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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD EN SALUD
P.A.M.E.C.

DRA. AURA VEGA MENDOZA


GERENTE

Riohacha, 2012

MARCO LEGAL:

CONSTITUCIN
POLTICA
DE
COLOMBIA:
ARTICULOS
1,2,11,12,13,18,23,42,44,49,50,54,60,64,78,79,86,87,88,89,95,103,106,300
,336,356,365,366.

LEY 100 DE 1993 : ARTICULOS 153,173,178,184,186,199,227,232

LEY 715 DEL 2001 : ARTICULOS 42 Y 56

LEY 872 DEL 2004.

LEY 87 DE 1994.

DECRETO 1011 DEL ABRIL DEL 2006 : SISTEMA OBLIGATORIO DE


GARANTIA DE LA CALIDAD EN LA ATENCIN EN SALUD

DECRETO 2759 DE 1991


CONTRARREFERENCIA

DECRETO 2232 DE 1995: REGLAMENTACIN DEL SISTEMA DE


PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS.

DECRETO 1757 DE 1994: FORMAS DE PARTICIPACIN SOCIAL EN LA


PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

DECRETO 2676 DEL 2000: GESTION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y


SIMILARES.

DECRETO 0709 DE 1991 : REGLAMENTA LA PRODUCCION Y


EXPENDIO DE LOS MEDICAMENTOS ESENCIALES DEL FORMULARIO
NACIONAL, BAJO SU NOMBRE GENERICO

REGIMEN

DE

REFERENCIA

DECRETO 2240 DE 1996 : CONDICIONES SANITARIAS QUE DEBEN


CUMPLIR LAS IPS

DECRETO 1725 DE 1999: ACCESO A LA HISTORIA CLINICA POR PARTE


DE EPS, ARS, ARP.

RESOLUCIN 1043 DEL 2006, ESTANDARES DE HABILITACION.

RESOLUCIN 1995 DE 1999 : NORMAS PARA EL MANEJO DE


HISTORIAS CLINICAS

RESOLUCIN 3374 DEL 2000. REGLAMENTA LOS DATOS BSICOS


QUE DEBEN REPORTAR LAS IPS Y LAS E.A.P.B. SOBRE LOS
SERVICIOS DE SALUD PRESTADOS.

RESOLUCIN 412 DEL 2000 : ESTABLECE LAS ACTIVIDADES,


PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DE DEMANDA INDUCIDA Y
OBLIGATORIO CUMPLIMIENTO, NORMAS Y GUIAS DE ATENCIN
PARA LAS ACCIONES DE PROTECCIN ESPECIFICA Y DETECCIN
TEMPRANA Y LAS ENFERMEDADES DE INTERES EN SALUD PUBLICA.

RESOLUCIN 4445 DE 1996: NORMAS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL


TITULO IV DE LA LEY 09 DE 1979, CONDICIONES SANITARIAS DE LAS
IPS.

RESOLUCIN 13437 DE 1991: COMIT DE ETICA HOSPITALARIA Y


DECLOGO DE LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES.

RESOLUCIN
SGSSS.

RESOLUCIN 0741 DE 1997. SEGURIDAD PERSONAL DE USUARIOS Y


TRABAJADORES DE IPS.

1446 DE 2006, NORMAS DE ACREDITACION EN EL

RESOLUCIN 5261 DE 1994: MANUAL DE ACTIVIDADES,


INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DEL POS EN EL SGSSS

RESOLUCIN 1445 DE 2006. COMPONENTE DE INFORMACION EN


EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE COLOMBIA.

CIRCULAR EXTERNA 073 DE 1998. INFORMACIN BASICA DE


INSTITUCIONES HOSPITALARIAS.

CIRCULAR EXTERNA 014 DE 1995 : SE IMPARTEN INSTRUCCIONES


PARA LA ATENCIN DE URGENCIAS
CIRCULAR EXTERNA 002 DE 1995: INSTITUCIONES A LOS
DIRECTORES DE ENTIDADES PRESTADORES DE SALUD SOBRE
AUDITORIA MDICA.

CIRCULAR EXTERNA 009 DE 1996. ATENCIN DE QUEJAS, TRAMITE


DE QUEJAS Y PETICIONES.

CIRCULAR EXTERNA 023 DEL 2005 : INDICADORES DE GESTION, DE


CALIDAD EN LA ATENCIN

CIRCULAR EXTERNA 030 DEL 2006: INDICADORES DE GESTION DE


CALIDAD EN LA ATENCION EN SALUD.

CRCULAR EXTERNA 022 DEL 2006: SOBRE LA HABILITACION DE IPS,


EN EL MARCO DE LA RESOLUCION 1043 DEL 2006.

MARCO CONCEPTUAL
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN
SALUD (PAMEC):
Es un mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de
estndares de calidad, complementario a los que se determinan como bsicos en
el sistema nico de habilitacin.
IMPLICACIONES DE LA AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD (PAMEC):

La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos


prioritarios
La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada
La adopcin, por parte de las instituciones, de medidas tendientes a
corregir las desviaciones detectadas.
NIVELES DE OPERACIN DEL PAMEC:

AUTOCONTROL: Planeacin, ejecucin, verificacin y ajuste de los


procedimientos por parte de los miembros de la organizacin, en cada uno
de los procedimiento en los cuales participa.
AUDITORIA INTERNA: Las auditorias internas pueden ser de
acompaamiento y auditorias de seguimiento.
AUDITORIA DE ACOMPAAMIENTO: Es realizada por un grupo
interdisciplinario de colaboradores de las diferentes reas de la institucin.
Este grupo debe ser capacitado por el auditor interno medico. Se busca
facilitar el alcance de los estndares institucionales y normativos.

AUDITORIA DE SEGUIMIENTO: Conformado por especialistas en auditoria


medica y que figura como tal en la planta de cargos.
Estos levantan y cierran las oportunidades de mejoramiento detectadas en
cada proceso y realizan vigilancia al cumplimiento de los planes de
mejoramiento, adems realizan el plan anual de auditorias de acuerdo a los
procesos prioritarios asistenciales.
AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluacin sistemtica, llevada acabo por un
ente externo a la institucin evaluada. Implementa el modulo de auditoria
de segundo orden y verifica la realizacin de los procesos de auditoria
interna y de autocontrol.
TIPOS DE ACCIONES:

PREVENTIVAS: conjunto de procedimientos, actividades y / o mecanismos


de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que
deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin
de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

DE SEGUIMIENTO: Conjunto de procedimientos, actividades y/o


mecanismos de auditoria, que deben realizar las personas y la organizacin
a la prestacin de su servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.

COYUNTURALES:
Conjunto de procedimientos, actividades y/o
mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organizacin
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de efectos
adversos durante los procesos de atencin en salud y facilitar la aplicacin
de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas
detectados y a la prevencin de su recurrencia.

NFASIS DEL PAMEC:


La IPSI ANASHIWAYA, debe adoptar los criterios, indicadores y estndares
que le permita precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de
atencin, con base en los cuales se adelantaran las acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y
sistemtica de la concordancia entre tales parmetros y los resultados
obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas
legales e institucionales.

OBJETIVOS DEL PAMEC:


OBJETIVO GENERAL:

Mejorar la eficiencia de los procesos administrativos y asistenciales, por


medio de la implementacin de un mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin basado en el mejoramiento continuo de la calidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar la identificacin, auto evaluacin y seguimiento a los procesos


prioritarios asistenciales.
Definir la calidad esperada, mediante la adopcin de guas y normas
tcnicas cientficas y administrativas.
Implantar los niveles de Autocontrol y de Auditoria interna, a los procesos
prioritarios asistenciales.
Garantizar la satisfaccin de las expectativas del usuario, centrando la
atencin en salud en el usuario.

