicas de radiologa intervencional
para el drenaje percutneo del absceso, aunque la ciruga (drenaje o eventual nefrectoma) no
debe postergarse en caso de mala respuesta o cuando exista patologa renal concomitante que
perpete el cuadro.

Absceso Perinefrtico
Absceso localizado en el tejido graso perirrenal por dentro de la fascia de Gerota, secundario

54
en la mayora de los casos a la ruptura de un absceso renal. Desde la celda renal el absceso
puede extenderse por el retroperitoneo comprometiendo el msculo psoas o incluso drenando
a travs del escroto. La mala irrigacin del tejido graso perirrenal impide lograr una adecuada
respuesta del organismo y dificulta lograr concentraciones antibiticas ptimas.
La etiologa del absceso perinefrtico ha cambiado con el tiempo. Hace ms de 30 aos sobre
el 70% eran por grmenes Gram(+) de origen en un foco cutneo; sin embargo, en la
actualidad la mayora son por Gram(-) en pacientes con alteraciones urolgicas
concomitantes. En alrededor del 30% de los casos se cultiva ms de un germen y no es
infrecuente la presencia de anaerobios.

Figura 2: Hidropionefrosis con coleccinFigura 3: Litiasis como causa inicial

perinefrtica

Figura 4: Destruccin renal. Se observa zona

de la coleccin perinefrtica
El cuadro clnico puede ser abigarrado e inespecfico, por lo que se debe sospechar su
presencia en sndromes febriles prolongados, PA de evolucin trpida, pacientes
inmunocomprometidos, etc. La mayora de los pacientes ingresa con un diagnstico distinto
al hospital despus de algunos das de sntomas inespecficos. La fiebre es la regla;
habitualmente hay dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa palpable. El
abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. Si hay

55

compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera.

Dado lo difcil del diagnstico clnico muchas veces los pacientes llevan das o semanas
sintomticos y presentan en los exmenes anemias y grados variables de desnutricin
proteica, adems de los hallazgos tpicos de un cuadro infeccioso. El examen de orina es
normal en el 30% de los casos y el urocultivo negativo en el 40%.
Una vez sospechado el diagnstico el examen de eleccin es el TAC que da informacin
sobre la extensin de este y sobre el compromiso del rin.
Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento con antibiticos de efectividad conocida para
Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol.
El tratamiento es esencialmente quirrgico. Si bien se ha descrito con xito el drenaje
percutneo de colecciones perirrenales, el gran tamao de estos abscesos y el hecho de ser
multiloculados y anfractuosos lo hacen en general poco recomendable, salvo en situaciones
extremas, en que la gravedad del enfermo impida una ciruga o en lesiones pequeas y
localizadas. Por otro lado, debe plantearse la necesidad de nefrectoma cuando la destruccin
renal es importante o la patologa asociada la hace recomendable.

ITU Recurrente
Se define como la presencia de ms de 3-6 ITU/ao. En ms del 95% de los casos son
reinfecciones y sin compromiso del tracto urinario superior.
En las mujeres esta es una situacin relativamente frecuente, que causa gran angustia por
temor al dao renal definitivo. Est demostrado que las ITU en el adulto y en ausencia de
patologia renal asociada no dejan como secuelas dao renal, por lo que estos temores son
infundados. Una vez establecido que se trata de reinfecciones se debe tranquilizar a la
paciente, explicar la etiopatogenia de la enfermedad y ensear medidas bsicas de
prevencin, como asegurar una adecuada frecuencia miccional, desincentivar los aseos
genitales profusos y repetidos.
La mayora de estas pacientes no requieren mayor estudio, pero como una forma de
reasegurarlas una ecografa renal que descarte una eventual patologa concomitante puede ser
til.
El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos profilcticos en dosis nica diaria
que impida la proliferacin bacteriana en el tracto urinario. Dado que hay una clara
asociacin entre la actividad sexual y la aparicin de ITU en algunas mujeres los antibiticos
pueden indicarse como profilaxis postcoital.
Los antibiticos ms usados son:
Cotrimoxazol
Nitrofurantona
(idealmente
Cefalosporina
- Cefradina 250-500 mg

(Sulfametoxazol/Trimetoprim)
micronizada)
50-100
mg
1
generacin

Con estos tratamientos se logra bajar la frecuencia de ITU a menos de 1 ao.

56
En pacientes muy motivadas y educadas es posible indicar autotratamiento en caso de
aparicin de sntomas, con la salvedad de que deben consultar en caso de mala respuesta e
idealmente comprobar con urocultivo la curacin de la infeccin.

Indicaciones para Estudiar una ITU

- Hombres (dada la baja frecuencia de ITU en el hombre estas siempre deben estudiarse)
Sospecha
de
persistencia
bacteriana
Sepsis
grave
Mala
respuesta
a
tratamiento
Diabticos
Antecedentes
de
litiasis,
malformaciones,
vejiga
neurognica
- Aparicin de grmenes atpicos (Pseudomona, Proteus)
El estudio debe enfocarse a buscar factores predisponentes. Idealmente debieran incluir
estudios por imgenes como ecografa y/o pielografa y eventualmente una cistoscopia.

Tuberculosis Genitourinaria
El bacilo de Koch llega al tracto urinario por va hematgena. Los sitios primarios de llegada
son el rin, la prstata y el epiddimo. El compromiso ureteral y vesical es descendente, al
igual que el del conducto deferente. El testculo se envuelve por vecindad desde el epiddimo.
En el rin la lesin primaria es glomerular y si progresa compromete un cliz con
ulceracin y destruccin (apolillamiento de los clices) de este y del infundbulo, llevando a
fibrosis y dilatacin secundaria de este. El compromiso de la pelvis produce fibrosis y
retraccin de esta (rin en margarita). Finalmente el rin se transforma en una masa
abscedada de material caseoso (rin mastik). Al avanzar la enfermedad hay compromiso del
urter con fibrosis, engrosamiento y estenosis, lo que produce hidronefrosis y finalmente
compromiso vesical por fibrosis y retraccin.
La enfermedad puede ser asintomtica por largos perodos. Muchas veces la consulta ocurre
cuando ya hay secuelas importantes y los sntomas son derivados de ellas. La mayora de los
enfermos tienen molestias vesicales, compromiso del estado general y fiebre baja.
Dadas las mltiples alteraciones, los sntomas y signos pueden ser mltiples.
Debe sospecharse la TBC en las siguientes situaciones:
- Cistitis repetidas que no responden a terapias adecuadas.
Piuria
asptica.
Hematuria
macro
o
microscpica.
- Epiddimo engrosado indoloro con un "deferente arrosariado".
Fstula
escrotal
crnica.
- Induracin y nodulacin de la prstata con vesculas engrosadas.
Los exmenes de laboratorio muestran las alteraciones propias de una enfermedad crnica. El
diagnstico se basa en la identificacin del bacilo de Koch en la orina. Las baciloscopias
urinarias no son 100% confiables por la presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el
prepucio y los genitales femeninos (solo un 30% de las baciloscopias son positivas), por lo
que el cultivo es fundamental a pesar del largo tiempo necesario para obtener resultados.

57

El diagnstico por imgenes implica la identificacin de las lesiones clsicas de la pielografa

(cliz apolillado, ausencia de clices, dilatacin de clices, rin en margarita, estenosis
ureterales).
Los esquemas de tratamiento antibitico y quimioterpico son similares a los de otras
localizaciones de la tuberculosis. Se realizan en las centrales de tratamiento y generalmente
son gratuitos.
Los tratamientos acortados asociados son efectivos en la eliminacin del bacilo. Sin
embargo, el mayor desafo es el manejo de las secuelas (estenosis ureterales, hidronefrosis,
retraccin vesical etc.) que pueden requerir de mltiples tratamientos. Lamentablemente
muchos pacientes terminan con destruccin significativa e irreversible del tracto urinario y
caen en insuficiencia renal, representando un problema de difcil solucin si son candidatos a
trasplante renal.

58

Figura 5: Causas de obstruccin de la va urinaria. DEben buscarse en aquellos

casos en que la infeccin no responde o se repite.

59

Infeccin Urinaria
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes
durante la infancia y su espectro va desde una bacteriuria asintomtica a una pielonefritis
aguda (PNA).
La ITU se asocia a anormalidades anatmicas, como la obstruccin del tracto urinario o al
reflujo vesicoureteral (RVU), al uso de sondas urinarias, a procedimientos endoscpicos, etc.,
pero la mayora de las ITU ocurre en nios sanos.

Figura 1: Disposicin de las vlvulas

60

Figura 2: Estenosis provocada por vlvulas uretrales congnitas

La infeccin urinaria se desarrolla por un desbalance entre los mecanismos de proteccin del
husped y los factores urovirulentos de la bacteria uropatgena. Esta compleja interaccin
entre el husped y el germen determina una susceptibilidad individual a la ITU.
Los factores urovirulentos de la bacteria incluyen la presencia de fimbrias, hemolisina,
aerobactina, antgenos capsulares y liposacridos, y todos ellos incitan a un proceso
inflamatorio severo del husped, responsable del dao renal.
Para que ocurra una PNA la bacteria asciende desde el meato uretral a la vejiga, aqu
resistiendo al lavado miccional sta se multiplica y asciende al rin a travs del urter,
inicialmente por una adhesin de la fimbria bacteriana a la superficie de las clulas
uroepiteliales y posteriormente la bacteria utiliza una protena de superficie (adhesinas
afimbriadas) que se adhiere a distintos sitios del tracto urinario, facilitando su ascenso. En
este proceso el husped en respuesta produce anticuerpos especficos.
El agente patgeno en la ITU es una bacteria generalmente nica gramnegativo, que habita
en el intestino sin ser enteropatgena. La Escherichia coli (E. coli) es la responsable de ms
del 80% de las ITU; el resto son causada por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, enterococo, enterobacter, etc.
El dao renal secundario a ITU lleva a hipertensin, proteinuria e insuficiencia renal en el
futuro.
Factores del husped que contribuyen importantemente a una mayor incidencia de ITU,
adems de las anomalas anatmicas, son la miccin infrecuente y el mal vaciamiento vesical
y la constipacin, que hoy se engloban en el concepto de desrdenes de eliminacin
funcional.
Aproximadamente el 1% de los nios y el 3% de las nias tienen al menos un episodio de
ITU durante sus primeros 10 aos de vida. La mayor incidencia de ITU en varones es durante
los primeros meses de vida; en mayores de 1 ao la incidencia en mujeres es cinco veces ms
frecuente que en varones. La ITU recurre aproximadamente en el 25% de los nios y en el
40% de las nias, generalmente dentro de los primeros 6 a 12 meses de la infeccin inicial.
La fimosis sera responsable de un aumento en la incidencia de ITU en pediatra solo durante
el primer ao de vida; por un mayor riesgo de adhesin bacteriana periuretral, a pesar de esta

61

mayor incidencia de ITU, la circuncisin de rutina en recin nacidos no es una prctica vlida
en nuestro medio, ya que no ms del 1% de los varones presentan una ITU durante toda la
infancia. La colonizacin periuretral disminuye rpidamente durante el primer ao de vida y
es excepcional despus de los 5 aos.
Aunque las anomalas anatmicas slo se asocian a ITU en un 30-50% de los casos, el
potencial dao renal en ellos es mucho mayor. En casi la mitad de los nios con ITU es
demostrable un RVU, especialmente en varones y en edades precoces. Un 10% a 15% de las
ITU son secundarias a una uropata obstructiva.
Cerca de un 60% de nios estudiados por ITU cuyo estudio demostr un RVU presentan
evidencia de dao en el parnquima renal. En un 15% a 20% de las ITU febriles sin
anomalas asociadas existe evidencia de dao renal secundario, especialmente en los casos de
ITU recurrente.

Figura
3:
Obstruccin
secundaria a ureterocele.
Las ITU se clasifican segn su localizacin en bacteruria asintomtica, infeccin urinaria
baja o cistitis y PNA. La bacteriuria asintomtica se define por la colonizacin en vejiga de
una bacteria no virulenta incapaz de activar una respuesta sintomtica, en cambio una cistitis
est dada por el crecimiento bacteriano controlado, con un balance entre la virulencia y la
respuesta del husped, reconociendo que esta condicin puede desembocar en una PNA. Esta
ltima definida por fiebre y una activacin de la respuesta inflamatoria a nivel renal, que en
un 20% de los casos determina un dao renal definitivo. Este dao renal por PNA se ha
considerado ms frecuente en menores de un ao, pero diversos estudios recientes han
demostrado que el alto riesgo de dao renal se mantiene durante la infancia,
independientemente de la edad y el sexo.

62

Figura 4: Distintos tipos de

obstruccin desde estenosis
uretral, vlvulas, ureterocele,
reflujo.
El estudio de imgenes en infeccin urinaria, para descartar la presencia de anomalas
anatmicas como uropatas obstructivas y RVU, debe comprender en todos los pacientes una
ultrasonografa renal y vesical y una uretrocistografa miccional seriada (UCG). La UCG
debe realizarse en todo nio que presenta su primer episodio de ITU, independiente de la
edad y sexo.
En aquellos nios con anomala anatmica demostrada debe realizarse complementariamente
una cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA, para evidenciar la presencia y extensin del
dao renal asociado y estimar la funcin renal relativa.

Figura 5: Grados de reflujo

En el caso de PNA e infeccin urinaria febril debe realizarse una cintigrafa renal esttica con
Tc-99m DMSA o menos 6 meses del cuadro clnico, para detectar cicatrices renales

63

definitivas. El nico factor demostrado clnicamente que predice la presencia de cicatrices

renales definitivas en la cintigrafa renal de control a los 6 meses, es el retraso en el inicio del
tratamiento mdico y en la inapropiada administracin de la antibioterapia.
Una cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA durante el cuadro agudo es recomendada
slo en caso de duda diagnstica, cuando el urocultivo no tiene valor por el uso previo de
antibiticos o si la cintigrafa renal va a cambiar la conducta teraputica, en cuanto a los das
de hospitalizacin, el tipo de antibitico utilizado y el tiempo de tratamiento. El diagnstico y
tratamiento de la PNA siguen siendo fundamentalmente clnicos.
La UCG adems de descartar malformaciones asociadas y RVU permite detectar retencin
fecal significativa, trabeculaciones y divertculos vesicales, como deformidades de la uretra
posterior, todos signos de desrdenes de eliminacin funcional. El diagnstico de disfuncin
miccional y constipacin es esencial componente en el buen tratamiento de los nios con
ITU.
Los nios con ITU febril deben mantenerse en tratamiento profilctico hasta que el estudio
de imgenes se complete y continuar con la profilaxis en el caso de un RVU, una uropata
obstructiva o en nios con desrdenes de eliminacin (constipacin y miccin infrecuente),
hasta que todos los factores de riesgo estn resueltos.
La ultrasonografa renal y vesical es indispensable para descartar las uropatas obstructivas,
no as en el caso del RVU, que puede ser negativa para hidroureteronefrosis en el 30% de
estos. La ecografa renal identifica cicatrices renales slo en un 30% a 40% de los nios con
lesiones cintigrficas del parnquima renal.
La cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA es el mtodo de imagen especfico para el
diagnstico de PNA y cicatrices renales. Aproximadamente 2/3 de los nios con ITU febril
tienen alteraciones cintigrficas del parnquima renal en el episodio agudo y un 20% a 30%
de estos demuestran cicatrices renales definitivas en el seguimiento.
De las cicatrices renales demostradas a la cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA el
90% son detectadas por pielografa de eliminacin. El inconveniente de este examen en
pediatra es que la imagen est afectada por la gran cantidad de gas intestinal y el riesgo a
una reaccin alrgica al radiofrmaco.
Las manifestaciones clnicas de la ITU en pediatra son inespecficas y dependen de la
localizacin de la infeccin y la edad del nio. En los recin nacidos y lactantes predominan
los sntomas generales como fiebre, compromiso del estado general, trastornos digestivos o
mal incremento de peso, en cambio en nios mayores la forma de presentacin ms frecuente
son los sntomas urinarios como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, hematuria, orinas
de mal olor, incontinencia o retencin urinaria.
El diagnstico de ITU se hace por un examen bacteriolgico de orina, con la presencia de
ms de 100.000 colonias si la muestra fue tomada por segundo chorro o por recolector, ms
de 10.000 colonias si la muestra fue recolectada por sondeo o la presencia de al menos 1
colonia si la muestra se obtuvo por puncin vesical.
El sedimento de orina sospechoso de ITU muestra piuria y leucocituria (> de 5 piocitos o GB

64

p/c). La presencia de bacterias en el sedimento no siempre se asocia a un urocultivo positivo.

La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina orienta ms a un compromiso
parenquimatoso.
El manejo de la infeccin urinaria comprende un diagnstico precoz con un alto grado de
sospecha, un tratamiento antibitico oportuno, un estudio de imgenes que descarten la
presencia de anomalas anatmicas y el tratamiento de factores predisponentes.
Frente a la sospecha clnica de ITU deben tomarse un sedimento urinario y un urocultivo, si
el primero es sospechoso debe comenzarse un tratamiento antibitico.
Todos los antibiticos se usan entre 7 y 10 das, no se ha demostrado mayor beneficio con
tratamientos ms prolongados. Tres a cinco das de finalizado el tratamiento se debe tomar
un urocultivo de control. La hospitalizacin se indica en nios menores de tres meses, nios
en malas condiciones generales o cuando estos requieran de un tratamiento endovenoso por
mala tolerancia oral. Debe insistirse en mejorar el trnsito intestinal, la higiene genital y
procurar micciones frecuentes y completas.
Una vez tratado el cuadro infeccioso debe permanecer en control por un mnimo de 1 ao,
con controles mensuales con urocultivo los primeros seis meses y luego urocultivo cada dos
meses hasta completar el ao, con el objeto de poder detectar la presencia de una recada. En
los casos de PNA se debe mantener un tratamiento profilctico con Nitrofurantona 2-3
mg/kg o Cefradoxilo 10-15 mg/kg en una dosis diaria por seis meses, hasta realizar una
cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA en busca de cicatrices definitivas. Debe
mantenerse un tratamiento profilctico tambin en casos de ITU recurrente o cuando
persisten factores predisponentes como constipacin y miccin infrecuente.