ETAPAS DE DESARROLLO PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD:

DEFINICIN DEL MARCO CONCEPTUAL


DEFINICIN DEL MARCO LEGAL
DEFINICIN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES.
ESTANDARIZACION DE LOS PROCESOS.
DISEAR INDICADORES
ELABORACIN DE INSTRUMENTOS
DOCUMENTACIN DEL PAMEC
DESPLEGAR INDICADORES
RENDICIN DE INFORMES
RETROALIMENTACIN
APLICACIN DE MECANISMOS DE MEJORAMIENTO.
PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

La IPSI ANASHIWAYA, de Riohacha , La Guajira, ha definido los procesos


prioritarios asistenciales utilizando como criterios de seleccin las exigencias
normativas contempladas en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
de la Atencin en Salud (Decreto 1011 del 03 de abril del 2006 y Circular 030
del 2006); el enfoque de riesgo desde la perspectiva del usuario,
los
resultados de auditorias medicas externas ,de la auto evaluacin de sus
servicios y de las consideraciones de los clientes internos producidas en el
Comit de Gestin de Calidad de la ipsi.
La definicin como proceso prioritario asistencial implica identificar el
componente administrativo y asistencial del respectivo proceso y su auditoria y
evaluacin debe centrarse en aquellos que se consideran clave en la atencin
al usuario y los que producen un impacto importante en la organizacin.

LISTA DE CHEQUEO DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS


ASISTENCIALES, POR CRITERIO DE SELECCIN.
EXIGENCIAS NORMATIVAS:

EXIGENCIAS NORMATIVAS DE LA CIRCULAR EXTERNA 030 DEL


2006.

EXIGENCIAS NORMATIVAS DE LA RESOLUCION 1446 DEL 2006.

EXIGENCIAS NORMATIVAS DEL DECRETO 1011 DEL 2006:


1. Auto evaluacin del proceso de atencin en salud:
2. Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios.

CONSIDERADOS CRITICOS POR AUDITORIA:

Prestacin de servicios de PyP.


Atencin extramural en el rea dispersa.
Manejo de historias clnicas.
Atencin ambulatoria intramural (Medicina general, odontologa, nutricin,
laboratorio, citologa).
Sistema de informacin integral en salud y generacin de RIPS.
Mantenimiento preventivo y correctivo.

ENFOQUE DE RIESGO DESDE LA PERSPECTIVA DEL USUARIO:

Oportunidad en la asignacin de citas de medicina general y odontologa.


Satisfaccin de los usuarios.
Atencin extramural.
Prestacin de servicios de PyP.

CRITERIO EPIDEMIOLOGICO :

Incidencia de patologas de inters en salud publica.


Incidencia de patologas crnicas y degenerativas.
Incidencia de desnutricin.

DESCRIPCION DE ACCIONES POR PROCESOS PRIORITARIOS


EXIGENCIAS NORMATIVAS

De la Circular 030 del 2006:

La circular 030 del 2006, emanada de la Superintendencia Nacional de salud,


define las instrucciones en materia de calidad para evaluar la oportunidad,
accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios
de salud en las IPS y los indicadores de calidad en los procesos prioritarios de
atencin de las EPS y ARS y los requerimientos de informacin.
Las IPS, establecern un programa de auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atencin en salud, con base en las pautas indicativas contenidas en

el modelo de auditora expedido por el Ministerio de la Proteccin Social, el cual


debe comprender como mnimo los siguientes procesos:
1- Evaluacin propia del proceso de atencin de salud,
mediante el cual determinara prioridades para evaluar
sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios
desde el punto de vista del cumplimiento de la
oportunidad, accesibilidad, continuidad, seguridad y
pertinencia.
2- Evaluacin de la satisfaccin de los usuarios con respecto
al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios
recibidos.
INDICADORES DE CALIDAD QUE APLICAN A LA IPSI ANASHIWAYA DE
ACUERDO A LA CIRCULAR EXTERNA 030 DE 2006.
INDICADOR

ACCESIBILIDAD

OPORTUNIDAD

Oportunidad en la
asignacin
de
citas
en
la
consulta medica
general.
Oportunidad en la
atencin
en
consulta
de
odontologa
general.
Proporcin
de
pacientes
con
Hipertensin
Arterial
controlada.
Proporcin
de
vigilancia
de
eventos adversos.

PERTINENCIA

SEGURIDAD

CONTINUIDAD

SATISFACCION

Tasa
Satisfaccin
Global.

de

La informacin solicitada debe ser prestada de manera oportuna, veraz y


razonable en forma trimestral y dentro de las fechas que se relacionan a
continuacin.
FECHA DE CORTE
ENTREGA
Corte a 30 de marzo
Corte a 30 de junio
Corte a 30 de septiembre
Corte a 31 de diciembre
siguiente.

FECHA LIMITE DE
15 de agosto
15 de agosto
15 de noviembre
25 de febrero del ao

DEL DECRETO 1011 DEL 6 DE ABRIL DEL 2006:


AUTOEVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION EN SALUD.

La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de


atencin a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las
caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente decreto.
En consecuencia las acciones se orientaran a la mejora de los resultados de la
atencin en salud, centrados en el usuario, que va mas all de la verificacin de la
existencia de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo
constituyen prerrequisitos para alcanzar los mencionados resultados.
Las acciones del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en
Salud PAMEC, contemplan el cumplimiento de las siguientes caractersticas de
la atencin en salud
a los usuarios: Accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad.

ATENCION AL USUARIO.
La entidad evaluara sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto
al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
DESCRIPCION DE ACCIONES POR EXIGENCIAS NORMATIVAS.
DECRETO 1011 DE 2006 Y CIRCULAR 030 DE 2006.
ACCIONES PREVENTIVAS:

Estructuracin de la demanda potencial y real de los usuarios.


Estructuracin de la oferta real institucional y de la capacidad instalada de
la IPSI.
Diseo, divulgacin e implementacin de las Guas Clnicas y Protocolos de
Manejo basados en la evidencia clnica.
Implementacin de la declaracin de derechos y deberes de los usuarios.
Implantacin de la poltica de seguridad a los usuarios.
Implantacin de la poltica de buen trato en la IPSI.
Realizar la planeacion formal estratgica y operativa de la IPSI.
Estandarizacin, divulgacin e implementacin de los procesos
asistenciales y administrativos.
Definicin de las estrategias intramurales y extramurales de atencin a los
usuarios.
Fomentar el autocontrol en los responsables de procesos asistenciales en
la IPSI.
Estructurar el tablero de indicadores de gestin de la IPSI.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Realizar auditorias internas al proceso de atencin en salud ofrecido en la


IPSI, para medir las caractersticas
de accesibilidad, oportunidad,
seguridad, pertinencia, continuidad.

Analizar el proceso de quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios, en


lo relacionado con la atencin en salud.
Realizar actividades de monitoreo de la atencin a travs de los usuarios
(Entrevistas, encuestas, etc).
Anlisis de las encuestas de satisfaccin a los usuarios.
Implementar las auditorias externas o de segundo orden al proceso de
atencin en salud.

ACCIONES COYUNTURALES:
Tramite de quejas y reclamos sobre la atencin en salud.
Anlisis de sugerencias y peticiones de los usuarios sobre la atencin en
salud.

PROCESO PRIORITARIO DE CUMPLIMIENTO DE EXIGENCIAS NORMATIVAS:


DECRETO 1011 DEL 2006 Y CIRCULAR EXTERNA 030 DEL 2006.
Acciones Preventivas.

Acciones de Seguimiento.

Acciones

Coyunturales.

PROCESO
PRIORITARIO.

CUMPLIMIENTO
DE EXIGENCIAS
NORMATIVAS

CUMPLIMIENTO
DE EXIGENCIAS
NORMATIVAS.

Estructuracin de la
demanda potencial y
real de los usuarios.
Estructuracin de la
oferta
real
institucional y de la
capacidad instalada
la IPSI.
Implementacin de la
declaracin
de
derechos y deberes
de los usuarios.
Implantacin de la
poltica de seguridad
a los usuarios.
Implantacin de la
poltica de buen trato.
Realizar la planeacion
formal estratgica y
operativa.
Estandarizacin,
divulgacin
e
implementacin
de
los
procesos
asistenciales
y
administrativos.
Definicin
de
las
estrategias
intramurales
y
extramurales
de
atencin
a
los
usuarios.
Fomentar
el
autocontrol en los
responsables
de
procesos

Realizar
auditorias
internas al proceso
de atencin en salud
ofrecido en la IPSI,
para
medir
las
caractersticas
de
accesibilidad,
oportunidad,
seguridad,
pertinencia,
continuidad.
Analizar el proceso
de quejas, reclamos
y sugerencias de los
usuarios,
en
lo
relacionado con la
atencin en salud.
Realizar actividades
de monitoreo de la
atencin a travs de
los
usuarios
(Entrevistas,
encuestas, etc.).
Anlisis
de
las
encuestas
de
satisfaccin a los
usuarios.
Implementar
las
auditorias externas o
de segundo orden al
proceso de atencin
en salud.
Estructurar el tablero
de indicadores de
gestin de la IPSI.

Tramite de quejas y
reclamos sobre la
atencin en salud.
Anlisis
de
sugerencias
y
peticiones de los
usuarios sobre la
atencin en salud.

asistenciales
IPSI.

en

la

CARACTERISTICAS DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD


El Decreto 1011 del 06 de abril del 2006, define oportunidad, 1 como la posibilidad
que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten
retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta caracterstica se relaciona
con la organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el
nivel de coordinacin institucional para gestionar el acceso a los servicios.
La accesibilidad, 2 es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de
salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
La seguridad, 3 es el conjunto de elementos estructurales, procesos o instrumentos
y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin en
salud o de mitigar sus consecuencias.
La pertinencia, 4 es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilizacin de los recursos de acuerdo con la evidencia
cientfica y sus efectos secundarios sean menores que los servicios potenciales.
La continuidad, 5 es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades, basada en el
conocimiento cientfico.
12345-

Ministerio de Proteccin Social, Bogota, 2006.


Ib.
Ib.
Ib.
Ib.

ACCIONES

PREVENTIVAS:

Diseo y despliegue de los indicadores de oportunidad, accesibilidad,


seguridad, pertinencia, continuidad de la atencin en salud.

Capacitacin a los responsables de procesos asistenciales de la IPS en los


diferentes indicadores normativos de calidad.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Auditoria Interna para la medicin de las caractersticas de accesibilidad,


oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad de la atencin en salud.
Auditorias externas
Encuestas de satisfaccin de los usuarios

ACCIONES COYUNTURALES:

Gestin de quejas y reclamos


Informes de organismos de control
Informes de reuniones de alianzas de usuarios.
Informes comits de historias clnicas.

CARACTERISTICAS DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD.


PROCESO
PRIORITARIO

ACCIONES
PREVENTIVAS

CARACTERISTICAS
DE CALIDAD DE LA
ATENCION
EN
SALUD.

ACCIONES DE
SEGUIMIENTO

Diseo
y
despliegue de
los
indicadores de
oportunidad,
accesibilidad,
seguridad,
pertinencia,
continuidad de
la atencin en
salud.

Capacitacin
a
los
responsables
de procesos
asistenciales
de la IPSI en
los diferentes
indicadores
normativos de
calidad.

Auditoria
Interna para la
medicin de
las
caractersticas
de
accesibilidad
oportunidad,
seguridad,
pertinencia y
continuidad de
la atencin en
salud.
Auditorias
externas
Encuestas de
satisfaccin
de
los
usuarios

ACCIONES
COYUNTURALES

Gestin de
quejas
y
reclamos
Informes de
organismos
de control
Informes de
reuniones de
alianzas de
usuarios.
Informes
comits de
historias
clnicas.

EVALUACIN DE LA SATISFACCIN DE LOS USUARIOS:


La satisfaccin del usuario 6, se define como la complacencia del usuario con la
atencin recibida.
El ndice combinado de satisfaccin 7, en los programas de voz del cliente, se
refiere a la relacin que se establece entre las diferentes posiciones que asumen
los clientes con respecto a los servicios y al trato recibido en su interaccin con la
compaa. Estas posiciones son:

FELICITACIONES: Debe leerse como la superacin de la expectativa del


cliente hasta el punto que lo anima a expresarlo.

SUGERENCIAS: El cliente desea un cambio en un proceso por que no lo


satisface o por que cree que existe una forma de hacerlo mejor o finalmente
espera un nuevo servicio o producto o una forma diferente de recibirla.

RECLAMOS: Algo no ha salido como el cliente lo esperaba o algo no lo


hicimos como el cree que lo debemos hacer nosotros. De todas maneras el
proceso no respondi a las expectativas del cliente.

SOLICITUD DE INFORMACIN: Nosotros le interesamos al cliente y este


desea conocer ms de nuestros servicios.

Las dos primeras posiciones son positivas y demuestran el inters del cliente en
nuestros servicios.
El reclamo es en general negativo, en cuanto a la insatisfaccin de la expectativa,
pero su formulacin es alentadora por que al hacerlo la persona de alguna manera
acepta, que lo podemos hacer mejor.

6- MEJIA GARCIA, BRAULIO. AUDITORIA MEDICA. BOGOTA DC 2000


7- MOMENTOS DE VERDAD. AUDITORIAS Y ASESORIAS DE. INTERNET.2006 MERCADEO.

ACCIONES PREVENTIVAS:
Concertacin, diseo, divulgacin e implementacin de:

Declaracin de deberes y derechos a los usuarios

Polticas de capacitacin, estmulos e incentivos

Poltica de buen trato

Polticas de seguridad a los usuarios

Polticas de presentacin personal

Polticas de buen gobierno

Reglamento interno de trabajo

Reglamento de archivo

Plan estratgico de la IPSI.

Manual de procesos y procedimientos

Manual de funciones

Funcionamiento de comits obligatorios en la IPSI.

Programas de salud ocupacional

Modelo de seguimiento a riesgos

Modelo de atencin en salud

Estructuracin del SIAU de la IPSI


ACCIONES DE SEGUIMIENTO:
Encuestas de satisfaccin a los usuarios
Medicin del ndice combinado de satisfaccin

Auditorias internas de calidad


Auditorias externas de calidad
Fomento del autocontrol de los procesos
Medicin de los indicadores de procesos y procedimientos.

ACCIONES COYUNTURALES
Gestin de quejas y reclamos
Comits institucionales
Informes de organismos de control.
Historias clnicas
Cumplimiento de actividades de PyP.
En la evaluacin de la atencin a los usuarios se considera, la estructura y los
resultados de los siguientes procesos y sistemas en la IPSI:

Sistema de informacin y atencin al usuario SAU (Infraestructura,


dotacin, talento humano, documentacin de procesos y procedimientos).
Sistema de gestin de calidad SGC
Gestin de mantenimiento
Talento humano
Sistema de informacin y gestin de RIPS
Procesos y procedimientos (mapa de procesos, conocimiento y
cumplimiento del MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS).

EVALUACION DE LA SATISFACCION DE LOS USUARIOS.


PROCESO
PRIORITARIO.

EVALUACION
DE
SATISFACCION
LOS USUARIOS.

ACCIONES PREVENTIVAS

LA
DE

Concertacin,
diseo,
divulgacin e implementacin
de:

Declaracin
de
deberes y derechos a
los usuarios

Polticas
de
capacitacin,
estmulos
e
incentivos

Poltica de buen trato

Polticas
de
seguridad
a
los
usuarios

Polticas
de
presentacin
personal.

Polticas de buen
gobierno

Reglamento interno
de trabajo

Reglamento
de
archivo

Plan estratgico de la
IPSI.

Manual de procesos y
procedimientos

Manual de funciones

Funcionamiento
de
comits obligatorios
en la IPSI.

Programas de salud
ocupacional

Modelo
de
seguimiento a riesgos

ACCIONES
SEGUIMIENTO

DE

Encuestas
de
satisfaccin a los
usuarios
Medicin del ndice
combinado
de
satisfaccin
Auditorias internas de
calidad
Auditorias
externas
de calidad
Fomento
autocontrol en
los procesos.

Medicin
de
indicadores
procesos
procedimientos.

del

los
de
y

ACCIONES
COYUNTURALES

Gestin de quejas y
reclamos
Comits
institucionales
Informes
de
organismos
de
control.
Historias clnicas
Cumplimiento
de
actividades de PyP.

Modelo de atencin
en salud
Estructuracin
del
SIAU de la IPSI.

DE LA RESOLUCION 1446 DEL 2006.


INDICADORES DE NIVEL DE MONITORIA DEL SISTEMA:

Oportunidad en la asignacin de citas en consulta de medicina


general.
Oportunidad en la atencin de odontologa general.
Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controlada.
Proporcin de vigilancia de eventos adversos.
Tasa de satisfaccin global.

PROCESOS PRIORITARIOS CONSIDERADOS CRITICOS POR AUDITORIA:


De acuerdo al resultado de las auditorias internas y externas de calidad, del
anlisis de las quejas y reclamos de los usuarios, se han definido como procesos
prioritarios crticos, los siguientes procesos en la IPSI:
GESTION DE HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES:
La calidad y contenido de las historias clnicas institucionales, elaboradas en la
IPSI ANASHIWAYA, presenta dificultades, evidenciadas por dictmenes de
auditorias interna y externa.
ACCIONES PREVENTIVAS:

Fortalecimiento del Comit de Historias Clinicas de la IPS.