Tabla Antibiticos para el tratamiento de ITU

Antibitico

Dosis (mg/Kg/da.) Intervalo Horario

Nitrofurantona vo 5-7

c/8h

Cefadroxilo vo

30-40

c/8h

Cefalexina vo

50

c/6h

Cefixima vo

c/12h

Ceftrizona ev

75

c/12-24h

Cefotaxima ev

150

c/6-8h

Ceftazidima ev

150

c/6-8h

Gentamicina ev

5-7.5

c/ 8h

Tabla Menejo de la ITU

Edad/Clnica

Manejo

65
< 3 meses ITU Febril

Hospitalizacin, ATB en 4-5

das
Alta con ATB vo das
ATB profilctico

3 meses - 15 aos febril Hospitalizacin, ATB en 24PNA o ITU complicada

36
hrs
Alta con ATB vo 10 das
ATB profilctico
3 meses - 15 aos febril ATB
im
12-18
PNA no complicada
ATB
vo
7
ATB profilctico
3 meses - 15 aos ITU

ATB vo 7 das

>adolescencia ITU

ATB vo 5-7 das

hrs
das

Balanopostitis
Corresponde a una inflamacin y enrojecimiento del prepucio con descarga purulenta,
secundaria al uso del paal, mala higiene en nios mayores o en algunos casos por maniobras
de retraccin forzada del prepucio, que en forma recurrente pueden resultar en una fimosis
cicatricial, llegando a ser necesario en algunos nios realizar una circuncisin.
Debe ser tratada con aseo local y antibioterapia de amplio espectro de uso tpico, en el caso
que no se cuente con un cultivo.

Orquitis Epididimitis
La orquitis urleana, secundaria al virus de la papera, es una rara inflamacin durante la
infancia, en cambio en los hombres postpuberales es ms frecuente, generalmente pocos das
despus de la inflamacin de la partida. Su efecto a largo plazo en los nios es la atrofia
testicular unilateral del testculo afectado.
La epididimitis aguda bacteriana en nios es excepcional; en estos casos debe buscarse la
presencia de malformaciones urinarias, que condicionen la entrada de una bacteria en el
conducto deferente. La epididimitis puede ser el signo clnico de presentacin de un urter
ectpico, una vejiga neurognica, una hipospadia, etc. Puede ser la complicacin a una
reciente instrumentacin uretral, como el paso de una sonda vesical o un cistoscopio. Puede
presentarse en nios portadores de un ano imperforado o una fstula rectouretral.
La epididimitis es una condicin infrecuente en menores de 12 aos, su mayor incidencia es
en pber o postpuberales; frecuentemente compromete el lado derecho.
La historia corresponde a un dolor testicular de horas o das de evolucin asociado a aumento
de volumen, inicialmente localizado en el epiddimo. Se puede acompaar de un hidrocele
secundario y un reflejo cremasteriano disminuido o ausente. La descarga uretral es

66
excepcional en nios, si existe permite un cultivo y antibiograma. Su diagnstico diferencial
ms importante es la torsin testicular.

Gangrena Escrotal
Afortunadamente la gangrena escrotal aguda o de Fournier es muy rara en pediatra. Tiene
una alta mortalidad, lo que obliga a un diagnstico y tratamiento precoz. Se puede dar a
cualquier edad, siendo ms frecuente en menores de tres meses.
Las lesiones involucran escroto, pene y perin, se presentan como placas eritematosas o
ulceraciones gangrenosas muy dolorosas. Los sntomas generales asociados son fiebre,
deshidratacin o sepsis. La evolucin de esta enfermedad es a una enfermedad sistmica con
manifestaciones cutneas generalizadas tipo varicela. Este cuadro puede estar precedido de
una circuncisin reciente, dermatitis del paal o infeccin cutnea del perin.
Esto se produce por la entrada de una bacteria al tejido subcutneo produciendo una
endarteritis obliterante que invariablemente lleva a la necrosis isqumica del escroto. Este
proceso generalmente no afecta al testculo ni al cordn espermtico, ya que respeta la arteria
espermtica.
Su etiologa es polibacteriana, incluyendo E. coli, estreptococo betahemoltico, estafilococo
aureus, bacteroides, pseudomona, Proteus mirabilis y Clostridium.
Con un diagnstico precoz la mortalidad no supera los 45%. Una pronta y agresiva
debridacin de todos los tejidos desvitalizados, asociada al uso de un amplio esquema de
antibiticos endovenosos, es el tratamiento de eleccin para esta patologa.

Tuberculosis Urogenital
Es una condicin muy rara en los nios y el rin se compromete en menos del 5% de los
casos.
El compromiso urogenital en pediatra tienen un menor intervalo de latencia con la infeccin
pulmonar primaria, aun as la tuberculosis del tracto urinario es rara en la primera dcada de
la vida.
La lesin inicial comienza en la corteza renal en la forma de un granuloma tuberculoso, que
al expandirse se asocia a fibrosis y calcificaciones. La enfermedad avanzada lleva al rin a
una masa caseosa no funcionante. Si compromete los clices el bacilo se libera dentro del
tracto urinario formando granulomas en la pared del urter, vejiga e uretra. En los nios
puede comprometer la prstata, vesculas seminales y epiddimo. La etapa final es la
diseminacin hematgena de la infeccin. Las secuelas sobre el tracto urinario comprenden
estenosis desde el infundbulo de los clices hasta el meato uretral y la vejiga llega a
contraerse completamente.
La forma de presentacin habitual son sntomas urinarios como poliaquiuria, disuria y
hematuria en nios desnutridos, especialmente en zonas endmicas.
El diagnstico se hace por la presencia de un bacilo gramnegativo en orina, identificando el
micobacterio tuberculoso generalmente despus de 6 o ms cultivos.

67

La pielografa de eliminacin es el mejor mtodo de imagen para esta enfermedad. Las

lesiones van desde irregularidad en los clices hasta destruccin completa del rin.
El tratamiento consiste en seis meses de terapia combinada de isoniacida, rifampicina y
pirazinamida.
Un seguimiento seriado con ecotomografa es mandatorio para diagnosticar las secuelas
sobre la va urinaria, obligando en algunos casos a mejorar temporalmente el drenaje
urinario, realizar un reimplante ureteral, una ampliacin vesical o una nefrectoma si es
necesario.

Referencias
Pediatra Meneghello, 5 Edicin, Editorial Mdica Panamericana. 1997.
The Pediatric Clinics of North America, Pediatric Urology, October 1997.
Manual de Nefrourologa Peditrica. C. Saieh, C. Izzo, 2 Edicin Mediterrneo, 1993.

68

Introduccin
Como causa de disfuncin urinaria, la hiperplasia benigna de la prstata es conocida desde
hace siglos. Es mencionada en escritura egipcia 1.500 aos antes de nuestra era y ya fue
estudiada por Hipcrates 1.000 despus.
Los nombres mdicos de esta patologa han variado con los aos. El ms conocido ha sido el
de adenoma de la prstata, cuando en realidad no es adenoma ni es de la prstata. Sin
embargo, se sigue usando por lo fcil que es el trmino y ha empezado a ser reemplazado por
la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna
porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia despus de los 35 aos y
consiste en ndulos de estroma alrededor de las glndulas periuretrales. El proceso toma
aos, predominando a veces en los ndulos los elementos glandulares o los fibromusculares y
en ocasiones mixtos. En la aparicin de esta patologa no existen incidencias ambientales o
genticas. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecern si viven lo
suficiente.

Etiologa
La etiologa no est clara y se han propuesto cambios histolgicos, hormonales y otros
relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente:
La
presencia
de
dihidrotestosterona,
DHT
- Envejecimiento
Hay personas con deficiencia congnita de la 5alfa reductasa, que permite la conversin de
testosterona en DHT. Estas personas nacen con genitales ambiguos, pero posteriormente la
testosterona permite el desarrollo, la ereccin e incluso la eyaculacin. Sin embargo, los
bajos niveles de DHT producen un vestigio de prstata, que nunca desarrolla HBP.

69

Figura 1: Accin de hormonas

La accin de los andrgenos en la HBP todava no es bien comprendida y tampoco su
relacin con los estrgenos. La castracin antes de la pubertad evita la HBP. Los trastornos
congnitos de la funcin andrognica producen escaso crecimiento de la prstata. Sin
embargo, la castracin en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. La funcin de los
estrgenos sera producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia
epitelial.
Desde el punto de vista histolgico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la
prstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa.
Existen algunos factores de crecimiento identificados que actan sinrgicamente. Adems
hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario, que
estn en el lquido seminal. La exposicin ocasional del tejido prosttico a estos mitgenos
(crecimiento glandular) influye en la HBP.

Fisiopatologa de los Sntomas

Los sntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. En 1977,
Boyarsky y cols. elaboraron un cuestionario para cuantificar en nmeros la gravedad de los
sntomas. Posteriormente, en 1993 la AUA desarroll una nueva calificacin que da mejores
resultados en los controles realizados. Hoy se piensa que el criterio nico ms importante
para el tratamiento es la calificacin de los sntomas. En el esquema de la AUA hay 7
preguntas que se califican de 1 a 5, siendo el mximo 35. En una poblacin de control, el
83% tena calificacin de 0 a 7, y slo un 15% de los que tenan esta calificacin requirieron
tratamiento. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan
tratamiento para evitar complicaciones.

70

Figura 2: Ndulo comprime ureta.

Entre los sntomas obstructivos, la disminucin de la fuerza y calibre del chorro de orina
debida a la compresin uretral es una caracterstica temprana y constante de la HBP. El
retardo ocurre porque el detrusor demora ms tiempo en aumentar la presin para vencer la
resistencia uretral. La intermitencia es debida a que el msculo es incapaz de mantener la
presin durante toda la miccin. Es la misma razn por la que hay goteo terminal y
vaciamiento incompleto. En esto tambin puede influir la presencia de tejido prosttico a
nivel del cuello, haciendo el efecto de vlvula esfrica.

A.
Sintomas
Urinarios
(Criterios para clasificacin de Nunca
sntomas)

Menos
Menos Alrededor Ms de
de 1 por
de
la de
la la mitad Casi
cada
mitad de mitad de de
las siempre
cinco
las veces las veces veces
veces

1. Vaciamiento incompleto
Durante el mes pasado,
cuntas
veces tuvo la
0
sensacin de no poder vaciar la
vejiga por comleto despus de
terminar de orinar?

2.
Frecuencia
Durante el ltimo mes,
cuntas veces ha tenido que
0
orinar de nuevo en menos de
dos horas despus de la
miccin anterior?

3.
Intermitencia
Durante el ltimo mes, 0
cuntas veces

71

4.
Urgencia
Durante el ltimo mes,
0
cuntas veces le ha sido difcil
posponer la miccin?

5.
Chorro
dbil
Durante el ltimo mes
cuntas veces ha sentido 0
disminucin en el chorro de la
orina?

6.
Esfuerzo
Durante el ltimo mes cuantas
0
veces ha tenido que esforzarse
o pujar para iniciar la miccin?

1 vez

2 veces 3 veces

4 veces

5 ms
veces

para
nada
7.
Nicturia
Durante el ltimo mes,
cuntas veces se para 0
habitualmente al bao entre
que se acuesta y se levanta?

Clasificacin de sntomas AAU=suma de las preguntas de A1 a A7=

Sntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento
incompleto de la vejiga, lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. La
presencia de una prstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga, en
especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Influyen
tambin el aumento de la excitabilidad del msculo hipertrofiado incluso con cambios
mnimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. La polaquiuria es ms pronunciada en la
noche, debido a que disminuye la inhibicin cortical y el tono de la uretra y del esfnter se
reducen durante el sueo.
La urgencia y la disuria se deben a varios factores, entre ellos la incapacidad de vaciar bien la
vejiga, inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajacin
esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. Los sntomas obstructivos son
comunes cuando hay una prstata muy crecida. El predominio de los irritativos hacen pensar
en disfuncin de la miccin ms que HBP.
La incontinencia urinaria no es sntoma comn de la HBP, pero cuando la enfermedad
avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfnter que se abre y permite la salida de
pequeos volmenes de orina, similares a los que entran y encuentran la vejiga poco
distensible y llena. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la
dilatacin del sistema superior, lo que lleva al dao de la funcin renal.

72

La retencin urinaria aguda se presenta por crecimiento prosttico, pero tambin influyen
ello los infartos prostticos, las bajas temperaturas, el alcohol, agentes anticolinrgicos,
agentes adrenrgicos alfa, frmacos psicotrpicos y el ignorar el primer deseo miccional.
Existen sntomas sistmicos provocados por las vas urinarias como malestar abdominal alto
y dolores en el flanco. Se deben al reflujo persistente y a la transmisin de la presin vesical
elevada. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crnica, prdida de apetito y somnolencia.
Existen otros sntomas no relacionados con la va urinaria como las hernias y los
hemorroides. Son manifestaciones de aumento de la presin abdominal para orinar. Una
prstata muy grande tambin puede causar dificultad para defecar y disminucin del tamao
de las heces.
Existen sntomas relacionados con las complicaciones como la infeccin urinaria baja, las
pielonefritis. Esto se acenta con la presencia de litiasis vesical producindose obstruccin
intermitente y debido a la fragilidad de la prstata es frecuente la hematuria.

Cuadro Clnico
Hoy da, cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con manifestaciones de la
insuficiencia renal obstructiva. La palidez, hipertensin arterial, pulso rpido y respiracin
acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Se trata de llegar
mucho antes al diagnstico y evitar estas complicaciones tardas.

Figura: Tacto rectal

Lo frecuente es que el paciente slo revele sntomas y no existan grandes hallazgos en el
examen fsico. El globo vesical crnico puede ser un hallazgo, pero, en general, se ha
sospechado por las pseudoincontinencia. En ocasiones es posible palpar globos pequeos,
manifestacin de residuos elevados. Los dems hallazgos estn en el tacto rectal. Este es un
examen que debe ser bimanual, en que la mano hipogstrica permite palpar el lbulo medio
de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpacin de los lbulos laterales. El
tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. Pierde gran parte de su valor. De

73

existir el globo, es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal.

En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prosttico. Esto tiene
gran importancia ya que tamaos sobre 80 cc pueden cambiar la va de abordaje. A la vez, un
crecimiento endovesical puede falsear el tamao, aunque los medios por imagen evitan
errores en este aspecto. La palpacin de ndulos, induraciones localizadas o sectores con
consistencia alterada hacen plantear otros diagnsticos como prostatitis crnica, litiasis
prosttica y cncer de la prstata.
En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen, ste puede ser imposible de
practicar. El dedo examinador no alcanza a llegar al pex prosttico. No debe olvidarse que
el examen rectal permite diagnosticar la mayora de los cnceres de recto, que se ven a esta
edad.

Pruebas Diagnsticas
Para un paciente que consulta por sntomas compatibles con uropata obstructiva son
indispensables exmenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clnicas, a la
vez que evaluar el grado de alteraciones en la funcin miccional. Tambin es obligatorio
descartar por medio del antgeno prosttico especfico la presencia de un cncer prosttico.
Este puede asociarse a la HBP sin aportar sntomas ni signos, por lo que debe aprovecharse
esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes, en especial a los menores de
70 aos.

Figura 4: Flujo normal

Nuestra recomendacin es el empleo de la ecotomografa abdominal y pelviana con medicin
del volumen prosttico y del residuo postmiccional acompaada de la flujometra. Con estos
dos elementos es posible corroborar la presencia de obstruccin o slo de sntomas
irritativos. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos
menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstruccin en el 90% de los casos. La
existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en obstruccin si no existen otras
causas.
Frente a la presencia de sntomas o signos de infeccin, se debe proceder a identificar el
germen y a tratar la complicacin. La presencia de hematuria persistente sin infeccin

74

urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cncer vesical.
Los otros medios por imgenes slo deben emplearse cuando la ecotomografa plantea la
sospecha de otro tipo de lesiones. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se
presentan los tumores renales y de urotelio, por lo que frente a cualquier sospecha deben
descartarse.

Figura 5: Flujo plano.

Diagnsticos Diferenciales
Deben plantearse otras patologas que provocan obstruccin al vaciamiento vesical. La
estenosis de cuello, las dis-sinergias esfnter detrusor y las estenosis uretrales son las ms
frecuentes. Una calibracin uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnstico. La presencia
de muchos sntomas irritativos, sin hallazgos obstructivos, debe hacer plantear otras
patologas como cistitis intersticial, parkinson.
El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presin son exmenes de
excepcin para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologas.

Figura 6: Zonas de la prstata

75

Tratamiento
Un hombre de 50 aos tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpacin
prosttica. Se debe ser estricto en recomendar la ciruga a aquellos pacientes con uropata
obstructiva. Aquellos pacientes en que predominan los sntomas irritativos pueden llegar a
mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado
sintomtico los tratamientos mdicos.

Figura 7: Zonas de la prstata y relaciones.

76

Introduccin
Como causa de disfuncin urinaria, la hiperplasia benigna de la prstata es conocida desde
hace siglos. Es mencionada en escritura egipcia 1.500 aos antes de nuestra era y ya fue
estudiada por Hipcrates 1.000 despus.
Los nombres mdicos de esta patologa han variado con los aos. El ms conocido ha sido el
de adenoma de la prstata, cuando en realidad no es adenoma ni es de la prstata. Sin
embargo, se sigue usando por lo fcil que es el trmino y ha empezado a ser reemplazado por
la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna
porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia despus de los 35 aos y
consiste en ndulos de estroma alrededor de las glndulas periuretrales. El proceso toma
aos, predominando a veces en los ndulos los elementos glandulares o los fibromusculares y
en ocasiones mixtos. En la aparicin de esta patologa no existen incidencias ambientales o
genticas. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecern si viven lo
suficiente.

Etiologa
La etiologa no est clara y se han propuesto cambios histolgicos, hormonales y otros
relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente:
La
presencia
de
dihidrotestosterona,
DHT
- Envejecimiento
Hay personas con deficiencia congnita de la 5alfa reductasa, que permite la conversin de
testosterona en DHT. Estas personas nacen con genitales ambiguos, pero posteriormente la
testosterona permite el desarrollo, la ereccin e incluso la eyaculacin. Sin embargo, los
bajos niveles de DHT producen un vestigio de prstata, que nunca desarrolla HBP.

77

Figura 1: Accin de hormonas

La accin de los andrgenos en la HBP todava no es bien comprendida y tampoco su
relacin con los estrgenos. La castracin antes de la pubertad evita la HBP. Los trastornos
congnitos de la funcin andrognica producen escaso crecimiento de la prstata. Sin
embargo, la castracin en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. La funcin de los
estrgenos sera producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia
epitelial.
Desde el punto de vista histolgico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la
prstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa.
Existen algunos factores de crecimiento identificados que actan sinrgicamente. Adems
hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario, que
estn en el lquido seminal. La exposicin ocasional del tejido prosttico a estos mitgenos
(crecimiento glandular) influye en la HBP.

Fisiopatologa de los Sntomas

Los sntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. En 1977,
Boyarsky y cols. elaboraron un cuestionario para cuantificar en nmeros la gravedad de los
sntomas. Posteriormente, en 1993 la AUA desarroll una nueva calificacin que da mejores
resultados en los controles realizados. Hoy se piensa que el criterio nico ms importante
para el tratamiento es la calificacin de los sntomas. En el esquema de la AUA hay 7
preguntas que se califican de 1 a 5, siendo el mximo 35. En una poblacin de control, el
83% tena calificacin de 0 a 7, y slo un 15% de los que tenan esta calificacin requirieron
tratamiento. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan
tratamiento para evitar complicaciones.

78

Figura 2: Ndulo comprime ureta.