Capacitacin contina a los profesionales de la salud sobre la importancia


de la calidad de la historia clnica y los aspectos de responsabilidad civil,
penal, administrativa y disciplinaria de los profesionales de la salud
relacionadas con el diligenciamiento de la historia clnica.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Auditorias internas al proceso de diligenciamiento de la historia clnica en la


IPSI.
Analizar el cumplimiento de las caractersticas bsicas de la historia clnica:
Integralidad, secuencialidad, racionalidad cientfica. disponibilidad,
oportunidad en la IPSI.
Evaluar la organizacin, manejo y custodia del archivo de historias clnicas
de la IPSI.
Revisar los mecanismos de proteccin de la reserva de la historia clnica y
el manejo de los soportes de la historia clnica y anexos en la IPSI.

ACCIONES COYUNTURALES:

Estudio de las actas del Comit de historias clnicas de la IPSI.


Anlisis de quejas y sugerencias relacionadas con las historias clnicas en
la IPSI.

GESTION DE HISTORIAS CLINICAS

ACCIONES
PREVENTIVAS.

Fortalecimiento del
Comit de Historias
Clnicas de la IPSI.
Capacitacin
contina
a
los
profesionales de la
salud
sobre
la
importancia de la
calidad de la historia
clnica y los aspectos
de responsabilidad
civil,
penal,
administrativa
y
disciplinaria de los
profesionales de la
salud
relacionadas
con
el
diligenciamiento de
la historia clnica.

ACCIONES
SEGUIMIENTO.

DE ACCIONES
COYUNTURALES.

Fortalecimiento del
Comit de Historias
Clnicas de la IPSI.
Auditorias a las
historias clnicas de
la IPSI, como un
proceso
sistemtico.

Estudio de las
actas del Comit
de
historias
clnicas de
la
IPSI.
Anlisis de quejas
y
sugerencias
relacionadas con
las
historias
clnicas en la
IPSI.

GESTION DEL SISTEMA DE INFORMACION INTEGRAL EN SALUD:


El sistema de informacin integral en salud de la IPSI, constituye la herramienta
bsica y fundamental para la toma de decisiones gerenciales con oportunidad y
sobre una base factica y cientfica. Las IPSI , son unas instituciones complejas que
por sus responsabilidades sociales, financieras y de servicios, manejan un
sinnmero de informacin del cual hacen parte las condiciones del
entorno:Caracteristicas demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin objeto; los
indicadores y variables financieras propias y las del entorno; las variables
culturales, los indicadores de productividad, Los indicadores de calidad y de
satisfaccin de los usuarios, los indicadores de inters en salud publica y de
PyP;las bases de datos de las entidades contratantes, los servicios contratados de
acuerdo al plan de beneficios, los RIPS y dems registros asistenciales, las
historias clnicas y adems los requerimientos de informacin de los organismos
de control, de las entidades territoriales y de las entidades contratantes.
De acuerdo a los informes de auditorias externas y la auto evaluacin de los
servicios, la IPSI ANASHIWAYA, presenta una gran debilidad en la organizacin
de este servicio, desde el talento humano, dotacin de hardware y software,
conectividad y redes, por lo tanto
se incluyo como un proceso prioritario
susceptible de mejoramiento.
ACCIONES PREVENTIVAS:

Diseo y estandarizacin de un Sistema de Informacin Integral en Salud


de la IPSI ANSHIWAYA.

Definicin de los responsables del proceso en la IPSI.


Diseo, implementacin de una unidad de anlisis y retroalimentacin de
los diferentes indicadores definidos en el Sistema de Informacin en Salud
de la IPSI.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Auditorias internas al Sistema de Informacin Integral en Salud de la IPSI.


Auditorias externas de pares a la gestin de la IPSI.
Anlisis retrospectivo a la gestin de RIPS, por parte de la IPSI.

GESTION DEL SISTEMA DE INFORMACION INTEGRAL EN SALUD DE LA IPSI


ANASHIWAYA.
PROCESO
PRIORITARIO.

ACCIONES
PREVENTIVAS.

GESTION
SISTEMA
SALUD.

DEL
DE

Diseo
y
estandarizacin
del sistema de
salud de la ipsi.
Definicin de los
responsables del
proceso en la
ipsi.
Diseo,
implementacin
de una unidad de
anlisis
y
retroalimentacin
del sistema de

ACCIONES DE ACCIONES
SEGUIMIENTO.
COYUNTURALES.

Auditorias
internas a
la gestin
del sistema
de salud
en la ipsi.

Auditorias
externas
de pares a
la gestin

Anlisis
retrospectivo
a la gestin
de RIPS, y
de
los
indicadores
de
productivida
d por parte
de la ipsi.

salud al interior
de la ipsi.

del sistema
de
salud
en la ipsi.

PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE PyP:


Por la complejidad de la entidad, la dispersin geogrfica y poblacional del rea de
influencia, y la planificacin de los servicios de salud en la ipsi Anashiwaya, se
evaluara como un componente de calidad la prestacin de los servicios de PyP.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

Anlisis de la normatividad y literatura actualizada inherente a los servicios


de promocin y prevencin a nivel nacional, departamental y local.

Revisin de los indicadores de calidad y de productividad de promocin y


prevencin a nivel de la IPSI, SECRETARIA DE SALUD DE LA GUAJIRA e
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD y MINISTERIO DE LA PROTECCION
SOCIAL.

Caracterizacin de la poblacin objeto por las variables de: Grupo etareo,


sitio de residencia, rgimen de seguridad social, grupo tnico, empresa
administradora de planes de beneficios, etc.

Definicin de las polticas de contratacin de las actividades de PyP, en la


IPSI.

ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO:

Evaluacin de los indicadores de calidad, cumplimiento, cobertura,


accesibilidadad y oportunidad del programa de PyP de la IPSI
ANASHIWAYA.

Evaluacin del impacto producido por las intervenciones de promocin y


prevencin de la IPSI, en la regin.

Seguimiento a los planes de mejoramiento de actividades de PyP,


concertados con las EPS-RS.

ACCIONES COYUNTURALES:

Anlisis de resultados de auditorias externas de PyP.


Interaccin con la Alianzas de Usuarios.
Anlisis de los Informes de evaluacin de las actividades de PyP,
realizados por las direcciones departamental y municipal de salud.
Anlisis de quejas y reclamos.

PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION EN LA


IPSI ANASHIWAYA:
PROCESO
PRIORITARIO

ACCIONES
PREVENTIVAS

PRESTACION DE
LOS SERVICIOS
DE PROMOCION
Y PREVENCION

Anlisis
de
la
normatividad
y
literatura
actualizada
inherente a los
servicios
de
promocin
y
prevencin a nivel
nacional y local.
Revisin de los
indicadores
de
calidad
y
de
productividad
de
promocin
y
prevencin a nivel
de
la
IPSI,
SECRETARIA DE
SALUD DE LA
GUAJIRA e INS.
Caracterizacin de
la poblacin objeto
por las variables
de: Grupo etareo,
sitio de residencia,
rgimen
de
seguridad
social,
grupo
tnico.
Empresa

ACCIONES
SEGUIMIENTO

DE ACCIONES
COYUNTURALES

Evaluacin de los
indicadores
de
calidad,
cumplimiento,
cobertura,
accesibilidadad y
oportunidad
del
programa de PyP
de la IPSI.
Evaluacin
del
impacto producido
por
las
intervenciones de
promocin
y
prevencin de la
IPSI, en la regin.
Seguimiento a los
planes
de
mejoramiento
de
actividades de PyP,
concertados
con
las EPS-RS.

Anlisis
de
resultados
de
auditorias
externas de PyP.
Interaccin con
alianzas
de
usuarios.
Anlisis de los
Informes
de
evaluacin de las
actividades
de
PyP, realizados
por
las
direcciones
departamental y
municipal
de
salud.
Anlisis
de
quejas
y
reclamos.
Interaccin con
alianzas
de
usuarios.

administradora de
planes
de
beneficios, etc.
Definicin de las
polticas
de
contratacin de las
actividades de PyP,
en la IPSI.