Entre los sntomas obstructivos, la disminucin de la fuerza y calibre del chorro de orina
debida a la compresin uretral es una caracterstica temprana y constante de la HBP. El
retardo ocurre porque el detrusor demora ms tiempo en aumentar la presin para vencer la
resistencia uretral. La intermitencia es debida a que el msculo es incapaz de mantener la
presin durante toda la miccin. Es la misma razn por la que hay goteo terminal y
vaciamiento incompleto. En esto tambin puede influir la presencia de tejido prosttico a
nivel del cuello, haciendo el efecto de vlvula esfrica.

A.
Sintomas
Urinarios
(Criterios para clasificacin de Nunca
sntomas)

Menos
Menos Alrededor Ms de
de 1 por
de
la de
la la mitad Casi
cada
mitad de mitad de de
las siempre
cinco
las veces las veces veces
veces

1. Vaciamiento incompleto
Durante el mes pasado,
cuntas
veces tuvo la
0
sensacin de no poder vaciar la
vejiga por comleto despus de
terminar de orinar?

2.
Frecuencia
Durante el ltimo mes,
cuntas veces ha tenido que
0
orinar de nuevo en menos de
dos horas despus de la
miccin anterior?

3.
Intermitencia
Durante el ltimo mes, 0
cuntas veces

79

4.
Urgencia
Durante el ltimo mes,
0
cuntas veces le ha sido difcil
posponer la miccin?

5.
Chorro
dbil
Durante el ltimo mes
cuntas veces ha sentido 0
disminucin en el chorro de la
orina?

6.
Esfuerzo
Durante el ltimo mes cuantas
0
veces ha tenido que esforzarse
o pujar para iniciar la miccin?

1 vez

2 veces 3 veces

4 veces

5 ms
veces

para
nada
7.
Nicturia
Durante el ltimo mes,
cuntas veces se para 0
habitualmente al bao entre
que se acuesta y se levanta?

Clasificacin de sntomas AAU=suma de las preguntas de A1 a A7=

Sntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento
incompleto de la vejiga, lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. La
presencia de una prstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga, en
especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Influyen
tambin el aumento de la excitabilidad del msculo hipertrofiado incluso con cambios
mnimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. La polaquiuria es ms pronunciada en la
noche, debido a que disminuye la inhibicin cortical y el tono de la uretra y del esfnter se
reducen durante el sueo.
La urgencia y la disuria se deben a varios factores, entre ellos la incapacidad de vaciar bien la
vejiga, inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajacin
esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. Los sntomas obstructivos son
comunes cuando hay una prstata muy crecida. El predominio de los irritativos hacen pensar
en disfuncin de la miccin ms que HBP.
La incontinencia urinaria no es sntoma comn de la HBP, pero cuando la enfermedad
avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfnter que se abre y permite la salida de
pequeos volmenes de orina, similares a los que entran y encuentran la vejiga poco
distensible y llena. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la

80

dilatacin del sistema superior, lo que lleva al dao de la funcin renal.

La retencin urinaria aguda se presenta por crecimiento prosttico, pero tambin influyen
ello los infartos prostticos, las bajas temperaturas, el alcohol, agentes anticolinrgicos,
agentes adrenrgicos alfa, frmacos psicotrpicos y el ignorar el primer deseo miccional.
Existen sntomas sistmicos provocados por las vas urinarias como malestar abdominal alto
y dolores en el flanco. Se deben al reflujo persistente y a la transmisin de la presin vesical
elevada. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crnica, prdida de apetito y somnolencia.
Existen otros sntomas no relacionados con la va urinaria como las hernias y los
hemorroides. Son manifestaciones de aumento de la presin abdominal para orinar. Una
prstata muy grande tambin puede causar dificultad para defecar y disminucin del tamao
de las heces.
Existen sntomas relacionados con las complicaciones como la infeccin urinaria baja, las
pielonefritis. Esto se acenta con la presencia de litiasis vesical producindose obstruccin
intermitente y debido a la fragilidad de la prstata es frecuente la hematuria.

Cuadro Clnico
Hoy da, cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con manifestaciones de la
insuficiencia renal obstructiva. La palidez, hipertensin arterial, pulso rpido y respiracin
acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Se trata de llegar
mucho antes al diagnstico y evitar estas complicaciones tardas.

Figura: Tacto rectal

Lo frecuente es que el paciente slo revele sntomas y no existan grandes hallazgos en el
examen fsico. El globo vesical crnico puede ser un hallazgo, pero, en general, se ha
sospechado por las pseudoincontinencia. En ocasiones es posible palpar globos pequeos,
manifestacin de residuos elevados. Los dems hallazgos estn en el tacto rectal. Este es un
examen que debe ser bimanual, en que la mano hipogstrica permite palpar el lbulo medio

81

de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpacin de los lbulos laterales. El
tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. Pierde gran parte de su valor. De
existir el globo, es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal.
En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prosttico. Esto tiene
gran importancia ya que tamaos sobre 80 cc pueden cambiar la va de abordaje. A la vez, un
crecimiento endovesical puede falsear el tamao, aunque los medios por imagen evitan
errores en este aspecto. La palpacin de ndulos, induraciones localizadas o sectores con
consistencia alterada hacen plantear otros diagnsticos como prostatitis crnica, litiasis
prosttica y cncer de la prstata.
En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen, ste puede ser imposible de
practicar. El dedo examinador no alcanza a llegar al pex prosttico. No debe olvidarse que
el examen rectal permite diagnosticar la mayora de los cnceres de recto, que se ven a esta
edad.

Pruebas Diagnsticas
Para un paciente que consulta por sntomas compatibles con uropata obstructiva son
indispensables exmenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clnicas, a la
vez que evaluar el grado de alteraciones en la funcin miccional. Tambin es obligatorio
descartar por medio del antgeno prosttico especfico la presencia de un cncer prosttico.
Este puede asociarse a la HBP sin aportar sntomas ni signos, por lo que debe aprovecharse
esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes, en especial a los menores de
70 aos.

Figura 4: Flujo normal

Nuestra recomendacin es el empleo de la ecotomografa abdominal y pelviana con medicin
del volumen prosttico y del residuo postmiccional acompaada de la flujometra. Con estos
dos elementos es posible corroborar la presencia de obstruccin o slo de sntomas
irritativos. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos
menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstruccin en el 90% de los casos. La
existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en obstruccin si no existen otras
causas.

82

Frente a la presencia de sntomas o signos de infeccin, se debe proceder a identificar el

germen y a tratar la complicacin. La presencia de hematuria persistente sin infeccin
urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cncer vesical.
Los otros medios por imgenes slo deben emplearse cuando la ecotomografa plantea la
sospecha de otro tipo de lesiones. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se
presentan los tumores renales y de urotelio, por lo que frente a cualquier sospecha deben
descartarse.

Figura 5: Flujo plano.

Diagnsticos Diferenciales
Deben plantearse otras patologas que provocan obstruccin al vaciamiento vesical. La
estenosis de cuello, las dis-sinergias esfnter detrusor y las estenosis uretrales son las ms
frecuentes. Una calibracin uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnstico. La presencia
de muchos sntomas irritativos, sin hallazgos obstructivos, debe hacer plantear otras
patologas como cistitis intersticial, parkinson.
El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presin son exmenes de
excepcin para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologas.

83

Figura 6: Zonas de la prstata

Tratamiento
Un hombre de 50 aos tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpacin
prosttica. Se debe ser estricto en recomendar la ciruga a aquellos pacientes con uropata
obstructiva. Aquellos pacientes en que predominan los sntomas irritativos pueden llegar a
mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado
sintomtico los tratamientos mdicos.

Figura 7: Zonas de la prstata y relaciones.

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Ciruga de la Estenosis
Dr. Carlos Martnez Sanz

Uretral

En un gran nmero se practica va endoscpica. La ciruga abierta de colgajos queda

reservada para casos seleccionados, en especial secundarios a trauma uretral.
La estenosis secundaria a la uretritis gonoccica sigue siendo frecuente. Han aumentado las
secundarias a instrumentacin, ciruga endoscpica y a sondeos prolongados.

Figura1: Uretrocistografa muestra estenosisFigura2: Gua metlica introducida por zona

severa.
estentica hasta la vejiga. A la izquierda se ve
el orificio de la falsa va.

85

Figura 3: Con cuchillo fro se inicia corte de la Figura 4: Apertura de la estenosis a dimetro
estenosis a las 12
20 Fr., lo que permite el paso de la camisa del
uretrtomo a la vejiga.
La estenosis queda abierta, pero al incindirse tejido sano se reinicia el proceso cicatrizal. Es
por esto que las estenosis reaparecen luego de meses. Los resultados de esta ciruga dependen
del seguimiento de los pacientes. Inicialmente el 90% queda muy bien, pero si se los sigue
los resultados bajan al 50% o menos.
Sin embargo, la repeticin del procedimiento es ambulatoria, con buenos resultados y con
escasa morbilidad. La ciruga de colgajo o la trmino terminal para las estenosis de cualquier
tipo tiene un alto porcentaje de fracasos y una mayor morbilidad.

86

La historia de los avances de la urologa est muy ligada a los progresos tecnolgicos que
han permitido confeccionar sondas y catteres cada vez ms sofisticados.

Figura: Bujas y filiformes

Muchas de las dificultades que presentaban diversas tcnicas quirrgicas han desaparecido
gracias al diseo de catteres especiales y tambin a materiales, como la silicona. Este
material ha permitido eliminar los problemas de las incrustaciones calcreas que sufran las
sondas de goma. Adems del diseo y fabricacin de elementos cada vez ms finos y
precisos a la vez ms satisfactorios. El progreso en el desarrollo de estos insumos urolgicos
ha sido casi tan importante como el desarrollo de la fibra ptica y de los lentes de alta
resolucin.

Sondas Nlaton
Son las ms simples, usadas en diversas alternativas, muy tiles para los auto-sondeos
uretrovesicales. Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay
confeccionadas expresamente con materiales semirgidos. Son tiles para vencer obstculos
en la va urinaria, pero deben ser empleadas SOLO por personas muy entrenadas en el tema.
La dureza de las sondas rgidas las hace temibles en manos no expertas. Con gran facilidad
crean falsas vas en la uretra, que es muy frgil. El sondeo vesical en pacientes con dificultad
para vaciar la vejiga en un postoperatorio debe ser hecho con sondas 16 18 Fr y blandas.
Las sondas ms finas daan ms la uretra.

87

Sondas Foley

Figuras 2: Sondas Foley de 2 y 3 vas.

Es una nelaton, pero que la tecnologa le agreg un baln, un conducto fino y una vlvula
que permite inflar este baln y hacer de autocontencin en la vejiga. Es la ms empleada en
nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por un tiempo prolongado. Los
materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las
de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas.
Tambin las hay en materiales semirrgidos para aquellos casos en que haya dificultad en el
pasaje o para casos en que se quiera extraer cogulos sin que la sonda se colapse.
Existe otro modelo muy usado en que se agrega otra va, una tercera, que permite irrigar la
vejiga con suero fisiolgico. Muy utilizada en la ciruga prosttica, existiendo variedades con
balones de 15 cc, 30 cc y hasta 100 cc para casos extremos. Su utilidad est en irrigar la
vejiga impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda. En casos en que hay cogulos
en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida pero no la entrada y el paciente sufre
las consecuencias de enormes globos vesicales, con dolor y aumento de la hemorragia. Para
que sea til, deben vaciarse los cogulos primero y luego colocar la irrigacin.
En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas. Hoy en da su uso se ha restringido,
entre otras cosas porque un globo vesical por obstruccin de la sonda permite el pasaje muy
importante de grmenes al torrente sanguneo y puede ser la causa del agregado de sepsis
urinaria.

Catteres Ureterales
De desarrollo muy antiguo, ha disminuido algo su uso por la aparicin de nuevos medios de
imgenes. Muy tiles para realizar ureteropielografas retrgradas (UPR), se los ha
confeccionado con una oliva en la punta para disminuir el escape del medio de contraste
(chevaseaux).
Los hay de distintos dimetros y materiales, llevando todos marcas cada centmetro para
permitir conocer bajo visin del cistoscopio cuntos centmetros han sido avanzados en el
urter.

88

Catteres Doble J (pigtail)

Figura 3: Tipos de doble J.

Tambin de uso ureteral, permiten ser dejados puestos y al incurvarse ambos extremos hace
muy difcil que sean expulsados por la contractilidad de la va urinaria. Imprescindibles en
las plastias pieloureterales, son muy tiles en todos los tratamientos de la litiasis urinaria,
tanto LEC con endourolgico o cielo abierto. Los materiales han permitido dejarlos puestos
largas semanas sin riesgo y muchos pacientes los usan en forma permanente con cambios
regulares.

Catter J
Ms largos que los anteriores, se curvan slo en un extremo. Muy tiles en las neo-vejigas
con intestino. Su objetivo es llevar la orina desde el rin al exterior, manteniendo seca la
zona de la ciruga, permitiendo una mejor cicatrizacin.

Instrumentos Metlicos
Ha disminuido su utilizacin como dilatadores en estrecheces uretrales, gracias a los
uretrtomos con visin directa. Sin embargo, son indispensables en todo centro que realice
ciruga urolgica. El uso en manos experimentadas permite solucionar problemas serios,
imposibles de manejar en otra forma.
La endourologa exigi el desarrollo de diversos tipos de sondas de uso muy especializado.
Entre ellas las sondas de dormia o con canastillo, que permitan extraer clculos uretrales, las
de Davis que servan en el mismo fin. Catteres con cepillos que permitan obtener muestras
para citologa urinaria. Sondas rgidas para la fragmentacin de clculos por medio del
ultrasonido y catteres blandos para el mismo fin por medio de golpes electrohidrulicos.
Otros catteres metlicos han sido desarrollados para fragmentar clculos por medio de
golpes directos. La tecnologa ha permitido desarrollar estos mismos equipos, pero para
ureteroscopios flexibles. Ello permite llegar al rin con un mnimo de trauma y con una

89
mxima visin al curvarse el instrumento en todas las direcciones. Son equipos de alto costo,
frgiles y de uso muy limitado y en manos muy expertas.

Cistostomas
El procedimiento quirrgico ha quedado con un uso ocasional dentro de otro tipo de
operaciones. Cuando no es posible o no se desea invadir la uretra, es preferible colocar una
sonda intravesical por puncin suprapbica.

Figura 4: Cistostoma
Para ello slo se requiere de anestesia local, la presencia de globo vesical importante y un
trcar de puncin universal. A travs de este trcar se puede introducir una sonda nelaton,
con mltiples orificios, la que luego se fija a la piel. La tecnologa ha desarrollado equipos de
puncin que traen todos los elementos preparados y que tienen un gran filo, lo que hace fcil
la puncin. Sin embargo, es necesario recordar que existen trcares universales y sondas
nelaton en todos los hospitales de Chile. Son de bajo costo y solucionan problemas serios
como retenciones de orina imposibles de sondear, en forma ambulatoria y con mnimas
complicaciones.

Stents Uretrales
Son una novedad tecnolgica aplicable en aquellos pacientes en condiciones psicoorgnicas
deterioradas que no toleran una anestesia. La idea es colocarlos con anestesia local. Son de
alto costo y con un porcentaje alto de fracasos. No pueden ser reutilizados, por lo que
adquirir una experiencia por medio de la curva de aprendizaje normal no es financiable con
nuestros recursos. Al envejecer nuestra poblacin, tarde o temprano sern necesarios, a la vez
que su costo debe bajar.

90

Figura 5: Stent uretral. Soluciona uropata

obstructiva

91

Cristalografa

Clculo de oxalato clcico-monohidrato,

Clculo de triamterene con su color
finamente granuloso, formado por muy
caracterstico amarillo ligeramente verdoso,
pequeos cristales, no identificables con el
que se compara con el de la mostaza
microscopio ptico

Aspecto de la superficie de seccin de un

Arriba, cristal de weddellita e, inmediatamente clculo de cido rico, obsrvada con la lupa
por
debajo,
binocular (10x.)
una copa de whewellita. Se aprecia

92
perfectamente
el
tpico
color azul claro de las capas de tipo
aspidnico.
Lo
que
parece un tono ms oscuro es el fosfato
clcico
esferolitico,
que es istropo.

Aspecto caracterstico del fosfato clcico tipo

"aspidnico", correspondiente en este caso aCristales de oxalato clcico. Slo Ca en
una lmina delgada de un clculo compuesto,EDAX, pero grado de hidratacin
en parte, por unidades de lechada de cal (luz desconocido (MEB, 2500 X).
polarizada)

93

Introduccin
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria.
Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y
final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas por
la obstruccin de sta.
Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las mujeres
y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en poblacin
laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an ms
significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos. Por esto,
ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos.
Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de las
causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial desde
1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado un gran
beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia.
Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el rin,
hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de los
problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen
del pH y la temperatura.
Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta
lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no solo participan
los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas sustancias que se
encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato.
Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10% del
peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales, aunque
su rol definitivo no est determinado.
Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas epidemiolgicas asociadas a los
pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genticos que explicaran una
mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de clculos. En este aspecto hasta un
60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de litiasis; tambin
se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborgenes. Esto es ms claro aun
en los pacientes con enfermedades congnitas como la hiperoxaluria primaria tipo I,
cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan.

94

Otros factores intrnsecos explicaran su clara mayor frecuencia entre los varones, doblando la
de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 aos.
Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. En las zonas
con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las reas
tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis, situacin
especialmente importante en nuestro pas, dado el reciente incremento del poder adquisitivo
de nuestra poblacin y la consecuente mayor ingesta proteica.

Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas
pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva
La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo,
la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La
excrecin urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los
200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la
absorcin de calcio intestinal por distintas causas.
Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de
calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el
calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su
tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que
usado a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma
intercalada con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular
de calcio.
Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer,
observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral
de calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la
restriccin del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la
calciuria.
Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y
es secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de
vitamina D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio
preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y
secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por va oral aumenta la
disponibilidad de fosfato bloqueando el estmulo para la mayor sntesis de vitamina D.
b) Hipercalciuria Resortiva
Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las
glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel
PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede
presentar alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir
aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis.

95
El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y
recurrencia de urolitiasis.
c) Hipercalciuria Renal
Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio.
Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El
tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la
hipercalciuria absortiva Tipo I.
d) Litiasis Clcica por Hiperuricosuria
Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 600 mg/da), ya sea por mayor
ingesta o produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a
5.5, lo que los diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la
dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia.
e) Nefrolitiasis Clcica por Hiperoxaluria
El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina.
Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la
sal de oxalato de calcio.
Su excrecin normal es de 40 mg por da y esta puede incrementarse por una mayor
absorcin entrica o menos frecuentemente por un aumento de sntesis endgena
(oxidacin de glicolato y conversin de cido ascrbico a triptfano)
Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces,
chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin
intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia
pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio,
difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de
oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen
en la litognesis.
En estos pacientes, la hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de
la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su
recurrencia.
La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara, determinada
por la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina,
tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento
mdico efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del
paciente. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hgado
y luego renal.
f) Nefrolitiasis Clcica por Hipocitraturia
El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al
unirse al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de
cristalizacin. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo
I, terapia con tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en
pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento
preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.

96

Urolitiasis no Clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso
prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de
infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes
desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta
va una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio
magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona,
Klebsiella y estafilococo.
Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera
que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta
una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis
de ITU se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.

b) Litiasis por Acido Urico Puro

Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones,
quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina.
Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condicin en la que el cido
rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando
y formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen
hiperuricosuria.
El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e
hidratacin, para obtener diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los
clculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir
la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.

c) Urolitiasis por Cistina

Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la
absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina,
ornitina, lisina y anginina. La precipitacin de cristales de cistina es su nica expresin
clnica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma de
litiasis nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente
radiopacos, de bordes romos.
No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad
aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos
frecuentemente duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por tcnicas mnimamente
invasivas son ptimas, considerando su habitual recurrencia.
Otros clculos urinarios muy poco frecuentes:
- Xantina, que se originan por un dficit congnito de la enzima Xantin oxidasa,
cuyo tratamiento lo constituyen la desobstruccin urinaria, hidratacin,
alcalinizacin y a veces la remocin del clculo.
- Slice (abuso de anticidos), Triamterene y otros, constituyen ejemplos de
urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirrgico y suprimir la droga.

97

Tabla1
Resumen de Presentacin de Urolitiasis
Tipo
Clculos

de Factor
Riesgo

de

Hipercalciuria
Clcios
(80%)

%
de Condicin
Presentacin Rx
70 %

Rx +

Hiperuricosuria

Rx +

Hiperoxaluria

Rx +

Hipocitraturia
No
Clcios ITU
(20%)
pH orina bajo
Cistinuria

10 %

Rx +

10 -15 %

Rx +/-

<5%

Rx -

<1%

Rx -

Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y corresponde a la
forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se
debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de terminaciones nerviosas de la
va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin. Tambin este dolor se puede
manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula renal.
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se
acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La
magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se
proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los clculos
renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la
duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y
cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea
inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter
intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin tambin
puede presentarse hematuria.

Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal

Clico

Colecistitis

Pancreatitis
Ulcera pptica gstrica o duodenal

biliar
aguda
aguda

- Litiasis del urter distal

Diverticulitis

Apendicitis
aguda

Torsin
testicular
o
epididimitis
aguda

Enfermedad
inflamatoria
pelviana
Quiste ovrico complicado

98

El dolor clico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatacin y aumento del flujo

renal que se observa por varias horas despus de una obstruccin completa del urter.
Algunas horas despus se inicia una vasoconstriccin del mismo lado que disminuye el flujo
renal, con lo que baja la filtracin, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la
presin dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda
espontneamente despus de algunas horas.
Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de
orina
y
slo
en
ocasiones
es
macroscpica.
La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio magnesiano
generalmente es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureteral se puede
desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de
sepsis, antibiticos especficos, descompresin y drenaje de la va urinaria. Frecuentemente
una nefrostoma percutnea o el ascenso de un catter ureteral en doble J, por va endoscpica
si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los sntomas y signos de infeccin
como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente es fundamental para
entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin

Estudio Diagnstico por Imgenes

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con
mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis. Nos entrega
informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su
repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la
obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento,
por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o
radiopaco). Con estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para cada
paciente. Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros de
atencin mdica.
Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una
funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que
permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No
debe realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado.
La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo
til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin
renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta
sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin
intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el
parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos
con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el
diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas.
Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de
aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma
que la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico
renal. Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos
positivos (prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa
qustica del rin.

99

Recientemente la implementacin de la Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin

contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves
hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo
de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no
requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que
aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal
con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen
atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de
causa no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como
causa del dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del mismo ni la
anatoma del urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del tratamiento.
La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de
los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro y
aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos
puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares y digestivos
asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos. Si el dolor cede y el
paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicndosele control
por urlogo, realizando su estudio en forma ambulatoria ( PIV).
Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo
del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y del
tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das. Si miden entre 5 y 10 mm, la
migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la indicacin de intervenir estar dada
por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresin del clculo o se asocia
a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es
muy infrecuente.
Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria,
independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va
urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del
tratamiento antibitico.
Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin
(sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la
obstruccin e infeccin simultneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o
entre quienes presentan deterioro previo de su funcin renal, situacin que no es infrecuente
entre los litisicos, por su alta recurrencia.

Tratamiento Quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los
pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de
fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas

100
supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el
clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados
espontneamente por la va urinaria.
Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa
(electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin
del clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el
tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy
importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable,
entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el
rea de acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor,
menor es el grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin
endovenosa, otros requieren de anestesia formal.
El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.
Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentacin en orden decreciente:
Fosfato
Acido
Oxalato
- Fosfato de amonio magnesiano

de
de

Cistina
calcio
rico
calcio

El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su

condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya
desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis
urinaria.
Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de
los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y
hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras
complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios.
De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con
obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado
durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales
cercanas al clculo.

Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN)
Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el
meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra
visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico)
extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o
general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de alrededor
de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana).

101

Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del
urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%.
La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y
tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter.
b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC)

Figura 1: Ureteroscopia
- Extraccin de clculo.
Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin
de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control radioscpico y
dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de
la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica.
Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia
intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al
paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una
reincorporacin a su trabajo ms precoz.
Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter
proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los
clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos
residuales.

102

Figura 2: Nefrolitectoma percutnea

Ciruga Abierta de la Urolitiasis

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a
cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en
general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica. Tambin
corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a
una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, de menor
complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al
paciente la mayor tasa de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms largo, con
una reinsercin laboral ms tarda.
La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como tambin
por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiza una
apertura renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro en lo
que se ha denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extraer grandes
y complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal como un
coral. Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisin y
sutura de parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la infeccin y
dao renal que habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo complejo y
riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover
todos los clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada postoperatoria es de 8 a 9
das y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a 6 semanas.
La morbilidad de la nefrolitectoma Anatrfica est determinada por hematuria, sangrado y
filtracin de orina perirrenal, infeccin urinaria y de herida operatoria, adems de las
complicaciones propias de la ciruga general. Se asiste a un deterioro de la funcin renal
entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 aos, cercana al 30%.

103

Figura 3: Pielografa de obstruccin muestra Figura 4: Caso clnico de litiasis coraliforme

hidroefrosis del sistema superior e inferior con hidronefrosis secundaria. En foto se
debido a la obstruccin provocada por elobserva la litiasis extrada por nefrolitotoma.
clculo

Tabla
Resumen
Comparativo
de
Resultados
en
el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM

Libre
Morbilidad Mortalidad Recurrencia N
Clculo % %
%
%
Proced.
NPC
LEC

80

24

0,002

C.
81
anatrfica

11

0,006

12

1,0

LEC

30

0,087

5,8

2,1

50

2,8

La Ciruga Abierta del Urter

Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado la
LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2 cm,
que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala sacra o
ilaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y reposo
postoperatorio de 4 semanas.

Tabla
3
Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Urter Alto y
Bajo
Litiasis de Urter Alto
Libre Clculo %

Morbilidad %

N Proced.

LEC

82

1.32

NPC

86

1.02

C. abierta

97

Litiasis de Urter Bajo

104

105

106

107

108

109

Generalidades
Las litiasis en el tracto urinario son menos frecuentes en la poblacin peditrica que en los
adultos.
La forma de presentacin ms frecuente es la infeccin urinaria y la hematuria. El clico
renal se presenta en menos del 50% de los nios, especialmente en los escolares y
adolescentes.
Con respecto a su etiologa, las causas metablicas conforman un 52% de las urolitiasis en
pediatra, las infecciones urinarias un 13.4% y las condiciones idiopticas un 18.7% (Tabla
1).

Tabla
Causas de Urolitiasis en nios
Infeccin urinaria

13.4%

Hipercalciuria

42.0%

Acido rico

3.6%

Hiperoxaluria

2.7%

Cistinuria

4.5%

Idiopticas

18.7%

otras

15.1%

Diagnstico
En la evaluacin inicial es importante consignar el antecedente de infecciones urinarias
previas, malformaciones del tracto urinario y el antecedente familiar de litiasis. Adems la
historia de excesos y deficiencias en la dieta alimentaria, ingesta de vitaminas y
medicamentos, etc. En el examen fsico deben consignarse el crecimiento y desarrollo
pondoestatural y la presin arterial.
Dentro del sedimento de orina debe buscarse la presencia de cristaluria. Los niveles normales
se demuestran en la Tabla 2.

Tabla
2
Valores normales de cristales urinarios en nios

110

Calcio

<4 mg/kg/da

Acido rico

<0.56 mg/dl GFR

Oxalato

<50 mg/1.73 m2/da

Cistina

<60 mg/1.73 m2/da

Citrato

>400 mg/g creatinina

Volumen

>20 ml/kg/da

El estudio clnico debe comprender un urocultivo, el estudio metablico especialmente

dirigido al diagnstico de hipercalciuria y el estudio radiolgico, este ltimo para detectar la
localizacin, el tamao y las caractersticas del clculo, como tambin sus consecuencias y
eventuales factores predisponentes como malformaciones del tracto urinario. El estudio
radiolgico inicial en pediatra comprende una ultrasonografa renal y vesical asociada a una
radiografa renal simple o un pieloscanner. La pielografa de eliminacin solo se reserva para
aquellos pacientes en que se va a realizar algn procedimiento quirrgico. Siempre que sea
posible la evaluacin debe comprender el estudio del clculo (Tabla 3).

Tabla
Composicin
peditricos

de

los

clculos

Componentes

Oxalato de calcio

45-65

Fosfato de calcio

14-29

Struvita

13

Cistina

Acido rico

mixto

en

3
pacientes

Hipercalciuria
La hipercalciuria es la causa ms frecuente de urolitiasis en nios (42%). Las condiciones
ms frecuentemente asociadas a hipercalciuria en pediatra son la terapia con furosemida,
prednisona, ACTH y acidosis tubular aguda. La hipercalciuria idioptica se define como
hipercalciuria sin hipercalcemia o causa conocida.
El diagnstico de excrecin anormal de calcio se hace por una elevada relacin entre el
calcio y la creatinina urinaria, cuyo valor depende de la edad del nio (Tabla 4) y una
excrecin de calcio en 24 horas > 4 mg/kg.

Tabla
4
Valor normal de la relacin entre calcio y creatinina
urinaria segn edad
Edad

Calcio/creatinina mg/mg

111

0-6 meses
7-12 meses
>2 aos

<0.8
<0.6
<0.2

El tratamiento de la hipercalciuria consiste en aumentar la ingesta de lquidos, restriccin

moderada de sodio y escasa restriccin de calcio en la dieta, indispensable en el desarrollo
seo de los pacientes peditricos. Tambin se ha usado como terapia la hidroclorotiazida (1-2
mg/kg/da) en los casos de hipercalciuria requiriendo esta de un monitoreo estricto para
diagnosticar los efectos adversos de hipokalemia y hiperlipidemia propios de esta terapia.

Infeccin Urinaria
En los casos de urolitiasis secundaria a infeccin urinaria, adems del estudio habitual de la
litiasis, el estudio radiolgico debe comprender una ultrasonografa renal y vesical y una
uretrocistografa miccional seriada para descartar la presencia de una malformacin urinaria
como causal.
El tratamiento va orientado principalmente a la correccin quirrgica de la anomala.

Tratamiento
Con la incorporacin de mtodos menos invasivos en el tratamiento de la urolitiasis, la
ciruga abierta queda reservada para los casos de malformaciones urolgicas asociadas, los
clculos coraliformes o la falla de otras terapias menos invasivas.
La litotripsia extracorprea (ESWL) es ampliamente usada en pediatra sin haber sido
demostrado que esta altere la funcin renal ni el crecimiento renal. En pediatra es un
procedimiento bajo anestesia general, cuyas contraindicaciones son las malformaciones del
tracto urinario, alteraciones de coagulacin e hipertensin arterial.
Una limitacin tcnica puede ser la talla del nio para evitar lesiones pulmonares; en general
las indicaciones bajo los dos aos son excepcionales.
El resultado con la ESWL en pediatra vara desde un 50-100%, dependiendo del tamao del
clculo, la localizacin, composicin y el tipo de mquina usada.
Los procedimientos endoscpicos y percutneos son de utilidad en la poblacin peditrica,
con el inconveniente de las limitaciones en cuanto a instrumental disponible.
La conducta teraputica depende fundamentalmente de la localizacin del clculo (Tabla 5).
La ciruga abierta se plantea de entrada en los nios con malformaciones congnitas
asociadas.

Tabla
5
Opcin de Tratamineto de
Pediatra Segn su Localizacin
Ubicacin

Terapia Opcin 1

la

Urolitiasis

en

Terapia Opcin 2

112
Renal

ESWL

Percutneo o ciruga

Urter Proximal

ESWL

Percutneo o ciruga

Urter distal mujer

Endscopio

ciruga

Urter distal varn

ESWL

ciruga

113

Introduccin
Existen distintas clasificaciones de tumores renales, sin embargo, prcticamente ninguna de
ellas ofrece una manera simple y sistemtica de agruparlos.
Una manera sencilla de agrupar los tumores renales es de acuerdo al origen de stos. As
tenemos:
- Tumores derivados del epitelio tubular:

benignos
malignos
- Tumores derivados del estroma:
benignos (fibroma, lipoma, leiomiosarcoma,
etc.)
malignos (fibrosarcoma, liposarcoma,
rabdomiosarcoma, etc.)
- Tumores derivados del urotelio:
Carcinoma de clulas
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma

transicionales
(epidermoide)

Los tumores derivados del epitelio tubular son los que deben concentrar nuestra atencin, por
su frecuencia e implicancias clnicas.

Clasificacin de los Tumores Renales (derivados del

epitelio)
- Malignos:
(Carcinoma de
clulas
renales)
Convencional o
comn
(clulas claras):
70-80%
Papilar
10-15%
- Cromfobo
5-10%
De tbulo colector 1%
No clasificable
5%

114

- Benignos:
Adenoma papilar

Oncocitoma

Adenoma
metanfrico

Figura 1: Distribucin por frecuencia de los tumores

renales.

Carcinoma de Clulas Renales

Epidemiologa
Aproximadamente 28.800 casos nuevos de carcinoma renal son diagnosticados anualmente
en los EE.UU. y son causa de ms de 11.300 muertes al ao. El cncer renal aparece a una
edad promedio de 65 aos y los hombres se afectan aproximadamente dos veces ms
frecuente que las mujeres.
Un nmero importante de factores ambientales han sido implicados en la etiologa del cncer
renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposicin a cadmio, asbesto y productos
petroqumicos.
Este tumor, as como el de mama, colon y prstata, se puede presentar en forma hereditaria o
espordica (no hereditaria).
Ejemplos de cncer renal hereditario son:
- Asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) [mutacin del gen VHL (3p)]
Asociado
a
translocacin
t(3;8),
t(3;6)
o
t(2;3)
- Cncer renal papilar hereditario [mutacin del gen met (7q)]

Patologa
El cncer renal convencional (clulas claras) est compuesto, predominantemente, por
clulas con citoplasma claro (por su alto contenido de lpidos y glicgeno), pudiendo
coexistir reas de clulas granulares. La arquitectura es habitualmente slida, con algunas

115
reas qusticas y, ocasionalmente, alguna estructura papilar. Transformacin sarcomatosa
ocurre hasta en un 5% de estos tumores. Se presume que este tumor se origina del epitelio
tubular proximal.
La lesin se origina en la corteza y tiende a crecer hacia el tejido perinefrtico. No posee
cpsula propia, pero frecuentemente se constituye una pseudocpsula compuesta por
parnquima renal comprimido, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio. Calcificaciones
intratumorales son caractersticas de este tumor.

Patogenia
Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrtico, rganos
adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI).
Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento
del diagnstico, siendo el pulmn el sitio a distancia ms frecuentemente comprometido.
Otros sitios frecuentes son hgado, hueso, ganglios linfticos, suprarrenal y rin
contralateral.

Etapificacin
Una correcta etapificacin permite tomar una conducta teraputica determinada y establecer
un pronstico. Para ello se requiere de una historia clnica completa, examen fsico,
exmenes de laboratorio (HMG+VHS, perfil bioqumico, orina completa), radiografa de
trax (ocasionalmente TAC de trax), TAC abdominal y rara vez de una cintigrafa sea.
Las dos clasificaciones ms usadas son la de Robson y la TNM (de la UICC y AJCC). Esta
ltima es ms acuciosa en evaluar la extensin de la enfermedad y, por ende, en establecer un
pronstico ms certero.

Clasificacin de Robson
Etapa
I:
Tumor
confinado
al
parnquima
renal.
Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrtica, pero est confinado al interior de la fascia de
Gerota (incluyendo suprarrenal).

Figura 2: Grados I,
adenocarcinoma renal.

II

III

del

116
Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior.
Etapa
IIIB:
El
tumor
invade
ganglios
linfticos
regionales.
Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios linfticos regionales.
Etapa IVA: El tumor invade rganos vecinos (colon, pncreas, etc.).
Etapa IVB: Metstasis a sitios distantes.

Clasificacin TNM (1997)

Tumor primario (T)
(Toda magnitud referida al dimetro mayor):
TX:
Tumor
primario
no
puede
ser
evaluado.
T0:
Sin
evidencia
de
tumor
primario.
T1:
Tumor
de
7,0
cm
o
menos,
confinado
a
rin.
T2:
Tumor
mayor
7,0
cm,
confinado
a
rin.
T3: Tumor se extiende a venas principales, glndula suprarrenal o tejido perirrenal, pero
confinado
a
la
fascia
de
Gerota.
T3a: Tumor invade glndula suprarrenal o tejidos perirrenales, confinado a la fascia de
Gerota.
T3b: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava, por debajo del
diafragma.
T3c: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava, por encima del
diafragma.
T4: El tumor invade ms all de la fascia de Gerota.
Ganglios linfticos regionales (N):
NX:
No
se
pueden
evaluar
los
ganglios
linfticos
NO:
No
hay
metstasis
a
ganglios
N1:
Metstasis
a
un
solo
ganglio
linftico
N2: Metstasis a ms de un ganglio linftico regional.
Metstasis a distancia (M):
MX:
No
es
posible
M0:
No
hay
M1: Metstasis a distancia.
Agrupamiento por etapas:
Etapa
I:
Etapa
II:
Etapa
III:
T2
T3a
T3b
T3c
Etapa
IV:
Cualquier
Cualquier T cualquier N M1

Clnica

evaluar
metstasis
metstasis
a

T1
T2
T1
N1
N0,N1
N0,N1
N0,N1
T4
T

N0
N0
N1

cualquier

N
N2

regionales.
regionales.
regional.

distancia.
distancia.