ATENCION EN URGENCIAS:
ACCIONES PREVENTIVAS:

Realizar la planeacion oportuna de la oferta institucional de la IPSI,


identificando las necesidades de mdicos generales, enfermeras y
auxiliares, tcnicos y profesionales de apoyo diagnostico y teraputico
requeridos para la atencin de la demanda de usuarios de acuerdo a los
contratos formalizados y a la poblacin objeto.

Adecuar los horarios y turnos de atencin de los profesionales, tcnicos


y auxiliares de acuerdo a las necesidades de la poblacin de usuarios.

Implementar la evaluacin
sistemtica de desempeo de los
profesionales, tcnicos y auxiliares de servicio.

Levantamiento y estandarizacin del proceso de atencin y de las guas


y protocolos de atencin de la IPSI.

Implementar las acciones de induccin, reinduccin y capacitacin al


personal del servicio.

Diseo y despliegue de los indicadores y estndares de la atencin de


de la IPSI ANASHIWAYA.
ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Realizar auditoras internas al proceso de atencin por medicina general,


midiendo la Integralidad de la atencin, la racionalidad tcnico-cientfica,
pertinencia, cumplimiento de guas de manejo y protocolos de atencin y
sustentacin de la intervencin por medio de la medicina basada en
evidencia clnica.
Analizar la pertinencia de la formulacin de los mdicos generales, las
Interconsultas y remisiones.

Evaluar la calidad de las historias clnicas en diligenciamiento, contenido,


secuencialidad, Integralidad, racionalidad cientfica, disponibilidad y
oportunidad.
Aplicacin de encuestas de satisfaccin a usuarios.

ACCIONES COYUNTURALES:
Analizar la gestin de quejas y reclamos.
Entrevista con los usuarios.
ATENCION POR URGENCIAS.
PROCESO PRIORITARIO.
ACCIONES PREVENTIVAS

ATENCION
URGENCIAS.

POR

Realizar la planeacion
oportuna de la oferta
institucional de la ipsi,
identificando
las
necesidades de mdicos
generales, enfermeras y
auxiliares, tcnicos y
profesionales de apoyo
diagnostico
y
teraputico requeridos
para la atencin de la
demanda de usuarios de
acuerdo a los contratos
y a la poblacin objeto.
Adecuar los horarios y
turnos de atencin de
los
profesionales,
tcnicos y auxiliares de
acuerdo
a
las
necesidades
de
la
poblacin de usuarios.
Definir y socializar las
polticas de la ipsi para
la
atencin
por
urgencias
de
los
usuarios,
cumpliendo
con la normatividad de
accesibilidad,
oportunidad y calidad en
urgencias.
Implementar
la
evaluacin sistemtica
de desempeo de los

ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Realizar
auditorias
internas
y
concurrentes
al
proceso de atencin
por urgencias.
Realizar
auditorias
internas al proceso de
atencin por medicina
general, midiendo la
Integralidad de la
atencin,
la
racionalidad tcnicocientfica, pertinencia,
cumplimiento
de
guas de manejo y
protocolos
de
atencin
y
sustentacin de la
intervencin
por
medio de la medicina
basada en evidencia
clnica.
Analizar la pertinencia
de la formulacin de
los
mdicos
generales,
las
interconsultas
y
remisiones.
Evaluar la calidad de
las historias clnicas
en diligenciamiento,
contenido,
secuencialidad,

ACCIONES
COYUNTURALES

Anlisis de
quejas
y
reclamos.
Entrevista
con
los
usuarios.

profesionales, tcnicos y
auxiliares de servicio.
.

Integralidad,
racionalidad cientfica,
disponibilidad
y
oportunidad.

Aplicacin
encuestas
satisfaccin
usuarios.

de
de
a

MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CURATIVO DE PLANTA FISICA, EQUIPOS


BIOMEDICOS Y OTROS.

ACCIONES PREVENTIVAS:

Evaluacin de la capacidad de la institucin para garantizar los servicios de


suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones,
manejo y evaluacin de residuos slidos y lquidos, en la sede principal y
los otros puntos de atencin.
Analizar el cumplimiento de los estndares de recursos fsicos y de
dotacin en los servicios de laboratorio clnico, citologa, unidad oncolgica,
fisioterapia, terapia fsica, odontologa, urgencias, servicio farmacutico,
vacunacin, urgencias, fonoaudiologia y consultorios mdicos.
Disear e implementar el Plan de Mantenimiento Preventivo y Correctivo de
la planta fsica y equipos de la ipsi para la vigencia.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Auditorias internas a la ejecucin del mantenimiento preventivo y correctivo


de la planta fsica y equipos de la ipsi.
Realizar Auditoria externa de pares al plan de mantenimiento preventivo y
correctivo de la ipsi.

ACCIONES COYUNTURALES:

Anlisis de quejas y reclamos.

MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CURATIVO DE PLANTA FISICA, EQUIPOS


BIOMEDICOS Y OTROS.
PROCESO
ACCIONES
ACCIONES
DE ACCIONES
PRIORITARIO.
PREVENTIVAS.
SEGUIMIENTO.
COYUNTURALES.

MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
Y
CURATIVO
DE
PLANTA
FISICA,
EQUIPOS
BIOMEDICOS
Y
OTROS.

Evaluacin de la
capacidad de la
institucin
para
garantizar
los
servicios
de
suministro de agua,
energa
elctrica,
sistemas
de
comunicaciones,
manejo
y
evaluacin
de
residuos slidos y
lquidos, en la sede
principal y los otros
puntos de atencin.
Analizar
el
cumplimiento de los
estndares
de
recursos fsicos y
de dotacin en los
servicios
de
laboratorio clnico,
citologa,
odontologa,
servicio

Auditorias
internas a la
ejecucin del
mantenimiento
preventivo
y
correctivo de la
planta fsica y
equipos de la
ipsi.
Realizar
Auditoria
externa
de
pares al plan
de
mantenimiento
preventivo
y
correctivo de la
ipsi.

Anlisis
quejas
reclamos.

de
y

farmacutico,
vacunacin,
y
consultorios
mdicos.
Disear
e
implementar el Plan
de Mantenimiento
Preventivo
y
Correctivo.

ATENCION POR CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Y DE ODONTOLOGIA:


ACCIONES PREVENTIVAS:

Realizar la planeacion oportuna de la oferta institucional de la ipsi,


identificando las necesidades de mdicos generales y de odontlogos
para la atencin de la demanda de usuarios de acuerdo a los contratos.
Adecuar los horarios de atencin en medicina general y en odontologa
de acuerdo a las necesidades de la poblacin de usuarios.
Socializar las polticas de atencin de usuarios por medicina general y
odontologa, relacionadas con los requerimientos de documentos y
trmites administrativos, horarios de atencin, listado de profesionales,
listado de entidades con contratos vigentes o pacientes particulares.
Implementar la evaluacin
sistemtica de desempeo de los
profesionales de la salud de la ipsi.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Evaluar cualitativa y cuantitativamente la productividad de medicina


general y de odontologa a travs de tableros de gestin.
Realizar auditorias internas al proceso de atencin por medicina general y
de odontologa, midiendo la Integralidad de la atencin, la racionalidad
tcnico-cientfica, pertinencia, cumplimiento de guas de manejo y

protocolos de atencin y sustentacin de la intervencin por medio de la


medicina basada en evidencia clnica.
Analizar la pertinencia de la formulacin de los mdicos generales, las
interconsultas y remisiones.
Evaluar la calidad de las historias clnicas en diligenciamiento, contenido,
secuencialidad, Integralidad, racionalidad cientfica, disponibilidad y
oportunidad.

ACCIONES COYUNTURALES:
Analizar la gestin de quejas y reclamos
ATENCION EN CONSULTA DE MEDICINA GENERAL Y DE ODONTOLOGIA.
PROCESO
PRIORITARIO

ACCIONES PREVENTIVAS

ATENCION
EN
CONSULTA
DE
MEDICINA GENERAL Y
DE ODONTOLOGIA

Realizar la planeacion
oportuna de la oferta
institucional de la IPSI,
identificando
las
necesidades de mdicos
generales
y
de
odontlogos para la
atencin de la demanda
de usuarios de acuerdo
a los contratos.
Adecuar los horarios de
atencin en medicina
general de acuerdo a las
necesidades
de
la
poblacin de usuarios.
Socializar las polticas
de atencin de usuarios
por medicina general,
relacionadas con los
requerimientos
de
documentos y trmites
administrativos, horarios
de atencin, listado de
profesionales, listado de
entidades con contratos
vigentes o pacientes
particulares.
Implementar
la
evaluacin sistemtica
de desempeo de los
profesionales
de
la
salud de la IPSI.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO.