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

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119

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125

126

127

128

129

130

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132
o cepillado.
- TAC y MRI:
Util en tumor de pelvis renal.

Ureteroscopia
Consiste en la visualizacin directa del urter, pelvis y clices, en forma retrgrada.
Actualmente, es un procedimiento ms comn, gracias al desarrollo de instrumentos
flexibles.
Permite visin directa, toma de biopsia y citologa.
Con fines teraputicos, permite la reseccin, fulguracin, vaporizacin con lser.

Tratamiento
Terapia estndar para tumores ureterales altos o de pelvis renal:
- Nefroureterectoma con reseccin de vejiga, en zona de orificio
ureteral ipsilateral.
En urter distal:
- Ureterectoma distal (con pastilla de vejiga) ms reimplante
ureteral.
Tratamiento conservador:
Endoscpico o abierto (reseccin slo de la lesin, en forma local). Debe
considerarse en pacientes monorrenos, en aquellos con funcin renal lmite o en
tumores bilaterales.
En pacientes con ambos riones funcionantes, el tratamiento conservador est
reservado solamente para tumores de bajo grado y superficiales. Estos pacientes
deben seguir en control estricto, por la alta frecuencia de recurrencias.

Pronstico
Sobrevida: 60-90% a 5 aos en tumores de bajo grado, superficiales.
0-33% en tumores de alto grado o infiltrantes (T2-T4)
Frecuencia de metstasis regionales a distancia:
En
T2
:
40%
En
T4
:
75%
- La sobrevida en estos pacientes va desde 0 a 23% a 5 aos.

133

134

malignas).
La presencia de tumores bilaterales sincrnicos o asincrnicos es poco frecuente; sin
embargo, sta puede ser del 1-2% de los pacientes con tumores testiculares, siendo tambin
mayor el riesgo en pacientes con testculos no descendidos. La presentacin bilateral es ms
frecuente en los seminomas.
Es importante tener presente que los tumores de clulas germinales tambin pueden
originarse en otros tejidos, en su forma extratesticular, especialmente retroperitoneo y en
sitios de lnea media (rea sacrocoxgea, mediastino anterior y regin pineal).
La va de diseminacin habitual es linftica, y su diseminacin local es infrecuente ya que la
tnica albugnea constituye una barrera natural para la diseminacin tumoral. El antecedente
de ciruga inguinal o cuando el tumor compromete la vaginal, es importante ya que altera la
va de diseminacin linftica habitual (diseminacin inguinal).
En los ltimos aos una serie de publicaciones sugieren que la presencia de
microcalcificaciones testiculares son un factor de riesgo y predisponente a la aparicin de
tumores posteriores; sin embargo, con el seguimiento actual todava no hay argumentacin ni
evidencia slida a este respecto, por ahora se recomienda a los individuos que tienen
microcalcificaciones hacerse un examen clnico y ecogrfico de rutina, as como recalcar el
valor que puede tener en estos individuos el autoexamen testicular.

Tabla
Etiologas Posibles
Testiculares

en

los

I
Tumores

CONGENITAS.
Criptorquidea.
AMBIENTALES
Trauma, hormonal, atrofia.
PREDISPONENTES
Microcalcificaciones?
La aparicin de esta neoplasia, aunque puede ser a cualquier edad, tiene alguna variacin en
relacin con el tipo histolgico, as es ms frecuente encontrar un seminoma entre los 35 y 39
aos, al teratocarcinoma y carcinoma embrionario entre los 25-35 y el coriocarcinoma entre
los 20-30 aos. El teratoma benigno es ms frecuente en nios pero asociado con elementos
celulares germinales del adulto.
En general, los tumores testiculares pueden dividirse en tres categoras (Tabla II) segn su
origen.

Tabla
II
Clasificacin de los tumores testiculares y frecuencia de
presentacin

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que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prosttica.
La mayora de los cnceres prostticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia
polifocales. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema
descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 segn sea ms o menos diferenciado. El
patrn histolgico se determina eligiendo los dos tipos ms frecuentes que, sumados, forman
el score de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los score de
2 a 4, moderadamente diferenciados los score de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10.
(Fig. 1).

Figura 1: Grados de Gleason en

cncer de la prstata
Habitualmente la progresin de la enfermedad ocurre desde la prstata hacia los ganglios
linfticos regionales (ganglios ilacos y obturadores), otros ganglios linfticos, luego hacia
los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hgado, etc. El compromiso
visceral es tardo y signo de mal pronstico.
La extensin anatmica de la enfermedad es un importante factor pronstico. La
etapificacin clnica actualmente en uso fue descrita en 1992 y modificada en 1998 por el
American Joint Committee on Cancer y reemplaz al sistema descrito por Whitmore-Jewett.
Un resumen de esta clasificacin se presenta en la Tabla 2.
La clasificacin patolgica se designa anteponiendo la letra p; as tenemos las categoras pT,
pN y pM que corresponden a la T, N y M. No existe categora pT1, porque no hay suficiente
tejido para afirmar la categora pT ms alta.

El Tumor Clnicamente Significativo

Como consecuencia del elevado nmero de cnceres prostticos que se encuentran en
necropsias y corresponden a casos sin importancia clnica, se han tratado de definir las
caractersticas del tumor que es clnicamente significativo por representar una real amenaza

154
para quien lo tiene La forma ms simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral
igual o mayor a 0,5 ml, cuando el paciente tiene 70 aos o menos, o bien, una expectativa de
vida mayor de 10 aos. Una forma ms precisa de determinar la significacin de un cncer
prosttico deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de
duplicacin tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rpida una
velocidad de duplicacin de 2 aos o menos y lenta de 6 aos. Si estimamos velocidades
promedios para edades de 50 a 75 aos, seran significativos volmenes de 0,2 a 3,9 ml
segn edad. Todo esto es una reflexin terica, ya que hoy el volumen tumoral es imposible
de determinar en clnica y slo se conoce despus de examinar la pieza quirrgica. Por otra
parte, la velocidad de duplicacin muchas veces es imposible de precisar.
No obstante todas estas consideraciones, como resultado de varios estudios podemos afirmar
que ms del 95% de los cnceres prostticos detectados por medicin del APE corresponden
a tumores clnicamente significativos y que, por lo tanto deben ser tratados.

Tabla 2 Clasificacin TNM 1968

Ganglios
linfticos
Metstasis (M)
Regionales

Tumor Primario

TX Tumor no puede ser evaluado

NX
Ganglios
no MX Metstasis a
pueden ser evaluados. distancia no pueden
ser evaluadas

TO Sin Evidencia de tumor

N0 No hay evidencia M0 Sin Metstasis a

de
Metstasis distancia
ganglionares

T1 Tumor no palpable

N1 Metstasis regional M1 Metstasis

linftica
distancia

T1a Hallazgo histolgico incidental en

< 5% del tejido resecado

M1a
compromiso
linftico no rgional

T1b Hallazgo histolgico incidental en

> 5% del tejido resecado

M1b metstasis seas

T1c Tumor identificado por biopsia (Ej.

por APE elevado)

M1c metstasis
otros sitios

T2 Confinado a la prstata (1)

T2a compromete 1 1buloo menos
T2b compromete ambos lbulos
T3 Tumor se extiende a travs de la
cpsula prosttica (2)
T3a ompromiso unilateral o bilateral
T3b
compromiso
seminales

de

vesculas

T4 Tumor fijo o compromiso de

estructuras vecinas

en

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165
tratamiento de un cncer prosttico. Se considera que no hay enfermedad residual cuando a
las pocas semanas de una prostatectoma radical el APE desciende a cifras indetectables
(<0.02 ng/ml para el mtodo Abbott). En el caso de la radioterapia la situacin es ms
polmica, ya que a lo largo del tiempo el valor nadir ha cambiado de 1.5 ng/ml a 1.0 ng/ml y
ahora ms recientemente a 0.5 ng/ml. Estas dificultades derivan de la presencia de la prstata
en esta ltima situacin.
Cuando un paciente con cncer prosttico tratado con criterio curativo tiene APE detectable o
no logra descender al valor nadir, estamos frente a una recidiva bioqumica. La mayor
dificultad de esta condicin es la localizacin de la recidiva, especialmente si el tacto rectal
es negativo. Hay quienes realizan biopsias sistemticas de la zona de anastomosis
uretrovesical, cuando se ha realizado ciruga. Sin embargo, esta prctica es discutida por
cuanto una biopsia negativa no descarta la enfermedad local. Tanto la cintigrafa sea como
el TAC abdominal y pelviano tienen un valor muy reducido en estas circunstancias, por
tratarse de poblaciones celulares muy pequeas. Finalmente el Prostacint, que es una tcnica
que combina la cintigrafa con el empleo de un marcador anticuerpo de APE, no ha tenido los
resultados esperados.
Ante esta carencia de mtodos, que demuestren la localizacin de la recidiva, se ha recurrido
a presunciones basadas en probabilidad estadstica. Se seala que la aparicin temprana de la
recidiva, antes del ao de tratamiento, el escore alto de Gleason (8 a 10) y el tiempo de
duplicacin tumoral rpido menor de 10 meses, estn asociados a recidiva sistmica cuando
el APE se eleva despus de una prostatectoma.
Algunas cifras sobre este problema son las siguientes: un tercio de los pacientes sometidos a
ciruga radical desarrollarn metstasis durante los primeros 10 aos. Desde la recurrencia
del APE la mediana de tiempo de aparicin de metstasis es de 8 aos. Una vez que se
desarroll la enfermedad metastsica, la mediana de tiempo hasta el fallecimiento es de 5
aos.

Hormonoterapia
El cncer prosttico requiere para su desarrollo del estmulo hormonal andrognico. Su
deprivacin produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involucin que puede durar
aos. Este hallazgo mereci en su oportunidad que los investigadores involucrados
obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. Actualmente 60 aos despus, la hormonoterapia
contina siendo usada como una forma de tratar pacientes con cnceres en estadios
avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 aos, o con recurrencias, o como
complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante).
La forma ms simple de emplear hormonoterapia es mediante la castracin quirrgica, que
cuando se realiza respetando la albugnea en nuestro medio la denominamos reseccin
subalbugnea. La castracin tambin puede efectuarse con mtodos farmacolgicos, siendo
los ms difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores andrognicos, como la
flutamida. Los estrgenos actuando en el eje hipotlamo-hipfisis y el ketoconazol
(antimictico) como antiandrgeno, tambin son otras posibles modalidades de
hormonoterapia en cncer de prstata .
Inicialmente se crey que el empleo de dos mtodos diversos de hormonoterapia podran
hacerla ms efectiva. Se usaron, por ejemplo, agonistas de LHRH ms flutamida
constituyendo el llamado bloqueo hormonal completo. Hoy se sabe que las terapias simples

166

tienen el mismo resultado y el uso de flutamida aparece cuestionado.

Desde que se iniciara la hormonoterapia en cncer prosttico los resultados no han variado
mucho. Un 10% de los pacientes con enfermedad sistmica fallecern durante los primeros 6
meses, otro 10% sobrevivir 10 aos, el 50% no vivir ms de 3 aos. La sobrevida a 5 aos
de ese estadio es del 25%. Por qu ese comportamiento diferente? Una probable respuesta
tiene que ver con la diversa proporcin de clulas cancerosas hormonosensibles.
Se ha discutido sobre la oportunidad de iniciar la hormonoterapia, de inmediato apenas se
tiene el diagnstico de enfermedad diseminada versus tardamente, cuando aparezcan los
sntomas. Los datos actuales indican que la hormonoterapia temprana podra aumentar la
sobrevida de estos pacientes.
Con el inters de disminuir los efectos colaterales del tratamiento antiandrognico se ha
propuesto realizar tratamientos intermitentes. La utilidad de estos esquemas est en
discusin.

Quimioterapia
Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la
quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los
resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes ms
usados son: vimblastina, estramustina, etopsido y taxol.

Tratamientos Complementarios
El cncer prosttico avanzado puede requerir tratamiento paliativo para controlar sus efectos
locales o bien sistmicos. El compromiso regional pelviano puede traducirse en obstruccin
urinaria baja (a nivel de cuello vesical) o alta (a nivel de orificios ureterales). En esos casos la
reseccin transuretral o la derivacin urinaria alta pueden ser tiles. La cistoprostatectoma
radical es un procedimiento de salvataje que puede indicarse excepcionalmente.
Los efectos sistmicos de la enfermedad metastsica ms frecuentes y temibles son los
derivados del compromiso esqueltico, entre ellos el dolor seo y la fractura patolgica. Para
combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastsico. Otra medida es el
empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesin sea y
producen un efecto analgsico.

Tabla de Sobrevida
Experiencia
del
Departamento
de
Urologa
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Sobrevida Cncer Especfica segn Estudio Patolgico en
Cncer de Prostata tratado con Prostatectoma Radical

167

Pontificia Universidad Catlica de Chile

El Futuro
La alta prevalencia del cncer prosttico lo mantendr en los futuros aos como objeto
preferencial de investigacin clnica. Se puede predecir que habr especial preocupacin por
los aspectos dietticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes sern analizados en su rol de
contribuir al desarrollo de este cncer. Otros puntos de atraccin sern los diversos mtodos
para mejorar la deteccin y los mtodos por imgenes que permitan una etapificacin ms
exacta. Tambin parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral,
ya que est suficientemente demostrado que no todos los cnceres de prstata entraan el
mismo peligro. Finalmente, en el plano teraputico se pueden avizorar promisorios avances
en la reduccin de la morbilidad, tanto de la ciruga como de la radioterapia. Queda por
definir qu tratamiento o combinacin de ellos ofrecen los mejores resultados a largo plazo.
Un buen nmero de genes y protenas se estn evaluando como marcadores de virulencia
tumoral. Algunas de estas sustancias podran ser blancos de terapia. Otra posibilidad es la
terapia gnica, aunque la obtencin de medidas aplicables en la prctica clnica puede
demorar bastante tiempo. Una de las novedosas ideas que han surgido es la entrega de genes
que codifican sustancias txicas a la clula. Si se logra que ellos operen solamente en la
clula cancerosa, se habra conseguido un arma teraputica selectivamente eficiente.
Ciertamente hay mucho por hacer.

168

La historia de la ciruga de las glndulas suprarrenales es uno de los captulos ms

interesantes de la urologa moderna. Ya en 1756, Cook estableci la relacin entre un tumor
de la glndula suprarrenal y ciertas manifestaciones clnicas de tipo hormonal. Se atribuye a
Thorton, en 1889, la primera extirpacin de un tumor suprarrenal. Roux, en Lausanne, en
febrero de 1926, y Charles Mayo, en Rochester en octubre del mismo ao, efectuaron por
primera vez la extirpacin de un feocromocitoma. En ambos casos se desconoca el
diagnstico antes de la operacin. En 1929 Pincoff y Shipley efectuaron correctamente el
diagnstico de feocromocitoma, operndolo con xito. A partir de entonces, las indicaciones
quirrgicas para las diferentes enfermedades de las glndulas adrenales se han ido aclarando.
As, hoy se indica ciruga para tumores malignos de las glndulas adrenales, trastornos
funcionales de la mdula y corteza y en los ndulos tumorales hallados en ecotomografas o
tomografas axiales computarizadas efectuadas en el estudio de otras enfermedades
abdominales.

Anatoma de las Glndulas Adrenales

Su peso vara de 3 a 5 gramos y su tamao flucta de 40 a 60 mm de longitud, 20 a 30 mm de
ancho y 2 a 8 mm de grosor. Su irrigacin arterial est sujeta a mltiples variantes, pero
usualmente la forman ramas de tres orgenes diferentes: de la arteria diafragmtica, de la
aorta y de la arteria renal. El drenaje venoso habitualmente es a izquierda por una gran vena
que drena a la vena renal y a derecha por una vena que llega a la cava inferior. Pueden existir
otras venas accesorias, de menor importancia, que drenan a la cava inferior a izquierda y a la
vena renal a derecha.
Mayor importancia parece tener el sistema porta de la glndula suprarrenal, que proporciona
sangre rica en gluco-corticoides a la mdula. Se favorece as la accin de la enzima
feniletanolamina-N-metil-transferasa, responsable de la metilacin de la norepinefrina para
formar epinefrina. Debido a esto, el 95% de la epinefrina se genera en la mdula suprarrenal.
Las glndulas suprarrenales son muy frgiles, especialmente la mdula. Este hecho debe
tenerse en cuenta en toda ciruga, ya que la adrenalectoma parcial efectiva es muy dficil de
efectuar en forma controlada.

169

Figura 1: anatoma de las glndulas adrenales y

relaciones de vecindad

Figura 2: Relaciones posteriores de las glndulas adrenales

Las glndulas adrenales son rganos endocrinos en que se suman dos orgenes
embriolgicos; un componente ectodrmico (mdula) con secrecin de catecolaminas

170

(noradrenalina y adrenalina) y un componente mesodrmico (corteza) en que se reconocen

las tres lneas de corticoides especializados: glucocorticoides, mineralocorticoides y
esteroides sexuales producidas en las zonas glomerular, fascicular y reticular de la corteza.
La hormona ACT H gobierna a la corteza, mientras que la mdula tiene una conexin
nerviosa simptica importante y tambin con el sistema renina angiotensina. Las alteraciones
en este gobierno complejo pueden dar origen a cuadros de desajustes hormonales graves.
La situacin de las glndulas adrenales profundamente en el retroperitoneo y en la porcin
superior y posterior del rin, junto a su tamao con un eje principal no mayor de 5 cm, las
hacen de difcil acceso al examen fsico y requieren de medios de exploracin ms
sofisticados.
Hoy por hoy existen dos formas de examen para las glndulas adrenales:
1. El aspecto morfolgico: que es muy bien informado por los medios de imgenes:
a) Ecotomografa renal y abdominal, que permiten detectar aumentos de volumen, y
b) Otras caractersticas de la glndula. Con frecuencia el estudio con ecotomografa
abdominal
descubre
masas
adrenales
ignoradas.
c) El uso de tomografa axial computarizada da una mayor precisin y permite
establecer muy bien las relaciones con los otros rganos vecinos: rin, cava,
arterias,
etc.
Permite tambin explorar la regin artica, interilaca y pelviana para revisar
posibles localizaciones heterotpicas de estos tejidos
d) La resonancia nuclear magntica puede dar informacin muy similar al TAC.
e) Existen exmenes de funcionalidad y captacin especfica de elementos
radioactivos como monoyodo dibencilguanidina que tiene afinidad especial por el
tejido cromafn retratando en la cmara de conteo a la masa captadora.

Figura 3: Ecotomografa muestra tumor enFigura 4: Tomografa computarizada muestra

glndula adrenal
feocrocitoma adrenal

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187
de las caractersticas de proliferacin celular y de numerosos factores del husped, como la
presencia de factores de crecimiento y de resistencia, propios de cada individuo.
Ciertos cnceres, como retinoblastoma o el tumor de Wilms, se desarrollan dependiendo de
los cambios genticos heredados y de posteriores alteraciones genticas somticas en un
locus especfico, mientras otros cnceres, como el cncer espordico de pulmn, vejiga y
colon, son el resultado de anormalidades genticas adquiridas en mltiples genes, debidas a
la exposicin a factores medio-ambientales. (3)
Como se puede ver, el cncer es una enfermedad compleja y un gran nmero de cambios
genticos estn implicados en su desarrollo. El proceso de carcinognesis involucra mltiples
pasos, que se traducen finalmente en cambios genotpicos y fenotpicos. Los cambios
genticos incluyen mutaciones de los genes supresores de tumores, alteracin de la expresin
de protooncogenes, de los factores de crecimiento, y de genes que facilitan el desarrollo de
las metstasis.
Los genes supresores de tumores y los proto-oncogenes son los principales blancos del dao
gentico. Los genes supresores de tumores son los encargados de regular el crecimiento
celular e impedir la formacin de tumores; el ms caracterstico es p53, conocido tambin
como el guardin del genoma humano, ya que est encargado de reparar el dao gentico o
inducir apoptosis (o muerte celular) en varios puntos del ciclo celular, cuando detecta errores
en el material gentico (DNA). (3,4)
Este no es el nico gen supresor y existen varios perfectamente identificados, como VHL,
hMSH2, APC, RET entre otros (Tabla 2). Cuando se pierde la funcin de estos genes se
facilita el desarrollo de los tumores. Para impedir su accin reguladora en el crecimiento e
inhibicin de la formacin de tumores, se necesita de la inactivacin de ambas copias del
gen. La inactivacin de una copia habitualmente ocurre por prdida del gen, lo que se conoce
como prdida de heterocigocidad (LOH), y la prdida de la segunda copia del gen se produce
habitualmente por inactivacin, ya sea por mutacin o mutilacin.
Los proto-oncogenes son genes que regulan los factores de crecimiento y sus receptores
resultando primordiales para la sustentacin de la clula. Adems contienen informacin para
la sntesis de protenas que regulan y controlan la proliferacin celular y su diferenciacin.
Mutaciones, amplificaciones y defectos en estos genes hacen que su funcin se transforme en
la de un oncogen, cuyo producto induce la transformacin de la clula normal a una tumoral
(4, 5) Tabla 3.

Ciclo Celular y Cncer

Gran parte de los eventos del ciclo celular estn regulados por las ciclinas, cdk (Cyclin
Dependent Kinase) e inhibidores de CDK. Las ciclinas son protenas cuya concentracin y
actividad vara en cada etapa del ciclo celular. Las CDK y sus inhibidores, que pueden ser de
la familia de los KIP (Kinase Inhibitor Protein) o INK (inhibitor of CDK4), se encuentran en
un nivel constante a lo largo del ciclo celular. Las ciclinas se unen a las CDK, produciendo
su activacin; una vez activadas estas cumplen funciones especficas actuando sobre otras
protenas nucleares, lo que condiciona la progresin de la clula a otros estadios del ciclo
celular. Diferentes cclicas estn envueltas en distintas fases del ciclo y se sabe que todas
ellas pueden ser blancos de cambios genticos o pueden ser alteradas en el proceso de
ontognesis, como veremos ms adelante.
La prdida de la sensibilidad a la inhibicin del proceso de crecimiento es el resultado de la

188
prdida del control positivo de las cclicas o prdida de la funcin de los inhibidores de CDK.
As tambin la inestabilidad gnica, determinada por la habilidad de la clula tumoral de
saltarse los mecanismos de restriccin presentes al inicio de la fase S (fase de sntesis) del
ciclo celular, conduce a la perpetracin de una lnea celular con DNA defectuoso. La
sobreexpresin de ciclinas ha sido demostrada en cnceres como el de colon y mama, donde
est desregulada la expresin de la cclica E. (5)

Tabla
Ejemplos de Genes Superiores, su Ubicacin y Patologa Asociada

Tumor Suppressor Gene Chomosomal Location Malgnancy

hMSH2a

2p22-21

Hereditary
nonpolyposis
colarectal cancer (HNPCC)

FHIT

3p14.2

Various tumor types

hMLHTa

3p21.3 - p23

HNPCC

VHL

3p25-p26

Von Hippel-Lindau disease

APC

5q21

Familial polyposis

CDKN2

9p21

Familial melanoma

RET

10q11.2

Multiple endocrine neoplasia 2

PTEN/MMACT

10q23.3

Various tumor types

WT-1

11p13

Wilmstumor

MEN1

11q13

Multiple endocrine neoplasia 1

BRCA1

13q12-13

Familial breast cancer (early

onset)

RB1

13q14

Retinoblastoma

p53

17q12-13

Li-Fraumensi syndrome, many

tumor types

NF-1

17q12-22

Neurofibromatosis 1

BRCA1

17q21

Familial breast and ovarian

cancer

Smad4/DPC4

18q21.1

Pancreatic cancer

MADR2

18q21

Colorectal cancer

NF-2

22q12.2

Neurofibromatosis 2

Mismarch repair genes.

189

Tabla
Ejemplos de Oncogenes y su Accin Especfica
Oncogene

Function

Growth Factors
int-1

matrix protein

int-2

fibroblast
protein

sis

Platelet-derived growth factor

Growth
receptors

growth

factor-related

Factors

erbB-1

Epidermal growth factor receptor

fms

CSF-1 receptor

kit

Stem-cell growth factor receptor

met

Hepatic growth factor receptor

neu/erbB-2

Heregulin receptor

ret

Glial cell derived enurotrophic factor

receptor

ros

Unknown ligand

TrkA

Nerve growth factor receptor

G. proteins
H-ras

GTPase

K-ras

GTPase

N-ras

GTPase

Cytoplasmic kinases
bcr-abl

Tyrosine kinase

fes-fps

Tyrosine kinase

fgr

Tyrosine kinase

hck

Tyrosine kinase

Ick

Tyrosine kinase

pim

Tyrosine kinase

src

Tyrosine kinase

yes

Tyrosine kinase

raf/mil

Serine - theonine kinase

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Traumatismo Genitourinario
El tracto genitourinario con excepcin de los genitales externos en el hombre se encuentra
bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situacin anatmica
est rodeado de otras vsceras y estructuras musculoesquelticas. Por esta razn las lesiones
se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describindose hasta en
un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.
Evaluacin diagnstica y manejo inicial:
Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la va genitourinaria (raro)
o asociado a un politraumatismo.
La evaluacin y manejo inicial en el paciente politraumatizado es comn y ha sido descrita
como el ABC del trauma. Estas prioridades estn destinadas a identificar y tratar condiciones
de riesgo vital:
A: control y mantencin de la va erea y columna cervical
B:
establecer
una
ventilacin
adecuada
C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia
Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del
traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales rganos o
sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada.
El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:
- pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario o
genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos
pelvianos.
- la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
- la aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo
abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluacin son:
- la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Por
ejemplo, traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en riones con
condiciones
patolgicas
preexistentes
(hidronefrosis,
tumores).
- la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin.
Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscpicas.
- la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va
urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del rin no se
asocian a hematuria.

203

Etapificacin
Un concepto muy importante en trauma es la etapificacin del traumatismo o staging y
consiste en evaluar clinica y radiolgicamente la magnitud del dao y las lesiones
asociadas para decidir el tratamiento ms adecuado. En este sentido resulta prctico
clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:
1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos
cortopunzantes. En este ltimo caso el traumatismo es con frecuencia directo y es
posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la
localizacin del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego
pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer
rganos alejados del sitio de entrada.
Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio
radiolgico urgente y/o tienen indicacin quirrgica para completar la etapificacin
o efectuar un tratamiento.
2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a
traumatismos por desaceleracin. Son comunes en accidentes
de altura. Con frecuencia se acompaan de hematomas o
topogrficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez
generalmente es posible etapificarlos en forma radiolgica.

golpes directos o
del trnsito o cadas
equimosis en reas
son quirrgicos y

Figura 1: Las imgnes grafican los distintos tipos de

lesiones por trauma renal cerrado. Van desde la
contusin al rion fragmentado.

Evaluacin radiolgica
En la Tabla 1 se resumen los estudios radiolgicos ms apropiados en diferentes niveles
de la va urinaria.
TAC abdominal y/o pelviana:
Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con
traumatismos penetrantes. Particularmente til en evaluar lesiones asociadas. Es

204
muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar
extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente
inestable y sin preparacin

Tabla
Evaluacin
Radiolgica
Genitourinario
Via urinaria alta

en

1
Traumatismo

Via urinaria Genitales

baja
externos

Trauma trauma
penetrante
o penetrante o - hematoma o
cerrado lumbar o cerrado
de aumento de
flanco
pelvis,
volumen
abdomen
escrotal
bajo o perin
Indicaciones
para
el trauma
por - sangre en el
estudio
desaceleracin
meato uretral
o uretrorragia
-hematuria macro - dificultad
o microscpia
en instalacin
de
sonda
vesical

Evaluacin
diagnstica

- TAC

- uretrografa

-pielografa

- cistpgrafa

ecografa
escrotal

-UPR
- arteriografa
- cintigrafa

Pielografa eliminacin:
Examen clsico en la evaluacin de la va urinaria alta. Generalmente, se utiliza en
pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos
que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables es
recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC
es una pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de
contraste y la obtencin de radiografas seriadas durante la administracin de
fluidos en el perodo inicial de resucitacin. Tambin puede realizarse mientras el
paciente se encuentra en el pabelln quirrgico.
Ureteropielografa retrgada (UPR):
Este examen consiste en la inyeccin de medio de contraste en el urter en forma
retrgrada a travs del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza
como complemento en el estudio de las lesiones de la va urinaria alta.
Arteriografa:

205
Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la
embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas
traumticas o en hemorragias persistentes.
Uretrografa:
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes
de trauma uretral. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Es
recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. La uretrografa
consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una
sonda Foley en el meato externo bajo visin de radioscopia. Este examen permite
evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de
extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el
paso de una sonda vesical a travs de la uretra.
Cistografa:
Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda
en la vejiga, sta se rellena con medio de contraste y se toman radiografas durante
la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de
extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de un TAC
pelviano.
Ecografa:
Es un mtodo rpido, no invasivo y de fcil acceso. Su valor est en la evaluacin
inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares.
Cintigrafa renal:
Examen de uso ocasional en el estudio de fstulas o extravasaciones urinarias.

Traumatismo de la Va Urinaria
Traumatismo renal
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria.
Etiologa:
- traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por
accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos
por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad, los cuales se
asocian a dos tipos nicos de lesiones: a) dao del pedculo o grandes vasos renales por
traccin de la ntima y b) avulsin de la unin ureteropilica que se produce por un
efecto de hiperextensin de la columna lumbar. Es ms comn en nios.
- Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente
est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.
Clasificacin:
De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria se clasifican en: a) menores: son los
ms frecuentes e incluyen contusiones renales, hematomas subcapsulares y laceraciones
corticales superficiales; b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas
con o sin compromiso de la va urinaria. Habitualmente se asocian a grandes hematomas
perirrenales y retroperitoneales. Tambin se incluyen en este grupo las lesiones del
pedculo vascular y la unin ureteropilica.

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Tratamiento:
Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la
etapificacin de la lesin (Figura 1). Antes de cualquier decisin debe establecerse la
presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500). En la mayor parte de
los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos mltiples el estudio
radiolgico de eleccin para etapificar es la TAC. La arteriografa se reserva para los
casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones
preexistentes en el rin.
- Traumatismo Cerrado:
generalmente no requiere operacin. La hemorragia se detiene en forma
espontnea con hidratacin y reposo. Considerar tratamiento quirrgico en:
hemorragia persistente, extravasacin urinaria, evidencia de un rea significativa de
parnquima renal no viable y traumatismos del pedculo renal. Tambin en
complicaciones tardas como: urinomas o hematomas infectados perirrenales,
deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria.
- Traumatismo Abierto:
A diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la
presencia de lesiones viscerales asociadas. La operacin se considera parte de la
etapificacin en este tipo de traumatismos.

Figura 2: Nefrectoma parcial en lesin traumtica del polo inferior

del rion.

Traumatismo Ureteral
Poco frecuente ya que el urter se encuentra bien "protegido" por su localizacin y
movilidad. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de
traumatismo y los estudios radiolgicos. El pronstico de este tipo de lesiones es muy
bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan precozmente. Con frecuencia, sin
embargo, se reconocen en forma tarda.
Etiologa:
- traumatismo externo: a) cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que
compromete la unin pieloureteral; b) abierto: ms comn que el anterior,
producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes
- traumatismo quirrgico: es la causa ms comn de trauma ureteral, como
complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal o
pelviana y manipulacin endoscpica del urter.
Evaluacin diagnstica:

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Generalidades
El presente captulo se refiere a enfermedades que comprometen el aparato urinario
femenino, si no en exclusividad, con una gran frecuencia y particularidades propias. Ellas
estn generadas por las caractersticas anatmicas y funcionales de la va urinaria de la
mujer.
En general, el sexo femenino tiene menos patologa tumoral maligna urolgica. La mayor
parte de la llamada urologa femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida,
sino ms bien localidad de vida. Como veremos en el curso del desarrollo de algunos temas,
la mujer est gravemente limitada en su actividad social, fsica y sexual, por la prdida de
orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria. Esto daa a la mujer en lo
personal. Adems, hay que tener en cuenta la magnitud del problema. Solamente la
incontinencia urinaria afecta a un 20 a 30% de la poblacin femenina adulta y los datos de
otros pases revelan que el 50% de los pacientes ancianos internados padece de ella.
Como se dijo en prrafos anteriores, gran parte de los problemas de la mujer, con relacin a
la urologa, se deben a caractersticas anatmicas y funcionales del aparato urinario bajo y
especialmente en lo que dice relacin a la miccin. Revisaremos en este captulo nociones
generales de anatoma de la vejiga y uretra, su relacin con los rganos vecinos. Veremos
tambin las alteraciones del funcionamiento de la vejiga.

Consideraciones Anatomo-fisiolgicas
La vejiga es un rgano hueco, ubicado en forma extraperitoneal, en la excavacin pelviana,
formado por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes direcciones, dos
capas longitudinales, interna y externa, y una media en forma circular. La orientacin de
estas capas musculares va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o
proximal de la uretra, conducto de salida de la orina, convergiendo para formar el cuello
vesical, al que les corresponde la funcin de esfnter interno.
La vejiga femenina tiene ntimas relaciones con el aparato femenino y por ello la mujer tiene
patologa urolgica propia: parte del soporte del rgano en situacin normal depende de la
integridad del tero y de sus anexos. Esto en lo anatmico, en el aspecto funcional, las
hormonas femeninas son fundamentales en el trofismo de las vas urinarias bajas y por esto
existe un incremento de la patologa urolgica femenina con el correr de los aos.
El complejo esfinteriano est compuesto de un llamado esfnter interno, originado en la
mencionada convergencia de fibras musculares lisas, involuntario, y un esfnter externo
compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre las capas del
diafragma urogenital. Este esfnter externo mantiene un tono constante, responsable de la

224

continencia en reposo, el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contraccin de

los msculos estriados del piso pelviano. Por ello la alteracin de la relacin vejiga-piso
pelviano es de especial importancia en la comprensin y tratamiento de la Incontinencia
Urinaria de Esfuerzos.
Finalmente es importante considerar la unin urtero-vesical, que por la disposicin
anatmica acta como esfnter funcional, impidiendo el reflujo de orina hacia el rin. Este
tema frecuente en las mujeres, en la niez ser tratado en otro captulo.
Desde el punto de vista funcional el acto de la miccin es particularmente especial; la vejiga,
rgano de musculatura lisa e involuntaria, est bajo el control cerebral voluntario. La
alteracin de esta condicin origina una patologa frecuente, cual es la Vejiga Inestable con
incontinencia urinaria por urgencia o en grados menores, polaquiuria. Esta situacin aparece
en algunos nios por falta de maduracin del sistema nervioso y en algunos ancianos por
deterioro de l. Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible de
la relacin sistema nervioso-vejiga.
La vejiga puede diferenciarse esquemticamente en un msculo liso, el detrusor, y un
complejo esfinteriano. En la primera predominan los receptores colinrgicos excitatorios y en
el segundo los alfa adrenrgicos. Adems del sistema autonmico, las vas urinarias bajas
reciben inervacin somtica aferente y eferente. El parasimptico se origina en los segmentos
sacros (S2-S4) y el plexo plvico, emergen las fibras postganglionares colinrgicas a la
vejiga y esfnteres. Los nervios simpticos nacen de D10 a S2, dirigindose las
postganglionares nor- adrenrgicas, del plexo plvico o hipogstrico, fundamentalmente al
complejo esfinteriano. La inervacin somtica va al esfnter externo va nervio pudendo y se
origina en segmento S2 y S3.
Las vas aferentes de la vejiga y de la uretra son somticas y viscerales y llevan la
informacin a los centros nerviosos responsables del control de la miccin.
Estos centros tienen una diferente jerarqua en el manejo del reflejo miccional; as el centro
medular sacro que recibe la informacin desde los receptores de la pared muscular y mucosa
de la vejiga podra y de hecho sucede, si est aislado del SNC por alguna lesin,
desencadenar el reflejo primitivamente; sin embargo, la informacin asciende hacia el centro
miccional de la protuberancia, el que fundamentalmente coordina la miccin: contraccin del
detrusor y relajacin simultnea del complejo esfinteriano. Se entiende de esta forma que una
lesin medular que corte la comunicacin de ambos centros (seccin medular completa)
produzca una miccin descoordinada, con contraccin del detrusor y esfnter parcial o
totalmente cerrado. Esto genera miccin entrecortada, reflujo, residuo postmiccional
importante, infecciones urinarias, reflujo vesicoureteral, dao renal y eventualmente la
muerte del individuo. Si el reflejo de la miccin terminara aqu, el resultado sera el de una
miccin sin control voluntario, frecuente, urgente y las ms de las veces sbita. El ascenso a
niveles corticales de la informacin desde la protuberancia permite modular el reflejo,
haciendo que voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. Ejemplo de una lesin de
este mecanismo es el deterioro psicoorgnico.
Habiendo descrito los componentes involucrados en la miccin, estamos en condiciones de
describir la secuencia de eventos involucrados durante el perodo de almacenamiento de la
orina en la vejiga y momento de la miccin propiamente tal.

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Ha quedado atrs la poca en que todas estas enfermedades que alteran la calidad de
vida eran consideradas problemas de tipo neurtico y derivadas a psiquiatras. Por una
falta de conocimiento y de investigacin miles de mujeres vieron limitada su calidad de
vida a extremos insoportables.
El escape urinario, la urgencia, el dolor hipogstrico, etc., hoy da son a lo menos
aliviados por la accin del urlogo. Esperamos que el esfuerzo de la Asociacin de
Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA d frutos en sus esfuerzos al
recolectar fondos y destinarlos a la investigacin de esta enfermedad. Cada da se
conoce ms de ella, pero an no es posible conocer su etiologa y, por lo tanto, los
tratamientos seguirn siendo insuficientes.