Evaluar
cualitativa y
cuantitativamente
la
productividad
de
medicina general y de
odontologa a travs de
tableros de gestin.
Realizar
auditorias
internas al proceso de
atencin por medicina
general, midiendo la
Integralidad
de
la
atencin, la racionalidad
tcnico-cientfica,
pertinencia,
cumplimiento de guas
de manejo y protocolos
de
atencin
y
sustentacin
de
la
intervencin por medio
de la medicina basada
en evidencia clnica.
Analizar la pertinencia
de la formulacin de los
mdicos generales, las
interconsultas y
Remisiones.
Evaluar la calidad de las
historias clnicas en
diligenciamiento,
contenido,
secuencialidad,

ACCIONES
COYUNTURALES.

Analizar
gestin
quejas
reclamos.

la
de
y

Integralidad,
racionalidad cientfica,
disponibilidad
y
oportunidad.

ATENCION EXTRAMURAL ENL AREAS DISPERSAS:


ACCIONES PREVENTIVAS:

Identificacin de usuarios del rea rural de acuerdo a la contratacin


vigente, por grupo etareo, localidad, nmero de afiliados, perfil
epidemiolgico, genero, grupo tnico, estado socio-econmico.
Diseo del plan de accin para la atencin extramural de los usuarios, la
cual debe contener: dotacin, talento humano, recursos financieros y
logsticos.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Realizar auditorias internas al cumplimiento de la programacin de las


atenciones extramurales.
Analizar las estadsticas de atenciones extramurales.
Evaluar la desconcentracin de atenciones en la sede principal de la IPSI.

ACCIONES COYUNTURALES:

Reuniones con la alianza de usuarios.


Estudio de quejas, reclamos y peticiones de los usuarios.

ATENCION EXTRAMURAL
PROCESO
PRIORITARIO

ACCIONES
PREVENTIVAS

ATENCION
EXTRAMURAL
DE PACIENTES
DEL
AREA
RURAL

Identificacin de
usuarios del rea
rural de acuerdo a
la
contratacin
vigente, por grupo
etareo, localidad,
numero
de
afiliados,
perfil
epidemiolgico,
genero,
grupo
tnico,
estado
socio-econmico.
Diseo del plan de
accin para la
atencin
extramural de los
usuarios, la cual
debe
contener:
dotacin, talento

ACCIONES
SEGUIMIENTO

DE ACCIONES
COYUNTURALES

Realizar
auditorias
internas
al
cumplimiento de
la programacin
de
las
atenciones
extramurales.
Analizar
las
estadsticas de
atenciones
extramurales.
Evaluar
la
desconcentraci
n de atenciones
en
la
sede
principal de la
IPSI.

Reuniones
con
la
alianza
de
usuarios.
Estudio de
quejas,
reclamos y
peticiones
de
los
usuarios.

humano, recursos
financieros
y
logsticos.

PROCESOS PRIORITARIOS DE CRITERIO EPIDEMIOLOGICO


Diseo y despliegue de indicadores de inters epidemiolgico, a saber:

Morbilidad general de la IPSI.


Morbilidad por grupos etareos.
Indicadores de frecuencia de uso.
Casos de enfermedades de inters en salud pblica: Malaria, dengue,
sarampin, etc.
Atencin en control prenatal y en crecimiento y desarrollo.
Perfil epidemiolgico de la IPSI.
Tasas de mortalidad en la zona de influencia.

ACCIONES PREVENTIVAS:

Participacin en los COVE municipales.


Capacitacin sobre enfermedades de inters en salud publica.
Estructuracin de los programas de hipertensos y de diabticos de la IPSI.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO:

Anlisis epidemiolgico peridico de los indicadores de inters en salud


publica.

ACCIONES COYUNTURALES:

Anlisis de la informacin epidemiolgica municipal, departamental y


nacional.

PROCESOS PRIORITARIOS DE CRITERIO EPIDEMIOLOGICO.


PROCESO
PRIORITARIO
CRITERIO
EPIDEMIOLOGICO

ACCIONES
PREVENTIVAS

Participacin
en los COVE
municipales.
Capacitacin
sobre
enfermedades
de inters en
salud publica.
Estructuracin
de
los
programas de
hipertensos y

ACCIONES
SEGUIMIENTO

DE

Anlisis
epidemiolgic
o peridico de
los
indicadores de
inters
en
salud publica.

ACCIONES
COYUNTURALES

Anlisis de la
informacin
epidemiolgica
municipal,
departamental y
nacional.

de diabticos
de la IPSI.

INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ANASHIWAYA


Formato de intervencin de Auditoria Mdica.
FECHA

Formato de intervencin de Auditoria Mdica.


Dependencia :
Funcionario que recibe la visita :
Generalidades:

Hallazgos de Auditoria :

Recomendaciones :

Nombre del Auditor :

INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ANASHIWAYA


FORMATO DE AUDITORIA
OBJETIVO
ALCANCE
PROCESOS AUDITADOS
AUDITOR
REUNIN DE APERTURA:
FECHA

HORA

REUNIN DE CIERRE:
ACTIVIDAD

REQUISITO

AUDITADO

OBSERVACIONES:

RESPONSABLE:

APROBADO:

FECHA:

INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ANASHIWAYA


FORMATO DE FORMULACION DEL PLAN DE ACCION
IPSI ANSHIWAYA
NOMBRE DEL PROCESO
META A LOGRAR
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE
QUIEN
(Actividades
a (Responsable
realizar
para ejecutarla)
bloquear la causa)

CUNDO
DNDE
de (Fecha
de Lugar donde
terminacin de se realiza la
la actividad)
actividad)

POR QU CMO
(Propsito
(Pautas para la realizacin de la actividad)
de
la
actividad)

FORMATO DE SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ACCION :


META A LOGRAR :
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
ACTIVIDADES PLANEADAS
PARA EL PERIODO

ACTIVIDADES EJECUTADAS

PROBLEMAS
PRESENTARON

QUE

SE

CAMBIOS EN LAS META

DOCUMENTOS QUE HACEN PARTE DEL PROGRAMA


DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD PAMEC, DE
LA IPSI ANASHIWAYA

Manual de Procesos y Procedimientos de la IPSI ANASHIWAYA.


Protocolos de atencin y guas de manejo de la IPSI ANASHIWAYA.
Manual de calidad de la IPSI ANASHIWAYA.
Actas de los diferentes Comits de obligatorio funcionamiento en una
IPSI: Historias Clnicas, COVE, Calidad, tica, tcnico-cientfico, etc.

INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


ANASHIWAYA
ESTANDARES DE CALIDAD
ESTNDARES DE OPORTUNIDAD PARA CONSULTA EXTERNA
SERVICIO

TIEMPO DE RESPUESTA

Consulta Medica General

Mximo 1 da.

Tiempo de Espera

Mximo 30 minutos desde el ingreso


hasta ser atendido por el mdico

Consulta Odontolgica General

Mximo 1 das

Exmenes de Laboratorio Clnico

Mximo 1 da

Consulta de Nutricin

Mximo 1dias

Citologas

Mximo 1 da

Imagenologa de baja complejidad

Mximo 1 da.

Ecografas Obsttricas

Mximo 1 da.

Consulta de Urgencias

Mximo 30 minutos.