Medicin del residuo postmiccin

Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del reflejo miccional. Se mide
desde hace muchos aos, con tcnicas que han ido variando con el desarrollo de la
tecnologa. En dcadas anteriores se us el sondeo vesical, el que ha sido paulatinamente
reemplazado por los mtodos por imagen (ecografa). Su valor debe ser inferior a 50 cc.
Para terminar, debemos decir que estos exmenes son, como cualquier otro,
complementarios. Por ello, deben ser solicitados en casos de dudas de una anamnesis
hecha por un profesional, eso s calificado, y deben ser interpretados a la luz del resto de
los antecedentes clnicos.

Enfermedades Urolgicas Frecuentes de las Mujeres

Incontinencia urinaria
Se entiende que bajo este ttulo caen en un variado grupo de enfermedades, que tienen en
comn la prdida o escape de orina en forma involuntaria. En algunas la incontinencia es lo
fundamental y en otras un sntoma accesorio.
Frecuente y errneamente, se asocia la prdida de orina involuntaria a la Incontinencia
Urinaria de Esfuerzos, probablemente por su alta frecuencia (80%) como causante. Este error
impide la correccin de causales sencillas, como veremos en el desarrollo de este tema y
colabora a un cierto porcentaje de fallas en los tratamientos quirrgicos de la Incontinencia
Urinaria de Esfuerzos (IOE).
A continuacin daremos un listado de cuadros que originan Incontinencia Urinaria femenina
y analizaremos cada uno de ellos, siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de
presentacin:
1. Confusin sintomtica femenina: como se ver de la descripcin de este cuadro,
realmente no corresponde a una incontinencia urinaria. Se da en estratos socioeconmico culturales bajos y debido en gran medida al desconocimiento, de mujeres de
este sector, de la disposicin anatmica de los genitales externos y de las vas de
eliminacin de la orina. Se confunden lquidos perdidos que producen humedad en la
regin de los genitales externos. El examen fsico cuidadoso puede demostrar una
abundante leucorrea mal interpretada como prdida de orina y viceversa. Su tratamiento
depende, entonces, de la causa que produce la humedad.

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dao del esfnter.

Las relaciones de posicin de la vejiga con la pelvis sea se han usado para el
diagnstico de una IOE; sin embargo, existen IOE, sin alteracin radiolgica del ngulo
entre uretra y vejiga y alteraciones de ste, sin IOE. Como el esfnter es normal, slo
est mal ubicado, el perfil uretral es normal o con descensos menores de sus presiones y
la longitud de la zona esfinteriana se mantiene. Al comparar las presiones que se generan
en el esfnter y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presin de cierre mxima), se
demuestra que este valor es bajo o a veces nulo. En condiciones normales y en decbito
dorsal, la diferencial de presiones es favorable al esfnter, en ms de 50 cm de H2O. Los
estudios urodinmicos que emplean el perfil uretral en el diagnstico de la IOE estn en
desuso por algunos grupos, argumentando la dificultad de reproducirlos y porque
informaran de algunos artefactos. Sin embargo, entre nosotros con ms de 4.000
estudios hechos, no hemos detectado un nmero de falsos negativos y falsos positivos
que invaliden de la comparacin de las presiones del esfnter y de la vejiga con los
esfuerzos. No tenemos casos con diferencial de presiones normal con IOE ni IOE con
diferencial normal. Otra medicin urodinmica usada en el diagnstico de la IOE es el
llamado Punto de Presin Abdominal de Escape ( Abdominal Leak Point Pressure en
literatura anglosajona) y se define como la presin abdominal a vejiga llena, a la que se
produce el escape de orina. En la IOE genuina est por sobre los 85 cm H2O, a
diferencia de las incontinencias tipo III o por dao esfinteriano, donde se ubica por
debajo de los 30 cm H2O.
Llamar la atencin que entreguemos tanta informacin sobre los aspectos urodinmicos
de este cuadro; sin embargo, lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el
diagnstico clnico. Este se fundamenta en el escape de orina (volmenes pequeos) con
relacin a esfuerzos. Si el cuadro es puro y claro, slo con el riesgo de perder una IOE
tipo III, se podra emplear slo la clnica. En un nmero importante la IOE se asocia la
inestabilidad vesical (20 a #0%), debido a vulvo-vaginitis qumica (dermatitis amoniacal
de los genitales) o por la tensin emocional que significa la prdida de orina. Con
frecuencia existe polaquiuria, por las razones anteriores y porque la mujer portadora de
IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergenza de humedecerse. Por otra parte,
la mayora de las pacientes, en nuestra experiencia, son capaces de distinguir entre la
prdida de orina por esfuerzos de la por urgencia slo despus que le hemos explicado
en detalle sus diferencias. La anamnesis espontnea no discrimina entre ambos sntomas.
Por ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina a graficar u objetivar
de alguna manera los sntomas, se usa la urodinamia, para confirmar el diagnstico de
IOE. Sin embargo, son tiles, tambin, la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en
hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su correccin al elevar la unin
uretro-vesical y la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad de la uretra.
El tratamiento de esta patologa considera la kinesiterapia para fortalecer el piso
pelviano con xito en IOE leves y medianas. En nuestra experiencia, los ejercicios deben
mantenerse en el tiempo, de lo contrario la prdida de orina reaparecer. La ciruga tiene
resultados positivos con diferentes tcnicas que tienden a colocar el aparato vesicouretral en posicin correcta.
Como podr observarse, la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas,
teniendo tratamientos diferentes. Por ello damos a continuacin un cuadro resumen que

234
pretende aclarar el diagnstico diferencial.

Diagnstico Diferencial
IOE

Vejiga inestable

Antecedentes

multiparidad

enuresis

Polaquiuria

no siempre

casi siempre

Urgencia

secundarios

primario

Escape

"chorritos"

volumen importante

Ex. Fsico

alteracin
ginecolgica

normal o poco alterado

Prueba Marshall M.

(+)

(-)

Prueba de Boney

(+)

(-)

Cistomanometra

Sin contracc.
inhib.

No Contracciones
inhibidas.

no

Ciruga de la Incontinencia Urinaria

El
objetivo
es
devolver
la
Recuperar
el
En casos especiales ocluir la uretra (sling)

uretra

a
la
ngulo

cavadidad

abdominal.
uretrovesical.

Figura 5: Mtodo de cistocervicopexia va abdominal.

Tcnicas Va Abdominal
Fijacin
del
cuello
vesical
Fijacin al ligamento de Cooper (Burch)

al

pubis

(Marshall-Marchetti-Krantz).

Tcnicas Va Vaginal
Suspensin del cuello vesical traccionando desde fascia endoplvica (Pereyra-Stamey-Raz)
Creando anilo rgido que levanta uretra (TVT).

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Figura
Cistocervicopexia
original

6:
va

236

Historia
El trasplante de rganos est representado en la literatura mtica de numerosas culturas como
un smbolo de renovacin y cura de enfermedades.
El registro histrico ms antiguo est en una leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que
relata el poder de Shiva, un dios hind que trasplant la cabeza de un elefante en su propio
hijo creando a Ganesha, el dios de la sabidura. Ocho siglos ms tarde en China, Pieu Chiao
relata el intercambio de los corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de
energas. Segn la leyenda despus del trasplante administr a los receptores una infusin de
poderosas yerbas para promover la aceptacin de los injertos.
En la cultura occidental el primer "trasplante" est consignado en la Leggenda Aurea de
Jacobo de Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damin que reemplazaron
la pierna gangrenada de un sacristn por la de un gladiador etiope muerto en la arena.
La era moderna de trasplante de rganos, sin embargo, comenz a principios del siglo XX
gracias al descubrimiento de nuevas tcnicas de suturas. En particular los aportes de Ullman
(1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las bases de las anastomosis vasculares. En
1933 se efectu el primer trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu
Yu Voronoy. El injerto nunca funcion y el receptor falleci a los pocos das de la operacin.
Desde esa poca varios intentos fracasaron desalentando el inters por este tipo de
operaciones.
En 1947 Hume realiz un trasplante renal ex vivo en una paciente con insuficiencia renal
postparto, anastomosando los vasos de un rin de cadver a los vasos braquiales del
receptor. Este injerto funcion transitoriamente y la paciente sobrevivi, lo que impuls
nuevamente el trabajo en esta rea por los cirujanos de la poca.
El hecho ms sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray document la
sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos gemelos. Despus de esto
numerosos centros de trasplante comenzaron a formarse en todo el mundo. Durante este
mismo perodo se introdujo la azatioprina, lo que permiti el desarrollo del trasplante
donante cadavrico. En 1963 se efectu el primer trasplante de hgado y en 1967 el de
corazn.
Muy importante en el perodo posterior fue la introduccin de Ciclosporina en 1980, lo cual
mejor significativamente la sobrevida de los injertos e impuls decisivamente el trasplante
de varios otros rganos.

237
Durante un siglo de desarrollo la tecnologa de trasplante de rganos permiti transferir la
mitologa a una realidad teraputica efectiva para los pacientes con insuficiencia orgnica
terminal.

Resultados Actuales en Trasplante Renal

Una buena referencia para conocer los resultados a largo plazo de trasplante renal lo
constituye el informe peridico de la red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). En un
informe reciente que incluy a ms de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida global del
injerto a 1 y 5 aos fue de 81 y 59% para receptores de donante cadavrico y 91 y 75%,
respectivamente, para receptores de donante vivo. En el caso de la sobrevida de los pacientes,
sta es mayor en los receptores de donante vivo de 97 y 90% a 1 y 5 aos, comparada con 93
y 80%, respectivamente, para receptores de donante cadavrico.
De acuerdo a los resultados de UNOS la prediccin de sobrevida de injertos a 10 aos es de
79% para trasplantes entre hermanos gemelos (HLA idntico o dos haplotipos; ver seccin
"Estudios de histocompatibilidad"), 52% para trasplantes donante vivo padres a hijo (HLA
un haplotipo) y 44% para donantes cadavricos.

Evaluacin del Potencial Receptor

El trasplante renal se ha consolidado como el tratamiento de eleccin para la mayora de los
pacientes con insuficiencia renal terminal. La principal indicacin para trasplante renal es la
mejora significativa en la calidad de vida, especialmente en los pacientes jvenes. A
diferencia de otros rganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en
alguna forma de dilisis. Comparando poblaciones equivalentes, no se ha demostrado que el
trasplante renal mejore la sobrevida de estos enfermos.
Este procedimiento tiene pocas contraindicaciones y un nmero significativo de enfermos
pueden ser considerados candidatos potenciales. Teniendo en cuenta el limitado nmero de
rganos versus el gran nmero de pacientes en dilisis se recomienda en general considerar
activamente como candidatos a trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al
menos > 5 aos. Estimaciones sealan que alrededor de un 30% de los pacientes en un
programa de dilisis crnica cumplen con estos requisitos.
Las principales contraindicaciones mdicas para trasplantar son las enfermedades crnicas, la
infeccin y el cncer. La inmunosupresin puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar
negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infeccin activa no
deben ser trasplantados por el riesgo de un cuadro sptico postoperatorio. El estudio de
infecciones debe incluir tambin infecciones ocultas o no sintomticas, particularmente en
accesos de hemodilisis y peritoneodilisis.
Los pacientes con serologa positiva para hepatitis representan un grupo de alto riesgo.
Aunque no se considera una contraindicacin absoluta a los pacientes con marcadores para
hepatitis C o B, la mayora de los centros est de acuerdo en no trasplantar pacientes con
evidencias de actividad bioqumica o histolgica. Los pacientes con HIV positivo continan
siendo una contraindicacin para recibir un trasplante renal.
Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la
lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar
potenciales problemas antes de la operacin (Tabla 1).

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an no han sido completamente identificados.

En el caso de individuos no relacionados genticamente como en el donante cadavrico no es
posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes individuales. Como
veremos ms adelante generalmente se examinan tres pares de estas identidades o seis alelos
(A,B,DR), pudiendo existir una compatibilidad perfecta de seis match (raro), diferentes
grados de compatibilidad o nula compatibilidad en el caso de cero match.
En trminos generales, a mejor compatibilidad es mejor tambin la sobrevida esperada del
trasplante, aunque para niveles intermedios de compatibilidad esta diferencia es menos
importante probablemente como consecuencia del tratamiento inmunosupresor moderno.
Los antgenos HLA se dividen de acuerdo a su estructura y distribucin celular en dos clases
diferentes:
- Clase I: que se denominan HLA-A, -B y -C. Son expresados en la mayora de las
clulas nucleadas y constituyen los blancos mayores para las reacciones inmunes contra
tejidos y rganos trasplantados.
- Clase II: HLA-DP, -DQ y -DR. Son expresados caractersticamente en los linfocitos B,
monocitos, macrfagos y linfocitos T activados. No se expresan en las plaquetas. Estn
ms relacionados a inmunorregulacin.
En trasplante clnico los ms estudiados e importantes son los antgenos A, B y DR.
La funcin normal de los antgenos HLA propios es presentar antgenos extraos al linfocito
T e iniciar de este modo la respuesta inmune. En el desarrollo de esta respuesta las
poblaciones de linfocitos T son especficas tanto para el antgeno como para las diferentes
clases de HLA. Este tipo de reconocimiento forma la base para agrupar a los linfocitos T en
dos grandes subpoblaciones: a) CD8(+) citotxicos que reconocen antgenos en asociacin
con HLA clase I y b) CD4(+) que reconocen antgenos en asociacin con HLA clase II.
El significado biolgico de sistema HLA es especialmente relevante en la respuesta inmune
del trasplante, ya que los antgenos extraos (tambin fragmentos de HLA extraos) son
reconocidos por el linfocito T slo cuando son presentados en asociacin con las molculas
de HLA propias. Los antgenos clase II estn relacionados al reconocimiento inicial y los
clase I en el donante son los blancos primarios de la respuesta celular.
En la respuesta mediada por anticuerpos participan antgenos de las dos clases, los cuales
tambin son capaces de gatillar la proliferacin secundaria, la citotoxicidad y la liberacin de
interleukina-2 del linfocito T activado e indirectamente la activacin del linfocito B y la
generacin de anticuerpos especficos.

Tcnicas de tipificacin HLA

Los principios bsicos de tipificacin HLA son muy similares a aquellos que se utilizan
en la determinacin del grupo sanguneo. Como lo sealamos habitualmente se utiliza
para este estudio el linfocito ya que es capaz de expresar los antgenos de HLA en gran
concentracin.
El examen ms usado es la prueba de microlinfocitotoxicidad o test NHI, en el cual los

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Figura 1: Balanitis Xertica esclerosante cuyo Figura 2: Parafimosis

tratamiento es quirrgico.
La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres aos con fimosis o con
antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o
raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infeccin urinaria antes de plantear
la circuncisin en estos casos. Adems, en los recin nacidos y lactantes menores no
circuncidados la incidencia de infeccin urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados.
A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es
una estructura anatmica de proteccin y una zona ergena necesaria.
La circuncisin no est exenta de complicaciones (0.1% a 3,5%). La ms temida es la
meatitis estentica, con su consecuente estenosis de meato de difcil tratamiento.
Es conocida la baja incidencia de cncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso
de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.

Criptorquidia
La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al
escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto se
le denomina testculo ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculo no
descendido. Si el testculo est ascendido pero desciende fcilmente al escroto durante el
examen y permanece en l, es llamado testculo retrctil o en ascensor; esta condicin es
frecuente en nios entre los 6 meses y los 13 aos (80%), por un reflejo cremasteriano
presente, ms acentuado entre los 2 y 7 aos, perodo donde los testculos retrctiles se
confunden fcilmente con la criptorquidia. Despus de la pubertad este reflejo est ausente en
casi todos.
La incidencia de criptorquidia en recin nacidos de pretrmino es del 30% y en los detrmino
es del 3.4%. Durante el primer ao de vida, especialmente los primeros seis meses, los
testculos descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los detrminos, por un
elevado nivel de andrgenos plasmticos. A partir del primer ao y hasta la vida adulta, la

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de resorte quirrgico de urgencia.

Es importante en la exploracin verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploracin
contralateral en lactantes es de rutina en nias, prematuros o cuando la hernia es izquierda,
por la alta probabilidad de un proceso peritoneo-vaginal presente al lado derecho.
El hidrocele del testculo es acmulo de lquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular por
una fina persistencia del canal peritoneo-vaginal; su presentacin es aumento de volumen
fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamao durante el transcurso del da; es por eso
que recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca
puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente,
transiluminacin, color azuloso, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y el
ultrasonido permiten hacer el diagnstico diferencial.

Figura 4: Hidrocele.
El tratamiento es conservador, con cierre espntaneo del proceso vaginal, especialmente
durante el primer ao de vida (95%). Cuando el cierre ocurre, el hidrocele deja de ser
fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronstico de una
resolucin espntanea. Si persiste el hidrocele o aparece despus del ao de vida tiene
indicacin operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo-vaginal persistente.
El hidrocele del cordn o quiste del cordn en hombres, o quiste de Nuck en mujeres,
corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre
proximal y distal de ste. En general son asintomticos y tambin se tratan en forma
expectante, operndose slo en nios mayores de un ao.
Las hernias inguinales directas o crurales corresponden slo al 2% de las hernias inguinales
en los nios; esto ocurre por un dficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de
la fascia transversalis y del anillo crural medial a la vena femoral, respectivamente.
Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia directa es medial al
anillo inguinal profundo, y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. Esta ltima es

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ms frecuente en mujeres.
Estas hernias son siempre de tratamiento quirrgico y la ciruga consiste en tratar el saco
herniario y reforzar la pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar a
diferencia de las hernias inguinales indirectas.

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Figura
3:
intracavernosa.

Inyeccin

Aparatos de Vaco
Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y complicados para la
adaptacin del paciente. Antes del sildenafil, fueron los ms empleados por los pacientes. La
tecnologa los ha mejorados y la adicin de motores elctricos pequeos para provocar el
vaco y la ereccin facilitan las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la
inversin en ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptacin para emplearlos. No
impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable.

Figura 4: aparato de vaco.

Prtesis Intracavernosas
Diseadas desde hace muchos aos, mejoraron su tecnologa y los tipos van desde las rgidas
hasta las inflables. Representan el final del camino, ya que son irreversibles. Cuando la
colocacin es exitosa el paciente puede conservarla por aos. Las inflables imitan la
fisiologa normal, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las
vlvulas. Son de alto costo al igual que la ciruga y la infeccin es el principal riesgo. Son
muy empleadas en los diabticos.

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Figura 5: Prtesis semirrgida

Figura 6: Prtesis infable
El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. Debe conocer la posibilidad de un
fracaso o de la falla a la adaptacin tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por
producir una ereccin fra.