FICHA TCNICA BSICA INDICADOR I.1.1


ASPECTOS GENERALES
Nombre

Oportunidad de la Atencin en la Consulta Mdica General

Cdigo

I.1.1

Justificacin

La atencin por el mdico general es la ms importante y


frecuente puerta de entrada al sistema. La oportunidad en
este nivel de atencin es directamente proporcional al
acceso a los servicios y su resolutividad es vital para la
eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la demanda
a niveles superiores de complejidad y especialidad. Una
respuesta rpida en este nivel contribuye a la deteccin y
tratamiento en etapas iniciales del proceso patolgico
disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes
a l y disminuye la congestin e inadecuada utilizacin de
servicios especializados y de urgencias.
El tiempo de respuesta en los prestadores es til para medir
la suficiencia institucional para atender la demanda de
servicios
que
recibe,
orientando
decisiones
de
mejoramiento, puede servir para la evaluacin contractual
entre las entidades promotoras de salud y los prestadores
Su monitorizacin puede proveer al usuario de informacin
relevante para su decisin de acudir a un determinado
proveedor de servicios de salud y para la auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud puede
representar adems un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atencin y de la suficeincia de
la oferta en el primer nivel.
La monitorizacin por parte de las instituciones de este
indicador debe incentivar las acciones de mejoramiento que
incrementer la posibilidad d el usuario de obtener los
servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que
pongan en riesgo su vida o su salud, reducir las fallas
relacionadas con la organizacin de la oferta de servicios en
relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin
institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Dominio

1. Accesibilidad/Oportunidad

DEFINICIN OPERACIONAL

Numerador
Denominador

Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre


la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido
en la consulta mdica general y la fecha para la cual es
asignada la cita
Nmero total de consultas mdicas generales asignadas en
la Institucin

Unidad de
medicin

Das

Factor

Frmula de
clculo

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado


se presenta con una cifra decimal

FICHA TCNICA BSICA INDICADOR I.1.2


ASPECTOS GENERALES
DEFINICIN OPERACIONAL
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la
fecha en la cual el paciente presenta la referencia para que
Numerador
sea atendido en la consulta mdica especializada y la
fecha para la cual es asignada la cita.
Denominador

Nmero total de consultas mdicas especializadas

Unidad de
medicin

Das

Factor

Frmula de
clculo

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado


se presenta con una cifra decimal

VARIABLES
Numerador

Denominador

Origen de la
informacin

Institucin prestadora

Institucin prestadora

Fuente primaria

Libro/registro de asignacin
de citas

Libro/registro de asignacin
de citas

Numerador

Denominador

VARIABLES
Origen de la
informacin

Institucin prestadora

Institucin prestadora

Fuente primaria

Libro/registro de asignacin de
citas

Libro/registro de asignacin de
citas

Periodicidad
recomendada (no
obligatoria) de
generacin de la
informacin
Periodicidad de
remisin de la
informacin
(obligatoria)
Responsable de
la obtencin y
remisin de la
informacin del
indicador
Vigilancia y
control

Mensual

Semestral

IPSI

Ente Territorial SuperSalud

Para efectos del nivel de monitora de sistema se debe desagregar y reportar por Medicina
Interna,Ginecoobstetricia, Pediatra y Ciruga General

ANLISIS

Ajuste por
riesgo

NO requiere ajuste por


X
riesgo
Ajuste por edad
Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, morbilidad, probabilidad de
muerte

Consideraciones
para el anlisis

En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del


comportamiento del indicador en condiciones reales de
operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse
del comportamiento del indicador, como insumo para las
acciones de mejoramiento de la calidad.

Umbral de
desempeo NO
aceptable

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Estndar meta

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Referencias

Bibliografa

En este campo se incluirn las experiencias de


mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador,
como insumo para el Observatorio de Calidad y la
comparacin entre instituciones del Sistema
En este campo se incluir la referencia a publicaciones
cientficas relevantes
que permitan a las instituciones
mejorar su conocimiento y utilizacin del indicador.
Por tratarse de un indicador de nueva introduccin en el
Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud,
an no existe bibliografa nacional al respecto.

USUARIOS
Segn tipo de
Institucin a la
cual aplica
Segn tipo de
indicador

IPSI
Monitorizacin SOGC

Vigilancia y control

Institucional IPS

Seguimiento a riesgos
Habilitacin
Trazador de Trazador de
Calidad Promocin y
Prevencin
Institucional EAPB

Fecha de actualizacin del indicador: 1 de ENERO de 2010

FICHA TCNICA BSICA INDICADOR I.1.6


ASPECTOS GENERALES
Nombre

Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa


General

Cdigo

I.1.6

Justificacin

La oportunidad en este nivel de atencin es directamente


proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es
vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza
la demanda y contiene costos. Una respuesta rpida en este
nivel contribuye a la deteccin y tratamiento en etapas
iniciales
del
proceso
patolgico
disminuyendo
la
incapacidad, secuelas y riesgos inherentes a l y disminuye
la congestin e inadecuada utilizacin de servicios
especializados y de urgencias.
El tiempo de respuesta en los prestadores en los servicios
de odontologa es til para medir la suficiencia institucional
para atender la demanda de servicios que recibe,
orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para
la evaluacin contractual entre las entidades promotoras de
salud y los prestadores
Su monitorizacin puede proveer al usuario de informacin
relevante para su decisin de acudir a un determinado
proveedor de servicios de salud y para la auditora para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud puede
representar adems un trazador indirecto de la capacidad
resolutiva de los procesos de atencin y de la suficeincia de
la oferta en el primer nivel.
La monitorizacin por parte de las instituciones de este
indicador debe incentivar las acciones de mejoramiento que
incrementen la posibilidad d el usuario de obtener los
servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que
pongan en riesgo su vida o su salud, reducir las fallas
relacionadas con la organizacin de la oferta de servicios en
relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin
institucional para gestionar el acceso a los servicios.

Dominio

1. Accesibilidad/Oportunidad

DEFINICIN OPERACIONAL

Numerador
Denominador

Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre


la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido
en la consulta de odontologa general y la fecha para la
cual es asignada la cita
Nmero total de consultas odontolgicas generales
realizadas en la Institucin

Unidad de
medicin

Das

Factor

Frmula de
clculo

Se divide el numerador entre el denominador y el resultado


se presenta con una cifra decimal

VARIABLES
Numerador

Denominador

Origen de la
informacin

IPSI

IPSI

Fuente primaria

Libro/Registro de asignacin
de citas

Libro/Registro de asignacin
de citas

Periodicidad
recomendada
(no obligatoria)
de generacin
de la
informacin
Periodicidad de
remisin de la
informacin
(obligatoria)
Responsable de
la obtencin y
remisin de la
informacin del
indicador
Vigilancia y
control

Mensual

Semestral

IPSI

Ente territorial

Indicador sin desagregacin para efectos de utilizacin en el nivel de monitora del Sistema de
Informacin para la Calidad.

ANLISIS

Ajuste por
riesgo

NO requiere ajuste por


X
riesgo
Ajuste por edad
Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad,
probabilidad de muerte

Consideraciones
para el anlisis

En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del


comportamiento del indicador en condiciones reales de
operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse
del comportamiento del indicador, como insumo para las
acciones de mejoramiento de la calidad.

Umbral de
desempeo NO
aceptable

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Estndar meta

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Referencias

Bibliografa

En este campo se incluirn las experiencias de


mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador,
como insumo para el Observatorio de Calidad y la
comparacin entre instituciones del Sistema
En este campo se incluir la referencia a publicaciones
cientficas relevantes
que permitan a las instituciones
mejorar su conocimiento y utilizacin del indicador.
Por tratarse de un indicador de nueva introduccin en el
Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud,
an no existe bibliografa nacional al respecto.

USUARIOS
Segn tipo de
Institucin a la
cual aplica
Segn tipo de
indicador

IPSI
Monitorizacin SOGC

Vigilancia y control

Institucional IPS

Seguimiento a riesgos
Habilitacin
Trazador de Calidad
Promocin y Prevencin
Institucional EAPB

Fecha de actualizacin del indicador: 1 de enero de 2010

FICHA TCNICA BSICA INDICADOR I.2.2


ASPECTOS GENERALES
Nombre

Proporcin de pacientes con Hipertensin Arterial Controlada

Cdigo

I.2.2

Justificacin

La hipertensin arterial afecta a una imporante cantidad de


pacientes en Colombia, incluidos muchos
que
tienen
presin arterial elevada pero no presentan sntomas, y no
saben que padecen la enfermedad. Esta es la razn por la
cual a la hipertensin arterial a menudo se le llama el
"asesino silencioso".
La hipertensin arterial no controlada puede conducir al
infarto agudo de miocardio, o a la insufeciencia renal
crnica terminal,entre otras graves complicaciones,
los
pacientes hipertensos representan un segmento importante
de utilizacin de servicios de salud y son potencialmente
una vertiente de incremento del alto costo en el sistema.
Existe evidencia cientfica que asocia las deficiencias en la
calidad de la atencin con bajos niveles de control de
presin arterial.
La monitorizacin de este indicador debe incidir en la
mejora de la eficiencia y la efectividad clnica e impactar en
las fallas de calidad que incrementan el altocosto en el
sistema.

Dominio

2. Calidad Tcnica

DEFINICIN OPERACIONAL

Numerador

Nmero total de pacientes que seis meses despus de


diagnosticada su hipertensin arterial presentan niveles de
tensin arterial esperados de acuerdo con las metas
recomendadas por la Gua de Prctica Clnica basada en
Evidencia

Denominador

Nmero total de pacientes hipertensos diagnosticados

Unidad de
medicin

Relacin porcentual

Factor

100

Frmula de
clculo

Divide numerador entre el denominador y multiplica por el


factor. El resultado se presetna con una cifra decimal

VARIABLES
Numerador

Denominador

Origen de la
informacin

IPSI

IPSI

Fuente primaria

Registro del Programa de


Hipertensin

Registro del Programa de


Hipertensin

Periodicidad
recomendada
(no obligatoria)
de generacin
de la
informacin
Periodicidad de
remisin de la
informacin
(obligatoria)
Responsable de
la obtencin y
remisin de la
informacin del
indicador
Vigilancia y
control

Mensual

Semestral

IPS

Entidad territorial

Se considera Hipertensin arterial controlada cuando el paciente ha


alcanzado tanto los niveles de presin distlica sistlica (ambas) que la
Gua de prctica Clnica basada en evidencia establezca como meta del
tratamiento.
Indicador sin desagregacin para efectos de utilizacin en el nivel de
monitora del Sistema de Informacin para la Calidad.

ANLISIS

Ajuste por
riesgo

NO requiere ajuste por


X
riesgo
Ajuste por edad
Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, morbilidad,
probabilidad de muerte

Consideraciones
para el anlisis

En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del


comportamiento del indicador en condiciones reales de
operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse
del comportamiento del indicador, como insumo para las
acciones de mejoramiento de la calidad.

Umbral de
desempeo NO
aceptable

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Estndar meta

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Referencias

Bibliografa

En este campo se incluirn las experiencias de


mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador,
como insumo para el Observatorio de Calidad y la
comparacin entre instituciones del Sistema
En este campo se incluir la referencia a publicaciones
cientficas relevantes que permitan a las instituciones
mejorar su conocimiento y utilizacin del indicador.
Por tratarse de un indicador de nueva introduccin en el
Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud,
an no existe bibliografa nacional al respecto.

FICHA TCNICA BSICA INDICADOR I.4.1


ASPECTOS GENERALES
Nombre

Tasa de Satisfaccin Global

Cdigo

I.4.1

Justificacin

La percepcin de satisfaccin de los usuarios es uno de los


factores con mayor incidencia sobre la toma de decisiones
al momento de seleccionar instituciones prestadoras de
servicios de salud
La monitorizacin de este indicador permitir identificar el
nivel de satisfaccin de los usuarios con los servicios y trato
recibido por parte de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud.

Dominio

4. Satisfaccin / Lealtad

DEFINICIN OPERACIONAL
Numerador

Nmero total de pacientes que se consideran satisfechos


con los servicios recibidos por la IPSI

Denominador

Nmero total de pacientes encuestados por la IPSI

Unidad de
medicin

Relacin porcentual

Factor

100

Frmula de
clculo

Divide numerador entre el denominador y multiplica por


100

VARIABLES
Numerador

Denominador

Origen de la
informacin

IPSI

IPSI

Fuente primaria

Encuesta de satisfaccin

Encuesta de satisfaccin

Periodicidad
recomendada
(no obligatoria)
de generacin
de la
informacin
Periodicidad de
remisin de la
informacin
(obligatoria)
Responsable de
la obtencin y
remisin de la
informacin del
indicador
Vigilancia y
control

Mensual

Semestral

IPSI

Ente territorial

Indicador sin desagregacin para efectos de utilizacin en el nivel de monitora del Sistema de
Informacin para la Calidad.

ANLISIS

Ajuste por
riesgo

NO requiere ajuste por


X
riesgo
Ajuste por edad
Ajuste por sexo
Recomendado ajuste por severidad, comorbilidad,
probabilidad de muerte

Consideraciones
para el anlisis

En este campo se registrarn las experiencias obtenidas del


comportamiento del indicador en condiciones reales de
operacin en cuanto al anlisis causal que debe realizarse
del comportamiento del indicador, como insumo para las
acciones de mejoramiento de la calidad.

Umbral de
desempeo NO
aceptable

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Estndar meta

Por establecerse luego del anlisis del comportamiento del


indicador

Referencias

Bibliografa

En este campo se incluirn las experiencias de


mejoramiento relevantes al comportamiento del indicador,
como insumo para el Observatorio de Calidad y la
comparacin entre instituciones del Sistema
En este campo se incluir la referencia a publicaciones
cientficas relevantes
que permitan a las instituciones
mejorar su conocimiento y utilizacin del indicador.
Por tratarse de un indicador de nueva introduccin en el
Sistema de Informacin para la Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud,
an no existe bibliografa nacional al respecto.

USUARIOS
Segn tipo de
Institucin a la
cual aplica
Segn tipo de
indicador

IPSI
Monitorizacin SOGC

Vigilancia y control

Institucional IPSI

Seguimiento a riesgos
Habilitacin
Trazador de Calidad
Promocin y Prevencin
Institucional EAPB

Fecha de actualizacin del indicador: 1 de ENERO de 2010

BIBLIOGRAFIA
Auditoria de Garantia de Calidad. Congreso internacional de Auditoria en Salud.
Grupo Ecomedios. Santa fe de Bogota. 2002.
Bernal, Cesar.Metodologia de la Investigacin. Pearson Educacin de
Colombia Ltda. Santa Fe de Bogota D.C. 1era. Edicin. 2000.
Evidencia Clnica. Consisa. Grupo Editorial Legis S.A. Bogota. 2003.
Herramientas de Gestin. Estrategias de Auditoria. Salud Familiar. Congreso
Nacional de Auditoria en Salud.Congreso de Auditoria en Salud. Grupo
Ecomedios. Santa fe de Bogota D.C. 2002.
Gestin de Calidad. Congreso de Auditoria en Salud. Grupo Ecomedios.
Presentacin. Bogota D.C. 2006.
GTZ. Agencia de Cooperacin Alemana. Modulo de Calidad en Salud.
ICAS. Modelo de Garanta de Calidad para Latinoamrica.
IVCE- CEMIC. Gestin de Calidad en Servicios de Salud.
ISALUD-SACAS. Gestin de la Calidad en Servicios de Salud.
INS, REPUBLICA DE CUBA. Diplomado de Gerencia de la Calidad y Auditoria
en Servicios de Salud.
Malagon-Londoo, Gustavo; Galan Morera, Ricardo; Ponton Laverde,
Gabriel.Auditoria en Salud.Editorial Medica Internacional Ltda. 1era. Edicin.
Bogota D.C.1998.
Malagon-Londoo, Gustavo; Galan Morera, Ricardo; Ponton Laverde,
Gabriel.Administracion Hospitalaria. Medica Internacional Ltda. 1era. Edicin.
Bogot D.C.1996.
Mejia Garca, Braulio. Auditoria Medica. W. Taller Editorial. Santa fe de Bogota.
2002.
MINISTERIO DE SALUD. Normas y Guas de Atencin en Salud Pblica.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 del 2006.
IB. Resolucin 1043 del 2006.

IB. Resolucin 1445 del 2006.


IB. Resolucin 1446 del 2006.
IB. Resolucin 5261 de 1994.
Modelo DOPRI actualizado. Congreso Nacional de Auditoria en Salud. Bogota
D.C. 2006.
Normas ISO 9001- 2000.
PAMEC. ESE Hospital Sur de Itagui. Congreso de Auditoria en Salud. Bogota
D.C. 2006.
PAMEC.Comfamiliar de La Guajira ARS. Riohacha. 2006.
Pramo Alturo, Jos. Auditoria en Salud. Biblioteca jurdica DIKE, Santa fe de
Bogota, 1era. Edicin, 2002.
REPUBLICA DE COLOMBIA. Ley 100 de 1993.
IB. Ley 1122 del 2007.
Riao Gamboa, German. Auditoria de Calidad en Salud. Casa Editorial Grupo
Ecomedios. Santa fe de Bogota. 2001.
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Circular Externa 009 de 1996.
IB. Circular Externa 030 de 2006.

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