Introduccin
En el siglo XX, como en ningn otro, se produjo una revolucin sexual que permiti la
perpetuacin de infecciones clsicas que se transmiten por contacto sexual y la aparicin de
nuevos cuadros clnicos de muy complejo manejo.
Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clnicos. Su frecuencia vara
segn el pas, la edad de la poblacin y su situacin socioeconmica y cultural. Es conocido
que la infeccin por VIH es muy alta en algunos pases africanos. Sin embargo, no lo es tanto
en otros. En Estados Unidos, la infeccin por clamydia, el herpes genital y la infeccin por
virus papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes. En
Chile, la sfilis, la uretritis gonoccica y la tricomoniasis estn muy difundidas, lo que
probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exmenes en el control
prenatal. Es difcil conocer cul es la extensin de la infeccin por clamydia; suponemos que
debe ser importante. Adems, el herpes genital ha presentado un aumento notable.
Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar tambin a los contactos. El
conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con
infertilidad, infeccin de la pareja con aumento en la incidencia, neoplasias) son algunos de
los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su

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conducta de riesgo.
Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el mdico debe
estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja para notificar a los servicios de salud
correspondientes y para tomar l mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al
mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el solo hecho de estar enfermo.
Siempre se debe tener presente que, ante la exposicin al riesgo, el paciente puede
contagiarse con ms de una de estas patologas, por lo que frente un diagnstico especfico
deben descartarse obligatoriamente las dems enfermedades.

Infecciones Clsicas
a) Uretritis gonoccica
Enfermedad causada por neisseria gonorreae, diplococo gram negativo intracelular.
En la literatura norteamericana se considera que tuvo su mxima frecuencia en 1975, esto
debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los pases en que se
desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio ms usual de infeccin es la uretra,
pero existe un 7% de infeccin farngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de
infeccin farngea y un 25% de infeccin rectal. Un coito con una mujer infectada implica
alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varn infectado infecta a
la mujer en el 80% de los casos.
Manifestaciones: El perodo de incubacin va entre 3 y 10 das, aunque el rango va de 12
horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomtica. Esto explica que, pese a la
buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la poblacin. La presentacin
habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secrecin
uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.
Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida
estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epiddimo y llevar a la
obstruccin con infertilidad. Otras complicaciones, como la diseminacin, la artritis,
sinovitis, son menos frecuentes.

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Figura 1: Diagnstico de gonorrea. Hallazgo de diplococos
gram negativos intracelulares
Laboratorio: La forma ms fcil de confirmar la enfermedad es la obtencin de muestra de
secrecin con una trula fina, varias horas despus de una miccin y haciendo un extendido
en portaobjeto de vidrio. Hecha la Tincin de Gram, la presencia de diplococos gram
negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si slo son extracelulares, la informacin
puede ser equvoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%.
El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento segn sensibilidad.
Prevencin: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de
infeccin. El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de
infeccin.
Tratamiento: Estos han variado, desde la penicilina, a la que los grmenes se han ido
haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es
necesario conocer cul es la resistencia del germen. Fue clsica la seleccin ocurrida en el
sudeste asitico donde para tratarla son necesarios 4 5 drogas simultneas.
Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12
horas por 7 das, debido a que existe un 10 a 35% de coinfeccin por clamydia que debe ser
tratada.
Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aun representa un problema serio
cuando se asocia a la uropata obstructiva por hiperplasia benigna de la prstata. Para que la
estenosis sea sintomtica se necesita una extrema reduccin del lumen uretral. Hoy da la
uretrotoma interna bajo visin es el tratamiento de eleccin de esta secuela. Sin embargo, la
ciruga abierta est aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante.

b) Sfilis
Enfermedad causada por el treponema pallidum, una espiroqueta que infecta a travs de la
piel o de cualquier mucosa. Tambin puede transmitirse por va transplacentaria.
Manifestaciones: El perodo de incubacin es de 21 das en promedio (9-90).
Sfilis Primaria: Aparece unas 3 semanas despus del contacto una ppula indolora de
bordes netos llamada chancro duro. Esta lesin aparece en cualquier sitio expuesto al
contacto, ms frecuentemente el glande o el prepucio. A veces puede pasar inadvertida.
Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).

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pero existe un 7% de infeccin farngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de

infeccin farngea y un 25% de infeccin rectal. Un coito con una mujer infectada implica
alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varn infectado infecta a
la mujer en el 80% de los casos.
Manifestaciones: El perodo de incubacin va entre 3 y 10 das, aunque el rango va de 12
horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomtica. Esto explica que, pese a la
buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la poblacin. La presentacin
habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secrecin
uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato.
Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida
estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epiddimo y llevar a la
obstruccin con infertilidad. Otras complicaciones, como la diseminacin, la artritis,
sinovitis, son menos frecuentes.

Figura 1: Diagnstico de gonorrea. Hallazgo de diplococos

gram negativos intracelulares
Laboratorio: La forma ms fcil de confirmar la enfermedad es la obtencin de muestra de
secrecin con una trula fina, varias horas despus de una miccin y haciendo un extendido
en portaobjeto de vidrio. Hecha la Tincin de Gram, la presencia de diplococos gram
negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si slo son extracelulares, la informacin
puede ser equvoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%.
El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento segn sensibilidad.
Prevencin: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de
infeccin. El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de
infeccin.
Tratamiento: Estos han variado, desde la penicilina, a la que los grmenes se han ido
haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es
necesario conocer cul es la resistencia del germen. Fue clsica la seleccin ocurrida en el
sudeste asitico donde para tratarla son necesarios 4 5 drogas simultneas.
Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12

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horas por 7 das, debido a que existe un 10 a 35% de coinfeccin por clamydia que debe ser
tratada.
Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aun representa un problema serio
cuando se asocia a la uropata obstructiva por hiperplasia benigna de la prstata. Para que la
estenosis sea sintomtica se necesita una extrema reduccin del lumen uretral. Hoy da la
uretrotoma interna bajo visin es el tratamiento de eleccin de esta secuela. Sin embargo, la
ciruga abierta est aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante.

b) Sfilis
Enfermedad causada por el treponema pallidum, una espiroqueta que infecta a travs de la
piel o de cualquier mucosa. Tambin puede transmitirse por va transplacentaria.
Manifestaciones: El perodo de incubacin es de 21 das en promedio (9-90).
Sfilis Primaria: Aparece unas 3 semanas despus del contacto una ppula indolora de
bordes netos llamada chancro duro. Esta lesin aparece en cualquier sitio expuesto al
contacto, ms frecuentemente el glande o el prepucio. A veces puede pasar inadvertida.
Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales).

Figura 2: Chancro sifiltico llamnado "duro"

Sfilis Secundaria (alrededor de 9 semanas despus del contacto): Se manifiesta por
compromiso del estado general, linfadenopata generalizada y esplenomegalia, asociado a la
aparicin de un exantema mculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas
de los pies. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (condilomata
lata).
Perodo de latencia: Desaparecen las manifestaciones clnicas, persisten las reacciones
serolgicas y hay bacteremia ocasional, por lo que el contagio transplacentario puede ser
posible.
Sfilis Terciaria (alrededor de 2 a 5 aos despus de la infeccin): Hay compromiso

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inflamatorio, "sifilides" de la piel y rganos internos. Aparecen pneumona, hepatitis,

orquitis, mesoaortitis, con formacin de aneurismas, y gomas. 20 a 25 aos despus de la
infeccin puede aparecer la neuroles con parlisis progresiva y tabes dorsalis.
Laboratorio: El diagnstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra
de la lesin cutnea. Una a tres semanas despus de la aparicin del chancro se hacen
positivas las pruebas serolgicas que son "no-treponmicas" (VRDL, RPR) o "treponmicas"
(FTA-ABS). Las pruebas "no-treponmicas" son un buen indicador de "actividad" infecciosa.
Tratamiento: La sfilis contina siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con
penicilina. En caso de alergia puede usarse doxaciclina, eritromicina o tetraciclina.
Recomendado: Sfilis de menos de un ao de duracin, penicilina benzatina 2,4 mill U
intramuscular por una vez. Sfilis de ms de un ao o complicada, penicilina benzatina 2,4
mill U intramuscular a la semana por 3 semanas.
Secuelas: El pronstico en general es excelente, sin secuelas permanentes si es tratada a
tiempo.

c) Chancroide (chancro blando)

Enfermedad causada por hemophilus ducreyi, cocobacilo gram negativo anaerobio
facultativo.
En un 10% de los casos se asocia a sfilis y a herpes virus. Adems es un cofactor para el
contagio por VIH.
Manifestaciones: El perodo de incubacin es de 3 a 10 das. Aparece primero una ppula
que luego se transforma en una lesin sucia, dolorosa, que puede ser mltiple, llamada
chancro blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa
prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre.
Complicaciones: En relacin con obstruccin linftica puede haber elefantiasis genital y en
relacin con sobreinfeccin de las lceras puede haber gran destruccin tisular.
Laboratorio: Tincin de Gramm muestra cocobacilos gramm negativos. Cultivo. La biopsia
es siempre diagnstica.
Tratamiento: El aseo genital precoz despus del contacto sexual previene el contagio.
Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o ceftriaxona 250 mg intramuscular por
una vez.

d) Linfogranuloma venreo
Enfermedad causada por clamydia trachomatis inmunotipos L1, L2 y L3.
Manifestaciones: Perodo de incubacin de 5 a 21 das, luego de los que aparece una lesin
cutnea genital, a veces una vescula o slo una erosin, que desaparece rpidamente.
Despus aparecen grandes adenopatas inguinales que evolucionan a la supuracin (bubos),

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en relacin a estos aparecen sntomas generales como fiebre, artralgias, etc.

Complicaciones: Obstruccin linftica con elefantiasis genital. Estenosis del canal anal.
Laboratorio: Cultivo para clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunolgicas
para clamydia.
Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas.

e) Granuloma inguinal (Donovanosis)

Enfermedad causada por calymmatobacterium
inmunolgicamente con la klebsiella sp.

granulomatis,

germen

relacionado

Manifestaciones: Perodo de incubacin de 1 a 12 semanas. Primero aparece una ppula y

luego una lcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de
pequeas lesiones satlites producidas por autoinoculacin. Se acompaa de un aumento de
volumen inguinal (pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutneo.
Complicaciones: Elefantiasis genital, prdida de tejido.
Laboratorio: El examen microscpico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa
intracelular de la C. granulomatis en los monocitos.
Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio.
Recomendado: Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o cotrimexazol forte 1 cada 12 horas hasta
obtener curacin completa de la lesin (3 a 5 semanas).

Otras Enfermedades de Transmisin Sexual

a) Uretritis no gonocsica
Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. La clamydia trachomatis de
serotipos D-K, un parsito intracelular obligado del epitelio, es la ms peligrosa. La otra de
importancia es el ureaplasma urealyticum. A pesar de todo, entre un 20 y 30% de las uretritis
son negativas para gonococo, para clamydia y para ureaplasma. El virus del herpes simple, el
citomegalovirus, las tricomonas y otros microorganismos no se han relacionado en forma
convincente con estos casos.
Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. En general no se notifica
y los contactos no son examinados. El cuadro clnico no puede diferenciarse del de la uretritis
gonocsica. El perodo de incubacin es de 7 a 21 das. La uretrorrea suele ser escasa.

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Historia
La historia de la ciruga laparoscpica se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901
el alemn G. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y
Jacobaeus, en 1910, realiza la primera laparoscopia en un abdomen humano. Gunning (1977)
desarroll el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centr el
inters de los gineclogos, quienes fueron considerados pioneros de esta tcnica. Pero slo
con posterioridad a la aceptacin mundial de la colecistectoma laparoscpica realizada por
F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las
potencialidades de la laparoscopa.
Los comienzos de la laparoscopia urolgica datan del ao 1976. Cortessi evalu a un
paciente con testculo no palpable mediante una laparoscopia. Los primeros aos estuvieron
marcados por concepto de "Laparoscopa diagnstica". Hasta ese momento no gener gran
inters entre los urlogos desarrollar esta tcnica. La posterior mejora de los sistemas
pticos y la miniaturizacin de los instrumentos quirrgicos permitieron llevar a cabo
cirugas mnimamente invasivas en forma tan efectiva como la ciruga abierta. Luego de los
trabajos de Schuessler (1989) en linfadenectoma pelviana laparoscpica en cncer de
prstata y las primeras nefrectomas laparoscpicas realizadas por R. Clayman (1990), otros
urlogos volvieron a interesarse en desarrollar esta tcnica.
El inters por la laparoscopia radica en su carcter mnimamente invasivo, generando una
menor reaccin inflamatoria de respuesta al stress quirrgico, implicando un menor
requerimiento de analgsicos, una rpida recuperacin, hospitalizaciones ms abreviadas, un
rpido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado esttico.
En los ltimos 10 aos, en la literatura se han reportado un nmero significativo de
experiencias en diferentes tcnicas urolgicas por va laparoscpica, incluyendo
linfadenectoma pelviana y lumboartica de etapificacin del cncer prosttico y testicular,
ciruga de la glndula suprarrenal, nefrectoma simple por patologa benigna y radical por
cncer renal, nefrectoma parcial, ciruga ureteral por litiasis, prostatectoma radical por
cncer de prstata, ciruga para la correccin de incontinencia de orina de esfuerzo, etc.
La necesidad de la urologa laparoscpica actual es demostrar con series prospectivas y
randomizadas no slo que es posible ser realizada, sino en cules de estos procedimientos se
justifica realizarlos por va laparoscpica, considerando la morbimortalidad asociada, la
curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparacin con la ciruga abierta.
Es claro que la laparoscopia en urologa lleg para quedarse, y sino la desarrollan los propios
urlogos, vamos a lamentar que otras especialidades lo hagan por nosotros, restringiendo

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nuestra especialidad por no haber tenido la visin de futuro necesaria.

Conceptos Bsicos de la Tcnica laparoscpica

1 Etapa
Con el paciente bajo anestesia general y en posicin de decbito dorsal o lateral, se punciona
la cavidad peritoneal a nivel umbilical o pararrectal con la aguja de Verres insuflando CO2,
generando un neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20.

Figura 1: Posicin de trcares

2 Etapa
Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de trabajo de 5,10 o 12 mm
de dimetro. La puncin del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crtico por
el riego de una potencial lesin vascular o gastrointestinal. Otra alternativa es instalar el
primer trocar bajo visin directa del peritoneo haciendo una minilaparotoma para no lesionar
las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo,
sellando el peritoneo con puntos a la piel. Los restantes trcares se colocan bajo visin
laparoscpica.

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Figura 2: Cirujano trabajando.

3 Etapa
Durante sta se lleva acabo el procedimiento quirrgico propiamente tal (laparoscopia
diagnstica, biopsia, ciruga resectiva o reconstructiva), para lo cual se pueden utilizar
pticas de 0 a 30, diferentes instrumentos que permiten la diseccin y reseccin (como
pinzas, tijeras, separadores, aspiradores), y variados mtodos para mantener la hemostasia
(como electrocoaguladores monopolares, bipolares, bistur armnico, clips metlicos y
suturas mecnicas).

4 Etapa
Una vez terminada la ciruga programada, se debe revisar la hemostasia bajando la presin
del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20, permitiendo visualizar sangramiento
venoso; las piezas quirrgicas se extraen dentro de una bolsa plstica resistente y hermtica
ampliando la incisin utilizada de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de
diseminacin de clulas tumorales. Slo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de
mayor dimetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirrgicas.

Figura 3: Cierre de orificios de trcares.

5 Etapa
El postoperatorio es la etapa ms interesante de la laparoscpica. Debido a que esta ciruga es
una agresin menor, la recuperacin de los pacientes es ms rpida, permitiendo una
deambulacin y realimentacin precoz. Al mismo tiempo disminuye el perodo de
hospitalizacin y de reintegracin completa a sus actividades cotidianas.

Tcnicas Urolgicas laparoscpicas

Varicocele
La ligadura de la vena espermtica por va laparoscpica es una tcnica simple. El abordaje
es transperitoneal, por encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una seccin segura
y rpida, evitando el dao a la arteria testicular, el conducto deferente, vasos linfticos.

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Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan
resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio y estada
hospitalizados en comparacin con las tcnicas abiertas. Hace una dcada lleg a ser bastante
difundida, pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera ms invasivo
y costoso que las tcnicas abiertas. Slo se justificara en casos de varicocele bilateral.

Ciruga adrenal
La ciruga de las glndulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado
mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las tcnicas abiertas. Como tcnica
mnimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo quirrgico
es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminucin en el sangrado intraoperatorio,
rpida recuperacin, menor requerimiento de analgsicos, hospitalizacin abreviada, mejor
resultado esttico y una reincorporacin laboral ms rpida. El abordaje laparoscpico puede
ser por va trans peritoneal o retroperitoneal. La indicacin actual incluye lesiones
funcionantes y no funcionantes hasta 8 cm de dimetro, excluyendo cualquier masa en que se
sospeche un carcinoma suprarrenal. Cada vez ms son los centros urolgicos que integran
este abordaje para la ciruga adrenal.

Ciruga renal laparoscpica

La nefrectoma simple o la nefroureterectoma por patologa benigna lleva ms de 10 aos de
utilizacin y est ampliamente aceptada como una alternativa teraputica debido a las
ventajas derivadas de ser mnimamente invasiva. Gradualmente ha aumentado su uso entre
los equipos urolgicos, inicialmente restringido a casos seleccionados.
La utilizacin de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema an en
controversia. Existen publicaciones que muestran que es una tcnica compleja pero
igualmente eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la ciruga mnimamente
invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder
asegurarlo; actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 aos y no
han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparacin a la ciruga
abierta. Uno de los aspectos puestos en duda sera la posibilidad de diseminacin tumoral a
travs de los sitios de puncin de los trocares y el riesgo de metstasis tardas. Hasta la
actualidad no existen datos que avalen esta opinin, pero se requiere de mayor seguimiento
para esclarecer esta interrogante.

Ciruga laparoscpica en incontinencia de orina

En la incontinencia de orina de esfuerzo, las tcnicas ms eficaces corresponden a las
colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. En la bsqueda de
tcnicas menos invasiva se desarroll la tcnica de la colposuspensin tipo Burch por va
laparoscpica con excelentes resultados iniciales, pero su seguimiento a 5 aos demostr
mayor recidiva de la incontinencia que las tcnicas abiertas, por lo que ha quedado en
desuso.

Linfadenectoma laparoscpica de etapificacin en cncer

Tanto en el cncer de prstata como en el cncer testicular, la laparoscopia encontr un sitio
fructfero para su desarrollo. Desde comienzos de los aos noventas comenzaron las series
con lifadenectoma pelviana para el Ca. prstata. Esta tcnica rpida y eficaz permite
etapificar el paciente con un CaP clnicamente localizado orientando el tratamiento a seguir.
Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha
permitido diagnosticar el Ca. prstata en estadios ms localizados y a disminuido
ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectoma.